PURPURA

TROMBOCITOPENICA
INMUNE:

MANEJO eN EL NUEVO
MILENIO
 FRECUENCIA DE ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALIZADOS
ENERO-JUNIO 2006

200

100

0 Hemato- Inmunolo Anemias Hemoglo

AEC Otras
oncologic gicas x Deficit binopatia

CONSULTA EXTERNA 173 145 40 39 21 38

HOSPITALIZACION 98 26 45 3 31 25
FRECUENCIA DE ENFERMEDADES DE CAUSA
INMUNOLOGICA, CONSULTA EXTERNA
ENERO-JUNIO 2006

21%

PTI
AHAI

79%
FRECUENCIA DE ENFERMEDADES DE CAUSA
INMUNOLOGICA, HOSPITALIZADOS
ENERO-JUNIO 2006

38%
PTI
AHAI
62%
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE ( PTI )
DEFINICION
La PTI, es una destruccion prematura de
las plaquetas, como resultado de la
fijacion de autoanticuerpos, ac
dependientes de drogas, y
alloanticuerpos en la membrana
plaquetaria. El sitio de destruccion es
usualmente el sistema reticuloendotelial
del bazo, higado y M.O. y pueden ser
primarias o secundarias y agudas o
cronicas.
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
 Su diagnostico es primariamente por
exclusion.
 Las pruebas clinicas disponibles para la
deteccion de ac apk, no son tan sensibles y
especificas para uso rutinario.
 Se caracterizan por trombocitopenia
periferica( confirmada por examen de FSP).
 Sindrome purpurico( hemorragias
mucocutaneas)
 Megacariocitos aumentados o normales en
examen de MO
 Ausencia de esplenomegalia.
PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PTI PRIMARIA
Usualmente se refiere
a la PTI, que no tiene
factores etiologicos
externos y no hay
enfermedades
conocidas que explique
la trombocitopenia
aislada
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PTI SECUNDARIAS :
 Infecciones ( VIH )

 Enfermedades de la Colagena ( LES)

 Enfermedades
Linfoproliferativas( Linfomas/Leucemias)
 Tumores Solidos( Ca de Ovario, Timoma)

 Medicamentos(Heparina)

 Miscelaneos ( Enf. de Graves )

 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
CLASIFICACION
 Aguda: remisión completa y
sostenida a los seis meses del
diagnóstico
 Crónica: remisión no alcanzada a
los seis meses del diagnóstico
 PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE
INCIDENCIA:
 27 Nuevos casos/millon habitantes/año
 Relacion M-H 1:1 en PTI aguda, 2-3:1 en PTI cronica

OBSERVACIONES DE DENMARK
 La incidencia esta aumentando, por un aumento en la
deteccion de pacientes asintomaticos con trombocitopenia
minima, como resultado de uso rutinario de recuentos
plaquetarios. 3.2 casos por 100,000 habitantes
 Una sorprendente observacion es que la incidencia
aumenta con la edad: 46 /millon/año en pacientes sobre 60
años vrs. 19/millon/año en < de 60
 Hay predominio de mujeres en pacientes de < de 60 años,
pero no en las mayores de 60.
Frederiksen. Blood 1994;94:909-913
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PATOFISIOLOGIA
 La etiologia de la PTI es una >
destruccion PK causada por
autoAC antiPK y rapidamente
aclaradas de la circulacion por el
sistema fagocitico mononuclear
via receptores Fc.
 Se han demostrado componentes
de complemento en la superficie
de las plaquetas y complejos
inmunes, aunque su papel en la
destruccion PK permanece
controversial.
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PATOFISIOLOGIA
 El papel concomitante del anticuerpo que se une a los
antigenos de los megacariocitos y el efecto en la
produccion PK es cada vez mas claro.
 Algunos estudios han demostrado una carencia de
aumentada produccion medular de PK, encontrandose
en algunos casos produccion disminuida( falla medular)
 Los niveles de trombopoyetina no estan aumentados
reflejando una masa de megacariocitos normales.
New Engl J Med 2002;346:995-1008 Immune Thrombocytopenic Purpura
Douglas B. Cines, M.D., and Victor S. Blanchette
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
ANTICUERPOS PLAQUETARIOS
 Aunque los ac antiPK IgG son los mas frecuentes (
50%-85%). Se han observado ac Antipk IgA e
IgM.
 Los ac antiPk se unen a las glicoproteinas
plaquetarias por la porcion Fab de la molecula.
Las GPIIa/IIIb, GPIb/IX son las mayores
antigenos plaquetarios.
 Otros antigenos como GPIV, Ia/IIa y GMP-140
han sido reportados como antigenos que
reaccionan con ac especificos.
 CARACTERISTICAS DE PTI AGUDA Y CRONICA
CARACTERISTICAS PTI AGUDA PTI CRONICA
Edad Niños de 2-6 años Adultos de 20 a 40
años
Sexo Ninguno 3:1 Mujeres que
hombres
Antecedentes de Infeccion Comun 1 a 3 Inusual
sem. antes
Inicio de Sangrado Abrupto Insidioso
Bulas Hemorragicas en boca Presente y Usualmente
severas ausente
Cuenta de Plaquetas < de 20,000 30,000 a 80,000
Duracion 2 a 6 semanas Meses a años
Remision Espontanea Ocurre en 80% Poco comun
de los casos
Wintrobe’s Clinical Hematology 11 Edition vol 2
PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
DIAGNOSTICO
 Historia Clinica.
 Examen Fisico
 Hemograma Completo
 Quimica Sanguinea.
 Estudios Inmunologicos
 Serologia Viral
 Ac Anti Plaquetarios.
 AMO/Biopsia
 ASPIRADO DE MEDULA OSEA
¿ SISTEMÁTICAMENTE ?

 NO
 Clínica típica
 Si no se va a tratar
 Ausencia de alteraciones en la morfología de SP
 Ausencia de A. personales, familiares, socio-sexuales
 SI
 Previo al tratamiento esteroideo
 Si no responde al tratamiento
 Alteración acompañante
 Larga evolución, comienzo insidioso
 Si hay dudas
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
CUANDO INICIAR TRATAMIENTO?
 El objetivo del tratamiento es prevenir un
sangrado mayor y por lo tanto mantener una
cuenta de plaquetas seguras
 No es curar
 Si el paciente esta asintomatico probablemente no
deberia necesitar tratamiento.
 Se asume que una cuenta de Pk > de 20,000 es
segura y en adultos el tratamiento se deberia
iniciarse si esta por debajo de 20,0000 pk
NEJM OCTUBER 2006, VOL 355, 1643-1645
 MECANISMOS DE ACCION

ESTEROIDES:
1. Actua a nivel del endotelio vascular
estabilizando la membrana.
2. Disminuye la destruccion de las Pk cubiertas por
anticuerpos en el sistema macrofagico-fagocitico.
3. Reduce la produccion de anticuerpos por el bazo
y la medula osea.
4. Aumenta la produccion plaquetaria medular por
mecanismos no muy claros
 MECANISMOS DE ACCION

Inmunoglobulinas IV:
1. Bloquean los receptores Fc de las celulas
reticuloendoteliales
2. Suprimen la produccion de anticuerpos
3. Modulan la respuesta inmune a traves de unir
los anticuerpos anti idiotipos con anticuerpos
antiplaquetarios.
4. La rapida respuesta al tratamiento lo hace un
agente ideal para los pacientes con sangrados
severos y previo a la cirugia.
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
ESPLENECTOMIA DESPUES DE FALLA A TX
ESTEROIDAL
 Pacientes con severa trombocitopenia que no responden a
esteroides o que recaen durante la suspension del
tratamiento , los que tienen cuentas < de 30,000 durante 3
meses deben ser considerados para esplenectomia.
 La respuesta es de 50% a 80%
 Las PK aumentan rapidamente despues de la cirugia
 La mortalidad es de 1%
 Si recaen deben se estudiados por bazos accesorios( 15% a
20%)
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
ESPLENECTOMIA DESPUES DE FALLA A TX
ESTEROIDAL
 La eficacia es atribuida a la remosion del organo primario
de destruccion de las PK cubiertas con anticuerpos.
 Tambien se reduce la produccion de anticuerpos.
 Debe inmunizarse con vacuna polisacarida neumococica,
para prevenir sepsis
 Revisiones de seguimiento de largo tiempo han demostrado
87% de respuesta con cuentas de >de 100,000 ( promedio
de 7.5 años)
 Factores que predicen buen resultado: cuentas >PK
prequirurgicas, cuentas > 10 dias post-esplenectomia, sexo
femenino

Br. J. Hematology 2003; 120: 1079-1088

 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PTI CRONICA O REFRACTARIA
 Es definida como aquella PTI que no responde a
esteroides, ni a esplenectomia.
 No hay un plan ni estrategias de tratamiento para estos
casos.
 Se manejan de manera individual bajo el principio de
provocar los menos efectos secundarios.
 Las decisiones son basadas en la severidad de la
trombocitopenia
 La ausencia de sangrados deberia hacer prudente al medico
acerca de recomendaciones agresivas de tratamiento
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PTI CRONICA O REFRACTARIA
 Debe valorarse el estilo de vida y enfermedades que
aumentan el riesgo de sangrados y de los efectos
secundarios de los tratamientos inmunosupresores
 Debe discutirse junto al paciente el futuro manejo
sopesando los beneficios y riesgos del tratamiento.
 Las consideraciones mas importantes es no basar la
decision de Tx, solo en el recuento de PK sino medir la
intensidad del tratamiento contra los sangrados actuales.
 Si parece ser importante la distincion clinica entre los
pacientes que responden a tratamientos convencionales y
que no pueden discontinuarlo y los que responden
pobremente.
 PURPURA TROMBOCITOPENICA
INMUNE
PTI CRONICA O REFRACTARIA
 Pacientes asintomaticos y entre 30 y 50 mil Pk, pueden ser
manejados con observacion cuidadosa
 Pacientes sintomaticos, con cuentas < de 30 mil Pk y que
han respondido inicialmente a esteroides, puede reiniciar
tratamiento con la dosis minima necesaria para evitar
sangrado.
 Las terapias inmunosupresivas deberian reservarse para
PTI refractarias.
 En casos especificos se usan tratamientos combinados
 REGIMENES CONVENCIONALES
REGIMEN DOSIS EFECTOS
SECUNDARIOS
Esteroides Prednisona 1-2 mg/kg/dia Diabetes, Trastornos
Dexametasona/40mg/d/4d psiquiatricos
vo Osteoporosis
Metilprednisolona IV 1-2 Ulceras Gastricas
gmX3d Cushing
Ciclofosfamida 1-2 mg/kg/d por 1 a 6 Supresion medular
meses. Infertilidad, alopecia
1 gm/m2/cda 4 semanas 4 y cistitis hemorragica
ciclos
Vincristina 2mg/semana/por 3 a 6 Neuropatia periferica
semanas
Azothioprina 1-2 mg/kg/d por 4 meses Depresion medular
 REGIMENES CONVENCIONALES
REGIMEN DOSIS EFECTOS
SECUNDARIOS
Danazol 50 a 800mg/dia Cefalea, nausea,
hirsutismo,
alteraciones
hepaticas
Inmunoglobulina 400 mg/kg/dia/5dias Cefalea, fiebre,
IV 1 gm/kg/dia/2 dias escalosfrios, rash
Inmunoglobulina 75 microgramos/kg/dia/9 Hemolisis
Intravenosa dias Intravascular
Rho(D)
Anti-D
 TERAPIAS RECIENTES EN EL MANEJO
DE PTI CRONICA Y REFRACTARIA
1. Rituximab a dosis de 375mg/kg/semana/4 semanas.
2. Anticuerpo Monoclonal anti CD40 Ligand dosis unica
3. Factor de crecimiento de megacariocitos recombinantes
4. AMG351 y Eltrombopag( TPO recombinante -Similares
de Trombopoyetina)
5. Mycophenolate Mofetil como inmunosupresor.
6. Etanercept( Inhibidor de Factor de Necrosis Tumoral)
7. Tratamiento para infeccion por Helicobacter Pylori.
8. Transplante de Medula Osea Autologo
ASH Atlanta Georgia 8-11 2007
Andemariam, Psaila and J. Bussell
New Engl J Med 2002;346:995-1008
Douglas B. Cines,
M.D., and Victor S. Blanchette
 CUANDO TRANSFUNDIMOS
PLAQUETAS ?
 Tansfusion de Plaquetas profilacticas vrs
terapeuticas?
 En USA 17,575 unidades de concentrados de
plaquetas de donadores normales y 5,160
productos de aferesis de plaquetas, fueron
transfundidos en 3 meses.
 86% utilizados en malignidades hematologicas,
anemias aplasicas y transplantes de medula osea y
68% profilacticamente
Petz Laurence: Clinical Practice of Transfusion Medicine
 CUANDO TRANSFUNDIMOS
PLAQUETAS ?
CRITERIOS UTILIZADOS:
1. Recuento de plaquetas y riesgos de sangrado.
2. Efectividad de las transfusiones para prevenir
los sangrados.
3. Los efectos adversarios de la transfusion,
especialmente aloinmunizacion y transmision de
enfermedades infecciosas.
4. El alto costo de los concentrados plaquetarios.

Petz Laurence: Clinical Practice of Transfusion Medicine

 CUANDO TRANSFUNDIMOS
PLAQUETAS en pti?
1. La especificidad del Ac es amplia y reacciona
con plaquetas de muchos individuos sanos.
2. La sobrevida de las Pk disminuyen y el valor
terapeutico es cuestionable.
3. Un porcentaje < del 20%, pueden aumentar
hasta un 30% la sobrevida de las PK.
4. Es razonable evaluar la transfusion de Pk en
episodios de sangrados importantes y que
comprometan la vida del paciente
Petz Laurence: Clinical Practice of Transfusion Medicine