ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR = STROKE

Síndrome que genera un déficit neuroló gico focal y repentino que ocurre cuando se interrumpe el suministro sanguíneo de una
parte del SNC.

EPIDEMIOLOGÍA
 Afecta principalmente a la població n adulta mayor (> riesgo con la edad)
 100/150 pacientes sobre 100000 habitantes.
 3° causa de muerte.
 Hombres tienen + riesgo. Pero > n° de mujeres mueren por esta causa.
 Raza negra mayor incidencia.

TIEMPO DE EVOLUCIÓN

TIA (ataque isquémico transitorio)

 Déficit neuroló gico focal
 Revierte a las 24 hs
 Sin secuelas – TAC normal

Déficit neurológico isquémico reversible

 Revierte en + de 24 hs solo o con intervenció n médica
 Sin secuelas

ACV establecido
 Cuadro de instalació n aguda.
 Inicialmente completo o el resultado final de un ataque progresivo.

ACV en evolución
 Cuadro de instalació n lenta.
 Se instala el cuadro hemipléjico.
 Es irreversible.

FACTORES DE RIESGO
 Edad – Sexo
 HTA
 Enfermedad cardiaca
 Diabetes
 Obesidad y sedentarismo
 Colesterol
 Abuso de drogas – tabaco – alcohol
 Infecciones
 Factores hereditarios
 Stress

REPASO DE SISTEMA ARTERIAL:

 Arteria caró tida interna:
o Arteria cerebral anterior
o Arteria cerebral media
 Arteria vertebral  Arteria basilar  Arteria cerebral posterior
ETIOLOGÍA

Isquemico (85%): Tienen pró dromos, de repente les cuesta hablar, no les responde una pierna u brazo.
 Trombotico: se genera en el mismo lugar donde se ocluye la arteria.
 Embolico: má s comú n – proviene de otros lugares, pueden ser duros (formados por colesterol, lípidos – la presió n
sanguínea no los puede romper) o blandos (formados por gló bulos rojos y/o plaquetas – la presió n sanguínea los puede
romper.)
 Lacunar: caracterizado por lesiones de pequeñ o diá metro, no mayor de 15 mm, producido por oclusió n en el territorio de
distribució n de las arterias perforantes del cerebro (lenticuloestriada, tá lamoperforante o paramediana del tronco
cerebral).

Hemorragico (15%): Inicia de forma brusca.

 Intracerebral: se puede presentar en cualquier lugar del cerebro y la sangre se puede acumular en los tejidos o en el
espacio que existe entre el cerebro y las membranas que lo cubren.
Puede estar aislado en parte de un hemisferio cerebral (hemorragia intracerebral lobular) o tener lugar en otras
estructuras cerebrales, como el tá lamo, los ganglios basales, el puente o el cerebelo (hemorragia intracerebral profunda)
Puede ser ocasionada por lesió n cerebral traumá tica o anomalías en los vasos sanguíneos (aneurisma o angioma). Cuando
no se produce por una de estas afecciones, se asocia comú nmente con la presió n sanguínea alta (hemorragia intracerebral
hipertensiva). En algunos casos no se encuentra ninguna causa.
 Subaracnoidea: es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo.
La causa má s frecuente es la ruptura espontá nea de aneurismas intracraneales. Se distribuyen en las grandes arterias, la
mayoría en la circulació n anterior (80-90%), má s comú nmente en la unió n de la arteria caró tida interna con la arteria
comunicante posterior, en la arteria comunicante anterior y en la trifurcació n de la arteria cerebral media. El 10-20%
restante se ubican en la circulació n posterior, con frecuencia en la bifurcació n de la arteria basilar. En un 10-20% de los
casos se encuentran mú ltiples aneurismas.
 Malformació n arteriovenosa
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
 Hiperdenso  BLANCO  Sangre reciente.
 Hipodenso  NEGRO  Sangre vieja, LCR, Infarto.

EVOLUCIÓN
 Zona de necrosis: muerte neuronal, no hay recuperació n
 Zona de penumbra: neuronas perdieron su funció n.
 Á rea hiperemica: a través de la irrigació n colateral ayuda a recuperar la zona de
penumbra.

“La clínica va a depender del territorio arterial afectado y del grado de oclusió n de la
arteria (en el caso de que sea isquémico); puede cursar o no con pérdida de
conocimiento”.

Sin ictus: Pró dromos: cefalea – vértigo – trastornos de conciencia – parestesias – modificació n del cará cter – problemas de habla.

Durante el ictus apopléjico: Se lo reconoce por:

 Signo de fumador en pipa (Pará lisis del Buccinador)
 Miosis del lado lesionado
 Desviació n conjugada de cabeza y ojos
 Maniobra de Fox (dolor al comprimir el ángulo de la mandíbula)
 Se levantan los miembros y se dejan caer
 Rf cutá neo abdominal, corneano (Signo de Milan) y profundos ausentes
 Signo de Babinsky +

Luego del ictus: 2 fases sucesivas:

 Hemiplejia flá cida:
o Pará lisis facial inferior/Paresia facial superior
o Boca desviada hacia lado sano
o Surco nasogeniano desaparece
o Incapacidad de cerrar ojo completa y aisladamente (Signo de Reviliod)
o Pará lisis crural y braquial

 Hemiplejia espá stica:

o Hiperreflexia
o Miembro superior en triple flexió n/pronació n
o Miembro inferior en triple extensió n (generalmente: con aducció n y rotació n interna del pie)
o Persiste babinsky
o Clonus
o Sincinecias

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Alteració n de la funció n motora
 Alteració n del tono muscular
 Alteració n de los reflejos
 Déficit sensorial
 Pará lisis o paresias
 Problemas de coordinació n

NEUROFISIOLOGÍA - ALTERACIONES:
 Fx simbó lica: Afasia (hemisferio izquierdo), agnosia, parafasias, apraxia
 Ataxia
 Tono:
o Hipertonía  signo positivos: espasticidad – Rf osteotendinosos exaltados, clonus, rf de flexió n o extensió n
anormales, sincinecias, cocontració n y distonía espá stica.
o Hipotonía  signos negativos: debilidad o paresia, perdida de destreza y de control selectivo delos movimientos.
 Pares craneales
 Motilidad
 Sensoriales: Negligencia unilateral (hemisferio derecho – ignorar lo que pasa contextualmente en el hemicampo derecho)
  Sensitivos: hipo o hiperestesia, parestesia, hipo o hiperalgesia, sinestesia, alteraciones en la sensibilidad profunda.
 Psiquismo: labilidad emocional, inatenció n.
 Comportamiento: impulsivos o cautelosos.

FASES EN LA RECUPERACIÓN DEL ACV

1. Inmediatamente dsp del episodio agudo  Flacidez
Incapacidad de mover sus miembros.
2. Comienzo de la recuperació n  aparecen algunas sinergias bá sicas como reacciones asociadas o primeros movimientos
voluntarios. Empieza a desarrollarse la Espasticidad.
3. Comienza a controlar las sinergias, aunque no en un rango completo. Aumenta la Espasticidad.
4. Inicia movimientos fuera de las sinergias con dificultad. Disminuye la Espasticidad.
5. Sinergias de movimiento pierden protagonismo en los actos motores.
6. Disociació n de movimiento y mejoría de coordinació n.
Es lograda solo en algunos casos.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y MINUSVALIAS (CIDDM) (OMS) (1980)

 Deficiencia: pérdida o anormalidad de una estructura o fx psicoló gica, fisioló gica o anató mica de individuo.
 Discapacidad: toda restricció n o ausencia de la capacidad de realizar una actividad normalmente.
 Minusvalia: situació n de esventaja que surge como consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad que limita o
impide el desempeñ o de quellos papeles que debe llevar a cabo el individuo.

CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE DISCAPACIDAD Y SALUD (CIF) (2001)

Descripción del funcionamiento:

 Identificar problemas de salud.
 Necesidades del individuo con discapacidad.
 Base científica para entender la salud y estados relacionados con ellos, resultados y determinantes.

El modelo:

EVALUACIÓN:
Los pasos a seguir son: Evaluació n  Perfil de funcionamiento  Objetivos  Intervenció n  Reevaluació n

FUGL – Meyer Assessment of Motor Recovery After Stroke

 Evalú a y mide la recuperació n en pacientes hemipléjicos luego del accidente cerebrovascular.
 Utilizado en ambientes clínicos y de investigació n.
 Una de las medidades cuantitativas má s utilizadas: deterioro motor
 Duració n: 6 – 30 min
 Entrenamiento requerido: Articulo/Manual
 Diseñ ada para pacientes hemiplejicos stroke de todas las edades

Berg Balance Scale

 Consta de 14 items diseñ ados para evaluar el balance está tico, diná mico y el riesgo de caídas.
 Duració n: 6 – 30 min
 Valida para poblaciones con: dañ o cerebral – EM – ciirugía ortopedica – osteoartritis – PKN – lesió n en ME – lesió n
cerebral traumatica/adquirida – disfunció n vestibular – STROKE.
2/6 Minutes Walking Test
 Medició n de la R mediante la evalució n de la distancia recorrida durante 2/6 min.
 Duració n: 2 – 6 min
 Entrenamiento requerido: no hay.
 Valida para las poblaciones con: cirugía cardiaca – EPOC – amputació n de extremidades inferiores – EM – insuficiencia
neuroló gica ACV de cabeza y tumor)
 Ancianos/Geriatricos
 Lesió n en ME

Trunk Control Test

 Medir 4 aspectos simples del movimiento del tronco.
 Duració n: 5 o menos min
 Entrenamiento requerido: Articulo/Manual
 Vá lida para població n con: STROKE – adultos mayores

Predictores funcionales: Marcha funcional: Paciente que logra un 49 o má s de puntaje en TCT a los 45 días del ictus lograría una
marcha funcional antes de los 6 meses. Escala:
 Nivel 0: no puede caminar solo y necesita de 2 o mas personas para hacerlo.
 Nivel 1: Necesita continuo soporte de 1 persona para el balance del cuerpo.
 Nivel 2: Necesita el continuo o intermitente soporte de 1 persona para el balance y coordinació n.
 Nivel 3: El paciente necesita solo supervisió n verbal.
 Nivel 4: El paciente necesita ayuda en escaleras y superficies irregulares.
 Nivel 5: El paciente puede caminar independientemente en cualquier superficie,

FAC 2  90 DÍAS
FAC 1  120 DÍAS
FAC 0  180 DÍAS

COMPLICACIONES

Hombro doloroso del hemiplejico:

 53% de la població n con STROKE.
 Aparece luego de los 2 – 3 meses.
 Predice escasa recuperació n funcional de M Sup.

Causas:
 Subluxació n del hombro
 Espasticidad y contracturas
 Alteraciones del manguito rotador.

Manejo:
 EF: movimiento pasivo precoz, apoyo y protecció n del hombro.
 Postura de hombro: ABD – ROT EXT – FLX
 Cabestrillos y otros
 Vendajes
 Estimulació n electrica funcional

Espasticidad

Produce compensaciones  Alteració n de tejidos  Contracturas  Deformidad

Evaluació n:
 Cuantitativa: Ashwod modificada – Tardieu o Tardieu modificada
 Cualitativa (afecta o favorece la funció n): FIM – Barthel – Brunnstrom – Fugl Meyer
o Favorece: bipedestació n, marcha, transferencia, equilibrio de tronco, continencia urinaria. Previene atrofia, TVP y
edema
o Afecta: alineació n en SR, marcha, higiene, vestido. Da ulceras, dolor.

Intervenció n kinesica:
 Invasiva:
 o Focales: toxinas – cx ortopedicas – cx neurologicas neurotomia
o Generales: Bomba de baclofeno rizotomias
 No invasiva:
o Focales: Ortesis – yesos seriados – crioterapia – EE – vibració n – termoterapia – elongació n – fortalecimiento
o Generales.

Retracciones tendinosas

Dolor

Ulceras por decubito

Demencia reactiva

REORGANIZACIÓN CEREBRAL Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL

Aprendizaje basado en la tarea funcional

Movimiento normal:
 Objetivo
 Econó mico
 Adaptado
 Coordinado en tiempo y espacio
 Depende de la base de soporte
 Involucra a todo el cuerpo
 Variable

Involucra:
 Sistema cognitivo/sensorial
 Estrategia sensorial
 Sistema musculo esquelético
 Mecanismos adaptativos
 Mecanismos anticipatorios

Se intenta poner en acció n todas las habilidades cognitivas, sensitivas, psicoló gicas y motoras del paciente y de su entorno
físico/cultural

Reeducación
 Establecer nuevamente patrones motores normales proporcionandole sensaciones normales de tono y movimiento,
practicando repetidamente las acciones para entrenar la coordinació n neuronal necesaria para el funcionamiento eficaz.
 Para la adecuacion del tono y los movimientos debemos lograr que controle las reacciones posturales, que son patrones
basicos de coordinacion:
1. Reacciones de enderezamiento: mantener y reestablecer la posicion normal de la cabeza en el espacio y su
relació n normal con el tronco y miembros.
o Cambiar de decubito
o Elevar la cabeza
o Ponerse en 4 patas
o Sentarse y pararse
2. Reacciones de equilibrio: son reacciones que permiten mantener y reestablecer el equilibrio cuando corremos
peligro en caernos.

ESTADIOS PARA EL TRATAMIENTO

1. Período de cama: Objetivos: Evitar lesiones en la piel, mantener la funció n respiratoria, enseñ ar el posicionamiento
adecuado en la cama, prevenir acortamientos, educar a la familia.
2. Etapa flacida: Objetivos: lograr buen control del tronco, iniciació n de reeducació n sensitivo-motriz, preparar para la
bipedestació n, AVD.
3. Etapa espastica: Objetivos: evitar retracciones, modular tono, continuar la reeducació n sensitivo-motriz, lograr la
independencia del paciente.
REHABILITACIÓN ACV (DE AÑ OS PASADOS, NO LO DIERON ESTE AÑ O)

Instalación, posicionamiento: Instalació n y posicionamiento en seguida cama o sillon, (nunca manipulaciones fuerte porque
fracturan, manipulación cuidadosa. Si paciente lo estoy moviendo y aumenta espasticidad es porque algo le está doliendo, no seguir,
retracciones dan más dolor, así que fractura hueso.) Se posiciona la articulació n de forma suave y progresiva, para evitar un reflejo
de estiramiento fá sico, y al á ngulo de má xima dorsiflexió n que no provoque reflejo de estiramiento.
Evitar posturas viciosas: cuando duerme tiene que estar en buena postura porque cuando duerme espasticidad disminuye
entonces patró n capsular muscular tendinoso disminuyen, si aca paciente no disminuye espasticidad x la noche hay que ponerle
férula; en pie ortesis sí porque está en equino y apoya pie y se cae se relaja pie porque no dormimos con flexió n dorsal tiene pie
caído y cuando se duerma se le va a caer má s.

Movilizacion: Disminuye la espasticidad, es de corta duració n

Estiramiento: Algunos autores desacuerdo en porque dicen que la elongació n del mú sculo espá stico es transitoria entonces no
gastarse en enlongar porque va a intensificar la espasticidad. La posició n a veces que se busca es el estiramiento muscular má ximo
(que es usar Kabat esto va a depender de las diferentes protocolos y la duració n no es muy significativa)

Técnica neuromuscular: lo má s importante toda las técnicas tienen como objetivo facilitar movilidad voluntaria e inhibiendo la
espasticidad que se opone al movimiento (hasta el tapping e hidroterapia )

Kabat: Usa la cc muscular como medio para inhibir la espasticidad: 3 principios:

1. Relajació n obtenida después de una cc má xima muscular
2. Inh del rf miotá tico por estimulació n del OTG durante un estiramiento pasivo má ximo y lento
3. El trabajo excéntrico permite aumentar la fuerza de estiramiento sobre los OTG y mejorar la eficacia antiespá stica.
La cc del agonista debe ser má xima ya que la inhibició n antagonista es proporcional a la intensidad de la cc.
Utilizando un esquema cinético es posible:
o Hacer ejecutar acciones isotó nicas e isométricas
o Reforzar mú sculos débiles
o Estabilizar mú sculos incapaces de mantener la cc.
o Dar mayor precisió n al movimiento (Atá xico).
o Dar mayor velocidad al movimiento (Parkinson).
Los mú sculos fuertes se emplean como iniciadores que refuerzan la acció n de los mú sculos débiles (irradiació n).

Bobath: Inhibició n de espasticidad mediante alteració n de las vías eferentes propioceptivas y exteroceptivas facilitando el movto
voluntario. Objetivos:
 Inhibir patrones de movimiento anormales del pcte.
 Reducir, acrecentar o estabilizar el tono postural
 Facilitar las pautas que llevan a un control motor selectivo y a aptitudes funcionales.
 Mejorar la coordinació n.
 Facilitació n de reacciones normales de enderezamiento.
Para reducir la espasticidad y guiar los movimientos activos utiliza puntos clave de control, que son proximales (cintura escapular
y pelviana) o axiales (cuello y columna vertebral), y puntos clave distales
(dedos del pie, tobillo, muñ eca y dedos de la mano).

Brunnstrom: utiliza esquemas de movimiento primitivos, desde su iniciació n mediante estímulos propio y exteroceptivos hasta
su control voluntario bajo resistencia má xima utilizando las sinergias de flexió n y extensió n de miembros. Ccontroversia y
discusió n: la repetició n de estos movimientos puede aumentar la espasticidad. (Usa Babinski para hacer flexión dorsal y la hiper
reflexia ejemplo del tríceps para estirar codo)

Perfetti: utiliza lo cognitivo, percepció n, memoria, atenció n, visió n y lenguaje. El paciente plantea una hipó tesis por percepció n.
( Paciente puede plantear hipótesis, por ejemplo dice que "creo que lo que tocó es liso", entonces se le da la consigna de salir a buscar
todo lo que es liso) Agrego el link q lo explica con detalle e imá genes http://fissioterapia.blogspot.com.ar/2012/11/el-metodo-
perfetti.html

Rood: Inhibició n del tono por estímulos sensoriales, facilita el movimiento a través de respuestas morotas reflejas. Utiliza:
 Cepilleo rá pido
 Golpeteo rá pido, en zonas sin tono
 Vibració n (manual o c/aparato),
 Estimulació n con frío (Hielo alrededor de labios para mejorar tono y poder comer( hielo helado))
  Estiramiento muscular
 Se puede combinar con mú sica para marcar ritmo, estímulos tá ctiles para el desarrollo de esquema corporal también
espejos, o sabores para la motricidad oral (agrio-limó n- estimula salivació n; dulce relaja musculatura oral)

EEF (FES): Para lesió n de motoneurona central (Única corriente que activa estimula parálisis central)
 Se realiza durante el movimiento voluntario
 Efecto antiespá stico de larga duració n, acumulativo.
 Contraindicació n relativa: ACV con convulsiones
 En flá ccido no puedo pararlo con FES pero puedo trabajarlo
 Ú nica contraindicació n convulsiones pero si está controlada no hay problema. En un hemiplejico que tiene flacidez y no
ha logrado la bipedestació n no se lo puede poner pero lo podés trabajar sentado para ver si podés lograr el estímulo de
control de tronco.

Crioterapia: disminuye la espasticidad pero hay que evaluar porque en algunos puede agravarla.
 Efecto no duradero
 Se puede combinar con bañ os de inmersió n o aplicació n localizada (ojo HTA o arteritis de MMII en DBT por Reynaud u
otros fenó menos vasculares)
 Aplicació n de 15 a 30 minutos
 (En algunos pacientes el hielo los puede dejar más espasticos, evaluar) (baños de inmersión frios Hipertensión
arterial ,arteritis, DBT, no sumergir )( Efecto anti espástico dos horas después vuelve entonces sirve para si va a comer que
chupe hielo una hora antes, )’ antes de salir a caminar en rodilla piernas)

Termoterapia: Algunos no coinciden

Hidroterapia: Acció n mecá nica, favorece movimiento. Tener en cuenta catarsis y diuresis. IMPORTANTE CONTROL DE
ESFINTERES

Masoterapia: Elongació n de fascias, Fricciones, Amasamientos, Percusiones, Vibraciones

Gimnasio:
 Colchonetas: rolados, sedestació n, gateos, ejercicios respiratorios
 Bipedestació n: paralelas
 Ferulas y ó rtesis cortas: rodillas flá ccidas
 Cabestrillos: MMSS flá ccido.
 Bastó n, trípode, Canadiense
 Trabajo de la mano hemipléjica
 Marcha: trabajo con espejos, sobre una línea, paralelas, cruzadas, adelante y atrá s, subidas bajadas, escaleras.

Ergoterapia
 AVD
 Vestirse/desvestirse
 Enseñ ar a caer, escribir, cocinar, higiene.

Tapping: para facilitar un movimiento e inhibir otro (Marcha trabajar con espejos ,se pueden poner lineas, cintas, cruzadas,
paralelas para que puedan ir siguiendo y cita usando fes, mejor fantástico muy importante trabajo individual o grupal no)

Domicilio - Evaluar:
 Lugar, accesibilidad, luz, bañ o
 Cama, altura, colchó n, almohada
 Quien lo asiste
 Comunicació n familiar. Parte psicoló gica.

Atencion
 Mala deglució n complica pulmon
 Hablar sin gritar
 Movimiento suave
 No exigir má s de lo que puede xq puede hacer ACV en RHB
 Bipedestació n temprana (lo mas antes posible)
 Bipedestació n no controlada asegura caída
 IMÁ GENES: CASH DE NEUROLOGÍA - http://books.google.es/books/about/Neurolog
%C3%ADa_para_fisioterapeutas.html?hl=es&id=xHEhB0YtBfgC