Curso: Cirugía y especialidades

PATOLOGÍA ANO-ORIFICIAL
PATOLOGIA VASCULAR
PERIFÉRICA

Profesor: Mg Daniel Campos Briceño

Fecha: 22/04/2022
 CONTENIDOS
• 1.- Anatomía del recto, posiciones
• 2.- Hemorroides, fisura, enfermedad pilonidal
• 3.- Abscesos anales y perianales, fístulas
• 3.- Prolapso rectal
• 4.- Aneurismas
• 5.- Várices de miembros inferiores
ANATOMÍA DEL RECTO
Recto y ano
 Irrigación del
recto

• 1, Arteria rectal superior

• 2, Arteria rectal media
• 3, Arteria rectal inferior
Posición genupectoral
Decúbito lateral
Posición de litotomía
Posición en navaja sevillana
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
• Las hemorroides son cojines vasculares suspendidos en la capa
submucosa del canal anal, mantenidos ahí por tejido conectivo
y fibras musculares.
• La patogénesis de las hemorroides probablemente se deba al
debilitamiento del tejido conectivo dentro de esos cojines
vasculares
• Factores desencadenantes: ingesta de una dieta baja en fibra,
esfuerzos excesivos, estreñimiento crónico, el embarazo, la
edad avanzada y en pacientes en tratamiento anticoagulante
• La disfunción del esfínter anal interno también puede
desempeñar un papel en la etiología
Plexos hemorroidales externos
En posición de litotomía

Anterior
derecho
(“Hora 11”)
Lateral
izquierdo
(“Hora 3”)

Posterior
derecho
(“Hora 7”)
 Clasificación de hemorroides

• Grado I: visualizada en H. Internas Línea dentada

anoscopia y puede sobresalir en
la luz pero no prolapsa por
debajo de la línea dentada.
• Grado II: prolapso fuera del
canal anal a la defecación o al
esfuerzo pero se reduce
espontáneamente.
• Grado III: prolapso que requiere
reducción manual
• Grado IV: prolapso que no se Línea interesfintérica H. Externas
puede reducir manualmente
 Presentación clínica
• El sangrado, la protrusión, dolor y prurito son los síntomas más
comunes. El sangrado puede aumentar a medida que las
hemorroides se agrandan y se desplazan hacia abajo.
• En casos de grado III o IV también puede haber sensación de
plenitud, incontinencia fecal y secreción mucosa constante.
• Las hemorroides internas o externas trombosadas agudas
generalmente se asocian con dolor intenso y una masa perianal
palpable.
Presentación clínica
 Tratamiento
• Médico, En grado I y II: dieta rica en fibras, ablandadores de
heces, aumento de ingesta de líquidos y evitar esfuerzos.
• La ligadura con bandas de caucho es efectiva en casos de
sangrado persistente (Grado I y II), también escleroterapia.
• Tratamiento quirúrgico:
-Trombosis hemorroidal
Técnica de Milligan-Morgan
 FISURA ANAL
• Es un desgarro del anodermo
en un punto distal a la línea
dentada
• Relacionado al paso de heces
duras o de diarrea crónica
• 90% aparecen en la línea
media posterior
• Clínica: dolor intenso,
sangrado postdefecación
• Tratamiento:
- Fisura aguda: Tto médico.
- Fisura crónica: esfinterotomía
interna
 ENFERMEDAD PILONIDAL
• La Enfermedad Pilonidal es una
enfermedad de varones jóvenes
(segunda y tercera décadas de la vida)
que consiste en la aparición de un
absceso o un quiste en la región
sacrococcígea.
• Se cree que se produce por la
incrustación de un pelo en esa zona y
su posterior infección, lo que también
lleva a la formación de un granuloma
por cuerpo extraño
• Los factores de riesgo incluyen
obesidad, antecedentes familiares de
la enfermedad, traumatismo local,
presencia de abundante pilosidad en
la zona y tener una ocupación
sedentaria.
 Clínica, diagnóstico y tratamiento
• La enfermedad pilonidal se puede presentar en forma aguda como un
absceso (50% de los casos) o en forma crónica como trayectos fistulosos
únicos o múltiples; el diagnóstico es clínico.
• Tratamiento: el absceso debe drenarse sin demora, además debe eliminarse
el pelo y todos los desechos que hayan(evitar la recidiva). En casos crónicos:
escisión del folículo de la línea media y drenaje lateral, incisión y legrado
con escisión mínima seguida de marsupialización o cauterización de la
herida, y escisión con o sin cierre primario.

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 ABSCESOS ANALES Y PERIANALES
• La infección se inicia en las criptas glandulares, se forma un absceso
que luego se propaga en diferentes direcciones (desde el plano
interesfintérico)
• Otras causas: Enfermedad de Crohn, tuberculosis, proctitis por
radiación
 Absceso supraelevador

Esfínter externo
Esfínter interno
Absceso isquiorrectal
Absceso submucoso
Absceso interesfintérico
Absceso perianal

Absceso presacro

Absceso supraelevador

Absceso retroanal

Ligamento anococcígeo

Absceso perianal

Clasificación de abscesos según la localización

 Presentación clínica y diagnóstico
• Dolor y masa palpable perianal, “sensación de cuerpo
extraño”, fiebre, malestar general.
• El diagnóstico es fundamentalmente clínico, los
abscesos pélvicos y los que están por encima del plano
de los elevadores requieren de TEM pélvico o RMN.
 Tratamiento
• Siempre es quirúrgico: incisión y drenaje de los
abscesos, el tratamiento antibiótico aislado no
es eficaz.
• Se puede hacer en tópico, con anestesia local
• Los de gran tamaño requieren drenaje en sala
de operaciones, al igual que los de localización
alta y los complicados
 FÍSTULAS PERIANALES
• 50% de los abscesos perianales drenados van a la fístula perianal
• Otras causas: Enfermedad de Crohn, tuberculosis, proctitis por
radiación, actinomicosis.
 Tipos de fístula perianal

A.- Interesfintérica
(50%)
B.- Transesfintérica
(28%)
C.- Supraesfintérica
(7%)
D.- Extraesfintérica
(3%)
12% no clasificadas
 Clínica y diagnóstico
• Hay drenaje persistente por la abertura fistulosa, a veces puede
palparse el trayecto indurado
• Para intuir la localización de la abertura interna:

Regla de Goodsall
 Tratamiento
• El tratamiento siempre es quirúrgico, y depende del tipo de fístula
• Interesfintéricas: fistulotomía, legrado y cierre por segunda intención
• Transesfintéricas altas y supraesfintéricas: colocación de un sedal.
• Extraesfintéricas
 PROLAPSO RECTAL
• Proceso caracterizado por la eversión de todas las capas de la pared
rectal a través del ano, es más frecuente en mujeres 6:1. Casi
siempre hay antecedentes de estreñimiento e incluso incontinencia.
• Clínica: El motivo de consulta suele ser una protuberancia a nivel del
ano, también hay sensación de evacuación incompleta de las heces,
sangrado, secreción de moco, incontinencia urinaria y dolor.
• Puede reducirse espontáneamente o permanecer prolapsado. El
prolapso puede ser evidente en el examen inicial, otras veces tendrá
que ser provocado pidiéndole al paciente que realice una maniobra
de Valsalva.
 Diagnóstico y tratamiento
• Diagnóstico: Se hace una colonoscopia en todos los pacientes
considerados candidatos para la reparación quirúrgica, Otras pruebas
incluyen la manometría anal, la ecografía endorrectal y la defecografía.
• El tratamiento del cuadro agudo es la reducción manual
 Tratamiento quirúrgico
• Abordaje abdominal:
Rectopexia con o sin malla

• Abordaje perineal:
Proctosigmoidectomía
perineal (Altemeier) y
mucosectomía con plicatura
muscular (Delorme)
 ANEURISMAS
• Dilatación de una
arteria > 1,5 de su
diámetro normal, es
más frecuente en
hombres
• Factores de riesgo:
HTA, edad avanzada,
tabaquismo, obesidad
• Causas: aterosclerosis,
infecciones de la
arteria, traumatismos
 Aneurisma de aorta abdominal
• Crece 0,4cm/año, el riesgo de
rotura crece exponencialmente
mientras sea mas grande
• Aneurismas de 5cm tiene una
tasa de rotura de entre 3-5%
/año, uno de 7cm 19%/año
• Clínica: son asintomáticos,
cuando dan síntomas son dolor
abdominal y lumbar
• Diagnóstico: Ecografía, TEM con
contraste EV, arteriografía,
angioTEM
 Tratamiento
• Cirugía abierta:
Resección y colocación de
prótesis de dacrón

• Endoprótesis aórtica:
30-50% de casos se hacen
mediante este procedimiento

Complicaciones: IRA, isquemia

de MMII, de colon, de médula
espinal(paraplejía), trombosis,
fístulas
VÁRICES DE MIEMBROS INFERIORES
• Las várices son venas dilatadas y tortuosas
• Factores que propician aparición de várices: obesidad,
sexo femenino, inactividad y antecedentes familiares
• La etiología es desconocida, se cree que pueden ser
secundarias a una insuficiencia valvular venosa o a una
dilatación primaria de la pared venosa por debilidad
estructural.
• Cuando hay síntomas: hay sensación de “plenitud”,
presión e hiperestesia en las piernas, dolor, fatiga,
cansancio, etc.
 Anatomía
Vena safena interna vena safena externa
Várices
Várices
 Diagnóstico y Tratamiento

• Diagnóstico: Eco-Doppler venoso

• Médico: Uso de medias elásticas compresivas,
reposo con miembros inferiores en alto. Los que
no mejoran con esto: inyecciones esclerosantes
• Quirúrgico: Safenectomía, ligadura de venas
perforantes
 BIBLIOGRAFÍA
• Schwartz, Principios de cirugía. 8° ed., Interamericana,
México, 2006
• Shackelford, Cirugía del tracto alimentario. 7ma ed.,
Amolca, 2016
• Atlas de Anatomía, Netter, 5ta Ed., Elsevier-Masson,
2012