Caso clínico: María

Analucía Martínez

MARIA PAULA FORERO Y SOFÍA JAIME

UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HOSPITAL SIMÓN BOLÍVAR
 Historia clínica/ María Analucía Martínez
Urrego
V
12/Nov/2019 e Medicina general
s
ti -Motivo de consulta: “se le durmió medio cuerpo y está hablando enredado”
b
ul
- Enfermedad actual: Paciente traída por acompañante (nieta) con cuadro de 1
u
Fecha de m día consistente de cefalea asociado a disminución de la fuerza en hemicuerpo
71
ingreso: 12 derecho y disartria. Paciente asiste a esta institución en donde refiere asistir a
Noviembre años c Hospital de Suba en donde toman TAC de cráneo y pide salida voluntaria y
2019 o
n
nuevamente se dirige acá para valoración por neurología
g
u
e
 Neurología
12/Nov/2019
EA: Paciente femenina quien refiere cuadro clínico de 1 día de evolución consistente
en pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho, asociado refiere disartria, no relajación
de esfínteres refiere incapacidad para la marcha, además refiere cuadro clínico similar
-Laboratorios 11/11/19
en el mes anterior de mismas características. Antecedente de HTA, no otra
Hemograma: 11970, N:
78.0%, Hb: 14.5, Hto: 43.8, sintomatología asociada
Plt: 314,000, Cloro: 101,
Creat: 0.42, Glicemia: 117, Exámen físico
Mg: 1.9, BUN: 13.8, K: 3.8,
Na: 133, PO: normal
Neurológico: Alerta, funciones cognitivas preservadas, sin afasia y leve disartria.
Movimientos oculares preservados, leve desviación de la comisura labial hacia la
(SUBA)
izquierda, foto reactividad pupilar sin alteraciones.

Fuerza preservada 5/5 en hemicuerpo izquierdo, hemiparesia de hemicuerpo

derecho ⅗
Reflejos miotáticos: ++/++++
Sensibilidad táctil y dolorosa preservadas.
Eumetría disdiadococinesia, ataxia de hemicuerpo izquierdo.

-Laboratorios 12/11/19:
TSH: 0.06, T4L: 1.17, HDL:
52, LDL: 125, Colesterol
total: 195, PCR: 3.0, TGL:
86, Hemoglobina
glicosilada: 5.9%
-Imágenes: TC de Cráneo 11/11/19: Espacios subaracnoideos corticales,
ventriculares y cisternales impresionan sin alteraciones. Estructuras de línea media
conservadas. No se observan cambios en la densidad del parénquima encefálico que
comprometa la sustancia blanca o gris. No se identifican colecciones intra o extra-
axiales. Las estructuras de la base y fosa posterior son de caracteristicas normales.
Tomografía de cráneo dentro de parámetros normales para la edad del
paciente.
Análisis y plan
- Al examen neurológico con evidencia de hemiparesia de hemicuerpo
derecho además de hemiataxia de hemicuerpo izquierdo, se considera
que la paciente puede cursar con ACV isquémico con posible
compromiso de fosa posterior.
- Se deja manejo con ASA y Atorvastatina
- Se solicitan perfil metabólico, RNM de encéfalo, Ecografía doppler,
Ecocardiograma transtorácico, valoración por fonoaudiología
13/Nov/2019
13/11/2019:
VDRL: No
reactiva
- Se solicita realización de Ecografía doppler de vasos
venosos de miembro inferior derecho y realización
13/11/2019:
de dímero D
DÍMERO D:
0.77
14/Nov/2019
Subjetivo

Paciente refiere sentirse mejor, mejoría leve en movilidad de hemicuerpo

derecho, adecuada tolerancia vía oral

Imágenes

-Ecografía doppler vasos del Cuello: Placas de ateroma ecogenicas de márgenes

lisos de bajo riesgo embolígeno sin ulceraciones predominantemente en las
bifurcaciones carotídeas. Patrón espectral de flujo de baja resistencia con
velocidades pico sistólicas y de fin de diástole dentro de rangos normales en las
arterias carótida común, interna, y vertebral de ambos lados. Enfermedad
aterosclerótica bilateral sin repercusión hemodinámica.
-Ecografía doppler venoso de miembro inferior derecho: Sistema venoso
superficial es permeable y compresible . Estudio negativo para trombosis
venosa profunda y/o superficial
-Ecocardiograma transtorácico: VI de tamaño normal con hipertrofia
concéntrica moderada y función sistólica conservada. Fevi 63%. VI con
disfunción diastólica leve, insuficiencia valvular tricuspídea con Psas de
33 Mmhg.

Plan de manejo

Hallazgos en ecografía doppler de vasos de cuello con enfermedad

aterosclerótica sin compromiso hemodinámico además ecografía doppler
de MID sin TVP, Ecott sin trombos intracavitarios

Se ordena realización de terapia física y terapia por fonoaudiología

 Síndromes
troncoencefálicos
Regla de 4
1. Hay 4 estructuras mediales que comienzan con la letra M.
→ Motor pathway
→ Medial Lemniscus
→ Medial longitudinal fasciculus
→ Motor nucleus and nerve
2. Hay 4 estructuras laterales que comienzan con la letra S.
→ Spinocerebellar pathways
→ Spinothalamic pathway
→ Sensory nucleus of the 5th
→ Sympathetic pathway
3. Hay 4 nervios craneales debajo del puente, 4 en el puente y 4
encima del puente.
4. Hay 4 núcleos motores mediales.
 Síndromes
vasculares del
bulbo raquídeo
Síndrome medular lateral

Síndrome de Wallenberg

Infarto de la arteria cerebelosa

posteroinferior (PICA)

Pérdida de función de NC 9 y 10:

ronquera y disfagia
Síndrome medular lateral

➔ Pérdida de dolor y temperatura del brazo y pierna

contralateral. (tracto espinotalámico)
➔ Ataxia ipsilateral en brazo y pierna (tracto
espinocerebelar)
➔ Síndrome de horner en ojo ipsilateral (vía simpática)
➔ Pérdida de dolor y temperatura ipsilateral en cara
(Núcleo sensitivo del trigémino)
Síndrome medular medial
Síndrome de Dejerine

Infarto de la arteria
vertebral

Disfunción del NC 12:

desviación ipsilateral del
hipogloso
Síndrome medular medial
➔ Debilidad de brazo y
pierna contralateral
(tracto corticoespinal)
➔ Pérdida de vibración y
propiocepción de brazo y
pierna contralaterales
(lemnisco medio)
➔ Oftalmoplejia
internuclear del ojo
ipsilateral (fascículo
longitudinal medial) o
➔ Pérdida de la función del
NC 12 ipsilateral (nervio
hipogloso) o
 Síndromes
vasculares del
puente
Síndrome pontino lateral

Infarto de la arteria cerebelar

anteroinferior (AICA)

Pérdida de función de NC 7:
parálisis facial.
Síndrome pontino lateral

➔ Pérdida de dolor y temperatura del brazo y pierna

contralateral. (tracto espinotalámico)
➔ Ataxia ipsilateral en brazo y pierna (tracto
espinocerebelar)
➔ Síndrome de horner en ojo ipsilateral (vía simpática)
➔ Pérdida de dolor y temperatura ipsilateral en cara
(Núcleo sensitivo del trigémino)
Síndrome pontino medial

Infarto de las ramas

paramediales de la arteria
basilar

Pérdida de función del NC 6:

estrabismo
Síndrome pontino medial
➔ Debilidad de brazo y
pierna contralateral
(tracto corticoespinal)
➔ Pérdida de vibración y
propiocepción de brazo y
pierna contralaterales
(lemnisco medio)
➔ Oftalmoplejia
internuclear del ojo
ipsilateral (fascículo
longitudinal medial) o
➔ Pérdida de la función del
NC 6 ipsilateral (nervio
motor ocular externo)
Síndrome pontino ventral
Desconección
cerebromeduloespinal o
síndrome de enclaustramiento

Infarto de la arteria basilar

Cuadriplejia y afasia
NO parálisis ocular
 Síndromes
vasculares del
mesencéfalo
Síndrome mesencefálico medial

Síndrome de Weber

Infarto de las ramas penetrantes

de la arteria cerebral posterior
Síndrome mesencefálico medial

➔ Ojo "down and out" con dilatación y pupilas no reactivas

(nervio oculomotor)
➔ Debilidad contralateral de la cara (tracto corticobulbar)
➔ Debilidad contralateral de brazo y pierna (tracto
corticoespinal)
 Síndrome mesencefálico lateral

Síndrome de Benedikt

Infarto de las ramas penetrantes

de la arteria cerebral posterior
Síndrome mesencefálico lateral

➔ Ojo "down and out" con dilatación y pupilas no reactivas

ipsilateral (nervio oculomotor)
➔ Ataxia contralateral (núcleo rojo)
➔ Tremor contralateral (tracto dentatorubrotalamico)
Síndrome mesencefálico dorsal
Síndrome de Parinaud

Causado por pinealoma

1. Parálisis de la mirada hacia arriba

(núcleo rostral intersticial del
fascículo medial longitudinal)
2. Signo de Collier (retracción de los
párpados)