NEURO-OFTALMOLOGÍA

Dr. Jerson J. Díaz M. - Oftalmólogo

Medicina Humana
Cirugía II – UPAO 2023
 Neuritis opticas retrobulbares
Por descordinacion de los ejes oculares

Discriminar 2 objetos a cierta distancia

Periferia retinal (Alterado en el glaucoma)

Cartilla ishihara

Blanco sobre negro

 Patología quiasmiaticas: Hemianopsia
bitemporal

Defecto glaucomatoso, o altitudinal

Respeta linea media horizontal

Linea media vertical respetada

Escalas de grisis
Neuritis opticas
Ganglio de Edinger Wesbal
VÍA VISUAL – CONSIDERACIONES
GENERALES

NERVIO ÓPTICO: QUIASMA ÓPTICO:

• Porción intraocular (1 mm):
mielinización se detiene justo antes • Adenoma hipofisiario: comprime
• Porción intraorbitaria (25 mm): forma desde abajo  hemianopsia
de “S” bitemporal que inicia desde arriba
• Porción intracanalicular: duramadre • Craneofaringioma: comprime
muy adherida al periostio del canal
óptico  propenso a avulsión en desde arriba  hemianopsia
trauma bitemporal que inicia desde abajo
• arteria
Porción intracraneal
y vena central de la retina

* ACR y VCR entran y salen a 12 mm

detrás del globo  lesiones anteriores SENO CAVERNOSO: Patologia del seno cavernoso: Oftalmoplejia total

1ro edema luego palidez, lesiones

posteriores palidez sin edema • III, IV, VI, V1, V2, carótida interna
 VÍA VISUAL – CONSIDERACIONES GENERALES
TRACTOS ÓPTICOS: Cuadrantanopsias homonimas
• Toda lesión quiasmática o
retroquiasmática dará defectos
bilaterales en el CV
• Sinapsis en CGL excepto fibras
pupilares (sinapsan en núcleo pre-
tectal y luego al Edinger-Westphal de
ambos lados)
RADIACIONES ÓPTICAS:
• Temporales (asa de Meyer):
representan cuadrantes retinales
inferiores  daño causa defectos
superiores en CV
• Parietales: representan cuadrantes
retinales superiores  daño causa
defectos inferiores en el CV
CORTEZA VISUAL PRIMARIA: V1
NEUROIMAGEN
• RMN: lesiones intracraneales, del nervio
óptico, Papiledema, proptosis aguda
• RMN T1: estudio más anatómico
• RMN T2: estudio basado más en líquidos
(hiperintenso)
• RMN T1 con STIR (Short-Term Inversion
Recovery): para supresión de grasa
• RMN T2 con FLAIR (Fluid Atenuated
Inversión Recovery): hipointensidad del
vítreo y LCR, se usa para investigar
lesiones cerca de áreas con fluído
• TAC: trauma orbitario, cuerpo extraño
(madera), TED, clips intracraneales en
aneurismas, desfibriladores
 NEUROPATÍAS ÓPTICAS
NEUROPATÍA ÓPTICA INFLAMATORIA:
• DESMIELINIZANTE: lo más frecuente. La más
común en adultos, mujeres (2/3), unilaterales
(2/3), retrobulbares (2/3), gran deterioro de la
visión de colores (desproporcionada respecto a
la AV). Dolor 90% (MRS y MRI tienen origen
cerca de vaina del N.O.) Dolor previa a baja de AV
• NEURORRETINITIS: papilitis + estrella macular.
Dx diferencial con HTA maligna
• PARAINFECCIOSA: niños, bilateral, infección
viral o vacunación. Responde bien a esteroides
• INFECCIOSA: sinusitis, fiebre por arañazo de
gato, sífilis, Lyme, meningitis por criptococo,
VVZ
• NO INFECCIOSA: sarcoidosis, LES
NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA:
Neuropatia optica isquemica anterior- No arteritica ; pacientes con factores de riesgo CV
• NOIA-NA: >60 años, factores de riesgo (“disk at
risk”  nervio pequeño, hipermetropía, vasos
apretados, excavación pequeña, drusas, HTA, Combinacion de calcio y proteinas del flujo axoplasmico
DM, hiperlipidemia, sildenafil). Disco hiperémico
• NOIA-A: >70 años, arteritis de células gigantes
(dolor cuero cabelludo, claudicación mandibular,
miopatía proximal, anemia, fiebre, baja de
peso). Causa edema pálido  disco blanco
Vsg elevada
OTRAS NEUROPATÍAS ÓPTICAS: compresiva,
infiltrativa, traumática, tóxico-nutricional,
radiación, hereditaria metastasis
Preludio a esclerosis multiple
Mujeres

Defecto pupilar aderente relativo, deficiencia a la aferencia visual

Acorta el periodo de la desmielinizacion

Desfocalizacion
Antiagregantes plaquetarios; vitaminas; prevencion
 PAPILEDEMA Cuando es unilateral es papilitis o edema papilar

• Edema bilateral del N.O. por HIC

(diferenciar de edema del disco)
• HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
BENIGNA: cefalea matutina que se alivia
parcialmente con el vómito (no precedido
Explosivos

de náuseas), oscurecimientos visuales

transitorios, diplopía (VI NC), síncope.
• Factores de riesgo: mujeres, obesidad,
esteroides, Vit E, Tx para acné, Ac Nalidíxico,
tetraciclinas
• RMN normal con aumento de presión en PL
• Tx: bajar de peso, acetazolamida,
fenestración Qx del N.O., DVP
EXAMEN PUPILAR
• Observar: color (heterocromía), tamaño (anisocoria  evaluar en
condiciones de luz o poca luminosidad), reflejo directo y consensual
• SÓLO DAÑO DE LA VÍA EFERENTE DARÁ ANISOCORIA (lesión desde N.
Edinger-Westphal hasta el Ms constrictor de la pupila)
Miosis excesiva Tumor de Pancoast, diseccion aortica

• ANISOCORIA EN OSCURIDAD: Sd Horner (lo más grave), Argyll-

Postoperado de uveitis

Robertson (disociación cerca-luz), sinequias posteriores, mióticos

+ anisocoria: Aneurisma de la comunicante posterior hasta demostrar lo contrario
Midriasis persistente

• ANISOCORIA EN LUMINOSIDAD: parálisis III NC (lo más grave), pupila

-Anisocoria: isquemia en DM

de Adie (disociación cerca-luz), trauma del esfínter pupilar,

midriáticos
Triada sinsinecisa: acomodacion convergencia
y miosis (ver cosas de cerca
 EXAMEN PUPILAR
• SD HORNER: jóvenes, agudo, trauma
o tumor pulmonar (Pancoast), ptosis
leve, pupila miótica, anhidrosis
(lesión pre-ganglionar), dolor facial o
en cuello (aneurisma disecante)
• PARÁLISIS III NC: jóvenes, trauma,
aneurisma comunicante posterior,
tumor cerebral (herniación amígdala
o tallo cerebral), no FR de
vasculopatía
• PUPILA DE ADIE: mujeres (2/3),
unilateral (2/3), fotofobia o
problemas para leer, movimientos
vermiformes de la pupila,
disociación cerca-luz
EXAMEN PUPILAR Alteraciones paradojicas de la pupila

Transtorno en la via aferente

• PUPILA DE MARCUS-GUNN (DPAR): RESPUESTA PARADÓJICA A LA LUZ

por lesión incompleta del N.O. o daño retinal severo  neuritis
óptica, NOIA-A, compresión N.O., glaucoma, tumores N.O.,
orbitopatías, OVCR, CRAO, DR, compresión quiasma, lesión tracto
óptico, daño mesencéfalo tectal

No anisocoria
 MIOPATÍAS OCULARES
• MIASTENIA GRAVIS: signos muy
variables, puede imitar cualquier
parálisis de NC  más por la noche,
curso descendente, diplopía, ptosis,
disfagia, disartria, disnea. Test de
Tensilon (riesgo de paro cardíaco),
EMG, Acs anti Ach-R
• OFTALMOPLEJÍA EXTERNA
PROGRESIVA CRÓNICA (SD KEARNS-
SAYRE): herencia mitocondrial,
varones jóvenes (10-20 años), ptosis
progresiva, restricción de mov
oculares, no diplopía (restricción
simétrica), alteraciones en la
conducción cardíaca, retinopatía “en
sal y pimienta”
ESTRABISMO
Dr. Jerson J. Díaz M. - Oftalmólogo
Medicina Humana
Cirugía II – UPAO 2023
 Limite de visión ocular única

un punto de la retina tiene que fijar el mismo objeto que el mismo punto del otro ojo

Lo que la fovea derecha enfoca debe enfocar a su vez la fovea izquierda al mismo tiempo
Fusion de 2 imagenes Mismo objeto es fijado pero con puntos retinales diferentes
 Torticolis ocular

Correspondencia retinal anormal

Apaga la vision de un ojo para ver solo con un ojjo, se Desarrollo de una nueva fovea , menos comun pero problematico
solo en niños (Ojos perezosos, ambliopia) para resolver postoperatoria
 Agudeza visual mal corregida

Signos de buen desarrollo AV: hasta 4 meses puede presentar estrabismo fisiológico

Gran importancia el abordaje temprano

Parte del cerebro que más O2 y glucosa consume
en neonato es la corteza occipital

un ojo más medida que el otro

Catarata congenita

Más grave
 Parchar el ojo bueno para mejorar el ojo malo solo en niños por capacidad de generar conexiones nerviosas

2-6 horas al dia, en su casa, progresivas

4-6 meses

Paralizar acomodacion del ojo bueno con atropina en gotas 1 x sem

ALINEACIÓN DEL EJE
VISUAL CON EL EJE
MUSCULAR: MÁXIMO
EFECTO DEL MÚSCULO.
 Dirección de
MÚSCULO RECTO SUPERIOR la rotación
del globo
desde la PPM
por el MRS.

- Incicloducción OD
- Adducción - Elevación

Posición de la
MÚSCULO RECTO INFERIOR mirada para
evaluar la
fuerza del
MRS.

- Excicloducción - Depresión OD
- Adducción
MÚSCULO OBLICUO SUPERIOR Dirección de
la rotación
del globo
desde la PPM
por el MOS.

OD
- Acción vertical en - Incicloducción - Incicloducción
adducción. - Abducción - Abducción
- Depresión

Posición de la
MÚSCULO OBLICUO INFERIOR mirada para
evaluar la
fuerza del
MOS.

- Excicloducción
- Acción vertical en - Abducción - Excicloducción OD
adducción. - Elevación - Abducción
 OD OD

Desde la PPM: MRS y MOS realizan Desde la PPM: MRI y MOI realizan
incicloducción. excicloducción.
 ACCIONES DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES CON EL GLOBO EN POSICIÓN PRIMARIA
MÚSCULO PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Recto medio Adducción - -
Recto lateral Abducción - -
Recto superior Elevación Incicloducción Adducción
Intorsión

Recto inferior Depresión Excicloducción

Extorsión
Adducción
Oblicuo superior Incicloducción Depresión Abducción
Oblicuo inferior Excicloducción Elevación Abducción
 MOVIMIENTOS CONJUGADOS EN LAS
POSICIONES CARDINALES DE LA MIRADA
MOVIMIENTO MÚSCULO
RESPONSABLE
Arriba y derecha RS(D) – OI(I)
RS(D) OI(D) OI(I)
RS(I) A la derecha RL(D) – RM(I)
RM(D RM(I
RL(D) RL(I) Abajo y derecha RI(D) – OS(I)
) )

RI(D) OS(D OS(I) RI(I) Abajo e izquierda OS(D) – RI(I)

)
A la izquierda RM(D) – RL(I)

Arriba e izquierda OI(D) – RS(I)

 RELACIONES ENTRE AGONISTAS, SINERGISTAS Y ANTAGONISTAS
POSICIÓN AGONISTA SINERGISTA ANTAGONISTA
Adducción Recto medial Recto Superior Recto lateral
Recto Inferior Oblicuo superior
Oblicuo inferior
Abducción Recto lateral Oblicuo superior Recto medial
Oblicuo inferior Recto superior
Recto inferior
Elevación Recto superior Oblicuo inferior Recto inferior
Oblicuo superior
Depresión Recto inferior Oblicuo superior Recto superior
Oblicuo inferior
Incicloducción Oblicuo superior Recto superior Oblicuo inferior
Recto inferior
Excicloducción Oblicuo inferior Recto inferior Oblicuo superior
Recto superior
 Los dos ojos es versiones

LEY DE SHERRINGTON DE LA
INERVACIÓN RECPIPROCA: relación
agonista – antagonista (monocular).

DUCCIONES: movimientos monoculares

alrededor de un eje de Fick.

- Adducción y abducción: eje Z.

- Supraducción e infraducción: eje X.
- Excicloducción e incicloducción: eje Y.

Excicloducción OD Incicloducción OD
 LEY DE HERING: ley de los músculos
yunta (binocular). Estimulados e
inhibidos en igual intensidad.

VERSIONES: movimientos
conjugados.

VERGENCIAS: ojos se mueven en

diferente dirección (disconjugados).

Producen estravismos

Levocicloversión Dextrocicloversión
 Divergencia
LEY DE HERING: ley de los músculos
Convergencia
yunta (binocular). Estimulados e
inhibidos en igual intensidad.

Divergencia vertical positiva
(sursumvergencia derecha)
Divergencia vertical negativa
(deorsumvergencia derecha)
VERSIONES: movimientos
conjugados.
VERGENCIAS: ojos se mueven en
diferente dirección (disconjugados).

Inciclovergencia Exciclovergencia
(conclinación) (disclinación)
 CLASIFICACIÓN DE LOS PARÁMETROS DEL ESTRABISMO
ESTADO FUSIONAL
DIRECCIÓN DE LA DESVIACIÓN
EDAD DE INICIO
PREFERENCIA DE LA FIJACIÓN
VARIACIÓN CON LA POSICIÓN DE LA
MIRADA
RELACIÓN DE LA FIJACIÓN DISTANCIA -
CERCA
- Foria: latente Al bloquear la imagen de un ojo preseta desviacion
- Tropia: manifiesto Estravismo
- Intermitente: ocasionalmente manifiesto (Cover test
- Horizontal: esodesviación, exodesviación.
- Vertical: hiperdesviación, hipodesviación.
- Torsional: inciclodesviación, exciclodesviación.
- Congénito: antes de los 6 meses.
- Adquirido: después de los 6 meses.
- Monocular: preferencia definitiva por un ojo.
- Alternante: no preferencia.
- Comitante: no varía. misma desviacion en ambos ojos durante el cover test
- Incomitante: varía con la dirección de la
mirada. Desviación varia dependiendo del ojo
- AC/A Normal: misma desviación en la fijación
de lejos y cerca.
- AC/A Elevado: excesiva convergencia con la
acomodación.
- AC/A Bajo: deficiente convergencia con la
acomodación.
 Pseudoestravismos- Epicantos

Normalmente el eje visual

está ligeramente nasal al
eje pupilar (> kappa
positivo).

- XT: > Kappa muy

positivo.
- ET: > Kappa negativo.
TEST DE HIRSCHBERG

Para casos con

<100 DP, 1° = 2 DP.
TEST DE KRIMSKY
Pacientes con poca colaboracion
Prismas de 1 a 50 dioptrias

Desviar el enfoque del ojo, al desviar el rayo solar

 COVER – UNCOVER TEST (TROPIA TEST): para detectar
pequeñas tropias, no rompe la binocularidad.
 PRISMA-COVER SIMULTÁNEO: sólo mide
tropias. Gold standart Prisma cover test
 COVER ALTERNANTE (PHORIA TESTS): evalúa PRISMA-COVER ALTERNANTE: mide desviación
la desviación total, altera la binocularidad. total, provee la base para el plan quirúrgico.

Neutralizacion de la desviacion
Sin nucleo del VI nervio- Musculo Inervado por el
III nervio
 Niños mayor o 3 años; si es antes pensar en alteracion neurologica

Por error del cirujano o soltarse un musculo

PRUEBA DE LOS TRES PASOS DE
PARKS
 TEST DE INCLINACIÓN DE LA CABEZA DE
BIELSCHOWSKY
Si se inclina al lado lesionado el ojo lesionado se va hacia arriba
Paresia de IV par
Pasos de parks:Mirarlo de frente, mirarlo de costado, test de bielchosky

 Estímulo del reflejo utricular.

 Muy asociado a paresia del
oblicuo superior.
 Inclina a la derecha: OD
intorsiona y activa MOS y MRS.
 MOS débil es depresor, MRS es
elevador (jala y causa
hipertropia).
Se examina mejor en aduccion
Retroceso o reseción en musculo afectado
Reseccion
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN