República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder popular para la Educación

E.T.A Luis Rodríguez Sánchez
La Urbina

LA HISTORIA CLÍNICA

Profesora: Jennifer Artigas

Integrantes:
Andrea Madriz # 22
Renimar Torrealba # 20
4to año Sección “C”

La Urbina, Marzo 2023

 Índice

Introducción……………………………………………………..…………3
Definición………………………………………………………….………..4
Propósito…………………………………………………………………...5
Normas……………………………………….……………………………..6
Estructura……………………………..………………………….…..…….6
Usos………………………………………...……………………………….7, 8
Formulario…………………………………….…………………………....10, 11
Tipos……………………………………………………………...…………12
Característica………………………………………………………………12
Ordenamiento de los formulario………………………………………..13
Ordenamiento de la historia clínica según el área del archivo,
hospitalización y consulta externa…………...……………………..14, 15, 16
Conclusión………………………………………………………………...17
Bibliografía………………………………………………………………...18

2
 INTRODUCCIÓN

La historia clínica médica (HCM) desempeña un papel fundamental en

la calidad de la atención médica y es vital en la interrelación entre los
diferentes niveles de atención. La misma refleja el resultado del trabajo del
médico, la ejecución de la fase cognoscitiva de la relación médico-paciente,
el cual tendrá un análisis o síntesis, conocido como diagnóstico y
tratamiento.
La HCM refleja el método clínico, la cual es el conjunto ordenado de
procedimientos para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento
correctos en el paciente.(1) No hay justificación para no reflejar con calidad la
evaluación que se hace al paciente y la paciencia debe ser ilimitada en la
atención prestada, para evitar con ello errores médicos y daños al paciente.
El profesor cubano Llanio Navarro R,(2) considera la HCM como el
documento básico en todas las etapas de la atención médica y debe ser
apreciada como una guía metodológica para la identificación integral de los
problemas de salud de cada persona que establece todas sus necesidades;
también se emplea para el planeamiento, ejecución y control de las acciones
destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud,(2) lo cual
destaca lo fundamental que ella resulta para analizar el proceso patológico
del paciente y su evolución.
A partir de lo expresado, toda la información que se obtiene con
exactitud en la entrevista médica debe ser registrada (…) en un documento
llamado HCM, que adquiere un valor trascendental asistencial, docente,
investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad de la asistencia.
(3)
El expediente médico no se limita a contener una simple narración o
exposición de hechos, en ella se expresan, además los datos clínicos
relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento
y recuperación, procedimientos, informaciones y consentimiento de la

3
persona enferma. Dichos elementos se encuentran basados en el principio
de autonomía, en el reconocimiento y aceptación del estado de salud por
parte del paciente, así como en su participación, junto a familiares y equipo
de salud, en las tomas de decisiones.(4)
Dentro de las funciones de la HCM podemos destacar: docencia e
investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad, gestión y
administración, así como instrumento médico legal.(5) Las mismas deben ser
analizadas y puestas en práctica en cada actuación médica, así como velar
por su correcta concepción por parte de estudiantes y profesionales de la
salud.
La calidad en su confección está condicionada por muchos factores.
Por un lado, está el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el nivel
de aprendizaje de los que la confeccionan. Los problemas que puedan
suscitar en su confección, pueden ser atribuidos al desconocimiento,
beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto.
El propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la
historia clínica médica como documento médico legal. Para este trabajo se
revisaron textos de la especialidad en formato impreso y electrónico; se
empleó además como criterio de búsqueda el término historia clínica médica.

4
 Historia clínica

La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el

desarrollo de las prácticas de atención sanitarias de personas humanas y
tiene diversas funciones que la constituyen en una herramienta fundamental
de un buen desarrollo La Historia Clínica puede definirse desde el área de la
medicina legal, como el documento médico-legal donde se recoge y queda
registrada toda la información relativa a la relación del personal sanitario con
el paciente, todas las actividades médico-sanitarias realizadas y todos los
datos relativos a la salud del paciente. Se elabora con el objeto de facilitar la
asistencia sanitaria.
La Historia Clínica debe ser única, integrada y acumulativa para cada
paciente. de la práctica médica.

Ilustración 1 Historia clínica

Documento obligatorio

Propósitos de la Historia Clínica:

-Servir como instrumento para planificar la atención al paciente y contribuir

para que ésta sea continuada.
-Proporcionar un medio, de comunicación entre el médico y otros
profesionales que contribuyen a la atención del paciente.

5
-Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la enfermedad y
tratamiento del paciente.
-Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de aten-
ción prestada al paciente.
-Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del hospital y del
cuerpo Médico.
-Proporcionar información para usos de investigación y docencia.

Normas
La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar
siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el
nombre completo y firma del autor de la misma

Estructura
1) Anamnesis: Datos personales
Motivo de consulta Antecedente de enfermedad actual Antecedentes
personales (fisiológicos, patológicos, del medio, hábitos) Antecedentes
Heredo familiares

2) Examen físico
3) Resumen semiológico
4) Diagnostico Presuntivo SINDROMICO
5) Métodos complementarios
6) Diagnóstico DEFINITIVO
7) Evolución diaria
8) Epicrisis
Anamnesis: Es el interrogatorio acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del paciente.

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a) Datos personales: Nombre, apellido, edad, sexo, estado civil, ocupación,
etc. Brinda una orientación epidemiológica
b) Motivo de consulta: “lo que el paciente dice”. Dar en pocas palabras una
orientación sobre el sistema afectado. Ej: dolor de cabeza, vómitos, dolor de
la pierna, etc.
c) Antecedente de enfermedad actual: Breve resumen ordenado
cronológicamente de los síntomas que refiere el paciente, comenzando con
las primeras manifestaciones de la enfermedad. Si el paciente tiene
antecedentes personales relacionados con la enfermedad actual, estos
deben consignarse al comienzo. Por ejemplo: “paciente de sexo masculino
de 76 años de edad con antecedentes patológicos de HTA diagnosticada en
el 2006 y tratada con enalapril refiere presentar dolor abdominal (semiología
completa) acompañado de ….. (Otros síntomas); por lo que se decide su
internación para diagnostico control y tratamiento”.
d) Anamnesis sistémica: son todos aquellos síntomas que el paciente puede
haber presentado en un lapso de 30-90 días previos al motivo de consulta.
e) Antecedentes personales:
*Fisiológicos: -Alimentación (que come diariamente, consumo de
colecistoquineticos frutas y verduras, etc.
.
Usos

1-FormularioLos profesionales asistenciales del centro que realizan el

diagnóstico y tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de
éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia.

2-Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el

acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le
asisten.

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3-El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de
salud pública, de investigación o de docencia se rige por lo dispuesto en la
Ley orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la
Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada
caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los
datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter
clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el
anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para
no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad
judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos
identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que
dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a
los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a
los fines específicos de cada caso.
4-El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo
puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias
funciones.

5-El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de

inspección, evaluación, acreditación y planificación tiene acceso a las
historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la
calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier
otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios a la propia
Administración sanitaria.
6-El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de
sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

7-Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede

constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.

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Formularios

En este aspecto se dará a conocer algunos de los formatos utilizados

dependiendo de la especialidad que se atienda.

Ilustración 2 Modelos de formatos clínicos

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Tipos

 Directa: la información se obtiene a partir del paciente. Requiere que el

mismo se encuentre lucido y orientado en tiempo, espacio y persona
 Indirecta: los datos se obtienen de los familiares o amigos del paciente, ya
que este se encuentra desorientado, confuso, en coma, etc. Por lo que no es
posible obtener información a partir de el
 Mixta: combinación de ambas.

Característica

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la

historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se
relacionan.
Disponibilidad: Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de
los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible,
facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y
disponibilidad.
Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente por la
importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor
asistencial y la gestión.
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a
todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes
por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de
los datos contenidos en la historia clínica.
Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento
veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede
incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de
falsedad documental.

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Coeternidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma
simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente.
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del
paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que
comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos
los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos
administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia,
protocolos especiales, etc.
Identificación del profesional: Todo facultativo o personal sanitario que
intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con
nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.
En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente
protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso
públicos.

Ordenamiento de los formularios

Este método agrupa todos los informes o resultados de un servicio por

orden cronológico en una sección de la historia clínica, o sea se agrupan
todas las notas de evolución, todos los informes de laboratorio, todos los
informes de operaciones, todas las órdenes médicas.

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Ordenamiento de la historia clínica según el área del archivo,
hospitalización y consulta externa

Ordenamiento de los formularios de historias clínicas de hospitalización:

Las consultas que se hacen a los formularios de historias clínicas varían
cuando el paciente está hospitalizado y cuando ya ha egresado. Por esto
usualmente se establece un ordenamiento distinto para estas dos
situaciones.
Cada establecimiento deberá decidir en cuanto al ordenamiento
que deberán tener las historias clínicas. Los datos que se ofrecen a
continuación son un ejemplo:
2.1 Para la Sala de Hospitalización
A los médicos generalmente se les facilita la consulta inmediata de la historia
clínica, mientras el paciente está en la sala de hospitalización, si se utiliza el
siguiente ordenamiento:
2.1.1. Hoja gráfica -
2.1.2. Informes de laboratorio
2.1.3. Informes de otros exámenes auxiliares de diagnóstico o tratamiento.
2.1.4. Ordenes médicas
2.1.5. Notas de la enfermera
2.1.6Notas de evolución
2.1.7. Interconsultas
2.1.8. Informe de operación
2.1.9. Informe de anestesia
2.1.10 Informe de recuperación
2.1.11 Informe de examen anatomo-patológico
2.1.12 informe de otros tratamientos
2.1.13 Anamnesis y examen físico; o en su lugar la historia prenatal
para los casos de Obstetricia.
2.1.14 Autorizaciones

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2.1.15 Historia de Urgencia
2.1.16 Formulario de ingreso y egreso
2.1.17 Epicrisis y otros formularios en blanco, que necesiten llenarse tan
pronto el paciente egresa.

Para el Archivo
Una vez egresado el paciente, podría usarse el siguiente ordenamiento:
2.2.1 Formulario de ingreso y egreso
2.2.2 Epicrisis
2.2.3 Historia de emergencia (si el paciente fue hospitalizado por el servicio
de emergencia)
2.2.4 Anamnesis y examen físico
2.2.5 Informe de interconsulta
2.2.6 Informes de laboratorio
2.2.7 Informes de otros exámenes auxiliares de diagnóstico o trata- miento.
2.2.8 Informe de anestesia
2.2.9 Informe de operación
2.2.10 Informe anatomo-patológico
2.2.11 Informe de recuperación
2.2.12 Notas de evolución
2.2.13 Ordenes médicas
2.2.14 Gráficas
2.2.15 Notas de enfermera
2.2.16 Autorización para autopsia
2.2.17 Protocolo de autopsia
2.2.18 Otros informes

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 Ordenamiento de los formularios de historias clínicas de consulta
externa:
Si el paciente ha recibido servicios en consulta externa, los
formularios pueden ser ordenados de la siguiente manera:
3.1. Hoja de identificación y diagnóstico (consulta externa)
3.2. Anamnesis y examen físico de consulta externa
3.3. Informes de laboratorio (realizados en consulta externa)
3.4. Informes de otros exámenes auxiliares de diagnóstico y tratamiento
realizados en consulta externa.
Ordenamiento de los formularios de historias clínicas de consulta externa:
3.5. Interconsultas
Una vez que el establecimiento haya decidido sobre el ordenamiento a seguir
para las historias clínicas, cualquier formulario que se agregue a éstas
deberá atenerse a este orden.
El personal de Registras Médicos tiene la responsabilidad de verificar que las
historias clínicas que se reciben diariamente en el departamento siguen el
orden establecido.

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 CONCLUSIÓN

La historia clínica médica es aquella que refleja de forma fidedigna

todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es
importante que los médicos interioricen la necesidad de reflejar todo el
pensamiento profesional, durante la atención del paciente, para lograr mayor
calidad de la misma.
La Historia Clínica constituye un conjunto de documentos clínicos
capaces de recoger toda la información relativa al estado de salud o
enfermedad del paciente, convirtiéndose en un elemento clave para el
ejercicio profesional del equipo de personal sanitario que puede verse
implicado en la atención clínico asistencial del paciente, así mismo este
conjunto de documentos permite ejercer una labor de investigación y
docencia, así como de evaluador en la calidad asistencial sanitaria, estando
protegidos los derechos de la misma por normativas legales recogidas en
diferentes leyes.

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 BIBLIOGRAFIA

1- Moreno Rodríguez MA. El método clínico. Lecturas y lecciones

[Internet]. Editorial de Ciencias Médicas; 2012 [citado 22 Jul 2013].
Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/libros/el_metodoclinico_lectura_lecciones/indice
_p.htm

2- Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arús Soler E, Fernández

Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M, et al.
Propedéutica Clínica y Semiología Médica. T 1. 3ra ed [Internet]. La
Habana: Editorial de Ciencias Médicas; 2003 [citado 22 Jul
2013].Disponible en:
http://bvs.sld.cu/libros_texto/propedeuticatomo1/indice_p.html

3- Roca Goderich R. La Medicina Interna y la formación del médico. En:

Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Vol. I. 4ta ed [Internet].
La Habana: Editorial de Ciencias Médicas [citado 22 Jul 2013];2002. p.
25-31 Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/libros_texto/medicina_internai/cap1.pdf

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