Neurologa

EVENTO VASCULAR CEREBRAL (EVC)

ESCALA CINCINNATI

Que apriete los ojos tambin

Que cierre los ojos

Checar si entiende la frase, la recuerda y la

ESCALA PARA TAMIZAJE repite. De qu forma estructura y articula la
frase

Escala de los ngeles

Es pre-hospitalaria Estadificacin
 Neurologa
Escala NIHS

Es mucho ms amplia, donde van varios rubros

que se tienen que analizar y se va dando el
puntaje y al final se estadifica el riesgo al que
progresa

CUADRO CLNICO EN BASE A LA ARTERIA AFECTADA

ARTERIA MANIFESTACIN

CEREBRAL - Alteracin de la visin (borrosa o ceguera)

POSTERIOR - Dolor cervical similar a una contractura muscular

Qu pasara con el cerebelo?

- Alteracin en el equilibrio
- Atxico se valora haciendo fuercitas y el px se va a pegar
- Se ve afectado ipsilateral *La decusacin de las fibras son del tronco hacia arriba
- Vrtigo de origen central
- Nusea /vmito y mareo
- Coordinacin que el px haga tortillitas de ambas manos
- Tiempo espacio dedo nariz

MEDIA EJ: manifestaciones de un evento isqumico en la a. Cerebral media del lado izquierdo
- Brazo y pierna (del lado contrario a la lesin): tendra aplejia o hemiparesia
- Sensibilidad: disminuida
- Mirada: hacia el lado de la lesin
- Simetra facial: la aplejia de la cara est del mismo lado

*Hacen una hemiparesia Facio-corporal (cara, brazo y pierna)

- Reflejo de la deglucin: no hay, est abolido (no va a poder comer) hay que alimentarlo con sonda nasogstrica,
nasoyeyunal o gastrostoma

Cmo estaran los pares craneales bajos? Accesorio, hipogloso, farngeo

- Revisa con un abateluenguas si tiene reflejo nauseoso
- Evaluar la simemtra en la vula (traccionada hacia un lado o al otro lado)
- Velo del paladar estara elevado o cado
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FUNCIONES DEL CEREBELO

- Coordinacin
- Tiempo espacio
- Accin agnica y antagnica de los msculos
o Se valora haciendo fuercitas y el px se va a pegar en la cara, los msculos antagnicos no pueden detener el
movimiento.

Los movimientos finos los da la corteza

CMO SABER SI ES UN EVC ISQUMICO ANTIGUO O RECIENTE (CAMBIOS TOMOGRFICOS)

Antigua Reciente
- Hipodenso (OSCURO)porque va a ser lquido se - Tomografa brillante a nivel de la a. cerebral
necros media
*zona intermedia estado agudo/ subagudo - Pasa el tiempo y se va a poner negro

Qu se ve en una tomografa?

- Hiperdensidad blanco, brilloso calcificacin o medio de contraste

- Hipodensidad

QU CHECAMOS EN UNA TOMOGRAFA?

- Surcos (presentes o no)

- Ventrculos laterales (desplazados,
- Relacin cortico subcortical (sust. Gris y blanca)
diferenciacin entre ambas

*Ej: Evento de la arteria cerebral media del lado derecho, si

el px es diestro, hemiparesia Facio-corporal del lado
contralateral del evento isqumico

Tomografa de un EVC isqumico Unidades

Hounsfield

Mide la densidad de los tejidos.

VALOR NEUTRO

Plejia cero movimiento

Hemiparesia tiene movimiento pero limitado

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Taxia actividad coordinada de los msculos para lograr un movimiento eficaz. ATAXIA= desorden, falta de
coordinacin. Es un signo que indica una alteracin de la coordinacin motora voluntaria y del control postural. Hay dos:

- Ataxia cerebelosa
- Ataxia sensorial: por afectacin de los cordones posteriores de la mdula espinal y que es excepcional en la
infancia

SIGNOS TEMPRANOS DE UN EVENTO ISQUMICO EXTENSO

1.- Prdida de la relacin cortico-subcortical No sabes dnde est la sustancia blanca y donde la sustancia gris

2.- Hiperdensidad en los ganglios basales

3.- Prdida de la definicin de la corteza insular

4.- Hipodensidad en la zona del infarto

5.- Hiperdensidad de la arteria cerebral media

*En algunas ocasiones hasta calcificacin de los mbolos arteriales.

Cmo se identifica lo anterior?

Ej: Px femenina de 50 aos, hipertensa y que tiene antecedentes de taquicardias, la px tuvo una desviacin de la mirada
hacia el lado derecho, una hemianopsia homnima (es la ausencia de visin hacia un lado del campo visual en ambos
ojos) izquierda y una hemiparesia izquierda.

La desviacin de la mirada ser del lado de donde est la lesin y vamos a tener una hemiparesia Facio-corporal.

Sospechamos que tiene un evento isqumico a nivel de la arteria cerebral media, por la clnica, y posiblemente tuvo un
embolismo de origen cardiaco.

Podemos observar que no hay presencia de sustancia gris y blanca, borramiento de surcos, colapso del ventrculo lateral
derecho, podemos observar sangre, lo cual indica que se convirti en un evento hemorrgico, y la sangre genera mayor
edema. Despus de que sali, se puede observar que ya no hay ventrculo lateral porque todo est ocupado por lquido
y del lado contralateral se qued con ventrculomegalia. Tiene datos de hidrocefalia normotensiva, porque an hay
surcos presentes. Si tuviera hidrocefalia hipertensiva todo se borrara.

BORRAMIENTO DE LA CINTA INSULAR Dato temprano de un evento isqumico grande

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BORRAMIENTO NCLEO LENTICULAR

PUNTAJE ASPECTS/ASPECTOS

Va en relacin con la arteria cerebral media, nos ayuda a saber la gravedad y la extensin del evento
isqumico. Es un puntaje que parte de 10 y se va quitando uno dependiendo de la zona de afeccin. El peor es
el que est cercano a 0.

HIPERDENSIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Px NO es candidato a tromblisis (Si se la das generas hemorragia)
CONTRAINDICACIN

TOMOGRAFA PERFUSORIA

Nos dice el sitio donde va a tener el rea de isquemia y de infarto por

colores

*ROJO: rea de infarto

*VERDE Y AMARILLO: zona de penumbra

Para valorar el sitio de infarto usas dos tipos de estudios:

TOMOGRAFA PERFUSORIA Ves cantidad de sangre, usas

biomarcador para saber el sitio de afeccin

RESONANCIA DEFUSORIA Debe ser contrastada con tecnesio; si

se utiliza el gadolinio ser una resonancia perfusoria. Se ver de color
blanca.
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TRATAMIENTO
CONTRAINDICACIN DE
nico frmaco comprobado en seguridad y eficacia es: CIDO ACETIL SALICLICO. CIDO ACETL SALICLICO
Su forma de actuar es inhibiendo Cox1 y Cox2, especficamente sobre el
TROMBOXANO A2. La literatura menciona que se da despus de 48hr o despus Px alrgico
de haber realizado todos los estudios. Px NO candidato a tromblisis

DOSIS EUA: 325mg EUROPA: 50-100mg

*CLOPIDOGREL: Acta sobre P2Y12, el ADP. Se da como Tx profilctico, cuando el px es intolerante a la aspirina, o
cuando tienen gran riesgo de sangrado (px tiene lceras o enfermedad cido pptica).

*TICLOPIDINA: Es ms eficaz que la aspirina, pero tiene muchos efectos secundarios diarrea, neutropenia

No puedes dejarle cido acetil saliclico y clopidogrel, porque genera sangrados.

*Anticoagulacin No puedo anticoagular a px con EVC porque lo transformo a Hemorrgico. La nica indicacin para
anticoagulacin es que el px tenga arritmias , diseccin artica o trombo intracavitario a nivel de las aurculas.

-Taquiarritmia: Dar Warfarina o inhibidores del Factor X activado. Se debe valorar TP

*Heparina Valorar con TPT. Si es heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina), no se monitoriza,
tendramos que buscar factor X activado y en Mxico no se hace.

PREVENCIN: FACTORES DE RIESGO DE ATEROSCLEROSIS

-Control de TA menor a 130/80 (HTA) -Pioglitazona: Sin evidencia actual

-Dislipidemia Dar estatinas a px con EVC, aunque tenga sus valores de LDL o HDL normales o elevadas, porque
si tengo aterosclerosis, va a generar problemas a nivel de la placa y puede liberarla. ATORVASTATINA 80mg c/ 24hrs

A GRANDES RASGOS, QU DEBEMOS HACER?

1.- Dar aspirina (dosis inicial 325mg) al px dentro de las primeras 24 - 48hrs.

2.- No dejar aspirina y tromblisis

3.- No se recomienda la administracin de clopidogrel solo o en combinacin con aspirina para el manejo agudo del EVC,
crnico s, pero a corto tiempo

4.- No se recomienda la anticoagulacin urgente por el riesgo de sangrado

5.- No se recomienda el uso de inhibidores de receptor de glicoprotena

IIb/IIIa

6.-No se recomienda l anticoagulacin en las primeras 24hrs despus de la

tromblisis

INDICACIN QUIRRGICA: Aterosclerosis de la cartida

*Px debe de aceptar el riesgo que tiene de generar un evento

hemisfrico porque se corta la circulacin de la cartida.

*Estenosis debe de ser mayor al 70%

*Beneficio: reduccin de 65% del riesgo relativo para que no genere

un evento isqumico
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-cido acetil Saliclico

-Anticoagulantes Fibrilacin, diseccin artica o valvulopatas

-Estatinas Manejo de aterosclerosis, siendo que una de las causas principales de EVC

--Se ha observado que con los inhibidores de ARA si el px es hipertenso tiene un mejor pronstico (losartan, telmisartan)

*ROSIGLITAZONA SARTOS, la FDA oblig a poner en la caja que si el px consume este frmaco, tiene mayor riesgo
de sufrir un IAM. HDL, por lo que tiene mayor riesgo a aterosclerosis, ayuda a controlar el azcar.

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
Corresponde al 10% de todos los eventos cerebrovasculares y del 35 Raza negra (HTA mayora)
- 45% fallece en el primer mes, por lo que el Dx debe de ser rpido, Coagulopatas
oportuno; el manejo debe de ser muy intenso, estadificar el dao y Simpaticomimticos
Factores de Cocana, metanfetaminas
saber que va a pasar con el px
Riesgo Hemorragias previas
Por qu sangra el cerebro? La mayora son mujeres, el rango de Senictud
edad de 40 30 aos, en px jvenes es debido a drogas (anfetamina y Alcohol
cocana)

SITIO MS COMN DE UN EVC HEMORRGICO:

#1.-NIVEL DE PUTAMEN
SITIO DIFERENTE A ESTOS HAY
#2.- CEREBELO
QUE PENSAR EN OTRA CAUSA
#3.- PROTUBERANCIA

Ms frecuentes son: Los ganglios basales (putamen, tlamo y sustancia

blanca profunda adyacente). La parte profunda del cerebelo y la
protuberancia
En sitios diferentes: trastornos hemorrgicos, neoplasias, malformaciones vasculares y agiopata amiloide
cerebral

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA HIPERTENSIVA

Hemorragia es escasa un gran cogulo que comprime al tejido

adyacente, provocando la herniacin y muerte.

Hay veces en la que el px tiene una hemorragia, puede ser que no sea
tan grande, pero puede haber una herniacin. Hay sitios cruciales para lo
anterior, por ejemplo el cerebelo; tambin puede haber hidrocefalia.

La sangre en el parnquima va a generar mayor edema y la deglucin en

el ventrculo va a tener ms hidrocefalia Hay un cambio
HIPERTENSIVO.

El cerebro se empieza a inflamar y se va a bajar toda la corteza y se va a herniar.

En la mayora de los px en 30 o 90 minutos sabemos que es lo que le va a pasar, si va a morir o no Es una

EMERGENCIA. Si el px toma anticoagulantes, su evolucin es ms lenta de 24 48hrs. El 33% de px, incluso sin
coagulopata, pueden mostrar notable expansin del hematoma en el transcurso dl primer da.
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-48hrs los macrfagos comienzan la fagocitosis del material hemorrgico en su superficie exterior.

-1 a 6 meses habr resolucin de la hemorragia y cambia la tomografa, teniendo una zona de cicatriz.

-Se transforma en una cavidad a manera de hendidura de color naranja revestida de una cicatriz glial y macrfagos.

-Tiene abundante hemosiderina en su interior.

CAUSAS DE
HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL

MANIFESTACIONES CLNCAS
*Inicio sbito (cefalea de mucha intensidad):

-Empeora en trmino de 30 a 90min (px refiere ser el peor dolor de cabeza)

-Progresa hasta que el px su nivel de conciencia

-Tiene datos de cefalea y vmito datos de crneo hipertensivo

-Convulsiones poco frecuentes

HEMORRAGIA DEL PUTAMEN

*Genera edema, borramiento de los surcos, tiene un halo de inflamacin (alrededor de
la sangre)

*Sitio ms comn de hemorragia parenquimatosa PUTAMEN (se debe al de la

presin). Se manifiesta como: El evento isqumico de la arteria CEREBRAL MEDIA. Va
haber una hemiplejia contralateral, constituye el signo centinela.

*HEMORRAGIA LEVE: habr desviacin de cara hacia un lado durante 5 a 30 min;

lenguaje entrecortado, brazos y piernas pierden fuerza progresivamente, los ojos se
desvan hacia el lado contrario de la hemiparesia (del lado de la hemorragia)

*Cuando ya es peor, el px cae en estupor o coma Datos de irritacin o

descerebracin.

VALORACIN DE TAMAO DE UNA HEMORRAGIA: a x b x c / 2 (c # cortes que tuvo la tomografa)

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HEMORRAGIAS TALMICAS
*Es la segunda causa

*Tendremos una hemiplejia, hemiparesia, una deficiencia sensitiva pronunciada

*Si es del lado izquierdo Afasia; si es del lado no dominante

*Habr defecto en los campos visuales, as como el Sx de Horner ptosis palpebral, desviacin oblicua con el ojo
contralateral a la hemorragia

*Ya cuando al px se le quita la hemorragia y todo sale bien, el px se queda con un dolor crnico Sx Dejerine Roussy

-Tlamo zona de percepcin dolorosa, conduce dolor, por lo que el px se queda con dolor crnico en el sitio de
afeccin a nivel hemicorporal (te duele la mitad de cuerpo)

HEMORRAGIA EN PROTUBERANCIA
*Genera un crneo hipertensivo, tapan el fluido del lquido cefalorraqudeo Px queda tetrapljico (no mueve brazos ni
piernas)

*Datos tempranos de descerebracin, pupilas puntiformes, es un deterioro progresivo

*Px mueren muy rpido. Genera hipertensin hiperhidrosis

*Se debe de operar rpidamente, es una ciruga de descompresin, deben de poner una vlvula ventrculo peritoneal,
para que el lquido cefalorraqudeo siga fluyendo y quitar la sangre que hay para que no genere inflamacin.

HEMORRAGIA CEREBELOSA
*Mejor forma de verla es con la Resonancia, sin embargo, cuando hay sangre se ve en la Tomografa

*Evolucionan a lo largo de varias horas

*Px tiene mareo, vrtigo, ataxia, alteracin en la marcha, cefalea occipital, vmito

*Paresia de la mirada conjugada lateral hacia el lado de la hemorragia, desviacin forzada de los ojos hacia el lado
contrario o parlisis del VI par ipsolateral.

*Genera edema, inflamacin Comienza el colapso y los ventrculos laterales crecen, los surcos se pierden Px
comienza con datos de hipertensin endocraneal o hidrocefalea hipertensiva, porque la sangre inflamar y detendr el
flujo del lquido cefalorraqudeo

*Transcurren las horas, estupor coma TOMOGRAFA RESONANCIA

por la compresin del tronco enceflico o TIEMPO DE SEGUNDOS 30 60 minutos
por una hidrocefalia obstructiva. REALIZACIN

CLAUSTROFBICOS S NO

UTILIDAD RPIDA LENTA

COSAS METLICAS No hay problema Atraen metal

OBSERVAS Hay interferencias con Informacin detallada

hueso

COSTOS Barata Cara

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HEMORRAGIAS LOBULARES
*Dependen del sitio, habitualmente

-Si es occipital Alteracin en la visin (Hemianopsia)

-Si es temporal Afasia y delirium

-Si es frontal Debilidad de los miembros superiores

-Si afecta tlamo o mesencfalo

*Un tumor sangra, por ejemplo meningioma, un tumor del SNC sangran (primera manifestacin)

ESTUDIOS:

-Conocer como est el rin, porque usaremos medio de contraste Creatinina,BH (util para checar
plaquetas: trombocitopenia, riesgo si hay menos de 50 000 plaquetas, por lo que le pones plaquetas)

-Trastornos de coagulacin Px con anticoagulante, warfarina (Le das Vit K + TROMBINAantdoto), que el
px tenga sobreanticoagulacin. Si das mucho volumen hay que ponerle al px manitol para el edema cerebral, por
medio de diurtico osmtico y genera mayor deshidratacin en ese aspecto.

-Hacer TOMOGRAFIA, solo si hay una cantidad muy pequea y en los estudios no salen, sin embargo ves una
zona inflamada a nivel baja, haces RESONANCIA con calma (sangrado mnimo y no requiere nada)

TRATAMIENTO:

*40% de los px con el mejor tx fallecen

*Estado de vigilia se encuentra abatido y este deterioro es progresivo:

-Va area libre -Vigilar TA (Emergencia hipertensiva antihipertensivos IV)

*Evaluacin neuroquirrgica urgente:

-Hemorragia cerebelosa -Signos radiogrficos de hidrocefalia (cateter ventrculo-peritoneal)

-Depresin del estado mental -Deterioro neurolgico progresivo abajo (cerebelo, protuberancia)

*Hipertensin intracraneal:

-Intubacin e hiperventilacin (generas alcalsis vasoconstriccin) -Elevar cabecera a 45

-Manitol

*Menos de 50 000 plaquetas das plaquetas

*Protrombina IV, Vitamina K, plasma fresco congelado medida alterna

PUNTAJE DE SEVERIDAD ICHGS

-Puntuacin Glasgow -Volumen aprox de sangrado Da % de severidad

-Localizacin de la hemorragia -Si tiene decusin a ventrculos*

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PUTAMEN CEREBELO Occipital Tlamo

Mirada conjugada Ataxia Hemianopsia Hemiparesia

hacia sitio de lesin Hemiparesia del contralateral Alterada la sensibilidad
Nivel motor: mismo lado (porque
hemiparesia y prdida est debajo del
de la sensibilidad del puente)
lado contralateral
Px afasico

IDENTIFICARLO
PX YA EST COMPROMETIDO
PRONOSTICO MALO
LAS MEDIDAS QUE HAGAMOS, EL PRONOSTICO SER MALO, SI LA LIBRAN QUEDARAN CON DAO MUY GRANDE
MEJOR PRONSTICO LAS QUE SON A NIVEL DE PUTAMEN (ms comnes), la mayora regresa a su vida
normal

*El lenguaje es lo ltimo que recupera el px

*Hemorragias previas tejido de fibrosis (zona lbil) puede volver a sangrar, se ve la reincidencia en px no
controlados hipertensos

*Puede ser gentico problema en vasos sanguneos ej. Px con problemas en piel (colgeno) Marfan.

*Hacer siempre Dx diferencial

*Antdoto de las Benzodiacepinas FLUMAZENIL (Es una Benzodiacepina de ultracorta accin, bloquea receptores, un
inhibidor competitivo)