Tres enfoques para la comprensión y clasificación de los trastornos

mentales: CIE-11, DSM-5, y el Instituto Nacional de Salud Mental

Criterios de Dominio de Investigación en Salud (RDoC)
(Lee Anna Clark, Bruce Cuthbert2, Roberto Lewis-Fernández, William E.
Narrow4, and Geoffrey M. Reed, Department of Psychology, University of
Notre Dame)
Resumen
Inicialmente, el diagnóstico de trastorno mental parece relativamente sencillo: los pacientes
presentan síntomas o trastornos visibles signos de enfermedad; los profesionales de la
salud realizan diagnósticos basados ​principalmente en estos síntomas y signos; y ellos
prescriben medicación, psicoterapia o ambas, según corresponda. Sin embargo, a pesar de
una espectacular expansión del conocimiento sobre la salud mental trastornos durante el
último medio siglo, la comprensión de sus componentes y procesos sigue siendo
rudimentaria. Proporcionamos historias y descripciones de tres sistemas con diferentes
propósitos relevantes para comprender y clasificar el trastorno. Dos importantes manuales
de diagnóstico: la Clasificación Internacional de Enfermedades y el Manual Diagnóstico y
Estadístico.
Manual de Trastornos Mentales: proporciona sistemas de clasificación relevantes para la
salud pública, el diagnóstico clínico, la prestación de servicios, y aplicaciones de
investigación específicas, las primeras a nivel internacional y las segundas principalmente
para los Estados Unidos. Por el contrario, los Criterios de Dominio de Investigación del
Instituto Nacional de Salud Mental proporcionan un marco que enfatiza la integración de
investigación conductual y neurocientífica para profundizar la comprensión de los trastornos
mentales. Identificamos cuatro cuestiones clave que presentan desafíos para comprender y
clasificar los trastornos mentales: etiología, incluida la causalidad múltiple de los trastornos
mentales.
Si los fenómenos relevantes son categorías o dimensiones discretas; umbrales, que marcan
los límites entre el desorden y el no desorden; y comorbilidad, el hecho de que las personas
con enfermedad mental a menudo cumplan
Requisitos para múltiples condiciones. Discutimos cómo los enfoques de los tres sistemas a
estos temas clave se corresponden o divergen como resultado de sus diferentes historias,
propósitos y grupos de interés. Aunque los sistemas tienen diversos grados de
superposición y características distintivas, comparten el objetivo de reducir la carga de
sufrimiento debido al trastorno mental.

La clasificación de los trastornos mentales tiene su origen en la antigüedad. Como la

mayoría de los fenómenos naturales en humanos primitivos historia, la enfermedad mental a
menudo se atribuía a orígenes sobrenaturales (por ejemplo, posesión demoníaca), aunque
causas psicosociales como el estrés traumático también fueron postulado Tal vez la primera
teoría de las ciencias naturales de la enfermedad mental era la tipología de Galeno, en el
siglo II A.D., de cuatro categorías de temperamento: colérico, sanguíneo, melancólico y
flemático, basado en la teoría de Hipócrates, que data del siglo V o IV a.C. que la salud
requería un equilibrio entre los supuestos “cuatro humores” del cuerpo: bilis amarilla,
sangre, bilis negra,
y flema. Cada temperamento tenía una patología, que fue el resultado del exceso en uno de
esos humores. Hoy, las teorías científicas sobre las bases biológicas de la enfermedad
mental, estructuras cerebrales de referencia y varios procesos biológicos en lugar de los
cuatro humores; causas sobrenaturales están ausentes de las nosologías profesionales
(aunque las ideas no científicas sobre las enfermedades mentales siguen siendo
prominentes en todo el mundo); y nosotros saber considerablemente más acerca de las
influencias psicosociales.
Sin embargo, nuestra comprensión de cómo exactamente múltiples factores influyen en el
desarrollo y el curso de los más comunes trastornos mentales aún está incompleto. Como
resultado, los principales sistemas de clasificación se basan casi exclusivamente en
comportamientos observables (signos) y autoinformados. sentimientos y pensamientos
(síntomas) más que en sus mecanismos causales subyacentes. Las categorías y los
sistemas de clasificación que se organizan en torno a ellas son importantes porque nos
ayudan a dar sentido a observaciones complejas, pero parece que hemos llegado a límites
de la comprensión del trastorno mental a través de signos observables externamente y
experimentados internamente síntomas solos.
Este artículo analiza los enfoques para describir y clasificando los trastornos mentales
tomados por tres organizaciones: la Organización Mundial de la Salud (OMS), que está en
proceso de desarrollar la 11ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE), programado para ser lanzado para uso de los miembros de la OMS estados en 2018;
la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), que publicó la 5ª edición de su Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) en 2013; y el Instituto Nacional
de Salud Mental de EE. Health (NIMH), que lanzó su dominio de investigación Criterios
(RDoC) proyecto en 2009. Los enfoques adoptados por estas tres organizaciones en la
comprensión y la clasificación de los trastornos mentales tiene ambos puntos de
superposición y claras diferencias, debido a sus distintos objetivos institucionales y los
distintos propósitos de sus sistemas.
En particular, el proyecto RDoC no proporciona una sistema de clasificación destinado a la
clínica inmediata a usar. Lo incluimos por su potencial para aumentar nuestra comprensión
de las enfermedades mentales y, en consecuencia, mejorar la clasificación de los trastornos
mentales. A veces estas tres organizaciones han trabajado en estrecha colaboración juntos,
y en otros momentos han trabajado bastante independientemente.
Nuestro objetivo en este artículo es llevar a los lectores a una perspectiva más amplia
comprensión de la psicopatología para describir los objetivos y propósitos de estos
diferentes enfoques y la forma en que cada uno aborda cuatro grandes desafíos para
definir, diagnosticar y promover conocimiento sobre los trastornos mentales. Primero
presentaré estos cuatro desafíos principales y luego describiré cada una de las tres
organizaciones que acabamos de mencionar, incluida su historia relevante, sus similitudes y
diferencias, y sus enfoques generales para diagnosticar, clasificar y comprender los
trastornos mentales. Próximamente, discutiremos con más profundidad los cuatro temas
fundamentales e interrelacionados que complican los esfuerzos para comprender y clasificar
la psicopatología y explorar cómo los enfoques adoptados por las tres instituciones,
informados por sus diversas perspectivas, lidian con estos problemas.
Finalmente, ofrecemos un conjunto de consideraciones para facilitar la objetivos
relacionados de:
(a) mejorar la clasificación de trastornos mentales y enfermedad,
(b) mejorar la capacidad de los médicos para identificar y tratar las diversas manifestaciones
de la psicopatología, y
(c) profundizar el conocimiento de cómo los trastornos mentales se desarrollan, se
mantienen y pueden mejorarse.
Para facilitar la lectura de este extenso artículo, proporcionamos un glosario de
abreviaturas/acrónimos (consulte el Apéndice 1). Para resaltar nuestros "mensajes para
llevar a casa", proporcionar un resumen ejecutivo con conclusiones clave y elementos de
acción (ver Cuadro 1).
Cuatro cuestiones clave
En nuestras discusiones previas a la redacción de este artículo, nos encontramos volviendo
una y otra vez a cuatro principales problemas que plantean desafíos para los trastornos
mentales en su clasificación. Así, el núcleo de este artículo está organizado en torno a estos
temas. Los presentamos brevemente aquí y discutiremos cada uno de ellos con más
profundidad más adelante.
Etiología
La seductora posibilidad de encontrar la causa de varios trastornos mentales ha dado lugar
a vigorosos debates entre la naturaleza y la crianza acerca de si la causa predominante de
la enfermedad mental es biológica o socioculturales/interpersonales, búsquedas
esperanzadoras de “la gen” responsable de trastornos mentales específicos, y muchas
teorías acerca de cómo la crianza de los hijos, el trauma, o algunos otro factor es “la causa”
de trastornos mentales específicos.
Quizás porque la clasificación de los trastornos mentales en La CIE y el DSM están
vinculados históricamente a la clasificación de trastornos médicos generales, muchos de los
cuales tienen agentes causales primarios claros, o porque esos manuales enumerar
distintos trastornos mentales que corresponden a síndromes clínicamente identificables en
poblaciones de pacientes, sus sistemas de clasificación a veces se han interpretado como
representantes de los puntos de vista de que:
(a) los trastornos mentales son enfermedades distintas con límites definidos en del mismo
modo que el cáncer y la malaria son enfermedades distintas;
(b) las causas de los diferentes trastornos mentales son igualmente claro; y
(c) la clasificación apropiada— y, por extensión, el tratamiento—de la enfermedad mental
será clara una vez que descubramos "la causa fundamental" de cada trastorno.
En contraste con estos puntos de vista simplistas, la investigación ha demostrado que la
psicopatología generalmente surge de múltiples factores biológicos, conductuales,
psicosociales y culturales. factores, todos interactuando en formas complejas y filtradas a
través de la vida de experiencia de un individuo. Investigar también ha demostrado que los
resultados de estos factores y sus interacciones no son enfermedades distintas claramente
definibles, sino combinaciones complejas y variables de problemas psicológicos.
Comprender los detalles de estas diversas influencias y cómo interactúan para dar como
resultado la panoplia completa de la psicopatología es una tarea de enormes proporciones.
RDoC del NIMH proyecto se inició específicamente para asumir esta tarea, pero llegar a esa
meta difícil de alcanzar se encuentra en algún lugar en el futuro.
Otro objetivo importante es determinar el grado de qué sistemas de clasificación de
enfermedades mentales pueden, o incluso debería—estar basado en o reflejar el complejo
de esas enfermedades etiologías. Pero incluso suponiendo que tuviéramos información
etiológica completa, “traduciéndola” para que sea útil para los médicos en la práctica diaria
sería en sí mismo una tarea formidable.
Categorías y dimensiones
El trastorno mental no es un fenómeno de todo o nada. Más bien, se clasifica
continuamente en severidad, desde su ausencia a psicopatología severa. El grado de la
severidad de la enfermedad mental es una de sus más importantes aspectos, y su
naturaleza dimensional no es un problema desde una perspectiva conceptual. Por ejemplo,
es totalmente entendido que categorías tales como bebé, niño pequeño, niño, y así
sucesivamente representan divisiones semi arbitrarias pero útiles a lo largo del continuo de
la edad. Así mismo, dividimos el continuo de capacidad intelectual en semi arbitrario pero
categorías útiles, que van desde la discapacidad intelectual severa hasta el genio, para
varios propósitos.
Sin embargo, la dimensionalidad de los trastornos mentales presenta problemas en otro
aspecto, tanto conceptual como en la práctica. En los sistemas categóricos clásicos, cada
entidad es distinta y aparece una sola vez en un espacio claramente definido. Con unas
pocas excepciones, ICD y DSM son tales sistemas categóricos clásicos. Es decir, ambos
clasifican mental trastornos mentales como si fueran entidades distintas, aun cuando
reconociendo que las personas diagnosticadas con diferentes trastornos a menudo tienen
varias características en común.
Además, lo hacen a pesar de que sabemos que los trastornos mentales no son trastornos
distintos sino complejos. combinaciones de problemas psicológicos, que en sí mismos son
dimensionales. Claramente, reconciliar el complejo,naturaleza multidimensional de la
enfermedad mental con la estructura de estos sistemas de clasificación es un desafío
importante.
Umbrales
Dividir los continuos en categorías no solo es un lugar común; es esencial para reducir la
información compleja a un nivel que la gente pueda procesar. Sin embargo, establecer
umbrales para la clasificación de los trastornos mentales es difícil por varias razones. En
primer lugar, la definición misma de desorden mental sigue siendo un tema de debate, un
tema que discutiré con más detalle más adelante. En segundo lugar, la multidimensionalidad
naturaleza de la enfermedad mental requiere que los umbrales sean establecidos para cada
dimensión de componente. Por ejemplo, el trastorno depresivo mayor (TDM) tiene
dimensiones que son emocional (p. ej., estado de ánimo deprimido), conductual (p. ej.,
agitación o retraso psicomotor), cognitivo (p. ej., dificultad para concentrarse) y física (p. ej.,
alteración en el dormir). Determinar si las personas están sufriendo de MDD implica
determinar si sus dificultades son lo suficientemente intensas y/o persistentes (es decir, “por
encima del umbral”) para ser considerado desordenado en suficiente de estas dimensiones
para cumplir con los criterios de diagnóstico del trastorno. Muchos trastornos médicos no
mentales son igualmente multidimensional, pero su diagnóstico a menudo implica el uso de
criterios objetivos y cuantificables, tales como análisis de sangre, mientras que las
determinaciones con respecto a los signos y síntomas psicológicos se basan principalmente
en autoinformes de los individuos combinados con la experiencia y el juicio de los médicos.
Tercero, los umbrales para clasificar enfermedades mentales son muy importantes dadas
las muchas ramificaciones sociales de los diagnósticos de trastornos mentales.
Es importante destacar que las ramificaciones sociales pueden ser negativas (p. ej.,
estigma) o positivas (p. ej., elegibilidad para servicios o reembolso de terceros por
servicios).
Comorbilidad
La naturaleza multidimensional de la enfermedad mental con la estructura de estos
sistemas de clasificación es un desafío importante.
Umbrales
Dividir los continuos en categorías no solo es un lugar común; es esencial para reducir la
información compleja a un nivel que la gente pueda procesar. Sin embargo, establecer
umbrales para la clasificación de los trastornos mentales es difícil por varias razones.
En primer lugar, la definición misma de desorden mental sigue siendo un tema de debate,
un tema que discutiré con más detalle más adelante. En segundo lugar, la
multidimensionalidad. La naturaleza de la enfermedad mental requiere que los umbrales
sean establecidos para cada dimensión de componente. Por ejemplo, el trastorno depresivo
mayor (TDM) tiene dimensiones que son emocional (p. ej., estado de ánimo deprimido),
conductual (p. ej., agitación o retraso psicomotor), cognitivo (p. ej., dificultad para
concentrarse) y física (p. ej., alteración 4en el dormir).
Determinar si las personas están sufriendo de MDD implica determinar si sus dificultades
son lo suficientemente intensas y/o persistentes (es decir,“por encima del umbral”) para ser
considerado desordenado en suficiente de estas dimensiones para cumplir con los criterios
de diagnóstico del trastorno. Muchos trastornos médicos no mentales son igualmente
multidimensional, pero su diagnóstico a menudo implica el uso de criterios objetivos y
cuantificables, tales como análisis de sangre, mientras que las determinaciones con
respecto a los signos y síntomas psicológicos se basan principalmente en autoinformes de
los individuos combinados con la experiencia y el juicio de los médicos.
Tercero, los umbrales para clasificar enfermedades mentales son muy importantes dadas
las muchas ramificaciones sociales de los diagnósticos de trastornos mentales.
Es importante destacar que las ramificaciones sociales pueden ser negativas (p. ej.,
estigma) o positivas (p. ej., elegibilidad para servicios o reembolso de terceros por
servicios).
Comorbilidad
Por lo general, pensamos en las personas con enfermedades mentales como tener un
trastorno particular, y nos gustaría creer que cada trastorno es distinto de todos los demás.
Sin embargo, las personas diagnosticadas con un trastorno mental tienen probabilidades
sustancialmente mayores de cumplir con los requisitos. criterios para al menos otro
trastorno, y muchas personas pueden cumplir con los criterios de diagnóstico para tres o
más trastornos (Kessler et al., 1994).
Esto está relacionado con el problema, recién descrito, de aplicar sistemas categóricos
clásicos a sistemas de fenómenos multidimensionales. Por ejemplo, hay un número limitado
de robustas dimensiones de rasgos de personalidad (por ejemplo, amabilidad contra
antagonismo; Markon, Krueger y Watson, 2005) que están presentes en todas las personas
en mayor o menor grado.
Los rasgos tienen variantes patológicas en sus extremos, que son gran parte de lo que se
está captando con los diagnósticos de trastorno de personalidad (PD; Tyrer, Reed, &
Crawford, 2015). Las personas con EP grave a menudo pueden ser diagnosticadas con tres
o más categorías de EP, porque la EP grave tiende a reflejar múltiples rasgos patológicos y
algunos los rasgos son indicativos de más de un diagnóstico de EP.
Por ejemplo, en el DSM, el rasgo de suspicacia caracteriza tanto a los TP paranoides como
a los esquizotípicos; por lo tanto, la “comorbilidad” de los TP paranoide y esquizotípico es
más precisa descrito como un artefacto derivado del desajuste entre la naturaleza de la EP
y la estructura del sistema de clasificación categórico, más que como analogía a una
persona que tiene un virus estomacal y artritis.
Otros ejemplos de la naturaleza artificial de la comorbilidad ocurren comúnmente entre
síndromes clínicos como como la depresión, la ansiedad y los trastornos por uso de
sustancias, como así como entre los síndromes clínicos y la EP (L. A. Clark, 2005). Cuando
el hecho de que los trastornos mentales comúnmente la co-ocurrencia se hizo ampliamente
conocida por primera vez a principios de la década de 1980, se le llamó “comorbilidad”, que
denota la coocurrencia simultánea de dos trastornos distintos (p. virus estomacal y artritis).
Para cuando se dio cuenta que los trastornos mentales concurrentes rara vez eran distintos,
el término comorbilidad había llegado a utilizarse con tanta frecuencia que se quedó, hasta
el punto de que incluso los autores que han criticado rotundamente su uso (por ejemplo,
Lilienfeld, Waldman, & Israel, 1994) continúan usándolo (p. ej., Lilienfeld, 2003; Waldman y
Lilienfeld, 2001). En este artículo también, a menudo utilizan el término comorbilidad como
sinónimo de coexistencia y co-ocurrencia.
Un desafío importante tanto para la CIE como para el DSM sistemas de clasificación está
encontrando maneras de reducir los artefactos comorbilidad con el fin de representar los
trastornos de una manera que es más acorde con la lógica de la clasificación,
científicamente más precisa y clínicamente más útil.
La comorbilidad es un problema menor para RDoC, que explícitamente se centra en la
multidimensionalidad superpuesta compleja de enfermedad mental. De hecho, se espera
que la investigación generada por el proyecto RDoC informe futuras revisiones de sistemas
de clasificación con respecto a cómo podrían mejorar caracterizan esta
multidimensionalidad.
Tres enfoques actuales para la clasificación del trastorno mental
Presentamos ahora un resumen histórico de la CIE y sistemas de clasificación DSM para
proporcionar un contexto marco para el resto del artículo.
Precursores de y temprano Historias de la CIE y el DSM
El linaje histórico del ICD se remonta al siglo XIX. (p. ej., Farr, 1839) y es sustancialmente
anterior a la fundación de la OMS (1992a).
La primera versión de CIE tuvo su origen próximo en el primer Congreso Estadístico
Internacional, celebrado en 1853 en Bruselas, cuando William
Se pidió a Farr del Reino Unido y a Marc d’Espine de Suiza que preparan una clasificación
uniforme y aplicable internacionalmente de las causas de muerte. los clasificación resultante
de las enfermedades organizadas por características anatómicas sitio y proporcionó la base
conceptual para la subsiguiente Lista Internacional de Causas de Muerte, que fue adoptado
por el Instituto de Estadísticas Internacionales (mil novecientos). Posteriormente, se
convocaron reuniones de revisión por el gobierno francés aproximadamente cada década
hasta la conferencia de 1938, que produjo la quinta revisión de la clasificación de
mortalidad. En ese punto, se reconocía cada vez más la necesidad de integrar trabajar en la
clasificación de la morbilidad (es decir, causas de enfermedad) con el de la mortalidad
(OMS, 1992a). Posteriormente, el Comité de Causas Conjuntas de Muerte de los Estados
Unidos, que incluyó a representantes de la APA, junto con representantes de los gobiernos
de Canadá y Reino Unido y de la Sección de Salud de la Sociedad de las Naciones,
propuso tal clasificación integrada, la Clasificación Estadística de Enfermedades, Lesiones y
Causas de Muerte (Servicio de Salud Pública de EE. UU., División de Métodos de Salud
Pública, 1944). La resultante clasificación fue probada en ensayos de campo en los Estados
Unidos, el Reino Unido y Canadá, y se modificó sobre la base de aportes internacionales
adicionales.
La OMS fue fundada inmediatamente después de la Guerra Mundial. II como organismo
especializado de las Naciones Unidas. Entre las responsabilidades que le fueron asignadas
fueron establecer y revisar las nomenclaturas internacionales de enfermedades, causas de
muerte y prácticas de salud pública, así como estandarizar los procedimientos de
diagnóstico. Así, la preparación de la sexta revisión de la Lista Internacional de Causas de
Defunción y establecimiento de las Listas Internacionales de
Las causas de morbilidad fueron asignadas a la Comisión Interina de la OMS en 1946 en el
International Health Conference en los Estados Unidos. La Comisión emprendió un proceso
de revisión internacional y una revisión de la clasificación de 1944 mencionada
anteriormente.
El sistema de clasificación resultante, el International Clasificación de enfermedades,
lesiones y causas de muerte, llegó a conocerse como ICD-6 (OMS, 1949). Esta versión fue
la primera en utilizar el título ICD, para integrar la mortalidad y morbilidad, y, lo más
importante para nuestros propósitos, incluir una clasificación de los trastornos mentales.
Fue circulado para comentarios a los gobiernos nacionales y fue aprobado formalmente en
1948 por el gobierno de la OMS organismo, la Asamblea Mundial de la Salud. por
internacional tratado, los estados miembros de la OMS acuerdan utilizar la CIE como marco
para reportar información de salud para que los datos sean comparables
internacionalmente. Por lo tanto, la importancia e impacto de la CIE surge de su función.
como un lenguaje común global para definir y comunicar sobre enfermedades y condiciones
de salud. Además, debido a que el objetivo último de la OMS es “la logró por todos los
pueblos del más alto nivel posible de la salud” (OMS, 2014, p. 2), un enfoque de salud
pública ha sido fundamental para los objetivos y la organización interna de las revisiones de
la CIE desde la CIE-6.
En los Estados Unidos, los esfuerzos para clasificar y contar casos de trastornos mentales
separados de las clasificaciones nacionales de causas de mortalidad habían estado en
curso desde al menos 1840, cuando el Censo de los Estados Unidos comenzó a recopilar
información sobre "idiotez/locura", que luego se ampliado para incluir otras categorías más
específicas (por ejemplo, manía, melancolía, paresia y epilepsia). A partir de finales del siglo
XIX, otros trastornos mentales
Se utilizaron sistemas de clasificación para documentar los diagnósticos de las grandes
poblaciones en los hospitales psiquiátricos.
La APA, entonces conocida como la American Asociación Médico-Psicológica, se involucró
en este proceso en 1917.
Clasificación posterior de EE. UU. sistemas de trastornos mentales incluyen la Estadística
Manual para el Uso de Instituciones de Insanos (Asociación Médica y Psicológica
Estadounidense, 1918), que evolucionó por su 10ª edición (APA, 1942) en el Manual
Estadístico para el Uso de Hospitales de Enfermedades Mentales.
Debido a que una clasificación tan institucionalmente enfocada no se adapta a sus
necesidades, el Ejército de los EE. UU. desarrolló su propio sistema de clasificación de
trastornos mentales, “Medical 203,”
Durante la Segunda Guerra Mundial. Este sistema fue modificado posteriormente para uso
por la Administración de Veteranos como la “Nomenclatura de Trastornos y Reacciones
Psiquiátricas” en 1947 (Cooper y Blashfield, 2016). La primera versión del DSM (APA, 1952)
fue fuertemente influenciada por ambos sistemas de clasificación (APA, 2015), así como por
la CIE-6, a la que contribuyeron los representantes de la APA. Así, con la publicación de la
primera edición del DSM (DSM-I), las historias de DSM e ICD se convirtieron en
entrelazadas.
Historia superpuesta de problemas mentales clasificación del trastorno: DSM-I a
DSM-III-R y CIE-6 a CIE-9
En ICD-6, un capítulo titulado “Mental, Psychoneurotic, and Trastornos de la personalidad”
incluía 26 categorías, que se agruparon en tres grandes grupos: psicosis, trastornos
psiconeuróticos y trastornos del carácter, conducta e inteligencia. El ICD-6 incluido solo
nombres de categoría y números de código (para uso en varios idiomas), con una
organización jerárquica que indica subcategorías de las 26 categorías (p. 300,
Esquizofrenia, tenía seis subcategorías, como 300.0, Tipo Simple), junto con listas de
términos sobre conceptos que debían incluirse y excluirse de cada categoría. Aparte de los
términos de inclusión y exclusión, no se proporcionaron definiciones u orientación
diagnóstica.
El DSM-I también se organizó en tres grandes grupos de trastornos, pero eran diferentes de
los de la CIE-6: trastornos de base orgánica, subdivididos en formas agudas y crónicas;
trastornos sin un identificado orgánica, subdividida en trastornos psicóticos, trastornos
psicofisiológicos, trastornos psiconeuróticos, PDs y PDs situacionales transitorios; y retraso
mental (un término anticuado para lo que son más comúnmente denominada actualmente
discapacidad intelectual). Al aumentar la utilidad clínica del sistema de clasificación, se
proporcionaron definiciones breves para la mayoría de las categorías.
A pesar de su inclusión de "retraso mental", es digno de mención que las primeras
versiones de estos sistemas proporcionan poca cobertura de los trastornos del niño y del
adolescente.
La clasificación de la CIE de los trastornos mentales no cambió de ICD-6 a ICD-7, excepto
para corregir errores e inconsistencias. Aunque la mayor parte de ICD-6 y ICD-7 fue bien
recibido y ampliamente adoptado en todo el mundo, se adoptó la clasificación de los
trastornos mentales por un número muy pequeño de países (Fulford & Sartorio, 2009). Un
informe encargado por la OMS para determinar por qué este fue el caso enfatizó la
necesidad separar las construcciones teóricas de las descriptivas (es decir, basadas en
signos y síntomas) declaraciones que proporcionaron una base adecuada para la
clasificación científica (Stengel, 1959).
Durante la próxima década, hubo una colaboración sustancial entre la OMS y la APA en el
desarrollo de la Clasificaciones de los trastornos mentales en la CIE-8 (OMS, 1967)y DSM-II
(APA, 1968). Como se describe en el DSM-II,
Esta segunda edición de la Revista Diagnóstica y Estadística Manual de Trastornos
Mentales (DSM-II) refleja el crecimiento del concepto de que la gente de todas las naciones
vivir en un mundo. Con el creciente éxito de la Organización Mundial de la Salud en la
promoción de su clasificación internacional uniforme de enfermedades, ya utilizado en
muchos países, llegó el momento de psiquiatras de los Estados Unidos para colaborar en
preparación y uso de la nueva Octava Revisión de esa clasificación (CIE-8) aprobada por la
OMS en 1966, para entrar en vigor en 1968. La rápida integración de la psiquiatría con el
resto de la medicina también ayudó a crear una necesidad de tener psiquiátrico
nomenclatura y clasificaciones estrechamente integradas con los de otros médicos. En los
Estados Unidos tal clasificación tiene desde hace algunos años siguió de cerca la
Clasificación Internacional de Enfermedades. (pág. vii)
En consecuencia, el DSM-II y el capítulo sobre trastornos mentales de la CIE-8 eran casi
idénticos y usaban los mismos tres categorías amplias: psicosis; neurosis, TP y otros
trastornos mentales no psicóticos; y “retraso mental”. La terminología, el sistema de
codificación numérica y orden de categorías e incluso subcategorías también fueron en gran
parte consistente entre los dos sistemas, con unos pocos excepciones y variaciones
menores en el orden de las categorías y subcategorías específicas (Blashfield, Keeley,
Flanagan y Millas, 2014). Una diferencia transferida de la anterior versiones era que la
CIE-8 solo proporcionaba nombres de categoría, números de código, una organización
jerárquica de categorías, y términos de inclusión y exclusión, mientras que el DSM-II
también proporcionó breves definiciones para la mayoría de las categorías. En
retrospectivamente, está claro que ICD-8 y DSM-II representaron el punto culminante de la
armonización entre los dos y que tanto la OMS como la APA tienen un legítimo
reivindicación histórica de los fundamentos intelectuales de las clasificaciones modernas de
los trastornos mentales.
Tras la aprobación de la CIE-8, la OMS decidió que se necesitaba orientación adicional para
la aplicación significativa de sus categorías en entornos clínicos y publicaciones un glosario
de términos (OMS, 1974) que proporcionó definiciones para la mayoría de las categorías de
trastornos mentales de la CIE-8, así como como otros conceptos clave de diagnóstico.
Como se indica en la introducción del glosario orientación para el [capítulo de trastornos
mentales] de Se ha añadido la CIE-8 en forma de glosario.porque se ha hecho cada vez
más evidente que Muchos términos psiquiátricos clave están adquiriendo diferentes
significados en diferentes países. . . [y] a menos que se hace algún intento para fomentar la
uniformidad de uso de términos descriptivos y diagnósticos, muy poco significado puede
atribuirse al diagnóstico lado de las estadísticas de enfermedad mental basadas en ICD y
de muchas otras maneras la comunicación entre los psiquiatras serán cada vez más
difíciles. (pág. 12)
Esta declaración de la OMS sobre el propósito del glosario deja en claro que la CIE-8 tenía
como objetivo no solo servir como un sistema de clasificación estadística sino también para
proporcionar información que sería útil para asignar diagnósticos en entornos clínicos, que
luego proporcionarán los datos que se agregarán para los informes estadísticos. La
declaración también reconoce la necesidad de estandarización de términos y conceptos en
un momento en que el diagnóstico la práctica entre (e incluso dentro) de los países estaba
fragmentada por definiciones idiosincrásicas.
El glosario fue desarrollado a través de un grupo internacional proceso de consenso y
adoptó un enfoque descriptivo y operativo en lugar de basarse en construcciones Fulford y
Sartorius (2009) proporcionaron una relato detallado de su desarrollo, afirmando que “se
convirtió en la primera clasificación moderna predominantemente basada en los síntomas
de los trastornos mentales” (p. 30), de que “clasificaciones internacionales descriptivas
actuales de los trastornos mentales, la CIE y el DSM, son en última instancia derivados” (p.
37). El material del glosario fue en gran parte incorporado en el capítulo ICD-9 (OMS, 1979)
sobre trastornos mentales, que es el único capítulo de la CIE-9 con definiciones operativas
para cada categoría, y fue adoptado fácilmente por casi todos los estados miembros de la
OMS.
Paralelamente a estos esfuerzos internacionales de estandarización hubo dos desarrollos
notables en los Estados Unidos. estados Primero, E. Robins y Guze (1970) publicaron un
artículo seminal que propone un conjunto de principios por los cuales para establecer la
validez de los síndromes clínicos (por ejemplo, distinción de otros trastornos, una clínica
común supuesto, agregación genética), ilustrandonos usando esquizofrenia. Woodruff,
Goodwin y Guze (1974) luego aplicó esos principios a 12 categorías de diagnóstico. En
segundo lugar, sobre la base de esta perspectiva teórica, departamentos académicos de
psiquiatría desarrollaron conjuntos de criterios de diagnóstico para estandarizar la
identificación de casos para estudios de investigación, cuyos resultados podrían ser
utilizados para mejorar y establecer la validez de los criterios. El primer conjunto de este tipo
fue el "criterio de Feighner" desarrollado en Universidad de Washington (Feighner et al.,
1972), seguida por los Research Diagnostic Criteria (RDC) desarrollados en la Universidad
de Columbia (Spitzer, Endicott y Robins, 1978). Estos esfuerzos culminaron en el DSM-III
(APA, 1980), en el que el enfoque descriptivo de la psiquiatría diagnóstica fue mucho más
plenamente realizado que en cualquier anterior sistema de clasificación de salud mental.
Específicamente, en el DSM-III, cada trastorno mental fue definido operacionalmente por
una lista específica de observables signos (por ejemplo, pérdida de peso de al menos el
25% del cuerpo original peso; impago de deudas u otras responsabilidades financieras) y
síntomas informados por el paciente (p. ej., alucinaciones, pérdida del apetito); y por varios
tipos de umbrales específicos para determinar la presencia de un trastorno, incluidos:
(a) el número de signos y síntomas (p. ej., “al menos cuatro de los siguientes criterios”),
(b) duración y curso (p. ej., “perturbación de al menos 2 semanas”; “deterioro de un nivel
previo de funcionamiento en áreas como el trabajo, las relaciones sociales y el
autocuidado”; “inicio antes de los 15 años”), y
(c) criterios de exclusión, que estipulaba, por ejemplo, que los signos y síntomas no se
debían a los efectos de una sustancia o un condición médica general, en cuyo caso una
diferente el trastorno sería diagnosticado.
Se pretendía que la información necesaria para hacer un diagnóstico podría ser obtenido
por cualquier persona bien entrenada profesional de la salud mental independientemente de
su orientación teórica. Además, se esperaba que las definiciones operacionalizadas
aumentaran la confiabilidad entre evaluadores, resultando en una mejor comunicación entre
los médicos y estándares de investigación más rigurosos. Dado lo radicalmente diferente
que era el DSM-III de las ediciones anteriores y de ICD-9, fue aceptado sorprendentemente
rápido por médicos de todas las disciplinas de salud mental. Las compañías de seguros en
los Estados Unidos fácilmente adoptaron el DSM-III porque sus definiciones específicas
podrían incorporarse fácilmente a los criterios de “necesidad médica” requeridos para el
reembolso de la atención de los pacientes. La especificidad también facilitó el desarrollo de
entrevistas estandarizadas, por ejemplo, la Entrevista Diagnóstica Horario (L. N. Robins,
Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981), una entrevista altamente estructurada diseñada para ser
administrada por entrevistadores legos, que se usó en estudios epidemiológicos
comunitarios a gran escala como el Programa del Área de Captación Epidemiológica del
NIMH (ECA; Regier et al., 1984); y la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III (SCID;
Spitzer, Williams, Gibbon, & First, 1992), que fue ampliamente utilizado para especificar
pacientes poblaciones en la investigación clínica.
Los diagnósticos del DSM-III se convirtieron rápidamente en el estándar para investigación
financiada por agencias federales de EE. UU., particularmente NIMH, y para su uso en la
prueba de nuevos medicamentos para su aprobación y la regulación de la Administración de
Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. A principios de la década de 1980, la
investigación basada en los diagnósticos del DSM-III condujeron a una proliferación de
nuevos hallazgos sobre múltiples aspectos de los trastornos mentales, incluida la
prevalencia, el curso de la enfermedad, la genética y muchos otros. Además de
proporcionar considerable evidencia que apoya el nuevo enfoque para el diagnóstico, esta
investigación también reveló una serie de inconsistencias y falta de claridad o criterios
inválidos en el manual, por lo que el trabajo en una revisión bastante extensa comenzó a los
pocos años, lo que resultó en la publicación de la tercera edición revisada del volumen, el
DSM-III-R (APA, 1987).
Uno de los principales cambios del DSM-III al DSM-III-R fue la eliminación de muchas
reglas de exclusión jerárquicas, que prohibía el diagnóstico de ciertos trastornos si se
consideran “debidos a” otros trastornos específicos. Discutiremos este cambio con más
detalle en un artículo posterior. sección “Comorbilidad”. La revisión también reflejó los
grandes esfuerzos de los desarrolladores para revisar el cuerpo sustancial de investigación
que se había generado en los pocos años transcurridos desde la publicación del DSM-III.
Una bibliografía comentada de todos los datos de que dispone el Grupo de Trabajo de la
APA para Revisión DSM-III” (Skodol & Spitzer, 1987, p. xi) incluido 2.010 citas. Aunque la
aplicación de Robins y Los principios de Guze para determinar la validez diagnóstica eran
un principal aspiración teórica para el DSM-III y el DSM-III-R, ensayos de campo de los
criterios de diagnóstico realizados antes de la lanzamiento de cada edición del DSM, y
usando métodos cada vez más rigurosos, enfocados en las metas más alcanzables de
examinar la fiabilidad y la utilidad clínica. En el transcurso de este artículo, nos planteamos
la cuestión de si los principios de Robins y Guze son incluso teóricamente aplicables a los
trastornos mentales.
DSM-IV y CIE-10
El desarrollo de DSM-III y DSM-III-R involucró casi ninguna participación internacional y
poca colaboración directa con la OMS, aunque el DSM ganó una influencia internacional
sustancial como resultado de su rotundo éxito profesional y comercial en todo el mundo
(Blashfield et al., 2014). Por el contrario, hubo una colaboración considerable entre los
desarrolladores de ICD-10 y DSM-IV (APA, 1994, 2000). En 1978, la OMS y la
Administración de Alcohol, Abuso de Drogas y Salud Mental de EE. UU. (ADAMHA) inició
una colaboración a largo plazo con el objetivo de mejorar la clasificación diagnóstica
internacional de los trastornos mentales y por consumo de sustancias (OMS) y ADAMHA de
EE. UU., 1985). Uno de los resultados de esta colaboración fue la creación de importantes
centros epidemiológicos e instrumentos de diagnóstico clínico (p. ej., la Entrevista
Diagnóstica Internacional Compuesta: L. N. Robins et al., 1988); otro fue un examen
sistemático de los datos transnacionales tradiciones y enfoques diagnósticos. La
colaboración resultante entre la OMS, ADAMHA y APA en los siguientes 16 años fue
fundamental en el desarrollo y armonización del DSM-IV y la CIE-10. Como resultado de
esta colaboración y del creciente dominio de los modelo descriptivo para clasificar la
psicopatología, la CIE10 y el DSM-IV eran conceptualmente muy similares, aunque aún
tenían diferencias importantes (Primero, 2009).
El DSM-IV fue una actualización completa del DSM-III-R que utilizó los hallazgos de
investigación disponibles como base para cambios, incluidas revisiones estructuradas de la
literatura, reanálisis de conjuntos de datos existentes y ensayos de campo (Widiger & Clark,
2000). El nivel de evidencia requerido para hacer cambios en el DSM-IV se fijó bastante
alto, sin embargo, tal que Allen Frances, quien presidió la revisión, escribió, “La mayor
innovación del DSM-IV no estará en tener contenido nuevo y sorprendente, sino que residirá
en el método sistemático y explícito por el cual el DSM-IV construirse y documentarse”
(Frances, Widiger, & Pincus, 1989, pág. 375). El énfasis en hacer cambios sólo sobre la
base de sólidos resultados de la investigación era nuevo para DSM; DSM-III tenía poca
investigación relevante para dibujar sobre, por lo que sus criterios de diagnóstico se
desarrollaron en gran medida a través del consenso de expertos, mientras que la base de
investigación para los cambios en el DSM-III-R, dado el breve lapso de tiempo
entre las dos ediciones— no era ni exhaustiva ni bien establecida.
Debido a la diversidad de los componentes de la OMS, La CIE-10 (OMS, 1992a), que sigue
siendo el sistema de clasificación actual, se publicó en varias versiones para satisfacer una
amplia gama de necesidades. La versión que los estados miembros de la OMS utilizan
como base para la presentación de informes estadísticas de salud se llama la Estadística
Internacional Clasificación de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados.
Esta versión estadística enumera todas las condiciones de salud y es destinado a ser
utilizado por "codificadores o trabajadores de oficina y también sirve como punto de
referencia para la compatibilidad con otras clasificaciones” (OMS, 1992b, p. 1). Al igual que
en la CIE-9, el
El capítulo “Trastornos mentales y del comportamiento” es el único en la clasificación
estadística ICD-10 con glosario definiciones para cada condición.
La OMS reconoció que estas definiciones no brindan suficiente información para una
implementación confiable en entornos clínicos y declaró directamente que la estadística
versión de la clasificación fue “no recomendada para por profesionales de la salud mental”
(OMS, 1992b, pags. 1). Para ello, la OMS desarrolló la CIE-10 Clasificación de los
trastornos mentales y del comportamiento:
Descripciones Clínicas y Pautas de Diagnóstico (CDDG; OMS, 1992b), “destinado para uso
general clínico, educativo y de servicios” (p. 1). El CDDG describe las principales
características clínicas y asociadas de cada categoría de trastorno mental, seguidas de
otras más operacionalizadas. pautas de diagnóstico para ayudar a los médicos a hacer
diagnósticos. El CDDG se diferencia del DSM en que ofrece más orientación flexible, es
decir, en lugar de enumerar criterios basados ​en requisitos precisos de duración y los
síntomas cuentan, el CDDG proporciona más prototipos conceptualizaciones (ver el ejemplo
de la fobia social en el Apéndice 2). Este formato se basa en parte en la necesidad para una
guía aplicable a nivel mundial que permita l variación y juicio clínico en respuesta a muy
diferentes infraestructuras y niveles de recursos disponibles en entornos de salud de todo el
mundo (ver First, Reed, Hyman, & Saxena, 2015, para una descripción del desarrollo del
CDDG).
La OMS (1993) también publicó la Clasificación de los trastornos mentales y del
comportamiento de la CIE-10: Diagnóstico Criterios para la investigación (DCR-10), que
contenía criterios de diagnóstico específicos y operacionalizados muy similares a los del
DSM-IV (nuevamente, vea el ejemplo en el Apéndice 2). Esta similitud fue permitida
explícitamente por una Acuerdo OMS-APA que permite a cada organización utilizar el
material del otro. No obstante, hay importantes diferencias entre CIE-10 DCR y DSM-IV. En
una comparación detallada, First (2009) informó que “de los 176 categorías de diagnóstico
compartidas por los dos sistemas, solo uno, el trastorno de tic transitorio, es idéntico” (pág.
382). aunque juzgó las diferencias entre criterio conjuntos que se basan conceptualmente
en sólo el 21% de ellos.
Finalmente, la OMS publicó una versión de la CIE-10 Capítulo “Trastornos mentales y del
comportamiento” para uso en entornos mundiales de atención primaria (OMS, 1996). ese
volumen contiene solo 26 categorías de trastornos; excluye condiciones que son raras en
entornos de atención primaria, por ejemplo, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y
combina trastornos con necesidades de manejo similares en el nivel de atención primaria (p.
ej., trastornos psicóticos agudos). Esta versión está destinada a proporcionar una cobertura
adecuada de las condiciones más prevalentes, las que explican la mayor carga de
enfermedad y las que se presentan con mayor frecuencia en entornos de atención primaria.
Para cada categoría, la información sobre las quejas típicas de presentación, las
características diagnósticas clave y los diagnósticos diferenciales importantes se han
previsto. También se incluyen pautas de manejo para cada trastorno, diseñado para ser
implementado por profesionales de la salud no especializados en entornos de atención
primaria alrededor del mundo. Las pautas de manejo son importantes porque la derivación a
atención más especializada no es una opción en gran parte del mundo, y no tiene mucho
sentido identificar condiciones sin opciones de tratamiento.
Uso de CIE y DSM
Muchos investigadores de psicopatología utilizan los criterios operativos específicos del
DSM, mientras que los del ICD-10 DCR nunca fueron ampliamente adoptados en la
investigación. En la práctica cotidiana (y, por tanto, también en la investigación que utiliza
los diagnósticos de las historias clínicas de los pacientes), use
del ICD-10 CDDG es mucho más común. Es más, médicos en ejercicio, incluidos los que
trazan los registros de los pacientes diagnósticos en hospitales o entornos ambulatorios,
rara vez se adhienden estrictamente a los criterios de diagnóstico específicos del DSM y
aún más raramente utilizan entrevistas estructuradas para el diagnóstico. Inicialmente,
cuando se introdujeron el DSM-III y el DSM-III-R, los criterios para la mayoría de los
diagnósticos eran necesariamente basados en el juicio clínico porque "todavía no habían
completamente validado” (APA, 1980, p. 8; APA, 1987, págs. XXIV). Por el contrario, el
DSM-IV y el DSM-5 explícitamente reconoció el papel del juicio clínico no sólo en la
creación original de los criterios, sino también en su aplicación clínica aplicación: “Los
criterios de diagnóstico se ofrecen como guías para hacer diagnósticos, y su uso debe ser
informado por el juicio clínico” (APA, 2013, p. 21).
La mayoría de los profesionales de la salud mental de EE. UU., y tal vez el público lego
también, probablemente imagine que DSM es el sistema de clasificación de trastornos
mentales que se usa más ampliamente en todo el mundo, pero este no es el caso.
Una encuesta de casi 5.000 psiquiatras internacionales en 44 países (Reed, Correia,
Esparza, Saxena, & Maj, 2011) encontró que para el 70% de los encuestados, ICD-10 era el
sistema de clasificación más utilizado en la práctica clínica diaria trabajo (probablemente en
parte porque los gobiernos de esos los países de los encuestados exigen su uso con fines
administrativos. y fines de facturación; Mayo, 2014); solo el 23% informó que usaron
principalmente el DSM-IV. El uso de la CIE-10 fue particularmente predominante en Europa,
mientras que el DSM-IV el uso era casi universal en los Estados Unidos y común en varios
otros países que participaron en el encuesta (por ejemplo, Argentina, Australia, Kenia,
Turquía). los pocos encuestados que reportaron el uso más común un sistema de
clasificación diferente a ICD-10 o DSM-IV generalmente se utiliza ya sea ICD-9 o un nivel
de país o regional adaptación de la CIE-10 (p. ej., la clasificación china de Trastornos
mentales: Chen, 2002; El Glosario Cubano de Psiquiatría: Otero-Ojeda, 1998)
Cómo usan los países la CIE. Como se señaló, los estados miembros de la OMS son
responsables de reportar estadísticas de salud basadas en CIE a la OMS (p. ej., causas de
mortalidad y morbilidad, predominio). Un ejemplo de cómo estos programas nacionales de
salud
Las estadísticas que se utilizan son el estudio en curso Global Burden of Disease (GBD). La
ola más reciente de este estudio demostraron que los trastornos mentales y del
comportamiento explican 6,6% de la carga mundial total de morbilidad medida por años de
vida ajustados por discapacidad (GBD 2015 DALYs y HALE Colaboradores, 2016), que
representan una combinación de prevalencia, mortalidad prematura y discapacidad. Vigo,
Thornicroft y Atun (2016) argumentaron que el 6,6% total es una subestimación porque el
estudio atribuye muchos resultados de los trastornos mentales y del comportamiento a otras
causas, y que el porcentaje real se acerca más al 13,0%. El GBD El estudio también mostró
que los trastornos mentales y del comportamiento representan un porcentaje aún mayor
(18,9%) de los discapacidad y que las 20 principales causas de discapacidad global
incluyen trastornos de ansiedad, esquizofrenia, trastorno del espectro autista (TEA) y
trastornos por uso de sustancias, así como así como otros trastornos mentales y del
comportamiento (GBD 2015 Colaboradores de incidencia y prevalencia de enfermedades y
lesiones, 2016).
En las últimas décadas, los gobiernos de la OMS Los estados miembros han integrado cada
vez más la CIE en procesos clínicos y políticas relacionadas con el cuidado de la salud
cobertura y reembolso, servicios sociales y prestaciones por discapacidad (International
Advisory Group for the Revisión de la CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento
[AIG], 2011). En la mayoría de los países, la prestación de servicios médicos servicios que
no sean exámenes de rutina o preventivos servicios depende de un diagnóstico de
calificación. De este modo, diagnósticos se utilizan para facilitar el acceso a la atención
médica y la falta de un diagnóstico ICD que califique se usa (a menudo de manera
apropiada, pero a veces de manera inapropiada) para denegar servicios. Esta integración
de ICD con procesos clínicos se ha incrementado como resultado de una gestión
administrativa más intensiva de los servicios de salud, la desarrollo e integración de
información electrónica infraestructura para el cuidado de la salud (por ejemplo, salud
electrónica registros), algoritmos de tratamiento automatizados y vías de atención, y una
mayor implementación de estándares de atención y “directrices clínicas basadas en
evidencia”, la mayoría de las cuales se basan en categorías de diagnóstico (p. ej., Instituto
Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, Reino Unido, 2015). La coincidencia entre
el diagnóstico y los servicios recibidos también es utilizado para evaluar la entrega del
tratamiento y los resultados. Asimismo, las pólizas de seguro de salud nacionales y privadas
a menudo usan ICD (nuevamente, tanto en apropiado como en inapropiado maneras) para
definir el alcance de la práctica y el reembolso de políticas para grupos específicos de
profesionales de la salud.
Estas aplicaciones de la CIE en los sistemas de atención de la salud se rigen por las leyes y
reglamentos nacionales y locales como así como por las políticas del sistema de salud y no
están directamente determinada por la OMS. Sin embargo, muchos países, incluidos los
Estados Unidos, requieren legalmente el uso de ICD (o modificaciones nacionales del
mismo) para la recogida y notificación de información diagnóstica como parte de la salud
encuentros Las modificaciones a nivel de país generalmente incluyen códigos adicionales
para registros hospitalarios, pero también pueden implicar la adición o, menos comúnmente,
la eliminación de categorías o subtipos diagnósticos. Cambios en la CIE, por lo tanto, tienen
implicaciones importantes para los políticas y procesos del sistema de salud y puede
requerir cambios legislativos o reglamentarios. Como resultado, la OMS y los estados
miembros se ven a sí mismos como los principales interesados en las revisiones de la CIE.
Uso de ICD en los Estados Unidos. El gobierno de los Estados Unidos ha publicado
adaptaciones de la CIE como marcos para las estadísticas gubernamentales de morbilidad
y mortalidad a partir de CIE-7. El Centro Nacional de Estadísticas de Salud y el
Actualmente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid son responsables de
desarrollar y mantener las adaptaciones, que contienen información adicional para facilitar
indexación por parte de los hospitales y permitir la codificación de los datos de morbilidad y
utilización de los registros de los pacientes. Estas Adaptaciones estadounidenses de ICD,
llamadas "Modificaciones clínicas" (CM), inicialmente tenía poca relevancia directa para la
salud de EE. UU. profesionales Sin embargo, se volvieron sustancialmente más importante
cuando las regulaciones federales requieren que los profesionales de la salud usen los
códigos ICD-CM en las reclamaciones de Medicare y, después de la aprobación de la
Portabilidad del Seguro de Salud y Acta de Responsabilidad (HIPAA) en 1996, en todos los
transacciones para facturación y reembolso (Centros de EE. UU. para Servicios de
Medicare y Medicaid, 2015). Eficaz 1 de octubre de 2015, 25 años después de la
aprobación de la CIE-10 por la Asamblea Mundial de la Salud, el gobierno de los EE. exigir
a los profesionales de la salud y a los sistemas de salud de los EE. utilice un nuevo CM,
ICD-10-CM (Centro Nacional de EE. UU. para Estadísticas de Salud, 2015). Los períodos
de tiempo superpuestos de DSM-5, la CIE-10-CM de EE. UU. y la próxima publicación de la
OMS ICD-11 ha creado una confusión sustancial entre los EE. UU. profesionales de la
salud.
Una pregunta obvia es por qué EE.UU. requeriría esta costosa y lenta transición a la CIE-10
justo antes de la finalización de ICD-11. No es sorprendente, la respuesta es compleja. El
ICD-10-CM había estado bajo desarrollo durante años y estaba destinado a una
implementación sustancialmente anterior, pero las objeciones de salud sistemas,
aseguradoras de salud y asociaciones profesionales (por ejemplo, la Asociación Médica
Estadounidense) con respecto a gastos y requisitos administrativos onerosos retrasó la
implementación hasta el punto de que muchos sugirieron que Estados Unidos se saltara la
implementación de ICD-10 y pasar directamente a ICD-11 (Natale, 2014; Sullivan, 2012).
Sin embargo, el Departamento de Salud de los EE. y Servicios Humanos argumentaron
que, en primer lugar, el ICD-10-CM se necesitaba con urgencia la implementación para
corregir muchos deficiencias de ICD-9-CM, y segundo, el desarrollo de un ICD-11-CM de
EE. UU. requeriría varios años después de la aprobación de la CIE-11 por la Organización
Mundial de la Salud Asamblea y su lanzamiento inicial, que se espera en 2018. El Congreso
finalmente aprobó una ley que exige Implementación de la CIE-10-CM.
Cuándo Estados Unidos pasará a ICD-11 permanecerá ser visto. Por un lado, aquellos que
se resistieron a la CIE10-MC seguramente se resistirán a un cambio posterior.
Por otro lado, implementar ICD-11 después de su finalización y aprobación sería consistente
con la Responsabilidades de Estados Unidos como estado miembro de la OMS y con el
papel de liderazgo del país en muchas OMS actividades, incluidos los aspectos clave del
desarrollo de la CIE-11. El gobierno de EE. UU. ya ha modificado ICD10-CM para que sus
categorías y terminología sean más compatibles con sus contrapartes DSM-5. Algunos de
estos cambios mueven efectivamente ICD-10-CM más cerca de CIE-11. Sin embargo, un
proceso fragmentario puede resultar en una sistema de clasificación de mosaico que está
lejos de ser ideal, como se demostró en esfuerzos anteriores para actualizar ICD-9-CM para
adaptarse a las categorías y términos del DSM-IV, por lo que sería mejor si se hiciera una
actualización completa antes en lugar de más tarde.
Hasta ahora, hemos introducido los principales conceptos que abordamos en este artículo y
proporcionamos un histórico contexto para el resto del artículo revisando
el desarrollo de la CIE y el DSM. Ahora nos dirigimos a describir las instancias actuales (o,
en el caso de ICD, inminentes) de los tres sistemas descriptivos de psicopatología que son
nuestro enfoque principal.
CIE-11
Desde su publicación inicial, la CIE-10 (OMS, 1992a) ha sido actualizado regularmente a
través de un proceso intergubernamental formal. Por ejemplo, se han creado nuevas
categorías agregado para entidades de enfermedades emergentes (p. ej., enfermedad
aguda grave) síndrome respiratorio) y las características de las enfermedades emergentes
(p. ej., resistencia a los fármacos antimicrobianos y antineoplásicos). Sin embargo, el
período actual de 25 años es el más largo en la historia de la CIE sin una revisión
importante. Responsabilidad de coordinar las actividades de revisión relacionadas al
Capítulo V, “Trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo”, fue asignado
al Departamento de la OMS de Salud Mental y Abuso de Sustancias, que nombró su grupo
asesor internacional en 2006 para consulta durante todo el proceso de revisión. Este grupo
hizo recomendaciones sobre decisiones tempranas y ayudó a articular los principios
generales que regirán el desarrollo del capítulo (IAG, 2011). El Departamento considera su
mandato para desarrollar el Capítulo V de la CIE-11 como uno pragmático que se relaciona
con dos fundamentales preguntas:
1. Dada la mejor evidencia disponible, ¿qué mental y categorías de trastornos del
comportamiento y relacionales condiciones de salud ¿la salud global del mundo autoridad
considera importante para su miembro estados para rastrear como base para los informes
de salud y estructuración de la atención clínica; y
2. ¿Cómo deberían definirse y operacionalizado?
Estas preguntas orientadoras han tenido un efecto importante en el proceso de desarrollo
del capítulo ICD-11 sobre trastornos y sobre las decisiones sobre la naturaleza de la
orientación diagnóstica que debe proporcionar la OMS.
Prioridades de salud pública de la OMS para los trastornos mentales y del
comportamiento. Las prioridades del Departamento de la OMS de Salud Mental y Abuso
de Sustancias en el desarrollo de la Clasificación CIE-11 de los trastornos mentales y del
comportamiento tienen sus raíces en la misión y los objetivos de salud pública de la OMS.
Durante mucho tiempo, el departamento ha estado preocupado por una “brecha de salud
mental” global inaceptable (OMS, 2008). A pesar de la principal contribución de los
trastornos mentales a la carga global de morbilidad y discapacidad, el tratamiento para ellos
sigue siendo disponible o lamentablemente inadecuado en la mayor parte del mundo.
La Encuesta Mundial de Salud Mental de 2004 encontró que en países de bajos y medianos
ingresos, menos del 25% de las personas con enfermedad mental grave (p. ej.,
esquizofrenia, trastorno bipolar) trastorno mental, MDD) había recibido algún tratamiento en
el pasado año, e incluso en países de altos ingresos (por ejemplo, EE. UU., países de
Europa occidental), la proporción era sólo una de un tercio a la mitad (World Health
Organization World Mental Consorcio de Encuestas de Salud, 2004). En ese mismo año,
Kohn, Saxena, Levav y Saraceno (2004) estimaron que la brecha de tratamiento global
entre quienes necesitaban tratamiento para el trastorno mental y quienes lo recibieron varió
del 32% al 78%, según el trastorno.
Además, está bien establecido que las personas con enfermedades mentales graves tienen
una prevalencia mucho mayor de condiciones de salud no mental (por ejemplo,
enfermedades cardiovasculares, metabólicas y respiratorias; De Hert, Correll, et al., 2011;
Svendsen, Singer, Foti y Mauer, 2006), que contribuye a tasas de mortalidad
desproporcionadamente más altas y a una esperanza de vida sustancialmente reducida
(Cuijpers y Smith, 2002; Thornicroft, 2011, 2013; Walker, McGee, & Druss, 2015). Puede
haber relaciones directas entre trastornos mentales y condiciones de salud específicas,
como la enfermedad cardiovascular (p. ej., Davidson, 2012; Scott et al., 2013). Sin embargo,
paradójicamente, una posible indirecta relación es que el tratamiento institucional tradicional
para los trastornos mentales pueden agravar los factores de riesgo modificables
como el tabaquismo y la obesidad (Shin et al., 2012), que son los mayores contribuyentes a
la mala salud física y el exceso de mortalidad entre las personas con trastornos mentales (p.
ej., Cerimele & Katon, 2013; de Leon & Diaz, 2005; Scott y Happell, 2011). Además, los
tratamientos farmacológicos para los trastornos mentales pueden tener efectos secundarios
que son perjudiciales para la salud en general (Correll, 2007).
Principales contribuyentes al tratamiento de salud mental brecha son paciente específico,
proveedor, tratamiento y sistema factores que actúan como barreras para el reconocimiento
y manejo de enfermedades físicas en personas con (De Hert, Cohen, et al., 2011). Factores
del sistema incluyen recursos deficientes en los sistemas de atención de la salud mental,
problemas de estigma, programas de prevención inadecuados y falta de paridad en el
financiamiento de la salud, incluidos a través de la cobertura de seguros (Saxena,
Thornicroft, Knapp y Whiteford, 2007). No es sorprendente que las mayores disparidades de
salud se encuentren entre los desatendidos. grupos de población, como los afroamericanos
en el Estados Unidos, que enfrentan una mayor morbilidad como resultado de su condición
de minoría cuando experimentan (Carliner et al., 2014; Das-Munchi et al., 2016; Mookhoek,
deVries, Hovens, Bouwers y Loone, 2001; Stecker, Fortney, Steffick y Prajapati, 2006;
Vorugantí et al., 2007). Thornicroft (2011) ha sugerido que disparidades en la salud física
entre las personas con problemas mentales transgreden las convenciones internacionales
sobre el “derecho a la salud”.
Otro factor que contribuye a la salud mental es la brecha de tratamiento es la ausencia de
experiencia especializada y proveedores de servicios de salud mental calificados en la
mayoría partes del mundo. Datos de Salud Mental de la OMS Atlas (OMS, 2011) indican
que los países de ingresos altos están razonablemente bien provistos de profesionales de la
salud mental, con casi 44 por cada 100.000 personas. Pero menos del 20% de la población
mundial vive en estos países (Banco Mundial, 2015). En ingresos medios-altos países (por
ejemplo, Brasil, China, México), que representan alrededor del 33% de la población
mundial, hay menos más de un tercio de los profesionales de la salud mental— menos de
14 por cada 100.000 habitantes. Países de ingresos medianos bajos (p. ej., India,
Indonesia, Nigeria), que representan alrededor del 39% de la población mundial, tienen
menos de cuatro profesionales de la salud mental para cada 100.000 personas y, en
promedio, casi tres de estas son enfermeras. En los países de bajos ingresos, incluidos
gran parte del África subsahariana, que representan el 9% de la población mundial, los
profesionales de la salud mental son esencialmente inexistentes. En pocas palabras, estas
estadísticas significan que la mayoría de las personas con trastorno mental en el mundo es
poco probable que el mundo vea a un profesional de la salud mental en cualquier momento
de sus vidas.
Claramente, el estado actual de la atención médica brindada a personas con trastorno
mental en todo el mundo es una prioridad urgente de salud pública. Para empezar a abordar
esta situación, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el “Plan de acción de salud mental
2013-2020” (OMS, 2013a). El plan de acción y la resolución que lo acompaña representó un
reconocimiento formal por parte de un miembro de la OMS Estados de la importancia de la
salud mental y los comprometió a acciones específicas y medibles para mejorar salud
mental, incluido el aumento de la cobertura de servicios para las personas con enfermedad
mental grave en un 20%. El plan se alejó aún más de “un modelo totalmente médico para
abordar la generación de ingresos y las oportunidades educativas, la vivienda y los servicios
sociales, y otros determinantes sociales de la salud mental” (Saxena, Funk, & Chisholm,
2013, pág. 1971).
La clasificación ICD-11 de trastornos mentales y conductuales, sirve como un medio
principal para identificar individuos que necesitan servicios. Como tal, es integralmente
conectado al “Plan de Acción de Salud Mental” de la OMS, que apoya al Departamento de
Salud Mental de la OMS y el objetivo general de Abuso de Sustancias para revisar el
clasificación: que ICD-11 proporciona una mejor herramienta para ayudar a los médicos a
identificar no solo a las personas que lo necesitan de los servicios de salud mental, sino
también los tratamientos y estrategias de manejo con mayor probabilidad de ser efectivas,
con el objetivo final de ayudar a los estados miembros de la OMS a reducir la carga de
enfermedad asociada con el trastorno mental.
Otro producto de la OMS que está integralmente relacionado con el plan de acción es
Mental Health Gap Action “Guía de intervención mhGAP para personas con enfermedades
mentales, Trastornos neurológicos y por uso de sustancias en entornos de salud no
especializados”, ahora en su segunda edición (OMS, 2016a). Este documento incluye
información basada en evidencia pautas de tratamiento diseñadas para ser implementadas
en entornos de atención primaria en países de ingresos bajos y medianos para los
trastornos mentales “prioritarios”, que se definen sobre la base de la carga de enfermedad,
la prevalencia y la medida en que los tratamientos basados ​en la evidencia pueden ser
implementada en tales entornos. Diseñado para ser consistente con el ICD-11, la guía de
intervención proporciona orientación para una variedad de condiciones que incluyen
depresión, psicosis, mental y conductual del niño y del adolescente trastornos, demencia,
trastornos por consumo de sustancias, autolesiones y suicidio, así como orientación sobre
más intervenciones psicosociales ampliamente dirigidas. También desarrolló pautas
similares para condiciones específicamente relacionadas con el estrés (p. ej., trastorno de
estrés postraumático o TEPT; OMS, 2013b).
Desarrollo de trastornos mentales y del comportamiento ICD-11. Los objetivos de salud
pública descritos anteriormente influyeron sustancialmente en los métodos y prioridades de
los desarrolladores de la CIE-11. Para ser una mejor herramienta para reducir la carga de
morbilidad de los trastornos mentales, el nuevo sistema deben ser útiles y utilizables en
todo el mundo en el puntos donde las personas con necesidades de salud mental son más
probabilidades de entrar en contacto con oportunidades de atención.
Por esta razón, la OMS se centra especialmente en cuestiones de utilidad clínica y
aplicabilidad global en el desarrollo de la revisión (Reed et al., 2013). Utilidad clínica. El IAG
(2011) y otros (Reed, 2010) han señalado que es poco probable que la revisión actual
produzca mejoras importantes en la validez de las categorías de trastornos mentales de la
CIE, como también fue el caso del DSM-5 (Hyman, 2007, 2010). Sin embargo, lo importante
es que tienen señaló que los principales problemas con la utilidad clínica de las
clasificaciones de trastornos mentales de la CIE puede y debería ser dirigido. Para guiar la
revisión y las pruebas de campo, la OMS proporcionó una definición de utilidad clínica
(Reed, 2010; Reed et al., 2013), basado en definiciones anteriores (p. ej., First et al., 2004),
que se refiere a la medida al que se le ha asignado una clasificación o diagnóstico de un
trastorno mental. categoría
(a) facilita la comunicación entre los usuarios;
(b) facilita la conceptualización y la comprensión de los entidad o entidades clasificadas; (c)
puede ser implementado con facilidad y precisión por los profesionales de la salud
pertinentes (p. ej., porque las categorías se ajustan bien a los pacientes, el sistema es fácil
entender y usar, o los médicos pueden llegar fácilmente a un conclusión diagnóstica); y (d)
ayuda a los profesionales de la salud a seleccionar tratamientos y manejar condiciones
clínicas.
Reed y colegas (2013) señalaron que si la implementación de la clasificación de trastornos
mentales ICD-11 fuera difícil o engorrosa, entonces la práctica clínica sería guiado por
conceptos distintos a las categorías estandarizadas y definidas operativamente de la
CIE-11; a su vez, amplio uso de conceptos no estándar socavaría la mejora en la práctica y
la evaluación de los resultados, y no generar datos válidos para programas y políticas de
salud o para las estadísticas de salud global.
Por lo tanto, no es sorprendente que la mayoría de los cambios propuestos en ICD-11,
particularmente en ICD-11 CDDG, están destinados para mejorar la utilidad clínica de las
categorías. First y colleagues (2015) brindaron una descripción general de la propuesta
estructura y contenido del ICD-11 CDDG para uso de profesionales de la salud mental en
entornos clínicos. Para cada condición, las pautas incluyen una lista de “características
esenciales”, que son los “síntomas o características que un médico podría razonablemente
esperar encontrar en todos los casos del trastorno” (First et al., 2015, p. 85). Aunque estos
Las listas se asemejan superficialmente a los criterios de diagnóstico, son escrito en un
lenguaje más flexible (por ejemplo, "la duración mínima es de aproximadamente 2
semanas" en ICD versus "los síntomas han sido presente durante el mismo período de 2
semanas” en DSM) a permitir un mayor margen para el ejercicio del juicio clínico en la
determinación del diagnóstico que mejor se adapta a cada paciente, un enfoque que los
usuarios internacionales de ICD y DSM prefiere abrumadoramente a un estricto criterio
basado (Evans et al., 2013; Reed et al., 2011). Arbitrario puntos de corte y requisitos
precisos relacionados con el síntoma generalmente se evitan los conteos y la duración a
menos que estos se han establecido empíricamente en todos los países y culturas o hay
otra razón de peso para incluirlos. El lenguaje más flexible de las pautas diagnósticas de la
CIE-11 pretende aumentar la utilidad clínica al permitir variaciones culturales en la
presentación como así como factores contextuales y del sistema de salud que pueden
afectar la práctica diagnóstica. (Ver First et al., 2015, para una ejemplo de la versión CDDG
propuesta de las pautas de diagnóstico para el PTSD.)
Una de las conclusiones centrales de la OMS relacionada con la utilidad es que una única
versión de la clasificación (por ejemplo, el CDDG) no puede satisfacer las necesidades de
todos los configuración, como se encontró que era el caso de ICD-10. De este modo, se
está elaborando una versión de atención primaria de la clasificación desarrollada
simultáneamente. Su contenido y formato son impulsadas por consideraciones similares de
utilidad clínica, pero son modificadas para su uso por profesionales de la salud en atención
primaria entornos, con particular atención a los países de bajos y medianos ingresos
(Goldberg, Prisciandaro, & Williams, 2012).
Departamento de Salud Mental y Sustancias de la OMS Abuse ha desarrollado un programa
sistemático de estudios de campo centrados específicamente en la utilidad clínica de las
pautas de diagnóstico propuestas para ICD-11 “Mental, Trastornos del comportamiento y del
neurodesarrollo” (Keeley et al., 2016). Este programa de trabajo contrasta con estudios de
clasificaciones anteriores, que se han centrado en la fiabilidad. Específicamente, los
estudios de campo de la OMS programa representa un programa integrado y
complementario conjunto de estrategias de estudio de campo, incluyendo
(a) grandes encuestas internacionales de profesionales de la salud,
(b) campo formativo estudios que examinan cómo los médicos conceptualizan las
relaciones entre los trastornos mentales y cómo los trastornos mentales deben clasificarse
para corresponder mejor a la práctica clínica,
(c) estudios que utilizan metodologías experimentales basadas en material de caso
estandarizado en forma de viñetas evaluar el impacto específico de los cambios propuestos
en la consistencia y precisión de los diagnósticos de los médicos toma de decisiones, y (d)
estudios de campo de las directrices en los escenarios clínicos globales en los que
finalmente será implementado. Estos estudios se están realizando tanto en entornos
especializados de salud mental como de atención primaria, y sus resultados ya se están
utilizando para mejorar la estructura y el contenido de las pautas de diagnóstico de la
CIE-11 (ver Keeley et al., 2016, para ver ejemplos).
Aplicabilidad mundial. La aplicabilidad global está relacionada con utilidad clínica, pero
también implica explícitamente el grado de que una clasificación es útil en diferentes
regiones y países, idiomas, contextos culturales y escenarios con niveles dramáticamente
diferentes de recursos. Dado el papel y grupos de la OMS, el objetivo de la aplicabilidad
global ha guiado las políticas y los métodos de la OMS para desarrollar la CIE-11 de varias
maneras importantes.
Primero, la AIG y todos los grupos de trabajo para ICD-11 mental y conductual trastornos
incluyen representantes de todos los países de la OMS regiones.
Segundo, encuestas profesionales (Evans et al., 2013; Reed et al., 2011) y estudios
formativos para informar decisiones sobre la estructura de la clasificación (Reed et al., 2013;
Roberts et al., 2012) se llevaron a cabo en múltiples idiomas y con grupos de participantes.
Tercero, pautas de diagnóstico para la CIE-11 CDDG incluirá un apartado específico sobre
temas culturales relacionados con la presentación clínica y el diagnóstico de cada condición
(ver First et al., 2015, para un ejemplo).
Cuatro, prueba de campo inicial del diagnóstico ICD-11 propuesto directrices se está
llevando a cabo a través de Global Clinical Practice Network (GCPN; Reed et al., 2015), una
red internacional de más de 14 000 especialistas en salud mental y
profesionales de atención primaria de más de 150 países. (Ver Evans et al., 2015, y Keeley
et al., 2016, para obtener información detallada). descripciones de la metodología de los
estudios de GCPN.) Campo pruebas utilizando material de caja estandarizado con el GCPN
actualmente se lleva a cabo en seis idiomas: chino, inglés, francés, japonés, ruso y español.
El final fase de prueba de campo: la aplicación de las pautas diagnósticas de la CIE-11 a
pacientes reales en entornos clínicos en los que reciben atención— enfatiza la participación
de países grandes de medianos ingresos (p. ej., Brasil, China, India, México, Nigeria), que
representan casi el 50% de La población mundial. El programa de pruebas de campo de la
OMS fue diseñado específicamente para examinar los conocimientos lingüísticos y
regionales diferencias en la precisión, consistencia y utilidad clínica de las pautas
diagnósticas de la CIE-11 para maximizar su aplicabilidad global antes de que finalice la
revisión.
DSM V
El DSM-5 refleja el producto de más de una década de desarrollo y más de 3 décadas de
investigación desde DSM-III. Las esperanzas iniciales de que el rápido aumento base de
investigación en psiquiatría biológica contribuiría en gran medida a la revisión de la
clasificación fueron disipadas en las primeras fases del proceso. Por lo tanto, la el enfoque
se desplazó hacia la incorporación de desarrollos importantes en otras áreas de
investigación (p. ej., clínica, psicopatológica, epidemiológica, relacionada con el género,
cultural, y de desarrollo) para producir un manual que ser una actualización útil y más
basada en la investigación del DSM-IV.
Justificación de la revisión del DSM-5. Desde el lanzamiento del DSM-III en 1980, varios
problemas con su diagnóstico sistema (que en su mayor parte también se aplican a la ICD
clasificación; Sturt, 1981) se había hecho evidente. También poco a poco quedó claro que la
rápida y generalizada adopción del DSM-III y sus sucesores como el estándar para
financiación de subvenciones federales, ensayos de medicamentos y reembolso de los
servicios de salud mental habían tenido varios efectos negativos.
Un efecto fue la reificación de las categorías y criterios del DSM. como un reflejo directo de
la verdadera naturaleza de la psicopatología, y un segundo fue su uso casi exclusivo en
investigación que evalúa la eficacia del tratamiento, que discutimos más abajo. El rápido
ritmo de la investigación en salud mental en la década de 1990 y la creciente preocupación
por corregir las deficiencias percibidas del DSM condujeron a una reunión del liderazgo de
APA y NIMH en 1999 para discutir los posibles próximos pasos para DSM. Esta reunión
estableció el DSM-5 proceso de desarrollo en movimiento.
Estudios epidemiológicos, comenzando con el programa Epidemiologic Catchment Area
(Boyd et al., 1984) y, más tarde, la Encuesta Nacional de Comorbilidad (Kessler, 1994) y su
replicación (Kessler & Merikangas, 2004), revelaron altas tasas de comorbilidad entre los
trastornos del DSM, especialmente cuando los requisitos de la jerarquía diagnóstica (en los
que el Trastorno X no podía diagnosticarse si fue “debido al” Diagnóstico Y) fueron
ignorados. Se esperaban algunos patrones de comorbilidad sobre la base de presuntos
mecanismos etiológicos y observación clínica; por ejemplo, se encontraron varios trastornos
de ansiedad comórbidos entre sí, tal vez como resultado de una dimensión subyacente
común hipotética de la sensibilidad y la hiperreactividad a los estímulos amenazantes (p. ej.,
T. A. Marrón y Barlow, 1992). Sin embargo, gran parte de la comorbilidad fue inesperada o
no específica, por ejemplo, 56% de los encuestados de la Encuesta Nacional de
Comorbilidad con al menos un trastorno mental tenía dos o más (Kessler et al., 1994), y los
trastornos de ansiedad eran comórbidos, no sólo entre sí, sino también con varios
depresivos (L. A. Clark & ​Watson, 1991) y trastornos por consumo de alcohol (Kushner,
Sher y Beitman, 1990). Aunque las jerarquías diagnósticas se descontinuaron en gran
medida en el DSM-III-R, las preocupaciones sobre la validez del diagnóstico categórico del
DSM los límites persistieron por otras razones. Una cuestión particular es la especificidad
con la que diagnósticos tratamientos directos, una de las principales razones para cualquier
sistema de diagnóstico Por ejemplo, la evidencia de investigación emergente sugiere
fuertemente que los objetivos de los tratamientos psicofarmacológicos no encajaban
perfectamente en objetivos específicos. categorías del DSM. Los nuevos antidepresivos,
como los selectivos inhibidores de la recaptación de serotonina (p. ej., fluoxetina, mejor
conocido como Prozac) y antipsicótico de segunda generación medicamentos, se
introdujeron en las décadas de 1980 y 1990.
A medida que estas terapias se sometieron a más investigaciones, los resultados mostraron
que los "antidepresivos" eran efectivos en el tratamiento de muchos trastornos más allá de
depresión, como trastornos alimentarios y trastornos de ansiedad. Asimismo, se encontró
que varios de los medicamentos antipsicóticos de segunda generación eran efectivos solos
o como tratamientos complementarios para el estado de ánimo no psicótico trastornos
Al mismo tiempo, la investigación en psicoterapia condujo a la introducción de tratamientos
“manualizados”, en particular, terapias cognitivo-conductuales e interpersonales, que
estaban estandarizados y podían ser difundidos con fines clínicos y de investigación. La
terapia cognitivo-conductual, desarrollada originalmente para tratar la depresión, ha se ha
utilizado con éxito en una amplia gama de problemas mentales trastornos, que incluyen
ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos alimentarios, TP y trastornos por uso
de sustancias (por ejemplo, consulte https://www.div12.org/psychological-treat
mentos/tratamientos/). En suma, la inespecificidad de ambos tratamientos farmacológicos y
psicosociales llamados cuestionar la especificidad de los trastornos del DSM y sus
supuestos mecanismos subyacentes. Se plantearon preguntas importantes sobre el límite
entre MDD y trastorno de ansiedad generalizada (TAG), y aquellos entre esquizofrenia,
trastorno bipolar, TDM y trastorno esquizoafectivo, así como entre y entre otros pares y
grupos de trastornos a menudo concurrentes (p. ej., L. A. Clark, Watson y Reynolds, 1995).
De manera similar, otro efecto negativo de la rápida y adopción generalizada de las
categorías diagnósticas de DSM-III y sus sucesores fue su casi exclusivo uso en la
investigación que evalúa la eficacia del tratamiento, con la nivel más alto de evidencia visto
como el que proviene de ensayos controlados aleatorios que prueban los efectos de
tratamientos específicos en poblaciones de pacientes definidas por categorías específicas
del DSM. Inicialmente, el DSM-III fue anunciado como proporcionar una base empírica para
los tratamientos de los trastornos mentales. Sin embargo, como prueba de la inespecificidad
de tratamientos tanto farmacológicos como psicosociales acumulado, la confianza casi
exclusiva en los diagnósticos del DSM en la investigación del tratamiento fue criticada por
limitar la capacidad de tal investigación para traspasar los límites de categoría (Cuthbert &
Insel, 2013; Hyman, 2010). También desfavorece sistemáticamente a los tratamientos con
amplios efectos al requerir demostraciones repetitivas de su eficacia en poblaciones de
pacientes específicas y estrechamente definidas, a pesar del hecho de que la mayoría de
los mecanismos de tratamiento es probable que la acción sea la misma en muchos
trastornos. (Tucker & Reed, 2008).
La exigencia de demostraciones repetitivas presentaba una barrera particular para los
tratamientos psicológicos (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual) frente a las
farmacológicas, dado que los tratamientos psicológicos generalmente carecen del respaldo
financiero de intereses comerciales organizados que apoyan los ensayos de tratamiento con
muestras grandes (Tanenbaum, 2005). Comparado con ensayos de tratamientos
psicológicos, ensayos de medicamentos a gran escala puede completarse en períodos de
tiempo relativamente cortos, porque cualquier médico con licencia puede recetar un
medicamento y las “sesiones de tratamiento” pueden ser breves e intermitentes. Por lo
tanto, los costos laborales de farmacología de los ensayos de tratamiento son relativamente
pocos, y tales estudios son financiados fácilmente por las compañías farmacéuticas, que se
beneficiarán considerablemente si un ensayo respalda la eficacia de un fármaco eficacia.
Por el contrario, capacitar a los médicos para que administren un tratamiento psicológico
con un alto nivel de fiabilidad requiere mucho tiempo y las sesiones de tratamiento
normalmente requieren un compromiso de una o dos horas semanales, por lo que los
costos de mano de obra son altos y hay pocos o ningún financiamiento incentivos para que
las empresas financien tales estudios.
En la medida en que la gente tiende a creer que la respuesta a un agente farmacológico
significa que un trastorno tiene una causa biológica, esta situación también contribuyó a un
énfasis que se perpetúa a sí mismo en causalidad. Aunque es razonable suponer que una
comprensión completa y precisa de la causalidad biológica será importante para desarrollar
estrategias de tratamiento para los trastornos mentales y del comportamiento, un énfasis
excesivo en la causalidad biológica corre en contra de la creciente evidencia sobre la
naturaleza multicausal de la enfermedad mental.
El crecimiento de los estudios epidemiológicos a nivel mundial desde 1994 (Kessler, 1999)
también reveló sustancialmente más variación epidemiológica transnacional en la
prevalencia del trastorno DSMIV de lo esperado. Por ejemplo, trastorno de ansiedad social
mostró una variación de 34 veces en prevalencia entre el país con mayor prevalencia y el
país con menor prevalencia a pesar del uso del mismo instrumento (el Composite Entrevista
diagnóstica internacional para el DSM-IV) y la mismo marco de tiempo de medición (12
meses; para otros ejemplos, ver Hinton & Lewis-Fernández, 2011, y Lewis-Fernández et al.,
2010). Estos hallazgos plantean la cuestión de si los criterios diagnósticos subyacentes o
los instrumentos epidemiológicos eran demasiado específicos y por lo tanto podría no
identificar diferentes expresiones culturales de los mismos trastornos (Lewis-Fernández et
al., 2010). Siempre es posible, por supuesto, que la prevalencia de determinados trastornos
sea muy variable o que falta de familiaridad con los trastornos resultantes de menor acceso
a la atención e información de salud mental en algunos ajustes conducen a una menor
aprobación de los síntomas.
El grupo de trabajo DSM-5 de la APA optó por revisar el trastorno criterios si los datos
transculturales lo justificaban. Por ejemplo, un criterio para el diagnóstico de ansiedad social
trastorno, el miedo a la evaluación negativa, se amplió a incluir presentaciones alternativas
que son típicas en Asia.
Una sección separada, "Problemas de diagnóstico relacionados con la cultura",se agregó a
la mayoría de los trastornos del DSM-5 para facilitar la aplicación transcultural de la
nosología.
Algunas preguntas sobre los mecanismos subyacentes de los trastornos del DSM fueron
provocados por la incapacidad de encontrar marcadores de laboratorio o pruebas para la
gran mayoría de trastornos Se encontraron algunas pruebas inicialmente prometedoras
posteriormente ser de poco o ningún valor práctico para Práctica clínica. Actualmente, la
narcolepsia es la única enfermedad mental condición que tiene un biomarcador (deficiencia
de hipocretina) como criterio, aunque biomarcadores robustos para varios Se han
encontrado causas de trastornos neurocognitivos. (por ejemplo, la enfermedad de
Alzheimer) o es probable que se encuentren en en un futuro relativamente cercano (p. ej.,
enfermedad priónica) y puede agregarse como criterio en futuras versiones del DSM.
Generalmente, la búsqueda de indicadores del constructo validez de los diagnósticos como
se describe en E. Robins y Guze's (1970) artículo clásico ha sido frustrante. Hallazgos
inicialmente prometedores, como una mutación genética asociada con trastorno bipolar
DSM-III (Egeland et al., 1987), fueron más tarde refutado (Ginns et al., 1992), desinflando el
optimismo de que pronto podríamos encontrar "el gen para" varios enfermedades mentales
(Kendler, 2005, p. 1243). Endofenotipos—características medibles, típicamente biológicas
“a lo largo del camino” entre los genes y los trastornos clínicos—fueron el siguiente objeto
de entusiasmo (p. ej., Gottesman y Gould, 2003, pág. 636), ya que se esperaba que
ellos “reflejarán más claramente el impacto de genes” (Patrick, 2014, p. 1333). Sin embargo,
los endofenotipos están demostrando no ser genéticamente más simples que los fenotipos
clínicos con los que se asocian (Iacono, Vaidyanathan, Vrieze y Malone, 2014).
No obstante, los procesos de búsqueda de influencias genéticas y examinar por qué los
primeros hallazgos fueron refutados han llevado a una investigación más sofisticada
diseños, tecnologías y métodos estadísticos. Estos métodos de investigación mejorados, a
su vez, han llevado a hallazgos que revelan una superposición genética significativa entre
muchos El DSM-IV diagnóstica y puede “brindar información valiosa en los mecanismos
psicológicos y neurales” que dar lugar a la psicopatología (Iacono et al., 2014, pags. 1339),
una esperanza que es la base del RDoC del NIMH proyecto. Por ejemplo, los investigadores
encontraron recientemente una variación significativa en un grupo particular de genes que
fueron capaces de vincular ambos a un sistema inmunológico específico función—poda
sináptica—y a la esquizofrenia (Sekar et al., 2016). Hallazgos relacionados en el estudio
mostraron que la variación en la expresión de la función afectó cerebros de ratón de una
manera que era consistente con lo observado características en la esquizofrenia, lo que
indica un potencial mecanismo neural que contribuye al trastorno desarrollo.
Las limitaciones de las categorías diagnósticas del DSM-IV fueron también visto en uso
clínico. Una de las manifestaciones más llamativas fue la alta tasa de diagnósticos
inespecíficos utilizados en la práctica clínica general, expresados como trastornos “no
especificado de otro modo” (NOS). Ciertos diagnósticos de NOS se usaron con particular
frecuencia, incluidas las variantes NOS de la EP (Verheul & Widiger, 2004), trastorno
alimentario (Smink, van Hoeken y Hoek, 2013), trastorno disociativo (Johnson, Cohen,
Kasen y Brook, 2006) y trastorno generalizado del desarrollo (Lauritsen, Mortensen, &
Pedersen, 2004 El uso de diagnósticos NOS fue aceptable para los casos en los que
(a) un síndrome nombrado no estaba clasificado en el DSM (por ejemplo, un diagnóstico de
trastorno alimentario NOS para casos de trastorno por atracón);
(b) se podría hacer un diagnóstico amplio, pero el diagnóstico no se cumplieron los criterios
para ningún diagnóstico específico (por ejemplo, PD-NOS); o (c) no se disponía de
información suficiente para un diagnóstico específico (p. ej., un diagnóstico de enfermedad
psicótica) trastorno NOS como marcador de posición hasta médicos generales y se pueden
descartar causas relacionadas con la sustancia).
Aunque tal uso estaba permitido, el alto uso de Las categorías NOS indicaron problemas en
la cobertura diagnóstica (p. ej., ¿debería agregarse el trastorno por atracón al clasificación?)
o criterios (por ejemplo, ¿existe una clasificación más útil manera de describir los TP y el
desarrollo generalizado trastornos observados en la práctica clínica?).
A los médicos también se les otorgó una capacidad limitada para documentar síntomas
clínicamente significativos que ocurrieron fuera de los criterios de diagnóstico primario del
paciente. Por ejemplo, los síntomas de ansiedad se ven con frecuencia en pacientes con
MDD y están asociados con peores resultados (Walker & Druss, 2015). Sin embargo, no
hubo forma de reconocer estos síntomas si no cumplen los criterios para un trastorno de
ansiedad específico, a pesar de su claro efecto clínico. Asimismo, la dificultad para dormir
es una experiencia frecuente de personas con una amplia gama de trastornos mentales y a
menudo se trata, a pesar de ser un síntoma de sólo unos pocos diagnósticos (p. ej., GAD,
bipolar y MDD) fuera de los propios trastornos del sueño.
La disponibilidad limitada de formas de documentar estos síntomas comúnmente asociados
obstaculiza la capacidad general de profesionales que utilizan el DSM-IV para describir la
diversidad de presentaciones de pacientes, para justificar decisiones de tratamiento, y
seguir los resultados importantes del tratamiento.
DSM-5: Proceso y resultado. El consenso general de los desarrolladores del DSM-5 fue
que, a pesar de reconocer ventajas, la especificidad de los criterios de diagnóstico del DSM
fue empezando a obstaculizar el progreso en la búsqueda de mecanismos de los trastornos
mentales, y los criterios fueron no describir las realidades clínicas experimentadas por
pacientes y tratados por los médicos. Inicialmente, se pensó que el conocimiento generado
desde el desarrollo de El DSM-IV podría ser útil para mejorar la validez del DSM trastornos,
en particular, que los hallazgos en epidemiología genética, genética molecular y funcional y
estructural las imágenes podrían ayudar al manual a moverse hacia una versión más
clasificación basada en la etiología. En consecuencia, los modelos dimensionales de
diagnóstico, tema de interés que fue abandonado como prematuro para el desarrollo del
DSM-IV, fue resucitado en las primeras discusiones del DSM-5 (Kupfer, First, & Regier,
2002), y el desarrollo del DSM-5 comenzó con compromisos para examinar la evidencia de
investigación de múltiples campos científicos y una apertura a campos complementarios y
sistemas de clasificación alternativos (por ejemplo, el Spectrum Proyecto; Maser y
Patterson, 2002).
La revisión del DSM-IV se llevó a cabo con varios principios rectores.
En primer lugar, al igual que con ICD-11, la más alta prioridad en la modificación del DSM-IV
fue optimizar la utilidad clínica.
En segundo lugar, las revisiones debían guiarse por la investigación evidencia. Antes de la
cita se llevó a cabo una serie de conferencias de planificación de investigación de 5 años
financiadas por los NIH. del grupo de trabajo del DSM-5 para sintetizar la evidencia de la
investigación en áreas importantes y para identificar lagunas en la investigación.
Tercero,se consideró que la continuidad con el DSM-IV debería mantenerse en el DSM-5
para evitar trastornos en el campo, aunque no había restricciones a priori sobre el grado de
cambio que podría hacerse entre el DSM-IV y el DSM-5 si la evidencia de investigación de
apoyo era fuerte.
Después de las conferencias de planificación, la tarea del DSM-5 Fuerza, grupos de trabajo
y grupos transversales de estudio reunidos durante aproximadamente 5 años. Las
propuestas de cambios fueron revisadas por la solidez de su investigación de apoyo
evidencia y, cuando esté indicado, para su clínica, público Implicaciones forenses y de
salud. ellos también eran revisados por la Asamblea de la APA y, finalmente, por la APA
Patronato, los dos órganos de gobierno de la APA.
Los miembros de la Asamblea son seleccionados por ubicación geográfica. sociedades
psiquiátricas basadas en los Estados Unidos, su territorios y Canadá, con miembros
adicionales que representan a varios grupos (p. ej., psiquiatras al principio de su carrera,
grupos minoritarios subrepresentados); aprobado organizaciones aliadas también se sientan
en la Asamblea. El grupo actúa en calidad de asesor del Patronato, representando las
necesidades de sus constituyentes. El tablero de Fideicomisarios está compuesto por
funcionarios elegidos por la APA membresía general, representantes elegidos por miembros
en áreas geográficas, un número limitado de presidentes y miembros adicionales que
representan a la Asamblea y varios otros distritos electorales. El tablero de Fideicomisarios
es responsable de determinar las prioridades, políticas y presupuestos de la APA. El
liderazgo y los miembros de la Asamblea y la Junta de Síndicos de la APA tienden a reflejar
la diversidad de miembros de la organización e incluyen investigadores, académicos y
médicos de tiempo completo en una variedad de entornos de práctica. Sin embargo, la
participación de la membresía general en la elección de oficiales ha sido menos que
representativa (por ejemplo, menos del 15% de los miembros emiten un voto para el
presidente electo de la Junta Patronos en 2016).
Al final, este proceso resultó en un manual revisado que era considerablemente más
conservador de lo que había sido imaginado más de 10 años antes. el consenso de la
primera serie de conferencias de investigación fue que, en Los hallazgos generales de la
neurociencia actual no serían traducible a criterios diagnósticos clínicamente útiles, un
conclusión que acabó con las esperanzas de un “cambio de paradigma” hacia criterios
diagnósticos más basados en la etiología. Medidas de evaluación dimensional de síntomas
y Se recomienda diagnóstico de severidad y de discapacidad. por el grupo de trabajo
DSM-5 para uso clínico, pero fueron rechazadas por el Patronato por falta de evidencia
sobre su utilidad para mejorar la atención al paciente y resultados. El grupo de trabajo de
personalidad y TP del DSM-5 propuesta de un método radicalmente diferente para
diagnosticar PDs, un modelo híbrido categórico-dimensional, también fue rechazado, en
gran parte porque la Junta de Fideicomisarios no estaba convencido de que su utilidad
clínica había sido suficientemente bien establecido a pesar de muchas iteraciones en su
desarrollo para maximizar la usabilidad y su rendimiento aceptable en las pruebas de
campo del DSM-5.
Cambios notables en el DSM-5. Al final, los cambios en DSM-5 fueron relativamente
conservadores. No obstante, muchos Se introdujeron innovaciones basadas en la evidencia
que fueron se espera que siente las bases para el diagnóstico futuro mejoras Discutimos
aquellos que involucran reorganización, introducción del concepto de espectro, eliminación
de el sistema multiaxial de diagnóstico, y el énfasis en aspectos de desarrollo, relacionados
con el género y culturales de trastorno mental.
Reorganización. En primer lugar, en colaboración con la OMS, como parte de un esfuerzo
por maximizar la similitud estructural del DSM-5 y la CIE-11, la estructura de capítulos del
DSM-5 se modificó y se reagrupan muchos trastornos varios
Se introdujeron nuevas agrupaciones de capítulos, por ejemplo, “Trastornos
obsesivo-compulsivos y relacionados” (OCRD) y “Trastornos relacionados con el trauma y el
estrés” (ver Phillips et al., 2010, y Friedman, Resick, Bryant y Brewin, 2011,
respectivamente, para las revisiones de la literatura que apoyan estos cambios en la
organización). Estos capítulos incluían principalmente diagnósticos que habían sido
clasificados en el DSM-IV como ansiedad pero también incluían trastornos que previamente
se habían agrupado en otro lugar o que eran nuevos en DSM-5. Por ejemplo, dos trastornos
clasificados como OCRD fueron el trastorno dismórfico corporal, que se clasificó como un
trastorno somatomorfo en el DSM-IV, y el recién creado trastorno de acumulación (ver
Phillips & Stein, 2015, para una descripción general de los OCRD). Algunos grupos amplios
de trastornos fueron subdividido Por ejemplo, el DSM-IV “Trastornos del estado de ánimo”
capítulo se dividió en dos capítulos separados, "Depresivo Trastornos" y "Trastornos
Bipolares", en gran parte sobre la base de una revisión de la literatura (Goldberg, Andrews y
Hobbs, 2009) que consideró 11 validadores de diagnóstico.
Además, reflejando un desarrollo más consciente perspectiva de que la mayoría de los
trastornos mentales comienzan temprano en vida, el capítulo anterior de “Trastornos
generalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niñez o la adolescencia” fue
eliminado La mayoría de sus trastornos se colocaron en un capítulo por trastornos del
neurodesarrollo, y el resto fueron distribuidos a otros capítulos dependiendo de sus
síntomas primarios. Por ejemplo, los trastornos de la Se eliminó la sección del capítulo
“Trastornos de la alimentación y la alimentación. de la Infancia o la Niñez Temprana” se
colocaron en el DSM-5 el capítulo “Trastornos de la alimentación y la alimentación”
(anteriormente simplemente “Trastornos de la alimentación” en el DSM-IV), y el trastorno de
ansiedad por separación se colocó en el capítulo “Trastornos de ansiedad capítulo.
La secuencia de los capítulos también se cambió para que grupos relacionados de
trastornos se ubicaría cerca de cada otro. Por ejemplo, sobre la base de datos
epidemiológicos y evidencia neurobiológica de su relación, los "Trastornos del desarrollo
neurológico", "Espectro de la esquizofrenia" y otros trastornos psicóticos”, “Trastornos
bipolares”, y los capítulos “Trastornos depresivos” se colocaron en secuencia. Asimismo, la
secuencia de capítulos que incluyen “Trastornos depresivos”, “Trastornos de ansiedad”,
“OCRD”, “Trastornos relacionados con el trauma y el estrés”, “Disociativos
Trastornos”, y “Síntomas somáticos y trastornos relacionados” refleja un reconocimiento
creciente de la relación de muchos de estos trastornos. La próxima serie de capítulos.
Todos contienen trastornos con manifestaciones físicas prominentes, como "trastornos de la
alimentación y la alimentación", "trastornos de eliminación", "trastornos del sueño y la vigilia"
y "trastornos sexuales".
Disfunciones. Las consideraciones clínicas y las objeciones bien justificadas de los grupos
de defensa llevaron a la separación de la disforia de género de las disfunciones sexuales. y
trastornos parafílicos, por lo que estos grupos de trastornos son ahora en tres capítulos
separados, con el capítulo “Disforia de género” precedido por el capítulo “Disfunciones
sexuales” capítulo y seguido por el de “Trastornos parafílicos” capítulo, que es el último
capítulo antes de los capítulos describir diversos trastornos mentales, condiciones inducidas
por medicamentos (p. ej., discinesia tardía) y cualquier otras condiciones que pueden ser un
foco de atención clínica atención.
Introducción de espectros. Otro conjunto de cambios relacionados al concepto de
“espectro” (Cassano et al., 1997; véase también Maser & Akiskal, 2002, y los artículos que
siguen en el mismo problema para un conjunto de artículos relacionados con espectros de
diagnóstico). Un cambio bien aceptado fue el uso del término “espectro de la esquizofrenia”
como título del capítulo. Este término, en uso en la comunidad de investigación durante
años, refleja las Relaciones genéticas y neurobiológicas entre la esquizofrenia, el trastorno
esquizoafectivo y el TP esquizotípico. A pesar de que también se han sugerido
vulnerabilidades subyacentes compartidas entre los trastornos del espectro de la
esquizofrenia, el trastorno bipolar y el MDD con características psicóticas, se consideró que
se necesitaba más investigación antes de combinar estos trastornos en un capítulo. Sus
relaciones eran en cambio representado por una secuencia contigua de los respectivos
capítulos
El espectro del autismo también fue un método de uso frecuente concepto por grupos
científicos, clínicos y legos para describir el grupo de trastornos generalizados del desarrollo
del DSM-IV que incluía el trastorno autista, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo
infantil, el trastorno de Asperger y el ampliamente utilizado trastorno generalizado del
desarrollo no especificado (PDD-NOS). La separación de estas varias condiciones en
distintos diagnósticos no estaba bien apoyado por la literatura de investigación, que sugirió
que representaban un solo trastorno subyacente con diversos grados de deterioro en los
dominios de la comunicación y comportamientos restrictivos y repetitivos (Lord & Jones,
2012). No obstante, la propuesta de combinar formalmente estos diagnósticos en una sola
entidad, TEA, con la capacidad de especificar la gravedad del deterioro en el dos dominios,
se encontró con la resistencia de varios grupos de padres y pacientes, así como algunos
investigadores Entre las preocupaciones planteadas estaba que la los síntomas
presentados por algunos pacientes podrían no cumplir los criterios de diagnóstico revisados,
lo que podría causarles perder el acceso a los servicios. Esta inquietud fue abordada con
una estipulación de "derechos adquiridos" de que las personas que habían recibido un
diagnóstico bien establecido de autismo trastorno de Asperger o PDD-NOS antes de la
publicación del DSM-5 debe recibir un diagnóstico de TEA.
Para abordar las preocupaciones de que las personas con marcados déficits en la
comunicación social por sí solas ya no recibir un diagnóstico de trastorno de Asperger, que
otorgarles elegibilidad para los servicios, la sugerencia fue hecho para evaluar a tales
individuos por sus aspectos sociales (pragmáticos) trastorno de la comunicación, un nuevo
trastorno en el DSM-5.
Se consideraron las preocupaciones de que el diagnóstico de TEA estigmatizaría a las
personas con un funcionamiento relativamente alto con un diagnóstico de trastorno de
Asperger según el DSM-IV, pero en última instancia, no se actúa en consecuencia, porque
el clínico y Se predijo que los beneficios de investigación de reconocer las similitudes
subyacentes de todas las personas con TEA en todo el espectro de gravedad superarían el
potencial efectos del estigma.
Otro ejemplo destacado del uso del concepto de espectro en el DSM-5 fue en los trastornos
por uso de sustancias. El grupo de trabajo que estudia estos trastornos fue confrontado con
varios problemas en el largo convención de separar el abuso y la dependencia. Este
separación se basó en suposiciones de que la evidencia sugeridas no eran ciertas, a saber,
que el abuso era tanto una condición menos severa y precursora de la dependencia.
Además, la validez de la relación abuso-dependencia distinción fue cuestionada en estudios
que examinaron la estructura factorial subyacente de los trastornos por uso de sustancias.
La revisión del grupo de trabajo de la evidencia publicada y sus propios análisis de datos
secundarios de un grupo diverso conjuntos de datos clínicos y epidemiológicos confirmaron
que el abuso no era necesariamente un precursor de la dependencia.
Además, los resultados de los análisis basados ​en la teoría de la respuesta al ítem de los
conjuntos de datos mostró que los síntomas de abuso no eran necesariamente menos
severos que los de dependencia y que no había una delimitación clara de los dos
trastornos; de hecho, sus síntomas estaban entremezclados cuando enumerados por
gravedad creciente (Hasin et al., 2013). Por lo tanto, los diagnósticos separados de abuso y
dependencia de sustancias fueron eliminados en el DSM-5. En cambio, sus los síntomas se
combinaron en una sola lista, con una el síntoma cay (el síntoma específico de abuso de
legal
problemas) y uno añadido (craving). Los datos empíricos sustanciales indicaron que un
umbral de dos síntomas fue suficiente para diagnosticar el nuevo trastorno DSM-5, llamado
simplemente trastorno por uso de sustancias (SUD). La obra grupo sostuvo que este
desorden unitario podría ser descrito útilmente a través de un espectro de severidad, con
dos a tres síntomas (de 11) designados como SUD leve, cuatro a cinco síntomas como
moderados y seis o más como TUS grave.
Eliminación del diagnóstico multiaxial. DSM-III introdujo un sistema de diagnóstico
multiaxial, que requería cinco evaluaciones distintas para un diagnóstico completo. Cada
El eje fue diseñado para proporcionar información específica sobre los signos y síntomas de
un individuo; contexto psicológico, físico, psicosocial o ambiental; o funcional: Eje I,
síndromes clínicos; Eje II, DP y “mental retraso"; Eje III, condiciones médicas generales; Eje
IV, problemas psicosociales y ambientales; y Eje V,
Evaluación Global del Funcionamiento. La eliminación de este sistema reflejó tanto el
deseo de diagnosticar la psicopatología de una manera consistente con el diagnóstico
médico de condiciones de salud no mental, que carece de esta estructura multiaxial, y un
reconocimiento de que los elementos del sistema multiaxial había dejado de ser útil. Más
específicamente, Axis II había sido creado para resaltar la importancia de la EP y lo que
ahora llamamos discapacidad intelectual en la evaluación global de los pacientes. En la
práctica, también estaba siendo utilizado por los pagadores para excluir el tratamiento
de DP del reembolso, presumiblemente porque los trastornos colocados en el Eje II se
interpretaron como menos graves que los trastornos mentales "principales" del Eje I. El
aumento de conocimiento sobre ambos grupos de trastornos del Eje II, el desarrollo del
tratamiento y la formación de defensores grupos para pacientes con estos trastornos
también contribuyeron a la menor necesidad de su segregación en un lugar separado eje.
En cuanto al Eje III, que fue diseñado para documentar condiciones médicas generales
relevantes para la comprensión o manejar los trastornos mentales de las personas, usuarios
de Se aconseja al DSM-5 simplemente enumerarlos como tales. Eje IV fue visto como una
herramienta de enseñanza útil, pero rara vez fue utilizado en la práctica, al menos por los
psiquiatras (Probst, 2014) y tenía una fiabilidad limitada. En el DSM-5, el capítulo “Otros
Condiciones que pueden ser foco de atención clínica”enumera, describe y proporciona
códigos para factores psicosociales y ambientales relevantes. deben ser incluidos en la
historia clínica si son motivo de la visita actual; ayudar a explicar la necesidad de una
prueba, procedimiento o tratamiento; o proporcionar información sobre circunstancias que
puedan afectar la atención del paciente.
Finalmente, la evaluación global del funcionamiento de V fue problemática por varias
razones, especialmente la confiabilidad inadecuada entre evaluadores y la ambigüedad de
las puntuaciones debido a la confusión de la evaluación de la discapacidad con la gravedad
de los síntomas.
Atención a los aspectos del desarrollo, relacionados con el género y culturales del trastorno.
DSM-5 aumentó considerablemente el énfasis en los aspectos de desarrollo, relacionados
con el género y culturales de los criterios de diagnóstico y las descripciones textuales de los
trastornos individuales (Alarcón et al., 2002; Narrow, Primero, Sirovatka y Regier, 2007).
DSM-III y DSM-III-R incluyeron solo informes breves de la edad de inicio y la proporción de
sexos para muchos trastornos. Para la mayoría de los trastornos, el DSM-IV añadió un
sección separada sobre “Cultura específica, edad y género Características” que contenían
información sobre cómo el trastorno el inicio, la prevalencia y las presentaciones de los
síntomas cambian a lo largo del desarrollo y varían dependiendo sobre las características
culturales y el género. DSM-5 amplía este enfoque, creando tres nuevas secciones sobre
“Desarrollo y curso”, “Cuestiones de diagnóstico relacionadas con la cultura”, y “Problemas
de diagnóstico relacionados con el género” para casi todos los trastornos. Cada sección
proporcionó un resumen de la investigación. hallazgos que ayudarían a guiar el proceso de
diagnóstico, por ejemplo, cómo las personas con anorexia nerviosa pueden presentarse sin
un temor asociado de aumento de peso en ciertos contextos culturales, particularmente en
Asia (Becker, Thomas, & Pike, 2009), o que las mujeres con trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH) son más propensas que los hombres a presente
principalmente con características de falta de atención (Biederman et al., 1999).
En unos pocos casos, las consideraciones de desarrollo llevaron a la estipulación de
criterios distintos para la edad más joven grupos, como criterios simplificados de PTSD para
niños 6 años y menores (Scheeringa, Zeanah y Cohen, 2011), diferencias en el número
requerido de TDAH Criterios para niños más pequeños versus adolescentes mayores y
adultos (Wakschlag, Leventhal, Thomas y Pine, 2007), o diferencias en la duración de los
síntomas de se requería que estuviera presente el trastorno de ansiedad por separación. En
esencia, la continuidad entre jóvenes y adultos formas de psicopatología se expresó
describiendo dos versiones del trastorno en una sola categoría. Finalmente, al igual que en
la CIE-11, los grupos de trastornos se ordenaron en el DSM 5 para que se correspondiera
lógicamente con la psicopatología del desarrollo. Por ejemplo, el neurodesarrollo. Los
trastornos que se manifiestan temprano en la vida se colocaron primero, y trastornos
neurocognitivos que son más relevantes en La vida posterior se colocó cerca del final.
Este mayor enfoque en temas de desarrollo, relacionados con el género, y aspectos
culturales del diagnóstico se pretendía resaltar cómo es la presentación de síntomas
específicos de un individuo en parte relacionado con un conjunto de factores contextuales.
Se esperaba que esta información contrarrestaría la cosificación que a menudo acompaña a
la práctica diagnóstica y eso sugiere erróneamente que los trastornos existen como
entidades independientes independientemente de las consideraciones sociales y de
duración de la vida.
Sección III. Medidas y modelos emergentes. Cada iteración del DSM tiene una
organización diferente, y el DSM-5 se separó notablemente de sus predecesores al
introducir una estructura jerárquica. Siguiendo su material introductorio, El DSM-5 se dividió
en tres secciones más un apéndice, cada uno de los cuales estaba compuesto por varios
capítulos. Las Secciones I, II y el apéndice tenían sus equivalentes en DSM anteriores (p.
ej., los capítulos de la Sección II principal contenían los criterios de diagnóstico, los códigos
y los textos). Por el contrario, la Sección III es completamente nueva en el DSM-5 y
contiene varias innovaciones destinadas a ayudar en la toma de decisiones clínicas,
aumentar la sensibilidad al contexto cultural del trastorno mental, introducir un enfoque
dimensional para
diagnóstico de EP, y proponer criterios para una serie de condiciones clínicas para las
cuales no había datos suficientes para inclusión como diagnósticos “oficiales” en la Sección
II.
Medidas de evaluación. El Programa de Evaluación de la Discapacidad de la OMS 2.0 fue
recomendado por el DSM-5 Task Force como alternativa a la Evaluación Global de
Funcionando, pero no fue aprobado por la Junta de APA de Fideicomisarios, a la espera de
más datos sobre su utilidad para mejorar la atención al paciente y los resultados. Asimismo,
el Directorio de la APA de Fideicomisarios no aprobó los muchos informes de pacientes la
evaluación dimensional mide que la Tarea del DSM-5 Fuerza recomendada para uso
clínico. Específicamente, una serie de medidas transversales de síntomas con seguimiento
preguntas para sondear los dominios que el cribado identificó como relevantes fueron
compilados para proporcionar una visión general completa de los síntomas psiquiátricos
comúnmente vistos que podrían guiar la evaluación y el tratamiento psiquiátricos, y resaltar
problemas potencialmente pasados ​por alto. Para muchos trastornos, medidas diagnósticas
de gravedad que se centran en los síndromes y fueron diseñados principalmente para la
administración después de un También se recomendó el diagnóstico. Ambas cosas de este
tipo de medidas se analizan en una sección posterior. Cabe destacar que el DSM-5 no
incluye una medida de calidad de vida, lo que puede considerarse un descuido debido al
nivel relativamente bajo de participación de los pacientes en el proceso general de
desarrollo del DSM-5. Pruebas futuras de las medidas de evaluación del DSM-5 deben
involucrar a los pacientes y sus familias para garantizar que las medidas sean integrales e
incluyen dominios que son importantes para ellos y no sólo a los médicos. Si las medidas
publicadas se encuentran que faltan en este sentido, deben ser complementadas.
Otra medida de evaluación de la Sección III es la Entrevista de Formulación Cultural (CFI;
Lewis-Fernández, Aggarwal, Hinton, Hinton y Kirmayer, 2016). El CFI convierte el esquema
del DSM-IV para la formulación cultural (OCF) en un conjunto de preguntas estándar y
explícitas instrucciones que pueden ser utilizadas fácilmente por médicos ocupados.
El objetivo principal del OCF en el DSM-IV era ayudar a los médicos a identificar cómo la
cultura y el contexto afectan a los pacientes. en formas que son relevantes para el
diagnóstico y el tratamiento (Mezzich, Caracci, Fábrega y Kirmayer, 2009). El CFI
operacionaliza el marco OCF como tres conjuntos de cuestionarios semiestructurados: una
entrevista central de 16 ítems que se puede utilizar durante una evaluación inicial de rutina
con cualquier paciente por cualquier médico en cualquier entorno; el CFI–Versión
informante de la evaluación, que se utiliza para recopilar información de los asociados
cercanos del paciente (por ejemplo, miembros de la familia); y 12 módulos complementarios
que amplían estas evaluaciones básicas si se necesita una evaluación cultural integral
(estos módulos complementarios están disponibles a través de la página web de la APA). en
http://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm/dsm-5/online-assessment-measures). El
núcleo entrevista tiene como objetivo mejorar el centrado en la persona de
una evaluación cimentándola desde el principio en la propia experiencia de enfermedad del
paciente (Lewis-Fernández y Aggarwal, 2013).
El CFI se incluyó en el DSM-5 porque la cultura afecta a todos los aspectos de la atención
clínica, incluidos los pacientes. y los conceptos de enfermedad de las familias, el patrón de
síntomas, opciones de búsqueda de ayuda y expectativas de tratamiento, e incluso los
modelos que los médicos usan para interpretar y comprender los síntomas en términos de
psiquiatría. diagnósticos (Lewis-Fernández et al., 2016). Todos los individuos, no solo los
grupos no dominantes como los grupos raciales/étnicos minorías, están influenciados por
sus antecedentes culturales y las personas recurren a diferentes aspectos de sus
antecedentes en diferentes momentos. Para enfatizar estos problemas y ayudar a guiar la
implementación de la CFI, “cultura” se definió en las instrucciones de una manera que se
aplican a todas las personas—como “los valores, orientaciones, conocimientos y prácticas
que los individuos derivan de su pertenencia a diversos grupos sociales”, “aspectos de la los
antecedentes de la persona que pueden afectar su perspectiva”, y “la influencia de la
familia, los amigos y otros miembros de la comunidad” (APA, 2013, p. 750). El CFI fue
incluidos en la Sección III para ayudar a los médicos a incluir información sobre el contexto
social de los individuos y sus redes en las evaluaciones de diagnóstico, lo que ayuda a
reducir los diagnósticos erróneos, a calibrar la evaluación de gravedad, y para facilitar la
participación de los pacientes en (Adeponle, Thombs, Groleau, Jarvis y Kirmayer, 2012;
Aggarwal, Nicasio, DeSilva, Boiler y Lewis-Fernández, 2015).
Modelo alternativo DSM-5 para trastornos de la personalidad. La Junta de Síndicos de
la APA retuvo el DSM-IV sistema para el diagnóstico de la personalidad en la sección
principal II y colocó el Modelo Alternativo DSM-5 para Personalidad Trastornos (AMPD)
desarrollados por la Personalidad y TP Grupo de Trabajo en la Sección III “para preservar la
continuidad con práctica clínica actual, al mismo tiempo que introduce una nueva enfoque
que tiene como objetivo abordar numerosas deficiencias de el enfoque actual” (APA, 2013,
p. 761). Los dos principales criterios de la AMPD son “deficiencias en el funcionamiento de
la personalidad y rasgos patológicos de la personalidad” (APA, 2013, pags. 761; énfasis en
el original). El primer criterio representa la disfunción central de la EP y consiste en el
deterioro en el funcionamiento propio (definido como problemas de identidad, autodirección
o ambos) o en el funcionamiento interpersonal (definido como como problemas de empatía,
intimidad o ambos). El segundo criterio describe la forma en que se expresa el deterioro de
la personalidad, operacionalizado como uno o más de 25 rasgos específicos (p. ej.,
sumisión, manipulación) o los cinco grandes dominios en los que se organizan:
afectividad negativa, desapego, antagonismo, desinhibición y psicoticismo. Tanto el
funcionamiento de la personalidad como los rasgos son dimensionales, y el modelo
proporciona pautas para ayudar a los médicos e investigadores a determinar si un criterio
dado está por encima del umbral de deterioro, en el caso de funcionamiento, o patología, en
el caso de rasgos.
Además, la AMPD describe seis tipos específicos de TP (de los 10 en la Sección II, la
sección principal del DSM-5) —antisocial, evitativo, borderline, narcisista,
obsesivo-compulsivo y esquizotípico—usando versiones particularizadas de las cuatro
subáreas del deterioro de la personalidad (es decir, identidad, autodirección, empatía e
intimidad) y conjuntos específicos de rasgos. Por ejemplo, el tipo de TP evitativo se
caracteriza por ansiedad y al menos dos de tres otros rasgos específicos: retraimiento,
anhedonia y evitación de la intimidad. Estos seis DP se eligieron para su inclusión porque
cada uno tenía un impacto empírico y literatura clínica, mientras que los otros cuatro no lo
hicieron. Además, el resto de TP (paranoide, esquizoide, histriónico, y dependiente) podría
caracterizarse de manera muy simple usando uno o dos de los rasgos específicos del
AMPD. Por ejemplo, sumisión y apego inseguro juntos forman PD dependiente.
El AMPD también incluye un diagnóstico de “PD-rasgo especificado”, el cual, según el texto,
se puede utilizar “cuando se considera que existe un trastorno de la personalidad, pero los
criterios para un trastorno específico no lo son” (APA, 2013, p. 761). Eso también tiene el
potencial de describir cualquier combinación de deterioro de la personalidad y rasgos
patológicos (incluso cuando se cumplen los criterios para un trastorno específico), y la
evidencia preliminar sugiere que una definición ampliada de “PD-rasgo especificado”
proporcionaría una cobertura comparable del dominio TP y una mayor especificidad y
flexibilidad en la descripción de la personalidad de los individuos patología (L. A. Clark et al.,
2015), así como eliminar comorbilidad dentro de la EP al permitir un solo diagnóstico,
aunque uno con innumerables manifestaciones de rasgos.
El AMPD es ampliamente congruente con lo que se propone para el diagnóstico de TP en
ICD-11, como se describe más adelante. en una sección posterior, “Categorías y
dimensiones”.
Condiciones para ulterior estudio. El último capítulo de la Sección III contiene conjuntos
de criterios y texto de apoyo para ocho síndromes, trastornos o condiciones que fueron
propuestos para DSM-5 pero juzgado por el grupo de trabajo para tener insuficiente
evidencia empírica que amerite su inclusión en los principales Sección II (p. ej., síndrome de
psicosis atenuada, internet trastorno del juego y autolesiones no suicidas). Ellos eran
incluidos en la Sección III para facilitar la investigación que proporcionará datos para su
consideración en una versión futura del DSM.
Semejanzas y diferencias básicas de CIE-11 y DSM-5
Similitudes estructurales. De las diversas críticas al DSMIV que consideraron los
desarrolladores del DSM-5, prácticamente todas aplican a ICD-10 y están siendo
considerados en ICD-11 desarrollo también. Los desarrolladores de ICD-11 han tenido la
ventaja de poder considerar tanto el DSM-5 inicial propuestas y su versión final publicada,
así como la evidencia utilizada para respaldar los cambios del DSM-IV al DSM-5. Como con
el DSM-5, el desarrollo de la CIE-11 ha implicado un modelo de grupos de trabajo, pero
estos grupos eran necesarios ser globalmente representativa y multidisciplinaria y por lo
general incluía uno o más miembros del paralelo DSM-5 grupo de trabajo para facilitar la
armonización de las propuestas.
Por lo tanto, en muchos casos, los cambios propuestos para ICD-11 han sido similares a los
realizados en el DSM-5.
La arquitectura general del DSM-5 y la propuesta capítulo “Trastornos mentales, del
comportamiento y del neurodesarrollo” de la CIE-11, es decir, los agrupamientos amplios
que contienen y el orden de esas agrupaciones—fueron objeto de una serie de encuentros
entre representantes de APA y OMS; la similitud de los documentos es un hecho tangible
resultado de estos esfuerzos de armonización. por ejemplo, el nuevas agrupaciones del
DSM-5 de “Obsesivo-Compulsivo y Trastornos relacionados” y “Trastornos específicamente
asociados con Estrés” (en ICD-11) o “Trauma- and Stressor-Related Trastornos” (en el
DSM-5) son parte de un grupo más amplio en CIE-10 que incluye los trastornos de
ansiedad. Algunos propusieron que las agrupaciones ICD-11 tienen nombres ligeramente
diferentes de los de sus homólogos del DSM-5, pero son conceptualmente similares.
Además, la integración de formas de trastornos que son vistos como continuos a través de
la psicopatología de jóvenes y adultos se ha logrado en ambas clasificaciones.
Los requisitos de jerarquía de diagnóstico se eliminaron en una versión anterior del DSM y
han sido eliminados en la CIE-11 propuesta, aunque en algunos casos específicos,
trastornos que no deben ser diagnosticados simultáneamente se señalan explícitamente.
Por el contrario, ICD nunca ha tenido un sistema multiaxial, por lo que este cambio en el
DSM-5 lo hizo más similar a la CIE-11.
En algunos casos, la combinación de cambios estructurales sustantivos de ICD-10 a ICD-11
y cambios relacionados del DSM-IV al DSM-5 aumentó la similitud entre los manuales Por
ejemplo, la clasificación ICD-10 de los trastornos del sueño reflejan un dualismo
mental-cuerpo inexacto:
Los trastornos del sueño ostensiblemente “no orgánicos” se incluyen en el capítulo sobre
“Trastornos mentales y del comportamiento”, mientras que los trastornos del sueño
ostensiblemente “orgánicos” se incluyen en dicho capítulo. capítulos como “Enfermedades
del Sistema Nervioso” o “Enfermedades del Sistema Respiratorio.” Por el contrario, una
nueva y separada Se ha propuesto un capítulo para la CIE-11 que incluye todos trastornos
del sueño-vigilia. Asimismo, las disfunciones sexuales que se dividieron en ICD-10 en "no
orgánicos" y "orgánicos"
Los formularios se combinan en un nuevo capítulo ICD-11 llamado “Condiciones
relacionadas con la salud sexual”. Cambios paralelos en el DSM 5: la eliminación de los
elementos primario/secundario y distinciones orgánicas/no organicas en ambos trastornos
grupos—eran menos obvios pero efectivamente representaban el dos manuales más
similares.
Diferencias estructurales. Los trastornos de identidad de género de la CIE-10 han sido
reformulados sustancialmente, renombrados “incongruencia de género” (Reed et al., 2016),
y se movió fuera del capítulo de trastornos mentales.
El grupo de trabajo ICD-11 pensó que esto era una mejora sustancial con respecto a la
clasificación actual de categorías relacionadas con la identidad transgénero como trastornos
mentales. Trastornos del control de impulsos y conducta disruptiva y trastornos disociales se
agrupan en sus propios capítulos separados en ICD-11 pero se combina en el DSM-5. Los
PD se colocan antes en el estructura de clasificación CIE-11 propuesta que en el DSM-5
(donde están uno de los últimos capítulos) para reflejar su secuencia más evolutiva.
Finalmente, mentalmente síndromes conductuales debidos a tipos particulares de
enfermedades o los trastornos están organizados de manera diferente en ICD-11 que en
DSM-5 debido a las diferencias en la forma en que los dos clasificaciones manejadas
trastornos primarios y secundarios.
Se han recomendado varias categorías para inclusión en la CIE-11 que se consideraron
pero no incluidos en el DSM-5, como el trastorno de referencia olfativo (Stein et al., 2016),
TEPT complejo y prolongado trastorno de duelo (Maercker et al., 2013). Por el contrario,
DSM-5 contiene varias categorías que no han sido recomendadas para su inclusión en
ICD-11, como estado de ánimo disruptivo o trastorno de desregulación (Evans et al., 2017).
CIE-11 ha retenido las categorías separadas de ICD-10 para daños uso de sustancias y
dependencia de sustancias para para resaltar la importancia para la salud pública del uso
nocivo, particularmente para los programas de prevención basados ​en la población e
intervenciones clínicas tempranas, como en atención primaria (Pozniak, Reed y Clark,
2011).
Consecuencias no deseadas compartidas de clasificar trastorno mental. Los orígenes de la
CIE y el DSM como sistemas de clasificación centrados en la salud pública dan cuenta de
algunas de las características que han contribuido a posteriores problemas en la
clasificación de los trastornos mentales. Discutimos estos problemas con más detalle en
nuestras cuatro secciones de temas principales, pero conviene describir las características
mismas aquí, en el contexto de las descripciones de los sistemas. Específicamente, una
característica principal tanto de ICD como de DSM es que son sistemas categóricos
jerárquicos clásicos, como la clasificación biológica de Carl Linnaeus establecida hace casi
3 siglos.
Los sistemas de clasificación categóricos jerárquicos son exhaustivos, sus elementos son
mutuamente excluyentes y los niveles inferiores de la estructura se relacionan
sistemáticamente con niveles superiores específicos. niveles Toda entidad es distinta, debe
clasificarse en una y sólo un lugar en el sistema, y ​está más estrechamente relacionado con
a sus entidades vecinas más cercanas que a las más distantes. "sucursales." Los sistemas
ICD y DSM están destinados a tener estas cualidades pero, lo que es más importante, en su
aplicación a enfermedades, trastornos o condiciones de salud; es decir, a diferencia de la
clasificación biológica de los seres vivos, estos sistemas categorizan no personas con
trastornos, sino los trastornos que las personas puede desarrollar. (En ICD, estos trastornos
incluyen todos las condiciones, mientras que el DSM se limita a los trastornos mentales.)
Varias características tanto de la CIE como del DSM que provienen en gran medida de
estos requisitos estructurales han recibido críticas. En primer lugar, los trastornos pueden
representarse en un solo lugar, pero la base para asignar ciertos trastornos a lugares
particulares en cualquiera de los sistemas es arbitrario y no totalmente consistente con
todos los disponibles evidencia. Por ejemplo, en ambos sistemas, la depresión mayor y el
TAG se clasifican en diferentes lugares, incluso aunque son altamente comórbidos y la
contribución genética a estos trastornos es esencialmente idéntica (Kendler, 1996, pág. 68).
Tanto el DSM-5 como la CIE-11 modificaron este requisito estructural y cruzaron la lista de
algunos trastornos para que los sistemas reflejen mejor la complejidad del diagnóstico de
los trastornos mentales. Por ejemplo, El DSM-5 colocó el TP esquizotípico y el TP antisocial
con los otros PD; además, también colocó el PD esquizotípico con otros trastornos del
espectro de la esquizofrenia y el TP antisocial con su precursor infantil requerido, la
conducta trastorno. De manera similar, la CIE-11 clasifica el síndrome de Tourette ambos en
el capítulo “Enfermedades del Sistema Nervioso”, con otros trastornos de tics, y con el
“Obsesivo-Compulsivo y trastornos relacionados”, debido a la comorbilidad y familiaridad
compartida.
En segundo lugar, los sistemas categóricos son ideales cuando las entidades que se
clasifican son taxones (es decir, clases únicas que no se superponen), que, en su mayor
parte, son trastornos mentales. claramente no lo son (Haslam, Holland y Kuppens, 2012).
Dichos sistemas pueden clasificar entidades basadas en dimensiones solo imponiendo
puntos de corte, que pueden ser relativamente arbitrarios. Esto no es especialmente
problemático en el caso de condiciones de salud “simples” que se basan en uno o dos
dimensiones, como la obesidad o la presión arterial, porque es fácil entender, por ejemplo,
que una persona con un índice de masa corporal (IMC) de 29,9 se clasificará como
“sobrepeso” y uno con un IMC de 30.0 será clascado como “obeso” por razones prácticas,
no porque estas dos IMC son distintos. Sin embargo, la clasificación de fenómenos
multidimensionales no taxónicos como trastornos mentales, que pueden superponerse de
innumerables maneras, es nada sencillo
Tercero, porque cada trastorno debe clasificarse en un solo lugar, hay una tendencia a
hacer cada entidad lo más distinta posible, lo que resulta en alta: de hecho, categorías
excesivamente detalladas. Este problema se manifiesta de varias maneras, cada una de las
cuales tiene problemas que se encuentran entre las críticas centrales de ICD y DSM. Por
ejemplo, la depresión mayor puede presentarse con marcada ansiedad, rasgos psicóticos, o
ambos, para mantener
Estas tres presentaciones de trastornos son distintas, un sistema categórico completo debe
hacer uno o más de los siguiente:
1. Especificar reglas de exclusión (p. ej., eliminar un diagnóstico de GAD si una persona
cumple con los criterios para alcalde depresión); esta elección viene a gastos de captar de
forma incompleta el cuadro clínico de muchos individuos
2. Cree cualquiera de las categorías intermedias especificadas (por ejemplo, “trastorno
mixto de ansiedad-depresión” y “trastorno esquizoafectivo”) o especificadores de trastorno
por uso (p. ej., “depresión mayor con rasgos psicóticos”). Esta táctica es problemática
porque tal los trastornos también tienen que ser clasificados en uno y solo un lugar, pero
colocación cerca de un desorden impone una distancia del otro, violando la principio
organizativo jerárquico según con las que las entidades deben estar estrechamente
relacionadas sus vecinos más cercanos, pero no a los de más "ramas" distantes del
sistema. Por ejemplo, El esquizoafectivo se coloca con trastornos del espectro de la
esquizofrenia, por lo que no puede también ser colocado con trastornos del estado de
ánimo; Por el contrario, la depresión mayor con rasgos psicóticos es colocado con los
trastornos del estado de ánimo, por lo que no puede junto con otros trastornos psicóticos.
Este enfoque también da como resultado la falla de categorías diagnósticas, porque cada
superposición importante entre las dimensiones requiere entonces la creación de etiqueta
diagnóstica específica.
3. Defina específicamente los criterios de los trastornos, pero permite múltiples
comorbilidades (es decir, permitir que una persona cumpla los criterios para la depresión
mayor, una ansiedad y un trastorno psicótico). resultante los diagnósticos pueden sugerir
engañosamente que el individuo tiene tres trastornos en lugar de un solo trastorno mental
complejo. Discutimos estos temas en nuestras secciones sobre “Multidimensionalidad” y
“Comorbilidad”.
4. Definir los trastornos de forma demasiado específica, con el resultado que las
condiciones de muchas personas caen en categorías de “canasta de basura”, como “otros
episodios depresivos” (ICD-10), “trastorno depresivo, no especificado” (CIE-10 y CIE-11),
“trastorno depresivo, NOS” (DSM-IV) u “otro trastorno depresivo especificado” (DSM-5). Las
revisiones de la literatura de investigación y los metaanálisis han demostrado que en
algunos dominios de la psicopatología, un mayor porcentaje de individuos se caracterizan
con mayor precisión por tener estos tipos de diagnósticos que cumplen los criterios para
cualquier trastorno específico en el dominio (por ejemplo, Thomas, Vartanian y Brownell,
2009, para el trastorno alimentario; Verheul & Widiger, 2004, para PD).
Además de estos diversos problemas, una consecuencia general no deseada de la sobre
especificación es que contribuye a la cosificación de los trastornos. Eso es, cuando los
trastornos están altamente especificados, una suposición natural es que existe una base
empírica para la precisión con el que se definen, por lo que llegan a ser considerados como
representantes de fenómenos naturales reales y distintos. A su vez, pensar en el trastorno
mental en este oscurece la naturaleza arbitraria y la falta de evidencia científica para
muchas distinciones entre categorías o entre el desorden y la salud, así como inhibe
indagación sobre sus interrelaciones y sustratos
En resumen, a pesar de los muchos cambios y mejoras en ICD-11 y DSM-5 con respecto a
sus predecesores y las diversas diferencias entre ellos, ambos siguen siendo sistemas de
clasificación categóricos que son fundamentalmente de naturaleza descriptiva, basados
​principalmente en síntomas autoinformados, signos clínicamente observados y algunas
pruebas (por ejemplo, de funcionamiento intelectual). A diferencia de, la perspectiva
adoptada por NIMH para su proyecto RDoC, a la que nos dirigimos a continuación, se
aparta marcadamente de las convenciones desarrolladas por ICD y DSM.
Proyecto RDoC de NIMH
Contexto y antecedentes del proyecto RDoC. Como discutido, la esperanza de los
desarrolladores de DSM-5 para un más manual basado en la neurociencia fue rápidamente
desbaratado por el hechos que los hallazgos de la investigación indicaron que los factores
biológicos no sólo atraviesan múltiples trastornos sino que también varían dentro de los
trastornos (Hyman, 2007) y no había suficiente investigación para apoyar una alternativa,
con base empírica organización. En gran parte esto se debió a que, desde la A principios de
la década de 1980, el NIMH y otras agencias de financiación prácticamente ordenaron el
uso de las categorías de diagnóstico DSM o ICD. Así, aunque el enfoque basado en
criterios de El DSM-III y la CIE-9 condujeron a una voluminosa investigación y avances
científicos importantes que finalmente hicieron que los RDoC enfoque alternativo posible,
esta misma investigación también mostró que los métodos de las dos clasificaciones y la
confianza excesiva en categorías limitadas basadas en síntomas iban en contra del estudio
de los trastornos mentales con plena consideración. de sus múltiples etiologías
interactuantes (L. A. Clark & ​Watson, 1991; Hyman, 2010; Kapur, Phillips, & Insel, 2012;
Owen, 2014; Sharma, Markon y Clark, 2014).
El proyecto RDoC se inició a principios de 2009 en respuesta a este panorama cambiante,
incluidos los comentarios recibidos a fines de 2008 de investigadores en el campo mientras
el NIMH preparaba su nuevo plan estratégico. Se consideró necesario un enfoque
experimental, dado el estado aún incipiente de la ciencia de los trastornos mentales y la
limitaciones conceptuales y empíricas de la investigación basada sobre las clasificaciones
actuales. Era evidente que si los desarrollos en ciencia básica y traslacional iban a ser
aplicados a la ciencia de los trastornos mentales, a largo plazo sería necesario un
acercamiento. Tal enfoque sería la necesidad de examinar la psicopatología con referencia
a mecanismos conductuales y cerebrales más que en términos de las categorías de
trastornos existentes. No fueron esas décadas (o, de hecho, siglos) de observación clínica y
la investigación debe descartarse al por mayor, sino que se necesitaba un marco de
investigación alternativo para entender más completamente los mecanismos básicos que
son interrumpidos en los trastornos mentales.
Así pues, el proyecto RDoC se desarrolló para dar respuesta a tanto de las dificultades que
los grupos que revisan el DSM-5 encontrado: la confianza hasta ahora predominante en el
Categorías diagnósticas del DSM y la CIE para orientar la investigación sobre las causas y
mecanismos del desorden, y la falta de una alternativa clara ante el fracaso de esta
investigación para apoyar los sistemas de diagnóstico existentes. En consecuencia, RDoC
difiere del DSM y la CIE en dos aspectos importantes.
Primero,se basa en un enfoque fundamentalmente diferente de dimensionalidad, uno más
en línea con el AMPD del DSM-5 que con los procedimientos de diagnóstico actuales; la
mayor parte de esta sección elabora el enfoque dimensional de RDoC.
Segundo, el proyecto RDoC no estaba destinado a la práctica clínica utilizar en un futuro
próximo. Más bien, proporciona un marco para la investigación. No incorpora formalmente
ninguna corriente de Trastornos ICD o DSM y, de hecho, no define el trastorno mental ni
ningún trastorno específico. Se pensó que se necesitaba un cambio tan radical para crear
una investigación marco que podría abordar los problemas discutidos anteriormente al tratar
de comprender, diagnosticar y tratar trastornos mentales trastorno.
Es importante contextualizar el proyecto RDoC no sólo dentro del dominio “político” de las
economías tributarias institucionales, sino también en respuesta a avances intelectuales, en
particular los de la psicopatología del desarrollo. Muchos comportamientos y psicológicos
problemas en niños y adolescentes reflejan etapas tempranas del desarrollo de la
psicopatología posterior, sin embargo, es la renuencia a etiquetar a los individuos que aún
están madurando como si tuvieran un trastorno mental En conjunto, estos puntos pueden
explicar por qué la cosificación del trastorno mental en una edad más joven grupos (a
diferencia de los adultos) se desarrollaron más lentamente y con menos fuerza. En
consecuencia, el trabajo de desarrollo psicopatólogo fue una rica fuente intelectual para
muchos aspectos del proyecto RDoC. Por ejemplo, tan pronto
A mediados de la década de 1960, Achenbach (1966) había propuesto que la
psicopatología tiene una estructura jerárquica; es más, conceptos tales como equifinalidad
(la idea de que diversas vías de desarrollo pueden conducir a resultados iguales o similares)
y multifinalidad (la idea de que un factor de riesgo dado puede dar lugar a diferentes
resultados dependiendo del entorno) se ha utilizado durante varias décadas para
comprender el desarrollo de la psicopatología como un resultado de las interacciones
persona-ambiente (por ejemplo, Cicchetti & Rogosch, 1996; Sroufe y Rutter, 1984).
Lo nuevo de RDoC es la idea de que para entender enfermedad mental en toda su
complejidad, el campo necesita un marco de investigación que acomode el estudio de todos
factores causales juntos. Aunque, por supuesto, es imposible incorporar todos los factores
en un estudio determinado, lo que lo que el proyecto RDoC espera hacer es alejar a los
investigadores de estudiar algunos factores relevantes de forma aislada, es decir, sin tener
en cuenta cómo encajan con todos los otros factores relevantes. Del mismo modo, dado el
trabajo de psicopatólogos del desarrollo, en el momento en que el RDoC se estaba
diseñando el proyecto, casi todas las enfermedades mentales habían llegado a ser
considerado como del neurodesarrollo, como ser afectado por, y también afectando,
estructuras y procesos neuronales a lo largo del desarrollo. La perspectiva RDoC, por lo
tanto, es vital incorporar un aspecto de neurodesarrollo en los programas de investigación y,
sin embargo, los problemas descritos anteriormente (p. ej., sobre especificación y
comorbilidad) indican que los criterios de trastorno actuales pasan por alto o reflejan
insuficientemente los mecanismos fundamentales que son importante en el desarrollo y
mantenimiento de la salud mental. enfermedad. Hasta hace poco, era difícil investigar qué
mecanismos pueden ser. Ahora, nuevos métodos en neuroimagen, neurociencia del
comportamiento, análisis psicométricos del comportamiento y para examinar los efectos de
varios eventos y contextos sociales sobre el comportamiento y el cerebro están
transformando nuestra comprensión del funcionamiento normal y anormal.
Estas consideraciones proporcionan contextos importantes para el proyecto RDoC, que
comparte con DSM e ICD la búsqueda de una clasificación óptima—identificación de las
agrupaciones y/o dimensiones apropiadas para el estudio y, en última instancia, para el
tratamiento. Sin embargo, en lugar de continuar la tradición de investigación de buscar una
comprensión más profunda de los trastornos mentales en nuestra clasificación actual
sistemas, el proyecto RDoC pretende proporcionar un marco de investigación que
profundiza nuestra comprensión de los aspectos neurológicos, biológicos, psicológico,
social, y estructuras y procesos culturales que subyacen a la enfermedad mental en
términos generales. A su vez, esta información puede guiar la evolución de la clasificación
de los trastornos enfermedad en agrupaciones y dimensiones más válidas, mucho como el
sistema de dos reinos de plantas y animales de Linnaeus se ha convertido en un sistema de
seis reinos. La esperanza es que este enfoque también facilitará el desarrollo de métodos
mejorados para prevenir y tratar enfermedades mentales. En lugar de un vuelco total de la
actual sistemas de diagnóstico, RDoC está destinado a proporcionar una
perspectiva alternativa que eventualmente informará a la campo en cuanto a qué aspectos
de los enfoques actuales deberían conservarse o modificarse mínimamente, y que deben
ser reemplazado o revisado en gran medida. Lo importante es que la corriente El esquema
RDoC se considera “Versión 1.0” y tiene la intención explícita de evolucionar a medida que
avanza la investigación.
El marco RDoC pretende facilitar el estudio de las relaciones cerebro-conducta a través del
desarrollo y contextos ambientales. En las últimas décadas, la investigación ha especificado
cada vez más los principales aspectos funcionales de comportamiento y operaciones
mentales (miedo, funcionamiento ejecutivo y apego social) y los sistemas neuronales que
los implementan. Dada esta tendencia, una investigación marco con un doble énfasis en el
cerebro y el comportamiento parecía el punto de partida más prometedor para una
Programa experimental. Sin embargo, no hay ninguna afirmación de que el marco RDoC "lo
hizo bien". Tanto lo específico aspectos de un marco basado en circuitos neuronales y su es
probable que el esquema organizativo general cambie— tal vez dramáticamente, ya que la
investigación en esta nueva dirección acumula
Los cuatro componentes principales de RDoC. La investigación RDoC
El marco, representado en la Figura 1, tiene cuatro componentes principales destinados a
proporcionar orientación para la investigación clínica.
Dos componentes, los factores ambientales y de desarrollo neurológico, proporcionan el
contexto amplio para el marco en su conjunto. Los otros dos dominios funcionales y sus
unidades de análisis— forman la “matriz RDoC,” que se sitúa en el contexto de los
componentes del neurodesarrollo y del medio ambiente. Aunque los RDoC componentes
contextuales no han recibido tanta atención como su matriz, son aspectos esenciales a
considerar en programas de investigación. Es decir, la inclusión del neurodesarrollo en el
marco de investigación no significa que cada
El estudio debe incluir un componente longitudinal, pero se alienta a los investigadores a
abordar posibles antecedentes. o aspectos consecuentes del desarrollo y relacionar sus
resultados a estos datos asociados. A su vez, los factores ambientales están destinados a
abarcar la totalidad de los factores externos. influencias, tanto los efectos del contexto
ambiental más amplio, como la cultura, la familia, la clase y otras agrupaciones y jerarquías,
y también los efectos de eventos particulares, como accidentes y experiencias traumáticas.
El ambiente también interactúa significativamente con los procesos del neurodesarrollo, y
sus efectos pueden diferir según la edad. en el que ocurren los acontecimientos o se
experimentan los medios. De este modo, estos dos componentes constituyen los contextos
amplios e indispensables que deben ser considerados al estudiar uno o más aspectos de la
conducta.
Dentro de este contexto esencial, RDoC llama a estudiar psicopatología con respecto a las
funciones básicas dimensiones, organizadas en cinco dominios principales. Para ejemplo,
en el dominio de los "sistemas de valencia negativa", dimensiones como el sistema del
miedo realizan la función biológica de permitir que el organismo responda a estímulos y
contextos aversivos o amenazantes. Estas dimensiones funcionales se conciben en
términos de la lapso continuo de funcionamiento desde el rango adaptativo normal hasta
grados crecientes de anormalidad en cada (p. ej., desde un miedo leve hasta un pánico
total). Están evaluado por medidas tomadas a través de varias unidades de análisis, que
van desde medidas de genética y activación del circuito neural a medidas de
comportamiento manifiesto y evaluaciones de autoinforme. El objetivo de estudiar estas
varias unidades de análisis no es para explicar el comportamiento o actividad cognitiva en
términos de procesos moleculares o celulares (es decir, reduccionismo), sino más bien para
comprender más a fondo las relaciones entre los diferentes actividades de varios sistemas.
Los cinco dominios y sus siete unidades de análisis, que juntas forman la matriz del RDoC,
son actualmente los aspectos más articulados del proyecto RDoC, pero es importante
recordar que la matriz debe ser considerada dentro de lo esencial marco del
neurodesarrollo-ambiental contexto.
Proyectos de investigación basados ​en RDoC que se centran en articular aún más la matriz
explorar la psicopatología a través del estudio de una o más dimensiones funcionales, que
se supone que están relacionadas con tipos de síntomas que típicamente atraviesan dos o
más Trastornos ICD o DSM. Por ejemplo, los síntomas de ansiedad. Se supone que están
relacionados con el deterioro de la dimensión que tiene la función de responder a la
amenaza potencial, mientras que el deterioro del funcionamiento social y Se supone que los
problemas de concentración están relacionados con dimensiones funcionales en los
dominios de, respectivamente, procesos sociales y sistemas cognitivos.
Debido a que los síntomas transversales como la ansiedad, el deterioro del funcionamiento
social y los problemas de concentración parecen ser una de las principales razones de gran
parte de la comorbilidad que es particularmente problemática en la investigación estudios,
RDoC es agnóstico a las categorías de diagnóstico actuales. La visión de RDoC para la
matriz es generar una literatura de investigación sobre las relaciones entre las medidas
fisiológicas, conductuales, cognitivas y sintomáticas que pueden informar futuras versiones
de ICD y DSM, con un potencial particular para incorporar y/o medidas psicométricamente
avanzadas de comportamiento y cognición en una evaluación diagnóstica precisa que
apunta a tratamientos más personalizados. De nuevo, sin embargo, no debemos perder de
vista que esta investigación literaria será incompleta hasta que se entienda en su contexto
neuroevolutivo-ambiental.
La matriz RDoC. La forma en que los cuatro principales componentes RDoC que se
acaban de describir se desarrollan y relacionan al papel de RDoC como marco para la
investigación. El cinco
Los principales dominios de funcionamiento comprenden las "filas" del matriz RDoC
bidimensional:
1. Valencia negativa: sistemas que permiten la respuesta a estímulos o contextos aversivos
(por ejemplo, amenaza, pérdida, agresión por frustración);
2. Valencia positiva: sistemas que median la actividad relacionada con la recompensa (p.
ej., motivación de acercamiento, respuesta a la recompensa);
3. Los sistemas cognitivos, como la atención, la percepción, y memoria;
4. Procesos sociales, como afiliación y apego, expresiones faciales y otras comunicaciones
sociales, y percepción y comprensión. de uno mismo y de los demás; y
5. Sistemas de excitación y modulación, como los ritmos circadianos, el sueño-vigilia y el
tronco encefálico. sistemas de excitación y activación.
Cada uno de estos cinco dominios contiene de tres a seis dimensiones específicas,
denominadas constructos (las costumbres término en psicología para un elemento funcional
del comportamiento o cognición). Por ejemplo, los sistemas cognitivos
El dominio contiene constructos para la atención, la percepción. (visual, auditiva, etc.),
memoria de trabajo (la memoria a corto almacenamiento de información relevante, por
ejemplo, recordar un número de teléfono el tiempo suficiente para marcarlo), declarativo
memoria (memoria de hechos generales y personales y eventos), el comportamiento del
lenguaje y el control cognitivo (el capacidad para concentrarse en los objetivos y para inhibir
comportamiento).
Las construcciones son el corazón del sistema RDoC, y cada uno se definió en una serie de
talleres (uno por dominio) por expertos en la materia utilizando tres criterios: primero, la
evidencia de la validez del constructo como dimensión afectiva, conductual y/o cognitiva; en
segundo lugar, un sistema o circuito neuronal implementador; y tercero, una supuesta
relación con uno o más síntomas u otros aspectos de la psicopatología. Por ejemplo, el
miedo es una construcción psicológica clásica que se ha medido de muchas maneras (p.
ej., con autoinformes, observaciones de comportamiento y análisis fisiológico).
evaluaciones); tiene un circuito neuronal que ha sido bien delineado en los últimos 30 años,
involucrando (como mínimo) una señal de reconocimiento de amenaza potencial, una
memoria componente, y una interpretación del significado de la señal, que se originan en la
amígdala, hipocampo, y corteza, respectivamente (p. ej., LeDoux & Pine, 2016); y es
claramente importante para el comportamiento relacionado con el miedo en muchos
trastornos de ansiedad y postraumático (Lang, Davis, & Öhman, 2000).
Las unidades de análisis representadas por las siete columnas de la matriz RDoC denotan
medidas de genes, moléculas, células, actividad del circuito neural, fisiología (p. ej.,
frecuencia cardíaca o nivel de cortisol), comportamiento (ratificaciones cuantitativas de
comportamiento espontáneo o comportamiento en tareas de laboratorio) y autoinformes
(incluidas entrevistas calificadas por médicos). El objetivo es que los estudios
experimentales utilizarán medidas de varias de estas columnas para estudiar los
constructos de forma integradora, relacionando los medidas entre sí para lograr una mayor
profundidad comprensión de las dimensiones particulares que se estudian. Además, hay
una octava columna denominada “paradigmas” (que no se muestra en la figura) para reflejar
el hecho de que muchas medidas en las otras columnas están reunidas en el contexto de
tareas particulares o evaluación de autoinforme instrumentos
Como se mencionó, los constructos y unidades de análisis deben examinarse dentro del
marco crítico del neurodesarrollo y las influencias ambientales, tanto de que interactúan con
los constructos y las unidades de análisis. La intención general de RDoC es aumentar la
atención a los efectos ambientales y del desarrollo neurológico.
y liberar a los investigadores de tener que usar categorías ICD/DSM orientadas
descriptivamente, alentándolos en lugar de centrarse en los mecanismos básicos que son
más relevantes para la etiología. Sin embargo, la matriz RDoC no delinean explícitamente
elementos específicos para los componentes ambientales y de desarrollo neurológico en el
forma en que se especifican los dominios/constructos y las unidades de análisis. Aunque
esto estaba destinado a proporcionar investigadores con la máxima flexibilidad para crear
diseños de investigación que persiguen las preguntas particulares de su investigación, la
falta de especificación ha sido interpretado por muchos investigadores como indicativo de
menos interés del NIMH en estos componentes; en consecuencia, NIMH está considerando
proporcionar pautas que puedan resultar útiles para los investigadores y que rectifiquen la
falsa impresión de que los componentes contextuales pueden ser ignorados.
Diferencias básicas entre RDoC y el ICD-11 y marcos DSM-5. Es importante examinar las
diferencias entre RDoC y los enfoques actuales para clasificación de los trastornos
mentales, así como las implicaciones de pasar a un marco alternativo. Primero, en ICD-11 y
DSM-5, los trastornos mentales se caracterizan principalmente por una descripción de los
síntomas actuales y las características asociadas, como la edad de inicio, la duración y el
curso. Por el contrario, como un marco experimental que pretende generar nuevas hipótesis
y datos de investigación, RDoC no es obligado por la necesidad de producir un documento
clínicamente utilizable. Más bien, puede apartar temporalmente las premisas del enfoque
clásico del diagnóstico para tratar de abordar la limitaciones de este enfoque para la
enfermedad mental que la investigación ha revelado. En esencia, RDoC invierte el
paradigma habitual para comprender la enfermedad mental. Su énfasis comienza con
elucidar las dimensiones básicas del comportamiento y el procesamiento cognitivo/afectivo
junto con los sistemas neurales que juegan un papel importante en su implementación, y
luego considera la psicopatología en términos de anormalidades de diversos grados en
estos sistemas.
El objetivo no es explicar los síndromes actuales en términos de estas dimensiones; más
bien, es para caracterizar el tipos de síntomas o discapacidades que resultan de una
anomalía en una dimensión dada o un conjunto de dimensiones que interactúan, como los
efectos del miedo en las funciones cognitivas. procesos, en sus contextos de
neurodesarrollo y ambientales. El enfoque es completa y explícitamente dimensional, no
simplemente a través del rango de gravedad de un trastorno diagnosticado, sino a lo largo
de todo el lapso de la normalidad al funcionamiento anormal. Este enfoque es actualmente
reconocido en el diagnóstico de algunos dominios de los trastornos, como el funcionamiento
intelectual y la EP, y las evaluaciones de síntomas transversales en la Sección III del
DSM-5, pero no en la mayoría de los demás.
En segundo lugar, aunque el DSM y el ICD todavía usan un clásico enfoque, los médicos y
los investigadores de hoy tienden a aceptar que las causas de los trastornos mentales son
de naturaleza multifactorial y, sin embargo, las consideraciones etiológicas son por lo
general, no es un enfoque principal ni en el diagnóstico ni en la formulación del tratamiento.
Por el contrario, RDoC es específicamente centrado en la etiología: un objetivo principal de
RDoC es fomentar investigación que elabora las complejas interacciones entre la
vulnerabilidad genética, las perturbaciones en el desarrollo neurológico y las influencias
bidireccionales con varios facetas del medio ambiente (ampliamente concebidas), la cuyos
efectos también dependen del momento o momentos en que que ocurren. De manera
similar, RDoC alienta a los investigadores a adquirir datos a través de múltiples unidades de
análisis. (biológicos, cognitivo-conductuales, autoinformados) y para
examinar los resultados de forma multivariada (p. ej., con modelado computacional;
Marquand, Rezek, Buitelaar, y Beckman, 2016). El objetivo es desarrollar un sistema
integrado de comprensión de las relaciones causales y de otro tipo entre sistemas
neutrales, operaciones psicológicas y síntomas o deterioro del funcionamiento. El objetivo a
largo plazo no es seguir un modelo reduccionista que explique todo fenómenos en términos
de actividad neuronal, sino más bien para llegar finalmente a una explicación más
sofisticada de cómo los síntomas de la psicopatología se relacionan con medidas
cuantificables en otros dominios.
Finalmente, aunque—para crédito de sus desarrolladores— ICD-11 y DSM-5 han
comenzado a incluir información sobre los factores ambientales y de desarrollo, estos son
auxiliares a su propósito principal, mientras que RDoC fomenta explícitamente los modelos
teóricos que incluyen componentes ambientales y del desarrollo neurológico. Desde una
perspectiva RDoC, el primer objetivo es desarrollar una literatura integral sobre los roles
convergentes e interactivos del neurodesarrollo y ambiente, así como sus relaciones con
variables biológicas, psicológicas y sociales en el inicio y curso del deterioro en varios
dominios funcionales. A ese punto, estaremos en una posición empírica más fuerte para
discutir cuestiones más abstractas, como la mejor manera de definir la enfermedad mental y
clasificar los trastornos mentales.
Por lo tanto, por el momento, el enfoque RDoC deja de lado cuestiones relacionadas con la
definición y la clasificación, así como la mejor manera de describir el estado actual de los
pacientes en el contexto de su desarrollo y entornos pasados ​y actuales. Se anticipa que
RDoC podrá ofrecer datos relevantes para abordar estos problemas a medida que se
acumulan información que puede orientar y ser incorporada en iteraciones futuras de ICD y
DSM.
Cuatro cuestiones clave a tener en cuenta Clasificaciones de los trastornos mentales
Pasamos ahora a la discusión de los cuatro temas clave que he descrito brevemente al
comienzo de este artículo. Para cada número, comenzamos con una introducción general y
luego discuta cómo cada uno de los tres sistemas—ICD-11, DSM-5 y RDoC: aborda el
tema.
Etiología
Ahora está bien establecido que el trastorno mental tiene diversos factores causales.
Composición genética de los individuos juega un papel que varía según el tipo de
psicopatología— por ejemplo, el conjunto de condiciones denominadas colectivamente
esquizofrenia tiene una carga genética sustancial (Light et al., 2014; Tsuang, Glatt y
Faraone, 2003), mientras que la heredabilidad de mucha psicopatología que es basado en
la emoción, como la depresión unipolar y GAD, es considerablemente menor (Rutter, 2002).
Historia de vida
también es muy importante. Incluso gemelos genéticamente idénticos puede no ser
concordante para un trastorno mental dado debido a las diferencias en, por ejemplo, los
factores estresantes de la vida (Pitman et al., 2012). El momento y las circunstancias de los
eventos de la vida también importan: perder a un padre es un riesgo clave factor de
depresión cuando la pérdida se produce en una etapa temprana edad (Bifulco, Harris y
Brown, 1992; G. W. Brown, Harris, & Copeland, 1977), pero no cuando ocurre más tarde
en la vida.
La posición social de los individuos a menudo juega un papel importante papel ayudando u
obstaculizando su acceso a bienes clave y servicios, incluidos los recursos que promueven
la salud, o, por el contrario, canalizar a los individuos hacia la enfermedad produciendo
circunstancias de vida (Metzl & Hansen, 2014). MDD, por ejemplo, es mucho más común
entre personas de nivel socioeconómico más bajo (Lorant et al., 2003), y los cambios en el
nivel socioeconómico pueden provocar cambios en la depresión (Lorant et al., 2007). Es
más, los cambios en la posición social pueden tener graves consecuencias relacionadas
con el trastorno mental. Por ejemplo, aunque las tasas generales de mortalidad en los
países ricos en todo el mundo cayeron de 2000 a 2015, los de los blancos no hispanos de
mediana edad y menos educados en el Estados Unidos aumentó, principalmente debido a
aumentos en problemas relacionados con las drogas y el alcohol y en los suicidios (Caso y
Deaton, 2015). Los autores plantearon la hipótesis de que los aumentos observados
estuvieron relacionados con la inseguridad económica entre los miembros de este grupo
demográfico en el contexto de la creciente desigualdad de ingresos en los Estados Unidos
estados Finalmente, el significado de los eventos y las expectativas de enfermedad mental
dentro de una cultura también influyen en el riesgo y forma de psicopatología (Kleinman,
1977). Entre Los refugiados tibetanos, por ejemplo, que habían sufrido tortura no tenían
más probabilidades de estar asociados con trastornos mentales. enfermedad que
presenciar la destrucción intencional de símbolos religiosos (Sachs, Rosenfeld, Lhewa,
Rasmussen, y Keller, 2008).
La multicausalidad de la enfermedad mental hace que los trastornos no tengan un único
origen. Como principio general, por ejemplo, la genética ya no tiene primacía causal que las
experiencias de las personas o la totalidad de sus entornos. Más bien, aquellos que sufren
de enfermedades mentales están en el nexo de múltiples fuerzas—las contribuciones no
sólo de su biología e historia de vida personal, sino también de factores que los trasciende
como individuos, como las estructuras sociales y los sistemas culturales. La influencia de
estas diversas fuerzas sobre la salud y la el bienestar está en constante cambio, dado que
los individuos, familias y sociedades no sólo las “heredan”, tanto biológica como
socioculturalmente, sino que también las reconfiguran y recrearlos de diferentes maneras a
lo largo de su vida.
Biológicamente, incluso a nivel molecular, el estudio de la epigenética: cambios en la
expresión génica sin cambio en la plantilla de ADN, ha demostrado que los factores
ambientales dan forma a la química y la función de genes (Beauchaine & McNulty, 2013;
Bogdan, Hyde, y Hariri, 2013; Halldorsdottir & Binder, 2017; negro, 2016). Procesos
mentales, como la forma en que interpretamos y dar sentido a los acontecimientos de
nuestra vida, incluidos los eventos internos,tienen efectos importantes en nuestra salud
física y mental. Estos procesos mentales ocurren con variaciones de grados de
conocimiento consciente, de deliberados intentos de repensar aspectos de nuestras vidas,
como en la psicoterapia, hasta cambios graduales en la forma en que pensamos sobre
cosas de la vida cotidiana. Las fuerzas sociales también continuamente evolucionan. Por lo
tanto, los factores de riesgo de psicopatología de los individuos no son estáticos, sino que
dependen de múltiples interrelaciones entre diversos factores causales que a su vez están
en proceso de cambio (Rutter, 2012; Turecki, Ota, Belangero, Jackowski y Kaufman, 2014).
Durante muchos años, un marco de diátesis-estrés fue el modelo dominante para entender
la interacción entre los factores genéticos/biológicos de los individuos y otras fuerzas,
principalmente ambientales, que resultaron en psicopatología (por ejemplo, Ingram &
Luxton, 2005; Rende y Plomin, 1992). Según este modelo, el inicio de psicopatología se
relaciona con la interacción entre la vulnerabilidad subyacente de una persona (diátesis) y la
grado de interrupción producido por un evento perturbador o condición (estrés). El factor de
vulnerabilidad podría ser un gen específico o conjunto de genes, una variable
temperamental, o incluso un evento o conjunto de eventos (por ejemplo, ciertos eventos de
la vida temprana) experiencias, como la muerte de un padre, parecen aumentar la
vulnerabilidad para la depresión posterior). Sin embargo, La investigación reciente en
psicopatología del desarrollo ha demostrado que muchos genes que antes se pensaba que
eran de riesgo los factores se conceptualiza mejor como "genes de plasticidad" (Belsky,
Jonassaint, Pluess, Brummett y Williams, 2009).
Es decir, ciertas variantes de estos genes son más reactivas que otras variantes, no sólo a
efectos ambientales adversos efectos, sino también de apoyo o incluso simplemente
benignos entornos. Como resultado, dependiendo de si las experiencias son adversas o son
de apoyo o benignas, las personas con tales variantes genéticas tienen peores o en
realidad mejores resultados, respectivamente, que aquellos que tienen variantes menos
reactivas de los mismos genes. Este nuevo marco se conoce como la susceptibilidad
diferencial hipótesis. Mucho más conocimiento del que tenemos actualmente. Se necesita
determinar las contribuciones relativas de cada tipo de factor (es decir, genética, historia de
vida individual, estructura social y sistemas culturales) hasta el inicio y forma de enfermedad
mental y, lo que es más importante, cómo estos factores interactúan para dar lugar a la
psicopatología.
El hecho de que no entendamos completamente las causas de la mayoría de los trastornos
mentales se utiliza a veces para cuestionar toda la empresa diagnóstica, aunque mental
trastornos no son diferentes de muchas condiciones médicas (por ejemplo, hipertensión,
migraña, infarto de miocardio) cuyos factores de riesgo están bien establecidos pero cuya
Rara vez se puede determinar la causa a nivel individual. con certeza. Además, el
tratamiento actualmente disponible Las estrategias para los trastornos mentales a menudo
están conectadas sólo vagamente a sus causas propuestas.
Por ejemplo, la discapacidad intelectual puede ser causada por una amplia variedad de
infecciones, anomalías cromosómicas, agresiones ambientales, enfermedades metabólicas
deficiencias nutricionales, toxinas o lesiones traumáticas. En la mayoría de los casos, la
causa específica nunca se identifica claramente.
La prevención o reversión de estos casos obviamente requieren su identificación específica,
pero el hecho de que actualmente no puede ofrecer curas para ellos no sugiere que la
investigación etiológica sobre la capacidad intelectual no sea importante. De igual
importancia, el hecho de que la causa de se desconoce un caso particular de discapacidad
intelectual no significa que la discapacidad en sí misma no pueda ser válidamente y
evaluada de forma fiable o que no existen medidas efectivas y intervenciones rentables que
podrían mejorar el funcionamiento, la autonomía y la calidad de vida del individuo.
Estas estrategias de evaluación e intervención generalmente no están relacionadas con la
causa de la discapacidad. Igualmente, el hecho de que la terapia cognitivo-conductual es
una tratamiento para una variedad de trastornos mentales y del comportamiento no significa
que los patrones de pensamiento desadaptativos a los que se dirige dicha terapia
constituyan la causa de estos trastornos; por ejemplo, contrariamente a lo cognitivo modelo
de depresión (D. A. Clark, Beck y Alford, 1999), que postula que el afecto depresivo surge,
al menos en parte, de las cogniciones desadaptativas, hay evidencia que el cambio
cognitivo no media el síntoma cambio en la depresión mayor (Vittengl, Clark, Thase, &
Jarrett, 2014).
Por lo tanto, la importancia de la multicausalidad de los trastornos mentales no es que
marque un punto de diferencia entre los trastornos mentales y muchas otras condiciones de
salud. Más bien, es importante plantear cuestiones de multicausalidad debido a las
continuas preocupaciones de que las causas y los tratamientos de los trastornos mentales
reciben atención y recursos desproporcionados, mientras que los factores psicológicos,
sociales y culturales son relativamente limitados. sin abordar, a pesar de la evidencia
convincente de su importancia. Por lo tanto, la cuestión de la multicausalidad en relación
con la clasificación de los trastornos mentales podría replantearse como sobre las formas
en que estas clasificaciones ofrecer oportunidades sistemáticas para anotar y registrar las
influencias de los factores psico-socio-culturales, proporcionando así una base para más
investigación sobre ellos y para la desarrollo de evaluaciones e intervenciones adicionales
estrategias. Las tres instituciones discutidas en este artículo abordar el problema de la
etiología de diferentes maneras; sin embargo, los esfuerzos para armonizar DSM e ICD que
han ocurrido desde el DSM-III han resultado en bastante similar enfoques de la etiología,
por lo que primero discutimos sus aspectos.
Aspectos compartidos de la CIE-11 y el DSM-5 con respecto a etiología. Tanto la
tercera como la cuarta edición del DSM y las ediciones octava a décima del ICD incluyeron
unos pocos trastornos para los cuales la evidencia de una psicóloga se requería causalidad.
Por ejemplo, el trastorno de conversión se basó en el concepto psicoanalítico de defensa
mecanismos e involucró la expresión de inconsciente conflictos psicológicos como síntomas
somáticos (p. ej., parálisis). El DSM-IV requería que “los factores psicológicos son se
considera asociado con el síntoma o déficit porque la iniciación o exacerbación del síntoma
o déficit está precedido por conflictos u otros factores estresantes” (APA, 2000, pág. 492),
mientras que ICD-10 fue aún más directo, requiriendo para un diagnóstico definitivo de
trastornos disociativos (conversión) “evidencia de causalidad psicológica, en forma de
asociación clara en el tiempo con situaciones estresantes eventos y problemas o relaciones
perturbadas (incluso si negado por el individuo)” (OMS, 1992b, p. 123). Este el criterio para
el trastorno de conversión se reescribió en el DSM-5 para eliminar uno de los últimos
vestigios que quedan de “puramente” etiología psicológicamente definida, que ahora
requiere simplemente que “los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad
entre el síntoma y el neurológico reconocido o condiciones médicas” (APA, 2013, p. 318).
Cambios similares se proponen para la CIE-11. Además, en versiones recientes de ICD y
DSM-III para -IV, causalidad ambiental en forma de exposición a una o más circunstancias
vitales estresantes o traumáticas eventos es una parte necesaria de varios diagnósticos (por
ejemplo, PTSD, trastorno de estrés agudo). Tanto la CIE-11 como el DSM-5 han llevado
este criterio un paso más allá e incluyen una nueva sección dedicada a los trastornos
específicamente relacionados con estrés (trastornos relacionados con el trauma y el estrés),
que también incluye trastorno de adaptación, apego reactivo y trastorno de compromiso
social desinhibido y, en ICD-11, PTSD complejo y duelo prolongado trastorno. La exposición
a un evento traumático o un estresor es un requisito diagnóstico de estos trastornos y por lo
tanto un elemento necesario en su etiología. Sin embargo, cómo el estrés o el trauma
encaja en un etiológico más amplio
El marco que incluye tanto los procesos fisiopatológicos como los factores culturales
requiere más investigación, al igual que las relaciones entre los diversos trastornos.
específicamente asociado con el estrés, e incluso ciertos trastornos para los cuales el estrés
no es un requisito diagnóstico pero que tienen una fenomenología superpuesta (por
ejemplo, trastornos del estado de ánimo y de ansiedad). En contraste con los relativamente
pocos diagnósticos que incluyen diagnósticos psicológicos explícitos, o etiologías
ambientales, ICD-11 y DSM-5 contienen múltiples ejemplos de pensamiento etiológico
basado en la causalidad biológica. Las formas específicas en que estos son organizados
son algo diferentes en los dos manuales, por lo que los discutimos por separado a
continuación.
Otra revisión propuesta para ICD-11 es la eliminación de la problemática dicotomía
orgánico/psicológico para disfunciones sexuales, que implican en parte el movimiento de
estos a un capítulo separado sobre "Condiciones relacionadas con Salud Sexual”. DSM-5
hizo cambios similares dentro del límites del hecho de que sigue siendo una clasificación de
trastornos Cada clasificación implementó un enfoque que reconoce el papel potencial de
muchos factores en contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de Disfunciones sexuales.
Asimismo, la CIE-11 y el DSM-5 comparten un énfasis en la importancia de las sustancias
ilícitas, medicamentos recetados y condiciones médicas generales en la causalidad de los
trastornos mentales, y los profesionales debe considerar estos factores como causas antes
de tomar un diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento, porque la intoxicación y la
abstinencia de sustancias, efectos adversos reacciones a medicamentos y condiciones
médicas generales puede dar lugar a síntomas indistinguibles de los de trastornos mentales
“primarios”.
Cuestiones etiológicas en la CIE-11. En su mayor parte, la organización de ICD en todas
las condiciones de salud no se basa en etiología. Más bien, la mayoría de sus capítulos
están organizados de acuerdo a los sistemas de órganos (por ejemplo, enfermedades del
sistema circulatorio, enfermedades del sistema respiratorio) o sus síntomas más
característicos (por ejemplo, trastornos del sueño-vigilia, trastornos mentales y del
comportamiento). Algunos capítulos tienen organización múltiple esquemas Por ejemplo, el
capítulo “Enfermedades infecciosas” contiene agrupaciones de categorías de enfermedades
basadas en los tipos de organismos que los causan (por ejemplo, bacterias, virus, hongos),
su modo de transmisión (p. ej., predominantemente sexualmente) infecciones transmitidas),
el sistema de órganos que afectan principalmente (por ejemplo, infecciones virales del
sistema nervioso central), o sus presentar síntomas (por ejemplo, infecciones virales
caracterizadas por lesiones de piel y mucosas).
Muchas enfermedades y condiciones de salud en ICD se caracterizan, como los trastornos
mentales y del comportamiento, por múltiples causas que interactúan (p. ej., enfermedad
miocárdica aguda). infarto, diabetes mellitus tipo 2). Dónde están colocados en ICD puede
reflejar sólo uno de esos factores causales u otro principio organizador que se considera
clínicamente importante. Por ejemplo, la retinopatía diabética se clasifica con otras formas
de retinopatía bajo enfermedades del sistema visual, a pesar de que es conocida como
consecuencia de la diabetes mellitus, que se clasifica en endocrino, nutricional y metabólico.
enfermedades. De hecho, la propia diabetes tipo 2, aunque la resistencia a la insulina es
esencial en su etiología, tiene ramificaciones de tratamiento que se asemejan a las de la
enfermedad cardiovascular. Dado nuestro considerable conocimiento de los mecanismos o
fisiopatología de muchos de estos trastornos, sin embargo, su ubicación causa poca o
ninguna Dificultad en ICD. En contraste, aunque entendemos que los procesos mentales y
los eventos mentales tienen todos sustratos en el cerebro, los capítulos sobre “Trastornos
mentales, conductuales y del neurodesarrollo” y “Enfermedades del sistema nervioso” están
separados en ICD, probablemente por dos razones principales: Primero, los sustratos del
cerebro son solo un aspecto de la etiología y fenomenología de estos trastornos, que
implican principalmente deficiencias en el funciones de orden superior de cognición,
emoción y comportamiento y están influenciados por factores interpersonales, sociales, y
factores culturales; y segundo, nuestra comprensión de sus mecanismos causales es
todavía rudimentario.
Además, los “Trastornos mentales y del comportamiento” El capítulo de la CIE-10 es uno de
los que tienen múltiples esquemas de organización. Mientras que algunas agrupaciones se
basan causalidad (p. ej., trastornos mentales y del comportamiento debidos a al uso de
sustancias psicoactivas), la mayoría se basan en la similitud de los síntomas y la evidencia
de validadores compartidos como la familiaridad (la tendencia a los trastornos mentales
correr en familias) y antecedentes temperamentales.
Por lo tanto, los trastornos del estado de ánimo forman un grupo, mientras que la
esquizofrenia, trastornos esquizotípicos y delirantes constituyen otro. Otros se ven ahora
como conglomerados inútiles de entidades basadas en perspectivas teóricas obsoletas y se
reorganizarán en ICD-11.
Por ejemplo, la agrupación de la CIE-10 de trastornos neuróticos, relacionados con el estrés
y somatomorfos se propone en la CIE-11. ser reorganizado en varios grupos más estrechos,
ninguno de los cuales se conoce como "neurótico".
Al igual que la CIE-10, la CIE-11 incorporará la clasificación de factores causales
específicos cuando estén claramente definidos. relevantes para las estrategias de
tratamiento. Por ejemplo, separar Se proporcionan categorías para síndromes mentales y
conductuales que son sintomáticamente similares pero causados ​por sustancias (ilícitas o
prescritas) o una afección médica subyacente (p. ej., un tumor cerebral). El delirio se
clasifica según su etiología porque la causa particular del delirio de un paciente es un factor
crítico en la respuesta al tratamiento inmediatamente necesaria; igualmente con demencia y
otros trastornos neurocognitivos, en qué etiología guía la predicción del curso de un caso y
resultado y la selección de estrategias de gestión.
En algunas áreas, la clasificación propuesta para la CIE-11 va mucho más allá que la
CIE-10 en la incorporación de la etiología. Por ejemplo, la clasificación ICD-10 de las
disfunciones sexuales se basa en un dicotomía entre disfunciones sexuales “orgánicas”,
clasificadas mayoritariamente en el capítulo “Enfermedades del aparato genitourinario”, y
“disfunciones sexuales no orgánicas”, clasificados en trastornos mentales y del
comportamiento. Este división mente-cuerpo no es consistente con ninguno de los actuales
investigación o mejores prácticas, que se basan en una vista de la respuesta sexual como
una interacción compleja de factores psicológicos, interpersonales, sociales, culturales,
fisiológicos, y procesos influenciados por el género, cualquiera o todos los cuales puede
contribuir al desarrollo de disfunciones sexuales. Para ICD-11, una clasificación integrada
de sexual se ha propuesto disfunciones y se ha proporcionado un sistema de calificadores
etiológicos por su relevancia a la selección del tratamiento (Reed et al., 2016).
Además, como una clasificación amplia de condiciones de salud, La CIE abarca una
variedad de formas en las que se pueden registrar las influencias causales en los trastornos
mentales. Por ejemplo, uno puede notar factores ambientales tóxicos usando categorías del
capítulo sobre “Lesiones, Envenenamiento y Ciertas Otras Consecuencias de Causas
Externas.” El capítulo “Factores Influir en el estado de salud y el contacto con la salud
Servicios” contiene una amplia gama de categorías para documentar los factores que
contribuyen a la enfermedad de un individuo, incluidos los peligros potenciales para la salud
relacionados con las circunstancias socioeconómicas y psicosociales, como la educación
y alfabetización, desempleo, problemas relacionados con el ambiente físico (por ejemplo,
exposición ocupacional, ruido, contaminación), el entorno social (por ejemplo, dificultad de
aculturación, exclusión social), vivienda y eventos negativos en infancia (OMS, 2016b).
Mayor expansión de estos se han propuesto categorías para la CIE-11 (OMS, 2017).
Además, la clasificación de hermanos de ICD, International Clasificación de
Funcionamiento, Discapacidad y Salud (OMS, 2001), contiene una clasificación integral de
factores ambientales que pueden afectar el funcionamiento y la discapacidad en el contexto
de una determinada condición de salud, como cambios ambientales provocados por el
hombre, relaciones de apoyo o no apoyo, y servicios, sistemas y políticas. Las categorías
de las dos clasificaciones fueron diseñadas para ser utilizadas en conjunto para
proporcionar una imagen más completa del estado de salud y el funcionamiento de las
personas (Reed, Spaulding y Bufka, 2009).
En resumen, las clasificaciones de la OMS ofrecen un marco relativamente completo para
identificar los factores que pueden contribuir a la etiología y expresión de los trastornos
mentales. y otras condiciones de salud. Estas categorías podrían ser utilizado como marco
para estudios epidemiológicos y investigación clínica y más refinado sobre esta base, pero
sistemas nacionales de datos de salud y políticas de reembolso por lo general, no facilitan la
recopilación y el informe sistemáticos de este tipo de información (p. ej., reembolsando
profesionales para registrarlo como parte de la documentación estándar del encuentro de
salud), por lo que la disponibilidad de estos datos para el análisis a nivel global es
extremadamente limitada. En general, los sistemas de clasificación de la OMS no restringen
el rango de causas y factores contribuyentes que pueden ser considerados en la
conceptualización del trastorno mental. Más bien, se prioriza un subconjunto específico de
factores en la asignación de recursos. para la recopilación de datos de salud pública, la
investigación y el reembolso de los servicios de salud. Estas decisiones se toman con
mayor frecuencia a nivel de los gobiernos nacionales.
Cuestiones etiológicas en el DSM-5. Confiando en una mezcla de puntos de vista
etiológicos que incorporan aspectos tanto biológicos como factores psicodinámicos, la
clasificación pre-DSM-II de EE. UU. reconoció explícitamente múltiples factores causales en
el desarrollo de trastornos mentales. Un énfasis importante en desarrollar el DSM-III era ser
ateórico con respecto a etiología o proceso fisiopatológico a menos que uno o ambos
estaban bien establecidos (por ejemplo, en el "Organic Trastornos mentales” para el
trastorno de adaptación, que afirmó que “la perturbación es una reacción a la psicosocial
estrés"; APA, 1980, págs. 6-7). Esta postura fue adoptada en parte para arrojar referencias
anteriores a la causalidad psicodinámica, como así como reconocer que la causa de la
mayoría de los trastornos mentales era desconocida. Además, la posibilidad de se
reconoció la multicausalidad: “Sin duda, con tiempo, algunos de los trastornos de etiología
desconocida serán encontrado que tienen etiologías biológicas específicas, otros a
tienen causas psicológicas específicas, y aún otras a resultan principalmente de una
interacción particular de factores psicológicos, factores sociales y biológicos” (APA, 1980, p.
7). Identificar causas biológicas específicas o una interacción particular de factores
psicológicos, socioculturales y biológicos. factores ha demostrado ser difícil, aunque hay un
pocos trastornos en el DSM-5 que tienen subtipos con específicos, causas identificables (p.
ej., narcolepsia, trastornos neurocognitivos mayores y leves).
A partir del DSM-IV, consideraciones etiológicas se introdujeron en secciones de texto
descriptivo dedicadas a factores de riesgo y pronóstico y cuestiones relacionadas con la
cultura y el género. Los apartados de factores de riesgo y pronóstico incluyen referencias
explícitas a causalidad cuando corresponda (por ejemplo, la sección pertinente sobre PTSD
hace referencia a la gravedad del trauma, personal lesión, etc.) pero normalmente indican
un riesgo más general factores (por ejemplo, temporada de nacimiento y crianza urbana en
esquizofrenia). La sección de cultura incluye la discusión de la contribución causal de los
sistemas culturales. Por ejemplo, la sección PTSD relevante establece lo siguiente:
El riesgo de aparición y la gravedad del PTSD pueden diferir entre grupos culturales como
resultado de . . . el impacto sobre la gravedad del trastorno del significado atribuido a
el evento traumático (por ejemplo, incapacidad para realizar ritos funerarios después de un
asesinato en masa), el continuo contexto sociocultural (p. ej., residir entre perpetradores
impunes en escenarios de posconflicto) . . . (APA, 2013, pág. 278)
Sin embargo, la mayoría de estas referencias son puramente probabilísticas. y ofrecen poca
utilidad en el diagnóstico de individuos.
En resumen, a medida que avanza el conocimiento sobre las causas de los trastornos
mentales, el DSM-5 ha podido pasar de la postura ateórica del DSM-III. En la medida
permitida por el conocimiento actual, describe aspectos biológicos (p. ej., genética,
neurodesarrollo) y generales (p. ej., cultura) y factores ambientales específicos (por
ejemplo, eventos traumáticos) que juegan un papel en la aparición y el pronóstico de la
enfermedad mental. También reconoce la complejidad de estas relaciones causales.
factores, declarando “la gama de interacciones genéticas/ambientales en el curso del
desarrollo humano que afectan función cognitiva, emocional y conductual es virtualmente
sin límites” (APA, 2013, p. 19) y advierte que “un diagnóstico no conlleva ninguna
implicación necesaria con respecto a la etiología o causas del trastorno mental del
individuo”
(APA, 2013, p. 25). Cuestiones etiológicas en RDoC. RDoC se basa en el pensamiento
etiológico. De hecho, un énfasis principal del proyecto es aprenda más sobre las causas y
los mecanismos de la enfermedad, integrando en última instancia el conocimiento relativo a
todos cuatro de sus componentes (es decir, dominios funcionales y unidades de análisis en
los contextos del neurodesarrollo y todos que “el medio ambiente” engloba).
Estudios recientes sobre la psicosis proporcionan un ejemplo de un enfoque temático RDoC
para identificar y comprender los factores etiológicos en un espectro de trastorno particular.
La esquizofrenia ha sido reconocida durante algún tiempo como un trastorno del
neurodesarrollo, siendo los síntomas manifiestos de psicosis el estado final de un
(Rapoport, Giedd y Gogtay, 2012). Varios líneas de investigación han explorado posibles
caminos para comprender el desarrollo aberrante que lleva a la psicosis. Una hipótesis de
larga data es que la poda sináptica, la reducción de las sinapsis corticales que ocurre como
parte del desarrollo normal a lo largo de la adolescencia (p. ej., Feinberg, 1982)—es
excesiva en la esquizofrenia, de modo que hay una reducción aberrante en la estas
sinapsis. El apoyo a esta hipótesis se está acumulando: Cannon et al. (2015) encontraron
pérdida acelerada de materia gris en los años previos a un episodio manifiesto de psicosis
(es decir, el pródromo de esquizofrenia) era un factor crítico en la aparición de la
enfermedad, y un estudio genético ha proporcionó evidencia de un mecanismo por el cual
este se puede producir una poda excesiva (Sekar et al., 2016). Aunque estos informes se
centraron en la esquizofrenia, un estudio innovador reciente sugiere un enfoque más amplio
e imagen más matizada. La Bipolaridad y la Esquizofrenia La Red de Fenotipos
Intermedios está investigando
pacientes diagnosticados de esquizofrenia, trastorno bipolar psicótico o trastorno
esquizoafectivo, un trastorno intermedio categoría entre los otros dos trastornos (Clementz
et al., 2016). En lugar de comparar los tres trastornos unos contra otros, los investigadores
dejaron de lado los diferentes diagnósticos de los pacientes y buscó otras medidas que
podrían ordenarlos de maneras novedosas. Un análisis de agrupamiento devolvió dos
factores principales de "control cognitivo" (funcionamiento cognitivo y autorregulador) y
"sensoriomotor". reactividad” (actividad cerebral en respuesta a estímulos simples como
tonos y luces). Varias combinaciones de estos dos factores resultaron en tres grupos,
denominados "biotipos", cada uno de los cuales incluía pacientes de los tres grupos de
diagnóstico. La cantidad de pérdida de materia gris difería sistemáticamente a través de los
tres biotipos, pero no como un función de sus categorías diagnósticas DSM, y una biotipo se
asoció con un mayor uso de marihuana.
Por supuesto, ningún estudio es concluyente, pero estos datos ilustran el potencial de la
biotecnología y el comportamiento medidas para identificar fenotipos intermedios más
directamente relacionado con la interacción del neurodesarrollo y factores ambientales
relevantes para la etiología.
Etiología: resumen. A medida que ha aumentado la conciencia de que prácticamente
todos los trastornos mentales resultan de muchos factores diferentes, la CIE y el DSM han
reconocido esta complejidad. y se ha movido a incorporar factores etiológicos en los
relativamente pocos casos en los que se conocen. A diferencia de, RDoC fue desarrollado
en gran parte para apoyar la investigación en las etiologías de los trastornos mentales. Su
ambicioso objetivo es entender cómo las desviaciones funcionales en varios el cerebro y los
sistemas de respuesta conductual interactúan para dar como resultado en el trastorno
mental, al tiempo que enfatiza que estos procesos son de desarrollo en lugar de estáticos y
que ocurren en el contexto de las relaciones interpersonales, sociales, y entornos culturales.
Categorías y dimensiones
Los trastornos mentales no son fenómenos de todo o nada. Primero, el grado general de
gravedad de la enfermedad mental de una persona es uno de sus aspectos más críticos. De
hecho, pruebas recientes sugieren la existencia de una amplia psicopatología general
dimensión (p. ej., Caspi et al., 2014; Kotov et al., 2017; Laceulle, Vollebergh, & Ormel, 2015)
que abarca una amplia gama de, o incluso todas, las variaciones de la psicopatología,
quizás de una manera muy fundamental, tanto como general.
La inteligencia es una dimensión amplia que tiene múltiples componentes interrelacionados.
(Discutimos esto con más detalle en la sección “Comorbilidad”). En segundo lugar, muchos
síntomas de trastorno mental Traslape del trastorno con estados psicológicos que son
comunes en la población general (p. ej., estado de ánimo depresivo) y varían en severidad,
desde síntomas relativamente raros y circunstanciales en individuos generalmente sanos
hasta Trastorno leve y transitorio a síntomas moderados que son componentes o reflejos del
trastorno mental a angustia severa y prolongada.
En tercer lugar, algunas dimensiones reflejan la bipolaridad en la que el nivel óptimo está en
algún lugar entre opuestos extremos patológicos. Las dimensiones de los síntomas mejor
conceptualizadas como continuas de esta manera incluyen
• emociones, muchas de las cuales tienen un medio óptimo rango, como el estado de
ánimo, para el cual los niveles saludables generalmente se encuentran entre deprimidos y
eufóricos extremos, y la ansiedad, que tiene lo que se sabe una relación de “U inversa” con
el rendimiento, tal que el rendimiento es menor tanto en el bajo como en el alto extremos,
mientras que los niveles moderados de ansiedad son asociado con el rendimiento máximo
(ley de Yerkes Dodson; p. ej., Keeley, Zayac y Correia, 2008);
• cogniciones, como una buena prueba de realidad versus alucinaciones o procesos de
pensamiento delirante; control de la atención, que puede ir desde la distracción hasta la
hiperatención; intrusivo no deseado pensamientos; disociación; y deterioro intelectual
marcha;
• comportamientos, como la evitación de objetos temidos o situaciones frente a la asunción
de riesgos, y letargo frente a hiperactividad; y
• síntomas físicos, como trastornos del sueño, alteración del apetito y excitación fisiológica.
La mayoría de las manifestaciones de los trastornos mentales pueden ser descritas a lo
largo de un número de estas dimensiones de síntomas. Por ejemplo, el trastorno de pánico
implica dimensiones de síntomas emocionales (es decir, miedo) síntomas cognitivos (es
decir, desrealización/despersonalización, miedo a perder el control o morir); dimensiones
conductuales (es decir, cambio diseñado para evitar tener ataques de pánico, como
evitación de situaciones desconocidas); y síntomas físicos (p. ej., palpitaciones, sudoración,
temblores o temblores; dolor o malestar en el pecho; malestar gastrointestinal).
En algunos contextos, el grado general de gravedad es la dimensión más significativa en
cuanto que indica qué las personas están en la mayor o más inmediata necesidad de
tratamiento Sin embargo, conocer sólo la gravedad de la enfermedad mental del individuo
puede no ser particularmente útil para determinar el mejor tipo de tratamiento. En la mayoría
de los casos, se necesita información más específica, por lo que los médicos típicamente
evalúan la severidad de varias dimensiones de los síntomas. Dado el número total de
dimensiones de los síntomas, hay demasiadas combinaciones posibles para la mente
humana para procesarlos todos simultáneamente. Una función principal de cualquier
sistema de clasificación es ayudar a la comprensión de la complejidad mediante la
organización de importantes patrones recurrentes en categorías. En el caso de la mente
trastorno mental, las categorías diagnósticas pretenden reflejar patrones de síntomas
significativos y recurrentes. Para estar seguro, usar diagnósticos para describir los perfiles
de síntomas de
personas con enfermedad mental facilita la evaluación y transmite una cantidad
considerable de información de forma sucinta. Sin embargo, debido a que la simplificación
de perfiles de síntomas complejos en diagnósticos no refleja perfectamente realidad, la
cosificación de las categorías diagnósticas eventualmente impide una comprensión más
profunda de ellas (Hyman, 2010). Con la amplia aceptación del DSM-III, tanto los
profesionales como los legos llegaron a considerar y tratar los diagnósticos de trastornos
mentales como “verdaderos objetos en naturaleza” en lugar de agrupaciones convenientes
de síntomas dimensiones.
Afortunadamente, la ciencia se corrige a sí misma a largo plazo, en parte porque
normalmente implica mirar las cosas en más de una forma, lo cual es una de las razones
por las que la hegemonía del DSM eventualmente se volvió problemática. Investigar en
patrones de comorbilidad entre diagnósticos categóricos eventualmente comenzó a sugerir
la utilidad de estudiar más directamente las interrelaciones entre las dimensiones de los
síntomas que componen los diagnósticos comúnmente comórbidos.
Ha habido un auge de este tipo de investigación desde el cambio de este siglo. Los
resultados indican que los sistemas de clasificación actuales sólo reflejan parcialmente los
patrones relacionales de las dimensiones de los síntomas (Markon, 2010), planteando la
posibilidad de un enfoque más válido.
Es importante destacar que tanto la comorbilidad diagnóstica como los síntomas Se ha
demostrado que las dimensiones tienen una jerarquía estructura, con ciertos diagnósticos
más específicos o dimensiones de los síntomas que se relacionan sistemáticamente, de tal
manera que se combinan en categorías diagnósticas más amplias o dimensiones de los
síntomas, respectivamente, de manera similar a cómo ciertas especies biológicas
relacionadas forman géneros más amplios, los géneros relacionados forman familias aún
más amplias, y así sucesivamente.
De 20 dimensiones de síntomas, Markon (2010) encontró que cuatro amplios factores de
orden superior en un amplio rango de síndromes clínicos y TP capturó la covariación entre
ellos: una dimensión de internalización (p. ej., experiencias subjetivas y angustiosas, como
sentimientos de depresión y síntomas somáticos), una dimensión de externalización (por
ejemplo, comportamientos observables que a menudo afectan directamente a otros, como
los relacionados con el uso de sustancias, atención búsqueda y agresión), una dimensión
del trastorno del pensamiento o trastorno cognitivo (p. ej., pensamiento excéntrico procesos,
paranoia, rigidez cognitiva), y una dimensión patológico-introvertida compuesta por dicho
síntoma dimensiones como la ansiedad social y la falta de asertividad/ dependencia.
Además, cada una de las 20 dimensiones de los síntomas podría subdividirse en
dimensiones componentes: grupos más pequeños dentro de una dimensión de síntomas.
que están aún más relacionados. por ejemplo, el dimensiones de preocupación, aprensión e
irritabilidad formó la dimensión de ansiedad. Juntos, los más bajos
Los factores de orden, nivel medio y orden superior constituyen un jerarquía dimensional
multinivel (ver también Boschloo et al., 2015; Fullana et al., 2010; Watson et al., 2012).
Ni la validez ni la utilidad clínica de tal enfoque totalmente basado en la dimensión de los
síntomas para comprender la psicopatología ha sido estudiado de manera tan extensa y
sistemática como los de la corriente actual. sistemas de diagnóstico, pero se está
acumulando evidencia de que el enfoque tiene un valor considerable (por ejemplo,
Allardyce,McCreadie, Morrison y van Os, 2007; Villalta-Gil et al.,2006). Por ejemplo, un
estudio a gran escala en los Estados Unidos Kingdom (Brittain et al., 2013) comparó el valor
predictivo poder de las dimensiones de los síntomas frente a los diagnósticos para 14
resultados clínicos (p. ej., comportamiento agresivo, problemas de pareja, autolesiones). No
hubo diferencia para ocho resultados y dimensiones de síntomas superadas diagnósticos
para cinco resultados (comportamiento agresivo, autolesiones no suicidas, problemas
debido a alucinaciones o delirios, estado de ánimo deprimido y actividades de la vida diaria).
Por ejemplo, el número de síntomas negativos (por ejemplo, afecto restringido o embotado,
pobreza de pensamiento) y síntomas de desorganización (por ejemplo, habla incoherente,
comportamiento extraño) pronosticó mejor los problemas con las actividades de la vida
diaria (p. ej., bañarse y vestirse solo) que tener un diagnóstico de esquizofrenia.
Diagnósticos síntomas predichos sólo durante la duración de la hospitalización estancia,
que puede haber sido debido a diagnóstico basado procesos administrativos del hospital (es
decir, ciertos diagnósticos se les permitió períodos de hospitalización más largos que otros).
Dijimos anteriormente que “los actuales sistemas de clasificación sólo reflejan parcialmente
los patrones relacionales empíricos de las dimensiones de los síntomas”. Sin embargo, los
reflejan en algunos aspectos, y actualmente representan nuestra mejor opción para uso
clínico. Las tres instituciones que son el objeto de nuestro artículo todos reconocen y
aceptan la naturaleza multidimensional del trastorno mental, pero debido a que están
respondiendo a diferentes grupos con diversas necesidades y requisitos, adoptan diferentes
enfoques para abordar los aspectos dimensionales del trastorno mental.
Categorías y dimensiones en CIE-11. La naturaleza dimensional de muchos, quizás la
mayoría, de los fenómenos que subyacen a los trastornos mentales ha sido clara durante
mucho tiempo.
lectores de la literatura científica y observadores de la fenomenología clínica. Sin embargo,
ICD permanece estructurado como un sistema taxonómico categórico porque este formato
es necesarios para su aplicación como sistema de clasificación para las estadísticas
mundiales de salud y, en gran medida, para su uso en sistemas clínicos (p. ej., en la
selección de tratamientos y la determinación de elegibilidad para los servicios de atención
médica).
Por esta razón, ICD sigue reglas y convenciones particulares que tienen profundas raíces
históricas y son bien aceptadas. como base para la clasificación en otras áreas de la
medicina, aunque uno puede señalar muchos aspectos de la salud condiciones a través de
diversas áreas de la medicina que son más conceptualizados con exactitud y precisión
como dimensiones (por ejemplo, presión arterial).
La clasificación ICD-11 de trastornos mentales y conductuales trastornos se requiere para
seguir el mismo conjunto de estructuras y reglas taxonómicas como las utilizadas en el resto
de los ICD sistema de clasificación. Este requisito impone restricciones diferentes y mucho
más estrictas a su clasificación. modelo para los trastornos mentales y del comportamiento
que es el caso de RDoC o, teóricamente, incluso para el DSM, el cuyo enfoque taxonómico
se limita a mental y trastornos del comportamiento Al mismo tiempo, el IAG de la OMS
(2011) ha señalado que la inclusión de trastornos en la CIE facilita la coordinación con la
clasificación de otros trastornos, incluidos los neurológicos y otras condiciones médicas que
son frecuentemente comórbidas con trastornos mentales y del comportamiento, y facilita la
búsqueda de mecanismos relacionados de etiología, fisiopatología y comorbilidad de
procesos patológicos. La representación de los trastornos mentales y del comportamiento
junto con otras condiciones de salud en el ICD-11 también proporciona una base sólida para
la paridad de la salud mental campo con el resto de la medicina para funciones clínicas,
administrativas y financieras en el cuidado de la salud.
Una forma de integrar construcciones dimensionales en un sistema categórico es dividir una
dimensión dada en subcategorías ordinales. Por ejemplo, ICD-10 incluido subcategorías
correspondientes a la gravedad de una corriente episodio depresivo en los trastornos
depresivos y bipolares, que se han retenido en ICD-11 con algunos refinamientos. Otros
diagnósticos de la CIE-11 tienen subcategorías creadas al imponer puntos de corte
clínicamente importantes en fenómenos dimensionales, como peligrosamente bajo el peso
corporal en la anorexia nerviosa y el grado de deterioro funcional del lenguaje en los TEA.
Asimismo, las subcategorías de “retraso mental” en ICD10 se basaron en la gravedad del
deterioro intelectual: leve, moderada, severa y profunda. La determinación de estos niveles
se basó principalmente en pruebas estandarizadas de funcionamiento intelectual (es decir,
coeficiente intelectual), utilizando puntos de corte que fueron relativamente bien aceptados
cuando ICD-10 fue desarrollado a finales de la década de 1980. Las categorías diagnósticas
equivalentes en ICD-11, ahora llamados trastornos del desarrollo intelectual, proporcionan
un ejemplo de una segunda estrategia para incorporar información dimensional en un
sistema categórico: ser más explícito acerca de las dimensiones que los médicos deben
considerar para llegar a una determinación diagnóstica particular. Específicamente, para
derivar la subcategoría adecuada basada en la gravedad para un trastorno del desarrollo en
ICD-11, el médico debe hacer juicios en múltiples dimensiones, considerando tanto el
funcionamiento intelectual como el comportamiento adaptativo a través del dominio de
habilidades conceptuales, sociales y prácticas.
Los cambios propuestos en el diagnóstico de la CIE-11 directrices para los trastornos
parafílicos, llamados trastornos de preferencia sexual en ICD-10, proporcione otro ejemplo
de categorías que incorporan múltiples dimensiones juicios En la CIE-10, las pautas
diagnósticas para estos trastornos a menudo simplemente describen los comportamientos
involucrados. En ICD-11, de acuerdo con la ICD función central como una herramienta de
salud pública global que proporciona el marco para la salud pública internacional vigilancia y
notificación, se ha hecho una distinción entre las condiciones que son relevantes para la
salud pública e indicar la necesidad de servicios de salud y aquellos que involucrar
comportamientos privados sin ninguna apreciable impacto en la salud pública y para los
cuales el tratamiento no es ni indicado ni buscado (Krueger et al., 2017). El núcleo Los
requisitos diagnósticos propuestos para un trastorno parafílico en la CIE-11 son, en primer
lugar, una evaluación sostenida, enfocada y patrón intenso de excitación sexual, como se
manifiesta por pensamientos, fantasías, impulsos o comportamientos sexuales persistentes,
que involucran a otras personas cuya edad o estado hace que ellos no quieren o no pueden
dar su consentimiento, y, en segundo lugar, el el hecho de que el individuo haya actuado
sobre estos pensamientos, fantasías, o impulsos o haber sido marcadamente angustiado
por ellos.
Sin embargo, un diagnóstico de trastorno parafílico también puede ser se asigna cuando el
patrón de excitación sexual está asociado con una angustia marcada o un riesgo
significativo de lesión o la muerte, incluso si no se centra en el no consentimiento individuos
Esta formulación requiere implícitamente que los médicos que aplican las guías evalúen
varios componentes del diagnóstico, cada uno de los cuales puede conceptualizarse a lo
largo de una dimensión: grados de excitación, consentimiento, acción, angustia y
daño—para determinar si un diagnóstico de un trastorno parafílico es garantizado.
Caracterizaciones más completamente dimensionales del trastorno. Las entidades
propuestas para ICD-11 han sido posibles por innovaciones estructurales específicas. (Para
una descripción de cambios estructurales de ICD-10 a ICD-11, ver Primero et al., 2015.) Un
ejemplo es la propuesta para eliminar PD específicos en ICD-11 debido a bien establecido
problemas con su validez y aplicación en la clínica y reemplazarlos por una clasificación
dimensional (Tyrer et al., 2015). En concreto, la propuesta El modelo CIE-11 contiene, en
primer lugar, un conjunto de características esenciales (es decir, características que deben
estar presentes para hacer un diagnóstico) que se centran en la disfunción personal e
interpersonal.
Si se cumplen las características esenciales, entonces el médico hace una determinación
con respecto a la gravedad de la perturbación y asigna un diagnóstico de leve, moderado o
grave PD. (Un nivel subclínico, dificultad de personalidad, también está incluido.)
Los PD pueden luego describirse más a través del uso de seis clasificados. Cinco de estos
son calificadores de dominio de rasgo, que son un conjunto de dimensiones que
corresponden a la estructura subyacente de toda la gama de rasgos de personalidad
adaptativos-desadaptativos: afectividad negativa (la tendencia a experimentar, y a tener
dificultad regular, una amplia gama de emociones angustiosas y cogniciones relacionadas),
el desapego (la tendencia a mantener la distancia emocional e interpersonal), la falta de
sociabilidad (la tendencia a ignorar las obligaciones y convenciones sociales y los derechos
y sentimientos de los demás), desinhibición (la tendencia a actuar impulsivamente en
respuesta a estímulos externos o internos inmediatos sin considerar las consecuencias a
más largo plazo), y anankástica (la tendencia a mantener un enfoque limitado en controlar el
comportamiento y las situaciones propios y de los demás para garantizar la conformidad
con los estándares "correctos" propios). Como muchos de estos dominios de rasgos pueden
notarse que se consideren prominentes y que contribuyan a la EP y su gravedad. Un
calificador limítrofe (el último de los seis) también está incluido y se puede usar si un cierto
patrón característico de funcionamiento desadaptativo es evidente.
Asimismo, los subtipos de esquizofrenia de la CIE-10 (p. ej., paranoico, hebefrénico,
catatónico) se han propuesto para eliminación en ICD-11 debido a su falta de validez.
Deben ser reemplazados por un conjunto de clasificaciones de síntomas. que puede
aplicarse no sólo a individuos con esquizofrenia sino también a aquellos con otros
trastornos psicóticos primarios. trastornos (Gaebel, 2012). Las dimensiones nominales
incluyen síntomas positivos (delirios, alucinaciones, pensamiento y conducta
desorganizados; experiencias de pasividad y control); síntomas negativos (constricción,
embotamiento, o afecto plano; alogia, o escasez de habla; abulia; anhedonia), síntomas del
estado de ánimo depresivo, estado de ánimo maníaco síntomas, síntomas psicomotores y
cognitivos síntomas.
Estas propuestas de incorporar más sofisticados elementos dimensionales en ICD-11
abordan una serie de problemas específicos. Para los trastornos del desarrollo intelectual,
por ejemplo, la propuesta aborda un modelo de medición inadecuado que toma en cuenta
de cómo las personas realmente funcionan en la vida diaria (Tassé, Luckasson y Nygren,
2013). Para los trastornos parafílicos, la formulación anterior llevó a sobre patologizar
comportamientos privados que carecían de relevancia clínica o importancia para la salud
pública (Reed et al., 2016). La clasificación de TP específicos y subtipos de esquizofrenia
en la CIE-10 (y elementos similares en el DSM-IV) habían producido categorías cosificadas
comúnmente vistas como inmutables, diagnósticos de por vida que identificaron tipos
específicos de personas. Sin embargo, estos tipos ideales eran insuficientemente
informativo para el manejo efectivo de pacientes reales con patología de la personalidad o
esquizofrenia, y la propuestas para la CIE-11 representan mejor la ciencia actual evidencia
sobre la naturaleza de estos trastornos (Gaebel, 2012; Tyrer et al., 2015).
Al mismo tiempo, estas propuestas de dimensional clasificación son en cierto modo más
complejas que las de enfoque puramente categórico que pretenden reemplazar, y pueden
imponer un aumento clínico y cargas administrativas para sus usuarios, al menos
inicialmente, cuando el nuevo sistema no es familiar. Después de un período de ajuste, sin
embargo, los médicos pueden encontrar que, en general, el nuevo sistema es en realidad
más simple que el que es reemplazando Por ejemplo, la CIE-10 define 10 trastornos
específicos de la personalidad, mientras que la propuesta de la CIE-11 tiene solo tres
niveles de severidad y seis especificadores opcionales, requiere un máximo de nueve. No
obstante, estas nuevas propuestas tienen pocas esperanzas de ser adoptadas y
ampliamente implementadas en la práctica clínica a menos que proporcionen información
útil a nivel de encuentros clínicos que justifique el tiempo y el esfuerzo que implica el
aprendizaje de los nuevos sistemas. Además, serán de poca utilidad para estadísticas de
salud u otras aplicaciones de políticas basadas en datos agregados de encuentros con
pacientes si los médicos no pueden aplicarlos consistentemente (Reed et al., 2013), Si los
médicos pueden aplicar estas evaluaciones dimensionales apropiada y consistentemente y
si encuentran que hacerlo produce información clínicamente importante es actualmente se
está probando en estudios de campo que influyen la forma final de las pautas de
diagnóstico de la CIE-11 (Keeley et al., 2016).
Categorías y dimensiones en el DSM-5. Las limitaciones del sistema de diagnóstico
categórico fueron claras. reconocido por los desarrolladores del DSM-5. Al principio del
proceso de planificación, se decidió que el sistema categórico, a pesar de sus defectos,
tenía un atractivo intrínseco para los médicos: especialmente psiquiatras, el público objetivo
clave de DSM, que están capacitados para determinar los diagnósticos de los pacientes. Sin
embargo, la pérdida de información inherente a los diagnósticos categóricos fue visto como
un déficit que valía la pena mejorar con enfoques dimensionales complementarios. Dos
candidatos clave para incorporar dimensiones en un sistema de diagnóstico categórico
fueron la gravedad diagnóstica y los síntomas transversales.
El DSM-IV contenía una breve sección que definía la gravedad del diagnóstico en su
introducción y, al igual que la CIE-10, proporcionaba una guía específica para el trastorno
de conducta, MDD y "retraso mental." La importancia de poder tener en cuenta que la
gravedad de los síntomas de las personas al hacer diagnósticos se ejemplifica
particularmente bien por la los dos últimos trastornos. Individuos cuyo MDD es de leve
gravedad en comparación con aquellos cuyos síntomas son Se ha demostrado que los
moderados o severos responden de manera diferente a ciertos tratamientos (Hollon &
Ponniah,2010). Además, la investigación del tratamiento ha utilizado durante mucho tiempo
el cambio en gravedad (por ejemplo, según lo medido por la escala de calificación de
depresión de Hamilton; Hamilton, 1960), además de la presencia o ausencia categórica
menos informativa de la trastorno, para evaluar los resultados. Los niveles de severidad de
“retraso mental” se ha utilizado ampliamente para medir el nivel de apoyo necesario para las
personas con este diagnóstico. No es sorprendente que las necesidades de servicio de un
individuo con déficits intelectuales profundos o severos son considerablemente más
intensos que los de un individuo con déficit leves. Por lo tanto, la gravedad diagnóstica tiene
implicaciones para la investigación, la provisión de tratamiento y servicios de rehabilitación,
planificación de servicios y recursos asignados.
Bajo la guía de la Evaluación de Diagnóstico
Grupo de Estudio de Instrumentos, los grupos de trabajo del DSM-5 fueron encargados de
identificar o desarrollar medidas para evaluar la gravedad de una gama más amplia de
diagnósticos. En conjunto con el Estudio de Deficiencia y Discapacidad Grupo, los
miembros del antiguo Grupo de Estudio propusieron que estos se basarán en los síntomas
del trastorno y no en el grado de discapacidad resultante de esos síntomas. La
discapacidad, el efecto de los síntomas de los individuos sobre su capacidad para cuidarse
a sí mismos y participar en actividades sociales y otras actividades de la vida, fue
reconocida como una consecuencia importante de la gravedad del trastorno, pero un
dominio a medir por separado. Así mismo, el nivel de angustia causada por los síntomas se
consideró como una consecuencia de la gravedad de los síntomas y la discapacidad, y por
lo tanto no es un indicador adecuado de la gravedad específica del diagnóstico.
Los grupos de estudio propusieron que las mediciones de la severidad generalmente debe
tomar la forma de una recuento de síntomas, al igual que las pautas para evaluar gravedad
en el DSM-IV, o basarse en un análisis más detallado evaluación de la frecuencia,
intensidad y/o duración.
Para reducir la carga de los médicos, las medidas debían tener un formato administrado por
el paciente, aunque se reconoció que las medidas completadas por el médico podrían ser
necesarias para algunos trastornos y síntomas. Ser - estar incluidas, las medidas de
gravedad debían estar disponibles gratuitamente (es decir, no propietario), lo
suficientemente corto para su uso en ocupado contextos clínicos (que contienen
aproximadamente 10 artículos en la mayoría) y, para las medidas calificadas por el médico,
capaz de ser utilizado sin capacitación formal en su administración. Cuándo instrumentos de
severidad que cumplieron con estos requisitos fueron aún no disponibles para un
diagnóstico en particular, un DSM-5 grupo de trabajo podría desarrollar uno. La mayor parte
de la gravedad medidas recomendadas por los grupos de trabajo fueron basado en la
frecuencia, intensidad o duración de los síntomas; algunos (p. ej., el Cuestionario de Salud
del Paciente–9; Kroenke, Spitzer y Williams, 2001) se basaron directamente sobre los
criterios diagnósticos del trastorno. Otros instrumentos midieron la gravedad manifestada a
través de
aspectos de un trastorno, como el IMC para la anorexia nerviosa.
Como se propone para la CIE-11, la gravedad de la esquizofrenia en DSM-5 se evalúa a
través de varios de sus asociados síntomas, algunos de los cuales (p. ej., alteración de la
cognición, depresión y manía) no están incluidos en los criterios diagnósticos del trastorno.
Finalmente, porque los individuos pueden tener síntomas clínicamente significativos que no
cumplen criterios de diagnóstico completos, las instrucciones para el diagnóstico medidas
específicas de gravedad indican que pueden ser se utiliza para evaluar a las personas con
tales síntomas independientemente de si sus síntomas están por encima del umbral para
diagnóstico.
Poco después de la publicación del DSM-III, se reconoció que las categorías diagnósticas
rígidas a menudo no se corresponden con la realidad clínica. Más bien, presentaciones de
pacientes a menudo incluyen cualquier número de síntomas clínicamente significativos que
no se encuentran entre los criterios de un determinado diagnóstico. Algunos de estos
síntomas (p. ej., problemas para dormir y ansiedad) se observan con frecuencia en una
amplia gama de trastornos mentales. Otros (p. ej., ideación suicida, consumo de drogas
ilícitas) son menos frecuentes pero de gran importancia. significado clínico cuando ocurren.
Cada vez más, estos síntomas concurrentes no diagnósticos (p. ej., presencia de síntomas
de ansiedad en MDD o síntomas depresivos en esquizofrenia) se consideran importantes
predictores de la respuesta al tratamiento y el pronóstico de los pacientes (Conley,
Ascher-Svanum, Zhu, Faries, & Kinon, 2007; Fava et al., 2008).
Los grupos de trabajo del DSM-5 desarrollaron medidas de muchos de estos síntomas
transversales no diagnósticos para dominios de síntomas tales como depresión, quejas
somáticas y uso de sustancias, y tienen dos propósitos. En primer lugar, proporcionan
documentación de la presencia y la gravedad de los síntomas extra diagnósticos para
orientar decisiones de tratamiento de los médicos y permitirles seguir resultados de los
pacientes. En segundo lugar, cuando se administra antes una visita clínica (p. ej., a través
de autoevaluaciones del paciente), las medidas llaman la atención sobre síntomas que de
otro modo podrían ser extrañados porque están fuera de los pacientes formales
diagnósticos Los grupos de trabajo y de estudio del DSM-5 proporcionaron información
sobre qué síntoma transversal dominios a incluir.
Para facilitar la administración, el Grupo de Estudio de Instrumentos de Evaluación de
Diagnóstico recomendó un proceso de dos etapas usando calificación del paciente o
calificación de los padres, para niños—medidas. La primera etapa, Nivel 1, incluye un pocas
preguntas de detección para cada dominio de síntomas. Para varios dominios, por ejemplo,
una puntuación de al menos 2 en una escala de calificación de 5 puntos (es decir,
correspondiente a por lo menos severidad “leve”) indica la necesidad de una evaluación de
Nivel 2. Las evaluaciones de Nivel 2 son más completas evaluaciones de síntomas, lo que
les permite ser utilizados para evaluar fácilmente los resultados, incluido el cambio en
múltiples puntos de tiempo. La Tabla 1 enumera los programas transversales de Nivel 1
dominios de síntomas y las medidas de nivel 2 correspondientes para adultos, adolescentes
(de 11 a 17 años) y niños (de 6 a 17 años, evaluado a través del padre o tutor) informes).
Algunos dominios de Nivel 1 no tienen asociado
Evaluaciones de nivel 2. Para estos dominios, puntuaciones superiores a un umbral
predeterminado son "banderas" para el médico realizar más evaluaciones de seguimiento
individualizadas. Cabe señalar que muchas de las medidas de Nivel 2 son evaluaciones
relativamente puras de síntomas importantes en lugar de síndromes de diagnóstico, que a
menudo incluyen grupos heterogéneos de síntomas. Como tales, pueden ser útiles para
puentear práctica clínica e investigación RDoC en neurociencias básicas y dominios
conductuales.
Se probaron las medidas de síntomas transversales en las pruebas de campo del DSM-5 y
en general tuvo buenos a excelentes confiabilidades test-retest en los tres grupos de edad
(Narrow et al., 2013). Lo importante es el diagnóstico enfoque que se probó en los ensayos
de campo, es decir, El uso de evaluaciones dimensionales además de diagnósticos
categóricos fue bien aceptado por los médicos.
Los pacientes y sus padres o tutores encontraron útiles las evaluaciones dimensionales
autoevaluadas para describir sus síntomas y ayudar a sus médicos a entender sus
experiencias.
Las medidas transversales y de severidad, que fueron en su mayoría autoadministrados por
los pacientes, estaban destinados a usar en la evaluación inicial y en las visitas de
seguimiento para ayudar tanto los médicos como los pacientes toman decisiones de
tratamiento y realizar un seguimiento de los resultados del tratamiento, en consonancia con
el énfasis actual de los EE. UU. en la atención basada en la medición y medición de
resultados informada por el paciente. Sin embargo, la Junta de Síndicos de la APA decidió
que no había suficiente evidencia de que el uso de la mayoría de los medidas transversales
y de gravedad diagnóstica de los síntomas mejoraría la atención clínica y los resultados de
los pacientes para garantizar la aprobación para uso clínico general. Por lo tanto, los La
Junta de Síndicos aprobó sólo unas pocas escalas simples para evaluar la gravedad, como
el IMC para la anorexia nerviosa, el recuento de síntomas para los trastornos por uso de
sustancias y “ajuste cuenta” (que indica si los síntomas fueron visto en solo uno, solo dos, o
tres o más entornos) para el trastorno negativista desafiante, para su inclusión en el Sección
principal II del DSM-5. Una muestra representativa de otras medidas se incluye en la
Sección III del DSM-5 como “medidas emergentes” que necesitan más pruebas, y todas
medidas están disponibles en línea (https://www.psychiatry
.org/psychiatrists/practice/dsm/educational-resources/evaluación-medidas). Se alienta a los
médicos a utilizar las medidas y reportar sus experiencias a la APA para proporcionar
evidencia de la utilidad de las medidas para la práctica clínica.
Finalmente, como se mencionó anteriormente, el sistema ICD 11 propuesto para la EP es
conceptualmente bastante similar al DSM-5 AMPD, pero hay tres diferencias notables entre
los modelos CIE y DSM. Primero, el DSM-5 modelo tiene una mayor especificación tanto
para funcional deterioro y para los rasgos, pero esto ha resultado en una modelo que la
OMS consideró demasiado complejo para implementación excepto en la investigación o en
los entornos más especializados en países de altos recursos. En segundo lugar, cada uno
de los modelos tiene cinco dominios de rasgos amplios pero comparten sólo cuatro:
afectividad negativa, desapego, desinhibición y un dominio que en el DSM-5 se denomina
antagonismo y disocialidad en ICD-11. Entonces, cada uno tiene un quinto rasgo. dominio
que el otro no: anankastia (un enfoque en el control y la regulación de los propios y ajenos
comportamiento para asegurar la conformidad con los altos estándares de uno) en ICD-11 y
psicoticismo (percepciones excéntricas, cogniciones, creencias, experiencias y
comportamientos) en DSM-5.
Este dominio no está incluido en la propuesta ICD-11 porque el trastorno esquizotípico se
clasifica como parte del espectro de esquizofrenia en ICD, mientras que en DSM-5
La ubicación principal del TP esquizotípico está en el capítulo TP, y se necesita psicoticismo
rasgo para caracterizar este PD. En tercer lugar, el modelo ICD-11 propuesto incluye un
calificador límite, en contraste con las seis combinaciones de rasgos que forman PD
específicos en el AMPD del DSM-5. Esto no pretende ser una afirmación de que el patrón
límite tiene estatus ontológico único. Más bien, porque esto ha sido los TP más
frecuentemente diagnosticados según la CIE-10, su inclusión está destinado
específicamente a facilitar la transición de un categórico a un modelo dimensional PD, y dar
herramientas clínicas para documentar la variabilidad en la presentación de personas que
previamente se consideraban tener BPD al anotar también los dominios de rasgos
particulares que caracterizan la presentación de TP de los individuos.
Categorías y dimensiones en RDoC. El RDoC marco de investigación incorpora un enfoque
totalmente dimensional al trastorno mental. Este enfoque no implica simplemente evaluar
las dimensiones de severidad de los actualmente reconocidos trastornos (por ejemplo, una
dimensión de leve a moderado a grave MDD), sino que más bien refleja la opinión de que la
psicopatología debe ser estudiado con respecto a la gama completa de funcionamiento de
sus diversos constructos, desde saludable hasta gama severamente patológica. Hay
múltiples razones para adoptar este enfoque.
Primero, dado el énfasis de RDoC en la etiología, su impacto a corto plazo objetivo no es
mejorar los diagnósticos actuales o desarrollar un nosología clínica alternativa, sino más
bien para dirigir la comunidad de investigación hacia una más completa comprensión de
cómo una variedad de factores se cruzan tiempo y a través de diferentes contextos para
producir varios tipos y grados de psicopatología. Cada vez es más claro que la mayoría de
las funciones mentales y conductuales en psicopatología están en dimensiones continuas
funcionando en la población general en lugar de cualitativamente distintas. Los criterios de
rasgo patológico de la EP proporcionan una elaboración clara de esta continuidad, al igual
que algunos criterios de MDD (p. ej., disminución del interés o placer en las actividades) y
GAD (p. ej., ansiedad excesiva y preocuparse; L. A. Clark, 2005) que están relacionados
con construcciones RDoC. Sin embargo, patrones similares se mantienen para otros
trastornos mentales. funciones que inicialmente pueden parecer más distintas
desde la normalidad. Por ejemplo, grandes estudios comunitarios han demostrado que las
alucinaciones y los delirios se distribuyen continuamente en la población (van Os, Linscott,
Myin Germeys, Delespaul, & Krabbendam, 2009) y que la necesidad de servicios está más
correlacionada con el grado de estos fenómenos que con su simple presencia versus
ausencia (Kaymaz & van Os, 2010). Investiga también sugiere que las cargas genéticas
pueden ser continuas a través de poblaciones clínicas y no clínicas. Por ejemplo, los padres
de un niño diagnosticado con TEA que tenía uno o más Se pidió a más hermanos no
afectados que informaran sobre el funcionamiento psicosocial de todos sus hijos, y ellos
informó una superposición considerable en los niveles de funcionamiento de aquellos con y
sin el trastorno. Dentro del rango de superposición, la relación entre carga genética y el
nivel de funcionamiento fue virtualmente idéntico en ambos grupos.
Estos datos sugieren que los mismos factores genéticos son operativos tanto en el
desarrollo típico como en el diagnóstico de niños (Robinson et al., 2016).
En segundo lugar, el enfoque de RDoC en las dimensiones de la salud mental y
funcionamiento del comportamiento proporciona una base más cuantitativa para la
investigación de la prevención. Escalas que han sido validadas para varias funciones
mentales y comportamientos puede ayudar a identificar a las personas que están
comenzando a tendencia hacia la disfunción que, si la tendencia fuera a continuar, podría
terminar en desorden. Este enfoque es directamente comparable con los enfoques en otras
áreas de medicina, como la medición del azúcar en la sangre, en cuya divergencia
progresiva de los niveles normales sugiere opciones de tratamiento cada vez más
agresivas— desde cambios en el estilo de vida hasta medicamentos u otros, más
intervenciones intensivas. Por lo tanto, al igual que con el resto de la medicina, la
evaluación de los niveles de síntomas en todo el espectro de normal a anormal es
fundamental para el desarrollo de intervenciones preventivas.
Un ejemplo temprano del potencial de este enfoque a los trastornos mentales con respecto
a los dominios cognitivos es proporcionado por los datos del estudio Pennsylvania
Neurodevelopmental Cohort, en el que los niños ingresados ​en un hospital por una variedad
de razones se les dio una gran batería de neuroimágenes y tareas cognitivas y seguidas
durante varios años. Un análisis retrospectivo de la jóvenes que luego desarrollaron
síntomas psicóticos mostró que su funcionamiento cognitivo se quedó atrás que de niños
con un desarrollo típico alrededor de los 9 años de edad y permaneció alrededor de 1 año
por detrás del desarrollo cognitivo normal durante el resto del estudio (Gur et al., 2014).
Los estudios destinados a comprender la naturaleza de tales retrasos en el desarrollo y
medios más precisos para identificar a las personas con un riesgo particular de psicosis,
podrían finalmente conducir a intervenciones de prevención dirigidas.
Categorías y dimensiones: resumen. Ambos DCI y DSM, cada uno a su manera, han
realizado modificaciones para reconocer la existencia de características dimensionales que
son relevantes para el trastorno mental e incorporar características dimensionales en sus
sistemas de diagnóstico y clasificación. Por ejemplo, el DSM-5 incorporó el concepto de
gravedad de forma coherente en todo su sistema de clasificación. y agregó un conjunto de
dimensiones de síntomas transversales que se puede utilizar para proporcionar una clínica
más completa imagen sin utilizar diagnósticos adicionales que aumentan comorbilidad
espuria. Asimismo, los desarrolladores de ICD-11 han tomado medidas para abandonar los
subtipos artificiales, por ejemplo, proponiendo una dimensión de severidad como la base
principal para clasificar la enfermedad de Parkinson, con dimensiones de rasgos como
especificadores. También han propuesto implementar un sistema más dimensional de
expresión de síntomas en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios. y sin
embargo ambos siguen siendo fundamentalmente categóricos por razones que están
relacionados con los diversos propósitos para los que fueron desarrollado y todavía se
utilizan principalmente: compilación de estadísticas de salud, asignación de recursos de
salud mental, comunicación clínica y toma de decisiones en materia regulatoria, sistemas
legales y de seguro de salud, todos los cuales en última instancia atender las necesidades
públicas de atención de la salud mental. Proporcionar una base porque las decisiones sobre
lo que constituye un caso de trastorno mental es un requisito fundamental de estos
sistemas, y tales decisiones son inevitablemente categóricas.
Por el contrario, el sistema RDoC representa un enfoque fundamentalmente diferente de la
enfermedad mental, con el objetivo de identificar el cerebro básico y los procesos
conductuales que, junto con las fuerzas socioculturales, dan lugar a múltiples dimensiones
que pueden volverse disfuncionales y constituyen psicopatología. Busca una comprensión
más profunda de la base científica de la psicopatología a través de la integración de la
biología y el comportamiento mediciones, al mismo tiempo que reconoce que estos
procesos son de desarrollo y están integrados en contextos interpersonales, sociales y
culturales. En el marco general del NIMH el objetivo es atender las necesidades de atención
de la salud mental del público;con el sistema RDoC, persigue este objetivo con un horizonte
de tiempo más largo. Dada la complejidad mental de la enfermedad, la iniciativa RDoC
establece un programa de investigación que pueden requerir muchos años antes de que
sus hallazgos sean materialmente afectados a los actuales sistemas de diagnóstico y
clasificación.
Umbrales en el trastorno mental
En la introducción a este artículo, notamos que establecer umbrales en el trastorno mental
es difícil por tres razones: en primer lugar, la definición misma de trastorno mental sigue
siendo siendo debatido; segundo, los trastornos mentales son multidimensionales; y tercero,
los umbrales para los diagnósticos de trastornos mentales conllevan considerables
ramificaciones clínicas y sociales. A continuación, analizamos cada uno de estos puntos con
más detalle.
Definición de trastorno mental. Como trastorno mental se define es fundamental para
establecer el umbral entre salud y desorden, y varios aspectos de este tema merecen
discusión. Primero, la orientación actual para asignar diagnósticos en ICD y DSM se basa
en los síntomas y signos de psicopatología, representando una descripción enfoque de la
clasificación. Este aspecto de la clasificación diagnóstica es ampliamente aceptado.
Además, al igual que los trastornos físicos, los trastornos mentales se diagnostican sobre la
base de varias pruebas (por ejemplo, radiografías de tórax, evaluaciones estandarizadas del
funcionamiento intelectual), así como signos observables (por ejemplo, hinchazón, gestos
suicidas) e informado por el paciente síntomas (por ejemplo, dolor, alucinaciones). Sin
embargo, hay un percepción general de que las evaluaciones psicológicas son menos
confiables y menos válidas que las pruebas médicas, aunque existe evidencia sustancial de
que esto no es necesariamente el caso (por ejemplo, Kraemer, Kupfer, Clarke, Narrow, &
Regier, 2012; Meyer et al., 2001). Sin duda, la evaluación de los signos y los síntomas de
los trastornos mentales requiere considerable juicio clínico basado en la observación de un
individuo y en su estado de ánimo, cognitivo y experiencias sensoriales y comportamientos;
sin embargo, identificar y clasificar correctamente los signos y síntomas físicos para
diagnosticar enfermedades médicas también puede depender en gran medida de la clínica
juicio. No obstante, la disponibilidad de medidas objetivas para muchos signos físicos (por
ejemplo, evaluaciones de tamaño utilizando tomografías computarizadas en lugar de
palpaciones del abdomen) crea una sensación general, aunque no totalmente justificada.
que el diagnóstico de problemas médicos generales es más científicamente preciso que el
de los trastornos mentales.
Los diagnósticos de trastornos mentales generalmente dependen en gran medida de los
informes de los pacientes sobre sus propias experiencias, aunque los síntomas de los
pacientes a menudo afectan su capacidad para informar sobre sus experiencias. Por
ejemplo, la depresión afecta la perspectiva sobre los acontecimientos de la vida, por lo que
las personas deprimidas pueden ver experiencias y eventos levemente negativos como
mucho más angustiante que las personas no deprimidas; gente con anorexia nerviosa por lo
general no perciben lo delgado son objetivamente; Las personas con trastornos por uso de
sustancias a menudo niegan hasta qué punto su comportamiento afecta a los demás tanto
como a ellos mismos; y así. Es más, Como se discutió anteriormente, muchos síntomas de
trastornos mentales son comunes en la población general (p. ej., Nuevo et al., 2012) y
existen a lo largo de dimensiones que son continuas con variación normal (p. ej., Tyrer et
al., 2015). Estos problemas complican la determinación de dónde se encuentra el umbral
entre lo saludable y lo psicopatológico. rangos de presentaciones de síntomas específicos.
La dificultad y la arbitrariedad inherente de asignar un umbral de diagnóstico para los
trastornos mentales son ampliamente acordada y no conceptualmente controvertida. No
obstante, existe un debate en curso sobre la definición del propio trastorno mental.
Wakefield (por ejemplo, 1992, 2007) ha sido uno de los principales defensores de la opinión
de que ser etiquetado como un trastorno, una condición de salud anormal debe incluir un
elemento de "daño" (por ejemplo, angustia personal o dificultad, deficiencia o desventaja
sociocultural).
Otros han criticado este punto de vista por varias razones, incluida su utilidad práctica
limitada en la práctica clínica. toma de decisiones (Jablensky, 2007). Además, en medicina
general, el grado en que los signos y síntomas son angustiosos o perjudiciales por lo
general se considera extrínseca al proceso diagnóstico per se, aunque puede jugar un papel
clave en la determinación del tratamiento. Abajo síndrome y cataratas son ejemplos de
condiciones de salud que se diagnostican sin tener en cuenta la presencia o cantidad de
angustia o disfunción psicosocial.
Debates abstractos sobre la definición de trastorno mental aparte, ICD-11 y DSM-5 aún
deben cumplir con los requisitos de sus usuarios. necesidad de decidir cosas tales como
quién debe ser contado que tienen un trastorno particular en las estadísticas nacionales de
salud y que deben ser elegibles para recibir y estar cubiertos financieramente por un tipo
particular de servicio de salud.
De hecho, determinar la “casualidad” —ya sea que una persona tenga o no una condición
particular— implica explícitamente establecer un umbral entre el desorden y la ausencia de
desorden, y es quizás el requisito más fundamental de estos sistemas De acuerdo con el
punto de vista de Wakefield, las clasificaciones de los trastornos mentales que pretenden
guiar determinaciones de elegibilidad para servicios o tratamiento
Las decisiones a menudo han intentado resolver las dificultades inherentes al
establecimiento de umbrales de diagnóstico al exigir que los síntomas y signos se asocian
con angustia clínicamente significativa o deterioro psicosocial funcionamiento, una solución
típicamente referida, especialmente en relación con el DSM, como criterio de significación
clínica (Nótese que este criterio reconoce implícitamente la presencia de estos síntomas y
signos en general población y su continuidad con la variación normal).
Discutimos las posiciones algo diferentes que ICD-11 y DSM-5 han tomado con respecto a
este tema en sus respectivas secciones a continuación.
En cuanto a RDoC, es igual de agnóstico para definir trastorno mental tal como es a las
categorías diagnósticas actuales. Por proporcionar un marco para la exploración de
funciones y procesos que se extienden desde el rango sano hasta el patológico, su objetivo
es proporcionar datos empíricos para establecer la casuística a largo plazo en lugar de
postular umbrales en este momento.
Multidimensionalidad. Hay algunos trastornos mentales que consisten esencialmente en
un síntoma unidimensional, como la tricotilomanía, el síntoma principal de que es
arrancarse el cabello de forma recurrente, lo que resulta en pérdida de cabello, a pesar de
los repetidos intentos de disminuir o detener.
Sin embargo, como se discutió, la mayoría de los trastornos mentales son
multidimensionales, compuestos de múltiples emociones, cognitivas, y dimensiones
conductuales, muchas de las cuales son compartidas a través de los trastornos, aunque
algunos son únicos. Además, la gravedad del trastorno es una dimensión general común a
todos los trastornos, aunque la forma en que se manifiesta depende de problemas
particulares de los individuos. Para diagnosticar un trastorno mental desorden, por lo tanto,
uno debe determinar qué tipo, qué combinación(es) y “cuánto” de diferentes aspectos de
una presentación clínica del paciente son necesarios para constituir una trastorno particular.
Debido a que la mayoría de las personas con problemas mentales presentan una
combinación de síntomas, por lo general se deben considerar múltiples umbrales en el
proceso de diagnóstico. A diagnosticar a las personas con trastornos del estado de ánimo y
cogniciones psicóticas, por ejemplo, es necesario determinar la secuencia, la duración
relativa y la gravedad de
estos dos tipos de síntomas antes de elegir un diagnóstico entre esquizofrenia, trastorno del
estado de ánimo con rasgos psicóticos o trastorno esquizoafectivo. De nuevo, en su
secciones respectivas a continuación, discutimos el algo (pero no radicalmente) diferentes
enfoques de ICD-11 y DSM-5 para tratar aspectos específicos de los trastornos mentales
multidimensionalidad.
Consecuencias de los umbrales. Límites importantes en la vida cotidiana son a menudo
un tanto arbitrarias, por ejemplo, los límites entre estados, países y zonas horarias; entre las
edades en que las personas son y no son mayores de edad edad para beber o elegible para
Medicare; entre tramos impositivos, Etcétera. Esta arbitrariedad (o semi arbitrariedad) es
ampliamente reconocida, y aunque no nos guste un umbral en particular e incluso luchemos
para cambiarlo, generalmente aceptamos la idea de que los umbrales son pragmáticamente
necesarios.
En el caso del trastorno mental también, establecer umbrales entre la salud y el desorden
se acepta como pragmáticamente necesario, particularmente cuando una de las principales
razones para hacerlo es identificar a aquellas personas que deberían recibir servicios de
salud mental en el contexto de sistemas de salud con recursos. Sin embargo,
independientemente de su necesidad, establecer umbrales para el trastorno mental es muy
importante por múltiples razones En primer lugar, donde se colocan los umbrales afecta
conceptualización de médicos e investigadores sobre los fenómenos relevantes, la atención
clínica y la generación de conocimiento.
Los límites "fuera de lugar" pueden incluso interferir con la óptima atención clínica y los
esfuerzos de investigación.
En segundo lugar, la ubicación del umbral es muy importante debido a las muchas
ramificaciones sociales de un diagnóstico de trastorno mental. Los diagnósticos en general
tienen consecuencias que son positivas (por ejemplo, acceso y pago por tratamiento; el
derecho a “adaptaciones razonables” bajo la Ley de Estadounidenses con Discapacidades)
y negativos (p. ej., estigma social, pérdida de la capacidad para realizar ciertas
ocupaciones). Por ejemplo, niños y los adolescentes con TEA son elegibles para recibir
ciertos alojamiento educativo en los Estados Unidos (Carter, Skimkets y Bornemann, 2014;
Corrigan, Druss, & Perlick, 2014), pero muchas personas que habían sido diagnosticados
con el trastorno de Asperger y sus familias se opusieron firmemente a la inclusión del
DSM-5 de ese trastorno del espectro autista, al menos en parte porque del estigma
asociado con el autismo.
En tercer lugar, los umbrales de diagnóstico también pueden tener importantes
consecuencias en entornos forenses, por ejemplo, en la medida en que pueden usarse para
establecer “capacidad disminuida”, que afecta la culpabilidad de los delitos; inelegibilidad
para el pena de muerte por discapacidad intelectual; o necesidad de compromiso civil
debido al alto riesgo de reincidencia asociada con ciertas formas de trastornos mentales
trastorno. Los umbrales de diagnóstico también son una base de la epidemiología, con
estimaciones de la incidencia y la prevalencia de trastornos mentales específicos utilizados
como base para la política y la planificación. Por lo tanto, desde una perspectiva de salud
pública, los cambios importantes en los umbrales (p. a través de la revisión de un manual de
diagnóstico) tienen considerables implicaciones para las políticas y la asignación de
recursos porque afectan las estimaciones de prevalencia. Por ejemplo, los umbrales de
diagnóstico se utilizan para determinar la elegibilidad y el reembolso de los servicios de
salud, así como para los beneficios sociales y económicos. programas educativos Si cambia
el diagnóstico umbral para un trastorno en particular aumentaría las estimaciones de
prevalencia del 5% al ​25%, ya sea considerablemente más recursos tendrían que ser
dirigidos hacia su tratamiento o el nivel de severidad requerido para el servicio habría que
aumentar la elegibilidad. Las agencias de salud pública también están preocupadas por la
continuidad de los datos.
El uso continuo de los mismos umbrales facilita la interpretación de los cambios en las
estimaciones de prevalencia a lo largo del tiempo. tiempo—por ejemplo, evaluaciones de la
efectividad de campañas de salud pública para reducir el consumo de drogas entre los
adolescentes que se basan en los cambios en la prevalencia de trastorno por consumo de
sustancias en adultos jóvenes. Los profesionales de la salud usan explícita o implícitamente
umbrales para decidir si asignar un diagnóstico en particular o aplicar un tratamiento en
particular. Algunos tratamientos son relativamente benignos y es poco probable que tengan
efectos negativos, como la terapia cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad Otros
tratamientos pueden tener efectos secundarios potencialmente peligrosos, lo que requiere la
atención completa del paciente. comprensión de sus riesgos y beneficios, tales como
Medicamentos antipsicóticos de segunda generación administrados a adultos con
esquizofrenia. Las consecuencias de falsos positivos (diagnósticos asignados cuando un
trastorno no está realmente presente, que aumentan cuando se usan umbrales más bajos) y
falsos negativos (diagnósticos no asignados cuando un trastorno realmente está presente,
que aumentan cuando se utilizan umbrales más altos) varían ampliamente de acuerdo con
las circunstancias específicas que rodean las decisiones diagnósticas particulares.
A continuación discutimos los diferentes enfoques que nuestras tres instituciones focales
llevan a establecer trastornos mentales umbrales, particularmente con respecto a la
definición del trastorno mental, su multidimensionalidad y la naturaleza consecuente de los
diagnósticos de trastorno mental.
Cuestiones de umbral en la CIE-11. El CDDG para ICD-10 los trastornos mentales y del
comportamiento definen un trastorno mental como “un conjunto clínicamente reconocible de
síntomas o comportamientos asociado en la mayoría de los casos con angustia y con
interferencia con las funciones personales” (OMS, 1992b, p. 11). “Clínicamente reconocible”
es una fase crítica en esta definición porque no es difícil pensar en conjuntos de síntomas o
Comportamientos que típicamente están asociados con angustia o interfieren con el
funcionamiento personal, pero no se consideran trastornos mentales (por ejemplo, duelo
después de la muerte de un ser querido o la ansiedad tras la pérdida del trabajo). Después
de una discusión considerable, el IAG (2011) recomendó retener esta definición para la
CIE-11, favoreciendo su simplicidad sobre la definición más compleja utilizada en el DSM-IV
(discutida en la sección Cuestiones de umbral en el DSM-5), que fue generalmente
destinado a abarcar la misma gama de condiciones.
Esta definición de la CIE-10 y la CIE-11 es conceptualmente similar al adoptado
posteriormente para el DSM-5 (APA, 2013), pero la definición del DSM-5 está redactada de
manera más elaborada y menciona exenciones para respuestas aprobadas a un estresor
común o pérdida (por ejemplo, duelo) y la desviación social. En la CIE-11, estos las
exenciones se aclaran en el contexto del diagnóstico directrices para trastornos relevantes
específicos (p. ej., las reacciones de duelo no deben confundirse con depresión;
las conductas sexuales no deben ser diagnosticadas como parafílicas trastornos
únicamente porque están socialmente estigmatizados) pero no se mencionan en la
definición general de trastorno mental. La dificultad inherente a distinguir trastorno mental
de la variación normal sobre la base de síntomas y comportamientos solo se describió en el
sección anterior, “Categorías y dimensiones”. Con la mayoría de las condiciones,
simplemente no hay una línea clara que las separe, por lo que cualquier umbral es hasta
cierto punto arbitrario. Además, diferentes umbrales pueden ser apropiados para diferentes
propósitos o en diferentes escenarios. Por ejemplo, en entornos de atención primaria en
países en desarrollo, el diagnóstico de depresión puede centrarse en la identificación de
aquellos casos con los síntomas más severos y mayor deterioro funcional (OMS, 2016).
Enfoque general. El CDDG de ICD-11 para trastornos mentales y trastornos del
comportamiento está destinado principalmente para ser utilizado por profesionales de la
salud mental en una amplia gama de entornos alrededor del mundo. El IAG de la OMS
(2011) señaló explícitamente que
La clasificación diagnóstica es sólo una parte de la evaluación del paciente, afirmando que
“el enfoque de la CIE está en la clasificación de los trastornos y no en la evaluación y el
tratamiento de personas, que frecuentemente se caracterizan por múltiples trastornos y
necesidades diversas” (p. 91). Varios adicionales factores deben ser considerados en la
toma de decisiones acerca de atención al paciente, como la discapacidad asociada, la
gravedad, el riesgo de daño a sí mismo o a otros, exacerbando los factores psicosociales,
nivel de apoyo social y factores culturales, así como la efectividad relativa de los
tratamientos disponibles localmente.
La información sobre los factores de riesgo y los factores de protección puede también ser
importante en la formulación de estrategias basadas en la población.
Por lo tanto, en lugar de intentar establecer diferencias, cortes específicos a través del uso
de criterios, el CDDG describe las características esenciales de cada trastorno, brindando
orientación explícita sobre los síntomas y/o características que los médicos pueden
razonablemente esperar encontrar en todos los casos del trastorno (First et al., 2015). Este
enfoque de diagnóstico está destinado a permitir más flexible aplicación del juicio clínico y
permitir la variación en la presentación de los síntomas. Aunque las listas de características
esenciales de ICD 11 se asemejan superficialmente criterios diagnósticos en su formato
general, generalmente no contienen los recuentos de síntomas precisos, la duración
umbrales, o conjuntos politéticos de elementos (que estipulan que, por ejemplo, un paciente
debe tener tres de una lista de cuatro síntomas) que caracterizan los conjuntos de criterios
de diagnóstico en DSM-5 (First et al., 2015). Mientras que los diagnósticos del DSM
generalmente intentan establecer un umbral preciso para que cada trastorno se aplique en
todos los entornos, el ICD-11 CDDG utiliza un lenguaje más flexible en un esfuerzo por
adaptarse a la forma en que los médicos suelen hacer psiquiátrica diagnóstico, es decir,
ejerciendo el juicio clínico en relación con el contexto y las consecuencias de la decisión
que se está tomando. El objetivo de la CIE-11 CDDG es ayudar a los médicos a identificar la
formulación de diagnóstico que es más probable que sea útil para tomar decisiones de
manejo y tratamiento.
Este es también el objetivo de la atención primaria propuesta. versión de la CIE-11, que
consta de 27 trastornos considerados clínicamente importantes en entornos de atención
primaria, tanto los que se observan comúnmente en tales entornos y trastornos mentales
menos comunes pero más graves que es importante reconocer en estos ajustes. En esta
versión de la clasificación, los trastornos se describen de una manera que refleja las
presentaciones de atención primaria para facilitar su identificación por parte de los
profesionales de atención primaria. Para la mayoría de los trastornos, identifican un
subconjunto de los casos que serían identificados por la aplicación de la CDDG completa
(Goldberg et al., 2016).
Necesidad de umbrales completamente especificados. el acercamiento a umbrales
tomados en el CDDG de ICD-11 y su atención primaria versión es coherente con el objetivo
de la OMS de mejorar la identificación de personas con necesidades de salud mental que
Actualmente, a nivel mundial, es poco probable que reciban la atención adecuada y aún
menos probable que vean a un psiquiatra en sus vidas. Este enfoque también es
consistente con la OMS objetivo de reducir la carga mundial de morbilidad, pero no trabajo
para todos los efectos. Por ejemplo, el CDDG podría no debe utilizarse como base para
definir grupos de pacientes para propósitos de investigación que son homogéneos con
respecto a criterios operativos altamente especificados, específicamente porqué de su
flexibilidad y la necesidad de juicio clínico en su aplicación Para los estudios en los que esto
es importante, un una adaptación más plenamente operativa de las directrices sería
necesario, como se había previsto para la CIE-10 por los Criterios de Diagnóstico para la
Investigación (OMS, 1993). Para crear una versión análoga para la CIE-11, las decisiones
debe hacerse para cada trastorno acerca de qué número de los cuales los síntomas deben
estar presentes durante un período de tiempo específico para justificar la inclusión de un
individuo en un grupo experimental con el propósito de una determinada estudiar. Es
probable que estos requisitos varíen según los estudios. (un punto que se hace eco de la
lógica RDoC). Sin embargo, a en la medida en que puedan tener cierta uniformidad, una
entrevista estructurada para identificar grupos de investigación para una gama de
diagnósticos es actualmente siendo desarrollado.
Asimismo, la CDDG no está destinada a ser aplicada a la población general en entornos no
clínicos por laicos entrevistadores como parte de los estudios epidemiológicos. Esto no es
sólo porque su administración requiere el ejercicio del juicio clínico, sino también porque
utiliza implícitamente poblaciones clínicas en entornos de salud mental como su estándar de
comparación. Por el contrario, los estudios epidemiológicos pueden requerir el uso de
criterios más estrictos o umbrales modificados de otro modo basados ​en la psicometría de
puntos de corte particulares en relación con la prevalencia a nivel comunitario de síntomas
particulares (Finn, mil novecientos ochenta y dos; Kendler, Gallagher, Abelson y Kessler,
1996;Vilagut, Forero, Barbaglia y Aloso, 2016).
Deterioro funcional y angustia. Comparado con ICD-10, DSM-IV invocó el criterio de
significancia clínica como base para distinguir el desorden del no desorden en clasificación
de los trastornos mentales con mucha más frecuencia. En realidad, el criterio representó la
fuente más importante de diferencias entre los dos manuales (First, 2009). Por el criterio de
importancia clínica, una persona cuyos síntomas causar angustia o dificultad para funcionar
socialmente o de alguna otra manera importante podría juzgarse que tiene un trastorno
mental, mientras que otra persona con el mismo síntomas que no están molestos o
funcionalmente deteriorados por ellos no recibiría un diagnóstico. El uso más frecuente de
una evaluación explícita basada en la angustia y la deficiencia criterio en DSM en
comparación con ICD puede deberse a la
El énfasis del DSM en criterios específicos para establecer umbrales por desorden; Las
descripciones más generales de ICD del trastorno pueden permitir a los médicos una mayor
flexibilidad para determinar si un trastorno está realmente presente.
En la práctica, el componente de angustia del criterio de importancia clínica suele ser fácil
de satisfacer, dado que varias formas de angustia psicológica (por ejemplo, ansiedad) son
síntomas de muchos trastornos mentales y que
Las solicitudes de servicios de salud mental de los individuos generalmente se toman como
evidencia directa de su angustia o su preocupación por los efectos de su salud mental
actual sobre su funcionamiento. Incluso hay una serie de categorías en las que la angustia
es un componente central de la fenomenología clínica del trastorno. Por ejemplo, la mayoría
Los criterios para el PTSD implican angustia o evitación de cosas que causan angustia. Por
lo tanto, el criterio de angustia tiene implicaciones prácticas que son especialmente
relevantes en investigación epidemiológica entre individuos que no son buscar servicios de
salud mental, ya que proporciona una manera para evitar asignar un diagnóstico a personas
de la comunidad cuyos síntomas son similares a los de las personas que se presentan en
entornos clínicos pero que niegan ser angustiado por esos síntomas. Ya sea que uno
considere tales casos como falsos negativos (es decir, en realidad deberían se le asigne el
diagnóstico) o verdaderos negativos (es decir, no asignar el diagnóstico es la decisión
correcta) depende sobre el propósito y los objetivos de la evaluación.
Las cuestiones relacionadas con el deterioro funcional son incluso más complejas.
Recuerde que la definición de trastorno mental en ICD-10 CDDG, propuesta para retención
en La CIE-11 se refiere al deterioro funcional pero no no lo requiera. De hecho, el ICD-10
CDDG establece como principio general de que la interferencia con el desempeño de los
roles sociales (por ejemplo, en el hogar o en el trabajo) debe no debe utilizarse como guía
de diagnóstico. El principal problema con el deterioro funcional como requisito diagnóstico
es que se conceptualiza más apropiadamente como un resultado de un trastorno mental u
otra condición de salud, y confundiendo el trastorno en sí mismo con sus consecuencias
crea una variedad de problemas, por ejemplo, al evaluar la efectividad de los tratamientos.
Üstün y Kennedy (2009) tomaron una posición extrema en esto, insistiendo en una
separación completa del funcionamiento y la discapacidad de los umbrales o calificaciones
de diagnóstico de la gravedad del trastorno. Sin embargo, IAG (2011) señaló que este ideal
sería imposible de implementar en ICD-11 dado el estado actual de la ciencia y la práctica
clínica, debido a la falta de indicadores de enfermedad objetivos y directos para una amplia
gama de trastornos mentales, así como su continuidad con las variaciones normales en el
comportamiento. los grupo asesor recomendó que la CIE-11 evite incorporando el deterioro
funcional como parte de las pautas diagnósticas siempre que sea posible y, para las
categorías en los que es necesaria la inclusión del deterioro funcional en las pautas
diagnósticas, establecer un marco claramente identificable umbral entre el desorden y el no
desorden.
El enfoque de la CIE-11 refleja la perspectiva de que si un trastorno se puede describir
adecuadamente sobre la base de sus síntomas solos, sin referencia a angustia o deterioro,
entonces es más parsimonioso considerar angustia o deterioro como consecuencia del
trastorno, y, en consecuencia, estos elementos no necesitan - de hecho, no debe incluirse
en sus criterios de diagnóstico. La pregunta en ICD no es si los trastornos están asociados
con angustia o deterioro, porque típicamente lo son, sino más bien si incluir la angustia o el
deterioro como un criterio diagnóstico altera lo que constituye un “caso” de un trastorno
particular. El desarrollo de las evaluaciones que conceptualizan la angustia y el
funcionamiento como resultados más que como características inherentes del desorden es
un área para trabajos futuros (Robles et al., 2016).
Cuestiones de umbral en el DSM-5
Umbrales en la definición de trastorno mental. A partir del DSM-III, el umbral entre la
normalidad y la trastorno en el DSM se ha basado en gran medida en específicos síntomas,
que requieren todos o un subconjunto de síntomas para el diagnóstico En DSM-III y
DSM-III-R, el número específico de síntomas requeridos (p. ej., cinco de nueve para MDD;
cuatro de 13 para el trastorno de pánico) se basó típicamente en heurística clínica dada la
ausencia de evidencia clara de investigación. Más recientemente, algunos criterios
diagnósticos han sido establecidos utilizando una base de investigación más sustancial (por
ejemplo, para trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias; Tiene en et al., 2013;
Kerridge, Saha, Gmel y Rehm, 2013). Sin embargo, la OMS ha cuestionado los efectos
clínicos y de salud pública utilidad de este enfoque (Poznyak et al., 2011), y algunos los
resultados de la investigación desafían si los umbrales actuales (por ejemplo, dos de los 11
síntomas del trastorno por consumo de alcohol) son óptimos o demasiado bajos (por
ejemplo, Mewton, Slade, McBride, Grove y Teesson, 2011).
Criterios de diagnóstico para muchos trastornos en el DSM-III y DSM-III-R hizo referencia
implícita o explícita a la clínica significado, pero la suposición era que "la especificación
cuidadosa de los criterios de síntomas para cada trastorno suficiente para establecer un
umbral de trastorno” (Narrow, Kuhl y Regier, 2009, pág. 88). Sin embargo, inesperadamente
se encontraron altas tasas de trastornos mentales en general en las encuestas de
población. Por lo tanto, para reducir la preocupación que el manual sobre diagnosticaba los
trastornos mentales, el DSM IV introdujo el criterio de significación clínica, que normalmente
se redactó “. . . causas clínicamente significativas angustia o deterioro social, laboral u otro
áreas importantes de funcionamiento”. La justificación declarada para su inclusión fue que
“ayuda a establecer el umbral para el diagnóstico de un trastorno en aquellas situaciones en
que la presentación sintomática por sí misma (particularmente en sus formas más leves) no
es inherentemente patológica y puede encontrarse en individuos para quienes un
diagnóstico de 'trastorno mental' sería inapropiado” (APA, 2000, pág. 8). La adición del
criterio redujo las tasas de trastorno mental en encuestas comunitarias (Narrow, Rae,
Robins y Regier, 2002), pero una serie de los problemas persistieron (Narrow et al., 2009).
Primero, qué constituía un malestar clínicamente significativo o deterioro no estaba definido,
y el DSM-IV simplemente reconoció que “evaluar si el criterio se reunió . . . es un juicio
clínico intrínsecamente difícil” (APA, 2000, pág. 8). Un segundo problema era que la escala
en el DSM-IV para evaluar el funcionamiento, la Evaluación Global del Funcionamiento, la
gravedad de los síntomas entremezclados, funcionamiento social y evaluación de la
peligrosidad en lugar de considerar estos elementos por separado.
Además, muchos “síntomas” en los criterios diagnósticos se refieren a deterioro psicosocial
(p. ej.,“a menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades” es aparece como un
síntoma de TDAH en lugar de una consecuencia del trastorno). En parte debido al objetivo
de “armonizar” la CI y los sistemas DSM, se debatió ampliamente si el criterio de
significación clínica debe ser eliminado en DSM-5. Wakefield (2007) siguió abogando por la
importancia de retenerlo, mientras que Üstün y Kennedy (2009) argumentaron que el
DSM-5 debería adoptar la posición de la OMS que los trastornos (definidos por síntomas y
signos) y su discapacidad resultante debe evaluarse por separado, aunque deben
considerarse en conjunto para determinar la casuística (OMS, 2001). Hyman (2010) expresó
la preocupación de que si la definición de trastorno mental incluye el criterio de que los
síntomas deben causar deterioro o angustia clínicamente significativos, “niega una estado
clínico apropiado a síntomas tempranos o más leves presentaciones . . [y] ilógicamente
confunde una severidad medir con una lista de síntomas” (págs. 164-165). Actualmente
tenemos poca comprensión de cómo surgen la discapacidad y la angustia en las personas
con trastornos mentales. trastorno, incluidos los roles de los síntomas individuales, factores
ambientales y otros factores intrínsecos no directamente relacionados con criterios de
síntomas específicos. Más lejos, falta la medición o especificación de los síntomas centrales
de muchos trastornos. por ejemplo, muchos de los criterios para el TDAH reflejan las
consecuencias de la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad (por ejemplo, "hace
errores por descuido”) en lugar de medidas directas de estos dominios porque actualmente
no hay medios confiables y válidos para evaluar directamente el núcleo los síntomas o las
evaluaciones no son factibles en la práctica clínica habitual. Como otro ejemplo, la
frecuencia, intensidad y duración de la esquizofrenia síntomas (delirios, alucinaciones,
desorganización) habla, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico, síntomas
negativos) no se han especificado con precisión; DSM-5 también requiere una marcada
disminución en el "nivel de funcionando en una o más áreas principales, como el trabajo,
relaciones interpersonales, o autocuidado” (APA, 2013, p. 99) para el diagnóstico El uso del
criterio de significación clínica significa que el informe de un paciente de angustia
significativa o significativamente el funcionamiento diario afectado se convierte en el umbral
de facto de muchos, si no de la mayoría, de los trastornos mentales. Sin embargo, hubo una
resistencia considerable por parte del trabajo del DSM-5 grupos para eliminar el criterio.
Una preocupación frecuente era que sin ella, habría umbrales inadecuados entre formas
leves del trastorno y no trastorno, lo que lleva a un sobrediagnóstico de los trastornos
mentales y, en consecuencia, a una mayor percepción pública de que el DSM-5 patologiza
los altibajos emocionales de la vida cotidiana vida (por ejemplo, Horwitz & Wakefield, 2007).
En parte, el criterio de significación clínica se consideró importante porque del compromiso
de los desarrolladores del DSM con un enfoque de diagnóstico basado en criterios que ha
sido considerado como útil para aumentar la confiabilidad. La confiabilidad, a su vez, era
considerada importante no sólo por razones clínicas sino también prácticas, como las
relacionadas con entornos forenses, reembolso e investigación. El uso de ICD CDDG de
más conceptualizaciones prototípicas para definir los trastornos puede permitir a los
médicos una mayor flexibilidad para determinar si el trastorno está presente sin un criterio
de importancia clínica explícito. Así, los usos de los sistemas de clasificación también
juegan un papel en su configuración.
En última instancia, el DSM-5 implementó un compromiso. los definición de trastorno mental
utilizada en el DSM-III hasta El DSM-IV-TR se modificó para enfatizar que los trastornos
reflejan procesos mentales disfuncionales y son “usualmente asociado con angustia
significativa o discapacidad en lo social, ocupacional, u otras actividades importantes” (APA,
2013, pags. 20; énfasis agregado), sustituyendo “generalmente están asociados con” por
“causas” del DSM-IV. Efectivamente, esto trae la definición del DSM-5 más acorde con la
definición utilizada en ICD-10 y el próximo ICD-11. Es más, se permitió a los grupos de
trabajo individuales decidir si mantener o eliminar el criterio de significación clínica.
Mientras que algunos optaron por eliminarlo, la mayoría de los trastornos en el DSM-5
conservan el criterio. Por lo tanto, la CIE-11 y el DSM-5 han abordado este mismo tema
desde el punto de vista opuesto. direcciones, con ICD-11 incluyendo un impedimento
requerimiento sólo cuando se considere necesario y DSM-5 eliminándolo cuando sea
posible. Como resultado, los dos sistemas se han vuelto más similares, aunque no
idénticos, en la forma en que describen la angustia y la discapacidad. como características
requeridas para diagnósticos particulares.
Umbrales y multidimensionalidad. La multidimensionalidad del trastorno mental se refleja
en algunos DSM-5 uso de subcriterios en los diagnósticos. Por ejemplo, la
multidimensionalidad del TDAH es evidente en su propio nombre, que transmite sus dos
criterios primarios, cada uno de los cuales tiene nueve subcriterios, con un umbral de
diagnóstico de seis artículos (cinco para mayores de 17 años). Así, un niño o adolescente
puede recibir un diagnóstico de TDAH al tener seis o más síntomas de falta de atención
(pero menos de seis síntomas de hiperactividad/impulsividad), seis o más síntomas de
hiperactividad/impulsividad (pero menos de seis síntomas de falta de atención). síntomas), o
seis o más síntomas de cada tipo. También es importante señalar que los nueve criterios de
cada lista no son totalmente independientes entre sí, pero están destinados a representar
posibles manifestaciones de comportamiento de una dimensión subyacente. Los dos tipos
de síntomas comúnmente coexisten y pueden cambiar con el tiempo dentro de los
individuos; por lo tanto, incluirlos en un solo conjunto de criterios diagnósticos tiene como
objetivo evitar diagnósticos comórbidos y cambios diagnósticos inútiles a lo largo del tiempo
para los pacientes.
En algunos casos, los criterios tienen diferentes números de subcriterios y umbrales. Por
ejemplo, un diagnóstico de
El PTSD en adultos requiere lo siguiente:
1. Uno o más de los cinco síntomas de intrusión (p. ej., pesadillas, flashbacks),
2. Una o ambas evitaciones cognitivas o conductuales síntomas,
3. Dos o más de siete posibles alteraciones en cogniciones (p. ej., pérdida de memoria) o
estado de ánimo (p. ej., anhedonia), y
4. Dos o más de seis síntomas de excitación (p. ej., sueño perturbación) o síntomas de
reactividad (p. ej., respuesta de sobresalto exagerada).
Este nivel de flexibilidad diagnóstica tiene ambos beneficios y costos: se adapta a una
amplia variedad de síntomas presentaciones, pero lo hace al costo asociado de
aumentando la heterogeneidad dentro del diagnóstico y tanto la frecuencia como la
variación en la superposición con otros diagnósticos.
Nuevamente usando PTSD como ejemplo, Galatzer-Levy y Bryant (2013) calculó que había
636.120 formas para cumplir con los criterios del DSM-5 para el PTSD. Además, Gallagher
y Brown (2015) encontraron que dependiendo de los criterios particulares de TEPT que
cumplieran las personas, eran más probable que también cumplieran con los criterios para
un trastorno depresivo, un trastorno de ansiedad, o ambos. En suma, como resultado de la
multidimensionalidad del PTSD y el uso de técnicas específicas umbrales para cada una de
sus dimensiones, los pacientes diagnosticados de TEPT pueden presentar una gran
variedad de síntomas y patrones de comorbilidad.
En parte como respuesta a este problema, la CIE-11 ha propuesto una operacionalización
más estrecha del PTSD caracterizada por la presencia requerida de tres síntomas centrales
(Maercker et al., 2013), que se está probando en una variedad de estudios (p. ej., Danzi &
La Greca, 2016; Hansen, Hyland, Armour, Shevlin y Elklit, 2015). Si la propuesta ICD-11
ayudará en última instancia a reducir la heterogeneidad diagnóstica del PTSD, la
heterogeneidad dentro de la categoría que resulta de la multidimensionalidad de los
trastornos sigue siendo un desafío importante para la clasificación. Sistemas a abordar.
Consecuencias de los umbrales. es ampliamente reconocido que los umbrales específicos
del DSM-5 a menudo son algo arbitrarios y deben verse con cierta flexibilidad en su
solicitud. Por ejemplo, una persona cuyos síntomas no cumplen plenamente los criterios
para un diagnóstico en un momento dado el tiempo puede, sin embargo, tener la necesidad
de tratamiento, ya sea para prevenir el desarrollo de una condición más severa o para
abordar síntomas urgentes como pensamientos suicidas. De importancia para la
investigación sobre las causas de los trastornos mentales, los individuos que están en el
“subumbral” por un trastorno puede poseer genética y neurofisiológicos características
similares a las de los individuos (por ejemplo, familia miembros) cuyas presentaciones están
en o por encima de un umbral de diagnóstico. El DSM ha intentado durante mucho tiempo
adaptarse a las presentaciones subliminales mediante el uso de diagnósticos de NOS en
DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV, que se convirtió en "otros diagnósticos especificados" y "no
especificados" en DSM-5. También se reconoce ampliamente, aunque tácitamente, que se
necesitan umbrales de diagnóstico más altos o más bajos para propósitos específicos (por
ejemplo, administrativo, forense, de tratamiento). relacionado). Además, el argumento
científico de que diferentes Es posible que sea necesario especificar umbrales de
diagnóstico en función de el entorno en el que se utilizan tiene algunos empíricos puesta a
tierra (Finn, 1982).
Sin embargo, debido a la complejidad de la implementación, la cosificación de los umbrales
existentes por parte de EE. agencias reguladoras y de financiación de la investigación, y
preocupaciones sobre una ruptura en el "lenguaje común" que el DSM ha promovido
durante décadas, implementando diferentes Los umbrales no ganaron mucha tracción y no
se consideraron seriamente en el desarrollo del DSM-5. Esto marca un contraste entre ese
manual y el ICD, en el que Los umbrales difieren entre el CDDG, el centro de atención
primaria versión, y los Criterios de Diagnóstico para la Investigación. Como con ediciones
anteriores del DSM, el trabajo del DSM-5 en cambio, los grupos implementaron un único
punto de corte para cada diagnóstico basado en su evaluación de los disponibles evidencia.
La evolución de sistemas de diagnóstico más fiables a través de enfoques de criterios
específicos fue la base para un explosión de conocimientos sobre psicopatología en el
años después de la publicación del DSM-III. No obstante, el uso casi ubicuo de los criterios
específicos del DSM y Los umbrales limitaron los tipos de preguntas de investigación.
preguntó. Por supuesto, los investigadores podrían medir y analizar dimensiones relevantes
adicionales, pero mientras había una expectativa de que los diagnósticos del DSM se
utilizarían en la investigación financiada por el NIMH, se encontraron enfoques alternativos
constreñidos. Así, el uso no sólo de los criterios específicos del DSM sino también de sus
umbrales semi arbitrarios tuvo un gran influencia en la investigación de la psicopatología,
tanto para bueno y malo Además, el DSM se utiliza en psicopatología. formación de
profesionales de la salud mental en muchos disciplinas, la mayoría de las investigaciones
establecen empíricamente tratamientos basados ​en DSM se lleva a cabo usando
diagnósticos específicos del DSM, y el manual se usa ampliamente en y sistemas de
facturación en los Estados Unidos y algunos otros países (por ejemplo, los Países Bajos).
Como resultado, el DSM umbrales han tenido una fuerte influencia en los médicos
acercamiento a los pacientes y su tratamiento, aunque muchos médicos encuentran los
umbrales altamente especificados de DSM diagnostica clínicamente limitante y ha
desarrollado formas de usar el manual de manera flexible; por ejemplo, pueden utilizar los
diagnósticos con fines administrativos, pero implementar el tratamiento sobre la base de los
pacientes individuales. perfiles de síntomas. No obstante, todavía está muy extendida la
aceptación entre los clínicos de los trastornos del DSM como entidades naturales no
arbitrarias (es decir, reales o válidas), al menos cuasi-discretas.
Tanto con la investigación como con las comunidades clínicas utilizando el sistema DSM y
sus umbrales específicos, el público lego también lo ha adoptado ampliamente, en gran
parte porque proporciona una claridad tranquilizadora de que los problemas con los que
ellos o sus seres queridos sufren son “reales” trastornos y no “todo en la cabeza”, y porque
Los tratamientos investigados están disponibles para muchos trastornos.
Los medios de comunicación también han presentado cada vez más artículos y noticias
sobre diagnósticos específicos del DSM, más cimentando la visión errónea de que son
discretos, entidades naturales con límites no arbitrarios que son lo mismo en todo el mundo.
Tales artículos ignoran el hecho de que la gran mayoría de las investigaciones basadas en
el DSM-5 llevado a cabo en países de habla inglesa o en Europa occidental. Por el
contrario, creemos que avanzar en la visión más matizada de que los umbrales de
diagnóstico del DSM-5 son semiarbitrarios fomentarán la comprensión pública de trastornos
mentales y ayudar a reducir el estigma que sigue a la falsa creencia de que hay una línea
clara entre las personas con trastornos mentales y “el resto de a nosotros." Esta perspectiva
es conceptualmente consistente con la tomada por la CIE-11.
Problemas de umbral en RDoC. El enfoque RDoC para umbrales se deriva directamente
de una consideración de sus consecuencias. Como se ha señalado, la necesidad de
organizar los diseños de investigación en torno a las categorías DSM o ICD han restringido
los tipos de investigación que se pueden realizar, particularmente con respecto a las
personas con síntomas que caen por debajo de los umbrales actuales para el diagnóstico.
Ahí ciertamente es de utilidad clínica establecer al menos algunos umbrales, pero el
problema para los investigadores es determinar el tipos particulares de criterios a utilizar
para establecer umbrales (por ejemplo, varios síntomas o tipos de funcionamiento) y dónde
establecer umbrales para facilitar la evaluación basada empíricamente decisiones (por
ejemplo, si tratar, hospitalizar o prescribir medicamento). Este tipo de preguntas de
investigación constituyen una parte crítica del marco RDoC. Un objetivo importante es
apoyar la investigación que proporcionará información sistemática sobre el rango de
funcionamiento mental y angustia desde los niveles típicos a través de varios niveles de
deterioro, y sobre estados de riesgo asintomáticos indexados por biomarcadores que
pueden preceder a los síntomas, como el adelgazamiento cortical (p. ej., Cannon et al.,
2015). Hallazgos relevantes podrían usarse para informar futuras revisiones del DSM e ICD
sobre cómo y dónde establecer umbrales de tratamiento, incluyendo si establecer más de
un tratamiento rango (por ejemplo, leve, moderado, severo) y ofrecen diferentes
recomendaciones de tratamiento para cada rango. Este objetivo de RDoC tiene dos
implicaciones para la investigación.
Primero, el énfasis en constructos funcionales particulares (por ejemplo, miedo,
funcionamiento cognitivo) que pueden ser medido por varios medios a través de diferentes
unidades RDoC (por ejemplo, respuestas fisiológicas, comportamientos observados,
informes subjetivos) pretende sentar las bases para un fuerte cuantitativo,
psicométricamente sólido enfoque de la evaluación.
En segundo lugar, tomando una dimensión enfoque a menudo requerirá diseños de
investigación que involucren un examen de psicopatología basado en variables continuas
en lugar de categóricas. Para ejemplo, en lugar de un diseño que involucre a pacientes con
dos subcategorías de depresión mayor (por ejemplo, leve y severa) y controles, un diseño
RDoC podría incluir participantes de la investigación con una variedad de estados de ánimo
o ansiedad síntomas (incluidos aquellos con síntomas mínimos o sin síntomas) para
explorar cómo los cambios en el sistema de recompensa neuronal la actividad se relaciona
con el comportamiento relacionado con la recompensa en un laboratorio ajuste, o a la
correlación entre la recompensa relacionada comportamiento y rendimiento cognitivo o
estado de ánimo clínico estados Por lo tanto, en el momento actual, RDoC no tiene un
posición firme sobre los umbrales que se aplican a la práctica clínica contemporánea. Sin
embargo, un objetivo principal de RDoC es promover una literatura de investigación que
ayudará En el futuro, los médicos proporcionarán evaluaciones más sensibles que, a su
vez, conducirán a mejores formas de determinar los umbrales (o rangos) para pruebas
basadas empíricamente. intervenciones de diagnóstico, prevención y tratamiento.
Cuestiones de umbral: resumen. Una vez más, vemos que los fines de salud pública y
uso clínico compartidos por ICD y DSM los han llevado a adoptar similares, aunque no
idénticos: enfoques para definir y usar umbrales en el diagnóstico de trastornos mentales,
mientras que RDoC puede adopte un enfoque más flexible. Es decir, basado en RDoC la
investigación puede establecer uno o más umbrales si lo hace es importante para un
propósito de investigación en particular, o no abordar los problemas de umbral si no son
relevantes para fines de investigación o aplicaciones en entornos clínicos o política de salud
Un objetivo de RDoC a largo plazo es proporcionar información que facilite el
establecimiento de umbrales en el diagnóstico. sistemas de trastorno mental. Este objetivo
incluye proporcionar la posibilidad de que se necesiten varios umbrales para diferentes
propósitos. Para hacer una analogía con la medicina general, la investigación ha informado
el establecimiento de varios umbrales para el tratamiento de la presión arterial y la obesidad
(es decir, a niveles más bajos, la dieta y el ejercicio pueden ser suficientes, mientras que los
niveles más altos pueden requerir más "agresivo" tratamiento). Sin embargo, en la
actualidad, todavía se requiere un juicio clínico razonado en la mayoría de las
circunstancias.
comorbilidad
Que una persona tenga dos o más trastornos al mismo tiempo, es decir, trastornos
coexistentes o comórbidos, no es conceptualmente problemático. Abundan los ejemplos en
medicina física: Una persona con síndrome del túnel carpiano también puede tener gripe, y
otro con una hernia del disco también puede tener apendicitis. En tales casos, los dos
trastornos tienen signos, síntomas y etiologías distintos. y pueden considerarse
co-ocurrencias aleatorias. Los trastornos comórbidos también pueden estar relacionados sin
dejar de ser claramente distinto; a menudo se dice que tales fenómenos son
“complicaciones de” o “secundarios a” el trastorno que estaba presente primero.
Nuevamente usando ejemplos de la medicina física, La enfermedad renal es una
complicación común de la diabetes, y las infecciones del oído son una complicación común
del sarampión, pero cada una representa una condición de salud distinta con un trato
distinto
La comorbilidad vista en la enfermedad mental fue inicialmente presumiblemente para
seguir uno u otro de estos modelos médicos, particularmente el modelo de complicación.
Sin embargo, comenzando alrededor de 1990, y basado en la amplia uso de DSM-III y
DSM-III-R en la investigación, una plétora de hallazgos revelaron que la comorbilidad en los
trastornos mentales es la regla más que la excepción, que pura y las presentaciones de
síntomas sin complicaciones son relativamente raros, y que algunos trastornos
putativamente distintos pueden describirse mejor como diferentes aspectos de un solo
trastorno, o como factores de riesgo compartidos. Un ejemplo de comorbilidad putativa
involucra a individuos con “doble depresión” (Keller & Shapiro, 1982): depresión mayor
recurrente Episodios depresivos que acentúan síntomas depresivos sostenidos que son
significativos pero por debajo del umbral diagnóstico para un episodio depresivo mayor. Eso
parece improbable que tales individuos tengan dos trastornos del estado de ánimo, pero
capturando esta presentación en ICD requiere dos diagnósticos: trastorno depresivo
recurrente y trastorno distímico (discutido más detalladamente en la siguiente sección,
“Cuestiones de comorbilidad en ICD-11”). los
El enfoque de DSM es aún más complejo e involucra la uso de dos diagnósticos para cubrir
el episodio depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente, además de
especificaciones adicionales para el trastorno depresivo persistente. La investigación sobre
la comorbilidad desenfrenada también reveló que gran parte de la comorbilidad del trastorno
mental no se debió a la coocurrencia aleatoria. Más bien, había patrones sistemáticos de
comorbilidad. Hasta la fecha, los análisis de casi un docena de conjuntos de datos distintos
con un tamaño de muestra combinado de casi 100.000 individuos entre las edades de 6 y
65 han convergido para indicar que DSM e ICD los diagnósticos de trastornos mentales se
pueden organizar jerárquicamente (ver Kotov et al., 2017, para una síntesis de esta
literatura). Esta estructura de estos trastornos mentales diagnósticos tiene un factor amplio
y muy general de psicopatología en su vértice (como se menciona brevemente en la sección
“Categorías y dimensiones”), seguido por al menos tres amplias dimensiones de los
trastornos en el siguiente nivel, que corresponden a tres de las cuatro dimensiones de
síntomas identificados por Markon (2010): interiorización trastornos, en los que la
experiencia subjetiva de los individuos de angustia es un componente importante (p. ej.,
trastornos depresivos, TAG); trastornos de externalización, en los que el las
manifestaciones primarias suelen ser conductas observables (p. ej., dependencia del
alcohol y las drogas, trastornos de conducta); y trastornos del pensamiento o trastornos
cognitivos (p. ej., trastornos del espectro de la esquizofrenia, trastornos psicóticos)
trastornos del estado de ánimo).Al igual que las dimensiones del nivel de síntomas de
Markon, cada la dimensión de nivel superior se divide en dimensiones más pequeñas que
se basan en subconjuntos de trastornos que ocurren con más frecuencia, lo que produce
niveles más bajos de la jerarquía. Por ejemplo, la dimensión internalizante amplia divide en
dos dimensiones más específicas (Krueger, 1999; Slade y Watson, 2006; Vollebergh et al.,
2001; Watson, 2005): uno, típicamente etiquetado como “angustia” o “miseria ansiosa”,
incluye trastornos depresivos y TAG; el otro, etiquetado como "miedo", incluye trastorno de
pánico y fobias La investigación genética ha indicado que la comorbilidad de trastornos
particulares (p. ej., MDD y GAD) puede explicarse enteramente por genes compartidos y
que las diferencias entre ellos pueden ser debidas a características únicas de los individuos.
experiencias de vida (ver Mineka, Watson, & Clark, 1998, para revisión) y amplias
tendencias socioculturales. Como se discutió en la sección “Etiología”, sin embargo,
carecemos de una descripción detallada explicación de cómo el trastorno mental surge de
estos varios factores.
La investigación también ha revelado una fuerte correlación entre la comorbilidad y la
gravedad, de modo que la probabilidad de comorbilidad es sustancialmente mayor cuando
la enfermedad es más grave (L. A. Clark et al., 1995). La dimensión general de la
psicopatología en el vértice del diagnóstico análisis estructurales, denominado el factor p
(análogo a el factor g de inteligencia general; Caspi et al., 2014), proporciona una posible
explicación para este hallazgo. Los trastornos mentales comparten una dimensión común,
entonces tiene sentido que cuanto más fuerte sea este factor general está en un individuo,
más formas en que será manifestado, y más severas serán estas diversas manifestaciones.
De las tres dimensiones de segundo nivel de la psicopatología, el factor p relacionado más
fuertemente al trastorno del pensamiento y la alteración cognitiva; importante, también se
asoció con un mayor deterioro en el funcionamiento diario, mayor familiaridad, peores
historias de desarrollo y cerebro más comprometido en la vida temprana función,
consistente con su ser una dimensión general que marca severidad.
Evidencia de dimensiones tan extraordinarias: la factor p y de sus factores subordinados de
internalización, externalización y trastorno del pensamiento/perturbación cognitiva— tiene
muchas implicaciones para la comprensión, clasificar, tratar y tal vez incluso prevenir las
enfermedades mentales. Por ejemplo, la asociación del factor p con ambos comprometieron
la función cerebral y el pensamiento de los primeros años de vida trastorno/trastorno
cognitivo sugiere que el nivel del funcionamiento de ciertos procesos cerebrales básicos
puede afectar el nivel de susceptibilidad de una persona a una amplia variedad de
enfermedades mentales. Por lo tanto, puede ser más fructífero buscar por causas comunes
de todos o de los principales grupos de trastornos mentales. enfermedad que utiliza los
principios de E. Robins y Guze (1970) para establecer la validez de distintas síndromes. El
protocolo unificado para transdiagnóstico tratamiento de los trastornos emocionales (Barlow
et al., 2011) ilustra esta noción, enfatizando los puntos en común en fenomenología,
factores de riesgo y respuesta al tratamiento en una amplia gama de trastornos, incluidos
todos los trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo, así como TP y muchos
trastornos somatomorfos y disociativos. este tratamiento está recibiendo cada vez más
apoyo de investigación por su eficacia a corto y largo plazo para reducir los síntomas y el
malestar y para mejorar la calidad de vida (p. ej., Bullis, Fortune, Farchione y Barlow, 2014;
Gallagher, Sauer Zavala, et al., 2013; López et al., 2014).
El neuroticismo/afectividad negativa es central en la teoría de Barlow. protocolo unificado, y
Lahey (2009) señaló que este rasgo de personalidad “es un correlato robusto y predictor de
muchos trastornos mentales y físicos diferentes [y] de la calidad y longevidad de nuestras
vidas” (p. 241). Él además continuó diciendo que “saber por qué el neuroticismo predice una
variedad tan amplia de resultados aparentemente diversos debería conducir a una mejor
comprensión de los puntos en común entre esos resultados y una mejor estrategias para
prevenirlos” (p. 241). A pesar de su En amplitud, ni el protocolo unificado de Barlow ni el
neuroticismo/afectividad negativa abarcan toda la psicopatología, por lo que se necesita
investigación adicional para determinar, por ejemplo, si otros puntos en común (p. ej.,
disfunción en ciertos procesos cerebrales básicos) tienen implicaciones para una gama aún
más amplia de psicopatología o si un conjunto diferente de procesos cerebrales tiene
implicaciones para el tratamiento de otro subconjunto de trastornos mentales trastornos
En resumen, los datos sobre comorbilidad indican claramente que muy definiciones
detalladas y operativas de los trastornos mentales,como los de las versiones recientes del
DSM, son demasiado específicas. Por supuesto, esos datos también indican que el actual
sistema de clasificación refleja, al menos parcialmente, patrones empíricos. Si no lo
hicieran, la investigación no habría revelado una estructura jerárquica; más bien, tendría
encontró que todos los síntomas y trastornos estaban igualmente interrelacionados. Al igual
que con otros temas, y de nuevo porque tienen propósitos y grupos diversos, la tres
instituciones discutidas en este artículo aborda estos desafíos de la comorbilidad de
diferentes maneras, que ahora explora.
Cuestiones de comorbilidad en la CIE-11. Como se mencionó anteriormente,la primera
versión de la CIE que incluye una clasificación de trastornos mentales: la CIE-6, aprobada
por la Organización Mundial de la Salud Asamblea en 1948—agrupó los trastornos
mentales en tres clases: psicosis, trastornos psiconeuróticos y trastornos del carácter, la
conducta y la inteligencia. La psicosis se caracteriza por graves distorsiones de la vida
emocional y funcionamiento mental, como delirios y alucinaciones, y correspondía a
condiciones consideradas como constitutivas de "locura" o "locura". Condiciones psicóticas
incluidas trastornos mentales graves como la esquizofrenia, la reacción maníaco depresiva
y la melancolía involutiva (un forma severa de depresión) y podría ser causado por procesos
orgánicos (p. ej., como en la demencia) o por sustancias como el alcohol o la cocaína.
Trastornos psiconeuróticos eran vistos como trastornos mentales más leves caracterizados
por síntomas como ansiedad, estado de ánimo deprimido o somatización que no implican
distorsiones importantes en las percepciones. y experiencia de la realidad. Los síntomas
neuróticos pueden ocurren en el contexto de las psicosis, en cuyo caso se consideraba que
representaban manifestaciones menores de la trastorno subyacente más grave y no
independiente fenómenos. Por el contrario, síntomas como delirios, alucinaciones y otras
distorsiones graves de la mente funcionamiento no eran característicos de psiconeurótica
trastornos En otras palabras, estos fenómenos fueron vistos como jerárquica: una persona
con un trastorno psicótico podría no ser diagnosticado con un trastorno neurótico. los
Sin embargo, un tercer grupo de trastornos, que incluía la adicción al alcohol u otras drogas,
la “deficiencia mental” (trastornos del desarrollo intelectual en la CIE-11) y la EP,
correspondía a entidades que eran independientes de la eje psicótico/neurótico y podría
coexistir con otros formas de trastorno mental. Cuando se aprobó la CIE-8 en 1965, los
trastornos relacionados con sustancias y los TP habían sido movido a una agrupación
ampliada de trastornos neuróticos, con sólo el "retraso mental" queda en el tercer grupo. En
la CIE-9, aprobada en 1975, se hizo una distinción entre los trastornos psicóticos orgánicos
(los debidos a demencia, consumo de sustancias o delirio) y psicosis debidas a los
trastornos mentales primarios, pero por lo demás se conservaron los agrupamientos
amplios de la CIE-8. A lo largo de este tiempo, la idea de que los síntomas de trastornos
más leves eran completamente atribuibles a trastornos más graves y, por tanto, irrelevante
para el diagnóstico siguió siendo la opinión dominante.
La comorbilidad no fue un problema importante para el campo. Una gran explosión en las
clases de diagnóstico, de cuatro a 10—ocurrió con la CIE-10, aprobada en 1990. Incluso
entonces, algunas de las clases diagnósticas de ICD-10 representadas conglomerados
clínicamente inútiles de fenómenos dispares, hechos necesarios por las limitaciones
impuestas por Sistema categórico de la CIE-10. Por ejemplo, la sección “Síndromes
conductuales asociados a trastornos fisiológicos perturbaciones y factores físicos” incluyen
trastornos alimentarios, trastornos del sueño y disfunciones sexuales, que tienen muy poca
superposición en términos de signos, síntomas, etiología o tratamiento. Un modelo
jerárquico de trastornos era mucho más difícil de conceptualizar en el contexto de esta
gama ampliada de opciones.
Para preservar aspectos del modelo jerárquico, el ICD-10 CDDG contiene muchas reglas
que estaban destinadas ayudar a los médicos a elegir entre diagnósticos, reducir las tasas
de comorbilidad y maximizar la parsimonia en la consideración de los síntomas de
presentación. Por ejemplo, según el ICD-10 CDDG, para pacientes que presentan síntomas
tanto de trastornos depresivos como de ansiedad, los diagnósticos depresivos deben recibir
primacía sobre los diagnósticos de ansiedad si la depresión precedió al inicio de la
ansiedad. Asimismo, el GAD debe no ser diagnosticado en presencia de un episodio
depresivo, un trastorno de ansiedad fóbica, trastorno de pánico o desorden obsesivo
compulsivo. (Estas jerarquías reglas son similares a las implementadas en el DSM-III para
similares razones.) Otras formulaciones diagnósticas transmitieron una teoría posición
acerca de las relaciones entre conjuntos de síntomas. Por ejemplo, el ICD-10 CDDG indicó
que la agorafobia y el trastorno de pánico no deben diagnosticarse juntos.
Más bien, la agorafobia incluía los calificadores con o sin trastorno de pánico. Varias
categorías nuevas de “combinación”, como el trastorno esquizoafectivo y la ansiedad mixta
y los trastornos depresivos, se introdujeron para evitar forzar una elección diagnóstica o
asignar múltiples diagnósticos a una sola presentación. A veces estas decisiones reglas o
convenciones diagnósticas estaban ligadas a explícitas justificaciones clínicas (Maj, 2005),
pero por lo general eran fundamentadas teóricamente y carecían de apoyo empírico
específico. Estas reglas también eran a veces difíciles de seguir. y lógicamente
inconsistentes (Kogan et al., 2016), y fueron cada vez más ignorados con el tiempo.
Además, ellos llegaron a ser vistos como conceptualmente incompatibles con un enfoque de
clasificación basado en criterios. Si los trastornos fueron determinados por la presencia de
un número particular de síntomas específicos, y esta era una forma válida de definiéndolos,
¿por qué no serían considerados presentes debido a la presencia contemporánea de ¿otra
condición? (Las reglas jerárquicas del DSM-III fueron abandonadas en gran medida en el
DSM-III-R por razones similares).
Estos y otros factores (que involucran principalmente condiciones de salud diferentes a los
trastornos mentales) contribuyeron al uso de múltiples códigos de diagnóstico para describir
presentaciones clínicas complejas, que ahora es la convención ICD (y DSM) globalmente
dominante en el diagnóstico, codificación y presentación de informes.
Contemporáneamente, un modelo en CIE-10 para identificar trastornos primarios y
relacionados fue universalmente impopular y en gran parte ignorado, y ha sido abandonado
en ICD-11. Por lo tanto, la asignación de diagnósticos múltiples es a menudo la mejor
manera de capturar la complejidad de las presentaciones clínicas y puede ser vista en parte
como un marcador de la gravedad de los trastornos. Nosotros mencionamos anteriormente
el problema de la "doble depresión", el diagnóstico combinado de trastorno depresivo
recurrente y trastorno distímico en la CIE-10. La CIE-11 El Grupo de Trabajo sobre
Trastornos del Estado de Ánimo y Ansiedad consideró formas alternativas de abordar este
problema, pero finalmente optó por dejar los dos códigos como estaban. concluyendo que la
asignación de dos códigos fue la forma más precisa de describir esta presentación clínica a
pesar de que el grupo de trabajo no consideró individuos con ambos diagnósticos tienen
dos trastornos del estado de ánimo independientes. Algunos investigadores de la
psicopatología son intelectualmente ofendido por la falta de elegancia de un enfoque de dos
códigos para lo que ven como un solo trastorno del estado de ánimo, pero el hecho es que
a nivel de los mecanismos cerebrales, en realidad hacemos no sé si el estado crónico y el
periódico los episodios de síntomas exacerbados representan dos procesos o uno. Aún así,
un problema conceptual y científico se introduce cuando estos dos códigos se interpretan
como que representan entidades de enfermedad objetivas y separadas en lugar de capturar
una presentación en particular, especialmente cuando las políticas de salud mental y las
políticas de investigación son estructuradas sobre esta base (van Os, 2016). En un
pragmático nivel, un individuo cuya condición se caracteriza por ambos de estos
diagnósticos es probable que requiera diferentes intervenciones más complejas o más
intensivas que una individuo cuya condición se describe por cualquiera de los dos
diagnósticos solos.
El ICD-11 CDDG, por lo tanto, adoptó un relativamente enfoque pragmático del tema de la
comorbilidad queve la asignación de múltiples códigos de diagnóstico como a veces es
necesario para describir condiciones clínicas complejas con precisión, pero esto no
pretende ser una declaración científica sobre la independencia de las condiciones
cosificadas. entidades de enfermedades concurrentes. Esto explica en parte por qué el
término "co-ocurrencia" en lugar de "comorbilidad" es utilizado en la CIE-11. El ICD-11
CDDG propuesto no especifica algunas reglas de exclusión, pero muchas menos de las que
se incluyen en ICD-10, y los que están incluidos tienden a estar basados en la
superposición explícita de las características de diagnóstico en lugar de sobre
consideraciones teóricas. Por ejemplo, las directrices diagnósticas propuestas para el
trastorno de adaptación Tenga en cuenta que es común para los episodios de otros
trastornos mentales. trastornos desencadenados o exacerbados por situaciones estresantes
experiencias de vida y que no se debe asignar un diagnóstico de trastorno de adaptación si
los síntomas son lo suficientemente graves o específicos para cumplir con el diagnóstico.
requisitos para otro trastorno mental, como TEPT o un trastorno depresivo o de ansiedad.
Asimismo, las guías establecen que el trastorno del desarrollo del lenguaje con el deterioro
del lenguaje pragmático no debe diagnosticarse en presencia de TEA. Esto se debe a que
el deterioro del lenguaje pragmático puede considerarse parte de la caracterización de los
TEA en el contexto de los TEA patrón más amplio de síntomas.
Las directrices diagnósticas propuestas por la CIE-11 contienen una sección llamada "Límite
con otros trastornos" para cada categoría (First et al., 2015) que describe la base en el que
debe distinguirse una determinada condición de diagnósticos diferenciales comunes y las
circunstancias bajo las cuales puede ser apropiado asignar diagnósticos concurrentes. A
veces, esta decisión está basada en la utilidad clínica de un diagnóstico adicional en el
contexto de un caso particular y explícitamente dejado a el juicio del clínico. Por ejemplo, las
pautas diagnósticas para los trastornos del movimiento estereotipados indican que aunque
la motricidad repetitiva y estereotipada los movimientos pueden ser un rasgo característico
del TEA, la asignación de ambos diagnósticos puede estar justificada si el los movimientos
motores estereotipados constituyen un foco de atención clínica (por ejemplo, debido al
potencial por autolesiones). Asimismo, las guías diagnósticas de El TEPT complejo
reconoce que los síntomas característicos de este trastorno se relacionan con la
desregulación afectiva, visión distorsionada de uno mismo y dificultades para mantener
relaciones pueden ser similares a las observadas en algunos individuos con EP. Cuando las
personas cumplen los requisitos diagnósticos para ambos trastornos, las decisiones sobre
si asignar ambos diagnósticos debe basarse en consideraciones de utilidad clínica.
Al mismo tiempo, los desarrolladores del ICD-11 CDDG han tomado medidas específicas
para reducir problemas de comorbilidad artefactual. Un ejemplo está en la clasificación de
los TP, descrita anteriormente. Comorbilidad entre TP supuestamente distintos y, por el
contrario, la alta frecuencia de diagnósticos como “otro TP específico” y "PD, no
especificado" en versiones anteriores de ICD eran evidentes problemas—primero, porque
una clara mayoría de individuos diagnosticados con EP cumplen criterios para dos o más
PD o no cumplen con los criterios para cualquiera, específico PD (cumpliendo así los
criterios para uno de los anteriores alternativas inespecíficas), y segundo, porque los
individuos tienen una sola personalidad,10 por lo que la comorbilidad del TP no no tiene
sentido conceptual. Además, hay fuerte evidencia de que hay un factor general en la EP
(por ejemplo, Sharp et al., 2015; Trull, Vergés, Wood y Sher, 2013; Wright, Hopwood,
Skodol, & Morey, 2016) y que la mayoría elemento importante en la EP es su gravedad (p.
ej., Tyrer et al., 2011; Tyrer et al., 2015).
Como se describió anteriormente en la sección “Categorías y Dimensiones en ICD-11”, la
propuesta de ICD-11 para DP refleja esta evidencia al ofrecer un único diagnóstico de EP
dividido en tres subcategorías marcadas por diferentes niveles de severidad, más una
categoría de subumbral denominada “dificultad de personalidad”. Este enfoque es
fundamentalmente diferente de la de la CIE-10, que enumeró ocho PD específicos, más
“otro PD específico” y “TP, no especificado”. Como también se describió anteriormente, la
propuesta la reestructuración permite que cualquiera de los diagnósticos ICD-11 sea
caracterizado además por presentar prominentemente uno o más de cinco dimensiones de
rasgos de personalidad, así como proporcionar un calificador límite. Esta formulación facilita
el diagnóstico de todos los individuos con personalidad patología y permite a los médicos
describir la naturaleza de esa patología, ya sea simplemente (por ejemplo, como "moderada
PD”) o con considerable detalle, utilizando cualquier combinación de dimensiones de rasgos
prominentes y/o el calificador de línea límite que mejor caracterice a la persona.
A través del ICD-11, se están construyendo características adicionales en la clasificación,
particularmente para su uso con aplicaciones de codificación electrónica. Estas
características están destinadas a permitir relaciones conceptuales entre diferentes partes
de la clasificación con el objetivo de reducir la proliferación de códigos adicionales y la
comorbilidad artificial. El primero de ellos es la crianza múltiple, que permite un código
particular o conjunto de códigos para aparecer en más de un lugar. Por ejemplo, las
entidades diagnósticas que representan las diversas etiologías de la demencia se enumeran
tanto en el capítulo “Enfermedades del Sistema Nervioso” y el capítulo “Trastornos mentales
y del comportamiento”, con el mismo código en ambos capítulos. Esto obvia la necesidad de
crear un conjunto parcialmente redundante de códigos para representar los aspectos
psiquiátricos o conductuales de demencia al tiempo que transmite que la demencia es un
legítimo parte del ámbito de actuación de los profesionales de la salud mental. Una segunda
característica es la codificación de clústeres, que permite códigos de diferentes partes de la
CIE-11, como códigos representando las múltiples manifestaciones de las condiciones como
la diabetes mellitus en diferentes sistemas del cuerpo, para vincularse de modo que se
entiendan como diferentes aspectos de la misma condición subyacente en un particular
individual. Aunque no hemos progresado a este punto en nuestra comprensión de los
trastornos mentales, eventualmente debería ser posible vincular códigos que representan
las manifestaciones sintomáticas de una causa subyacente factor como el abuso de
sustancias o de un más general dimensión como la externalización o la afectividad negativa.
Cuestiones de comorbilidad en el DSM-5. Como se mencionó anteriormente, alrededor de la
época en que se publicó el DSM-III, la comorbilidad Típicamente se pensaba que los
trastornos mentales eran "ordenados", tal que uno era una complicación del otro. Sobre él
con base en la información disponible y el juicio clínico, se tomaron decisiones en el DSM-III
con respecto a qué trastornos tenían más probabilidades de ser complicaciones de otros. El
final criterio para aproximadamente el 60% de los trastornos en el DSM-III “No se debió a
otro trastorno mental, como . . .” (Boyd et al., 1984), seguido de una lista de trastornos que
presumiblemente podría ser el trastorno "primario" del cual el el trastorno considerado era
una complicación. Por ejemplo, un criterio de TAG fue “No debido a otra enfermedad
mental”. como un Trastorno Depresivo o Esquizofrenia” (APA, 1980, p. 233). El manual no
ofrecía ni una justificación para justificar estos criterios jerárquicos de exclusión ni
orientación sobre cómo aplicarlos, indicando únicamente que la frase significaba que no se
debía dar el diagnóstico “si los síntomas característicos son causados ​por [el otro]
desorden” (APA, 1980, p. 32).
Sin embargo, tanto los médicos como los investigadores encontraron que difícil determinar
si un trastorno era "debido a” otro, y no mucho después del lanzamiento del DSM-III,
investigadores comenzaron a publicar los resultados de estudios que ignoró los criterios de
exclusión y reveló una amplia comorbilidad (p. ej., Boyd et al., 1984). Muchas exclusiones
criterios fueron eliminados en el DSM-III-R (APA, 1987), por lo que permitiendo más
diagnósticos comórbidos y una explosión seguido de investigaciones sobre comorbilidad.
mientras que desde 1980 a 1989, 110 artículos y libros con “comorbilidad” como palabra
clave se publicaron, en los dos siguientes décadas, las cifras correspondientes fueron 3.808
y 14,057, respectivamente (valores basados ​en un PsycINFO búsqueda realizada el 9 de
noviembre de 2017).
Esta investigación desmintió la idea de que los trastornos del DSM eran entidades distintas,
y el desafío de la comorbilidad se reconoce francamente en el DSM-5: Debido a que el
enfoque anterior del DSM consideraba cada diagnóstico como categóricamente separado
de salud y de otros diagnósticos, no captó el intercambio generalizado de síntomas y
riesgos factores a través de muchos trastornos que es evidente en estudios de
comorbilidad. Ediciones anteriores de DSM se centraron en excluir los resultados falsos
positivos de diagnósticos; por lo tanto, sus categorías eran demasiado estrechas.
. . . De hecho, el otrora plausible objetivo de identificar poblaciones homogéneas para
tratamiento y la investigación resultó en categorías diagnósticas estrechas
que no captó la realidad clínica. . . . La aspiración histórica de lograr diagnósticos
homogeneidad por subtipificación progresiva dentro categorías de desorden ya no es
sensible. (APA, 2013, pág. 12)
Al mismo tiempo, el grupo de trabajo del DSM-5 tenía como objetivo “ satisfacer mejor las
necesidades de médicos, pacientes, familias y investigadores para obtener una descripción
clara y concisa de cada trastorno mental organizado por criterios diagnósticos explícitos”
(APA, 2013, p. 5) y reconoció que “es científicamente prematuro proponer definiciones
alternativas para la mayoría de los trastornos” (p. 13). No obstante, el Grupo de Trabajo
respaldó firmemente los esfuerzos para reducir la comorbilidad diagnóstica a través de
varias líneas de investigación.
El primero fue el reconocimiento de síntomas transversales—síntomas que ocurren con
frecuencia y que se tratan con frecuencia (p. ej., problemas de sueño, ansiedad). Su
evaluación fue una alternativa a la asignación de múltiples diagnósticos comórbidos para
planificación del tratamiento, justificación del tratamiento a los pagadores, y seguimiento de
resultados. Síntomas transversales que necesitan tratamiento pero están claramente
subordinados a un tratamiento primario el diagnóstico se puede documentar sin necesidad
de hacer un diagnóstico comórbido, que previamente había sido a menudo un diagnóstico
de SAI. Por ejemplo, un médico podría agregar insomnio de gravedad moderada a la lista
de problemas para un paciente con esquizofrenia sin necesidad de justificar el tratamiento
del insomnio con un diagnóstico de insomnio insomnio, otro trastorno de insomnio
especificado o trastorno de insomnio no especificado.
Otro paso importante dado por el grupo de trabajo del DSM-5 en relación con la
comorbilidad fue reexaminar cómo los trastornos se agruparon en capítulos. El capítulo
La estructura de versiones anteriores del DSM se basaba principalmente en fenómenos
clínicos: Trastornos con síntomas relacionados con el estado de ánimo, la ansiedad y la
psicosis cada uno tenía sus propios capítulos respectivos. Esta estructura basada en
síntomas tuvo sentido cuando los resultados de la investigación eran escasos, y se arraigó
en la provisión de servicios clínicos y en investigación. Por ejemplo, en el base de los
diagnósticos contenidos en el DSM-III y -IV Capítulo “Trastornos de ansiedad”, las clínicas
de ansiedad podrían tener incluyeron pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, cuyos
síntomas primarios son bastante distintos de los de otros trastornos de ansiedad, pero no
los pacientes con trastorno de aversión sexual, aunque presenten síntomas fóbicos y de
pánico subyacentes significativos asociados con los trastornos de ansiedad (Brotto, 2010).
Aunque este tipo de agrupaciones tenía algún sentido para la prestación de servicios de
tratamiento dirigido, el grupo de trabajo del DSM-5 se enfrentó a pruebas emergentes que la
estructura existente de capítulos basada en síntomas era no del todo válida. El grupo de
estudio de espectros de diagnóstico se formó para observar más de cerca cómo el DSM-IV
la estructura de los capítulos podría revisarse para reflejar no sólo similitud de los síntomas,
sino también etiologías o fisiopatología relacionadas. Revisar la estructura de capítulos del
DSM-IV en de esta manera se consideró un paso inicial en la corrección de errores en los
límites entre los trastornos. con trastornos agrupados con mayor precisión, las
comorbilidades artificiales resultantes de una división errónea y demasiado detallada de los
trastornos podrían eventualmente corregirse con la investigación en curso. Este grupo de
estudio trabajó en estrecha colaboración con desarrolladores de ICD-11 para garantizar la
armonización transnacional de las estructuras de capítulos de los dos sistemas.
El Grupo de Estudio de Espectros de Diagnóstico seleccionó 11 validadores para investigar
las relaciones entre los trastornos. Siguiendo a E. Robins y Guze (1970), razonaron que los
trastornos pueden considerarse estrechamente relacionados con la medida en que sus
validadores mostraron los mismos patrones.
Los criterios presuntivos específicos para agrupar los trastornos fueron
(a) altas tasas de comorbilidad entre los trastornos como definida actualmente,
(b) familiaridad,
(c) genética compartida y/o factores de riesgo ambientales, (d) antecedentes
temperamentales compartidos,
(e) factores cognitivos y emocionales compartidos.
anomalías en el procesamiento,
(f) sustratos neurales compartidos,y
(g) biomarcadores compartidos.
Similitud de síntomas, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento también
fueron incluidos como validadores potenciales, pero solo ellos podrían no debe usarse para
determinar la relación.
Algunos de los posibles nuevos grupos de diagnóstico a los que se dirige para el estudio
había un grupo para OCRD (por ejemplo, síndrome de Tourette), y dos nuevos grupos
formados en gran parte a partir de la grupo actual de trastornos del estado de ánimo: en
concreto, un grupo de los trastornos depresivos unipolares y el TAG, que reflejaba la
dimensión angustia-miseria mencionada anteriormente, y un segundo grupo para los
trastornos bipolares.
Se pensó que si TOC y TAG se asignaban a nuevos grupos, luego los restantes trastornos
de ansiedad (p. ej., trastorno de pánico, trastornos fóbicos y PTSD y relacionados
trastornos) podrían agruparse como ansiedad relacionada con el miedo trastornos sobre la
base de su neurocircuitry subyacente. El grupo de estudio también sugirió que la
esquizofrenia y los trastornos relacionados, como el TP esquizotípico, serían examinados
en busca de similitudes entre sí, así como con trastornos bipolares. El desarrollo
generalizado Se consideró que los trastornos estaban maduros para un nuevo examen, en
particular dado que el trastorno autista y el trastorno de Asperger se enumeraron como dos
trastornos distintos a pesar de sus muchos características compartidas y validadores, y que
omnipresente trastorno del desarrollo NOS se utilizó con frecuencia en entornos clínicos, lo
que sugiere la posibilidad de una mejor especificación con este amplio dominio. Los
trastornos adictivos, para los cuales había evidencia de neurocircuitos compartidos, fueron
otra agrupación sugerida. Patológico el juego, un trastorno DSM establecido con vínculos
con trastornos por uso de sustancias y varios menos establecidos condiciones, como la
adicción a los juegos de Internet, fueron posibles nuevas incorporaciones a este grupo.
En la versión final publicada del DSM-5, varias de estas opciones se implementaron sobre
la base de un estrecho examen de los 11 validadores. Por ejemplo, los diversos trastornos
generalizados del desarrollo se combinaron en un solo diagnóstico, ASD, para el cual los
médicos podrían especificar la gravedad de los síntomas en dos dominios: social
comunicación y conductas restringidas y repetitivas.
El trastorno del juego se incluyó en el capítulo recién conceptualizado “Trastornos
relacionados con sustancias y adictivos”. Trastornos del comportamiento”, que alentó la
investigación sobre otras “adicciones conductuales” no relacionadas con sustancias, como
participación excesiva severa en los juegos de Internet. Los OCRD recibieron un capítulo
propio, separado de los trastornos de ansiedad, que incluía trastornos como la tricotilomanía
y el trastorno dismórfico corporal, que anteriormente había aparecido en otros capítulos
sobre la base de su presentación de síntomas en lugar de sus características subyacentes.
Otras posibilidades finalmente fueron rechazadas: Tourette síndrome y otros trastornos de
tics se colocaron en el capítulo “Trastornos del neurodesarrollo” en lugar de con OCRD, un
“Trauma y Estrés-Relacionados El capítulo de Trastornos (que incluya, por ejemplo, PTSD)
fue añadió, y se mantuvo el GAD con los trastornos de ansiedad.
Las razones de estas decisiones variaron. por ejemplo, se argumentó que los datos no eran
lo suficientemente fuertes considerar los tics como OCRD (Phillips & Stein, 2015; Phillips et
al., 2010); El PTSD no fue categorizado con los trastornos de ansiedad porque, como se
define actualmente,es mucho más complejo; y la decisión de no clasificar el GAD con MDD
y trastornos relacionados se tomó en en gran parte porque las fuerzas de la tradición y la
fenomenología fueron más fuertes que las de comorbilidad y genética.
Un tercer gran esfuerzo para reducir la comorbilidad artificial en diagnósticos DSM
enfocados en implementar un modelo dimensional para la EP. Como en versiones
anteriores de la CIE, La comorbilidad de la EP y la alta frecuencia de PD-NOS diagnósticos
fueron los principales problemas en el DSM-III a través de DSM-IV. Se consideró un modelo
de PD rasgo-dimensional brevemente para el DSM-IV, pero se consideró prematuro. No
obstante, el DSM-IV incluyó una breve sección, “Dimensional Models for Personality
Disorder”, que enumeró un número de modelos de rasgos existentes con un número
variable de dimensiones, reconociendo que “tenían mucho en común y juntos parecen cubrir
las áreas importantes de disfunción de la personalidad” (APA, 2000, p. 690). Es importante
destacar que entre la publicación del DSM-IV y la comienzo de la revisión del DSM-5, la
investigación había demostrado que la gran mayoría de lo que se había considerado
modelos competitivos de rango normal y desadaptativo personalidad podría integrarse en
un solo modelo jerárquico, en el que las dimensiones de los cinco factores modelo de
personalidad (e.g., Benet-Martínez & John, 1998; McCrae & Costa, 1987) formó el nivel más
diferenciado (Markon et al., 2005). (Niveles aún más diferenciados—usualmente llamados
“facetas”—de los cinco principales existen dominios de rasgos, pero su integración a través
de varios modelos de personalidad está incompleto). Debido a que todas las
configuraciones de personalidad pueden describirse utilizando este modelo de rasgos
jerárquicos, su implementación en el DSM-5 fue considerado un paso importante en la
solución de la artificial problema de comorbilidad en el dominio TP. Este integrado El modelo
de cinco factores es el punto de partida para el aspecto rasgo. tanto de la AMPD como de la
propuesta ICD-11 PD por lo que, como descrito anteriormente, son muy similares.
Podría decirse que un modelo de rasgos por sí solo es insuficiente para la EP diagnóstico
porque incluso los rasgos extremos pueden ser adaptativos en ciertos ambientes (Livesley
& Jang, 2005). Esta consideración fue la base para el DSM-5 Personalidad y TP La
propuesta del Grupo de Trabajo de que el deterioro de la personalidad el funcionamiento
sea el primer criterio para un diagnóstico de TP—específicamente, los individuos cumplieron
este criterio si fueron calificados en o por encima de un umbral de 2 en una dimensión de
gravedad de 0 a 4 del funcionamiento de la personalidad, con 0 representando saludable
funcionamiento, 1 denota problemas de personalidad por debajo del umbral, y 2 a 4
representa moderado, severo y deterioro extremo, respectivamente. Tenga en cuenta que
esta gravedad Los niveles son conceptualmente bastante similares a los de la CIE-11 sin
EP, dificultad de personalidad y EP leve, moderada y grave, a pesar de las diferencias en
sus etiquetas y en los detalles de cómo se especifican.
Finalmente, como se describió anteriormente en “Modelo alternativo para Trastornos de la
personalidad”, la AMPD incluye seis configuraciones específicas de deterioro de la
personalidad más trastornos patológicos. dimensiones de los rasgos, lo que tiene la
desafortunada consecuencia de retener el problema de la comorbilidad. Por ejemplo, una
persona podría tener una discapacidad grave de la personalidad y exhibir una combinación
de rasgos patológicos que justifique el diagnóstico de TP tanto antisocial como narcisista.
comórbido. Los diagnósticos de EP podrían evitarse por completo ampliando la definición
de TP-rasgo especificado (L. A. Clark et al., 2015), pero el grupo de trabajo del DSM-5
consideró que las configuraciones específicas de PD ayudarían a los médicos a hacer la
transición de las categorías tradicionales a un sistema más completamente dimensional en
el futuro.
Como se señaló anteriormente, la Junta de Fideicomisarios de la APA incluso más y
rechazó el AMPD para su colocación en el DSM-5 Sección II principal, ubicándola en
cambio en la Sección III, “Emergentes Modelos y Medidas.”
Uno de los resultados de la voluminosa investigación sobre comorbilidad del trastorno
mental es que hay tanto superposición entre los síndromes clínicos y los TP, ya que existe
entre síndromes clínicos o entre TP (L. A. Clark, 2005). Además, la evidencia indica que los
rasgos de personalidad comunes, que van desde saludables hasta patológicos, subyacen a
ambos tipos de trastornos y, por lo tanto, proporcionan al menos una explicación parcial
para ambos tipos de superposición. Mencionamos anteriormente que la comorbilidad de
MDD y GAD puede ser explicado completamente por genes compartidos; importante, el
rasgo de afectividad negativa (también conocida como neuroticismo) también comparte una
porción significativa de estos genes comunes (Kendler, Gardner, Gatz y Pedersen, 2007).
Otro La investigación indica que los rasgos de personalidad comunes se vinculan trastorno
de ansiedad social y TP evitativo (Watson, Clark, y Carey, 1988; Wilberg, Urnes, Friis,
Pedersen y Karterud, 1999), esquizofrenia y TP esquizotípico (p. ej., Picchioni et al., 2010),
y varios trastornos externalizantes (p. ej., trastornos por uso de sustancias y TP antisocial;
Ruiz, Pincus y Schinka, 2008). El grado de superposición entre la personalidad y la EP y los
síndromes clínicos es tal que la personalidad es muy probablemente una causa subyacente
de comorbilidad (L. A. Clark, 2005). Es decir, diferentes rasgos de personalidad son factores
de riesgo o confieren susceptibilidad a: subconjuntos específicos de trastornos mentales
(Hettema, Neale, Myers, Prescott y Kendler, 2006; Khan, Jacobson, Gardner, Prescott y
Kendler, 2005; Tackett, Waldman, Van Hulle y Lahey, 2011).
Comparaciones de ICD-11 y DSM-5 con respecto a comorbilidad. El enfoque más específico
basado en criterios del DSM y las guías de diagnóstico menos especificadas enfoque de
ICD cada uno tiene fortalezas y debilidades con respecto a reflejar los datos de
comorbilidad. Si los criterios del DSM-5 son aplicado estrictamente (por ejemplo, mediante
el uso de una entrevista estructurada), la comorbilidad es mayor que cuando se utiliza un
enfoque menos estructurado se usa Esto se debe a que los médicos en ejercicio tienden a
centrarse sobre los aspectos más prominentes o problemáticos del cuadro de síntomas y
tienden a no documentar todos los posibles trastornos comórbidos en un individuo (Wilk et
al., 2006). En este sentido, la práctica diagnóstica es más consistente con la menos
ICD-11 altamente especificado. Tal enfoque tiene la obvia ventaja de abordar los problemas
más destacados de los pacientes primero, pero es desventajoso si se pasan por alto las
comorbilidades clínicamente importantes (p. ej., un patrón de pánico inesperado). ataques
en el contexto del trastorno de ansiedad social). El DSM-5 dimensiones transversales se
desarrollaron en parte para ayudar llamar la atención sobre tales condiciones pasadas por
alto en el diagnóstico evaluaciones Síntomas psicológicos y conductuales similares también
están disponibles para codificar en el capítulo ICD-11 sobre síntomas, signos y hallazgos
clínicos no incluidos en otra parte clasificado.
Tanto el DSM-5 como la CIE-11 tienen categorías categóricas jerárquicas estructuras que
sitúan trastornos más específicos en un contexto más amplio. agrupaciones, por ejemplo,
colocando fobia específica, trastorno social trastorno de ansiedad y trastorno de pánico en
un grupo de Trastornos relacionados con la ansiedad y el miedo. La estructura de ICD 11 se
puede utilizar para propósitos particulares (por ejemplo, en entornos de atención primaria)
con diagnósticos más generales directrices para las categorías de orden superior.
Específicamente, ICD-11 tiene categorías "principales" más arriba en la estructura
que subsume las categorías de "niño" más abajo en la estructura. Por ejemplo, la versión de
atención primaria ICD-11 facilita uso de códigos de orden superior menos específicos,
mientras que la versión para entornos especializados de salud mental proporciona códigos
a un mayor nivel de especificación. El DSM-5 está organizado de tal manera que sólo lo que
corresponde a la parte inferior se puede utilizar el nivel de diagnósticos de la CIE-11; si las
revisiones del DSM-5 siguiera a la CIE-11, requerirían una estructura jerárquica más
explícitamente articulada que DSM-5 ahora tiene.
En general, existe una similitud conceptual sustancial en los enfoques de comorbilidad de la
CIE-11 y el DSM-5.
No obstante, en términos prácticos, los criterios más altamente especificados en el DSM-5
pueden exacerbar la tendencia a individuos para cumplir con los requisitos de múltiples
diagnósticos
Problemas de comorbilidad en RDoC. Como podría anticiparse, RDoC está mucho más
alineado con enfoques estructurales a la psicopatología que con los enfoques de los dos
manuales clínicos. Patrones observados de covariación en análisis estructurales de los
trastornos del DSM (p. ej., Krueger, 1999; Watson, 2005) contribuyó a los esquemas de
RDoC dominios, tales como valencia negativa y valencia positiva.
En un nivel más detallado, la construcción RDoC de Acute La amenaza (“Miedo”) está bien
alineada con el factor de trastornos del miedo de los modelos de psicopatología estructural,
mientras que el constructo de Amenaza Potencial (“Ansiedad”) tiene similitud a los
trastornos de angustia y ansiedad-miseria. Si un individuo tiene una disfunción, por ejemplo,
en el circuito del miedo: tal vez como resultado de hiperreactividad o falta de emoción
regulación—no es improbable que ese individuo presente con una gama de síntomas que
cumplen los criterios para múltiples Trastornos de ansiedad ICD/DSM, como fobia
específica, fobia social o trastorno de pánico.
Otro aspecto de la psicopatología se refiere a la construcción de externalización, que se ha
relacionado en gran medida a la capacidad de ejercer control sobre el comportamiento.
Deficiente El control inhibitorio, comúnmente llamado impulsividad, es vinculado a trastornos
por uso de sustancias, TDAH, límite TP, TP antisocial/psicopatía, conducta infantil (p. ej.,
trastorno de conducta), atracones, riesgos conductas sexuales, apuestas excesivas y actos
delictivos comportamiento. Por lo tanto, si los individuos son patológicamente bajos en su
capacidad para inhibir el comportamiento, esa tendencia probablemente ser observado en
múltiples esferas de comportamiento y puede conducir a una serie de diferentes ICD o DSM
"comórbidos" diagnósticos Un ejemplo de este tipo de enfoque transdiagnóstico basado en
constructos lo proporciona un estudio de niños diagnosticado con TDAH que incluía la
medición de factores de temperamento (Karalunas et al., 2014). Se usó una estadística de
conglomerados para dividir a los niños en tres grupos sobre la base de los informes de los
padres de sus hijos temperamento. Un grupo solo tenía síntomas leves de TDAH y
temperamento esencialmente normal. El otro dos grupos tenían puntuaciones iguales en las
medidas de atención problemas, lo que refleja un mayor deterioro, pero se diferenciaron en
que un grupo se caracterizó por tener un temperamento extrovertido, caracterizado por una
alta actividad nivel y niveles altos de emociones positivas como euforia y excitación,
mientras que el otro grupo se caracterizó por tener un temperamento irritable, alta niveles
de emociones negativas como la ira y la dificultad volviendo a la línea de base cuando está
molesto, agitado o triste.
Aunque los autores no informaron diagnósticos comórbidos, se esperaría que el grupo
irritable incluyera niños que cumplían los criterios para diagnósticos tales como trastorno de
conducta y trastorno negativista desafiante (Evans et al., 2017), mientras que los casos
extremos en el grupo extravertido podrían haber cumplido los criterios para un diagnóstico
del trastorno bipolar (p. ej., Masi et al., 2006). Claramente, estos datos sugieren que las
comorbilidades sintomáticas observadas pueden surgir como resultado de las relaciones
entre múltiples factores temperamentales, que pueden ser estudiados sistemáticamente.
Sobre la base de sus hallazgos, los autores sugirieron que “una tipología basada en el
temperamento biológicamente informado . . . proporciona una descripción superior de
heterogeneidad en la población con TDAH que cualquier otra criterios nosológicos clínicos
actuales” (Karalunas et al., 2014, pág. E1). Resultados como estos son prometedores para
persiguiendo una nosología basada en las dimensiones subyacentes de la psicopatología.
Comorbilidad: resumen. Como hemos visto con él otros temas clave discutidos, los
enfoques que los tres instituciones adoptan para abordar la comorbilidad están alineados
con sus propósitos básicos: la OMS y la APA para proporcionar información para
estadísticas de salud pública y atención clínica, y NIMH para aumentar la comprensión de
los mecanismos y procesos a través de los cuales surgen los trastornos mentales.
Debido a que los sistemas de clasificación CIE y DSM se basan necesariamente en el
conocimiento existente, deben reconocer la comorbilidad que implica este conocimiento,
incluso si eso significa dar a un paciente múltiples diagnósticos para proporcionar un cuadro
clínico completo. A su favor, los desarrolladores de cada clasificación han tomado medidas
para reducir la comorbilidad artificial que complica innecesariamente en lugar de que aclara
las condiciones de salud mental de los pacientes. En la medida en que como ICD y DSM
difieren, lo hacen de manera consistente con sus diferentes historias y responden a sus
diferentes constituyentes y propósitos. En particular, ICD debe tener utilidad en una gama
mucho más amplia de entornos socioeconómicos y culturales que DSM. A diferencia de,
inherente al objetivo de RDoC de ampliar el conocimiento actual es el reto de descubrir las
complejas causas que crean el fenómeno conocido como comorbilidad. Se espera que el
conocimiento obtenido de la investigación basada en RDoC eventualmente proporcione
información que será útil en mejorar los futuros sistemas de diagnóstico y clasificación.
Resumen, Conclusiones y Futuro Direcciones
Al comienzo de este artículo, dijimos que extraemos de nuestras deliberaciones un conjunto
de consideraciones destinadas para facilitar los objetivos relacionados de mejorar la
clasificación de enfermedades mentales, mejorando la capacidad de los médicos para
identificar y tratar las diversas manifestaciones de la psicopatología, y profundizar en el
conocimiento de cómo los trastornos mentales se desarrollan, se mantienen y pueden
mejorarse. En esta sección final, primero resumimos el contexto histórico y el estado actual
de la comprensión de los trastornos mentales. trastorno y luego ofrecer una hoja de ruta
para futuras investigaciones direcciones que facilitarán estos objetivos.
Contexto histórico y estado actual
Reconocimiento de fenómenos que ahora llamamos colectivamente enfermedad mental, así
como los esfuerzos para comprender y categorizar sus diversas manifestaciones, se
remontan 2.500 años, pero la era moderna del estudio de la enfermedad mental comenzó
hace menos de 250 años. Temprano moderno Los sistemas de clasificación se
desarrollaron principalmente para fines estadísticos y de mantenimiento de registros de
gobiernos y hospitales. propósitos, pero a mediados del siglo XX, estos propósitos se
habían ampliado para incluir una amplia gama de servicios de salud pública
preocupaciones. Las dos principales nosologías clínicas que surgido de este proceso, ICD y
DSM, comparten muchos características (por ejemplo, una estructura categórica) que
responden a los fines para los que fueron desarrollados y son utilizados principalmente, que
incluyen la compilación de datos de salud estadísticas, asignación de recursos de salud
mental, clínica
comunicación y toma de decisiones en materia regulatoria, sistemas legales y de seguro de
salud, todos en última instancia en atención de las necesidades públicas de salud mental.
Sin embargo, la CIE y DSM también tienen diferencias idiosincrásicas, que derivan
de sus distintas historias, procesos de desarrollo, y distritos electorales primarios.
Por ejemplo, la OMS ha priorizado la aplicabilidad local de la CIE en entornos globales muy
diversos, dando como resultado nosologías específicas para distintos usos y entornos. (por
ejemplo, informes estadísticos, atención primaria, investigación y práctica clínica y
educativa), y el uso de descripciones prototípicas de trastornos en lugar de listas de
criterios, para facilitar la acomodación de ambos culturales variaciones en la fenomenología
y contexto y factores del sistema de salud que pueden afectar la práctica diagnóstica. En
contraste, APA ha hecho un fuerte compromiso a utilizar un único sistema de clasificación a
todos los efectos, anclado por definiciones de criterios de los trastornos mentales.
Esto facilita la confiabilidad a través de los puntos de tiempo y los individuos que hacen
diagnósticos, con el beneficio asociado de una comunicación clara a todos los integrantes
de un mismo conjunto de descripciones estandarizadas de la enfermedad mental. Sin
embargo, este enfoque también puede reducir la aplicación flexible de definiciones de
trastornos en diversos contextos socioculturales. y entornos clínicos, lo que resulta en un
posible diagnóstico erróneo.
Como se discutió, cada enfoque promueve ciertas metas como así como la creación de
restricciones particulares. RDoC, a su vez, ha surgido de esta historia de desarrollos
nosológicos; intenta superar algunas de sus limitaciones adoptando un enfoque novedoso al
estudio del cerebro básico y los procesos conductuales que en contextos ambientales
específicos dan lugar a la gama completa de experiencias saludables a psicopatológicas.
Sin embargo, al hacerlo, RDoC pospone su aplicación clínica y aplicabilidad de los sistemas
de salud hasta que estos procesos han sido dilucidados.
Hemos descrito cómo la trayectoria de los procesos nosológicos El desarrollo de la
psiquiatría a lo largo del siglo XX ha abarcó una diversidad de enfoques, ilustrados en la
historias de las tres instituciones que hemos descrito.
A principios de siglo, el enfoque clínico predominante era no en categorías diagnósticas sino
en un caso más narrativo formulaciones fundamentadas en diversos modelos teóricos.
Alrededor de 1970, se realizaron esfuerzos concertados para describir los trastornos
mentales sobre la base de observaciones y fenómenos informados por el paciente, sin tener
en cuenta teorías de cómo se desarrollaron. la subyacente suposición en este cambio era
que los trastornos mentales eran entidades discretas que podrían ser diagnosticadas de
forma fiable para investigación y propósitos clínicos, y que estas definiciones descriptivas
estimularían la investigación sobre la validez de los trastornos mentales y sus diagnósticos.
En el momento, el entendimiento predominante era que los trastornos mentales operados
en un modelo de diátesis-estrés, es decir, que resultado de ciertas diátesis genéticas que
interactúan con suficiente y, en algunos casos, específico, ambiental estresores Estas
diversas fuerzas dieron lugar a la altamente conjuntos de criterios específicos del DSM-III,
que intensificó aún más la investigación para aclarar tanto la clasificación de los trastornos y
los factores que los engendraron. Dentro de 30 años, esta investigación había revelado una
más compleja imagen, lo que indica que, en lugar de entidades discretas con causas únicas
como la mutación de un gen específico,
Los trastornos son fenómenos multidimensionales que emergen de una combinación de
general, superpuesto y únicas causas genéticas parcialmente determinantes que
interactúan en maneras complejas con los individuos personales, sociales y contexto
cultural y experiencias.
CIE-11 y DSM-5. En respuesta a este cuerpo de investigación, DSM-5 y CIE-11
• se reestructuraron para que las organizaciones de los sistemas de clasificación se
alinearan mejor con la estructura empírica de la psicopatología;
• introdujo diagnósticos que combinaban trastornos que anteriormente había sido
considerado distinto en espectros individuales (por ejemplo, PD en ICD-11, ASD en ambos
sistemas);
• Proporcionó varias formas “extra diagnósticas” para capturar las presentaciones de
síntomas complejos de los pacientes. (por ejemplo, identificación de problemas funcionales
específicos, así como síntomas asociados en ICD-11 y dimensiones transversales de los
síntomas en DSM-5);
• abordó la continuidad subyacente del síntoma y dimensiones del trastorno, desde
saludable hasta severamente patológico, de varias maneras (por ejemplo, la categoría de
dificultad de personalidad de ICD-11, que captura condiciones subliminales que, sin
embargo, afectan marcha; medidas diagnósticas de gravedad del DSM-5); y
• describió con más detalle las formas en que los procesos de desarrollo, relacionados con
el género y socioculturales afectan el inicio y la forma de la enfermedad mental (por
ejemplo, las secciones de ICD-11 y DSM-5 sobre temas relacionados con la cultura y la
Formulación cultural del DSM-5). Entrevista en la Sección III).
También se hicieron esfuerzos para armonizar los dos sistemas. Esto se logró con mayor
éxito en relación a la estructura general de ambos sistemas, aunque algunos subsisten
diferencias sustantivas. El nivel de capacidad de respuesta a los hallazgos basados ​en la
investigación en el desarrollo de tanto la CIE-11 como el DSM-5 indican claramente que
ambos sistemas están destinados a estar basados ​en la investigación y terapéuticos en
términos de sus procesos para definir las condiciones psicopatológicas y los diagnósticos
que resultado de la aplicación de esas definiciones. Queda por ser visto si estos procesos
producirán una mayor convergencia o una mayor divergencia en el futuro.
Por supuesto, ambos sistemas de clasificación también continúan proporcionar un conjunto
definido de trastornos mentales tradicionales que juntos forman un marco de vital
importancia para uso clínico en el diagnóstico de personas con trastornos mentales; que
ayudan a los pacientes y sus familias a entender de sus angustiosas experiencias
proporcionando tantos nombres para y, lo que es más importante, un corpus organizado de
información sobre—su condición; y que son destinado a proporcionar la información más útil
disponible para fines clínicos, de salud pública y estadísticos esenciales. fines de
mantenimiento de registros. RDoC. Por el contrario, el NIMH desarrolló el RDoC como un
nuevo marco para la investigación en psicopatología. Este marco es fundamentalmente
multidimensional, centrado en el descubrimiento de mecanismos causales, y centrado en
circuitos cerebrales y funciones cerebrales/cognitivas. De esto centro, se extiende tanto
"hacia abajo" a los genes/moléculas y “hasta” el comportamiento a nivel macro y los
autoinformes, y se contextualiza en términos del desarrollo de ambos individuos y sus
entornos socioculturales. Finalmente, es agnóstico en cuanto a la naturaleza y forma de la
psicopatología resultante, sin rechazar ni aceptar el diagnóstico. entidades de los sistemas
categóricos actuales. La esperanza de esto iniciativa es que conducirá a una mejor
comprensión de “dimensiones básicas de funcionamiento que subyacen al pleno gama del
comportamiento humano de normal a anormal”
(https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml) y que de esta comprensión
surgiráun sistema más válido de clasificación de los trastornos mentales.
Direcciones futuras
Para investigadores básicos. El marco RDoC es preliminar: un conjunto inicial de hipótesis
que deben ser probadas y refinadas. Se necesita una investigación considerable tanto para
probar la validez de las implicaciones específicas de RDoC tal como está formulado
actualmente y desarrollar y probar hipótesis alternativas que sin duda conducirán a cambios
en RDoC. La neurociencia ciertamente es una gran promesa para aumentar nuestra
comprensión de la psicopatología, pero la incrustación de los procesos cerebrales en
contextos socioculturales no deben ser minimizados (Gallagher, Hutto, Slaby, y Cole, 2013).
La salud mental y la enfermedad son inherentemente fenómenos de múltiples niveles y
multicausales que requieren marcos integrados que vinculen diferentes niveles de
investigación— por ejemplo, psicofisiológicos, sociofisiológicos y psicosociales (Paris &
Kirmayer, 2016). a través de la epigenética y otros mecanismos, la función cerebral se
remodela para adaptarse a circunstancias sociales particulares; Las propiedades
emergentes de las estructuras neurobiológicas pueden conducir a adaptación o patología a
través de diferentes entornos; y autorreflexión, interpretación narrativa de la experiencia, y
los patrones de interacción con otros (llamados interactoma por conectoma, que mapea las
interconexiones cerebrales) pueden afectar la forma, el inicio y el curso de trastorno (Berrios
& Marková, 2015; Kirmayer & Crafa, 2014; Lilienfeld, 2014; Meloni, 2014; París y Kirmayer,
2016; van Os, Lataster, Delespaul, Wichers y Myin Germeys, 2014). A medida que avanza
el trabajo en RDoC, necesariamente se centrará en estas consecuencias de la
multicausalidad.
Por lo tanto, necesitamos investigadores básicos que estudien tanto los procesos
socioculturales como los circuitos cerebrales, así como su interacción. Adquisición de
conocimientos básicos sobre genómica, efectos ambientales, trayectorias de desarrollo
neurológico, los neurocircuitos y sus procesos son críticos; sin embargo, por RDoC para
lograr su propósito, también necesitamos idear nuevos estrategias de investigación para
examinar cómo múltiples factores— “de las neuronas a los barrios”—simultáneamente y
afectan interactivamente el desarrollo de la psicología salud y psicopatología.
En particular, circuitos cerebrales filogenéticamente más antiguos que mediar procesos
emocionales y cognitivos básicos (por ejemplo, en el mesencéfalo y el sistema límbico)
interactúan con nuevos sistemas cerebrales que median procesos interpretativos y
dependientes del contexto (p. ej., en las cortezas cerebrales). Esta interactividad
fundamental significa que los síntomas que constituyen múltiples trastornos mentales (por
ejemplo, alteraciones en el sueño, el apetito, la atención y la percepción) están
determinados en parte por las interpretaciones que los individuos hacen de sus
experiencias. Es posible, por ejemplo, desarrollar una enfermedad a partir del significado
atribuido a las experiencias emocionales. El PTSD, por ejemplo, puede surgir como
resultado de ser testigo de la muerte accidental de un ser querido, y depresión mayor por la
pérdida de un padre en la infancia (Bifulco, Brown y Harris, 1987). En tales casos, es
típicamente la cercanía de la relación interpersonal del paciente con la persona que modula
el patrón patológico. efecto. Porque la interpretación siempre está mediada por la contextos
socioculturales y tradiciones de significado en los que la persona está inmersa, el estudio de
los procesos cerebrales debe tener en cuenta los contextos interpretativos y supuestos
cognitivo-emocionales en los que la investigación Las evaluaciones están integradas.
Es probable que la mayoría de las comorbilidades se deben a mecanismos
“transdiagnósticos” compartidos, por lo que necesitamos identificar esos mecanismos y
determinar tanto la medida en que dar cuenta de las similitudes en los síndromes relevantes
y qué varianza permanece sin explicación. Expresado de otra manera, necesitamos
estudios que atraviesen las categorías diagnósticas actuales dentro de una perspectiva
multidimensional, así como como investigación para identificar tanto los aspectos generales
como los específicos. mecanismos de los tratamientos actuales, preguntándose no sólo qué
funciona o si el Tratamiento X funciona pero, aún más importante, cómo funcionan los
tratamientos. Claramente, el cumplimiento de la promesa de RDoC es un esfuerzo complejo
que tomará tiempo, así como considerables recursos y esfuerzos.
Para investigadores clínicos. En el corto plazo relativo— es decir, en gran medida sobre la
base del conocimiento actual, un conjunto de dimensiones clínicamente relevantes es
necesario para complementar sistemas de clasificación actuales. intentos de introducir
dimensiones en el marco de diagnóstico del DSM-5 cumplidas oposición política y
profesional. Tal resistencia ha también comenzó a surgir en relación con ICD-11 y puede ser
estimulado por los intentos iniciales de implementación. Razones para esta resistencia,
como la falta de familiaridad de los médicos con o falta de conocimiento sobre enfoques
dimensionales específicos, puede abordarse en gran medida a través de la educación, pero
la falta de umbrales establecidos que permitirían decisiones basadas en información
dimensional necesita ser rectificado por la investigación clínica. Direcciones beneficiosas
incluyen
(a) identificar las dimensiones más útiles y puntos de corte apropiados para los aspectos de
la atención que requieren decisiones categóricas—de cuestiones “puramente prácticas”,
como la definición de caso con fines administrativos (por ejemplo, facturación, cobertura de
seguro y determinación de discapacidad), hasta decisiones de tratamiento, como
hospitalizar a los pacientes o tratarlos de forma ambulatoria, y
(b) identificar las dimensiones más útiles para los aspectos de atención que son más
variables, como los tipos de tratamiento y sus respectivas duraciones. Estas dimensiones
pueden ser bastante directamente relacionado con los diagnósticos actuales (p. ej., niveles
subumbrales frente a niveles leves, moderados y graves de síndromes) como
enfermedades depresivas), puede estar basado en los síntomas (por ejemplo, niveles
subclínicos vs. leves, moderados y severos de síntomas específicos, como anhedonia o
comportamiento evitación), o puede reflejar procesos funcionales (por ejemplo, dimensiones
de diferentes tipos de procesos cognitivos que atraviesan los trastornos actuales).
Ha habido un progreso considerable en el desarrollo de las dimensiones propias y ajenas
(por ejemplo, los padres). informan instrumentos con una fuerte validez convergente y
discriminante (Kotov et al., 2017, proporcionan una amplia, aunque no exhaustiva, lista),
pero pocos de estos han sido difundido en un amplio uso clínico. La mayoría fueron
desarrollados para investigación y carecen de puntos de corte validados para uso clínico.
Las medidas de evaluación dimensional del DSM-5 en sí mismas no han sido objeto de una
investigación rigurosa. escrutinio más allá de las pruebas de campo del DSM-5 para
determinar cómo pueden ser más útiles clínicamente. La literatura de investigación se ha
ido acumulando desde la publicación de estas medidas en 2013, pero lentamente, porque
es difícil obtener financiación para este tipo de prácticas clínicas aplicadas.
También se necesitan medidas que no dependan de autoinformes u otros informes de los
pacientes, desde aquellas basadas en tareas conductuales hasta evaluaciones biológicas a
través de muchos niveles—desde la fisiología hasta la genética molecular. Exitoso existen
ejemplos de medidas conductuales (p. ej., medidas de inteligencia y evaluaciones
neuropsicológicas), pero la mayoría de las otras medidas conductuales se han desarrollado
para uso en investigación y no se ha establecido su utilidad clínica. Finalmente, cuál es la
mejor manera de medir “el medio ambiente” y el "desarrollo" para la investigación integrada
y multinivel resultó bastante desafiante y permanece en gran parte sin resolver.
Es importante señalar que la brevedad de este párrafo desmiente la complejidad y dificultad
de estas tareas.
Mirando hacia un futuro más lejano, no será suficiente simplemente para acumular
conocimientos más fundamentales sobre genómica, efectos ambientales, trayectorias de
neurodesarrollo mental y procesos relacionados con los neurocircuitos, como se discutió
anteriormente. Además, tendremos que determinar cómo usar este conocimiento en
situaciones complejas del mundo real, es decir, cómo traducir la investigación básica
hallazgos en métodos prácticos para la evaluación y el tratamiento que se pueden
implementar en entornos clínicos. Incluso si llegamos a entender mucho más de lo que
sabemos actualmente acerca de los procesos psicopatológicos y los mecanismos de
cambio, para ser más útiles en la determinación, por ejemplo, cuál de varios tratamientos
sería más beneficioso para un paciente en particular, necesitaríamos tratamiento ensayos
para probar hipótesis acerca de cómo estos procesos y Los mecanismos están vinculados
entre sí y con las manifestaciones del trastorno mental.
También necesitaríamos prácticas factibles, confiables y métodos válidos de evaluación de
la psicopatología de los pacientes que se basan en los resultados de la investigación, pero
no necesariamente requieren que los médicos comprendan los mecanismos subyacentes
en detalle. (Análogamente, los médicos que tratan el cáncer no necesariamente
comprenden los complejos procesos celulares que dan origen a los tumores malignos, pero
siempre y cuando la naturaleza del tumor se diagnostica de forma fiable y válida, saben qué
opciones de tratamiento es más probable que sean beneficioso.) Por último, a nivel de la
clínica o de la población, también necesitaría determinar qué estrategias de implementación
facilitan mejor la aceptación, la fidelidad y la sostenibilidad de la gama de intervenciones
desarrolladas para trastornos particulares. Esta etapa aparentemente tardía es de hecho
crucialmente informativa al comienzo de la intervención-desarrollo. (Carroll y Rounsaville,
2003). Desde una perspectiva de salud pública, intervenciones novedosas o métodos de
evaluación de altos recursos (por ejemplo, neuroimagen) que se pueden usar con sólo una
minoría de la población no es más que mínimamente eficaz. Así, a medida que aumenta
nuestro conocimiento básico, habrá mucho trabajo aún por hacer.
Para clínicos. Es difícil exagerar que las fuerzas poderosas están operando para mantener
las prácticas de diagnóstico actuales y sistemas de clasificación, o para enfatizar demasiado
lo difícil que es cambiarlos. El actual sistema categórico de diagnóstico está arraigado no
solo en la investigación sino también en aprobación de medicamentos, legal, reembolso de
seguros y sistemas de prestación de servicios de salud, de modo que los médicos no
puedan evitar su uso. Sin embargo, en un nivel práctico, la mayoría Los médicos reconocen
implícitamente las limitaciones de las categorías diagnósticas en el tratamiento de sus
pacientes, por lo que después de hacer diagnósticos con fines administrativos, los médicos
a menudo seleccionan tratamientos sobre la base de los más destacados de sus pacientes
síntomas, incluidos los síntomas que no se enumeran en los criterios de los diagnósticos
registrados.
Para organizaciones clínicas y de investigación. Es importante que los médicos y las
organizaciones que los representan y les sirven—la APA y la OMS, junto con las
asociaciones psiquiátricas y psicológicas locales en todo el mundo—continúan
evolucionando en la forma en que abordan su clasificación esfuerzos Esto incluye reconocer
las limitaciones de sistemas actuales de diagnóstico y clasificación, apoyando RDoC y otros
esfuerzos de investigación que aclaran los problemas de diagnóstico que hemos descrito y
abogar por pasos apropiados para “des-reificar” los trastornos mentales en los procesos
regulatorios, legislativos y legales. Las organizaciones que representan a los médicos
también juegan un papel clave en la difusión nuevas indicaciones clínicas a sus miembros, y
esta difusión debe incluir educación sobre el uso de evaluaciones dimensionales de la
psicopatología en clínica la práctica y el valor de pensar transdiagnósticamente al
considerar los tratamientos. Para su crédito, muchos médicos ya han adoptado estos
principios.
Para universidades e institutos. Como cambios sistémicos están hechos para incorporar
la dimensionalidad de la psicopatología en los sistemas de clasificación, las organizaciones
académicas deben estar a la vanguardia para reflejar estos cambios, y las universidades
deben estar a la vanguardia de Formación de profesionales en el uso de sistemas
dimensionales. Actualmente, el campo está organizado de manera que refleja la existencia
sistemas de diagnóstico Por ejemplo, muchas organizaciones académicas reflejan el actual
sistema categórico de trastornos (por ejemplo, la Sociedad de Investigación de Trastornos
de la Alimentación, la Sociedad Internacional para el Estudio de los Trastornos de la
Personalidad), como hacer una panoplia de revistas que cubren categorías específicas de
(por ejemplo, Journal of Depression and Therapy, Journal of Depression and Therapy,
Alcoholismo y Drogodependencia; Investigación sobre el autismo) y muchos centros
médicos académicos en los que los servicios clínicos se organizan en torno a categorías
diagnósticas (p. ej., clínicas para trastornos del estado de ánimo, trastornos por consumo de
sustancias y trastornos alimentarios). En cuanto al último caso, la investigación clínica suele
ser realizada sólo con los pacientes de estas clínicas, con poco cruce. Un enfoque tan
estrecho de la investigación inhibe el estudio de los puntos de superposición y distinción
entre estos grupos de diagnóstico. El paisaje está cambiando, sin embargo. Una búsqueda
en PsycINFO encontró dos artículos con el término "transdiagnóstico" en cualquier parte del
registro antes 2000; encontró 89 en la primera década del siglo XXI y, en la década actual,
ya han sido 1.200 publicados. Además, el mercado electrónico, al ser más ágil que las
editoriales impresas, ya lidera el camino: Aparecen revistas como Psicología Ecológica en
nuestros navegadores cuando nos conectamos en línea para aprender sobre el trabajo
científico más reciente.
Para los medios de comunicación, el público lego, los grupos de arriba, y todos los
demás Como trabajamos juntos durante muchos meses para desarrollar este artículo, nos
encontramos volviendo una y otra vez a los cuatro temas clave que todos tres sistemas
deben abordar y abordan de diversas maneras. En la primera parte del artículo, por lo tanto,
describimos tres sistemas para proporcionar el histórico y contemporáneo contextos dentro
de los cuales abordan estos temas: etiología, categorías y dimensiones, umbrales y
comorbilidad. Luego proporcionamos una discusión en profundidad de cada tema clave,
primero desde una perspectiva general y luego desde la perspectiva de cada institución y su
sistema correspondiente de describir el trastorno mental.
Mientras discutimos y escribíamos sobre estos temas clave, poco a poco llegamos a lo que
acordamos que era nuestro mayor fundamental “mensaje para llevar a casa”: La forma en
que uno aborda todo el tema de los trastornos mentales y, en consecuencia, la forma en
que uno lidia con, y tentativamente resuelve, estos temas clave dependen en gran medida,
si no enteramente, sobre los propósitos para los cuales uno lo está haciendo.
En pocas palabras, los tres enfoques de la enfermedad mental que son el enfoque de este
artículo, cada uno tiene fortalezas y limitaciones y deben ser considerados complementarios
en lugar de competir.
Además, pensamos que los medios de comunicación y, en general, el público pueden haber
visto que el propósito del diagnóstico y la clasificación de los trastornos mentales es solo, o
al menos principalmente, para proporcionar descripciones de un conjunto de trastornos bien
definidos para guiar a los médicos en la determinación de cuál de estos trastornos “tiene”
cada paciente. deseamos ampliar esta visión para abarcar la conciencia de que, en primer
lugar,
aunque sabemos mucho más sobre los trastornos mentales que lo hicimos hace medio
siglo, todavía no se entienden del todo; en segundo lugar, incluso describir un trastorno
mental es una tarea compleja, por no hablar de comprender cómo los factores se combinan
para causar sus múltiples manifestaciones; y en tercer lugar, de nuevo, las diversas formas
de pensar acerca de mental trastorno descrito en este artículo son importantes para sus
propios propósitos. Estos propósitos incluyen describir trastornos mentales sobre la base de
la mejor evidencia disponible para uso de los pacientes, sus familias y sus médicos y para
diversas funciones gubernamentales, así como promover la comprensión de las causas de
los trastornos mentales enfermedad y formas de mejorarla y, en última instancia, prevenir su
desarrollo o minimizar su gravedad.
Al principio de este artículo, proporcionamos dos citas, cada una de las cuales es una
analogía de aspectos de nuestro mensaje. Una, de Edmund Burke, nos recuerda que
aunque tanto los procesos como las dimensiones son continuos y sin límites claros, no
obstante podemos distinguirlos y categorizarlos. El otro, de T. S. Eliot, sugiere que a medida
que profundizamos nuestra comprensión de trastorno mental, no obtendremos conocimiento
que sea totalmente irreconocible; más bien, obtendremos una nueva y clara sobre lo que
ahora sólo vagamente comprender. Es nuestra esperanza que los enfoques de los
trastornos mentales tomados por los tres sistemas descritos en este artículo eventualmente
llegarán al mismo punto claro de comprensión. Ese día puede estar todavía muy lejos, pero
es la meta hacia la cual nos esforzamos

2do texto traducido

Criterios de dominio de investigación (RDoC): Hacia un
Nuevo marco de clasificación para la investigación
sobre Trastornos Mentales
Las versiones actuales del DSM y el ICD han facilitado un diagnóstico clínico confiable e
investigar. Sin embargo, los problemas se han documentado cada vez más en los últimos
varios años, tanto en áreas clínicas como de investigación (p. ej., 1, 2). Categorías de
diagnóstico basadas en el consenso clínico no se alinea con los hallazgos que surgen de la
neurociencia clínica y genética. Los límites de estas categorías no han sido predictivos de la
respuesta al tratamiento. Y, quizás lo más importante, estas categorías, basadas en la
presentación de signos y los síntomas, pueden no captar los mecanismos subyacentes
fundamentales de la disfunción.
Una consecuencia ha sido la ralentización del desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos a
los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.
La historia muestra que surgen problemas predecibles con los primeros sistemas de
diagnóstico descriptivos diseñados sin una comprensión precisa de la fisiopatología. A lo
largo de medicina, los trastornos que alguna vez se consideraron unitarios basados en la
presentación clínica han sido demostrado ser heterogéneo por pruebas de laboratorio, por
ejemplo, destrucción de células de los islotes versus resistencia a la insulina en distintas
formas de diabetes mellitus. Desde enfermedades infecciosas hasta subtipos de cáncer,
usamos biomarcadores de forma rutinaria para dirigir distintos tratos. Por el contrario, la
historia también muestra que los síndromes que aparecen clínicamente distintos pueden ser
el resultado de la misma etiología, como en las diversas presentaciones clínicas que siguen
a la sífilis o una variedad de trastornos relacionados con el estreptococo.
Si bien las ventajas potenciales de un enfoque basado en la neurociencia para la
clasificación psiquiátrica son ampliamente apreciado
(3), no existe consenso sobre cómo lograr este objetivo. El problema no es nuevo. Hace
cuatro décadas, Robins y Guze sugirió cinco criterios para validar el diagnóstico
(descripción clínica, pruebas de laboratorio, delimitación, estudios de seguimiento y datos
familiares), donde el objetivo era precisar el pronóstico
(4). Con reminiscencias de la justificación para desarrollar los Criterios de Diagnóstico de
Investigación en el década de 1970 que condujo al innovador DSM-III para uso clínico, la
pregunta ahora se convierte en una de cuándo y cómo construir un marco a largo plazo
para la investigación que pueda generar una clasificación basada en descubrimientos en
genómica y neurociencia, así como en la observación clínica, con el objetivo de mejorar los
resultados del tratamiento. Como la principal agencia federal de investigación financiación
de la investigación de salud mental en los Estados Unidos, el Instituto Nacional de Salud
Mental Health (NIMH) cree que ha llegado el momento de comenzar a moverse en esa
nueva dirección.
El NIMH está lanzando el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) para crear un marco
para la investigación en fisiopatología, especialmente para la genómica y la neurociencia,
que en última instancia informará los futuros esquemas de clasificación. El proyecto RDoC
pretende ser el siguiente paso en un largo viaje, que continúa el proceso iniciado en el 1970
de asegurar un diagnóstico que tenga tanto confiabilidad como validez. Si bien el enfoque
de este El viaje en los últimos 30 años ha consistido en refinamientos en la clasificación
basada clínicamente, ha llegado el momento de sentar las bases para el siguiente paso en
este proceso: incorporar datos sobre fisiopatología de manera que eventualmente ayude a
identificar nuevos objetivos para desarrollo del tratamiento, detectar subgrupos para la
selección del tratamiento y proporcionar una mejor coincidencia entre los resultados de la
investigación y la toma de decisiones clínicas.

La clasificación RDoC se basa en tres supuestos. Primero, el marco RDoC conceptualiza

las enfermedades mentales como trastornos cerebrales. A diferencia de los trastornos
neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales pueden abordarse como
trastornos de los circuitos cerebrales.
En segundo lugar, la clasificación RDoC asume que la disfunción en los circuitos neuronales
puede ser identificada con las herramientas de la neurociencia clínica, incluida la
electrofisiología, la neuroimagen funcional y los nuevos métodos para cuantificar las
conexiones in vivo.
Tercero, el marco RDoC supone que los datos de la genética y la neurociencia clínica
producirán firmas biológicas que aumentarán los síntomas y signos clínicos para el manejo
clínico.
Ejemplos en los que los modelos clínicamente relevantes de las relaciones entre los
circuitos y el comportamiento auguran el uso clínico futuro incluye miedo/extinción,
recompensa, función ejecutiva e impulso control. Por ejemplo, el médico del futuro podría
complementar una evaluación clínica de lo que ahora llamamos un “trastorno de ansiedad”
con datos de estudios funcionales o estructurales. imágenes, secuenciación genómica y
evaluaciones de laboratorio del condicionamiento del miedo y extinción para determinar el
pronóstico y el tratamiento adecuado, análoga a lo que es rutinariamente hoy en día en
muchas otras áreas de la medicina.
Claramente, esta es una visión para el futuro, dada la naturaleza rudimentaria de los datos
que relacionan las medidas de la función cerebral con diferencias individuales clínicamente
relevantes en genómica, fisiopatología y comportamiento. A corto plazo, RDoC puede ser
más útil para investigadores que mapean las relaciones entre el cerebro y el
comportamiento, así como los descubrimientos genómicos en estudios con animales
humanos y no humanos. Por ejemplo, dentro del amplio dominio de neurociencia del
desarrollo, los campos emergentes de la genómica de imágenes y la vida temprana
La programación ya ha comenzado a aclarar los factores que dan forma al desarrollo de
circuitos neuronales seleccionados (5, 6). Pero los hallazgos de la neurociencia del
desarrollo aún no han demostrado ser útil para los médicos, a menudo porque los
resultados son relevantes para amplios dominios de función como el temperamento en lugar
de diagnósticos específicos. Y el reciente descubrimiento de cambios estructurales en el
genoma (variaciones en el número de copias) asociado con psicopatología ya sugieren el
poder de la genómica moderna para la psiquiatría, pero la los fenotipos asociados con la
variación genómica no se alinean con las clasificaciones actuales de autismo o
esquizofrenia o trastorno bipolar. RDoC están destinados a proporcionar en última instancia
un marco para la clasificación basado en datos empíricos de la genética y la neurociencia.
De hecho, en 2010, no sabemos cuántos trastornos diferentes están integrados en el
diagnóstico actual de esquizofrenia o autismo u otras categorías actuales que comparten
características clínicas. características. Nuestra expectativa, basada en la experiencia en
cáncer, enfermedades cardíacas e infecciones enfermedades, es que la identificación de
síndromes basados ​en la fisiopatología eventualmente será capaz de mejorar los resultados
(p. ej., 7, 8).
Los enfoques de investigación para el proyecto RDoC diferirán de la práctica actual, que
generalmente restringe los diseños de estudio no solo a un solo grupo de pacientes del
DSM/ICD, sino también a
características clínicas particulares. El enfoque principal de RDoC está en los circuitos
neuronales, con niveles de análisis que progresan en una de dos direcciones: hacia arriba
desde las medidas de los circuitos
función a la variación clínicamente relevante, o hacia abajo a la genética y molecular /
factores celulares que finalmente influyen en dicha función. Desde esta perspectiva, la
investigación
para RDoC se puede concebir como una matriz en la que las filas representan varias
construcciones
agrupados jerárquicamente en amplios dominios de función (por ejemplo, emocionalidad
negativa, cognición). Las columnas de la matriz denotan diferentes niveles de análisis,
desde los niveles genético, molecular y celular, pasando al nivel de circuito (que, como se
sugirió anteriormente, es
el elemento focal de la organización RDoC), y hasta el nivel del entorno individual, familiar y
social. Es importante destacar que se considera que todos estos niveles afectan
tanto la biología como la psicología de la enfermedad mental. Con el enfoque RDoC, las
variables independientes para la clasificación pueden especificarse a partir de cualquiera de
estos niveles de análisis.
con variables dependientes elegidas de una o más columnas. En particular, las muestras
podría incluir pacientes que abarcan múltiples diagnósticos del DSM. Por ejemplo, un
estudio de la memoria de trabajo podría reclutar pacientes de una clínica de trastornos
psicóticos, con la variable independiente un polimorfismo genético y variables dependientes
que comprenden
rendimiento y neuroimagen de la activación de la corteza prefrontal dorsolateral. un estudio
de
El circuito del miedo podría incluir a todos los pacientes que se presentan en una clínica de
ansiedad, con una variable independiente de reactividad del sistema de defensa (por
ejemplo, sobresalto potenciado por el miedo) y dependiente.
variables que comprenden puntajes en medidas de miedo, angustia y síntomas. Mientras se
mantiene un enfoque claro en la psicopatología manifiesta, se alentará a los investigadores
a explicar la gama completa de una dimensión dada para desarrollar umbrales para
diferentes tipos de intervenciones e identificar oportunidades tempranas para intervenciones
preventivas.
¿Cómo alterará el RDoC la práctica clínica? La respuesta depende de qué tan bien funcione
RDoC para la investigación. Siguiendo los postulados de Robins y Guze para el Diagnóstico
de Investigación Criterios, la prueba crítica es qué tan bien los nuevos parámetros
moleculares y neurobiológicos predicen el pronóstico o la respuesta al tratamiento. Si un
polimorfismo BDNF identifica personas con síndromes de ansiedad que no responden a la
terapia conductual, si un número de copia variante define una forma de psicosis con altas
tasas de remisión, si la neuroimagen produce una subtipo de trastorno del estado de ánimo
que responde consistentemente al litio, RDoC podría proporcionar un esquema de
clasificación que mejorará los resultados. Pero reconocemos que hay muchos "si" en esta
etapa. Todavía estamos muy lejos de saber si este enfoque tendrá éxito.
NIMH planea mantener enlace con la Asociación Estadounidense de Psiquiatría y la
Organización Mundial de la Salud sobre intereses mutuos en la clasificación psiquiátrica.
Como un paso inicial, los representantes de la APA, la OMS y el NIMH se reunieron en julio
de 2009 para mapear fuera del terreno común. Estas organizaciones también han
expresado la importancia de agregar parámetros moleculares y neurobiológicos a los
futuros sistemas de diagnóstico, pero en nuestro estado actual del conocimiento, este paso
parece más apropiado para la investigación que para el uso clínico inmediato. NIMH ve
RDoC como el comienzo de un esfuerzo transformador que necesita tener éxito durante la
próxima década y más allá para implementar la neurociencia
clasificación psiquiátrica. Reconocemos que la creación de este nuevo enfoque es un
tarea desalentadora, que probablemente requerirá varias correcciones a mitad de camino y,
en última instancia, puede no lograr la transformación que buscamos en la atención clínica.
Sin embargo, el NIMH espera que las comunidades científica y clínica reconozcan la
importancia de un diálogo constructivo sobre los esfuerzos destinados a acelerar el ritmo de
nuevos descubrimientos clínicos y mejorar los resultados clínicos.

3er texto traducido

La estructura de desórdenes mentales comunes
Dr. Robert F. Krueger
Antecedentes: este informe presenta los resultados de los análisis factoriales confirmatorios
de los patrones de comorbilidad entre los 10 trastornos mentales comunes en el Nacional
Encuesta de comorbilidad, una muestra probabilística nacional de Civiles estadounidenses
que completaron entrevistas de diagnóstico estructuradas.
Métodos: Patrones de comorbilidad entre DSM-III-R los trastornos mentales se analizaron a
través del factor confirmatorio análisis para toda la Encuesta Nacional de Comorbilidad
muestra (N = 8098; rango de edad, 15-54 años), por muestreo aleatorio mitades de la
muestra, para hombres y mujeres por separado, y para una submuestra de participantes
que consultaban a un profesional por sus problemas de salud mental. Se compararon cuatro
modelos: un modelo de 1 factor, un modelo de 2 factores en el que algunos trastornos
representaban problemas de internalización y otros problemas de externalización, una
Variante de 3 factores del modelo de 2 factores en el que la internalización se modeló con 2
subfactores (ansiedad, miseria y miedo), y un modelo de 4 factores en el que el los
trastornos representan factores separados afectivos, de ansiedad, de dependencia de
sustancias y antisociales.
Resultados: El modelo de 3 factores proporcionó el mejor ajuste en la muestra completa.
Este resultado se replicó a través de aleatoriamente mitades de la muestra, así como entre
mujeres y hombres. La sustancial intercorrelación empírica entre ansiedad-miseria y miedo
(0.73) sugirió que estos factores fueron concebidos más apropiadamente como subfactores
de un factor de internalización de orden superior. En la muestra de tratamiento, el modelo
de 2 factores se ajusta mejor.
Conclusiones: Los resultados ofrecen una perspectiva novedosa sobre comorbilidad, lo
que sugiere que la comorbilidad resulta de procesos psicopatológicos centrales
subyacentes comunes. Por lo tanto, los resultados abogan por centrar la investigación en
estos procesos centrales mismos, más que en sus variadas manifestaciones como
trastornos separados.

La COMORBILIDAD entre los trastornos mentales se observa comúnmente en ambas

muestras clínicas y epidemiológicas.1-5 Rara vez se cuestiona la solidez de esta
observación; sin embargo, lo que está en juego es su sentido. ¿Es la comorbilidad “ruido”—
covarianza molesta que los investigadores debe eliminar buscando casos “puros” para sus
estudios, o una "señal", una indicación de que los sistemas de diagnóstico actuales son
carentes de parsimonia y no están “tallando la naturaleza en sus articulaciones?”
Recientemente, mis colegas y yo argumentamos que esta última posición merecía mayor
atención y escrutinio empírico. La comorbilidad puede ser una señal con implicaciones
fundamentales para refinar las conceptualizaciones actuales de los trastornos mentales. En
la corriente informe, análisis de datos del National Encuesta de comorbilidad (NCS),7 un
hito
estudio de los trastornos mentales en los 48 Estados Unidos colindantes, se llevaron a cabo
para extender y construir sobre nuestro trabajo anterior.
La comorbilidad presenta un serio desafío para los paradigmas de investigación actuales. El
impacto de la comorbilidad en dos estrategias típicas de investigación. investigaciones
aquellas personas que se encuentran con el criterios para un trastorno específico, pero no
los criterios para cualquier otro trastorno mental. Esta estrategia es problemática porque
identifica un Muestra atípica ya que la mayoría de las personas con un trastorno también
sufren otros trastornos mentales. Además, los casos puros de trastorno mental (personas
que cumplen los criterios para un solo trastorno) no solo son atípicos, también son menos
severamente deteriorado.1 Por lo tanto, restringir un estudio a casos puros limita no sólo la
capacidad de generalización del estudio, sino también la capacidad de detectar los
correlatos de trastornos mentales más graves.
Una segunda estrategia consiste en seleccionar personas con un trastorno objetivo sin tener
en cuenta otros trastornos por los que podrían cumplir criterios. Esta estrategia es
igualmente problemática; en este caso, se compromete una interpretación clara de los
hallazgos; es decir, los hallazgos pueden deberse al trastorno de interés o pueden deberse
a otros trastornos.
Un enfoque dimensional ofrece medios potenciales para resolver estos problemas. En lugar
de concebir los trastornos mentales comunes como entidades discretas y dicotómicas, estos
trastornos se conciben como puntos extremos en la continuidad que abarcan una gama de
funciones emocionales y conductuales. Esta concepción dimensional trae datos empíricos
sobre comorbilidad en una resolución más nítida.
Si tales continuos subyacen a múltiples trastornos mentales comunes, estos trastornos
deberían mostrar fuertes patrones de covarianza (es decir, comorbilidad).
En la investigación actual, los diagnósticos de episodio depresivo mayor (MDE), distimia
(DYS), trastorno de pánico (PD), agorafobia (AGPH), fobia social (SOP), simple fobia (SIP),
trastorno de ansiedad generalizada (GAD), dependencia del alcohol (AD), dependencia de
drogas (DD) y trastorno de personalidad antisocial (APD) se sometieron a análisis factorial
confirmatorio (CFA), un análisis estadístico formal medio de evaluar cuentas dimensionales
de comorbilidad entre desórdenes mentales. Cuatro modelos en competencia, planteando
desde Se evaluaron de 1 a 4 factores latentes, para determinar su caben en toda la muestra
NCS, en mitades aleatorias de la muestra, en las mitades masculina y femenina de la
muestra, y en una submuestra de personas en tratamiento por trastorno mental.
RESULTADOS CORRELACIONES TETRACÓRICAS ENTRE 10 TRASTORNOS
MENTALES
Correlaciones tetracóricas entre los 10 estados mentales a lo largo de la vida Se calcularon
los trastornos, junto con sus SE (Tabla 1). (Estas correlaciones no pueden analizarse
correctamente sin las covarianzas asintóticas que las acompañan; esta matriz es
demasiado grande para reproducirla aquí, pero es disponible del autor a pedido.) Un patrón
de 2 factores se nota en estas correlaciones, con valores mayores ocurriendo en la parte
superior izquierda (arriba de AD) y en la parte inferior derecha (a la derecha de PD)
triángulos y valores más pequeños aparecen en el rectángulo inferior izquierdo (debajo de
PD y a la izquierda de AD). Por lo tanto, no solo son las responsabilidades de experimentar
estos trastornos mentales comunes se correlacionaron, están sistemáticamente
correlacionados. En concreto, los pasivos experimentar trastornos afectivos y de ansiedad
son altamente correlacionadas, las responsabilidades de experimentar trastornos por
sustancias y APD están altamente correlacionadas, y las correlaciones entre estos dos
amplios dominios son más pequeños. También los EE para estas correlaciones son
relativamente pequeños. Es razonablemente cierto que estas correlaciones presentan una
representación precisa de la estructura de la vida mental. trastornos en la población de los
EE.UU., ya que fueron con precisión estimado en la muestra NCS, que fue minuciosamente
diseñado para representar a la población estadounidense.
LA ESTRUCTURA DE 10 TRASTORNOS MENTALES
Se calcularon los índices de ajuste para los 4 modelos dimensionales potenciales en toda la
muestra (Tabla 2). Buscando a través de los 3 índices de ajuste, un argumento convincente
puede ser hecho para el ajuste superior del modelo de 3 factores. El modelo de 3 factores
logró el único valor BIC negativo y fue superior a los otros modelos en la reproducción de
las correlaciones de muestra observadas (RMR, 0.06).
Examen de las estimaciones de parámetros estandarizados del modelo de 3 factores reveló
una alta correlación (0.73) entre los factores de ansiedad-miseria y miedo. La correlación
sugirió que tanto la miseria ansiosa como el miedo son subfactores de un factor de
internalización de orden superior. Por lo tanto, el modelo fue reparametrizado definiendo el
miedo y ansiedad-miseria como indicadores latentes de un factor de interiorización de orden
superior (Figura). El factor de interiorización de orden superior en la Figura es simplemente
una forma alternativa de expresar la correlación de 0,73 entre ansiedad-miseria y
miedo—uno puede rastrear a través de los caminos que conectan estos factores para
recuperar su correlación en el modelo original de 3 factores (es decir, 0,93 3 0,78 = 0,73).
Debido a que el orden superior postulado factor de internalización en la figura tenía cargas
muy grandes en sus subfactores (0.93 y 0.78), es una manera razonable y significativa de
expresar el modelo de 3 factores.
Los SE para los parámetros en este modelo (Figura) osciló entre 0,02 y 0,04 y, por lo tanto,
todos los parámetros fueron significativos, con valores de z que oscilaron entre 2,29 y 41,34
(P,0,05 para todos). Las etiquetas de los factores se generaron considerando las
características centrales de los trastornos que se cargan en cada factor. Estas etiquetas
destacan un hallazgo novedoso: GAD tiene una mayor afinidad por MDE y DYS que por los
otros trastornos de ansiedad (esto también se puede ver examinando el GAD correlaciones
en la Tabla 1). Otro hallazgo notable es que las cargas factoriales en la figura son
uniformemente grandes; cada desorden es un indicador confiable de su factor
correspondiente.
Para aliviar las preocupaciones de que estos hallazgos fueran específicos de los trastornos
de por vida, los modelos se reajustaron usando diagnósticos del año anterior en lugar de
diagnósticos de por vida (con la excepción de APD, que se evaluó solo de por vida). El
modelo de 3 factores también fue el que mejor se ajustó al modelo cuando se utilizaron
diagnósticos del año anterior. Discrepancias entre las estimaciones de parámetros
estandarizados en el Figura y las obtenidas mediante diagnósticos del último año fueron
menores, que va de 0,00 a 0,07.
REPLICACIÓN ESTRUCTURAL A TRAVÉS SEXOS Y MITADES ALEATORIAS
Primero, la muestra de participantes de NCS se dividió en grupos aleatorios de mitades.
Debido a que esta división aleatoria se realizó en el participantes reales, no ponderados,
cuando se volvieron a aplicar los pesos de estos participantes, los tamaños de muestra
ponderados porque las mitades eran aproximadamente pero no exactamente iguales. Sin
embargo, los resultados de CFA dentro de estas mitades aleatorias fueron similares
(Cuadro 2). El modelo de 3 factores surgió como el modelo de mejor ajuste, produciendo los
mejores índices consistentemente de adaptar. Además, las estimaciones de parámetros
estandarizados derivados del modelo de 3 factores para ambas mitades aleatorias fueron
similares entre sí y con los de la muestra total. Comparando cada mitad con la muestra
total, las discrepancias de estimación de parámetros estandarizados oscilaron entre 0,00 y
0,08; Al comparar las mitades entre sí, las discrepancias de estimación de parámetros
estandarizados oscilaron entre 0,00 y 0,15.
En segundo lugar, la muestra se dividió por sexo. Ajustar índices para se calcularon los 4
modelos para mujeres y hombres (Tabla 2). El examen de estos índices de ajuste sugirió
que el modelo de 3 factores continuó ajustándose mejor, logrando el valor RMR más
pequeño y el puntaje BIC negativo más alto. Estimaciones de parámetros derivadas del
modelo de 3 factores para las mujeres y los hombres eran similares, tanto entre sí como a
los de la muestra total. Comparando a las mujeres con la muestra total y hombres con la
muestra total, este parámetro las discrepancias de estimación oscilaron entre 0,00 y 0,11; Al
comparar hombres con mujeres, las discrepancias en la estimación de los parámetros
oscilaron entre 0,00 y 0,10.
ESTRUCTURA DENTRO DE UN SUBMUESTRA QUE SOLICITA TRATAMIENTO
Los 4 modelos se ajustaron en la submuestra de búsqueda de tratamiento (Tabla 2). El
modelo de 2 factores logró la mejor adaptación. Aunque los valores de RMR sugirieron que
los modelos de 2, 3 y 4 factores eran todos razonables, el modelo de 2 factores alcanzó el
mayor valor BIC negativo.
OMMENTO
Este artículo examinó la estructura factorial de 10 trastornos mentales comunes en el NCS,
el primer estudio epidemiológico que administró una entrevista psiquiátrica estructurada a
una muestra probabilística nacional de EE. UU. por todo el muestra NCS, entre sexos y
entre mitades aleatorias, una El modelo de 3 factores proporcionó el mejor ajuste a las
correlaciones entre los 10 trastornos. Debido a la alta correlación entre los factores de
ansiedad-miseria y miedo en el modelo de 3 factores (0,73), estos factores se expresaron
significativamente como subfactores de un factor de internalización de orden superior. Sin
embargo, en una submuestra que busca tratamiento, el modelo de 2 factores proporcionó el
mejor ajuste. Por lo tanto, en el nivel más alto de la jerarquía de factores, un amplio factor
de internalización (con subfactores de ansiedad-miseria y miedo) y un amplio factor de
externalización explicó el patrón de correlaciones entre las probabilidades de experimentar
trastornos mentales comunes. Sin embargo, dentro de una muestra que busca tratamiento,
no fue posible recuperar los subfactores de internalización.
Las fortalezas y debilidades del estudio deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar
estos resultados. El SNC la muestra es una fortaleza por su gran tamaño y
representatividad; Los resultados de este estudio pueden generalizarse con seguridad a la
población de adultos estadounidenses y sus subcomponentes (es decir, hombres, mujeres y
personas que buscan tratamiento). Esto amplía y replica mi trabajo anterior. sobre la
estructura de 2 factores de los trastornos mentales comunes, que se limitaba a personas en
la adolescencia tardía y no no examinar la replicabilidad entre sexos y estado de búsqueda
de tratamiento.
Sin embargo, dos debilidades son notables. Primero, las entrevistas en el NCS fueron
administradas por personal no clínico, y la información complementaria, como los informes
de los informantes, no se utilizó para hacer los diagnósticos. El examen de la estructura
factorial de los trastornos mentales comunes cuando los médicos hacen diagnósticos
utilizando toda la información disponible es un objetivo importante para futuras
investigaciones. En segundo lugar, el estudio NCS fue transversal y, por lo tanto, de
necesidad, se confiaba en los informes retrospectivos cuando se hacían diagnósticos de por
vida. Aunque logísticamente desalentadores en términos de tiempo y dinero, los estudios
longitudinales de granularidad fina de la experiencia de problemas mentales comunes
trastornos y sus síntomas en grandes, representativos Las muestras serían valiosas para
refinar nuestra comprensión nosológica actual.
A pesar de estas preocupaciones, el valor del estudio descansa sobre la utilidad y
generatividad del modelo estructural en la figura. La evidencia de que el modelo ayuda a
organizar las observaciones y sugiere direcciones para futuras investigaciones viene de tres
dominios: epidemiología psiquiátrica, psicofarmacología y genética psiquiátrica. Primero, el
modelo organiza los hallazgos clave de la epidemiología psiquiátrica. El hallazgo clave es
que los trastornos mentales comunes exhiben intercorrelaciones consistentemente positivas
(es decir, comorbilidad) que varían en magnitud (es decir, tasa de comorbilidad) (Tabla 1).
En lugar de ver estas correlaciones como una covarianza molesta, el modelo de la Figura
las vuelve psicológicamente sensibles. El modelo organiza la variación psicopatológica
común en patrones de internalización, como como ansiedad y tristeza generalizadas
(ansiedad-miseria) y evitación fóbica de los demás y del mundo exterior (miedo) así como
patrones externalizantes que involucran conductas antisociales (APD) y estilos de vida (AD,
DD). psicológicamente hablando, el modelo sugiere que el desajuste puede ser expresado
principalmente hacia adentro, como ansiedad-miseria y/o miedo, o principalmente hacia el
exterior, como un comportamiento antisocial y disruptivo.
Otro hallazgo clave de la epidemiología psiquiátrica es la asociación positiva entre la
comorbilidad y la severidad de la disfunción psicopatológica; eso es el La gravedad de un
trastorno predice no sólo su intensidad y longevidad, sino también la probabilidad de cumplir
con los criterios para otros trastornos.1 El modelo de la figura también representa este
hallazgo sensato. Si los trastornos mentales múltiples son indicadores de un número finito
de factores latentes y continuos, estos trastornos mentales deben estar correlacionados (es
decir, debe ser comórbido).
En segundo lugar, el modelo predice la eficacia observada de intervenciones farmacológicas
similares para trastornos mentales comunes putativamente diferentes. Por ejemplo, Los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), aunque inicialmente
considerados como antidepresivos, han sido eficaz en el tratamiento de otras condiciones
de internalización, como PD21 y DYS.22 De hecho, los ISRS son ahora se comercializan
como tratamientos para diversas condiciones internas. Los ISRS pueden ser efectivos en el
tratamiento todas estas condiciones porque influyen en un proceso central de
interiorización, tal vez el rasgo de personalidad de neuroticismo/emocionalidad negativa,
que también se ha demostrado ser reducido por la administración de ISRS.23,24
En tercer lugar, considere la investigación sobre la etiología genética de trastornos mentales
comunes. Trastornos de internalización compartir variación genética. Como predice el
modelo de la figura, MDE y GAD están estrechamente vinculados,25,26 TP y las fobias
están estrechamente vinculados,27 y MDE y las fobias, aunque significativamente
vinculados, lo están en menor grado.28
Además, el APD y los trastornos por uso de sustancias comparten sig

3r texto LYnch

4to texto

Predicción a lo largo de una perspectiva de desarrollo en psiquiatría:

¿Hasta dónde podemos llegar? Frauke Ness

La mayoría de los trastornos mentales se originan en la infancia y, una vez que se

presentan los síntomas, pueden surgir diversos desajustes psicosociales y cognitivos.
Aunque los problemas de la primera infancia generalmente se asocian con trastornos de
salud mental y psicopatología posteriores, pueden manifestarse trayectorias
transdiagnósticas pluripotentes. Los posibles predictores van desde mecanismos
conductuales y neurobiológicos, predisposiciones genéticas, factores ambientales y sociales
y comorbilidad psicopatológica. Pueden manifestarse en trayectorias de desarrollo
neurológico alteradas y deben validarse capitalizando cohortes longitudinales
epidemiológicas multimodales a gran escala. Además, la variabilidad clínica y etiológica
entre pacientes con los mismos trastornos representa un obstáculo importante para
desarrollar tratamientos efectivos. Por eso, para lograr la estratificación de las muestras de
pacientes, lo que abre la vía para adaptar y optimizar el tratamiento para el individuo, es
necesario integrar datos de cohortes clínicas con fenotipos multidimensionales y validarlos
de forma cruzada con datos de cohortes epidemiológicas. En la presente revisión,
discutimos estos aspectos en el contexto de los trastornos de externalización e
internalización, resumiendo el estado actual del conocimiento, los obstáculos y las trampas.
Aunque una gran cantidad de estudios ya
han aumentado nuestra comprensión sobre los mecanismos neuropsicobiológicos de los
trastornos mentales, también quedó claro que este conocimiento podría ser solo la punta del
Eisberg y que una gran proporción aún permanece desconocida.

Introducción

Los trastornos mentales son la principal causa de años vividos con discapacidad ( Whiteford
et al., 2013 ), y la mayoría de ellos tienen su origen temprano en la vida durante la niñez y la
adolescencia (eg, Kessler et al., 2005 , 2007 ; Thapar and Riglin, 2020 ). A pesar de esta
cifra clara de discapacidad y carga de los trastornos mentales junto con un costo económico
asombroso ( Gustavsson et al., 2011), la investigación en psiquiatría del desarrollo y en la
neurobiología de los trastornos mentales hasta ahora aún no ha llevado a una integración
prolífica de la visión neuro-psico-bio-social en las conceptualizaciones diagnósticas, el
tratamiento y la prevención de los trastornos mentales. Necesitamos mejorar nuestra
comprensión de los mecanismos subyacentes de la enfermedad y validar los predictores
clínicos, (neuro-)biológicos y multivariados de la psicopatología y el resultado de la terapia.
Esto también incluye la integración específica de las necesidades individuales y los
contextos sociales y traduce los tratamientos más allá de los entornos clínicos a la vida
diaria de las personas.

En la presente revisión, describiremos los desafíos y las necesidades insatisfechas en el

campo de la psiquiatría del desarrollo comentando (1) el estado actual de los marcadores y
el mecanismo de las vías psicopatológicas, (2) la falta de validez biológica de las categorías
diagnósticas y los enfoques propuestos de dimensiones de los síntomas, (3)
heterogeneidad clínica, (4) el papel de las influencias ambientales y los factores
psicosociales de riesgo y resiliencia para la psicopatología, y (5) avances metodológicos en
el campo de la neurociencia.

Marcadores y Mecanismos de Vías Psicopatológicas

Un enfoque importante en la psiquiatría del desarrollo ha sido comprender los cambios
neurobiológicos y psicosociales para identificar objetivos para estrategias de prevención y
predicción ( Rosenberg et al., 2018 ). Por ejemplo, para el trastorno por déficit de atención
con hiperactividad (TDAH), un trastorno mental común caracterizado por síntomas centrales
de impulsividad, hiperactividad y falta de atención ( Polanczyk y Rohde, 2007 ), se han
producido cambios en las funciones ejecutivas, en particular, en la inhibición y la memoria
de trabajo. sido reportado ( Faraone et al., 2015 ). Esto podría ir acompañado de
hipoactivación frontoestriatal y parietal encontrada durante la inhibición ( van Rooij et al.,
2015) y la memoria de trabajo espacial en el TDAH, y el TDAH muestra dificultades
persistentes con las operaciones de la memoria de trabajo ( Martinussen et al., 2005 ).

Por lo tanto, obviamente ya se ha observado un patrón amplio y diverso, bastante

inespecífico, de respuestas neuropsicobiológicas para un tipo de trastorno mental. Por lo
tanto, no sorprende que la sensibilidad para un solo trastorno en tales vínculos mecánicos
sea aún limitada. Los mecanismos comunes pueden contribuir a diferentes formas de
psicopatología y su sintomatología asociada. Por ejemplo, en los trastornos de ansiedad, las
características clave compartidas pueden no solo variar a lo largo del espectro de ansiedad,
sino que también puede haber subgrupos dentro de los trastornos de ansiedad que
comparten mecanismos comunes ( McTeague et al., 2009 , 2010 , 2012 ; Flor y Nees, 2014
) . Por lo tanto, la salud mental parece abarcar dimensiones constructivas, reflejadas en
cambios neurobiológicos.Dias et al., 2015 ; Kotov et al., 2017 ). Tales aspectos han sido
propuestos por el Proyecto Research Domain Criteria RDoC), una iniciativa del Instituto
Nacional de Salud Mental ( Cuthbert e Insel, 2010 , 2013 ). El proyecto RDoC sugiere basar
la clasificación de los trastornos mentales en dimensiones de comportamiento observable y
medidas neurobiológicas relacionados con estas funciones más que en diagnósticos
categóricos descriptivos basados ​en síntomas. Tales dimensiones representan las cargas
sobre los síntomas, donde cada individuo recibe una puntuación dimensional. Construye
una base para analizar la heterogeneidad que se basará en anomalías en múltiples cambios
psicobiológicos distintos basados ​en sistemas y circuitos que podrían estar presentes en los
trastornos versus dentro de ellos, y manifestarse a lo largo de las dimensiones ( Marquand
et al., 2016)). Esto también es importante dado que las diferencias individuales ya se
pueden observar en la etapa subclínica. Hemos demostrado esto para problemas de
conducta y cambios cerebrales clínicamente relevantes para el procesamiento afectivo
negativo en una muestra de adolescentes sanos: los análisis de regresión revelaron un
aumento lineal significativo de la actividad de la corteza orbitofrontal izquierda (OFC) con
problemas de conducta crecientes hasta el rango clínico, mientras que en el grupo de
problemas de conducta elevados, un efecto significativo en forma de U invertida indicó que
las respuestas de la OFC izquierda volvieron a disminuir en individuos con problemas de
conducta elevados ( Böttinger et al., 2021 ).

Sin embargo, varios estudios también han reconocido una dimensión general, y por lo tanto
única, de la psicopatología , el llamado factor p, subyacente a múltiples trastornos ( Caspi et
al., 2014 ; Caspi y Moffitt, 2018 ). Esta proposición de un factor p único para mecanismos
comunes se puede ver en línea RDoC cuando se basa en una comprensión
transdiagnóstica, es decir, que el mismo mecanismo subyace a diferentes diagnósticos,
pero es diferente de RDoC cuando aplicamos la suposición de heterogeneidad. Usando
datos del Estudio longitudinal de salud y desarrollo multidisciplinario Dunedin de Nueva
Zelanda ( Caspi et al., 2020), uno de los estudios de cohortes infantiles más recientes que
examina a los niños longitudinalmente hasta la edad adulta, se demostró que el factor p
mejoró significativamente el ajuste del modelo cuando se integraron los subfactores de
externalización, internalización y trastorno del pensamiento y se les permitió
intercorrelaciones ( Caspi y Moffitt, 2018 ). Esto puede usarse como evidencia de un
mecanismo común subyacente a estos trastornos, pero, por otro lado, ignora las posibles
diferencias individuales dentro de dicho mecanismo, por ejemplo, en las subdimensiones de
este mecanismo.

También se ha demostrado que el factor p se superpone sustancialmente con el factor p en

la infancia y el riesgo de trastornos mentales en la edad adulta ( Allegrini et al., 2020 ), y la
estabilidad del factor p durante la infancia estuvo fuertemente impulsada por influencias
genéticas ( Neumann et al. al., 2016 ). Esto puede verse además como una indicación de un
marcador bastante estático de psicopatología, que representa una instantánea importante,
pero potencialmente no siendo tan válido al describir cambios y desarrollos a lo largo del
tiempo. Un impacto de las constituciones genéticas se ha desentrañado aún más a través
de estudios sobre los llamados puntajes de riesgo poligénico (PRS) que reflejan la
susceptibilidad heredada de un individuo a una enfermedad. Niveles más altos de PRS para
problemas de internalización, por ejemplo, determinaron los problemas de
internalización/externalización concurrentes de los adolescentes, lo que indica componentes
genéticos comunes para los trastornos de externalización e internalización, y por niveles
más bajos de PRS de agresión a través de una mayor inhibición conductual en la primera
infancia ( Wang et al. ., 2020). Se demostró que una PRS de TDAH distingue entre
individuos con un nivel persistentemente alto de síntomas de TDAH (hasta la adolescencia)
de aquellos cuyos síntomas disminuyeron o remitieron en la adolescencia (limitado en la
niñez) ( Riglin et al., 2016 ).

Si bien estos marcadores pueden ser útiles para la práctica clínica de rutina, no todos son
indicadores reales de los mecanismos subyacentes y útiles para capturar un proceso de
enfermedad individual, ya que se identificaron a través de canalizaciones bastante
pragmáticas. Este no es un procedimiento inválido en sí mismo , pero debe ser considerado
cuidadosamente dentro del contexto respectivo, es decir, si se utilizan como objetivo de
diagnóstico, pronóstico o predicción; de lo contrario, su eficacia podría ser fuertemente
limitada o incluso engañosa.

¿Cómo lidiar con el conocimiento actual sobre marcadores y mecanismos de las vías
psicopatológicas?

Falck et al (2013) ya han planteado varias cuestiones importantes a este respecto. Entre
esas preguntas, una cubría los mecanismos e interacciones del comportamiento del
cerebro: "¿Qué nos diría un 'grupo representativo de cerebros' sobre la generalización de
las muestras actuales y los hallazgos actuales con respecto a los mecanismos del
comportamiento del cerebro?" Esta pregunta implica muy bien a qué nos referimos con el
problema de la heterogeneidad , e ilustra que pensar en un dominio unidimensional,
agrupando a los individuos de manera integral, no siempre significa que terminemos con
conclusiones más concretas y específicas.

E incluso si hemos llegado al nivel individual, surgiría la siguiente pregunta, a saber,

"¿Cómo afectan las diferencias individuales en la estructura y función del cerebro a los
resultados cognitivos, afectivos y conductuales y cómo interactúan las situaciones sociales y
los contextos ambientales más amplios con estos? procesos?” Por ejemplo, varios estudios
previos sobre inteligencia sugieren una alta heredabilidad del cociente de inteligencia; sin
embargo, trabajos más recientes indican que para toda la población la heredabilidad no es
tan alta como se suponía anteriormente ( Turkheimer et al., 2003).). Si bien los estudios
anteriores habían utilizado muestras principalmente con personas que mostraban un nivel
socioeconómico (SES) alto, los estudios más recientes se derivan de muestras más
representativas. Dado que el NSE es un moderador significativo de la heredabilidad
genética, la heredabilidad fue mayor en los individuos de NSE alto, por encima del 70 %, y
en contraste con solo el 10 % en los individuos de NSE bajo ( Turkheimer et al., 2003 ;
Henrich et al., 2010 ), lo que daría lugar a estimaciones inconsistentes de los resultados.

Por lo tanto, es crucial desentrañar más específicamente las interrelaciones entre los
factores de interés y mapearlos entre las trayectorias de desarrollo. Con respecto a los
síntomas de externalización, algunos individuos tienen síntomas constantemente altos,
mientras que los grupos intermedios de individuos aumentan o disminuyen lenta o
rápidamente. Se observaron patrones similares para los síntomas de internalización. Para la
adolescencia, también se encontró que la trayectoria de internalización es independiente de
las trayectorias de externalización altas, y las puntuaciones de problemas de externalización
persistentes se asociaron con puntuaciones de internalización decrecientes, y los factores
de riesgo ambientales tempranos y el sexo predijeron las trayectorias de externalización en
mayor medida que las de internalización (p. ej., Nivard et al. ., 2017 ). En este sentido,
necesitamos especificar los mecanismos de cambio relevantes para tales cambios, y esto
también incluye la evaluación de cómo se desarrolla el cerebro a lo largo de la vida en
individuos con y sin trastornos mentales, lo que justifica una mayor investigación (p. ej.,
Baltes et al. ., 1977 ; Paus, 2010 ; Zelazo y Paus, 2010 ). Además, como se mencionó
anteriormente, los síntomas son muy heterogéneos y se superponen ( Moffitt et al., 2007 ;
Caspi et al., 2020 ). En el Estudio de Dunedin ( Caspi et al., 2020 ), por ejemplo, menos del
15 % de los individuos participantes diagnosticados con trastornos externalizantes o
internalizantes mostraron una sintomatología homotípica (Caspi et al., 2020 ).

Las estrategias para comprender la etiología de los trastornos mentales a este respecto
deben capitalizar los datos de estudios longitudinales de cohortes como el estudio
Mannheimer Risikokinderstudie (MARS; Laucht et al., 2000b ), el estudio Adolescent Brain
Cognitive

Development (ABCD) ( Karcher y Barch, 2020 ), Kinder- und Jugendgesundheitssurvey

(KIGGS; Mauz et al., 2019 ), Saguenay Youth Study (Pausova et al., 2017 ), o Imaging
Genetics (IMAGEN) ( Schumann et al., 2010)). Estos examinan la etiología psicosocial y
neurobiológica, la prevalencia y las trayectorias de desarrollo de los síntomas (sub)clínicos
indicativos de vulnerabilidad para futuras psicopatologías en niños, adolescentes y adultos.
Sin embargo, hasta ahora, el desarrollo del cerebro se ha investigado principalmente
durante la infancia media (p. ej., ABCD), la adolescencia (p. ej., IMAGEN) o la edad adulta
temprana (p. ej., MARS). Hasta la fecha, solo unos pocos estudios, como IMAGEN,
Generation R (Jaddoe et al., 2006 ), Saguenay Youth Study o NCANDA ( Rohlfing et al.,
2014 ), siguieron un diseño de neuroimagen longitudinal. Esto agrava las conclusiones
sobre las relaciones de causa y efecto, ya que los cambios cerebrales pueden ser tanto una
consecuencia de comportamientos o experiencias como un factor causante.

Para mapear y modelar los cambios a lo largo del tiempo de una manera no lineal, los
diseños de los estudios deben integrar más de dos puntos temporales de evaluación, lo que
hasta ahora se ha realizado, por ejemplo, en IMAGEN que comienza durante la
adolescencia y hace un seguimiento cada 2 años. Dada la falta de estudios de desarrollo
neurológico temprano en la vida, aún no está claro si las curvas de desarrollo cerebral
especialmente tempranas sirven como posibles predictores de psicopatología, y si esto
depende de diferentes constelaciones de riesgo e interacciones entre la neurobiología, los
genes y el comportamiento.

Por lo tanto, es importante que obtengamos datos muy temprano en la vida a lo largo de
estos estudios de cohortes y enfoques longitudinales que comienzan ya en el nacimiento, y
aplicamos un análisis preciso y completo de las anomalías fenotípicas ( fenotipado profundo
), integrando los componentes individuales del fenotipo y, por lo tanto, siendo capaces de
para considerar más específicamente la edad de inicio de los síntomas y los mecanismos
psicobiosociales subyacentes (p. ej., Holz et al., 2020 ; Thapar y Riglin, 2020 ). Por ejemplo,
alrededor del 45 % de las personas que desarrollan un trastorno mental a una edad
temprana reportaron experiencias aversivas durante la infancia ( Green et al., 2010 ). Esto
puede depender de las ventanas de tiempo sensibles específicas de la región del desarrollo
del cerebro ( Callaghan y Tottenham, 2016), durante el cual pueden ocurrir cambios
funcionalmente neurobiológicos como consecuencia de experiencias negativas tempranas (
Nelson and Gabard-Durnam, 2020 ). Además, estudios etiológicos previos mostraron una
manifestación más temprana y más frecuente en todas las edades, así como una mayor
estabilidad para los trastornos de externalización en comparación con los de interiorización
(p. ej., Laucht et al., 2000a ). Estaban relacionados con factores de riesgo psicosocial muy
tempranos, que se hicieron evidentes en la primera infancia e incluyen interacciones
madre-hijo ( Laucht et al., 2000a ). Además, la edad de inicio se discutió como uno de los
factores cruciales para el curso de la gravedad de los síntomas en los trastornos del
comportamiento: un desarrollo más temprano de los síntomas se asocia con una mayor
carga y cronificación ( Perra et al., 2020).). Además, los factores de riesgo tempranos
también explican una proporción sustancial de la variación en los mecanismos
neurobiológicos y de comportamiento más adelante en la vida (p. ej., Holz et al., 2014 ,
2015 ) y podrían ser importantes para la persistencia de los síntomas desde la infancia
hasta la edad adulta, como se muestra, por ejemplo, para TDAH o trastornos de ansiedad
(p. ej., Thapar y Riglin, 2020 ). Por lo tanto, solo la investigación de los mecanismos de
riesgo y resiliencia ya en una etapa temprana de la vida permite una integración adecuada
de este conocimiento en los programas de prevención e intervención temprana.

Influencias ambientales y medidas neurobiológicas: enfoque en el riesgo psicosocial

y la resiliencia
Bajo la premisa de identificar marcadores neuroconductuales como objetivos para la
intervención temprana y la prevención, la maleabilidad de estos marcadores es
fundamental. Los estudios de gemelos sugieren que los factores genéticos contribuyen de
manera prominente a la continuidad de los problemas de salud mental, pero que las
influencias ambientales son un factor importante que contribuye al cambio dinámico.
Además, en los niños menores de 5 años, la influencia de los factores ambientales es aún
más importante que los factores genéticos. En resumen, cuanto más pequeño es el niño,
más dependiente y vulnerable parece ser en relación con el entorno que lo rodea. Es
importante destacar que los niños se diferencian de los adultos en sus características
fisiológicas y de comportamiento únicas y en la posible exposición a los riesgos del entorno
(p. ej., Rutter et al., 2001 ; Ronald, 2011 ).; Hannigan et al., 2017 ).

Junto con los enfoques de psicopatología de fenotipado profundo propuestos , por lo tanto,
no solo deben abordar los dominios neurobiológicos, sino particularmente los ambientales y
psicosociales y su interacción dinámica para identificar la etiología compleja de los
trastornos mentales ( Holz et al., 2020 ). Necesitamos extender el conocimiento existente en
la investigación de la neurociencia a poblaciones relevantes más amplias, y las formas en
que las estructuras de nivel macro (p. ej., estructura social, seguridad del vecindario, calidad
de la escuela y exposición a los medios) influyen en los procesos neuronales ( Paus, 2010 ),
integrando así los procesos neurobiológicos y sociales. perspectivas (ver Figura 1 ).

Para el dominio social, se ha demostrado que los individuos socialmente bien conectados
viven más tiempo en comparación con aquellos con vínculos sociales más débiles (
Holt-Lunstad et al., 2010 ). Los cuidadores, incluidos sus estilos de crianza, son factores
importantes para los procesos de desarrollo, por ejemplo, influyen en la regulación
emocional y la reactividad emocional ( Bernier et al., 2016 ; Holz et al., 2018 ). La angustia
del bebé se puede reducir de manera efectiva si los cuidadores receptivos disminuyen el
desarrollo del miedo con el tiempo ( Leerkes et al., 2009 ), también en asociación con los
fenotipos cerebrales ( Ellis et al., 2011).). Curiosamente, los lazos sociales de un individuo
no solo tienen efectos beneficiosos para la salud, sino que las conexiones sociales también
determinan la forma en que los individuos perciben el entorno que los rodea. La soledad y la
exclusión social sesgan la percepción del mundo social para que sea más amenazador o
viceversa. Esto está relacionado con una mayor actividad en la corteza visual en respuesta
a los estímulos sociales y, por lo tanto, una mayor atención a la información social negativa (
Cacioppo et al., 2009 ). Por lo tanto, un estilo de vida con contactos sociales poco
frecuentes y/o negativos podría afectar negativamente el procesamiento de estímulos
socioemocionales y de recompensa ( Etkin et al., 2006 ; Adolphs, 2010 ; Rademacher et al.,
2010 ).

Por otro lado, el apoyo social puede ser beneficioso para el bienestar siendo un mediador
importante en la salud y la enfermedad. Específicamente, recibir apoyo social afecta las
regiones cerebrales de vmPFC que son relevantes en la inhibición de la actividad de
regiones, como la corteza cingulada anterior dorsal y la ínsula anterior, asociadas con el
procesamiento de amenazas y estrés ( Eisenberger et al., 2011 ). Además, se ha
demostrado que el apoyo social percibido modera las conocidas relaciones entre el rasgo
de ansiedad y la reactividad de la amígdala ( Hyde et al., 2011 ). Los adolescentes con
antecedentes familiares negativos y un estrés vital relativamente intenso mostraron una
mayor reactividad de la amígdala ante las amenazas ( Swartz et al., 2015 ). Modelos de
sensibilidad ambiental ( Pluess, 2015) incluyen hipótesis sobre la sensibilidad al
procesamiento de la información sensorial, la susceptibilidad biológica al contexto y la
susceptibilidad diferencial ( Aron y Aron, 1997 ; Belsky et al., 2007 ; Boyce, 2016 ). Se
sugiere que los individuos que son más sensibles muestran no sólo un mayor riesgo de
sufrir las consecuencias de las condiciones ambientales adversas (p. ej., Monroe y Simons,
1991 ), sino que también responden mejor a las características positivas del entorno (
Pluess y Belsky, 2013 ). Este marco puede informar iniciativas que tienen como objetivo
identificar a las personas que se ven más afectadas por las influencias ambientales
adversas ( Meaney, 2018 ) y, a su vez, quiénes se benefician más de las estrategias de
tratamiento (de Villiers et al., 2018 ), y también puede informar la prevención.

Con respecto a los cambios cerebrales asociados, se ha sugerido que la amígdala y la

corteza prefrontal (PFC) juegan un papel clave. Aunque el volumen de la amígdala aumenta
rápidamente durante los primeros años de vida, los cambios estructurales se procesan
hasta los 4 años en las niñas y los 18 años en los niños ( Callaghan y Tottenham, 2016 ).
Por lo tanto, las exposiciones tempranas en la vida podrían provocar alteraciones de
regiones del cerebro como la amígdala en la infancia, con una influencia también del estrés
posterior específicamente en los niños. Además, se observan aumentos de materia gris
cortical prefrontal hasta la adolescencia, lo que indica una mayor sensibilidad a las
influencias ambientales durante la infancia y la adolescencia ( Callaghan y Tottenham,
2016).
Sin embargo, la investigación sobre la variabilidad neurobiológica y las diferencias
individuales en la sensibilidad ambiental es escasa y se ha realizado mayoritariamente en
población adulta y adolescente. Todavía faltan fenotipos neurobiológicos de la primera
infancia. En este sentido, las variables ambientales pueden actuar como moderadores de
interés y también podrían haber contribuido al fenotipo neurobiológico y, por lo tanto, al
marcador de sensibilidad de interés. Además, los factores ambientales también pueden
funcionar como predictores. También queda claro que nos beneficiaríamos de los estudios
sobre los fenotipos cerebrales caracterizados en el nacimiento o poco después y, por lo
tanto, han sido mínimamente influenciados por las experiencias ambientales ( Nolvi et al.,
2020).). La conectividad entre la amígdala, la ínsula y la PFC ventral medial (vmPFC), que
se ha implicado en las diferencias individuales en el procesamiento del miedo y en el riesgo
de desarrollar trastornos mentales, también se ha identificado como predictor de mayor
miedo y tristeza ya en el recién nacido de 6 a 24 meses de edad. Específicamente, la
conectividad amígdala-ínsula y la conectividad amígdala-vmPFC fueron relevantes para las
trayectorias de miedo y tristeza, respectivamente ( Thomas et al., 2019 ), y la conectividad
amígdala-vmPFC al nacer predijo el desarrollo cognitivo a los 6 meses de edad ( Nigg, 2006
; Degnan y Fox, 2007 ; Gartstein et al., 2012 ).

En estas etapas muy tempranas de la vida, también se hace evidente que las influencias
biológicas durante el embarazo influyen rápidamente en los sistemas cerebrales fetales en
desarrollo, particularmente aquellos que están alterados en los trastornos mentales. Los
niveles de cortisol materno durante el embarazo, que indican niveles elevados de estrés
psicosocial, se relacionaron significativamente con una conectividad más fuerte entre la
amígdala y las regiones cerebrales relevantes para el procesamiento y la integración de la
información sensorial, así como con la red de modo predeterminado en las mujeres y una
conectividad reducida de la amígdala con estas regiones. en machos ( Graham et al., 2019
). Además, en las mujeres, esta conectividad midió la asociación entre el cortisol materno y
los síntomas de internalización más altos ( Graham et al., 2019 ).

Aspectos metodológicos avanzados para lograr un mejor impacto clínico

Los datos de estudios de cohortes basados ​en la población podrían ayudar a aumentar la
transferencia al sistema clínico seleccionando un tratamiento adecuado y más beneficioso, y
en particular una estrategia de prevención. Sin embargo, la noción asociada de que las
observaciones y los informes de los síntomas están altamente correlacionados dentro y
también son comunes entre los trastornos ( Hahn et al., 2017 ) no significa, sin embargo,
abandonar por completo los enfoques categóricos al analizar la heterogeneidad.

Para seguir una vía prometedora hacia la investigación neuropsicobiológica que pueda
tener un impacto práctico en la atención de la salud psiquiátrica, debemos cambiar muchos
de los enfoques y herramientas tradicionales, y también debemos combinar enfoques para
construir unos sobre otros. Este cambio se vuelve aún más importante cuando se piensa en
la brecha de traducción aún existente en estrategias de prevención e intervención
clínicamente útiles. Un enfoque dimensional daría como resultado diferentes estrategias de
tratamiento, adaptadas individualmente, según la aparición de síntomas específicos o
moduladores adicionales como la comorbilidad del estado cognitivo, lo que podría mejorar el
resultado del tratamiento. Se pueden agregar métodos que aplican enfoques categóricos
que brindan información sobre grupos o subtipos de individuos que comparten
características comunes, por ejemplo, en el caso de que los grupos con fenotipos extremos
de psicopatología aún muestran alteraciones en múltiples mecanismos.

Para explorar los moderadores de la predicción neurobiológica del comportamiento y la

varianza clínica del modelo, resumimos algunos de los métodos de análisis disponibles, que
creemos que son confiables a este respecto. Esto incluye cuestiones metodológicas como
cambiar, por ejemplo, de estadísticas a nivel de grupo que comparan grupos de control
sanos clínicos con no clínicos, a enfoques que caracterizan la heterogeneidad individual y
los procesos de desarrollo a lo largo de síntomas clínicos y subclínicos continuos ( Becht y
Mills, 2020 ). Además, se requiere el uso de modelos y análisis multivariados y
computacionales para desglosar datos de alta dimensión de estas muestras grandes y
representativas con respecto a los mecanismos de comportamiento cerebral ( Falk et al.,
2013 ;Jollans y Whelan, 2018 ). En este contexto, la propagación de canalizaciones de
predicción o cálculo de riesgos podría ser una vía prometedora. La información sobre los
mecanismos subyacentes a las dimensiones y trayectorias de los síntomas puede
implementarse en los procedimientos de evaluación y pronóstico del riesgo para
complementar la toma de decisiones clínicas.

Modelado cruzado
Para brindar soporte a los modelos de desarrollo, se han utilizado modelos de panel
cruzados (CLPM) y modelos de trayectoria latente autorregresiva con residuos
estructurados (ALT-SR). Con CLPM, como un tipo de modelado de ecuaciones estructurales
de tiempo discreto, se analizan datos de panel con dos o más variables, medidas en dos o
más puntos de tiempo. De esta forma, se pueden estimar los efectos direccionales de una
variable sobre otra variable en diferentes momentos ( Kuiper y Ryan, 2018 ). El ALT-SR es
una extensión con una estructura cruzada (u otra) que se ajusta a los residuos específicos
de tiempo de un modelo de curva de crecimiento latente de proceso paralelo. La validez de
CLPM y ALT-SR se ha probado, por ejemplo, para cascadas de trastornos de
externalización e internalización, que tienen una fuerte tendencia a coexistir desde la
infancia (Rhee et al., 2015 ; Martel et al., 2017 ). Dichos análisis son importantes para
comprender la causa y la naturaleza de su co-ocurrencia, por ejemplo, si existe una relación
causal direccional o recíproca y cómo está mediada, y puede tener implicaciones para el
tratamiento. Aunque los análisis que utilizaron CPLM y ALT-SR fueron consistentes, el uso
de ALT-SR resultó en un mejor ajuste que los CLPM. Además, existe evidencia de efectos
sólo aparentes cuando se aplica el ALT-SR. Esto incluye un efecto negativo de la
externalización sobre los problemas de internalización en la adolescencia, mientras que se
encontraron efectos de la internalización sobre los problemas de externalización tanto para
ALT-SR como para CLPM ( Murray et al., 2020).). Con los CLPM utilizados normalmente, los
procesos entre personas y dentro de la persona no se pueden desagregar y, por lo tanto,
sus parámetros reflejan una combinación difícil de interpretar de los dos. Esta desventaja se
puede solucionar utilizando ALT-SR ( Curran et al., 2014 ). Con ALT-SR, los efectos de las
confusiones entre personas no medidas se eliminan parcialmente ( Berry y Willoughby,
2017).

Modelado Normativo
Modelado normativo ( Marquand et al., 2016 , 2019 ; Figura 2) proporciona un marco
analítico innovador para analizar la heterogeneidad biológica subyacente dentro de cohortes
epidemiológicas y clínicas, proporcionando inferencias más allá del nivel de las diferencias
medias entre grupos. Este enfoque utiliza métodos de regresión bayesianos, como el
proceso de regresión gaussiana, para caracterizar la variación en la población en función de
variables predictoras clínicas, como la edad, teniendo en cuenta la incertidumbre predictiva.
Estos modelos no requieren que las desviaciones se superpongan entre individuos (p. ej.,
en las mismas regiones del cerebro) y permiten inferencias estadísticas a nivel del
participante individual para cuantificar las desviaciones del patrón normativo esperado de
una cohorte de referencia. En el contexto de la psiquiatría, el modelado normativo se ha
utilizado para explicar los patrones de desviación del desarrollo neurológico en muestras
clínicas.Zabihi et al., 2019 ) y asimetría cerebral ( Floris et al., 2020 ) en los trastornos del
espectro autista, o materia gris y blanca en los trastornos del espectro de la esquizofrenia (
Wolfers et al., 2018). Estos estudios han demostrado que las desviaciones relacionadas con
la edad predicen las puntuaciones de los síntomas clínicos y proporcionaron evidencia de
que los patrones de desviación clínicamente relevantes tienen una consistencia mínima
entre sujetos con efectos neurobiológicos que se superponen solo en unos pocos pacientes.
Además, las desviaciones espaciales a menudo eran diferentes de los hallazgos clásicos de
casos y controles, lo que corrobora la necesidad de considerar una gran variación entre
sujetos a nivel individual. A pesar de los desafíos metodológicos que pueden surgir en
grandes cohortes basadas en la población con datos faltantes y variaciones atribuibles al
sitio de estudio, el modelado normativo proporciona un método prometedor para estimar el
desarrollo (p. ej., el desarrollo del cerebro) durante las fases críticas de vulnerabilidad y, por
lo tanto, derivar el riesgo individual. y firmas de resiliencia.
Sin embargo, también debemos tener en cuenta que el modelado normativo generalmente
requiere tamaños de muestra muy grandes y dependen en gran medida del contenido de
información de las variables incluidas. Las variables que representan solo medidas
imprecisas de los mecanismos de interés reducen cualquier valor agregado a nivel clínico o
individual. Otros enfoques de modelado computacional y aprendizaje automático se centran
más bien en la identificación de procesos y mecanismos que subyacen a los datos
observables, por ejemplo, en el aprendizaje por refuerzo o en sistemas dinámicos. Los
parámetros derivados de estos modelos pueden aumentar el valor predictivo del modelado
normativo, así como de otros enfoques de clasificación o agrupación (p. ej., Brodersen et
al., 2013 ).

Predicción y Cálculo de Riesgo

Además del modelado normativo para realizar análisis de predicción, estudios recientes
también reconocen el desarrollo de una denominada calculadora de riesgo (Caye et al.,
2020 ). Esto podría ser útil para que la medicina personalizada prediga, por ejemplo, el
TDAH en adultos a partir de las características de la infancia, según la cohorte de población
representativa ALSPAC-UK con 5113 participantes, seguidos desde el nacimiento hasta los
17 años ( Caye et al., 2020 ). Hasta ahora, el curso del TDAH no se podía haber predicho
correctamente en el entorno clínico basado en evaluaciones en niños ni se podía haber
realizado una prevención adecuada para aquellos en riesgo. Cayo et al. (2020)por lo tanto,
tuvo como objetivo combinar el conocimiento sobre los factores de riesgo en una puntuación
de riesgo multivariable, similar a los marcos en el contexto de las enfermedades
cardiovasculares, en lugar de utilizar la información de un solo factor de riesgo como la
presencia de síntomas por debajo del umbral o de un familiar de primer grado diagnosticado
con TDAH ( Brent et al., 2015 ; Taylor et al., 2015 ; Buntrock et al., 2016). También validaron
su herramienta de riesgo utilizando otras cohortes, incluida la Cohorte de Nacimiento
Pelotas de 1993 (Brasil, 3911 participantes, desde el nacimiento hasta los 18 años), la
muestra clínica de MTA (Estados Unidos, 476 niños con TDAH y 241 controles seguidos
durante 16 años desde un mínimo de 8 y un máximo de 26 años), y la cohorte E-Risk
(Reino Unido, 2.040 participantes, desde el nacimiento hasta los 18 años). Un complemento
del conocimiento y los resultados de los estudios neurobiológicos podría proporcionar un
vínculo importante con las identificaciones de biomarcadores.

Panorama

Una perspectiva del desarrollo en psiquiatría es útil. Para detectar resultados de salud
mental, el estudio de las diferencias individuales en el desarrollo del cerebro es un aspecto
clave. Sin embargo, hasta ahora, la mayoría de los estudios longitudinales de neuroimagen
probaron los efectos a nivel de grupo, por ejemplo, para identificar a las personas que
tenían un volumen cerebral más bajo en un nivel inicial o también a aquellas que mostraban
un volumen cerebral acelerado en las pruebas de seguimiento en comparación con las
personas que tenían un volumen cerebral más alto. volúmenes cerebrales al inicio del
estudio.

Para superar esta restricción, tales diferencias individuales también deben usarse para
análisis de predicción para abordar la heterogeneidad en las trayectorias de desarrollo. La
investigación futura debe tratar la edad no como un factor de confusión, sino como el
principal efector de interés. Necesitamos incorporar los procesos de maduración cerebral en
la juventud y, por lo tanto, la perspectiva de la psiquiatría del desarrollo, al determinar el
factor de riesgo y resiliencia para los trastornos mentales. Necesitamos estudios y datos
longitudinales a gran escala, comenzando desde una edad temprana. Además, es vital
aplicar un enfoque de sistemas traslacionales, transnosológicos y multidisciplinarios e ir más
allá del desarrollo cerebral, en el que se centran la mayoría de los estudios disponibles.
Todavía hay una falta de integración de los aspectos moleculares, inmunológicos,
endocrinológicos, ambientales, sociales, fisiológicos, cognitivos, y lecturas de imágenes
cerebrales. Los recursos deben incluir datos clínicos a gran escala (es decir, basados ​en
pacientes), en riesgo y epidemiológicos (es decir, basados ​en la población)cohortes que se
sometieron a protocolos integrales de fenotipado longitudinal profundo, incluidas tecnologías
de salud digital de última generación. Al aplicar la bioinformática de vanguardia, podemos
superar las brechas de investigación transdisciplinaria y los límites de los servicios clínicos
al proporcionar firmas predictivas multimodales de riesgo y protección. La combinación con
un ensamblaje único de herramientas de desarrollo, modelos y lecturas de cohortes
humanas permitirá una comprensión mecánica más profunda de por qué los niños
desarrollan trayectorias que resultan en enfermedades o recuperación. La comprensión de
los mecanismos de desarrollo puede luego informar amplias capacidades y redes de
intervención traslacional.