27/1/2021 Simulador Proedumed

CIRUGÍA PATOLOGÍA DE COLON, ANO Y RECTO

PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA HEMORROIDES

HEMORROIDES

Las hemorroides internas son cojincillos de tejido vascular y conectivo que se originan por encima de la línea dentada y se
alinean con la mucosa rectal o transicional. Las hemorroides externas son complejos vasculares subyacentes al
anodermo.

La enfermedad hemorroidaria puede incluir el complejo interno, el complejo externo o ambos. Las hemorroides internas se
vuelven sintomáticas cuando el complejo interno se agranda en forma crónica o el tejido se prolapsa dentro del conducto
anal, debido a la laxitud del tejido conectivo circundante y a la dilatación de las venas. Las hemorroides externas se
vuelven sintomáticas con la trombosis, la cual produce un dolor perianal grave de inicio agudo. Cuando la trombosis se
resuelve, la piel suprayacente se vuelve fibrótica y crea un colgajo cutáneo.

La enfermedad hemorroidaria interna se desarrolla de manera diferente en mujeres mayores y varones jóvenes. En las
mujeres mayores, la principal causa es el esfuerzo crónico, el cual conduce a un agrandamiento y dilatación vascular, y
resulta en un estiramiento o rotura del tejido conectivo de apoyo circundante a los canales vasculares. La causa más
común del esfuerzo prolongado es la defecación.

El mecanismo principal en varones jóvenes es la presión aumentada en reposo dentro del conducto anal, lo que conduce
a una reducción del retorno venoso, al agrandamiento venoso y a la rotura de los tejidos de apoyo. La causa de la
enfermedad hemorroidaria externa se desconoce, pero se relaciona con esfuerzos, como el que tiene lugar durante el
estreñimiento o la diarrea.

El tejido hemorroidario es parte de la anatomía normal del recto distal y del conducto anal. La función de las hemorroides
es de cojines protectores que se agrandan con la sangre durante la defecación y protegen el conducto anal del
traumatismo directo debido al paso de las heces. El tejido hemorroidario se agranda cuando la presión intraabdominal se
incrementa. Esto ocurre con la obesidad, el embarazo, el estar de pie y los esfuerzos durante la defecación.

CLASIFICACIÓN

La enfermedad hemorroidaria interna se clasifica basado en la historia natural de la enfermedad:

I grado: Vasos hemorroidales prominentes, sin prolapso.

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II grado: Prolapso con maniobra de Valsalva, reducción espontánea.

III grado: Prolapso con maniobra de Valsalva que requiere reducción manual.
IV grado: Prolapso crónico que no puede reducirse, pero si estrangularse.

Principios diagnósticos

Hemorroides internas:

Sangre roja brillante indolora por recto

Exudado mocoso
Plenitud o malestar rectal

Hemorroides externas:

Dolor perianal agudo y grave

Masa perianal

Manifestaciones clínicas

De manera típica, las hemorroides internas patológicas causan sangrado rojo brillante por el recto, exudado mucoso y
cuando son muy grandes, una sensación rectal de plenitud o malestar. De manera infrecuente, las hemorroides internas
prolapsan en el conducto anal, donde pueden incarcerarse, trombosarse y necrosarse. En esta circunstancia el dolor es
común. La inspección visual puede revelar un perineo de aspecto normal, edema cercano a la hemorroide comprometida,
una hemorroide prolapsada o una hemorroide edematosa, gangrenosa e incarcerada. El perineo puede lucir macerado
debido al flujo mucoso crónico, lo que resulta en humedad e irritación local. La anoscopia puede revelar tejido con
evidencia de dilatación vascular crónica, friabilidad, movilidad y metaplasia escamosa.

Puede desarrollarse un trombo intravascular agudo en una hemorroide externa que va acompañado de un dolor perianal
muy intenso y agudo. Éste suele alcanzar su pico en 48 a 72 horas. Una hemorroide externa trombosada es una masa
perianal subcutánea púrpura oscuro, edematosa, tensa y muy sensible. En ocasiones, el trombo causa isquemia y
necrosis de la piel suprayacente, lo que resulta en sangrado.

Laboratorio y gabinete

El sangrado crónico de las hemorroides internas rara vez puede causar anemia. El enema de bario o colonoscopia son
necesarias para descartar alguna enfermedad maligna y la enfermedad intestinal inflamatoria.

Diagnóstico diferencial

El sangrado indoloro atribuido a las hemorroides debe distinguirse del sangrado rectal proveniente de una lesión maligna
colorrectal, una enfermedad intestinal inflamatoria, una enfermedad diverticular y de pólipos adenomatosos. El sangrado
doloroso que acompaña a la deposición es causado por una úlcera rectal o una fisura anal. El esfuerzo para defecar
puede ser causado por una obstrucción a la defecación. La humedad o maceración puede ser secundaria a hemorroides o
a un condiloma acuminado.

Complicaciones

Las complicaciones de la hemorroide interna o externa son las indicaciones para el tratamiento médico o quirúrgico:
sangrado, dolor, necrosis, exudado mucoso, humedad y, rara vez, sepsis perianal.

Tratamiento médico

De manera inicial se recomienda el manejo médico de todos los casos avanzados. Las alteraciones dietéticas, incluida la
eliminación de los alimentos astringentes (queso, plátanos) y la adición de agentes de volumen como fibra, ablandadores
fecales y un aumento en la ingesta de líquidos, son recomendadas. Suele ser benéfico el cambio de la rutina diaria al

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agregar ejercicio y disminuir el tiempo que pasa en el retrete.

Tratamiento quirúrgico

Las hemorroides de primer y segundo grado suelen responder al manejo médico, pero cuando no lo hacen deben tratarse
mediante ligadura con banda elástica, esclerosis, fotocoagulación, criocirugía, hemorroidectomía excisional y muchas
otras técnicas locales que inducen la cicatrización y fijación de las hemorroides a los tejidos subyacentes.

Ligadura con banda elástica: es un procedimiento seguro que se realiza en el consultorio, además de efectivo en
el tratamiento de las hemorroides de primer, segundo, tercer y algunas seleccionadas de cuarto grado. El tejido
hemorroidal que se encuentra por encima de 1 a 2 cm de la línea dentada es pinzado e introducido dentro del
tambor del aplicador de una banda elástica, donde se le colocan dos bandas en la base del complejo hemorroidal.
Después de 7 a 10 días, la hemorroide se desprende y elimina una porción del tejido redundante comprometido,
además de dejar una cicatriz que inhibe prolapsos adicionales y sangrado del tejido remanente.
Escleroterapia por inyección: suele intentarse para las hemorroides de primer y segundo grado, que continúan
sangrando no obstante las medidas médicas. Se inyectan 1 a 2 ml de la sustancia esclerosante en el tejido conectivo
submucoso laxo situado por arriba del complejo hemorroidario, el que causa la inflamación y cicatrización. Lo
anterior inhibe el prolapso y sangrado del tejido hemorroidario remanente.
Hemorroidectomía excisional: se reserva para las hemorroides de tercer grado grandes y para las de cuarto
grado, para las hemorroides mixtas internas y externas que no están sujetas al tratamiento con bandas del
componente interno y para las hemorroides internas incarceradas que requieren una intervención urgente. Se
explora la base de la hemorroide por medio de un anoscopio. El pedículo vascular puede suturarse o ligarse con
sutura absorbible. El tejido hemorroidario se reseca, pero debe hacerse con cuidado para evitar la lesión del esfínter
interno subyacente mientras se disecan el cojín vascular y la mucosa suprayacente. El dolor intenso, la retención
urinaria, el sangrado y la impacción fecal son las complicaciones más comunes de la hemorroidectomía excisional.
La estenosis anal es una complicación de largo plazo que puede evitarse si se deja suficiente anodermo entre los
complejos hemorroidales resecados.
Hemorroidopexia con engrapadora: es una técnica que utiliza un dispositivo de engrapado circular para
desvascularizar el tejido hemorroidario, reducir el prolapso mucoso y realizar una anopexia. La técnica es segura,
con control del dolor postoperatorio mejorado según los reportes, pero con un costo elevado del dispositivo que
limita su uso.

El pronóstico para la enfermedad hemorroidal recurrente se relaciona más con el éxito en el cambio de los hábitos
intestinales del paciente. El incremento de la fibra dietética, la reducción de los alimentos astringentes, la introducción de
ejercicio y la reducción del tiempo sentado en el retrete son todas las medidas que disminuyen la formación de
hemorroides. Estas modificaciones de conducta son los pasos más importantes para prevenir la recurrencia.

Gerard M. Doherty. Diagnósticos y tratamientos quirúrgicos. 13ª Edición. Mc-Graw Hill. Página 611-612.

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