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Definición
Lesión de la columna vertebral asociada a una lesión neurológica, que puede comprometer a la médula espinal, raíces o cauda equina.
Mecanismos
– Primarios: daño directo x fuerzas mecánicas (contusión, compresión, distracción, laceración), inmediatos, irreversibles.
– Secundarios: desencadenados por el daño inicial. Inflamación, edema, isquemia. Manifestado por deterioro clínico 8-12 hrs. Peak edema 3-6°
día. Modificables.
Afecta principalmente columna cervical y unión toracolumbar (segmentos móviles).
Epidemiología
Incidencia de 40 millones/año en EEUU.
Adultos jóvenes, H:M = 4:1. Promedio 22 años.
Causas: 41.3% acc automov, 27.3% caídas, 15% violencia (ppalmente armas).
Diagnóstico
Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) están indicadas en todo paciente PT que cumpla al menos uno de los
siguientes criterios:
– Estado mental alterado (GCS <15)
– Evidencia de intoxicación
– Déficit neurológico
– Dolor espontáneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpación
– Una o más lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo)
– Parestesias transitorias o dolor radicular
– Retención urinaria
Columna cervical
Set radiográfico considera las proyecciones AP-LAT-Transoral. La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes PT que se encuentren
alertas, no intoxicados, neurológicamente normales, sin dolor ni sensibilidad en la línea media del cuello, sin dolor ni sensibilidad cuando se realiza
palpación de la columna cervical o movilización cervical en rango completo y sin lesiones dolorosas distractivas.
El TAC está indicado en todo paciente:
– con lesiones en la Rx
– en el que las Rx no permiten una visualización adecuada de la unión craneocervical o la unión cervicodorsal
En los pacientes con déficit neurológico atribuible a lesión medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse RNM de columna.
En los pacientes alertas, sin déficit neurológico, y con estudio radiológico normal, pero que refieren molestias cervicales, se debe mantener la
inmovilizacion. Las decisiones de estudios complementarios (ej. Rx funcionales o RNM) y el retiro de la inmovilizacion debe quedar en manos del
especialista.
En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta recuperación de conciencia (ej. TEC severo), se debe obtener Rx 3
proyecciones, y si hay lesión o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC incluyendo imágenes desde occipucio a C2. La inmovilizacion se puede
retirar si éstos son normales.
Columna toracolumbar
Las Rx de columna torácica o lumbar en 2 proyeciones (AP y lateral) están indicadas en los pacientes con compromiso de conciencia, o con clínica
sugerente de lesión a ese nivel.
Si existe sospecha de lesión desde C7 a T6 por clínica pero la Rx es dudosa: realizar TAC Si Rx muestra lesión debe realizarse TAC de la zona.
Si existe déficit neurológico medular con Rx y TAC normal: RNM
La RM permite visualizar hematomas y lesiones de partes blandas (discos y ligamentos), complementario con TAC en Fx vertebral para
caracterizar extensión del daño y clasificación. Permite ver lesiones medulares cuando Rx/TAC (-) (i.e. s/ evidencias de daño óseo)
Presentación clínica
Shock medular:
Cuadro agudo y temporal, secundario a TRM a cualquier nivel. Se presenta con parálisis flácida, atonía y arreflexía distal al NNL. Primer reflejo
en recuperarse: bulbocavernoso (S2-S4, 24-48hrs). Importante para determinar si lesión es completa o incompleta
Shock neurogénico:
Trastorno hemodidámico secundario a TRM cervical o torácico alto (raíces simpáticas) caracterizado por hipotensión, caída de la resistencia
vascular y bradicardia.
Síndromes medulares:
Manejo
– Inicial (estabilización del paciente): ABCD, vía aérea permeable, inmovilizar con collar y tabla espinal, mov en bloque, oximetría de pulso,
evaluar perfusión e instalar dos vías venosas periféricas gruesas para aporte de cristaloides o drogas vasoactivas, monitor PA y ECG, sonda vesical
para medir diuresis (previo descarte lesión uretral).
Todo paciente, politraumatizado, con TEC complicado, con déficit neurológico, comprometido de conciencia, intoxicadado, con dolor en línea
media o lesiones distractoras, se asume TRM hasta demostrar lo contrario.
– Secundaria: anamnesis, mecanismo lesional, ex físico completo (50% tiene otras lesiones).
Neuro: mental, pares craneanos, sensitivo, motor (fuerzas, tono, ROT), cerebeloso. tono esfinteriano anal y reflejo bulbocavernoso.
Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, escalones de las espinosas.
Nivel neurológico de lesión(NNL): último nivel con M≥3 y S2
Lesión completa: ausencia de función sensitiva y motora más allá de tres segmentos bajo el nivel neurológico de la lesión, luego de resuelto el
shock medular
Lesión incompleta: preservación de alguna función sensitiva y/o motora más allá de tres segmentos del NNL
Zona de preservación parcial (ZPP): se utiliza sólo para lesiones completas. Corresponde a los tres segmentos distales al NNL que pueden
presentar función motora y sensitiva parcial
Escala de severidad de Frankel
Escala sensitiva (magnitud de sensibilidad)
Derivación
Una vez realizada evaluación inicial y estabilización del paciente
Estudio radiológico no debe retrasar traslado a centro con capacidad resolutiva Inmovilizar columna cervical y/o toracolumbar hasta descartar
lesiones vertebrales Paciente monitorizado durante traslado.