Hiperbilirrubinemi

a
Definición

 La ictericia, del griego ikteros

 Es la coloración amarillo-anaranjada de la piel, la esclerótica y las
membranas mucosas como consecuencia de la elevación de la concentración
plasmática de bilirrubina.
Clasificación

 Alteración aislada del metabolismo de  Enfermedad hepatobiliar

la bilirrubina • Alteración de la función hepatocelular
• Aumento de la producción • Lesión hepatocelular aguda o subaguda
• Hemólisis • Enfermedad hepatocelular crónica
• Eritropoyesis ineficaz • Enfermedades hepáticas de predominio
• colestásico
Disminución de la eliminación hepática
• • No obstructivas
Déficit en la captación
• Obstructivas
• Alteración en la conjugación de la bilirrubina
• Obstrucción de la vía biliar extrahepática
• Déficit de excreción canalicular
(colestasis extrahepática)
Aumento de la producción de bilirrubina

 Hemólisis
 La hemólisis produce un incremento en la producción de bilirrubina;
• Cuando se supera la capacidad hepática de captación y conjugación,
 Se produce una hiperbilirrubinemia con predominio de la fracción no conjugada.
 Los valores de bilirrubina raramente son superiores a 4 mg/dL (68 µmol/L).
Aumento de la producción de bilirrubina

 Se asocia a anemia (excepto si la hemólisis está compensada), reticulocitosis, hipersideremia,

disminución de los niveles plasmáticos de haptoglobina y de la vida media eritrocitaria.
 En casos de hemólisis de larga evolución, aumenta la incidencia de litiasis biliar de bilirrubinato
cálcico, con riesgo de ictericia obstructiva.
 Las transfusiones de grandes volúmenes de concentrados de hematíes almacenados, cuya vida
media está reducida, o la reabsorción de grandes hematomas, pueden causar ictericia.
Disminución de la eliminación hepática

 Déficit en la captación y almacenamiento intrahepático de la bilirrubina

 Algunos fármacos, como la rifampicina, el probenecid, las sulfamidas, la warfarina, los AINE o
los medios de contraste radiológico, pueden competir con la bilirrubina no conjugada por su
unión no covalente a la albúmina y producir una ligera hiperbilirrubinemia.
 Algunos polimorfismos genéticos de glutatión-­S-­transferasa y de OATP1B1 y OATP1B3
pueden causar una moderada hiperbilirrubinemia no conjugada
Disminución de la eliminación hepática

 Alteración en la conjugación de la bilirrubina

 El síndrome de Crigler-­Najjar se debe a un déficit de UGT1A1.
 En el síndrome de Gilbert también existe una menor actividad de UGT1A1.
 La ictericia neonatal, presente en el 50% de los recién nacidos sanos en los primeros días de
vida, es la causa más frecuente de hiperbilirrubinemia no conjugada.
Disminución de la eliminación hepática

 Déficit de excreción canalicular

 En los síndromes de Dubin-­Johnson y de Rotor existen alteraciones selectivas de la excreción
de la bilirrubina y de otros aniones orgánicos, sin otras alteraciones de la función hepática.
Enfermedad hepatobiliar

 En las enfermedades hepatobiliares, la hiperbilirrubinemia puede ser de origen

• Hepatocelular (por fracaso global de la función hepática)
• Colestásico (por incapacidad para la formación de bilis o para la excreción biliar).
• También existen formas mixtas.

La enfermedad hepatobiliar ictérica es fácilmente distinguible de los trastornos aislados del

metabolismo de la bilirrubina, ya que el aumento en la concentración plasmática de esta se
produce en asociación con otros marcadores de lesión hepatobiliar
Enfermedad hepatobiliar

 Enfermedad hepatocelular  Colestasis intrahepáticas

• Infecciones • Hepatopatías agudas
• Neoplasias • Hepatopatías crónicas
• Enfermedades • Trasplantes de órganos
metabólicas/hereditarias • Enfermedades granulomatosas e
• Enfermedades sistémicas infiltrativas
• Fármacos y toxinas • Embarazo
• Inmunológicas • Otras
• Otras
Enfermedad hepatobiliar

 Colestasis extrahepática
• Coledocolitiasis
• Pancreatitis
• Neoplasias
• Compromiso de hilo hepático
• Divertículos y estenosis
• Sindrome de Mirizzi
• Colangiocarcinoma y colangitis esclerosante primaria
Enfermedad hepatobiliar
Diagnóstico

 Anamnesis
• Edad y sexo
• Hábitos y tóxicos
• Exposición y contactos
• Ingesta de medicamentos hepatotóxicos
• Forma de comienzo
• Presencia de fiebre y escalofríos
• Dolor abdominal
• Prurito
Diagnóstico

 Anamnesis
• Edad y sexo

• Antes de los 30 años, la causa mas común es la hepatitis viral

• Después de los 50 años, predominan litiasis biliar, el cáncer de la páncreas y la cirrosis
hepática.
• La ictericia producida por fármacos hepatotóxicos se observa cualquier edad.
• La cirrosis, por su relación con el alcoholismo, es mas frecuente en los hombres.
Diagnóstico

• Hábitos y tóxicos

• Los hábitos sexuales y la drogadicción siempre deben evaluarse correctamente, ya que

indican una mayor exposición a algunos virus productores de hepatonecrosis, cirrosis.

• El alcoholismo tiene clara correlación con las esteatosis hepática, la hepatitis

alcohólica.
Diagnóstico

 Anamnesis
• Exposición y contactos
• Debera precisar riesgos laborales, tratamientos odontológicos y
transfusiones, el antecedentes con pacientes ictéricos, la historia de viajes
recientes y la exposición a tóxicos ambientales.
Diagnóstico

• Ingesta de medicamentos
hepatotóxicos
• Se deben indagar fármacos
que puedan causar ictericia
por diferentes mecanismo
Diagnóstico

• Forma de comienzo
• El comienzo brusco de la ictérica es caracteristico de la hepatitis viral, la inducida por
drogas y la litiasis coledociana.
• La instalación lenta e insidiosa caracteriza a la neoplasia del pancreas y de la cirrosis
Diagnóstico

• Presencia de fiebre y escalofríos

• La fiebre puede acompañar o preceder a la ictericia en la hepatitis viral, las hepatitis
alcohólicas, litiasis biliar y el hígado de sepsis.
• La presencia de fiebre, astenia, anorexia y artromialgias caracterizan a la etapa
preicterica de la hepatitis por virus A
Diagnóstico

• Dolor abdominal
• Sus características pueden ser orientadoras de la etiologías probable de la ictericia.

• El dolor colico de instalación brusca, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio,

propagado al dorso y hombro derecho, caracteriza a la migración y obstrucción litiásica

• El dolor sordo, profundo, localizado en epigastrio y propagado al dorso sugieren patología

pancreática

• Los pacientes con una hepatitis viral, refieren mas que dolor, una sensación de pesadez o
plenitud en el hipocondrio derecho
Diagnóstico

• Prurito
• Es un síntoma del síndrome de colestasis intrahepática o extrahepática. Puede ser
universal o predominar en las palmas o plantas
Diagnóstico

 Anamnesis
• Deterioro del estado general
• La perdida importante de peso sugiere diagnostico de cáncer de cabeza de páncreas
Diagnóstico

 Examen físico
• Estado general
• Grado de ictericia
• Piel
• Sistema linfoganglionar
• Palpación hepática
• Palpación del bazo
• Manifestaciones neurológicas
Pruebas de laboratorio

 Hemograma
• Permite evaluar descensos en el hematocrito y las alteraciones en la morfología eritrocitaria.
• Se debe evaluar asi mismo la línea blanca y plaquetas

 Eritrosedimentación
• Es normal en la mayoría de las hepatitis virales
Pruebas de laboratorio

 Pruebas de enzimas séricas

• Los niveles de enzimas hepáticas hallados en plasma ofrecen una medición del ciclo
metabólico o la lesión del hepatocito. Las enzimas liberadas durante el metabolismo normal
del hepatocito se consideran la base principal de los niveles circulantes normales.
• La lesión y la muerte celulares activan las fosfolipasas, que crean agujeros en la membrana
citoplásmica incrementando la liberación del contenido intracelular.
• Aminotransferasas
• Fosfatasa alcalina
• Otras enzimas hepática
Pruebas de laboratorio

 Pruebas basadas en el aclaramiento de metabolitos y fármacos

 Una función destacada del hígado es la eliminación de diferentes metabolitos y toxinas de la
sangre.
 En la enfermedad hepática, el aclaramiento de dichas moléculas puede verse deteriorado por
pérdida de células del parénquima, disminución de la secreción de bilis, obstrucción biliar,
reducción de la captación o el metabolismo celulares, o flujo sanguíneo hepático disminuido o
heterogéneo.
Pruebas de laboratorio

 Cuando un metabolito es producido a una velocidad más o menos constante (p. ej., bilirrubina),
su nivel sérico puede ser un indicador sensible de la función hepática.
 La tasa de eliminación del plasma de determinados fármacos y colorantes es interpretada en
ocasiones de manera similar. Sin embargo, las tasas de eliminación plasmática de la
sulfobromoftaleína (BSP) y del verde de indocianina, empleados en otros tiempos como prueba
de función hepática, han quedado prácticamente obsoletas.
• Bilirrubina
• Amoniaco
• Aclaramiento de los fármacos
Pruebas de laboratorio

 Pruebas de la función hepática

• Pruebas de coagulación hepática
• Albúmina
• La albúmina se produce solamente en el hígado.
• Su concentración plasmática es reflejo del equilibrio entre su tasa de síntesis (100-200
mg/kg/día) y su semivida plasmática de unos 21 días.
• La tasa de síntesis se ve afectada por el estado nutricional del paciente, los niveles de
hormonas tiroideas y glucocorticoides, la presión osmótica coloidal del plasma, la
exposición a hepatotoxinas (p. ej., alcohol) y la presencia de trastornos sistémicos o
enfermedad hepática.
Pruebas de laboratorio

 Biopsia hepática

• La biopsia hepática puede resultar de gran ayuda para el diagnóstico de enfermedades

parenquimatosas difusas o localizadas, incluidas hepatitis crónica, cirrosis y neoplasia maligna
primaria o metastásica del hígado.

• El valor de la biopsia de hígado en la hepatitis aguda o en la ictericia colestásica aguda es

fundamentalmente pronóstico, ya que los cambios histológicos en este ámbito a menudo son
inespecíficos.

• La biopsia hepática para valoración de enfermedad difusa puede realizarse por vía percutánea,
tras localización del hígado en el examen físico o mediante visualización ecográfica.
Diagnóstico