República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la

Educación.
“U.E. Pedro José Hernández”.
Cabimas-Estado-Zulia.

FORMATO DE HISTORIAS MEDICAS EN EL PROGRAMA

MICROSOFT EXCEL

Realizado Por:
5to “U’’ Administración de Servicio y Salud.
Tutora: Susana Marcías
Coord. Rafael Barboza

Cabimas, Marzo del 2020.

 Introducción:

La Unidad Educativa Asistencial de Salud Pedro José Hernández Moreno, ubicado

en la Ciudad de Cabimas del estado Zulia, cuenta con 5 menciones, traumatología
y ortopedia, deporte y recreación, electromedicina, laboratorio clínico y
administración de servicios. De esta última, surge la idea de realizar la renovación
de los formatos de historias médicas en salud el cual propone como objetivo
elaborar en el Programa Microsoft Excel, formatos de historias médicas de los
pacientes en los centros asistenciales en salud.
La siguiente investigación que realizamos sobre los formatos de historias médicas
en el Programa Microsoft Excel nos motiva a los estudiantes de 5to año “U” de
Administración de Servicios y Salud del liceo “Pedro José Hernández”, a buscar
una nueva alternativa para cambiar el formato o carpeta donde se lleva el registro
o control médico de los pacientes, ya que con la tecnología avanzada de los
programas como por ejemplo Word y Excel, nos ayuda a tener más organizado y a
la mano las carpetas de cada paciente.
Este proyecto busca proponer cambiar los formatos de historias médicas impresos
a lo digital, que generalmente se utiliza para llevar toda la información médica del
paciente, siendo esto un formato del Programa Microsoft Excel, que tendrán un
costo más económico para los Centros Asistenciales de Salud, así como también
contribuirá a mantener un ambiente un poco más sano, ya que para la
elaboración de este formato digital solamente se necesita una computadora con
ese programa instalado, un formato impreso, y una persona especializada en ese
programa.
 CAPITULO I
El Problema
 Planteamiento del problema:
1. ¿Por qué se eligió este proyecto?
Actualmente la parte investigadora de los estudiantes de 5to año “U” de
Administración de Servicios y Salud, la cual viene observando, que actualmente
dicha área de historias médicas, intenta dar aportes y sugerencias con la intención
de crear formatos en el Programa Microsoft Excel, que se utilizan para llevar al
registro medico de los pacientes, con nuevos formatos creados por los
estudiantes, basado en el Programa Excel, es moderno, económico y ecológico, ya
que estas se realizan sin ningún inconveniente con ese programa, ya que no se
utiliza ningún material, que el formato impreso de dicho Centro Asistencial De
Salud para pasarlo a lo digital.

2. Objetivos de la investigación:

2.1 Objetivo General:

 Elaborar formato de historias médicas en el Programa Microsoft Excel.

2.2 Objetivos específicos:

 Diagnosticar en los Centros Asistenciales de Salud, los elementos que
contiene un formato de historia médica.

 Realizar instructivo sobre cómo realizar los formatos de historias

médicas en el Programa Microsoft Excel.

 Buscar asesoría en el manejo del Programa Microsoft Excel.

 Diseñar formatos de historias médicas en el Programa Microsoft Excel.

 3. Justificación de la Investigación:

Este proyecto nace con la finalidad de innovar en la parte administrativa de los

centros asistenciales de salud, ya que con este nuevo método se busca
disminuir costo, conservar el medio ambiente y darles una nueva imagen más
presentable a las historias médicas. Así también queremos hacer un aporte
monetario a través de la venta de dichos formatos digitales.

Misión:
La misión de nuestro proyecto es lograr hacer un formato digital de historias
médicas para los Centros Asistenciales en Salud (Hospitales, Ambulatorio, CDI…
etc. ), y para dar esa nueva imagen quisimos utilizar el Programa Excel y así al
mismo tiempo ayudamos al medio ambiente y a nosotros mismo ya que esto es
algo nuevo para los Centros Asistenciales de Salud tanto privado como público.

Visión:

La visión es apoyar a los Centros Asistenciales de Salud al crear una nueva imagen
de formatos de historias médicas a lo digital, esto es para un futuro ya que vamos
empezando con dos formatos digitales, y así se hace más fácil la administración de
historias médicas en un Centro de Salud.
 CAPITULO II
Referentes Teóricos
Referentes teóricos:

Historia Medica: La historia clínica es un "documento privado, obligatorio

y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley."
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

Funciones de las historias médicas:

 Clínica o asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la

creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
 Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores
de las actividades desarrolladas.
 Investigación: a partir de la información que aporta la historia clínica
se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo
de buscar respuestas científicas razonables.
 Epidemiologia: con los datos acumulados en las historias clínicas, se
puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e
internacional.
 Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las
normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado
del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de
un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la
actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración
permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
 Gestión y administración: la historia clínica es el elemento
fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias.
 Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa
habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.

Privacidad y confidencialidad:
De esta forma, todo el personal que trata con los datos de carácter
personal de los pacientes (ficheros de cualquier tipo) o que mantiene
relación laboral con ellos, y por tanto tiene acceso
a información confidencial está obligado a mantener el secreto de la
información conocida.
No sólo está obligado por el Código deontológico de su profesión (en el
caso de los médicos y enfermeras), sino también por la legislación en
materia de protección de datos y por la legislación penal.
El secreto profesional alcanza a los facultativos, psicólogos, enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería,
podólogos, celadores y personal administrativo, así como al personal
auxiliar del hospital.
El mantenimiento de la cofidencialidad y privacidad de los pacientes implica
primeramente a la historia clínica, que debe estar custodiada de forma
adecuada, permaneciendo accesible únicamente al personal autorizado.
Sin embargo, los preceptos de privacidad deben ser observados en todos
los campos de la vida hospitalaria: la privacidad en el momento de la
realización de la anamnesis y de la exploración física, la privacidad en el
momento de la información a los familiares, las conversaciones entre
sanitarios en los pasillos, el mantenimiento de la reserva adecuada de los
datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de
hospitalización (tablones, pizarras), las conversaciones telefónicas, los
interfonos abiertos.
Importancia de las historias medicas:
Cuando un paciente llega a la consulta, su historia clínica nos da
información de primera mano sobre su estado de salud y sus patologías
previas. Información que resulta muy útil ya que permite al médico varias
cosas:

 Conocer dolencias previas que expliquen los síntomas del paciente.

 Orientar el diagnostico. Por ejemplo, si un niño ha tenido varios
episodios de otitis y se presenta en la consulta con dolor en el oído, al
estudiar su historial el medico en seguida puede sospechar que se haya
ante un nuevo episodio de otitis.
 Orientar el tratamiento. Especialmente importante es conocer las
posibles alergias a fármacos, así como la existencia de patologías
previas que desaconsejen determinados tratamientos. Por ejemplo,
 antes una infección es fundamental saber si el paciente es alérgico a la
penicilina.
 Tener una visión general del estado del paciente y su evolución a lo largo del
tiempo.

Características de las historias médicas:

 Sus registros deben ser coetáneos.

 Debe contener todos los documentos.
 Se deben cumplir con rigor todos los requisitos de
confidencialidad.
 Debe ser accesible a paciente, profesionales, investigadores y
jueces.
 Ser exacta, con rigor técnico y científico, conteniendo datos
objetivos.
 Todos los documentos que se almacenen en ella deben tener
exacta e inequívoca identificación del paciente.
 La HC debe ser completamente legible, exenta de rectificaciones
sin aclaración.
 Debe estar ordenada y contener datos relevantes.
 Según la Ley General de Sanidad debe ser única.
 Por último y no menos importante la HC debe ser veraz
 CAPITULO III
Metodología del Proyecto
1. Metodología a utilizar:
La presente investigación se constituye como explicativa teniendo como
objetivo el diseño y el proceso de construcción de incentivar a la
producción un formato de historia médica a lo digital y así fortalecer e
impulsar los Centros de Salud al hacerlos digitales con el Programa
Microsoft Excel.

2. Viabilidad de la investigación:

El proyecto es viable debido a que se contó con la accesoria con los

especialistas en el área, la colaboración de todos los estudiantes de 5to “U”
de Administración de Servicios y Salud, que constituyo con un factor clave
en la importancia que así ayudamos al medio ambiente y a la sociedad y
esto represento la elaboración de la “Renovación de formatos de historias
médicas a lo digital“ a lo que conllevo a una culminación exitosa del
proyecto.
 CAPITULO IV
Resultados Obtenidos
Resultados de la investigación:

Continuación se presenta la relación de los objetivos planteados –

productividad esperada:

 Diagnosticar en los Centros Asistenciales de Salud los elementos que

contiene un formato de historias médicas:

La nueva imagen del departamento de historias médicas seria

sistematizar el formato de historia médica para el mejor manejo en la
actualidad.

 Realizar instructivos sobre cómo realizar los formatos de historias

médicas en el Programa Microsoft Excel.

Las historia médica es un formato el cual lo lleva un técnico de registro

medico en donde se llenan los datos del paciente, solamente los datos
personales tal y cual, está en la cedula e historia médica o evolución será
llenada por el médico.

 Buscar asesoría en el manejo del Programa Microsoft Excel:

Tuvimos que buscar orientación sobre la gestión informática

proponiendo soluciones eficaces. Este programa le brinda al
participante las competencias y habilidades prácticas en Excel como
herramienta ampliamente utilizada en el mundo empresarial,

 Diseñar formatos de historias medicas en el Programa Microsoft Excel:

 Se diseñaron con el fin de que sean más personalizadas ya que llevan los
logos de la institución o centros de salud que los utilicen.