HISTORIA CLINICA

¿QUE ES UNA HISTORIA CLINICA?

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el

desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas
humanas y tiene diversas funciones que la constituyen en una
herramienta fundamental de un buen desarrollo de la práctica médica.

Modernamente, se procura que ella no sea un mero registro

burocrático, sino que constituya una suerte de “pato biografía” del
paciente, que permita el seguimiento de la evolución de su salud a lo
largo del tiempo.

¿QUÉ ES LA HISTORIA CLÍNICA DE UN PACIENTE Y PARA QUÉ

SIRVE?

En el momento en el que una persona acude por primera vez a

realizar un análisis relacionado con su salud o a solucionar un episodio
patológico, se origina un documento personal y único en el que
aparecerán todos los datos relacionados con su salud, ya sea en un
hospital, en un centro de atención primaria o en un consultorio médico.

Si no sabes qué es la historia clínica de un paciente y para qué sirve,

sigue leyendo para obtener toda la información relativa a este
importante archivo, relacionado con la salud.

¿QUÉ ES EL HISTORIAL CLÍNICO DE UN PACIENTE?

La historia clínica es un documento imprescindible para guardar toda

la información relativa a la salud de un paciente y los servicios
prestados al mismo durante consultas e intervenciones médicas.
DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

Se puede definir el historial clínico como un documento legal de la

rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional
de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de
la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención
correcta y personalizada.

Los profesionales de la salud que tienen acceso al historial médico de

un paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas,
odontólogos, psicólogos, podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y
profesionales de cualquier otra especialidad médica.

MODELOS DE HISTORIA CLÍNICA

En la actualidad, lo más habitual es encontrar los historiales clínicos

en formato electrónico, aunque hasta el momento no se han
informatizado todas las historias creadas antes de la era digital, por lo
que un gran porcentaje sigue en formato físico de papel. Además de
esta categorización, existen tres modelos de historial médico, que son:

Historia clínica cronológica. Utilizada de forma tradicional en los

hospitales.

Historia clínica por problemas de salud. Utilizada en los centros de

atención primaria.

Historia clínica de seguimiento. Utilizada en unidades

especializadas y con patologías concretas.

¿QUÉ DATOS SE INCLUYEN EN LA HISTORIA CLÍNICA DE UN

PACIENTE?

Los documentos incluidos dentro de la historia clínica de un paciente

recogen toda la información relativa a los procesos médicos y
asistenciales de dicha persona. En ellos se identifica además el
nombre de los profesionales que han intervenido y la medicación
aplicada. En definitiva, cualquier dato trascendental que ofrezca un
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
LA INFORMACIÓN EXACTA QUE APARECE EN EL ARCHIVO ES:

 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

 Autorización del ingreso
 Informe de urgencia
 Anamnesis y exploración física
 Evolución
 Órdenes médicas
 Hoja de interconsulta
 Informes de exploraciones complementarias
 Consentimiento informado
 Informe de anestesia
 Informe de quirófano o registro del parto
 Informe de anatomía patológica
 Evolución y planificación de cuidados de enfermería
 Aplicación terapéutica de enfermería
 Gráfico de constantes
 Informe clínico de alta

¿QUÉ FUNCIÓN CUMPLE LA HISTORIA CLÍNICA?

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los

profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente,
conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información
relativa a su salud.

Las funciones básicas de un historial médico son las siguientes:

El historial clínico tiene una función asistencial evidente, se trata de la

información precisa, que sirve para que la relación médico-paciente
sea eficaz y se pueda repasar de un vistazo el historial clínico de un
paciente.

Además del propio análisis por parte del médico, el historial también
tiene un carácter docente muy importante. Analizando los historiales
clínicos, podemos detectar tanto errores como aciertos, lo cual es
imprescindible para seguir desarrollando nuevos tratamientos, cada
vez más personalizados.

Parte de la investigación médica se basa en la información de

historiales médicos. La historia clínica aporta datos decisivos, de
primera mano y reales, capaces de arrojar conclusiones científicas que
ayuden al desarrollo general de la medicina.

El control epidemiológico es fundamental para prevenir este tipo de

enfermedades a gran escala. Detectando patrones locales, nacionales
e internacionales, podemos prevenir y curar enfermedades
epidemiológicas, simplemente analizando historiales clínicos a gran
escala, que nos puedan dar pistas del comportamiento de
enfermedades a nivel comunitario.

Entre las normas deontológicas, el historial médico ocupa un lugar vital

para la mejora de la calidad de la relación médico-paciente. Este
registro y sus valoraciones continuas permiten que cada persona
reciba una atención personalizada, capaz de centrarse en su caso de
manera concreta.

Los historiales médicos no solo sirven para mejorar la calidad de la

atención al paciente, además son instrumentos de control para los
profesionales médicos. En los historiales se pueden repasar las
decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de
las autoridades sanitarias.

La historia clínica de un paciente es considerada como un documento

legal. En caso de existir un proceso legal, el historial clínico podrá ser
presentado como prueba.

En cuanto a las condiciones expresadas por la Ley General de

Sanidad (14/1986, de 25 de abril), el historial debe ser almacenado de
forma centralizada y en un único lugar, además el paciente puede
disponer de una copia, además de ser un documento de carácter
confidencial.
DATOS LEGALES SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA

El médico o profesional de la salud que acceda a la información

confidencial que aparece en una historia clínica, deberá mantener,
según la legalidad y el Código Deontológico de su profesión, la
privacidad y la confidencialidad de dichos datos, guardando el secreto
de cualquier información revelada.

El paciente tendrá derecho a que quede constancia escrita de

cualquier proceso médico en su historia clínica, que además deberá
estar identificada con un número único y personal.

El paciente podrá acceder a sus datos siempre que quiera, ya recibir

una copia de la misma si la solicita. Además, tendrá derecho a la
confidencialidad y privacidad de sus datos, siendo además un delito
grave el acceso a la historia clínica sin autorización.

¿CÓMO SE HACE UN HISTORIA CLÍNICA?

El historial médico de un paciente se nutre de varias fuentes de

información, para elaborar un historial clínico, tenemos en cuenta los
siguientes datos:

 Entrevista del paciente

Una entrevista con el paciente es la forma más eficaz para obtener

una historia clínica. Básicamente, consiste en una conversación entre
el paciente y el médico. En ocasiones estas entrevistas son más
complicadas si el paciente es incapaz de responder a las preguntas
sobre su propia salud debido a situaciones especiales, tales como la
barrera del idioma, edad o capacidad mental disminuida. Sin embargo,
en la mayoría de los casos, la entrevista con el paciente es productiva.

Tomarse su tiempo cuando se realiza una entrevista con el paciente

permite al paciente contar su historia y compartir sus preocupaciones.
Esto ayuda a establecer una relación de confianza y de cooperación
entre el médico y el paciente.
 Revisión de sistemas

Una revisión de los sistemas, o ROS, es una herramienta útil para

recopilar información esencial acerca de un paciente. Esto implica una
evaluación de los sistemas orgánicos de su cuerpo. El ROS puede
descubrir signos o síntomas que el paciente podría haber dejado pasar
como algo sin importancia o sin ninguna relación con su estado.

La revisión de sistemas se lleva a cabo normalmente de pies a

cabeza, por lo que una revisión exhaustiva sería comenzar con una
evaluación de los ojos, oídos, nariz, boca y garganta. La revisión
continuaría con una evaluación de los sistemas cardiovasculares,
respiratorias, gastrointestinales, genitourinarios, osteomusculares,
tegumentario, neurológicos y endocrinos. El estado mental, la función
inmunológica y cambios en el peso también pueden ser considerados
durante la revisión de los sistemas.

Los historiales clínicos pueden organizarse de diferentes maneras

dependiendo de la forma en la que el hospital recopile la información.
Para facilitar la gestión de un material tan sensible cada vez es más
habitual usar un software para la gestión de historiales médicos.

LAS VENTAJAS DE UTILIZAR UN HISTORIAL MÉDICO DIGITAL

Como indicamos anteriormente, en la actualidad, la mayoría de

hospitales y clínicas ya trabajan con perfiles médicos digitalizados, en
lugar de utilizar ficheros en soportes físicos de papel.

Las principales ventajas de los historiales digitales son las siguientes:

Es posible trabajar en tiempo real, incluso si varias personas están

trabajando al mismo tiempo en un mismo perfil. La información se
actualiza en el mismo momento en el que llega al sistema digital,
siendo visible para cualquier persona autorizada.
Una de las principales ventajas de los historiales digitales es que son
más seguros que los ficheros físicos. Trabajar en la nube significa
proteger nuestros archivos, al contrario, la información en papel es
susceptible de ser dañada o consultada por personas no autorizadas a
tal fin.

Ahorra espacio físico en dependencias médicas. Los archivos digitales

no ocupan un espacio real, es cierto que se almacenan en servidores
compartidos, pero estos no están físicamente en la clínica.

La coordinación es mucho más fácil entre profesionales y

departamentos médicos. Al utilizar un proceso compartido online, los
canales de comunicación son inmediatos y por tanto, el trabajo
colaborativo es más fácil.

Los historiales médicos digitales evitan muchos de los errores que se

suelen cometer en relación con los datos del paciente. Es muy
importante que una ficha médica incluya información veraz, mediante
historiales online reducimos los márgenes de error y podemos llevar a
cabo correcciones inmediatas.

A corto plazo supone una inversión, sin embargo, a medio y largo

plazo genera un ahorro, debido a que el pago del software es mucho
menor que los gastos derivados del almacenamiento y la compra de
material físico.

La información digital reduce los tiempos de espera y en general, los

tiempos necesarios para añadir información de cada paciente al
historial de la clínica.

El proceso de digitalización de los centros médicos

Cuando hablamos de digitalización de historiales médicos,

habitualmente nos centramos en la creación de nuevos perfiles de
pacientes, sin embargo, este proceso debe ir acompañado de un
trabajo de digitalización previo, que quizá es la única desventaja de
este método de consulta médica, pero a largo plazo va a facilitar
nuestro trabajo.
Llamamos digitalización de archivos al proceso de trasladar historiales
clínicos del papel al ordenador. Existen varios métodos para realizar
este trabajo, podemos escanear información que queda almacenada
en el propio software, aunque la mejor forma de llevar a cabo esta
tarea es pasar la información de cada paciente a perfiles creados en la
actualidad.

El objetivo es conseguir que la información antigua de un paciente

pueda consultarse de la misma forma que un perfil nuevo. Este
proceso puede ser largo, especialmente en hospitales que almacenan
mucha información a lo largo de los años, sin embargo, una vez
finalizado el traslado, disponemos de la información completa de
nuestra clínica en perfiles online, que podemos gestionar como perfiles
nuevos.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Derecho de acceso a la información contenida en la historia clínica.

Los sujetos legitimados gozan del derecho a que se les proporcione
información sobre el contenido de la historia clínica y, en caso de
negativa, demora o silencio del centro de Salud responsable, gozan
de legitimación activa para requerir la provisión de dicha
información por vía de acción de “habeas data”.
 Forma de registro. La historia clínica puede ser confeccionada en
soporte papel o en soporte magnético. La historia clínica elaborada
en soporte papel debe seguir un estricto orden cronológico, sin
espacios entre los registros ni enmendaduras no salvadas con la
firma del profesional interviniente. La definición legal de historia
clínica, con su referencia a la foliatura, alude al aún difundido
registro en papel, pero cada día se emplea más la historia clínica
digital, que presenta múltiples ventajas para el logro de la finalidad
básica de este documento, que es la de posibilitar el acceso rápido
a información confiable y clara sobre la evolución de la salud del
 paciente, aspecto frente al que el soporte digital permite la
transmisión a cualquier lugar del mundo, sin los problemas de
lectura e interpretación que suele generar la intrincada grafía de los
profesionales de la Salud. Al respecto, en la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, recientemente se sanciono la ley 5669 Ley de
historia clínica electrónica (B.O. 02/12/2016),
 Principios a los que debe sujetarse el registro. La confección de la
historia clínica debe sujetarse a los principios de integridad,
unicidad, inviolabilidad y confidencialidad.
 Principio de integridad. La historia clínica es un documento de
elaboración progresiva y de carácter complejo, integrado por los
consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las
plantillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las
prescripciones dietarías, los estudios y prácticas realizadas o
abandonadas, registradas mediante asientos efectuados con un
breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con
constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
 Principio de unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro
de cada establecimiento asistencial público o privado y debe
identificar al paciente por medio de una “clave uniforme”, la que
deberá serle comunicada.
 Principio de inviolabilidad. La historia clínica es inviolable, los
establecimientos asistenciales y los profesionales de la Salud,
titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y
custodia, asumiendo el carácter de depositarios de ella.
 Principio de confidencialidad. Estrechamente vinculado con el
principio de inviolabilidad, el principio de confidencialidad impone a
los centros y profesionales de la Salud adoptar las medidas que
pudieran resultar necesarias para evitar que personas no
autorizadas accedan al contenido de la historia clínica, al tiempo
que impone al personal autorizado el deber de no divulgarlo. Si bien
la normativa vigente exige que se obtenga el consentimiento del
paciente para que un profesional distinto del que lo trata pueda
acceder a la información de su historia clínica, es práctica habitual
 en los establecimientos sanitarios argentinos que el documento sea
consultado por otros médicos del mismo establecimiento que se
ocupen del seguimiento o del tratamiento del paciente alcanzados
por el deber de confidencialidad.

 Rol del establecimiento sanitario. El rol del establecimiento sanitario

con relación a la historia clínica es el de custodio y titular del
soporte material y, eventualmente, del sistema de base de datos en
el que se confecciona. Debe adoptar las medidas necesarias para
asegurar su confidencialidad, unicidad, integridad y disponibilidad,
así como el acceso a la información en ella contenida por los
legitimados a requerirla.
 Dado que la historia clínica reúne información relevante sobre el
paciente y su custodia, hace a la responsabilidad del centro de
Salud en el que fue elaborada, es de buena práctica judicial que, en
caso de ser necesario incorporarla como prueba en un proceso
iniciado o a iniciarse, el juez ordene que la medida se cumpla por
medio de la extracción de una copia –en soporte papel o digital,
según la forma de confección–y no del secuestro de los originales.
 Contenido. De acuerdo a lo establecido por la legislación y por la
práctica médica, la historia clínica debe contener: 1) la fecha
correspondiente a cada uno de los asientos en ella efectuados, en
orden cronológico y la identificación de cada uno de los
profesionales que los realizan, con indicación de su especialidad; 2)
los datos identifica torios del paciente y de integrantes de su grupo
familiar, representantes legales, apoyos (art. 43,CCyCN) en
información social relevante; 3) los antecedentes médicos y
sanitarios relevantes del paciente –genéticos, fisiológicos y
patológicos–; 4) el registro claro y preciso de cada acto realizado
por los profesionales y auxiliares intervinientes, sea que se trate de
prescripción y suministro de medicamentos, realización de
tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios
afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza,
constancias de intervención de especialistas, diagnóstico,
 pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente,
en especial ingresos y altas médicas, realizados sobre la base de
nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por
la Organización Mundial de la Salud (OMS); 5) los instrumentos que
den cuenta del consentimiento informado del paciente para
prácticas que lo requieren (art. 59,CCyCN) o su revocación o de la
negativa a recibir determinado tratamiento o a ser informado sobre
su estado de salud o su revocación; en el caso de pacientes
adolescentes, debe agregarse la información relativa a su
información y opinión respecto de las prácticas médicas realizadas
(art. 26,CCyCN); 6) el registro del consentimiento del paciente o de
sus representantes legales, así como del profesional interviniente,
para la futura divulgación de datos vinculados con la atención del
paciente con fines académicos, así como de su eventual
revocación; 7) el asiento de las directivas anticipadas del paciente o
del otorgamiento de mandato respecto de su salud y en previsión
de su propia incapacidad (art. 60,CCyCN), que el paciente hubiera
dispuesto y que hubieran sido comunicadas al centro asistencial.
 Cada asiento por los profesionales intervinientes importa la
certificación del hecho del que da cuenta.
 Secciones de la historia clínica. Dado que la historia clínica debe
contener un registro unificado de la atención médica del paciente
por las distintas áreas de un centro asistencial, lo habitual es que la
historia clínica presente las siguientes secciones: 1) información de
identificación y datos personales del paciente, incluyendo los
vínculos conocidos; 2) hoja médico legal en la que se asientan los
datos de apertura del registro, la información médica obtenida al
tiempo de la interacción inicial médico-paciente en el centro
asistencial, signos vitales, sintomatología, lesiones, motivo de
consulta, etcétera, y provisión de información a los pacientes
adolescentes (conf. art. 26,CCyCN y pautas de la Organización
Panamericana de la Salud –OPS–); 3) hoja de guardia, en la que se
detalla la información anterior pero en forma específica para los
supuestos de ingreso por esa vía; 4) antecedentes médicos, en la
que se registran datos relevantes sobre enfermedades o
 intervenciones quirúrgicas existentes en la biografía del paciente,
antecedentes familiares, etcétera; 5) registros de evolución y
tratamiento; 6) interconsultas; 7) hoja de enfermería, que debe
guardar lógica correspondencia con las indicaciones terapéuticas
establecidas en los asientos de evolución por el médico tratante; 8)
parte quirúrgico, con el detalle de la evolución del paciente durante
la intervención, hasta su estabilización y agregación del
consentimiento informado; 9) hoja de epicrisis, confeccionada por el
médico tratante cuando ello es necesario; 10) ficha epidemiológica,
y 11) otras informaciones relevantes en la atención del paciente,
como por ejemplo el resultado de la consulta a un Comité de Ética
Hospitalaria.
 Funciones de la información asentada en la historia clínica. 1)
función médica: pues posibilita la reunión de datos y registros
necesarios para la evaluación de los tratamientos y criterios a
desarrollar frente al paciente por los distintos profesionales que
pueden intervenir en su atención; 2) función jurídica: pues se trata
de un registro de los distintos actos y prácticas desarrolladas por
los profesionales médicos y auxiliares de la Medicina en la atención
del paciente, que permite satisfacer su derecho constitucional a la
información y resulta de especial relevancia en caso de evaluarse la
posible existencia de mala praxis en la atención, tanto en el ámbito
penal como en el civil. Desde tal punto de vista, la historia clínica
puede ser considerada tanto un elemento central para la defensa
de los profesionales que han actuado conforme los requerimientos
de su profesión, como de cargo o prueba, para que la víctima
directa o los damnificados indirectos puedan acreditar la
inobservancia de las reglas de una buena práctica; 3) función
estadística: pues el seguimiento de los datos surgidos de las
historias clínicas puede aportar información valiosa para la
elaboración de políticas sanitarias, y 4) función académica y
científica: pues previo consentimiento del paciente (art. 59,CCyCN),
la información en ella contenida puede constituir una valiosa fuente
para el estudio y la investigación de determinadas patologías y de
la eficacia de determinados tratamientos.
 Valor probatorio de la historia clínica. Aun cuando sea
confeccionada en establecimientos públicos, la historia clínica es en
esencia un documento particular reglado por disposiciones de
orden público sanitario. Por ello, de acuerdo a lo establecido en el
artículo 319 del CC y CN, su valor probatorio debe ser apreciado
por el juez teniendo en cuenta, entre otras pautas, la congruencia
entre lo sucedido y narrado, la precisión y claridad técnica del texto,
los usos y prácticas del tráfico, las relaciones precedentes y la
confiabilidad de los soportes utilizados y de los procedimientos
técnicos que se apliquen.
 Enmiendas. Las raspaduras, enmiendas o entrelíneas que afecten
partes esenciales del acto instrumentado deberán ser salvadas con
la firma de su autor y, de no hacerse de tal modo, el juez puede
determinar en qué medida el defecto excluye o reduce la fuerza
probatoria del instrumento (art. 316,CC y CN).
 Consecuencias en materia de responsabilidad civil o penal por
anomalías en su confección. La ausencia de la historia clínica o la
violación de su integridad pueden ser consideradas como un indicio
grave en la elaboración de presunciones judiciales con relación a la
determinación de la existencia de supuestos de mala praxis en
perjuicio del paciente.
 La violación del deber de confidencialidad por el personal sanitario
puede generar responsabilidad penal para el autor directo (art. 156,
Código Penal –CP–) y civil para él y para el centro de Salud y
sistema prestacional en el que presta servicios.
 La falsificación o adulteración de una historia clínica pueden dar
lugar a los delitos previstos en los artículos 292 y 294 del Código
Penal (CP), los que pueden entrar en concurso con el de
encubrimiento previsto en el artículo 277, inciso 2º,CP, cuando
aquéllos actos se realizan con tal finalidad. De ello puede derivarse
también responsabilidad civil para el autor material, para el centro
asistencial o para el sistema prestacional en el que desarrollen su
actividad los autores del hecho.
NORMATIVIDAD

RESOLUCION NÚMERO 1995 DE 1999 DE JULIO 8: Por la cual se

establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.

LEY 23 DE 1981: por la cual se dictan normas en materia de ética

médica y de acuerdo con el artículo 34 “La historia clínica es el registro
obligatorio.

RESOLUCIÓN 823 DE 23 DE MARZO DE 2017: Por la cual se

establecen el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y
disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del
SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.
IMÁGENES DE HISTORIAS CLINICAS
 INSTRUCTIVO SOBRE LA PROPUESTA DE MODELO DE
HISTORIA CLÍNICA

1. Nombre del centro asistencial: se consignará el nombre del centro

de salud que emite el modelo.
2. La fecha: consignar el día, mes y año en que se emite el
documento.
3. Datos de identidad personal:
4. Los nombres y apellidos del paciente: Se consignará el nombre(s) y
los dos apellidos del paciente evaluado.
5. La edad: según años cumplidos.
6. El sexo: marcar con una cruz según sexo biológico.
7. Motivo de consulta: consignar los datos positivos al examen físico
(marcando con una cruz) aquellos que están relacionados con la
afección por la que acude el paciente que presenta la urgencia
estomatológica.
8. Antecedentes patológicos personales (APP): consignar los
antecedentes patológicos personales conocidos del paciente
evaluado.
9. Antecedentes patológicos familiares (APF): consignar los
antecedentes patológicos familiares conocidos del paciente
evaluado. (APP) y (APF): se describirán aquellos que son
importantes para el diagnóstico de determinada enfermedad bucal,
que requiera cuidados especiales con el paciente, así como para
evitar complicaciones en el tratamiento de urgencias como son:
diabetes mellitus, fiebre reumática, antecedentes hemorrágicos,
hipertensión arterial.
10. Alergias: se consignará (sobre todo las referidas a anestésicos,
antisépticos y antibióticos)
11. Medicación habitual: se consignarán aquellos medicamentos que
esté tomando el paciente.
12. Diagnóstico: se reflejará la impresión diagnóstica del profesional
en relación con la situación de salud del paciente, la cual debe
corresponderse con el motivo de consulta, la anamnesis y los
resultados del examen físico practicado.
13. Tratamiento realizado e indicaciones: se reflejará la conducta
que se siguió con el paciente o el tratamiento impuesto y que esté
relacionada con la afección motivo de consulta por urgencia, así
como las indicaciones brindadas.
14. Observaciones: se valorarán, de ser necesario, los aspectos
favorecedores y contraproducentes recogidos con anterioridad, así
como riesgos identificados (se reflejarán los factores de riesgo que
se considere que están presentes en el paciente). Además se
considerará que, de no poder hacer un determinado proceder, debe
ser explicado.
15. Exámenes complementarios: se reflejarán el (los) exámenes
complementarios que están relacionados con el motivo de consulta
por urgencia, así como: hemogramas, radiografías (Rx) u otros de
interés.
16. Consentimiento informado: se le debe explicar al paciente todo
procedimiento que se le realice de forma verbal, antes de iniciar el
tratamiento y firmado una vez concluido este, de estar de acuerdo.
17. Firma y Cuño del Estomatólogo: se consignará la firma del
profesional que emite el documento y su cuño.