Cirugía vascular periférica

Clase 17
 Venas
SISTEMAS VENOSOS
– Menor o pulmonar: transporta sangre oxigenada a la aurícula izq.
– Mayor: recoge la sangre de todo el organismo y lo drena en la
aurícula derecha a través de las venas cavas.

VENAS
• Son vasos ramificados convergentes.
• Presentan válvulas, generalmente son pares. El número de
válvulas es variable.
 Es mayor en las venas pequeñas que en las gruesas.
 Los vasos del tronco y del cuello casi no poseen válvulas.
 Es más considerable en los miembros superiores que en los
inferiores, en las venas profundas que en las superficiales.

• Las venas tienen tres túnicas:

 Externa o adventicia: compuesta por tejido conectivo laxo.
 Capa media, formado por tejido muscular.
 Interna o endotelio, que forma las válvulas.
 Anatomía del sistema venoso
Vena carboxigenada llega a la
aurícula derecha a través de las venas cavas.

Vena cava superior

En ella confluyen venas de la cabeza el tronco y los
miembros superiores, drenados a través de los troncos
braquiocefálicos, que se reúnen y forman la cava
superior. a nivel del 1° cartílago costal. También recibe
las venas ácigos.

Vena cava inferior

A ella llegan las venas de del abdomen, de la pelvis, de
la porción infradiafragmática y de los miembros
inferiores.
La vena cava inferior se origina a nivel de L4-L5, por la
convergencia de las venas iliacas comunes.
 Venas de los miembros inferiores
El retorno venoso se efectúa por:
• Sistema profundo.
• Sistema superficial.

• Sistema perforante.
• Sistema comunicante.

SISTEMA PROFUNDO
Las venas son subaponeuróticas y circulan en los músculos.
Siguen a las arterias. Tienen válvulas y aseguran una circulación
muy activa.
• Venas profundas del pie y de la pierna: sistema dorsal,
anterior, y sistema plantar, posterior, unidos por perforantes.
• Vena poplítea: comienza en el anillo del sóleo, en su trayecto
recibe las venas de los gemelos y la safena externa. La vena
poplítea termina en el anillo del 3° aductor.
• Vena femoral: sigue a la arteria femoral superficial y luego la
femoral común, desde el anillo del 3° aductor hasta la arcada
crural. Entre los afluentes recibe la vena femoral profunda, por
arriba de esta se llama vena femoral común, en la que se vuelca
la vena safena interna.
• Venas posteriores del muslo y venas glúteas: desembocan en
la vena iliaca interna.
 Venas de los miembros inferiores
SISTEMA SUPERFICIAL
Las venas están ubicadas en el celular subcutáneo. Se
originan en el pie y se reúnen en dos colectores, las
venas safenas.

• Venas del pie: en la cara plantar, son muy numerosas

y forman una rica red llamada “suela venosa plantar”.
En la cara dorsal existe un arco venoso, del que parten
dos venas la dorsal medial y dorsal lateral que se
continúan como safenas.

• Vena safena externa: nace en la dorsal lateral, pasa

por detrás del maléolo externo y sigue lateral al
tendón de Aquiles. Es subcutánea y luego perfora la
aponeurosis superficial y se ubica entre los gemelos.
Asciende hasta la fosa poplítea, penetra la aponeurosis
profunda y desemboca en la poplítea. Está
acompañada por el nervio sural (safeno interno).
 Venas de los miembros inferiores
SISTEMA SUPERFICIAL
Vena safena interna: se origina en el maléolo
interno continuando a la vena dorsal. Asciende por
la pierna y la rodilla, en el muslo llega al triángulo
de Scarpa y forma el cayado de la safena y termina
en la vena femoral común.
El cayado recibe diversas ramas: pudenda externa,
la circunfleja iliaca superficial y epigástrica
superficial (subcutánea abdominal).
La vena safena posee 12 pares de válvulas.
• Anastomosis: entre las dos safenas. Hay venas
transversas, irregulares y variables.
 Venas de los miembros inferiores
SISTEMA PERFORANTE
Son venas que atraviesan l a aponeurosis y comunican
los dos sistemas. Existen dos tipos:
• Perforantes directas: van de un sistema a otro sin
interposición de venas musculares. Tiene válvulas.
• Perforantes indirectas: son de pequeño calibre,
comunican los dos sistemas a través de venas
musculares. No tienen topografía fija.

SISTEMA COMUNICANTE
Son trayectos venosos que unen ramas de un mismo
plano o sistema entre sí.
 Flebopatías

• Flebopatía es la enfermedad venosa en general, sin saber si responde a

una patología del sistema superficial, profundo o mixto.

• Várices, es un signo clínico de las flebopatías, que consiste en la dilatación

venosa permanente de uno o más trayectos venosos del sistema
superficial. Comúnmente se denomina insuficiencia venosa superficial.
 Flebopatía superficial
Las várices según tortuosidad, dilatación y
calibre pueden ser de:
• Primer grado: los trayectos venosos
presentan dilatación y son palpables.
• Segundo grado: a lo anterior se agrega
elongación.
• Tercer grado: los trayectos muestran
tortuosidad y dilataciones fusiformes o
sacciformes. Son los golfos varicosos.

• Várices primarias: causadas por alteraciones

del sistema superficial: sedentarismo,
bipedestación, obesidad, embarazo.
• Várices secundarias: se originan como
consecuencia del reflujo del sistema
profundo al superficial a través de las
perforantes.
 Flebopatía profunda
TRASTORNOS TROFICOS
• Se ubican en la zona maleolar y extremos distal de la pierna.
• Pueden producir atrofia cutánea, descamación, fibrosis (fijación de la piel
al plano profundo), cambios de coloración de la piel (ocre) y formación de
úlceras.
• La úlcera es la pérdida de la piel, con poca tendencia a la cicatrización
espontánea. Pueden ser sangrantes al roce y rezumar líquido si hay
infección. Su profundidad es variable. Si no se tratan aumentan de
tamaño.
 Complicaciones de las flebopatías
• Varicorragia: hemorragia externa debido a traumatismo sobre los golfos
venosos.

• Varicoflebitis: trombosis de la vena varicosa acompañada de inflamación

local, dificultad en la marcha y a veces fiebre.
 Tratamiento de las flebopatías
TRATAMIENTO MEDICO

• Vendaje elástico.

• Tratamiento con fármacos: con este tratamiento

se mejora y tonifica las paredes venosas
alteradas, estimulando la circulación sanguínea.
Los fármacos deberán ser tomados por periodos
largos y regulares, en dosis adecuadas para que
el tratamiento sea efectivo.

• Medidas higiénico-dietéticas: Trendelenburg,

ejercicio, kinesioterapia.

• Para úlceras varicosas pequeñas terapia tópica

con productos con colágeno, fibrinolíticos,
antibióticos.
 Tratamiento de las flebopatías
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICOS

• Escleroterapia: inyecciones de sustancias

químicas que producen irritación de la
pared venosa, destrucción del endotelio y
posterior fibrosis.

• Criocirugía: emplea finos electrodos.

• Electrofulguración: utiliza electricidad de

bajo voltaje.

• Láser.
 Tratamiento de las flebopatías
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOS

• Safenectomía interna y/o externa a cielo abierto más resección escalonada de colaterales o
comunicantes insuficientes.

• Microcirugía para el tratamiento de várices secundarias o recidivantes.

• Cirugía con láser.

• Cirugía de perforantes por vía subaponeuróticas (Sherman, Cigorraga, Cockett, Linton, Felder,
resección endoscópica).

• Resecciones amplias de úlceras extensas, que pueden llegar a incluir aponeurosis, con
autoinjerto de piel.
 Safenectomía interna y resección escalonada
• Consiste en la extirpación de la vena safena interna y sus colaterales insuficientes a fin de suprimir el reflujo entre
los sistemas superficial y profundo.

INSTRUMENTAL
• 1 Pote antisepsia.
• 1 Pote solución fisiológica.
• 1 Pinza hisopo.
• 4 Pinzas Backhaus.
• 2 Pinzas Doyen de segundo campo.
• 2 Bisturí: N° 3 y N° 4.
• 1 Pinza de Potts.
• 1 Pinza disección.
• 1 Tijera Metzenbaum delicada.
• 1 Tijera Mayo.
• 2 Separadores Farabeuf angostos y 2 anchos.
• 1 Separador Gelpi.
• 1 Pinza Yoel.
• 1 Pinza Bertola.
• 6 Pinzas Hasted curvas y 4 rectas.
• 2 Pinzas Crile curvas.
• 4 Pinzas Kocher cortas rectas.
• 2 Valvas maleables finas.
• 2 Portaagujas.
• 3 o 4 Agujas Crochet.
 Safenectomía interna y resección escalonada

MATERIALES
• Hojas de bisturí N° 23 y 11.
• Lino 3-0 y 0.
• Catgut simple 2-0.
• Poliglactina 910, calibre 3-0.
• Nailon monofilamento 3-0.
• Electrobisturí.
• Aspiración (opcional).
• Jeringa de 20 mL.
• Fleboextractor.
• Vendas de gasa.
• Vendas elásticas.
 Safenectomía interna y resección escalonada
TECNICA QUIRURGICA
• Marcación: antes de comenzar la cirugía se dibujan sobre
la piel las venas insuficientes (safena, colaterales y
perforantes) con un lápiz dermográfico y el paciente de
pie.
• Anestesia: puede ser general o bloqueo locorregional.
• Posición del paciente: decúbito dorsal y en Trendelenburg
para colapsar las venas.
• Preparación del campo operatorio: el cirujano realiza la
antisepsia del miembro inferior, zona inguinal y genital. Se
eleva el miembro desde el talón y se completa la
antisepsia circunferencial. Se coloca primero un campo
genital, luego un campo podálico, un campo cefálico y un
segundo campo podálico. Se cubre el pie con un guante o
un campo chico triangular. Por último se colocan dos
campos grandes laterales oblicuos. Se coloca el bolsillo.
• Abordaje crural: se efectúa una incisión transversal de 4 a
6 cm sobre el pliegue inguinal con bisturí. Se incide el TCS
con electro y se controla la hemostasia. Se expone el
campo con separador Gelpi.
 Safenectomía interna y resección escalonada
TECNICA QUIRURGICA
• Disección de la safena y su cayado: se incide la
fascia superficial con tijera y pinza Potts y se
expone la vena safena. Se diseca con cuidado y
se ligan sus tributarias con ligaduras de lino 3-0 y
pinza Yoel. Luego se repara la safena con una
ligadura de lino 0.
• Abordaje distal: se efectúa una incisión
transversal a nivel del tobillo, premaleolar interna
con bisturí. Se diseca la safena con una pinza
Halsted, teniendo cuidado de no lesionar el
nervio safeno interno. La safena se liga con una
ligadura distal de catgut simple 2-o que se deja
reparada y se repara con una ligadura proximal de
lino 0. Se realiza la venotomía con bisturí N° 3 y se
comienza el pasaje del fleboextractor de distal a
proximal bajo control digital. Se anuda el reparo
de lino y se secciona la vena y ambas ligaduras.
Safenectomía interna y resección escalonada
 Safenectomía interna y resección escalonada

TECNICA QUIRURGICA
• Fleboextracción o striping: en la región crural se
clampea la safena con dos pinzas Kocher, se incide y se
liga hacia proximal la ligadura de lino 0. La ligadura distal
se anuda sobre el vástago del flebo, se corta y se coloca
la campana. Se comienza la fleboextracción con la
pierna en alto y ejerciendo presión con compresas a
medida que progresa el flebo para extraer los coágulos y
efectuar hemostasia.
• Resección escalonada: la sección de las colaterales se
realiza por microincisiones con bisturí N° 3 con hoja 11.
A través de cada una de ellas se introduce una aguja
crochet, se exterioriza la vena, se toma con pinzas
Halsted, se incide con bisturí y se extrae por tracción.
• Cierre: en el abordaje crural se afronta la fascia con
poliglactina 910 calibre 3-0, el TCS y la piel con nailon o
material absorbible 3-0. En el abordaje maleolar y en las
microincisiones directamente se cierra la piel con nailon
3-0.
• Curación: se lava la pierna, se realiza antisepsia, se
coloca adhesol y gasas. Se venda la pierna con vendas
de gasas y venda elástica.
Safenectomía interna y resección escalonada
 Safenectomía externa
TECNICA QUIRURGICA
• Marcación: sistemática con el paciente de pie.
• Anestesia: general.
• Posición del paciente: decúbito ventral (bilateral) o lateral (unilateral).
• Preparación del campo operatorio: se realiza antisepsia circunferencial del
tercio superior del muslo, pierna y pie. Se coloca un campo podálico, un
campo cefálico y un segundo campo podálico. Se cubre el pie con un guante o
un campo chico triangular y se colocan dos campos grandes laterales oblicuos.
Se coloca el bolsillo.
• Abordaje proximal: se efectúa una incisión transversal de 3 a 4 cm dentro del
rombo poplíteo donde la safena externa se hace intraaponeurótica.
• Exposición de la safena y su cayado: se incide el TCS con electro en igual
dirección que la piel y luego la aponeurosis en dirección vertical dejando
expuesto el tejido celuloadioposo de la fosa poplítea. Se diseca la safena
externa con tijera, se pasan dos ligaduras de lino 0, se anuda la ligadura
proximal lo mas cerca posible de su desembocadura en la vena poplítea. Se
ligan las colaterales con ligaduras de lino 3-0 y se cortan.
• Abordaje distal: se efectúa una incisión pequeña, transversal, retromaleolar,
externa. Se busca la vena con una pinza Halsted y se repara con 2 ligaduras.
• Fleboextracción: se realiza la venotomía y la fleboextracción como en la
safenectomía interna.
• Resección de colaterales: poco frecuente.
• Cierre y curación y vendaje.
 Microcirugía para várices secundarias
o recidivantes
• Se refiere a la exéresis de venas segmentarias, de menor
calibre (generalmente menores a 5 mm de diámetro),
ubicadas en el tejido celular.
• Su indicación más precisa es tratar las várices ubicadas en las
caras externas y posteriores de muslos y piernas con fin
estético.
• La microcirugía se puede llevar a cabo con anestesia regional
o sedación más infiltración local con lidocaína al 1% sin
epinefrina utilizando una jeringa de 10 mL y aguja 15/5.
• Concluida la antisepsia y colocación de campos, se efectúa
infiltración local y la microincisión con bisturí N° 3. Se
exterioriza la vena con aguja de Crochet N° 4, 5 o 6. Se toma
con dos pinzas Halsted, se incide con bisturí y se reseca por
tracción.
• Se repite el procedimiento en cada várice.
• Concluida la cirugía, no es necesaria la colocación de puntos
en las heridas. Se lava la pierna, se colocan gasas en las
venopunturas y se procede al vendaje.
• La microcirugía se puede complementar con escleroterapia
con inyecciones o láser, 30 días después de la cirugía.
 Operación de Cigorraga

• Esta técnica fue creada para corregir la insuficiencia de las venas

perforantes de la pierna con trastornos tróficos grado II.
• La operación de Cigorraga se puede combinar con safenectomía interna.

INSTRUMENTAL ESPECÍFICO
• Valva maleable fina.

TECNICA QUIRURGICA
• Luego de la marcación, anestesia, antisepsia y preparación del campo
operatorio, se efectúa una incisión oblicua de 5 cm, que se inicia en la
parte media de la cara posterior de la pierna y se dirige hacia adelante y
abajo hasta alcanzar el borde tibial.
• Se incide el TCS y la aponeurosis con electrobisturí.
• Se introduce la valva maleable en dirección distal a través del
subaponeurótico y mediante movimientos descendentes y progresivos
se seccionan todas las venas perforantes de la cara interna y posterior de
la pierna hasta sobrepasar la zona trófica.
• Cierre habitual de la herida y vendaje.
 Operación de Shermann
• Consiste en el acceso directo y selectivo de cada perforante insuficiente que genera várices
secundarias y no trastorno trófico.
 Operación de Cockett

• Está indicada cuando existen trastornos tróficos indurativos, elásticos y distales, que no
superan hacia arriba los 10 cm desde el centro del maléolo tibial.

• Se puede combinar con operación de Cigorraga.

 Operación de Linton

• Está indicada cuando existen trastornos tróficos pigmentarios, indurativos y extensos,

(superan hacia arriba los 10 cm desde el centro del maléolo tibial) o cuando la flebografia
muestra un síndrome global de perforantes insuficientes.
 Tratamiento de las várices con láser
endoluminal
• Se cateteriza la vena safena interna a nivel de la rodilla con una aguja, guiado con ultrasonido
doppler, se avanza un pequeño catéter con una fibra de laser (tubo de 3 mm) dentro de la vena,
las paredes de la vena se adosan y la vena queda "cerrada", la sangre circula por las otras venas
sanas más profundas eliminando así la principal causa de las várices.

• Los resultados del LASER ENDOVASCULAR son muy buenos. Es la mejor alternativa actual para
evitar la cirugía, sus resultados son iguales o mejores a la cirugía convencional (safenectomía
quirúrgica). Es una práctica ambulatoria, bajo sedación y anestesia local, sin suturas y con una
rápida recuperación. No todos los pacientes con várices son candidatos a láser endovascular,
debe haber reflujo de la vena safena, lo que amerita la evaluación médica y un eco doppler para
confirmarlo.
Tratamiento de las várices con láser
endoluminal
Tratamiento de las várices con láser
endoluminal
Tratamiento de las várices con láser
endoluminal