Universidad Metropolitana de Educación Ciencia y Tecnología

UMECIT
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Registros Médicos y Estadísticas de la Salud

Asignación No. 1
Importancia de la Historia Clínica

Estudiantes Cédula
Xiomara Aizpurúa 6-710-564
Dayra Govea 6-707-2222
Blanca Rodríguez 6-730-1646

Tutor
Francis Olmedo Escobar

Asignatura
Archivo y Registros Médicos

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ÍNDICE

Contenido
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA ............................................................................................ 4
Datos específicos necesarios para la elaboración de una historia clínica ................. 4
Por cuánto tiempo se guarda una historia clínica ............................................................. 5
Quién tiene acceso a esta documentación .......................................................................... 5
Función del historial clínico ..................................................................................................... 5
Tipos de historia clínica ............................................................................................................ 5
a. Historia clínica cronológica: ................................................................................................ 6
b. Historia clínica enfocada en problemas de salud: ............................................................... 6
c. Historia clínica por seguimiento de enfermedad: ............................................................... 6
CONCLUSIÓN ....................................................................................................................................... 7
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 8

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INTRODUCCIÓN
La historia clínica contiene documentos relacionados con los procesos de
tratamiento de cada paciente, que fueron discutidos por médicos y otros
profesionales. Su objetivo es tener la documentación clínica de cada paciente lo
más integrada posible, al menos dentro de cada centro.
La historia clínica juega un papel central en la calidad de la atención médica y es
fundamental en la relación entre los diferentes niveles de atención.
La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer la historia clínica
del paciente, que es el material inicial para realizar diagnósticos y tratamientos
posteriores, ya que permite al médico valorar el estado actual del paciente.

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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA
La historia clínica es donde se conoce el historial de una persona o
paciente, siempre que cualquier profesional tratante casual conozca su
enfermedad o problemas pasados, también sabrá cómo ha sido tratado.
La historia clínica tiene el formato de papel escrito, aunque en algunos
lugares este sistema se ha modernizado y aparece registrado digitalmente.
La historia clínica se conforma de un sinfín de datos que, obviamente,
dependen de los profesionales que la han ido conformando y que dejan en
ella datos de vital importancia para que los futuros profesionales que
atiendan al paciente puedan conocerlo mejor.
Toda historia clínica sirve de guía para que el médico que la consulte se oriente y
pueda conocer qué tipo de atención ha estado recibiendo el paciente antes de
realizar la nueva consulta. Estos antecedentes asentados en la documentación
tienen una importancia vital para el paciente, pues con ellos el nuevo médico puede
reducir el margen de riego a diferentes patologías o entender nuevos síntomas o
cuadros que el paciente posea.

Datos específicos necesarios para la elaboración de una historia clínica

Todos los documentos del historial clínico deben poseer cierta información que es
concreta y específica, esta será la que permita conocer la situación de salud del
paciente y sus antecedentes. Dependiendo de la trayectoria médica de la persona,
el documento puede incluir información de diferentes médicos, resultados de
estudios realizados, etc. Nos referimos a lo siguiente:
• Datos personales del paciente: nombres, apellidos, número de identidad,
entre otros.
• Información derivada a los exámenes médicos realizados.
• Información subjetiva, la cual es proporcionada por el propio paciente en sus
consultas con profesionales de la salud.
• Diagnósticos de cualquier patología que se hayan encontrado hasta el
momento.
• Ordenes médicas.
• Resultados de pruebas de salud o diagnósticos especiales.
• Pronósticos de salud o evolución de alguna enfermedad.
• Gráficos de constantes.
• Plan de cuidados de enfermería o terapia aplicada con ayuda de las mismas.
• Tratamientos que ingiere el paciente, dietas específicas, medicación, etc.

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Por cuánto tiempo se guarda una historia clínica
Según lo dispuesto por la Ley 41/2002, toda historia clínica debe conservarse y
custodiarse durante los cinco años posteriores al alta del proceso asistencial. Sin
embargo, eso no implica que los datos se pierdan o se destruyan luego, en caso de
que el registro sea informatizado se procede a bloquearlos, mientras que en el caso
de registros en papel se almacenan en un depositario distinto. Como los datos ya
no son necesarios para el propósito para el cual se recopilaron, que es la prestación
de asistencia, se cancelan.
Quién tiene acceso a esta documentación
En primer lugar, tendrán acceso al historial clínico únicamente los facultativos y el
personal de salud que estén involucrados en tu proceso asistencial. El propio
paciente tiene libre acceso a su historia, ya sea a una copia o a un informe que
refleje los datos asentados. Por otro lado, garantizar la confidencialidad de
la historia clínica es una extensión del derecho a la intimidad, que es fundamental
para los pacientes.
Función del historial clínico
Las tareas de los profesionales sanitarios son muchas, ellas incluyen, además de la
atención primaria de los pacientes, dar soporte en cuanto a la documentación. Aquí
un detalle de sus principales funciones:
• La investigación clínica o sanitaria requiere con frecuencia de recopilar datos
que están asentados en las historias de muchos pacientes.
• La docencia en los centros asistenciales que se dedican a esta actividad está
basada en buena parte en la revisión y evaluación de éxito de los
procedimientos y tratamientos aplicados. Estos quedan asentados en las
historias clínicas.
• La epidemiología también requiere de la recogida de los datos que se reflejan
en las historias de los pacientes. Esto es necesario para extrapolar
conclusiones acerca de la situación sanitaria local.
• La evaluación de estos documentos permite determinar la calidad del servicio
asistencial prestado, así como la gestión de los servicios médicos.
• La función médico-legal es otra muy importante, ya que puede determinar la
existencia o no de una relación médico-paciente que guarde concordancia
con las leyes y los códigos deontológicos.
Tipos de historia clínica
En la actualidad, la importancia de la historia clínica ha dado un paso adelante
puesto que es posible encontrar estos documentos en formato digital. Sin
embargo, puede que los modelos de historia clínica sean más informales que los
formatos físicos que se utilizaban anteriormente, los tres tipos de historias clínicas
que existen son los siguientes:

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a. Historia clínica cronológica: Se trata de un historial médico tradicional empleado
en los hospitales, el cual tiene las características típicas y básicas de un
historial personal médico.
b. Historia clínica enfocada en problemas de salud: Este tipo de historia es empleada
en los centros de atención primaria donde el profesional médico intenta
conocer la línea del tiempo médica de su paciente para determinar los
problemas de salud que posee de modo que le pueda brindar la atención
integral que necesita.
c. Historia clínica por seguimiento de enfermedad: Parte de la importancia de la
historia clínica radica en que estas se pueden conectar o dirigir a cualquier
profesional para encontrar la solución de un determinado caso, de esta
manera, podemos decir que se recurre a la misma cuando se ha pasado por
un historial enfocado en un problema de salud específico. Por lo general, los
historiales de seguimiento de enfermedad contienen unidades
especializadas y preguntas muy concretas tomas con el método de
la anamnesis para permitir que otros especialistas puedan continuar el
estudio del caso y encontrar soluciones directas para la afección del paciente.

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CONCLUSIÓN
En conclusión, la historia clínica es un documento de suma importancia ya que
contiene toda la información y antecedentes de salud pertenecientes a una
persona, debe ser elaborado con información específica con el fin de llevar
un control de salud para evitar inconvenientes y repercusiones futuras.
Es muy importante que el historial este completamente actualizado, para que a la
hora de la atención del paciente no haga falta nada, también es muy importante que
el paciente le diga todo al médico para que este lo registre de inmediato. Un
problema frecuente en las historias clínicas es la ausencia de datos del paciente y
la ilegibilidad de la letra, lo que dificulta conocer la situación de salud del paciente.
La historia clínica en el ámbito de medicina es de gran ayuda para un médico ya
sea en el aspecto general, ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente
para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar
un récord de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto
social del paciente.

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BIBLIOGRAFÍA
https://www.importancia.org/historia-clinica.php
https://www.emagister.com/blog/que-importancia-tiene-la-
historia-clinica/
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242015000600011