Obstetricia

Quirúrgica
Cesárea, Legrado, Esterilización.

PROTOCOLOS MEDICINA MATERNOFETAL

 República Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la
Educación Universitaria.
Universidad Nacional Experimental “Rómulo
Gallegos”.
Hospital General Dr. Pablo Acosta Ortiz.
Clínica Gineco-Obstetricia lll

Obstetricia
Quirúrgica

Facilitador: Presentado por:

• Dr José Luis Garcia  IPG: Brian
Gámez.
 IPG Anderson
Garcias

San Fernando de Apure, Febrero 2022.

Cesárea
 Cesárea

Etimológicamente La primera mención de La primera cesárea

este procedimiento fue practicada fue realizada
cesones o caesares en la mitologia 1578.
caedere (cortar) griega .1581

Tipo de cesárea
CESAREA ELECTIVA
CESAREA EN CURSO O DE RECURSOS
CESAREA URGENTE
CESAREA EMERGENTE
 Indicaciones.
01

CESAREA ELECTIVA
 Presentación podálica,
transversa u oblicua
 Macrosomía fetal
 Antecedente de rotura
uterina

02

CESAREA EN CURSO DE PARTO

• Trastornos de la fase latente
• Trastornos de la dilatación
• Trastornos del periodo expulsivo
 Indicaciones.
01

CESÁREA URGENTE/EMERGENTE:
Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal
Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
Prolapso de cordón

02

CESÁREA EN SITUACION ESPECIAL:

- Cesárea anterior y período entre cesárea y parto

- Cesárea iterativa ≥ 2 cesáreas anteriores.
 05 VISITA PREANESTÉSICA 01

MONITORIZACIÓN FETA

Preparación preoperatoria
02

PRESENTACIÓN FETAL
Y LOCALIZACIÓN
PLACENTARIA

PROFILAXIS DE LA
BRONCO ASPIRACIÓN PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
PEROPERATORIA
04 03
Preparación Quirúrgica Materna

PROFILAXIS DE LA
SONDAJE VESICAL:
HIPOTENSIÓN
Evidencia MATERNA
suficientemente,
que justifique el uso Posición materna
sistemático Vasopresores
 Técnica Quirúrgica

Incisión en piel
Incisión en piel transversa tipo Pfannenstiel
+/- 10-12cm
Laparotomía media infraumbilical

01 03 05

Subcutáneo Aponeurosis Músculos rectos Apertura del Plica vesical

peritoneo

02 04
 HISTEROTOMÍA
La incisión puede ser transversal o vertical.

Incisión Incisión corporal

segmentaria vertical o clásica
transversal baja

Incisión vertical baja

 HISTERORRAFIA
El cierre del útero se realiza en monocapa no transfixiante
con sutura reabsorbible circular sintética multifilamentosa
trenzada

01 03
TEJIDO
MUSCULOS
CIERRE DEL CIERRE DE LA SUBCUTÁNEO
RECTOS
PERITONEO FASCIA
02 04

05

CIERRE DE LA PIEL
 Esterilización
La ligadura de las trompas de Falopio (ligadura tubaria) es un método
anticonceptivo de tipo quirúrgico, que consiste en la oclusión bilateral de las
trompas de Falopio

• Ligadura Tubarica de intervalo

• Ligadura asociada a una cesárea

Vías de acceso:

Abdominal
• Laparotomia
• Minilaparotomia (Vitoon)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 Las técnicas de anticoncepción femenina definitiva se
pueden agrupar en 3 tipos de procedimientos.

Dos quirúrgicos: ligadura tubárica

por laparoscopia y por laparotomía.
uno no quirúrgico: obstrucción
tubárica transcervical.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 Pre-operatorio
Como procedimiento quirúrgico precisa una adecuada
valoración preoperatoria, que ha de incluir:

1. Correcta anamnesis y exploración

ginecológica habitual.
2. Evaluación del riesgo quirúrgico (cirugías
previas) y del riesgo anestésico.
3. Consentimiento informado de la usuaria .
4. Ha de realizarse según las normas
quirúrgicas y de esterilización
establecidas.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 TECNICA QUIRURGICA

1. Ligadura y sección:
Técnica Pomeroy,Parklang,Irving,Uchida

2.Electrica:
Electrocuagulación

3. Mecánica:
Banda ,anillo de Yoon o clips
(Filshie, Hulka)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 Electrocoagulación

La electrocoagulación tubárica ha sido la técnica de

esterilización laparoscópica más usada en nuestro
medio, siendo hoy prácticamente la única que se usa.

Su alta eficacia, seguridad, rapidez

y escasa agresividad la han
convertido en un método idóneo
para su realización .

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 La electrocoagulación bipolar consiste en la aplicación de corriente
eléctrica a través de una pinza con 2 electrodos, a lo largo de 3cm en
la porción ístmica de la trompa, con una potencia igual o superior a
25W.

Estas precauciones limitan el arco voltaico y la posibilidad de

quemaduras por contacto o a distancia sobre otros tejidos.

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 • El clip de Filshie: Es un dispositivo
compuesto de titanio y silicona de
caucho con forma de boca de
cocodrilo con una de las palas curvada.

Clip de Hulka: Es un dispositivo

plástico con aspecto de boca de
cocodrilo y con dientes en sus
palas. Produce obstrucción y
necrosis de 4mm de trompa

El anillo de Yoon: Es un anillo de goma

que se introduce con una pinza
específica de 5mm. Se aplica tomando
la trompa y hace un bucle.
.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). ACOG practice bulletin; n.° 222. Sterilization:
 Legrado
Es la limpieza de la cavidad uterina, mediante la utilización de instrumentos
que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del
trofoblasto.

• Los instrumentos utilizados son las legras o curetas.

• El término cureta viene del francés curer que a su vez viene del latin curare
y significa curar.

Aborto: <22S <500gr

Fuente: Protocolo de obstetricia Venezolano y Libro SEGO

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 PROCEDIMIENTOS CLINICOS Y
PARACLÍNICOS

• Examen físico: Estabilidad hemodinámica, SV, EF sin

olvidar órgano o sistema
• Descartar signos de irritación peritoneal mediante
palpación
• Tacto bimanual que precise tamaño y posición uterina

• Ecosonograma pélvico, masas axiales

• Tipiaje,Hematologia completa, proteína C reactiva

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 DILATACIÓN DEL CUELLO ANTES DEL
LEGRADO O DURANTE EL MISMO

La dilatación del cuello puede ocurrir de manera espontánea

como parte de los eventos que acompañan el aborto, o puede
realizarse mediante maniobras bioquímicas o físicas.

Misoprostol (Cytotec® o
Sulprostone®): Es un antagonista H2
de histamina en la mucosa gástrica.
Dilata el cuello y aumenta la frecuencia
e intensidad de las contracciones
uterinas.

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 Esponja de polivinil acetal (Lamicel®):

Es un polímero osmótico sintético, con forma de cilindro adaptable al

canal cervical, impregnado con sulfato de magnesio (sal de Epson), que
tiene propiedades higroscópicas similares a la laminaria, respecto a su
capacidad de absorber agua del cuello para dilatarlo .

El lamicel aumenta su volumen y dilata el canal

cervical hasta 4cm en un lapso de 4 a 10 horas
Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 Maniobras para realizar un legadro

• Ablación endometrial con asas de electrocirugía. Requiere la

realización de histeroscopio y dilatación de la cavidad con un
líquido que no conduzca la electricidad (por ej. sorbitol,
glicina, manitol, etc). El asa utiliza los mismos principios físicos
del electrobisturí.

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 • Ablación endometrial con roller ball.

• Ablación endometrial con thermahoice: Consiste en la colocación de un

balón en la cavidad endometrial, que se hincha hasta ponerse en estrecho
contacto con el endometrio. Luego se calienta hasta una temperatura que
destruye el endometrio.

• La aspiración manual endouterina: Es una variante

de este procedimiento que utiliza un instrumento
de plástico o de metal que ejecuta aspiración y
curetaje al mismo tiempo con una presión negativa
realizada con jeringa de Karman.
Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 EL PROCEDIMIENTO PASO A PASO EN EL LEGRADO
CON CURETA
• Una vez que se ha hecho una historia clínica completa
• Se deja clara la necesidad del legrado
• Se lleva la paciente al procedimiento bajo anestesia general,
con ayuno mínimo de 8 horas (de acuerdo a la urgencia se
puede realizar con ayuno de 6 horas).

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 1. Se hace un tacto bimanual: para evaluar el tamaño uterino y
su posición en la pelvis(anteversoflexión, neutro o en
retroversoflexión)
2. Se coloca el espéculo y se identifica el cuello: Se limpia la
vagina con yodopovidona utilizando una pinza de Bozemann.
3. Se pinza el cuello con la pinza de Pozzi. Existen varias formas
de hacerlo: En el labio anterior, en el labio posterior,
introduciendo una rama de la pinza dentro del canal cervical, o
con ambas ramas por fuera del canal.

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 4. Se dilata el cuello con dilatadores de Hegar (si aún el cuello
está cerrado al momento del legrado). Es preferible inducir la
dilatación con un prostanoide (como el misoprostol). La
dilatación con elementos metálicos debe ser la excepción y no la
norma.
5. Se introduce la cureta de manera cuidadosa y se empieza el
legrado, haciendo énfasis en las caras anterior y posterior de la
cavidad endometrial

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 LEGRADO POST ABORTO:
Es el que se efectúa durante o después de la expulsión de
restos ovulares El cuello se encuentra generalmente abierto o
suficientemente blando para no ser necesaria
la dilatación cervical

LEGRADO PUERPERAL:
El objetivo consiste en extraer restos de
placenta y/o membranas que hayan
quedado retenidos dentro del útero tras el
parto
. Se puede realizar desde el momento del parto hasta que se
da por terminada la involución uterina (30-40 días postparto)
Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 MEDIDAS POST LEGRADO:
• Control de constantes y de la metrorragia. Si persiste el
sangrado se debe realizar una ecografía para comprobar la
vacuidad uterina
• Normalmente el alta se puede dar después de 4 horas en
observación en hospital de día (no precisa ingreso) a excepción
del caso de aborto tardío (segundo trimestre de gestación)

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 CONTRAINDICACIONES:
• Anemia Leve, o Mayor
• Infecciones Vaginales

Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:

 Alergia al fármaco o a otras prostaglandinas
 Trastornos convulsivos no controlados
 Enfermedad inflamatoria aguda del intestino

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 EFECTOS SECUNDARIOS:
1. Nauseas (36 %- 67%)
2. Cefalea (13% - 32%)
3. Vomitos (13% - 34%)
4. Diarrea ( 8% - 23 %)
5. Mareos
6. Fiebre y escalofrios
7. Sangrado excesivo

Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
 COMPLICACIONES DEL LEGRADO
1)HEMORRAGIAS: causas más frecuentes son: persistencia de
restos ovulares, atonía uterina, perforación uterina.

2)INFECCIONES: Generalmente se produce por la persistencia

de restos ovulares

3)LESIONES CERVICALES: Se produce por la laceración

superficial del cérvix debido a la tracción con las pinzas de Pozzi

4)Perforación uterina.: Las consecuencias inmediatas suelen ser

la hemorragia y la lesión del contenido abdominal.
5) Tejido retenido: Normalmente es expulsado
espontáneamente
Noval E: A suction-curet apparatus for endometrial biopsy, JAMA 104;1497-98, 1935.Copyright 35, American Medical Association
Gracias por su
atención