ENFERMEDAD ÚLCERA PÉPTICA

DEFINICIÓN

 Se define como la pérdida de la integridad de la mucosa del estómago o

del duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de
inflamación activa.
 Las úlceras se producen en el estó­mago o el duodeno y con frecuencia
son de naturaleza crónica.
 La PUD afecta de manera significativa la calidad de vida al alterar el
bienestar general del paciente y contribuye en grado sustancial al
ausentismo laboral
EPIDEMIOLOGÍA

 La prevalencia de la úlcera péptica se estima entre el 5% y el 10% de la población general (esta cifra asciende al
10%-20% si se consideran los individuos infectados por H. pylori).
 La úlcera gástrica era la forma más común de úlcera péptica en el siglo pasado.
 Raras veces se presenta antes de los 40 años de edad y su pico de incidencia se sitúa entre los 55 y los 65 años,
similar en ambos sexos.
 La prevalencia de infección por H. pylori y el tratamiento con AINE aumentan con la edad, mientras que el hábito
de fumar ha descendido en los varones jóvenes y ha aumentado en las mujeres.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 La lesión ulcerosa consiste en una pérdida de sustancia localizada de la mucosa y, en grado variable, de las
restantes capas de la pared gástrica o duodenal.
 La úlcera gástrica suele ser única, redondeada u oval, aunque puede ser lineal, y su diámetro es, en general, menor
de 3 cm.
 Puede aparecer en cualquier porción del estómago, pero en más de la mitad de los casos se localiza a lo largo de la
curvatura menor, cerca de la incisura angular, en la unión del cuerpo con el antro gástrico.
 La úlcera duodenal suele tener menos de 2 cm de diámetro y en más del 90% de los casos se localiza en el bulbo
duodenal, con mayor frecuencia en la pared anterior.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Histológicamente, las lesiones de la mucosa gastroduodenal se clasifican en:

 Erosiones
 Úlcera aguda
 Úlcera crónica
 FISIOLOGÍA GÁSTRICA

A pesar de la constante acción que sufre la

mucosa gastroduodenal por múltiples agentes
nocivos (ácido, pepsina, ácidos biliares,
enzimas pancreáticas, fármacos y bacterias),
su integridad se conserva gracias a un
intrincado sistema que proporciona defensa y
reparación de la mucosa.

HARRISON - PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 19 ED. VOL 1. CAP 438

 Defensa de la mucosa gastroduodenal

 El epitelio gástrico está sometido a la constante acción de una serie de factores nocivos endógenos,
como HCl, pepsinógeno y pepsina y sales biliares.
 Además, un flujo constante de sustancias exógenas
 El sistema de defensa de la mucosa se puede visualizar como una barrera de tres niveles,
compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales y subepiteliales.

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DEFENSA DE LA MUCOSA GASTRODUODENAL

• Mucus y bicarbonato
1ª línea • Fosfolípidos

• Células epiteliales
2da línea

• Prostaglandinas y factores de crecimiento

3ra línea • Sistema microvascular

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HELICOBACTER PYLORI

 Se trata de una bacteria gram negativa

productora de ureasa que se encuentra en la
mucosa gástrica y ha sido clasificado como
carcinógena y una causa definitiva de cáncer
gástrico en el ser humano
H. PYLORI

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PATOGENIA

 Ureasa.

 La ureasa es la enzima más abundante producida por H.

pylori.
 Está formada por dos subunidades, UreA y UreB.
 El mecanismo que utiliza para protegerse de ese pH ácido
durante la colonización se basa en acumular una gran
cantidad de ureasa en el citoplasma, en el espacio
periplásmico y en la superficie de la bacteria.

CERVANTES-GARCÍA E. PATOGENIA DE HELICOBACTER PYLORI. REV

LATINOAM PATOL CLIN MED LAB 2016; 63 (2): 100-109
 El amonio producido El amonio actúa de manera
La ureasa es una
aumenta el pH, elevándolo quimiotáctica activando los
metaloenzima que hidroliza
hasta 6 o 7. lo que ocasiona monocitos y linfocitos
la urea presente en el
de manera transitoria polimorfonucleares e
estómago en amonio y
aclorhidria, con un pH induciendo la liberación de
dióxido de carbono
gástrico neutro citocinas

Cervantes-García E. Patogenia de Helicobacter pylori. Rev

Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (2): 100-109
NSAID

HARRISON - PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. VOL 2. 19 ED. CAP 438

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal.

 El dolor típico se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de «hambre
dolorosa».
 El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria. Raras veces aparece antes del
desayuno, sino que suele hacerlo entre1 y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de
alimentos o con alcalinos.
 El 50%-90% de los pacientes refieren dolor nocturno
FISIOPATOLOGÍA
 H. pylori y NSAID explican la mayor parte de las DU.

 Las GU se clasifican según sea su ubicación.

 Las de tipo I aparecen en el cuerpo gástrico y se acompañan a menudo de una

producción reducida de ácido gástrico.

 Las de tipo II aparecen en el antro y la cantidad de ácido gástrico es reducida o

normal;

 Las de tipo III aparecen a 3 cm del píloro y suelen acompañarse de úlceras

duodenales y una producción normal o excesiva de ácido gástrico.

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 HISTOPATOLOGÍA
Úlcera Duodenal Úlcera Gástrica
• Las DU aparecen sobre todo en la • Las GU constituyen algunas veces un
primera porción del duodeno (>95%) cáncer.

• Casi siempre miden ≤1 cm de diámetro • Por lo general, las GU benignas se

• Están delimitadas con claridad y su
profundidad alcanza en ocasiones la
muscularis propia.
• también se vinculan con gastritis antral.
La base de la úlcera se forma casi
siempre por necrosis eosinófila con
fibrosis circundante.
• Las DU malignas son muy raras.
localizan distales a la unión entre
el antro y la mucosa secretora ácida.
• Las benignas causadas con H. pylori
• Las GU relacionadas con NSAID no se
acompañan de gastritis activa crónica,
pero pueden mostrar evidencia de
gastropatía química

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes.

 Las náuseas y los vómitos pueden presentarse, aun en ausencia de estenosis
pilórica.
 A menudo los pacientes refieren otros síntomas dispépticos, como eructos,
distensión abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis.
 La exploración física en los pacientes con úlcera no complicada suele ser normal o puede revelar únicamente dolor
en la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico.
 Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones.
 Así, la presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un abdomen en tabla con
signos de irritación peritoneal refleja la existencia de una perforación y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas
hará sospechar una estenosis pilórica.
DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: la identificación de la lesión
ulcerosa y el diagnóstico etiológico de esta.
DIAGNÓSTICO

 La gastroduodenoscopia permite el acceso directo al esófago, el

estómago y la primera porción del intestino delgado, lo que hace
posible la visualización de la luz de estas estructuras, la realización
de biopsias o la aplicación de medidas terapéuticas.
 La úlcera gástrica benigna suele tener una forma redondeada u oval,
en ocasiones lineal, en relación con su proceso de cicatrización. Los
márgenes son lisos y regulares, algo engrosados, y a menudo
demuestran diversos grados de hiperemia y edema. El fondo es liso,
regular y recubierto de fibrina. Los pliegues son regulares, radiados
desde el borde del cráter, y se borran con la insuflación
DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico etiológico
 El diagnóstico puede orientarse hacia el establecimiento de la causa de la úlcera.
 El primer paso es determinar si H. pylori está presente, ya que este es el principal factor de riesgo de enfermedad
ulcerosa y puede contribuir al desarrollo de úlceras producidas por AINE y otras causas desencadenantes.
DIAGNÓSTICO

 Pruebas de detección de Helicobacter pylori

 En poblaciones con alta prevalencia de H. pylori, casi todos los pacientes con úlcera péptica son positivos para H.
pylori, por lo que las pruebas diagnósticas suponen un escaso valor añadido, excepto en el caso de que sean
necesarias pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.
 La prevalencia de la bacteria se mantiene elevada entre los inmigrantes de los países en vías de desarrollo, donde
la mayor parte de la población se convierte en positiva para H. pylori en su juventud.
 En los países occidentales, aproximadamente el 50% de las personas de más de 65 años están colonizadas por H.
pylori, si bien esta prevalencia disminuye hasta el 20% en menores de 30 años.
DIAGNÓSTICO
 Análisis de la secreción ácida gástrica
 El estudio del quimismo gástrico y la determinación de la gastrinemia y del pepsinógeno.
 En algunos pacientes con úlcera duodenal está indicada la determinación de la gastrinemia para el diagnóstico
diferencial de los estados hipersecretores, en especial el síndrome de Zollinger-Ellison.
 Otras causas de hipergastrinemia son: aquilia gástrica, hiperplasia o hiperfunción de células G, gastropatía
hipertrófica hipersecretora, resección intestinal masiva, antro retenido tras intervenciones quirúrgicas sobre el
estómago y mastocitosis sistémica.
DIAGNÓSTICO

 Antiinflamatorios no esteroideos
 Los AINE se suelen considerar como supuesta causa de úlcera, en función de la información obtenida del
paciente.
 La valoración del uso de AINE en un paciente que se presenta con úlcera resulta en ocasiones compleja, tanto
porque son medicamentos que se toman con frecuencia y de manera intermitente como por la amplia variedad de
fármacos de este grupo que pueden obtenerse sin receta en la mayoría de los países. .
DIAGNÓSTICO

 Antiinflamatorios no esteroideos
 La utilización de AINE se suele evaluar mediante una anamnesis detallada, centrándose no solo en los fármacos
actuales o recientes ni sobre todo en los tratamientos con medicamentos de acceso no controlado y sin receta, sino
también en síntomas de dolor, por ejemplo, musculoesquelético. En ocasiones es útil recabar información de otras
personas, como familiares, médicos de familia o farmacéuticos.
TRATAMIENTO

 Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de

los síntomas, la cicatrización de la úlcera, y la prevención de las
recidivas sintomáticas y de las complicaciones.

Cuidados generales y régimen de vida

 En cuanto a la dieta, se recomienda que el paciente prescinda
solamente de los alimentos y bebidas que le produzcan síntomas.
 Debe aconsejarse al paciente que no fume y que evite el consumo
de AINE.
 Tratamiento de la úlcera péptica positiva para Helicobacter pylori
 En las úlceras gastroduodenales H. pylori positivas, la erradicación del microorganismo se asocia con notables
beneficios, como son la aceleración de la cicatrización ulcerosa, la reducción de las recidivas, la prevención de las
complicaciones hemorrágicas y la disminución del coste económico.
 Así, puede lograrse la curación definitiva, y no únicamente la cicatrización temporal, de la enfermedad ulcerosa
gastroduodenal.
 La posibilidad de modificar, por fin, la historia natural de la enfermedad péptica constituye uno de los avances
más importantes de la gastroenterología de las últimas décadas.
 Tratamiento de la úlcera péptica negativa para Helicobacter pylori
 El tratamiento en la fase aguda de las úlceras no asociadas a la infección por H. pylori consiste en la
administración de antisecretores.
 Actualmente, las dos familias de fármacos más comúnmente empleadas son los antagonistas de los receptores H2
y los IBP. Todos estos fármacos actúan bloqueando con mayor o menor eficacia la secreción de HCl por las células
parietales gástricas.
 Aunque las tasas de cicatrización ulcerosa con todos ellos son muy elevadas, los IBP son más eficaces que los
antagonistas H2; por ello, actualmente se recomienda el uso de los primeros.
 Tratamiento antisecretor de mantenimiento
 A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori, el tratamiento
antisecretor «clásico» no cura, sino que únicamente cicatriza, la úlcera gastroduodenal.
 De este modo, la mayoría de las úlceras recidivan unos meses o años después de haber finalizado el tratamiento
antisecretor aislado.
 Las indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento serían las situaciones en las que, además de existir
factores de riesgo de recidiva ulcerosa, se den además las siguientes circunstancias: hasta que se confirme
definitivamente la erradicación de H. pylori tras haber administrado tratamiento antibiótico, cuando no se logre
erradicar la infección tras varios intentos y en los raros casos de pacientes H. pylori negativos
 Tratamiento quirúrgico
 El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha quedado prácticamente limitado al tratamiento de urgencia ante la
presentación de alguna complicación (hemorragia, perforación o estenosis).
 En la hemorragia, el tratamiento quirúrgico de urgencia se reserva para los casos de hemorragia masiva o cuando
esta es persistente o recidiva tras la intervención hemostática endoscópica
 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera duodenal
 Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duodenal son la vagotomía troncular con drenaje,
la vagotomía supraselectiva y la vagotomía con antrectomía.
 La vagotomía troncular altera la motilidad antropilórica y causa estasis gástrica, por lo que debe asociarse siempre
a una técnica de drenaje gástrico (piloroplastia o gastroenteroanastomosis).
 La vagotomía gástrica proximal o supraselectiva consiste en la
sección de todas las ramas vagales anteriores y posteriores que
inervan el área glandular fúndica del estómago y preservan las
ramas antrales y las ramas extragástricas.
 La preservación de las ramas antrales garantiza la función
motora antropilórica y el correcto vaciamiento gástrico, lo que
hace innecesario el procedimiento de drenaje.
 En el caso de la vagotomía troncular y la antrectomía, la
continuidad gastrointestinal se restablece mediante una
gastroduodenostomía (Billroth I) o una gastroyeyunostomía
(Billroth II).
 Técnicas quirúrgicas en el tratamiento de la úlcera gástrica
 La principal diferencia entre la úlcera gástrica y la duodenal es la dificultad que puede plantearse en la
diferenciación entre úlcera gástrica y cáncer gástrico.
 El riesgo de cáncer gástrico determina una intervención más precoz en la úlcera gástrica. La úlcera gástrica
asociada a úlcera duodenal y la úlcera pilórica y prepilórica cursan con secreción ácida normal o aumentada, por
lo que, desde un punto de vista fisiopatológico, deben tratarse de igual modo que la úlcera duodenal.
 La mortalidad operatoria es inferior al 2%, la incidencia de secuelas del 10%-15% y el riesgo de recurrencias,
inferior al 5%.
 La úlcera gástrica localizada en la curvatura menor, en la unión de las mucosas antral y fúndica, cursa con
secreción ácida normal o baja, por lo que el tratamiento quirúrgico de elección es la gastrectomía distal, lo que
incluye la úlcera, sin vagotomía, para restablecer la continuidad digestiva mediante anastomosis de tipo Billroth I
o Billroth II.
 Complicaciones crónicas de las intervenciones quirúrgicas por úlcera gastroduodenal
 Úlcera recurrente postoperatoria
 Síndrome de vaciamiento rápido
 Gastritis y esofagitis por reflujo alcalino
 Diarrea crónica
 Anemia y alteraciones nutricionales
 Cáncer del muñón gástrico