2017 HistoriaClínicaSalud UMH ALUMNOS

Departamento de
Medicina Clínica
Unidad Didáctica 1
Historia Clínica en Atención Primaria
Atención primaria de salud. Concepto y

fundamentos.
Historia de Salud
Javier Blanquer Gregori

Médico de Familia y Comunitaria
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Unidad Didáctica 1
Características de la Atención Primaria
• Atención primaria de salud. Concepto y fundamentos. Historia y situación actual. Atención
Primaria en España y Europa. La atención al paciente según el modelo bio-psico-social.
Individuo, familia y comunidad como origen de salud y enfermedad. Abordaje del paciente, la
familia y la comunidad. Perfil profesional y valores profesionales del médico de familia: una
forma diferente de ejercer y acompañar a las personas.
• La comunicación en Atención Primaria. Saber preguntar y saber escuchar. Fases de la
entrevista clínica. Habilidades para la conducción de la entrevista.
• Historia clínica en Atención Primaria. Características y especificidades. Historia clínica
informatizada. Otros documentos clínicos: incapacidad temporal; certificados de salud y
defunción; enfermedades de declaración obligatoria.
• Atención Primaria orientada a la comunidad. Planificación, priorización y vigilancia.
Participación comunitaria. Abordaje comunitario: educación para la salud; consejo individual
y grupal.
• Gestión de la consulta del médico de familia. Coordinación entre niveles asistenciales y
gestión de casos. El trabajo multidisciplinar en AP. Agenda de calidad. Actividades a
demanda, programadas, urgentes y domiciliarias. Gestión de la incapacidad Temporal.
• Atención al paciente crónico. Justificación. Autocuidados. Abordaje multidisciplinar e
interniveles de las patologías crónicas. Manejo de los principales problemas crónicos desde la
Atención Primaria: Cartera de Servicios. Programas del adulto y del anciano.
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Historia Clínica de salud
en Atención Primaria
• Características y especificidades.
• Historia clínica informatizada.
• Otros documentos clínicos:
– incapacidad temporal;
– certificados de salud y defunción;
– enfermedades de declaración obligatoria.

Historia Clínica
La relación ordenada y detallada de los datos y conocimientos
relativos a un enfermo y que sirve de base para el juicio
acabado de la enfermedad actual que este padece.
Apoyo fundamental tanto para la comprensión y seguimiento de los procesos y
padecimientos de los pacientes, como para la transmisión interprofesional de aquellas
claves que posibiliten la resolución de los mismos, bien sobre esos pacientes o
investigación en el futuro.
El carácter longitudinal y enfoque biopsicosocial de la Atención Primaria de Salud,

(años 70), propició que esta se denominarse Historia de Salud.

Ha de ser capaz de presentar los datos de cada paciente de
forma que estimulen la reflexión para la toma de
decisiones, permita aprender de la propia práctica
asistencial y actúe de canal de comunicación entre los
distintos profesionales que atienden al paciente (médicos,
enfermería, trabajador social, ...).
MISION: Ordenar la información y mejorar la atención al individuo

y a la familia, así como para contribuir a la atención comunitaria.

FUNCIONES:
1. Atención al individuo y a la familia: situar al paciente en su contexto socio-
familiar y comunitario.
– Engloba la prevención de las enfermedades, el tratamiento de los problemas y la
ayuda en las minusvalías.
– Información de los pacientes en tres áreas: social, preventiva y médica.
2. Garantizar la continuidad de la atención: … su transmisión a otros
profesionales.
3. Asegurar la calidad de la asistencia: auditorías.
4. Base de datos sanitarios: Sistema de Información Sanitaria, indicadores de
salud,…

El acumulo de datos puede provocar una fragmentación de la información,
que dificultará la continuidad e integridad de la atención primaria.
• Debemos analizar el diseño de la historia clínica:

• Evolución modelos “avances históricos”:
1. Una única historia Clínica para cada paciente 1907.
2. Método estandarizado de registro de datos (años 20).
3. La historia clínica orientada por los problemas (años 60).
4. La historia clínica de salud electrónica (años 90).

https://www.youtube.com/watch?v=eUt2Zu5ZKrE
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Los elementos de una HC en Atención Primaria
que la definen como excelente son aquellos que
la permiten ser utilizada por diferentes
profesionales sin menoscabo de información y
que contiene elementos altamente útiles para el
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del
paciente.
Diseño de la historia clínica:
Ha de cumplir unos mínimos señalados por la OMS:
a. Identificar claramente la persona a la que se refiere.
b. Ser legible e inteligible por cualquier persona con cualificación
adecuada.
c. Ser fiable, concisa y estar organizada lógicamente.
d. Ser resistente al deterioro.
e. Identificar a las personas que hacen anotaciones.
f. Ser accesible.

Modelos de historia clínica:
• La historia cronológica tradicional, orientada hacia la fuente de datos (el paciente, el
médico, los análisis, etc.).
• La historia orientada por problemas, incluye un apartado de datos (sociales,
preventivos, médicos), la lista de problemas (es problema aquello que requiere una
acción), y evolución según modelo SOAP (subjetivo, objetivo, análisis del problema y
plan de acción), los planes de actuación para resolver los problemas y la evolución.
Adaptar las decisiones a los problemas del paciente.
• La historia orientada hacia las decisiones, que destaca el valor decisional de la
historia y de la actividad sanitaria. Se orienta, pues, hacia el diagnóstico probable y las
patologías a excluir (diagnóstico diferencial). Dirigida hacia la realidad del paciente.

• En su diseño se debe tener en cuenta:

– ¿Por qué se registra esta información?
– ¿Para qué se utilizará?
– ¿Quién la utilizará?
– ¿Cómo se empleará la información?
– ¿Cuánto tiempo será́ útil esta información?

Se deben cuidar los aspectos prácticos que faciliten el trabajo:

– El formato debe ser tan sencillo como sea posible.
– Se incluirán espacios suficientes para anotar nombres, direcciones, número y datos
con holgura.
– Los apartados se estructurarán siguiendo las pautas clínicas habituales de la atención
al paciente.
– Se emplearán espacios para códigos, facilitando su identificación y procesamiento.
– Todos los componentes de la historia se encontrarán claramente encabezados
(identificación del paciente y del componente de la historia).
– Si se va a utilizar en varios lugares distintos, se elaborarán instrucciones de uso.

Datos básicos de los pacientes
• Motivo de consulta.
• Datos identificativos del centro. • Anamnesis y Exploración física.
• Datos identificativos del paciente • Diagnóstico: procedimiento
codificado (CIE-9).
(ver SIP).
• Plan de acción
• Nombre y apellidos del profesional • Hoja de evolución.
a cargo del paciente • Plan Terapéutico (conciliación).
• Nombre y apellidos del profesional • Hoja de interconsulta (respuesta).
• Relación de diagnósticos activos.
que lo está atendiendo.
• Relación de problemas activos.
• Número de historia: datos de • Hojas de monitorización, variables de
identificación del SIP monitorización
sistema de información poblacional) • Registros de pruebas complementarias
(resultados e informes)
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• Alergias
• Alertas y recordatorios.
• Patologías previas (diagnósticos inactivos)
• Comentarios
• Hábitos tóxicos
• Observaciones
• Historia ginecológica concepcional.
• Indicación de existencia de documento de
• Historia familiar Consentimiento informado.
• Historia socio-familiar (Genograma). • Indicación de la existencia de Documento
• Historia anticonceptiva de Voluntades Anticipadas.
• Historial fármaco-terapéutica • Registros red centinela.
• Historia de salud bucodental • Registros de Enfermedades de declaración
obligatoria.
• Historia vacunal adulto e infantil
• Registros de incidentes de violencia de
• Registro del programa de supervisión del
género.
niño sano
• Estratificación del riesgo, registro de
• Registro del programa de supervisión del fragilidad, dependencia y/o complejidad.
embarazo
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• Diagnóstico del contacto y otros diagnósticos,
• Procedimientos realizados en Atención Primaria y
aquellos realizados en Atención hospitalaria y/o segundo
nivel, y el plan de actuación.
• Actividades de prevención, control y seguimiento de
patologías crónicas de alta prevalencia.
• Actividades de prevención, y de promoción de salud.
Pautas preventivas según estrategia PAPPS.
Historia Clínica de salud electrónica
La informatización de la HC, ofrece evidentes ventajas
desde la mayor accesibilidad por distintos profesionales
en el mismo tiempo, la mejor organización de la
información y la garantía de legibilidad, pasando por el
beneficio en procesos administrativos (receta, partes de
bajas, informes, etc...) facilitar la explotación de la
información y un menor coste global en su orientación
para estudios de investigación.
Estrategia Cronicidad
“Los sistemas de información y las
Tecnologías de la información y Comunicación
como medio para la práctica y evaluación de
la atención a los pacientes crónicos”
En el sistema sanitario, la historia clínica electrónica “virtualmente” única, con
capacidad de gestionar de forma integrada toda la información relativa a un
paciente, independientemente de su origen y lugar de almacenamiento, puede ser
el mejor representante de la aplicación de estas nuevas tecnologías (TIC).

La historia clínica electrónica:
– En el caso de los pacientes crónicos que precisan, o pueden precisar seguimiento
de su situación, durante años y por diferentes profesionales tanto de Atención
Primaria como Hospitalaria, este documento resulta trascendental para prestar una
atención de calidad.
La historia clínica Integrada:

– No hay nada más integrador que una historia clínica única, que solo puede
concebirse con este nivel de prestaciones, en formato electrónico. Precisamente es
este formato el que otorga un nuevo sentido al requisito de unicidad, dando lugar a
lo que podríamos denominar la Historia Clínica Informatizada virtualmente Única
por paciente (HCIU).

Características de la historia clínica Integrada:
• De base poblacional:
• Integradora:
• Completa:
• Que garantice la adecuada comunicación y cooperación en tiempo y forma.
• Que permita la estratificación.
• Que permita la gestión de procesos y protocolización.
• Abierta a los ciudadanos.
• Segura.
• Flexible

Características de la historia clínica Integrada
Base poblacional
• Incluir a todos los usuarios con derecho de prestación sanitaria
identificados mediante el número personal de identificación único por
paciente y necesario en cualquier actuación sanitaria.
Integradora
• Tanto desde el punto de vista longitudinal (a lo largo de la vida) como
transversal (entre distintos servicios), integrando en una plataforma
única tanto las actuaciones en Atención Primaria como en
Ambulatoria consultas externas hospitalarias y Urgencias.

Completa
• Debe incluir la posibilidad de petición de pruebas complementarias y
recibir el resultado de las pruebas mediante volcado de forma
automática a la historia.
Garantizando
• … la adecuada comunicación y cooperación en tiempo y forma entre
los profesionales de los diferentes estamentos y niveles asistenciales
que atienden al paciente, basada en la información compartida y el
uso de herramientas comunes.

Orientada
• … al modelo de Atención a crónicos, que permita la estratificación del riesgo
basándose en la evaluación de características recogidas en los sistemas de
información: variables personales, carga de morbilidad, utilización de
servicios, necesidad de cuidados etc...
Permita
• … la gestión de procesos y protocolización incorporando herramientas de
soporte a la toma de decisiones. Sistemas informatizados de apoyo a la toma
de decisiones (SIATDs) por parte de los profesionales, vinculados a la HCIU.

Abierta a los ciudadanos

• Permitiendo el acceso a su carpeta personal; potenciando la autonomía del paciente y
la corresponsabilidad, así como el desarrollo de la atención a distancia mediante la
tele-medicina y la telemonitorización.
Segura
• El acceso debe estar regulado mediante firma electrónica reconocida, salvaguardando
los principios de bioética y de confidencialidad así como las normativas relativas a la
protección de datos de carácter personal.
Flexible
• Para poder ser utilizada en investigación, mejora de la calidad, gestión etc. y precisa
para ser de utilidad en la toma de decisiones por gestores y planificadores.

Aspectos preventivos y sociales de la historia clínica
Integrada:
– La historia debe tener fácil acceso a la información de carácter
preventivo clínico y, también, social.
– La actuación preventiva es la base del buen control en los
pacientes crónicos y la principal estrategia para evitar los
ingresos hospitalarios que aumentan los costes sanitarios,
sacan al paciente de su entorno habitual y le hacen progresar
en el camino de la dependencia.

Aspectos preventivos y sociales de la historia clínica Integrada
Diseño ergonómico:
• Debe facilitar el registro de la información y posibilitar su evaluación
posterior. Debe recoger TODA la información relativa a la atención prestada
pero en las condiciones de tiempo habituales en la práctica clínica. Por ello su
diseño deber ser consensuado.
Comunicación entre profesionales:
• … como medio de comunicación entre profesionales. Las TIC puede facilitar
nuevas formas de interconsulta como la telemedicina mediante remisión de
imágenes para consulta a través de internet (retinografías, lesiones
dermatológicas, radiografías etc.).

Paciente crónico complejo
Los sistemas de información deben ser proactivos.
• Dos escenarios:
– La utilización de la historia clínica única o compartida y
– Desarrollo de soluciones de interoperabilidad entre las diferentes
historias, registros y dispositivos del sistema sanitario, que permita
una mayor trazabilidad y proactividad del propio sistema.
• Sistema de «alertas» que avisen a los profesionales de
determinadas situaciones de tránsito por el sistema (aviso de
ingreso y/o alta hospitalaria, por ejemplo…).

Historia de Salud
OTROS DOCUMENTOS
ADMINISTRATIVOS
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Incapacidad temporal
• Cuando un trabajador está imposibilitado de forma temporal
para realizar su trabajo y además precisa de asistencia médica
se encuentra en situación de Incapacidad Temporal (IT) o baja.
• Podemos llegar a la IT por varias circunstancias:
– Enfermedad Común: CC
– Accidente no Laboral: ANL
– Accidente Laboral: AL
– Enfermedad Profesional: EP
http://draherraizmedicoypaciente.com/2014/03/02/incapacidad-temporal-o-todo-sobre-la-baja/

Por cada 100.000 millones
33.000 superfluos y 22.000 fáciles de controlar.
La IT y la Ley de los Tercios

100%
Sistema
80% Pob.activa
Pob. NO activa sin IT Correcta
60%
Paciente
40%
20% Pob.activa Mix

Pob.en IT Incorrecta
0%
Pob. Total Pob. Activa Duracion Razon
Incapacidad temporal - Pareto
Consumo €
100%
90%
80%
• 40 pacientes /año el
80% ó 4 al mes
• 14 pacientes / año el 50%
50% ó 1 al mes 20% 20% 60%
A B C
20% 40% 100%

% acumulado de Todas las IT
MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Certificados de salud y defunción
• CERTIFICAR la defunción es dar fe de que se ha producido la muerte de
una persona que corresponde al médico de cabecera, al que ha tratado la
última enfermedad o al que reconoce el cadáver.
– Ningún médico, en función del momento en que actúe, puede exonerarse de este deber y
derivarla a otro facultativo por cuestiones meramente administrativas.
• El certificado de defunción es un documento oficial que tiene como destino el REGISTRO
CIVIL para inscribir dicha defunción.
– El certificado de defunción debe rellenarse tras la comprobación directa por parte del médico
que lo va a firmar de la realidad de la muerte de una persona.
– Para proceder a la certificación de defunción es esencial informarse sobre los antecedentes
patológicos de la persona fallecida, en el caso que no se conozca de forma suficiente al paciente.
– El certificado de defunción debe rellenarse en su totalidad.
http://sesionessanblas.blogspot.com.es/2011/10/certificado-defuncion.html

Historia Clínica
de salud
Certificados
de salud y
defunción
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Enfermedades de declaración obligatoria.
Su finalidad es la detección precoz de problemas de salud
para facilitar la toma de medidas encaminadas a proteger
la salud de la población.
• Sistema de notificación obligatoria:
– La Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública (Decreto 16/1997, del Gobierno Valenciano) tiene
como objetivos identificar los problemas de salud que afectan a nuestra población, valorar los
cambios de tendencia y distribución de los mismos y contribuir a la aplicación de medidas preventivas
individuales o colectivas a corto, medio o largo plazo, mediante la recogida sistemática, análisis y
difusión epidemiológica.
– El sistema Básico de la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública (Orden de 4 de marzo de 1997 de
la Consellería de Sanitat) esta integrado entre otros por los sistemas de notificación obligatoria de
enfermedades así como por la notificación de situaciones epidémicas y brotes Boletin semanal.

Enfermedades de declaración obligatoria.
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Historia de Salud
OTRAS FORMAS DE CONSULTA
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Consulta NO Presencial.
Visitas para resolver demandas administrativas o
asistenciales, que se realizan sin que el paciente
se desplace hasta la consulta y en muchas
ocasiones, al centro de salud.
Originadas por el usuario o cualquier miembro del
equipo de salud y resueltas por el medico, la
enfermera o el administrativo:
Como canal de comunicación el teléfono, la
correspondencia, el correo electrónico o el SMS (Short
Message Service), y las nuevas herramientas de la web
2.0.

La e-consulta y la apomediación:
prescripción de liks
• Correo electrónico para pacientes. Una forma de
comunicación ágil, fuera de la consulta.
• Blog para pacientes. Una página web con
información sanitaria de interés que amplía lo
dicho en consulta.
• Twitter para pacientes. Es un panel de avisos y
de mensajes de información breve.
• Perfil público en Facebook. Permite
comunicación bidireccional.
http://atusalud07.blogspot.com.es/ 39

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Atención primaria de salud. Concepto y

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MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

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El carácter longitudinal y enfoque biopsicosocial de la Atención Primaria de Salud,

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MISION: Ordenar la información y mejorar la atención al individuo

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• Debemos analizar el diseño de la historia clínica:

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• En su diseño se debe tener en cuenta:

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Se deben cuidar los aspectos prácticos que faciliten el trabajo:

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La historia clínica Integrada:

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Abierta a los ciudadanos

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La IT y la Ley de los Tercios

20% Pob.activa Mix

20% 40% 100%

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OTRAS FORMAS DE CONSULTA

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