Un hombre de 36 años se presenta con dolor agudo en el hombro y el brazo izquierdos.

El
dolor comenzó después de un partido de fútbol americano hace 10 días. Localiza el dolor en
la cara lateral y posterior de su brazo y lo describe como una sensación dolorosa. También
informa entumecimiento sobre el antebrazo dorsal y el dedo medio. En el examen físico, su
dolor se alivia al abducir y elevar el brazo. También tiene debilidad con la extensión larga de
los dedos. Las radiografías se muestran en las Figuras AD. ¿Cuál de los siguientes es el
diagnóstico y hallazgo más probable que se vería en un estudio de resonancia magnética?

1. Radiculopatía C6, disco paracentral izquierdo a nivel de C5/C6

2. Radiculopatía C6, disco paracentral izquierdo a nivel de C6/C7

3. Radiculopatía C7, disco paracentral izquierdo a nivel de C6/C7

4. Radiculopatía C7, disco paracentral izquierdo a nivel de C7/T1

5. Radiculopatía C8, disco paracentral izquierdo a nivel de C7/T1

Los síntomas de presentación del paciente son consistentes con una
radiculopatía C7. Dada la corta edad del paciente y las radiografías
oblicuas normales, lo más probable es que una resonancia magnética
muestre una hernia de disco blando paracentral del lado izquierdo a
nivel de C6/C7.

La radiculopatía cervical es una causa frecuente de dolor agudo en el

brazo. Debe diferenciarse de la patología del hombro y de las neuropatías
periféricas. El diagnóstico generalmente se puede con rmar solo con un
examen físico. Una radiculopatía C7 se caracteriza por dolor difuso en la
parte posterior del brazo y el antebrazo dorsal. El hormigueo en los dedos
anular e índice es otra característica importante y también ayuda a
diferenciarla de una radiculopatía C6, que afecta principalmente al pulgar.
La debilidad del tríceps es el hallazgo más fácil de identi car en el examen
físico y suele ser la debilidad más indicativa de una radiculopatía C7; sin
embargo, también puede estar presente la debilidad de la extensión de los
dedos largos. Las pruebas de provocación, como la prueba de abducción
del hombro y la prueba de Spurling, pueden ayudar a diferenciarla de la
patología del hombro y la neuropatía periférica.
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 • radiculopatía C4

• Escápula alata

• entumecimiento y dolor en la base del cuello

• radiculopatía C5

• debilidad del deltoides y bíceps

• re ejo bicipital disminuido

• dolor y entumecimiento en la parte superior del hombro y la parte superior lateral del brazo

• radiculopatía C6

• Debilidad en braquiorradial, (supinador largo), y en la extensión de la muñeca

• re ejo braquiorradial, (supinador) disminuido

• parestesias en el pulgar y el brazo radial

• radiculopatía C7

• debilidad en tríceps y en exión de muñeca

• re ejo del tríceps disminuido

• parestesia en el dedo medio

• C7 es la raíz nerviosa más comúnmente afectada en la radiculopatía cervical en varios estudios

• radiculopatía C8

• debilidad en la exión de la falange distal de los dedos medio e índice (di cultad con la función
motora na)

• parestesias en dedo anular y meñique

• La radiculopatía C8 es extremadamente rara y, a menudo, se mani esta de manera similar a la

neuropatía cubital.

• radiculopatía T1

• debilidad muscular intrínseca de la mano

• entumecimiento axilar

• Síndrome de Horner homolateral

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 Un hombre de 28 años está involucrado en una colisión de un vehículo
motorizado a alta velocidad. Al llegar a la sala de traumatología, se inicia el
protocolo ATLS y la reanimación agresiva con líquidos por hipotensión y
bradicardia. En el examen, no puede mover ninguna de las extremidades
inferiores y carece de sensibilidad debajo del ombligo, pero no se observan
de ciencias en las extremidades superiores. No hay tono rectal cuando se
tensa la sonda de Foley. ¿Cómo clasi caría su lesión según la clasi cación de
ASIA?

1. ASIA A

2. ASIA E

3. ASIA D

4. No se puede determinar en este momento

5. ASIA B
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 Este paciente está en shock espinal como lo demuestra la parálisis ácida
por debajo del nivel T10 y sin re ejo bulbocavernoso. Dado esto, no se puede
asignar ninguna clasi cación ASIA en este momento.

Las lesiones medulares traumáticas tienen una distribución bimodal,

compuesta por varones jóvenes con mecanismos de alta energía y ancianos
con patología espinal previa. De forma aguda, esta lesión hace que las
neuronas espinales se polaricen y no respondan, lo que se denomina shock.
Se producen dos patrones diferentes de lesión.

• El shock neurogénico involucra las vías autonómicas que causan

bradicardia e hipotensión, lo que requiere intervención para mantener
la perfusión cerebral y de órganos diana.

• El shock espinal es la ausencia total de respuesta de todas las

neuronas al nivel de la lesión; causando parálisis muscular, bloqueando
la actividad del arco re ejo y, a menudo, involucrando también las vías
autónomas. El shock espinal enmascarará el verdadero grado de daño
neural, por lo que no se puede hacer una cali cación o clasi cación de
los dé cit neurales hasta que se haya resuelto.
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 ESCALA ASIA

Dé cit Motor Dé cit Sensitivo

A Total Total

B Total Parcial

> 50% músculos

C Parcial
<3
> 50% músculos
D Parcial
>3
E Normal Normal
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Se le pide que evalúe a una mujer de 17 años con quejas de dolor lumbar durante
los últimos 2 meses. La paciente fue ingresado previamente por pielonefritis y
tratada con antibióticos intravenosos. Presenta febrícula y está
hemodinámicamente estable. En el examen tiene dolor a la palpación paraespinal y
contractura en los niveles lumbares. No tiene dolor en las extremidades ni síntomas
neurológicos. Su examen neurológico es normal. Sin embargo, sí nota que
empeora el dolor al sentarse o ponerse de pie, pero el dolor mejora cuando se
acuesta. Su PCR y VSG están elevadas. Sus radiografías de la columna lumbar
muestran in amación del tejido blando paraespinoso y estrechamiento del espacio
discal en L3/4. De las opciones enumeradas, ¿cuál es el mejor paso a seguir?

1. Solicitar TC de columna con contraste e iniciar antibióticos de amplio

espectro

2. Resonancia magnética de la columna con contraste y obtención de

biopsia/cultivo por aspiración con radiología intervencionista

3. Llevar al paciente para desbridamiento quirúrgico urgente con cultivos

intraoperatorios

4. Resonancia magnética de columna con contraste y recogida de

hemocultivos

5. Recoger hemocultivos e iniciar antibióticos de amplio espectro.

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 Cuando existe la sospecha de una infección de la columna vertebral en un
paciente hemodinámicamente normal sin compromiso neurológico, se
recomienda la recolección de hemocultivos bacterianos (aerobios y
anaerobios) (2 tomas) para establecer un diagnóstico microbiológico antes
de iniciar la terapia antimicrobiana.

Las infecciones espinales son causadas por inoculación directa, diseminación

contigua o diseminación hematógena. Los factores de riesgo de la osteomielitis
vertebral piógena incluyen infecciones sistémicas recientes, uso de drogas
intravenosas, diabetes, inmunode ciencia, desnutrición maligna, traumatismo y
tabaquismo. De los diagnosticados con osteomielitis vertebral piógena, un
absceso epidural asociado está presente en ~18% de las veces. Las
infecciones espinales pueden tener un inicio insidioso con exámenes físicos
relativamente benignos. La identi cación del agente infeccioso agresor debe
identi carse antes del inicio de la terapia antimicrobiana. Esto debe intentarse
primero con hemocultivos. Cuando un diagnóstico microbiológico no se puede
con rmar solo con hemocultivos, la recomendación es realizar una biopsia por
aspiración/cultivo por radiología intervencionista (o biopsia quirúrgica abierta) si
el paciente tiene un examen neurológico normal y estable y
hemodinámicamente estable. Las indicaciones quirúrgicas incluyen dé cits
neurológicos progresivos, empeoramiento de la deformidad y deformidad de la
columna a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada.
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 Una mujer de 57 años con antecedentes de diabetes mellitus y arritmias, que requirió la colocación
previa de un marcapasos, consulta por dolor intenso bilateral en las piernas desde hace 12 meses. Ella
informa que los síntomas empeoran con la caminata prolongada y mejoran al sentarse. La gravedad de
sus síntomas la ha llevado a hacer ejercicio principalmente en una bicicleta estacionaria, lo que, según
informa, no le provoca síntomas. En el examen físico está neurológicamente intacta en sus extremidades
inferiores. Ella tiene un ITB (en inglés, ABI), (Indice tobillo-brazo), de 0.95. Se realiza una radiografía de
exión y extensión y un mielograma axial por TC en el nivel L4/5. El tratamiento no quirúrgico extenso
con sioterapia e inyecciones epidurales de esteroides no ha logrado aliviar sus síntomas. ¿Cuál sería el
próximo paso más apropiado en el tratamiento, (página próxima)?
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1. Obtener imágenes de resonancia magnética

2. Remitir al paciente a un cirujano vascular para el tratamiento de la

enfermedad vascular periférica.

3. Proceder a una descompresión lumbar

4. Proceder con una descompresión lumbar y fusión instrumentada

5. Proceder con una descompresión lumbar y fusión no instrumentada

La presentación del paciente es consistente con claudicación neurogénica

debida a espondilolistesis degenerativa de grado I en L4/5.La descompresión
y fusión instrumentada es el tratamiento más adecuado.

La espondilolistesis degenerativa es una forma de inestabilidad intersegmentaria

causada por la degeneración del disco intervertebral, la degeneración de las
articulaciones facetarias y la laxitud de los ligamentos de orientación sagital. En
adultos suele ocurrir en L4/5. Es más común en afroamericanos, diabéticos y
mujeres mayores de 40 años. La primera línea de tratamiento debe ser no
quirúrgica. Si esto falla, se indica la descompresión y la fusión instrumentada.
Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: No se puede realizar una resonancia magnética debido al
marcapasos del paciente.

• Respuesta 2: Los síntomas de los pacientes son consistentes con la

claudicación neurogénica en oposición a la claudicación vascular. La
claudicación vascular se caracteriza por dolor con la marcha prolongada
que mejora cuando el paciente continúa de pie. Los pacientes con
claudicación vascular suelen tener dolor con el ejercicio de bicicleta
estacionaria. Aquellos con claudicación neurogénica a menudo no lo hacen
porque están sentados. Además, el paciente tiene un ITB > 0,9, que es
normal.

• Respuesta 3: En pacientes con espondilolistesis degenerativa, una

descompresión sola no es bene ciosa ya que el paciente tendrá inestabilidad
segmentaria postoperatoria.

• Respuesta 5: Las fusiones lumbares instrumentadas han mejorado las tasas

de fusión en relación con las fusiones no instrumentadas.
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Una paciente de 60 años se presenta para un seguimiento de rutina por
espondilitis cervical reumatoide. ¿Cuál de los siguientes parámetros radiográ cos
sería una indicación para la estabilización quirúrgica?

1. Intervalo odontoides-arco posterior del atlas de 15 mm

2. Intervalo odontoides-arco anterior de 3 mm

3. Punta de la odontoides 3 mm proximal a la línea de McGregor

4. Ángulo cervicomedular de 120°

5. Diámetro del canal espinal sagital subaxial de 17 mm

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Un angulo cervicomedular <135° sugiere un deterioro neurológico inminente con invaginación
basilar y es una indicación de descompresión y estabilización quirúrgica.

La artritis reumatoide (AR) es una artropatía in amatoria poliarticular que tiene una patología
característica en la columna cervical. La mayoría de los pacientes con afectación de la columna
cervical desarrollan inestabilidad atlantoaxial, que se caracteriza por
• un intervalo atlanto-dens anterior >3,5 mm con complicaciones neurológicas asociadas con
un intervalo atlanto-dens posterior <14 mm.

• La invaginación basilar es otra manifestación y se caracteriza por la migración superior de la

odontoides hacia el foramen magnum que provoca compresión del bulbo raquídeo.

• Esto puede evaluarse radiográ camente por la punta de la odontoides que aparece
proximal a la línea de McRae (abertura del foramen magnum),

• la punta de la odontoides que aparece > 4,5 mm por encima de la línea de McGregor (línea
dibujada desde el borde posterior del paladar duro hasta la parte inferior borde del
occipucio), o un ángulo cervicomedular <135°. Un ángulo cervicomedular <135° sugiere
un deterioro neurológico inminente y debe tratarse con descompresión quirúrgica y
urgente.

Chamberlain Mc Rae

Mc Gregor
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Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: Un intervalo atlantodens posterior <14 mm se considera una
indicación quirúrgica debido a una compresión crítica de la médula espinal.

• Respuesta 2: Un intervalo atlanto-dens anterior >10 mm se considera una

indicación quirúrgica debido a un deterioro neurológico inminente.

• Respuesta 3: La invaginación basilar está presente cuando la punta de la apó sis

odontoides está 4,5 mm proximal a la línea de McGregor.

• Respuesta 5: El diámetro del canal sagital subaxial <14 mm se considera una

indicación quirúrgica debido a un deterioro neurológico inminente.

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Se muestra la imagen de resonancia magnética axial del nivel L5-S1 de un
paciente con debilidad y dolor en la pierna izquierda. ¿Qué función muscular es
más probable que se vea afectada en este paciente?

1. Flexión de cadera

2. Aducción de cadera

3. Abducción de cadera

4. Extensión de rodilla

5. Flexión plantar de tobillo

Una hernia de disco lateral lejano en el nivel L5-S1 afectará la raíz nerviosa que sale.
Por lo tanto, esto causará síntomas en la distribución L5. La respuesta más
correcta es la 3) Abducción de cadera.

Las hernias de disco se pueden clasi car como centrales, paracentrales o

foraminales (o laterales). La mayoría, (el 90-95 %), de las hernias de disco lumbar
son paracentrales y, por lo tanto, afectan la raíz nerviosa que cruza para salir un
nivel más abajo. En este caso, una hernia de disco paracentral en L5-S1 causaría
debilidad en la exión plantar del tobillo (S1). Una hernia de disco lateral lejana
afecta la raíz nerviosa que sale cuando pasa por debajo del pedículo y sale por el
foramen. Otros hallazgos del examen físico de la raíz nerviosa L5 incluirían
debilidad con la extensión del dedo gordo del pie.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La exión de la cadera es principalmente una función de las
raíces nerviosas L2 y L3.

• Respuesta 2: La aducción de la cadera es principalmente una función de

las raíces nerviosas L3 y L4.

• Respuesta 4: La extensión de la rodilla es principalmente una función de la

raíz nerviosa L4.

• Respuesta 5: La exión plantar del tobillo es principalmente una función

de la raíz nerviosa S1.
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Un adicto a las drogas por vía intravenosa de 42 años de edad se presenta con un
historial de 1 mes de ebre, escalofríos y empeoramiento de la inestabilidad de la
marcha. El examen físico revela debilidad en las extremidades superiores e
inferiores bilaterales. Su resonancia magnética sagital se muestra en la gura. La
de la derecha es su resonancia magnética axial en el nivel C4-C5. ¿Cuál es el
próximo paso más apropiado a realizar?

1. Collarín cervical con metilprednisona IV

2. Antibióticos IV de amplio espectro

3. Descompresión anterior y fusión

4. Biopsia guiada por imagen y cultivo

5. Laminectomía posterior y fusión

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La historia clínica del paciente es más consistente con un absceso epidural
anterior de la columna cervical con compresión del saco tecal. El próximo
paso más apropiado sería la descompresión anterior y la fusión.

Los abscesos epidurales espinales no son infrecuentes en los drogadictos

intravenosos y pueden progresar y causar síntomas neurológicos. Además de
drenar el absceso y desbridar el hueso necrótico, la destrucción e inestabilidad
del cuerpo vertebral debe tratarse con instrumentación y fusión, incluso ante
una infección. Los antibióticos pro lácticos no deben iniciarse hasta que se
obtengan cultivos intraoperatorios.
Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: El paciente tiene síntomas neurológicos que
requieren drenaje del absceso. No hay literatura que apoye el
retraso quirúrgico para dar esteroides intravenosos.

• Respuestas 2 y 4: Los antibióticos de amplio espectro con

posible cultivo y biopsia guiada por sistemas de imágen estarían
indicados si el absceso fuese medular, ya que los abscesos
intradurales tienen un mayor riesgo de progresión.

• Respuesta 5: El absceso epidural cervical es anterior, por lo que

una descompresión y fusión anteriores serían más efectivas.
Tuchman et al. (2014) publicó una revisión de las indicaciones y el momento adecuado para el tratamiento quirúrgico de los
abscesos epidurales espinales. Informaron que el tratamiento de elección ha implicado tradicionalmente la evacuación
quirúrgica de emergencia y un curso prolongado de antibióticos adaptados al patógeno. Presentan un algoritmo basado en la
evidencia para seleccionar pacientes que pueden ser candidatos seguros para el manejo no quirúrgico. Llegaron a la conclusión
de que se desconoce el momento en que una lesión neurológica se vuelve irreversible y apoyaron la cirugía de emergencia en
aquellos pacientes con hallazgos agudos.
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¿Cuál de los siguientes es más probable que explique el hallazgo
exploratorio de una disminución del re ejo aquíleo con una elevación positiva
de la pierna extendida?

1. Aracnoiditis lumbar

2. Hernia de disco paracentral L4/L5

3. Hernia discal paracentral L5/S1

4. Hernia discal lateral lejana (foraminal) L3/L4

5. Hernia discal lateral lejana (foraminal) L5/S1

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La presentación clínica es compatible con una radiculopatía S1. Una hernia de
disco paracentral L5/S1 comprimiría la raíz nerviosa descendente (S1) y causaría
este hallazgo físico.

La ubicación de un disco lumbar prolapsado determina sus síntomas. Las

hernias de disco central pueden provocar dolor de espalda o síndrome de cauda
equina. Las hernias discales posterolaterales (paracentrales) son el tipo más
común de hernia discal lumbar y afectan la raíz nerviosa descendente/inferior
(90-95% de los casos). Por ejemplo, una hernia de disco paracentral L5/S1
causará síntomas S1. Las hernias de disco lateral lejanas, (foraminales) (5-10%)
afectan la raíz nerviosa saliente. Por ejemplo, una hernia discal lateral lejana
(foraminal) L5/S1 causará síntomas L5.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La aracnoiditis lumbar no dará lugar a radiculopatía. Los síntomas
de la aracnoiditis incluyen dolor crónico, entumecimiento y hormigueo en las
extremidades, función anormal del intestino, la vejiga y la función sexual.

• Respuesta 2: La hernia de disco paracentral L4/L5 afectaría la raíz transversal (L5)

y daría lugar a una radiculopatía L5.

• Respuesta 4: La hernia discal lateral lejana (foraminal) L3/L4 afectaría la raíz

saliente (L3) y daría lugar a una radiculopatía L3.

• Respuesta 5: La hernia discal lateral lejana (foraminal) L5/S1 afectaría la raíz

saliente (L5) y daría lugar a una radiculopatía L5.
Un hombre no ambulante de 75 años se presenta después de una caída mientras se le
trasladaba. Entre sus antecedentes destaca caídas múltiples, demencia, diabetes
mellitus tipo 2 insulinodependiente y EPOC. En el examen, está neurológicamente
intacto y expresa sensibilidad en la línea media cervical posterior. Las imágenes
obtenidas al llegar se muestran en las gura. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado?

1. collarín cervical rígido

2. inmovilización de halo

3. Fusión posterior C1-C2

4. Fijación de la odontoides con tornillos

5. Odontoidectomía
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Una fractura de odontoides con desplazamiento <50% en un paciente de edad
avanzada con comorbilidades signi cativas requiere tratamiento no quirúrgico con
un collarín cervical.

Las recomendaciones de tratamiento para las fracturas de odontoides tipo II varían según
el desplazamiento de la fractura y la edad del paciente. Las fracturas de odontoides tipo II
tienen predisposición a la no unión al producirse en un área de escasa vascularización. Eso
puede provocar dolor persistente, desplazamiento y compromiso neurológico. El riesgo de
pseudoartrosis varía con las comorbilidades y las características de la fractura. Se debe
considerar la fusión C1-C2 en pacientes de edad avanzada con riesgo de pseudoartrosis y
en aquellos sin comorbilidades médicas que los predispongan a complicaciones. Una
unión brosa estable puede ser un objetivo adecuado en el tratamiento de pacientes de
edad avanzada.
Respuestas incorrectas:
• Respuesta 2: La inmovilización con halo está indicada para el tratamiento de fracturas de
odontoides agudas tipo II en pacientes jóvenes sin factores de riesgo de pseudoartrosis. Este
tratamiento se asocia con una morbilidad y mortalidad signi cativas en pacientes de edad
avanzada.

• Respuesta 3: La fusión C1-C2 se debe considerar en pacientes de edad avanzada que son
candidatos quirúrgicos con fracturas de dens tipo II desplazadas con mayor riesgo de
pseudoartrosis.

• Respuesta 4: La osteosíntesis con tornillo de odontoides anterior está indicada en fracturas dens
agudas de tipo II con riesgo de pseudoartrosis con desplazamiento mínimo, patrón de fractura
perpendicular a la trayectoria del tornillo y en pacientes con una constitución corporal que
permita la trayectoria adecuada del tornillo.

• Respuesta 5: La odontoidectomía está indicada en fracturas con desplazamiento posterior que

causan dé cits neurológicos. Se emplea raramente por su elevada tasa de complicaciones,
soliendo preferirse la laminectomía C1 que proporciona descompresión su ciente.
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Un hombre de 71 años presenta dolor bilateral en las piernas desde hace dos años. Su dolor se
exacerba al caminar y se alivia cuando se sienta o se inclina hacia adelante. Nota períodos
ocasionales de debilidad en sus piernas, pero el examen motor revela una fuerza motora de 5/5.
Tiene sensibilidad disminuida en la cara medial de sus pies bilateralmente. El manejo hasta el
momento ha incluido AINE con uso ocasional de narcóticos, sioterapia y dos inyecciones
epidurales de esteroides. Siente que su dolor es sustancialmente peor que hace un año. ¿Qué
es lo más adecuado en este momento?

1. Laminectomía posterior L4-5, descompresión amplia y foraminotomía

2. Restricción de actividad

3. Microdiscectomía bilateral

4. Descompresión posterior L4-5 con artrodesis

5. Descompresión L5-S1 y fusión no instrumentada

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La presentación clínica del paciente es consistente con una espondilolistesis
degenerativa de L4-5 en la que ha fallado en un curso multimodal de terapia no
quirúrgica. El manejo correcto ahora incluye la descompresión posterior y la fusión
de los segmentos inestables.

La espondilolistesis degenerativa es la combinación de estenosis espinal con

inestabilidad intersegmentaria de las vértebras. Afecta más comúnmente el espacio
discal L4/5, causando claudicación neurogénica y, en raras ocasiones, síndrome de
cauda equina. El tratamiento inicial no es quirúrgico e incluye sioterapia, control del
dolor e inyecciones. Si fallan las medidas no quirúrgicas, el manejo quirúrgico incluye
la descompresión posterior con fusión de los segmentos inestables con o sin
instrumentación.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La descompresión sin fusión no aborda la inestabilidad de los
segmentos espinales involucrados.

• Respuesta 2: El tratamiento no quirúrgico del paciente ha fallado, y es

probable que otros intentos de restricción de la actividad no tengan éxito.

• Respuesta 3: La microdiscectomía bilateral no abordará la estenosis espinal

ni los segmentos inestables del paciente.

• Respuesta 5: El paciente no tiene evidencia de inestabilidad a nivel de L5-

S1.
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Una mujer de 58 años se sometió a una laminectomía multinivel L2-S1 con fusión espinal
posterior e instrumentación por estenosis espinal lumbar multinivel hace aproximadamente 7
años. Inicialmente le iba bien después de la cirugía, pero durante el último año, ha desarrollado
un empeoramiento del dolor en la parte inferior de la espalda que se irradia hacia la nalga
derecha y hacia el muslo derecho. Niega tener ebre o escalofríos. El examen revela dolor en la
articulación SI que se reproduce con la prueba de FABER, la prueba de Gaenslen y la prueba de
compresión pélvica. No se produce dolor con la elevación de la pierna recta, la exión hacia
adelante, la manipulación de las articulaciones de la cadera. La herida parece bien epitelizada sin
eritema circundante ni trayectos sinusales asociados. Se planta con la alineación espinal
apropiada y no tiene dé cits neurológicos. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería la más
apropiada para con rmar su diagnóstico?

1. radiografías de cadera

2. TAC de columna lumbar

3. Radiografías completas de
la columna de pie

4. Inyección diagnóstica en la
articulación sacroilíaca

5. Resonancia magnética de
la columna lumbar con y
sin contraste
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El paciente presenta disfunción de la articulación sacroilíaca (SI) después de la fusión de
la columna lumbar. Una prueba de con rmación implica una inyección diagnóstica de la
articulación SI que provoque una reducción del dolor superior al 75 %.

La disfunción de la articulación SI son los cambios artríticos o degenerativos de la

articulación SI. El diagnóstico puede ser desa ante. Deben identi carse factores de riesgo
como la fusión espinal lumbar larga y el traumatismo pélvico previo. Tres o más exámenes
físicos provocativos positivos ayudan a respaldar el diagnóstico e incluyen: 1) prueba de
Patrick o Faber, 2) prueba de Gaenslen, 3) prueba de compresión SI, 4) prueba de empuje
sacro anterior y 5) prueba de distracción SI. El diagnóstico se puede con rmar con una
inyección diagnóstica y terapéutica de la articulación sacroilíaca que produce una reducción
del dolor >75 %. La artrodesis sigue siendo una opción viable para los pacientes con
disfunción de la articulación sacroilíaca con rmada y mala respuesta al tratamiento
conservador. La artrodesis abierta clásica de la articulación sacroilíaca ha estado plagada de
malos resultados,

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: Según el examen físico del paciente, no hay dolor reproducido con el movimiento
de la cadera, lo que sugiere una ausencia de artritis de cadera clínicamente signi cativa.

• Respuesta 2: El TC de la columna lumbar sería bene cioso para revelar una seudoartrosis
después de la fusión de la columna lumbar. Según el examen físico del paciente, lo más probable
es que haya una disfunción de la articulación sacroilíaca.

• Respuesta 3: Las radiografías completas de la columna en bipedestación serían útiles para

evaluar el desequilibrio subsiguiente del plano sagital. Según el examen, no parece haber
desequilibrio en el plano sagital.

• Respuesta 5: La resonancia magnetica de la columna lumbar con y sin contraste sería útil para
evaluar una infección crónica de bajo grado asociada o una enfermedad del segmento
adyacente. No parece haber evidencia de esto dada la historia clínica o el examen del paciente.
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 Un hombre de 27 años está involucrado en un accidente de motocicleta y presenta
dolor de cuello intenso, pérdida de sensibilidad en todo el cuerpo y falta de función
motora en las extremidades superiores e inferiores. El paciente respira sin di cultad.
Las guras son los cortes TC sagitales y axiales en C6 de la columna cervical. Las
guras de la página siguiente son las imágenes de resonancia magnética sagital
potenciadas en T2 y STIR, respectivamente. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado
en este momento?
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1. Descompresión y estabilización quirúrgica temprana, esteroides intravenosos y
tratamiento de hipotermia sistémica

2. Descompresión y estabilización quirúrgica temprana y esteroides intravenosos

3. Descompresión y estabilización quirúrgica temprana y tratamiento de hipotermia

sistémica

4. Descompresión y estabilización quirúrgica temprana

5. Descompresión y estabilización quirúrgica temprana, esteroides intravenosos y

tratamiento de hipotermia regional
El paciente presenta una lesion de la medula espinal por una fractura del cuerpo
vertebral C6. El mejor tratamiento sería una descompresión y estabilización
quirúrgica precoz.

Las lesiones de la médula espinal se deben a un traumatismo directo en la médula

espinal y se cree que se produce lesión secundaria resultado de la producción de
radicales libres debido a la disminución de la perfusión. Se han utilizado varios
tratamientos complementarios para lesiones de la médula espinal para reducir el efecto
de la lesión secundaria. No se ha encontrado que la metilprednisolona sea efectiva en
revisiones sistemáticas de seguimiento a largo plazo y el tratamiento de hipotermia
tiene datos muy débiles en animales y casi ningún dato en humanos para respaldar la
recomendación. El mejor abordaje es la descompresión quirúrgica temprana que limita
el tiempo de isquemia de la médula.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La evidencia reciente ha demostrado que los esteroides intravenosos
tienen una e cacia limitada y un mayor riesgo de complicaciones. El cuerpo actual de
literatura no tiene evidencia concluyente para el uso del tratamiento de hipotermia.

• Respuesta 2: No se ha demostrado en la literatura reciente que la metilprednisolona

IV tenga ningún bene cio a largo plazo y se asocia con un aumento de las
complicaciones, incluido el sangrado gastrointestinal.

• Respuesta 3: No se ha demostrado que la hipotermia sistémica sea e caz en las

lesiones de la médula espinal humana. La literatura respalda su uso en el paro
cardíaco y la reparación del aneurisma aórtico abdominal.

• respuesta 5: La hipotermia regional no ha demostrado ninguna e cacia en las lesiones

de la médula espinal humana.
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Un hombre de 28 años presenta dolor en la distribución que se muestra en la gura y
entumecimiento en el dedo medio. Después de realizar un examen neurológico completo,
su cirujano ordena una resonancia magnética de la columna cervical. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos del examen motor y los hallazgos de la resonancia magnética serían
consistentes con los síntomas presentes?

1. Debilidad del bíceps, hernia de disco posterolateral C5-6

2. Debilidad intrínseca de la mano, estenosis foraminal C8-T1 por un osteo to

uncovertebral

3. Debilidad en la abducción del hombro, por hernia de disco posterolateral

C4-5

4. Debilidad en la exión de la muñeca, estenosis foraminal C6-7 por un

osteo to uncovertebral

5. Debilidad en la extensión de la muñeca, hernia de disco posterolateral C6-7

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La distribución del dolor y el entumecimiento es compatible con radiculopatía C7.

Los hallazgos motores característicos en la radiculopatía C7 incluyen dolor en el dedo

medio, tríceps (extensión del codo) y exión de la muñeca débiles, y re ejo del tríceps
disminuido. En la columna cervical, las raíces nerviosas salen POR ENCIMA de sus
pedículos correspondientemente numerados. Por lo tanto, la raíz C7 sale entre C6-7. (En
comparación, en la columna lumbar, las raíces nerviosas salen DEBAJO de sus pedículos
correspondientemente numerados. Y las patologías posterolaterales inciden en las raíces
TRANSVERSALES, mientras que las patologías foraminales inciden en las raíces EXITANTES.)

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La debilidad del bíceps indica radiculopatía C5 o C6. El bíceps está
servido por las raíces nerviosas C5 y C6. La hernia de disco C5-6 conduce a la
radiculopatía C6.

• Respuesta 2: La debilidad de los intrínsecos de la mano indica radiculopatía T1. La

estenosis foraminal de C7-T1 por un osteo to uncovertebral conduce a una
radiculopatía de C8 (igual que la hernia discal posterolateral de C7-T1). No hay vértebra
C8.

• Respuesta 3: La debilidad en la abducción del hombro (deltoides) indica radiculopatía

C5. La hernia de disco posterolateral C4-5 conduce a radiculopatía C5.

• Respuesta 5: La debilidad en la extensión de la muñeca indica radiculopatía C6. La

hernia de disco posterolateral C6-7 conduce a la compresión en la raíz saliente (C7), al
igual que la compresión foraminal (también raíz C7).
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Un paciente de 62 años presenta inestabilidad en la marcha, torpeza en las manos e
incontinencia urinaria que han empeorado progresivamente en los últimos 2 años. Las guras
muestran las imágenes ponderadas de resonancia magnética T2 sagitales y axiales. El paciente
opta por someterse a un tratamiento quirúrgico. ¿Cuál de las siguientes a rmaciones combina
con el mejor tratamiento y la declaración más correcta con respecto a la mielopatía cervical?

1. Laminectomía cervical C3-7 que probablemente resulte en una recuperación motora completa

2. Corpectomía C5 y C6 + discectomía anterior con fusión C4-7 con buen pronóstico de

recuperación esperable ya que hay mielomalacia

3. Descompresión posterior y fusión C4-7 con el objetivo de la cirugía para prevenir un mayor
deterioro neurológico

4. Discectomía cervical anterior y fusión C5-7 que se asocia con tasas más bajas de parálisis
yatrogénica C5 en comparación con la descompresión posterior

5. Laminoplastia que idealmente trata una columna cifótica con enfermedad focal
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En presencia de mielomalacia, el objetivo del tratamiento de la mielopatía cervical
espondilótica es prevenir un mayor deterioro neurológico, lo que se lograría mejor con
descompresión posterior y fusión de C4-7 en este paciente. Se debe advertir a los pacientes que
la recuperación neurológica es variable.

La mielopatía cervical es un deterioro progresivo de la función neurológica como resultado de la

compresión crónica de la médula. Los pacientes suelen presentar torpeza en las manos,
inestabilidad en la marcha, síntomas urinarios y dolor de cuello. El tratamiento casi siempre es
quirúrgico debido a la disminución progresiva de la función. En el contexto de la mielomalacia en
las imágenes de resonancia magnética, especialmente con una intensidad de señal disminuida
en las imágenes potenciadas en T1, es menos probable que haya una buena recuperación y el
objetivo del tratamiento es evitar un mayor deterioro del estado neurológico del paciente. La
descompresión posterior y la fusión es el tratamiento preferido con más de 2 niveles que
requieren descompresión y lordosis cervical preservada.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: Es probable que la descompresión quirúrgica produzca mejoras neurológicas en muchos
pacientes con mielopatía cervical, pero en el contexto de mielomalacia grave es poco probable que se
produzca una recuperación total. Es probable que la laminectomía cervical sola produzca inestabilidad y
cifosis progresiva.

• Respuesta 2: La presencia de mielomalacia sugiere un resultado menos favorable en comparación con la

ausencia de mielomalacia. Dado que no hay enfermedad retrovertebral y el mantenimiento de la lordosis
cervical, la corpectomía de los niveles afectados es innecesaria y conlleva un gran riesgo quirúrgico.

• Respuesta 4: La parálisis del nervio C5 ocurre por igual entre la cirugía anterior y la posterior. En este paciente,
realizar una descompresión y fusión cervical posterior sería un tratamiento más preferido que por vía anterior.

• Respuesta 5: La laminoplastia aborda con mayor e cacia la enfermedad difusa en una columna con lordosis
conservada.
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 Un paciente de 65 años de edad con antecedentes de estenosis espinal se presenta con
empeoramiento del dolor en la pierna derecha y debilidad durante ocho meses. El examen
físico revela debilidad con la extensión del dedo gordo del pie. El paciente ha intentado AINE y
sioterapia con una mejoría limitada de los síntomas. Las guras A y B son radiografías
laterales en exión y extensión de la columna lumbar. La gura C es el corte axial de
resonancia magnética T2 en L4-5. ¿Cuál es el tratamiento más de nitivo para este
diagnóstico?

1. Aspiración de quiste facetario sinovial

2. Fusión intersomática lumbar anterior

3. Fisioterapia continua

4. Laminectomía y escisión de quiste con fusión instrumentada en

L4-5

5. Laminectomía en L4-5
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El paciente presenta un quiste facetario sinovial sintomático que causa estenosis del
receso lateral debido a una espondilolistesis degenerativa lumbar en L4-5 que es
radiográ camente inestable. La mejor opción de tratamiento sería una laminectomía,
escisión del quiste con fusión instrumentada.

Los quistes facetarios sinoviales son causas raras de radiculopatía y son el resultado de
la extrusión sinovial de las articulaciones facetarias, similar a un ganglión. Ocurren
comúnmente en presencia de espondilolistesis degenerativa con el segmento más
común que involucra L4-5. El efecto de masa de los quistes da como resultado una
estenosis del receso lateral que causa síntomas en la raíz nerviosa transversal. El
tratamiento inicial implica un tratamiento conservador que incluye sioterapia y
medicamentos antiin amatorios. Los pacientes refractarios suelen requerir la escisión
quirúrgica del quiste con una fusión instrumentada del segmento afectado, ya que la
presencia de inestabilidad potencia la recurrencia del quiste.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La aspiración de quistes de la faceta sinovial se asocia con una baja
tasa de éxito.

• Respuesta 2: La fusión intersomática lumbar anterior proporcionaría descompresión

indirecta y estabilidad al segmento deslizado, pero no abordaría el quiste de la faceta
sinovial y la estenosis del receso lateral asociado.

• Respuesta 3: Es poco probable que la continuación de la sioterapia le brinde a este

paciente un bene cio adicional, ya que han fracasado seis meses de tratamiento no
quirúrgico.

• Respuesta 5: Una laminectomía no abordaría el quiste facetario y desestabilizaría aún

más el segmento inestable.
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Un paciente de 44 años presenta dolor en el dorso del pie derecho, pérdida de
sensibilidad y debilidad que comenzó hace 3 semanas después de mover cajas
grandes y pesadas del departamento de su amigo. La tos y la maniobra de Valsalva
empeoran el dolor. ¿Qué hallazgo del examen físico sugeriría parálisis del nervio
peróneo en lugar de radiculopatía L5?

1. Flexión plantar de tobillo débil

2. Extensión del tobillo débil

3. Inversión de tobillo intacta

4. Eversión del tobillo intacta

5. Extensión de rodilla débil

La parálisis del nervio peroneo se presentará con fuerza de inversión del tobillo
intacta con dorsi exión del tobillo débil, extensión débil del dedo del pie y eversión
débil del tobillo.

La parálisis del nervio peroneo es el resultado de la compresión periférica del nervio

peroneo común o la rama peronea del nervio ciático. Los pacientes pueden presentar
quejas similares con radiculopatía L5, que incluyen pie caído, dolor en el dorso del pie
y entumecimiento del dorso del pie. El tibial posterior está inervado por la raíz
nerviosa L5 y el nervio tibial, que estaría debilitado en el contexto de una radiculopatía
L5. Además, tanto el tibial anterior (L4-S1) y tibial posterior (L5) garantizan inversión

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: La exión plantar del tobillo débil sería el resultado de una radiculopatía
S1 y no se presentaría con dolor dorsal del pie.

• Respuesta 2: La dorsi exión débil del tobillo estaría presente con la parálisis del nervio
peroneo, pero el tibial anterior también está inervado por el nervio peroneo profundo,
que recibe contribuciones de la raíz nerviosa L5. Tanto en la radiculopatía L5 como en la
parálisis del nervio peroneo, puede haber dorsi exión débil del tobillo.

• Respuesta 4: La eversión del tobillo la inician los peroneos corto y largo, que están
inervados por el nervio peroneo super cial, y especí camente por las contribuciones de
la raíz nerviosa S1. Por lo tanto, la eversión intacta del tobillo estaría presente con la
radiculopatía L5, pero no con la parálisis del nervio peroneo.

• Respuesta 5: La extensión débil de la rodilla sería el resultado de una radiculopatía L4 o

superior.
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 Movimiento Músculos Sensibilidad Re ejos

Extensión rodilla, Muslo anterior

L3 Cuádriceps
(también L4) y medial
Muslo lateral,
Dorsi exión
rodilla anterior Re ejo
L4 tobillo, (también Tibial anterior
y pierna rotuliano
L5)
medial

• Inversión pie • Tibial posterior

Pierna lateral
L5 • extensión dedos
• Músculos Corva
y dorso del
• extensión y ABD • Glúteo mayor y pie
de cadera mediano

S1 • Flexión pie
• Triceps sural
Pierna Re ejo
• Eversión pie • Peróneos posterior aquíleo

• Flexor hallux

S2 Flexión dedos • Flexor común Plantar pie

dedos

S3 y S4 Intestino y vejiga Vejiga Perianal

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Un paciente de 62 años se presenta después de someterse a una fusión intersomática lateral
con tornillos percutáneos posteriores por escoliosis degenerativa. Desde la cirugía, el paciente
no ha podido mantenerse erguido y puede caminar con un andador durante unos minutos a la
vez. Las guras A, B y C son las imágenes actuales. ¿Cuál de los siguientes sería el
tratamiento quirúrgico preferido?

1. Osteotomía de sustracción
pedicular T12 con fusión
posterior e instrumentación
desde T6 hasta la pelvis

2. Osteotomías de Smith-Petersen
multinivel de la columna lumbar
con fusión a la pelvis

3. Osteotomía de sustracción
pedicular de L3, fusión de
instrumentación posterior con
extensión a la pelvis

4. Resección de la columna
vertebral L3 seguida de fusión
posterior e instrumentación de la
pelvis

5. Osteotomías de Smith-Peterson
multinivel de la columna torácica
con instrumentación posterior y
fusión de T2 a pelvis
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La corrección de la lordosis lumbar dentro de los 9 grados de la incidencia pélvica
mejoraría la alineación del plano sagital. En este caso, sería más efectivo realizarlo con
osteotomía de sustracción pedicular de la columna lumbar dada la fusión anterior previa.

La alineación sagital es el factor más importante para los resultados informados por el
paciente en la deformidad de la columna en adultos y requiere una intensa plani cación
preoperatoria. La pérdida de la lordosis lumbar, que normalmente es de 40 a 60 grados o igual
a la incidencia pélvica de +/- 9 grados, se asocia con un eje vertical sagital cada vez más
positivo. Para abordar adecuadamente el eje vertical sagital, se debe realizar una evaluación
preoperatoria de la cantidad de corrección de la lordosis lumbar que se necesita.

• Las osteotomías de Smith-Petersen, u osteotomías de la columna posterior, pueden

proporcionar aproximadamente 10 grados de corrección por nivel.

• Las osteotomías de sustracción pedicular eliminan el pedículo y la columna posterior,

proporcionando 20-30 grados de corrección y están indicadas cuando se necesitan 30
grados o más en la columna lumbar.

• Una osteotomía de tres columnas, o resección de la columna vertebral, consiste en la

extirpación completa de un cuerpo vertebral y la columna posterior, lo que conduce a una
corrección de más de 45 grados, que generalmente está indicada para curvas más
pronunciadas.

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Respuestas incorrectas: Incidencia pélvica,
Inclinación sacra
• Respuesta 1: una osteotomía de (= Inclinación sacra +
inclinación pélvica)
sustracción pedicular T12
probablemente mejora la alineación
vertical sagital del paciente, no afectaría
la lordosis lumbar ni la inclinación
pélvica, que es el objetivo del
tratamiento en este caso.

• Respuesta 2: Las osteotomías de Smith-

Peterson serían ine caces en la columna
lumbar dado que el paciente ya está
fusionado anteriormente. Las
osteotomías de Smith-Peterson
requieren un espacio de disco móvil
para corregir.

• Respuesta 4: Una resección de la

columna vertebral permite la corrección
sagital y coronal. Sin embargo, este
abordaje predispone a la columna a
inestabilidad, pérdida de sangre
Inclinación pélvica
intraoperatoria y altas tasas de
complicaciones.

• Respuesta 5: Las osteotomías de Smith-

Peterson de la columna torácica El objetivo del alineamiento sagital del
disminuirán la cifosis torácica, lo cual no raquis en la actualidad es que
es deseable en este paciente. Además, la lordosis lumbar sea igual a
no abordaría la pérdida de la lordosis la incidencia pélvica +- 9º
lumbar y el aumento de la inclinación
pélvica.
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 Está viendo a una mujer de 68 años que se cayó por la ventana de su
apartamento en el segundo piso. Se queja de dolor lumbar intenso y dolor
en el glúteo derecho. Su examen neurológico muestra que es ASIA E. Las
imágenes muestran una fractura por estallido L3 con 10 grados de cifosis,
30 % de pérdida de la altura del cuerpo vertebral y retropulsión del hueso
con 20 % de oclusión del canal espinal. No hay evidencia de edema en el
complejo del ligamento posterior en la resonancia magnética. ¿Cuál es el
tratamiento más adecuado?

1. Tracción espinal con reposo en cama por un mínimo de 6

semanas

2. Órtesis espinal y movilización temprana según tolerancia

3. Laminectomía y descompresión del receso lateral

4. Laminectomía y fusión instrumentada posterior de 4 niveles

5. Corpectomía anterior con descompresión y fusión instrumentada

posterior de 4 niveles por etapas

La presentación clínica es consistente con una fractura por estallido lumbar en

un paciente neurológicamente intacto y sin evidencia de inestabilidad
radiográ ca. La órtesis de columna y la movilización precoz es el tratamiento
más adecuado.
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actividad según tolerancia +/- órtesis toracolumbosacra

• indicaciones

• pacientes neurológicamente intactos y mecánicamente estables

• complejo del ligamento posterior preservado

• sin cifosis focal en las radiografías laterales en exión y extensión

• cifosis < 30° (controvertido)

• el cuerpo vertebral ha perdido <50% de la altura del cuerpo (controvertido)

• Puntaje TLICS = 3 o menos

• modalidad

• órtesis toracolumbar

• la evidencia reciente no muestra una ventaja clara de TLSO en los resultados

• si proporciona alivio sintomático, puede ser bene cioso para el paciente

• los aparatos ortopédicos pueden no ser adecuados para personas con lesiones
abdominales o torácicas asociadas

• resultados

• los fragmentos retropulsados se reabsorben con el tiempo y por lo general no

causan deterioro neurológico

• disminución de las tasas de complicaciones en pacientes neurológicamente intactos

tratados sin cirugía

• resultados equivalentes en pacientes neurológicamente intactos

• Reposo en cama prolongado asociado con peor recuperación y mayores

complicaciones de decúbito (neumonía, TVP, etc.)
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Un varón de 75 años acude al servicio de urgencias con dolor en la parte
posterior del cuello después de una caída a nivel del suelo. En el examen
físico mani esta dolor a la palpación a lo largo de la columna cervical
posterior. Es ambulatorio y neurológicamente intacto. Las radiografías de
la columna cervical son negativas excepto por el hallazgo de
sindesmo tos marginales. ¿Cuál es el próximo paso más apropiado en la
gestión?

1. Inmovilización cervical, tomografía computarizada de la

columna cervical y radiografías de la columna torácica y lumbar

2. Colocación de un collarín rígido, AINE, hielo, reposo y

seguimiento ambulatorio de 1 semana

3. Radiografías de exión-extensión de la columna cervical

4. Obtener radiografías de la columna torácica y lumbar

5. resonancia magnética de la columna cervical

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Este paciente tiene espondilitis anquilosante (EA) y requiere inmovilización
cervical inmediata y una tomografía computarizada de la columna cervical
para descartar una fractura, que puede no ser visible en radiografías
simples hasta en el 50% de los casos.

La espondilitis anquilosante coloca a los pacientes en un riesgo elevado de

fracturas de columna debido a la alta prevalencia de osteoporosis y rigidez de
la columna (atribuida a osteo tos marginales) que dan como resultado brazos
de palanca largos. Incluso en ausencia de traumatismo, se debe suponer que
los pacientes con EA con dolor agudo de espalda o cuello tienen una
fractura hasta que se demuestre lo contrario. Se debe prestar especial
atención al posicionamiento y traslado de estos pacientes, ya que las fracturas
suelen ser inestables. Debido a los brazos de palanca largos en estos
pacientes, las lesiones espinales concomitantes no son infrecuentes y se
recomienda obtener imágenes de toda la columna. Debido a la di cultad de
detectar estas fracturas por sí solas, se debe utilizar la TC y/o la RM para
ayudar en el diagnóstico.
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Una paciente de 75 años presenta dolor de espalda intenso tras sufrir una fractura por
compresión vertebral osteoporótica hace 4 meses. La paciente sigue teniendo un dolor
debilitante que le impide realizar las actividades normales de la vida diaria a pesar del uso
de bisfosfonatos, analgésicos antiin amatorios y aparatos ortopédicos. Las guras A y B
son imágenes de tomografía computarizada de la columna lumbar. ¿Cuál es una opción
de tratamiento razonable en este momento?

1. Manejo conservador continuado

2. Vertebroplastia

3. cifoplastia

4. Corpectomía anterior y fusión

5. Fusión espinal posterior

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El paciente presenta una antigua fractura vertebral por compresión que ha desarrollado
necrosis avascular con pseudoartrosis y colapso. Una próxima opción de tratamiento
razonable para esto sería la cifoplastia.

Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión son una de las fracturas por
fragilidad más comunes y tienen una alta concordancia con la fragilidad médica. La tasa de
mortalidad a los 2 años es de aproximadamente el 20%, que es comparable a la de las
fracturas de cadera. El tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión implica
inicialmente medidas conservadoras, que incluyen analgésicos, modi caciones de la
actividad, breve reposo en cama y aparatos ortopédicos TLSO. Los síntomas persistentes
más allá de las 6 a 8 semanas justi can medidas de tratamiento adicionales, incluido el
aumento percutáneo con cemento, preferiblemente cifoplastia debido a las tasas más bajas
de complicaciones y la corrección sagital mejorada. Sin embargo, incluso con la cifoplastia,
existe el riesgo de que el paciente obtenga un bene cio limitado y generalmente se reserva
después de intentar medidas conservadoras exhaustivas. Tratamiento quirúrgico abierto,
como fusión espinal anterior o posterior
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Respuestas incorrectas:

• Respuesta 1: El tratamiento conservador continuado es inapropiado en este

momento debido al grado de los síntomas y la falta de potencial curativo.

• Respuesta 2: La vertebroplastia no es una opción de tratamiento adecuada

debido a la alta probabilidad de complicaciones por la extrusión del cemento y
la falta de corrección sagital. La vertebroplastia implica la inyección percutánea
de cemento de baja viscosidad a altas presiones en el cuerpo vertebral en
comparación con la cifoplastia, en la que se coloca cemento de alta viscosidad
a bajas presiones después de la reducción con globo de la fractura.

• Respuesta 4: No es necesaria una corpectomía anterior y fusión ya que no hay

síntomas neurológicos ni fragmentos de fractura por retropulsión.

• Respuesta 5: La fusión espinal posterior no es necesaria ya que no hay dé cits

neurológicos ni compresión de la médula espinal.

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Una mujer de 72 años se presenta con dolor de cuello y cefalea occipital. Una tomografía
computarizada y una resonancia magnética se muestran en las Figuras A y B
respectivamente. ¿Qué hallazgo de laboratorio es más probable que se encuentre en este
paciente?

1. Proteína citrulinada anticíclica positiva

2. CRP y WBC elevados

3. HLA B27

4. Pico M presente en la electroforesis de proteínas séricas

5. Mutación en el gen EXT

El paciente presenta síntomas clínicos e imágenes compatibles con la formación de
pannus en C2 compatibles con artritis reumatoide. El hallazgo de laboratorio más
probable sería una proteína citrulinada anticíclica elevada (anti-CCP), que es el
marcador sérico más especí co y sensible para la artritis reumatoide.

La artritis reumatoide es una enfermedad in amatoria que afecta a muchas

articulaciones grandes y produce deformidad e inestabilidad progresivas debido a la
laxitud de los tejidos blandos y la formación de pannus in amatorios. La afectación de
la columna cervical puede presentarse en tres patrones de inestabilidad que incluyen

• subluxación atlantoaxial,

• invaginación basilar y

• subluxación subaxial.

Los síntomas de presentación comunes incluyen mielopatía progresiva, dolor de cuello

axial y dolores de cabeza occipitales. Los pacientes reumatoides con sospecha de
afectación de la columna cervical deben someterse a una evaluación radiográ ca
completa de la columna cervical.
Respuestas incorrectas:
• Respuesta 2: Si bien un recuento elevado de CRP y leucocitosis son hallazgos de laboratorio no especí cos
y puede estar elevado en la AR, el anti-CCP es un marcador mucho más sensible y especí co para la AR.

• Respuesta 3: HLA-B27 está asociado con la espondilitis anquilosante que se mani esta como una espina de
bambú en lugar de formación de pannus en las guaridas.

• Respuesta 4: Un pico M de electroforesis en gel de proteína sérica es diagnóstico de mieloma múltiple, que
se caracteriza por múltiples lesiones líticas en todo el esqueleto axial y apendicular. No da como resultado la
formación de pannus ni la compresión de la médula espinal.

• Respuesta 5: La mutación del gen EXT está asociada con múltiples exostosis hereditarias y se caracteriza
por grandes osteocondromas que se forman en la sis de los huesos largos.
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Un hombre de 17 años saltó de cabeza a un lago poco profundo y sufrió una fractura
C1 conminuta. En el examen, está alerta y orientado con motricidad y sensibilidad
normales en las extremidades superiores e inferiores. ¿Cuál de las siguientes
mediciones de parámetros radiográ cos sugiere ruptura del ligamento transverso?

1. Espacio disponible para la médula 15 mm

2. Intervalo atlanto-odontoideo 2 mm

3. Intervalo basion-odontoides 11 mm

4. Desplazamiento de masa lateral combinado de 9 mm

5. 5 mm de hinchazón de tejido blando prevertebral en C2

fi
 La suma combinada de desplazamiento de masa lateral (LMD) mayor o igual a 7
mm es indicativa de rotura del ligamento transverso (> 8,1 mm con la magni cación
radiográ ca).

En las fracturas por estallido tipo Je erson, la integridad del ligamento transverso del
atlas es un predictor clave de la estabilidad de la fractura. Las fracturas con
desplazamiento de masa lateral combinado de menos de 7 mm generalmente se
consideran estables. Estos son susceptibles de tratamientos no quirúrgicos, incluida la
órtesis cervical rígida. En pacientes con roturas de ligamentos transversos, es necesaria
una estabilización de la fractura más rígida, como una órtesis de chaleco con halo o
jación quirúrgica.
Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: El espacio disponible para la médula es normal
cuando el valor es >= 13 mm. Además, la medición de SAC no
se correlaciona con la probabilidad de una lesión del ligamento
transverso.

• Respuesta 2: El intervalo atlanto-odontoideo (corteza posterior

de C1 y corteza anterior de la odontoides) se considera normal
para valores <= 3 mm. Un valor de 3-5 mm indica una posible
inestabilidad del ligamento transverso.

• Respuesta 3: El intervalo de basion-odontoides es normal con

valores < 12 mm, e indica la alineación de la unión
craneocervical.

• Respuesta 5: La in amación de los tejidos blandos

prevertebrales a nivel de C2 es normal hasta < 7 mm y no se
correlaciona directamente con una lesión del ligamento
transverso.
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Un hombre de 38 años presenta un historial de tres meses de dolor lumbar y dolor en la pierna
derecha que no ha mejorado con tratamientos no quirúrgicos, incluidas las inyecciones
selectivas de corticosteroides en la raíz nerviosa. Re ere dolor y parestesias en glúteo derecho,
pierna posterolateral y pie lateral. En las pruebas de fuerza, presenta una fuerza de 5/5 para la
extensión de la rodilla, una dorsi exión del tobillo de 5/5 y una exión plantar del tobillo de 4/5.
Las radiografías en exión y extensión no muestran evidencia de espondilolistesis. Las
imágenes de MRI sagitales y axiales se muestran en las Figuras A y B. ¿Cuál de las siguientes
modalidades de tratamiento permitirá mayor mejoría funcional?

1. Observación sola

2. Terapia física

3. Manejo médico con análogos m Ω klpñl.GABA

4. Discectomía

5. Discectomía y fusión instrumentada

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 La presentación clínica es compatible con una hernia de disco lumbar con síntomas de
radiculopatía S1 que no mejoró con un tratamiento no quirúrgico extenso. En este
momento, una discectomía conduciría a la mayor mejora en el funcionamiento físico.

Las hernias de disco lumbar son el resultado de una tensión torsional recurrente que
conduce a desgarros del anillo externo y, en última instancia, a la hernia del núcleo pulposo.
La gran mayoría de los pacientes (90%) mejorarán sus síntomas después de 3 meses de
tratamiento no quirúrgico. Con el tiempo, la hernia de disco disminuye lentamente de
tamaño y se reabsorbe, lo que conduce a una mejora de los síntomas. Sin embargo, se
puede considerar la intervención quirúrgica en pacientes que continúan teniendo un dolor
debilitante o solo tienen una mejoría mínima en los síntomas después de al menos 6
semanas de tratamiento no quirúrgico que incluye sioterapia e inyecciones epidurales de
esteroides. Para estos pacientes, si no se identi ca inestabilidad, la discectomía es el
tratamiento de elección.

Respuestas incorrectas
• Respuestas 1, 2, 3: Muchas (> 90%) hernias de disco tienen una historia natural
autolimitada; los síntomas pueden aliviarse con reposo en cama y actividades según
se toleren, administración de antiin amatorios o análogos de GABA y nalización de la
sioterapia. Para los síntomas que persisten más de 6 semanas y son incapacitantes,
a pesar de intentar medidas conservadoras, está indicada la cirugía.

• Respuesta 5: No está indicada la nalización de una discectomía y fusión

instrumentada en este paciente ya que no hay evidencia de enfermedad degenerativa
o espondilolistesis.
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 Un paciente masculino de 52 años acude quejándose de dolor de cuello y entumecimiento
que se irradia hacia el brazo izquierdo durante las últimas 2 semanas. Niega inestabilidad en
la marcha y niega torpeza o di cultad para abotonarse la camisa. Su dolor se reproduce con
carga axial, extensión máxima y rotación homolateral del cuello. Tiene signo de Ho man
negativo. La gura muestra un corte axial de su resonancia magnética cervical. Usted
recomienda el tratamiento con medicamentos antiin amatorios no esteroideos y un breve
período de descanso seguido de un regreso gradual a las actividades a medida que los
síntomas lo permitan. ¿Cuál es el resultado esperado para este paciente si cumple con sus
recomendaciones?

1. Una probabilidad superior al 75 %

de resolución completa de los
síntomas

2. Persistencia de los síntomas hasta

que se prescriba un régimen de
sioterapia adecuado

3. Persistencia de los síntomas hasta

que se realiza la intervención
quirúrgica

4. Un deterioro gradual de la función

neurológica hasta que se realiza la
cirugía

5. Progresión rápida de los síntomas

con alto riesgo de pérdida
permanente de la función intestinal
y vesical
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Este paciente presenta síntomas de radiculopatía cervical, que ha informado tasas
de resolución después del tratamiento no quirúrgico de más del 75 %.

La radiculopatía cervical es una causa común de dolor de cuello. A menudo es un

dolor unilateral que se irradia hacia el brazo ipsilateral en una distribución
consistente con la raíz nerviosa comprimida. Puede exacerbarse con el Test de
Spurling, o con la máxima extensión y rotación ipsilateral del cuello. La evolución
natural de la radiculopatía cervical es generalmente favorable con tasas de
resolución del 75% o más reportadas con varios tratamientos no quirúrgicos
(medicamentos para el dolor, tracción, sioterapia, inmovilización con collar blando,
etc.). Para los pacientes con síntomas neurológicos progresivos o para aquellos que
fracasan las terapias no quirúrgicas extensas, la cirugía puede brindar resultados
excelentes de manera constante.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 2: La sioterapia es un posible tratamiento no quirúrgico para este
paciente y se puede recetar, pero no es de esperar que los síntomas
persistan a un ritmo mayor si no se utiliza la terapia.

• Respuesta 3: La evolución natural de la radiculopatía cervical es favorable y

los síntomas suelen resolverse sin intervención quirúrgica.

• Respuesta 4: Esto sería la historia natural de la mielopatía cervical, que tiene

una historia natural menos favorable y requiere tratamiento quirúrgico.

• Respuesta 5: Esto describe el síndrome de cauda equina, que este paciente

no experimenta.
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Una mujer de 76 años con mielopatía cervical grave presenta las radiografías que se
muestran en la gura. Se somete al procedimiento que se muestra en la gura B. En la
mañana del primer día posoperatorio, presenta disfagia signi cativa. ¿Cuál de las siguientes
técnicas se ha demostrado en la literatura para disminuir los síntomas de disfagia y podría
haberse utilizado en este paciente?

1. Aplicación de ácido tranexámico tópico (TXA) anterior a la construcción

Discectomía/corpectomía anterior + fusión, (DCAF)

2. Aplicación de corticosteroide local anterior tras la construcción DCAF

3. Utilización de una construcción solo posterior

4. Utilización preoperatoria de TXA intravenoso

5. Utilización de una incisión longitudinal durante el abordaje anterior

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 Este paciente se sometió a una descompresión y jación cervical anterior y posterior
combinados en varios niveles para la estenosis cervical en varios niveles en una
columna cifótica rígida y está experimentando disfagia posoperatoria, lo cual es
frecuente. Múltiples estudios han demostrado que la aplicación de corticoides
locales en la región retrofaríngea antes del cierre de la herida disminuye la tasa
de disfagia posoperatoria.

La disfagia posoperatoria es una complicación común después de la cirugía de la

columna cervical anterior, con tasas del 30-50% citadas en la literatura. Si bien
muchos estudios informaron sobre el uso de diferentes técnicas (es decir,
modi cación de los planos de disección, alteración de las presiones del manguito
endotraqueal, modi cación en el diseño de la placa) para reducir la tasa de disfagia
después de la cirugía de la columna cervical anterior, se informaron diversas tasas
de éxito. Se ha demostrado que la administración de corticosteroides sistémicos
tanto como localmente reduce la tasa de disfagia posoperatoria.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: No se ha demostrado que la aplicación tópica de ATX disminuya
signi cativamente la tasa de disfagia posoperatoria.

• Respuesta 3: Si bien evitar la cirugía de la columna cervical anterior disminuiría la tasa de

disfagia posoperatoria, en este caso era importante un procedimiento anterior para corregir
la cifosis y eliminar las lesiones compresivas anteriores en el contexto de la mielopatía.

• Respuesta 4: No se ha demostrado que el uso preoperatorio de TXA intravenoso reduzca

signi cativamente la tasa de disfagia posoperatoria.

• Respuesta 5: Falta literatura que apoye el uso de la incisión longitudinal para disminuir la
disfagia posoperatoria.
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Un hombre de 45 años acude a la clínica con dolor lumbar y en las extremidades
inferiores. También se queja de debilidad en la extremidad inferior. Su RM se
muestra en la gura. ¿Qué músculo esperaría que con más probabilidad se
debilitara en este paciente?

1. extensor largo del dedo

gordo

2. Tibial anterior

3. gastrocnemio

4. psoas mayor

5. Flexor largo del dedo

gordo
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El paciente presenta una hernia de disco paracentral del lado izquierdo a nivel de
L3-L4. El disco incidiría en la raíz nerviosa que cruza hacia abajo, la L4, lo que
provocaría debilidad en el músculo tibial anterior y/o el músculo cuádriceps.

Si bien la mayoría de las hernias de disco lumbar se presentan con dolor que se
irradia hacia la pierna, algunos pacientes pueden tener una debilidad motora
concomitante. Una combinación del examen clínico y los hallazgos de imágenes
generalmente pueden ayudar a determinar el nivel de patología. Las hernias
paracentrales afectarán la raíz nerviosa transversal, mientras que las hernias
foraminales y laterales lejanas afectarán la raíz nerviosa saliente. La inervación del
tibial anterior es dominantemente por L4 o L5, dividida de manera casi uniforme en la
población general. Si está involucrado L4, puede haber también debilidad del
cuádriceps. Si está afectado L5, puede haber también debilidad del extensor largo
del dedo gordo.

Respuestas incorrectas:
• Respuesta 1: El extensor largo del dedo gordo está inervado por L5.

• Respuesta 3: El gastrocnemio está inervado por S1.

• Respuesta 4: El psoas mayor está inervado por ramas del plexo lumbar de L1-L3.

• Respuesta 5: Flexor hallucis longus está inervado principalmente por S1 y algo de

S2.
Una mujer de 72 años consulta por dolor lumbar y dolor en la cadera derecha que ha empeorado
progresivamente en el último año. Su queja principal es que simplemente no puede caminar la
distancia que solía hacer. Los síntomas empeoran con la caminata prolongada y mejoran al
sentarse. El dolor se localiza en la nalga derecha, la ingle derecha y la cara anterior del muslo. El
examen neurológico no muestra dé cits motores, sensibilidad normal y re ejos normales en la
extremidad inferior bilateral. El examen físico de la columna muestra una prueba de pierna
extendida negativa y un aumento del dolor en las nalgas con la bipedestación prolongada. El
examen físico de la cadera derecha muestra 0° de rotación interna y 10° de rotación externa. El
examen físico de la cadera izquierda muestra 20° de rotación interna y 40° de rotación externa. La
prueba de rango de movimiento de la cadera derecha provoca dolor.

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 1. Obtenga electromiografía y estudios de conducción nerviosa de las
extremidades inferiores bilaterales

2. Realice una inyección de lidocaína y corticosteroides guiada por

uoroscopia en la cadera derecha

3. Recetar una reducción gradual de metilprednisona

4. Proceder con la artroplastia total de cadera derecha

5. Proceder a la descompresión quirúrgica de L2-3

El paciente presenta sintomas y demostracion en el examen sico compatible con artritis de

cadera y estenosis espinal lumbar. Para comprender mejor la distribución de los síntomas
que se originan en la cadera frente a la columna lumbar, el siguiente paso más apropiado es
una inyección de corticosteroides/lidocaína en la cadera o en el espacio epidural L2-3.

El síndrome de cadera-columna es el resultado de una patología coexistente de la columna

vertebral y la cadera que produce dolor en las extremidades inferiores. La combinación más
común involucra osteoartritis de cadera y estenosis espinal lumbar. En muchos casos, el
generador primario de dolor puede no ser obvio según los síntomas de presentación y los
hallazgos del examen físico. En estos casos, las inyecciones de diagnóstico pueden ayudar a
dilucidar el generador principal del dolor. El tratamiento quirúrgico debe dirigirse al
generador primario identi cado. Se debe advertir a los pacientes que existe la posibilidad
de que el dolor del generador de dolor secundario empeore después de la cirugía debido al
aumento de los niveles de actividad. En casos de estenosis lumbar severa, la laminectomía
descompresiva debe realizarse independientemente del generador primario de dolor para
prevenir el riesgo de debilidad motora posoperatoria.
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Respuestas incorrectas:

• Respuesta 1: Es poco probable que la electromiografía (EMG) de este paciente proporcione

una utilidad de diagnóstico adicional. Si hubiera anormalidades neurológicas documentadas
que con rmaran la estenosis espinal L2-3, todavía habría incertidumbre sobre si la cadera o
la columna son los principales generadores de dolor.

• Respuesta 3: El paciente está describiendo síntomas de claudicación, sin embargo, en el

contexto de pulsos dorsalis pedis y tibial posterior normales, así como sin cambios en la
piel de las extremidades inferiores y pérdida de cabello, las causas vasculares son poco
probables. Es poco probable que un índice tobillo-brazo revele la etiología de los síntomas
del paciente.

• Respuesta 4: El paciente tiene osteoartritis en etapa terminal de la cadera derecha, sin

embargo, según los síntomas del paciente, no está claro si el principal generador de dolor
es la cadera o la columna. Se deben realizar más estudios antes de programar una
artroplastia total de cadera.

• Respuesta 5: El paciente tiene hallazgos en el examen físico que sugieren osteoartritis de

cadera y estenosis espinal. Antes de proceder con el tratamiento quirúrgico de nitivo de la
estenosis espinal, con rme que la estenosis espinal es el principal generador de dolor en
este paciente.
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1. Obtenga electromiografía y estudios de conducción nerviosa de las extremidades
inferiores bilaterales

2. Realice una inyección de lidocaína y corticosteroides guiada por uoroscopia en la

cadera derecha

3. Recetar una reducción gradual de metilprednisona

4. Proceder con la artroplastia total de cadera derecha

5. Proceder a la descompresión quirúrgica de L2-3

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