UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO:

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Fecha: 22/06/2022

Alumnos:

● Díaz Álvarez, Ana.

● Díaz Fernandez, Francesc.
● Díaz Huerta, Luis.
● Díaz Perez, Ruth.
● Escobar Abanto, Susan.

CASO CLÍNICO DE NEUROCIRUGÍA Nº 2

Información del paciente

Edad: 47a Sexo: femenino

T.E.:4 dias F.I: brusco Curso: progresivo

Molestia principal: trastorno de conciencia

Historia Clínica.

12hai: presentó diaforeseis acompañado de adormecimiento de miembros superior

e inferior de lado derecho que le dificulta la deambulación, además asimetría facial.

1hai: presentó desorientación e incapacidad para pronunciar palabras, por lo que

fue llevada de emergencia al hospital.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Paciente con diagnóstico de Hipertensión arterial de 3 años de evolución, en

tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas; refiere tratamiento irregular desde
hace 3 meses.
Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas.

Artritis reumatoide hace 3 meses.

Fibromialgia hace 2 meses.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Hipertensión arterial, falleció debido a IMA.

Madre: Hipertensión arterial, falleció por hemorragia subaracnoidea por ruptura de

aneurisma.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

PA: 160/94 mmHg FC: 70 x min FR: 19 x min Tº: 36,5 ºC SatO2: 97% FiO2:
21%

APRECIACIÓN GENERAL: REG, REN, hidratada, somnoliento, afebril, ventilando

espontáneamente a FIO2 ambiente, DD preferencial, vía periférica permeable, no
signos de dificultad respiratoria, con sonda Foley permeable.

PIEL Y ANEXOS: normocrómica, normotérmica.

TCSC: No edemas

SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías

CABEZA Y CUELLO: No se visualiza ni palpa tiroides.

SISTEMA RESPIRATORIO: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos

pulmonares.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares. No soplos,

no frémitos carotideos. No IY, pulsos periféricos presentes.

ABDOMEN: No distendido. RHA normales. No doloroso a la palpación, ni resistencia

muscular. No masas.

NEUROLÓGICO: paciente despierta al llamado, localiza dolor con el lado izquierdo,

emite sonidos incomprensibles, afasia moderada, decúbito dorsal obligado, fascies
asimétrica, borramiento del surco nasogeniano derecho, hemiplejia común derecha,
hemihipoestesia derecha, a la maniobra de juramento cae extremidad superior
derecha, ROT bicipital, rotuliano y aquileano aumentados en lado derecho, Babinsky
derecho incipiente, Oppenheim y Schafer en lado derecho, pupilas isocóricas y
fotorreactivas, no rigidez de nuca.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos

antes de la admisión de la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos
previos).

TAC CEREBRAL SIN CONTRASTE TOMADA 6 HORAS DESPUÉS DEL

INGRESO

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS DX

SALUD
1. mujer 47 años
1. HTA con tto ACV ISQUÉMICO DE
2. antec. HTA hace 3 irregular LAS RAMAS
años tto con 2. AR hace 3 meses TERMINALES DE LA
enalapril, hace 3 3. Fibromialgia hace ARTERIA CEREBRAL
meses irregular. 2 meses. MEDIA IZQUIERDA
4. ECG: 10 ptos DEL LÓBULO
3. antec. AR hace 3 5. hemiplejía derecha TEMPORAL
meses. 6. hemihipoestesia
derecha
4. antec. fibromialgia
7. sindrome de
hace 2 meses.
primera
5. antec. familiar motoneurona
padre : HTA,
fallecido IMA.

6. antec. familiar:
madre HTA,
fallecida
Hemorragia
subaracnoidea por
ruptura de
aneurisma.

7. MT: trastorno de
conciencia.

8. PA: 160/94 mmHg.

9. despierta la
llamado

10. localiza dolor

11. emite sonidos

incomprensibles

12. afasia moderada

13. fascie asimétrica

14. borramiento de
surco nasogeniano
derecho
 15. hemiplejía derecha

16. hemihipoestesia
derecha

17. Maniobra de
juramento:
afectado derecha.

18. ROT: aumentados

derecho

19. Babinsky +
derecho

20. Oppenheim,
Shafer + derecho

DIAGNÓSTICO

ACV ISQUÉMICO DE LAS RAMAS TERMINALES DE LA ARTERIA CEREBRAL

MEDIA IZQUIERDO DEL LÓBULO TEMPORAL

Un accidente cerebrovascular isquémico es la muerte de una zona de tejido cerebral

(infarto cerebral) como consecuencia de un suministro insuficiente de sangre y
oxígeno al cerebro debido a la obstrucción de una arteria.

La arteria cerebral media, es el territorio en el que con mayor frecuencia sucede el

ACV y sus lesiones en el hemisferio izquierdo frecuentemente se asocian con afasia
sensitiva o motora.

Cuando se infarta el territorio vascular del lóbulo temporal irrigado por la arteria
cerebral media, las funciones que se afectaran son las del procesamiento de la
audición, la integración sensorial multimodal, la memoria, el lenguaje comprensivo y
la regulación emocional; en estos casos los síndromes secundarios serán el de
Kluver-Bucy, la afasia de Wernicke, la afasia de conducción, la afasia anómica, la
afasia sensorial transcortical, las agnosias auditivas, los trastornos de memoria y los
trastornos de la percepción visual.

El flujo sanguíneo insuficiente en una sola arteria cerebral a menudo puede

compensarse con un eficiente sistema de colaterales, sobre todo entre las arterias
carótida y vertebral a través de las anastomosis en el polígono de Willis y, en menor
grado, entre las arterias mayores que irrigan los hemisferios cerebrales. Sin
embargo, las variaciones normales del polígono de Willis y del calibre de los
diversos vasos colaterales, la ateroesclerosis y otras lesiones arteriales adquiridas
pueden interferir con el flujo colateral, lo que aumenta el riesgo de que el bloqueo en
una arteria provoque isquemia cerebral.

Importante recalcar que uno de los factores de riesgo de esta paciente es su HTA
con tratamiento irregular

Haga un comentario sobre otro Diagnóstico

Lesión cerebral no vascular

Los signos y síntomas de un tumor cerebral varían en gran medida y dependen del
tamaño, la ubicación y la tasa de crecimiento del tumor cerebral.

Entre los signos y síntomas generales que provocan los tumores cerebrales se
encuentran los siguientes:

● Nueva aparición o cambio en el patrón de dolores de cabeza

● Dolores de cabeza que progresivamente se vuelven más frecuentes y más
intensos
● Náuseas o vómitos inexplicables
● Problemas de la vista, como visión borrosa, visión doble o pérdida de visión
periférica
● Pérdida gradual de la sensibilidad o del movimiento en un brazo o pierna
● Dificultad para mantener el equilibrio
● Dificultades con el habla
● Te sientes muy cansado
● Confusión en asuntos diarios
● Dificultad para tomar decisiones
● Incapacidad para seguir órdenes sencillas
● Cambios en la personalidad o el comportamiento
● Convulsiones, especialmente en personas sin antecedentes de convulsiones
● Problemas de audición

Esclerosis múltiple

La EM afecta más a las mujeres que a los hombres. El trastorno se diagnostica con
mayor frecuencia entre los 20 y 40 años de edad, pero se puede observar a
cualquier edad.
La EM es causada por el daño a la vaina de mielina. Esta vaina es la cubierta
protectora que rodea las neuronas. Cuando esta cubierta de los nervios se daña, los
impulsos nerviosos disminuyen o se detienen.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Estado de hipercoagulabilidad: En el caso clínico se relata que sus padres,
fallecieron debido a patología trombo vascular, por lo cual, hace que la paciente esté
expuesta a un estado protrombótico, el cual a estado presente en los últimos 3
meses, por incumplimiento de tratamiento de HTA.

Enfermedad renal crónica: La HTA de larga data, causa lesiones a nivel del
glomérulo renal, siendo este un factor constante, en el deterioro de la función renal;
por lo cual, debemos tener en cuenta el perfil renal para dar un tratamiento certero
sin causar mayor daño. Además, se debe mencionar, que dicha función renal puede
estar muy deteriorada, debido a que esta paciente, tiene artritis reumatoide, que por
su fisiopatología, lesiona aún más el riñón de la paciente.

Artritis reumatoide: Esta patología, comprende un riesgo para la paciente, ya que

al ser una enfermedad autoinmune, provoca un estado de actividad celular, en la
que se genera inflamación en diferentes áreas del cuerpo, siendo esto dañino para
la paciente, y predisponiendola a presentar alguna complicación cardiovascular.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?
Funcion renal
Perfil de coagulación
No haber preguntado sobre alergias

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales?

No se encontramos algún tipo de condición enmascarada

Solicite los exámenes de laboratorio y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada
en evidencias.

● Hemograma completo
● Perfil de coagulación
● Grupo sanguineo, RH
● Gasometria arterial
● Electrolitos
 ● Perfil renal (urea, creatinina y osmolaridad urinaria de control)
● Perfil Hepatico
● Perfil lipidico
● EKG de control
● TAC Craneal sin contraste (TC-C).- Urgente para descartar la hemorragia
cerebral de otras causas de focalidad neurológica y confirmar la naturaleza
isquémica del proceso. En las primeras horas de un infarto cerebral, la TC-C
puede ser normal o mostrar signos precoces de infarto que nos serán de gran
ayuda para valorar la extensión del infarto e instaurar un tratamiento
fibrinolítico. En este caso se pudo evidenciar claramente una afectación del
lado izquierdo específicamente a nivel parietal en el cual se puede observar
una área hipodensa correspondiente a la arteria cerebral media.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas a los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

MEDIDAS:

● Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la función ventilatoria de la

paciente.
● Toma de vía venosa periférica, preferiblemente en el miembro superior que
no presente alteraciones neurológicas en este caso del lado izquierdo.
● Monitorización cardiaca.
● Monitorización de la oxigenación mediante pulsioximetría. En este caso se
utilizó la oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno del 94 -
98%.
● Manejo de la presión arterial el cual con frecuencia la HTA inicial tiende a
normalizarse espontáneamente durante los días siguientes. La reducción
moderada de la HTA mediante fármacos antihipertensivos en las primeras 48
horas del ictus disminuye el edema cerebral y se asocia a una mejoría
funcional.
 ●

● En este caso no se realizó TROMBOLISIS (rt-PA) ya que está indicado

dentro de las 3 a 4.5 horas de iniciado el ACV.

● El ácido acetil salicílico (AAS) reduce la morbilidad y mortalidad,

generalmente se recomienda una dosis inicial de 325 mg en las primeras 24 -
48h del inicio del ictus isquémico. Posterior se podrá reducir a 81 mg/dia. En
casos de intolerancia se podrá usar en su lugar Clopidogrel.

Ciencias clínicas:
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal
Además correlacionamos los síntomas con la zonas de irrigación de la arteria
media, con esta gráfica:

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA CUATERNARIA
 - No fumar, - Se debe realizar - Reducir la - Disminuir
evitar el abuso un diagnóstico mortalidad, evitar costos
bebidas precoz apoyado que el área de brindando la
alcohólicas, no de los isquemia-necrosis atención en un
consumir exámenes aumente, reducir las hospital de
drogas ilícitas auxiliares complicaciones nivel III.
- Controlar su correspondiente asociadas al ACV.
presión s para así - Programa de
arterial, sus brindar un rehabilitación
niveles de tratamiento interdisciplinaria que
colesterol adecuado y atienda tanto los
- Promover un oportuno. aspectos motores,
estilo de vida - Consumir verbales, visuales,
saludable adecuadamente las actividades de la
mediante el su tratamiento vida diaria y otras
ejercicio físico antihipertensivo, secuelas
moderado, antiplaquetario e incapacitantes para
dieta hipolipemiante. que el paciente
equilibrada, - Técnicas de pueda alcanzar un
vigilar el aporte cribado y grado de
de sodio, despistaje de independencia
mantener un HTA, suficiente como para
peso dislipidemia y retomar sus
adecuado y aneurisma actividades
mantener el habituales.
equilibrio - Educación sobre la
emocional enfermedad
evitando el incapacitante, tanto
estrés. al paciente como a la
familia.

Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

AVC ISQUÉMICO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 1. Núñez M., Hancco-Saavedra J.,De la Cruz, T..Guía de Práctica Clínica para
Diagnóstico, Manejo y Control de ACV y sus complicaciones. MINSA,
Ministerio de Salud. Lima: 2017
2. Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, et al: Pioglitazone after ischemic stroke or
transient ischemic attack. N Engl J Med 374 (14):1321–1331, 2016. doi:
10.1056/NEJMoa1506930.
3. Morgan JA, Brewer RJ, Nemeh HW, et al: Stroke while on long-term left
ventricular assist device support: incidence, outcome, and predictors. ASAIO
J 60 (3):284–289, 2014. doi: 10.1097/MAT.0000000000000074.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico.

REFLEXIÓN: ANA ABIGAIL DIAZ ALVAREZ

1. Los ictus isquémicos son más frecuentes durante la noche o primeras horas
de la mañana, los hemorrágicos durante la actividad diurna o los esfuerzos
físicos.
2. El control del riesgo vascular global requiere un esfuerzo por reducir todos y
cada uno de los factores de riesgo. Aunque el cese del tabaco es la medida
con mayor impacto sobre el riesgo vascular global, el factor más fuertemente
asociado al riesgo de ictus es la hipertensión arterial
3. La causa más frecuente de ictus isquémico: arteriosclerosis de vasos
extraintracraneales.La segunda causa más frecuente es la cardioembólica,
afectándose con más frecuencia el territorio de la arteria cerebral media

REFLEXIÓN: DIAZ PÉREZ RUTH GEORGINA

1. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos representan alrededor del 80%

y los hemorrágicos la diferencia. Los accidentes cerebrovasculares
isquémicos se deben a una reducción o bloqueo completo del flujo
sanguíneo. Esta reducción puede deberse a una disminución de la perfusión
sistémica, estenosis grave u oclusión de un vaso sanguíneo. La disminución
de la perfusión sistémica puede ser el resultado de presión arterial baja,
insuficiencia cardíaca o pérdida de sangre. Las principales causas de
isquemia son la trombosis, la embolización y el infarto lacunar por
enfermedad de vasos pequeños.
2. Entre las causas de un EVC isquémico de origen trombótico, puede ser
debido a la formación de una placa ateromatosa en la pared interna de un
vaso, que progresivamente lo obstruye hasta que, en algunos casos, las
plaquetas pueden adherirse a la placa aterosclerótica formando un coágulo
que conduce a la oclusión aguda del vaso. La aterosclerosis suele afectar a
los vasos extracraneales e intracraneales más grandes. Esta aterotrombosis
 es la causa más frecuente de EVC isquémico con un 44% y se asocia a
factores de riesgo como el tabaco, DM, HT.

REFLEXIÓN: DIAZ HUERTA LUIS ANGEL

1. Aprendí del tema que existen tres mecanismos de isquemia cerebral los
cuales son, disminución difusa del flujo sanguíneo cerebral causado por un
proceso sistémico, trombosis de una arteria que alimenta una región del
cerebro, oclusión embólica de alguna arteria, las dos últimas causas son
frecuentes en isquemia cerebral y puede suceder de forma simultánea en el
mismo paciente.
2. También que para el diagnóstico es necesario el examen de imágenes como
la TAC sin contraste, esta se realiza siempre de urgencia para descartar
tumor o hemorragia, en este caso se pudo evidenciar claramente una
afectación del lado izquierdo específicamente a nivel parietal en el cual se
puede observar una área hipodensa correspondiente a la arteria cerebral
media.
3. Por último aprendí que no a todos se procede con trombolisis (rt-PA) ya que
existen indicaciones y contraindicaciones. Y respecto a la prevención de las
recurrencias es importante el control de la hipertensión, así como también en
los casos de hiperlipemia, DM, control de obesidad así como otras
modificaciones de hábitos como consumo de alcohol, tabaco, etc.

REFLEXIÓN: ESCOBAR ABANTO, SUSAN

1. En el caso se nos presentó un pcte con ACV, pues es un cuadro agudo, inicio
brusco y sin lesiones de trauma. Luego se determinó que es isquémico, ya
que no hay antec. de cefalea que es característico en ACV hemorrágico.
Puntos que se encuentran en nuestra pcte compatible a pesar de que no nos
brinda mucha información de acuerdo a estilo de vida o hábitos nocivos, son:
HTA con tto irregular y el antecedente familiar de importancia de muerte de
padre por IMA.
2. Al ingreso la pcte manifestaba todo el cuadro que nos orientaría más a la
localización de desarrollo de la patología, siendo esta la circulación anterior
(arteria carótida interna, cerebral media y anterior), siendo la más afectada la
arteria cerebral media: trastorno de conciencia, afasia, fascie asimétrica,
hemiplejía contralateral, hipoestesia contralateral y ROT sobreexcitados;
afectadas incluidas sus ramas que irrigan la corteza motora primaria y
secundaria.
3. Para el tto aprendí que se debe usar la escala de NIHSS y evaluar factores
de sangrado, un score>6 y <25 ptos. Si está dentro de los parámetros es
candidato a uso de Alteplase, pero en nuestra pcte NO está indicado, ya que
no está dentro del rango de tiempo de 3-4.5hrs. Por ellos se prefiere iniciar
con ASS y bisoprolol.
REFLEXIÓN: DIAZ FERNANDEZ, FRANCESC HUMBERTO

● El accidente cerebrovascular isquémico generalmente se produce por la

obstrucción de una arteria que va al cerebro; la obstrucción es debida a la
formación de un coágulo sanguíneo e/o a un depósito de grasa
ateroesclerótico. Los síntomas ocurren repentinamente y consisten en
debilidad o astenia muscular, parálisis, pérdida de sensibilidad o sensibilidad
anómala en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, confusión, problemas
en la vista, mareos y pérdida de equilibrio y coordinación. Al ingreso la pcte
manifestaba todo el cuadro que nos orientaría más a la localización de
desarrollo de la patología.
● Existen diversas afecciones, además de la rotura de un ateroma, que
desencadenan o favorecen la formación de coágulos de sangre, aumentando
así el riesgo de obstrucción por un coágulo. Varios factores de riesgo se
atribuyen a esta patología, entre los cuales se incluyen los siguientes:
○ Trastornos de la sangre
○ Anticonceptivos orales
○ Vasculitis
○ Fibrilación auricular
○ Trombosis venosa profunda
○ Arteriopatia coronaria aguda
○ Diabetes
○ HTA, entre otros