Cáncer de cuello uterino

Diagnóstico y tratamiento
Programa nacional de prevención del cáncer
cervicouterino
En provincias estratégicas:
•Chaco
•Jujuy
•Formosa
•Salta
•Misiones
Se centra en técnicas moleculares junto con
la citología
 HPV como factor necesario
Necesario para la génesis de lesiones
preinvasoras.

Presente en el 99,7% de estas lesiones.

 Métodos disponibles
•Citología exfoliativa cervicovaginal: exo y
endocervical.
•Colposcopía: dirige la biopsia a los sectores
de mayor sospecha. Con ácido acético 5% y en
algunos casos solución de Lugol.
•Biopsia dirigida: gold estándar previo al
tratamiento.
Son el trípode en el diagnóstico de lesiones
preinvasoras.
 ¿Cuándo?
•A partir de los 21 y hasta los 65 años
•A partir de los 3 años posteriores al inicio de
las relaciones sexuales

Se deben evaluar situaciones en las cuales se

produce un contacto anterior con el virus de
HPV para modificar el momento de inicio del
tamizaje (abuso o violación)
 Citopatología de las lesiones
intraepiteliales del cuello uterino
Lesiones escamosas intraepiteliales (SIL)

Se denominan de esta manera al espectro de

anomalías escamosas no invasoras del epitelio
cervical asociadas al virus de HPV

•Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado

•Lesión escamosa intraepitelial de alto grado
 SIL de bajo grado
Bajo riesgo de progresión a carcinoma.

•Lesiones virales puras: plana o acuminadas

•Neoplasias intraepiteliales (CIN 1): displasias
leves
 SIL de bajo grado: citología
•En células superficiales o con citoplasma
maduro.
•Elemento patognomónico: COILOCITO.
•Los coilocitos son células con núcleos
agrandados 3 o más veces, hipercromáticos. El
número de núcleos es variable pudiendo ser bi o
multinucleadas con anisocariosis¹. El citoplasma
presenta borde denso y desigual.
¹ Variación en el tamaño de los núcleos, superior a los valores normales para un
determinado tejido. Suele ser un rasgo de atipia celular en las proliferaciones
neoplásicas malignas.
 Lesiones virales puras: histología
•El coilocito siempre debe estar presente, en
estratos superiores.
•Se observan alteraciones de la
queratinización (disqueratosis, paraqueratosis,
hiperqueratosis) e hiperplasia de estratos
basales.
•Aumento de la vascularización para nutrir el
epitelio engrosado.
 Lesiones virales puras: histología
• El tejido conectivo que rodea los vasos adopta
diferentes formas: alcanzar la superficie, en
forma de espículas o con proyecciones
papilares.
• La capa basal debe estar ordenada con escasa
superposición nuclear.
• Hay figuras mitóticas debido a que se encuentra
proliferando, pero son mitosis normales.
 Displasia leve: histología
•Se observa desorganización de la capa basal,
con aumento del número de células.
•Atipía nuclear verdadera: núcleos
voluminosos, hipercromáticos, irregulares y
distintos entre sí.
•Figuras mitóticas anómalas (tripolares o
multipolares, estalladas o dispersas)
 SIL de bajo grado: tratamiento
El 60-70% retrograda (el 91% en adolescentes)
El 13% progresa a SIL de alto grado

HPV 16 es el genotipo más frecuentemente

asociado.
En gestantes se aconseja control sin
tratamiento.
 SIL de bajo grado: tratamiento
Con correlación colpo-cito-histológica:
•Control cada 6 meses con citología y
colposcopía durante 2 años (si persiste se
considera persistente, eventual tratamiento).
•Se realiza tratamiento ante la presencia de
factores de riesgo:
-Imposibilidad de tratamiento
-Mayores a 35 años
-Tabaquistas
-Compromiso inmunológico
 SIL de bajo grado: tratamiento
El tratamiento es destructivo local:
•Cauterización química
•Criocoagulación
•Electrofulguración con radiofrecuencia

En pacientes añosas se recomienda

procedimiento ablativo con LEEP.
 SIL de bajo grado: tratamiento
Sin correlación colpo-cito-histológica:
Se debe realizar revisión de todos los hallazgos
y luego optar por procedimiento escicional para
asegurar diagnóstico histológico
Excepto en menores de 21 años que se
recomienda seguimiento cada 6 meses por la
alta tasa de regresión.
 SIL de alto grado
Alto riesgo de progresión a carcinoma.

•Neoplasias intraepiteliales tipo 2 (CIN 2):

displasias moderadas
•Neoplasias intraepiteliales tipo 3 (CIN 3):
displasias leves
•Carcinoma in situ
 SIL de alto grado (CIN 2-3): citología

•Las alteraciones citológicas se expresan en las

células intermedias y parabasales.
•Células con efectos citopáticas aisladas, en
hileras o en agregados pseudosinciciales.
•Presentan núcleos hipercromáticos con
membrana nuclear irregular con indentaciones o
escotaduras.
•Cromatina laxa o granular en grumos gruesos.
•Agrandamiento nuclear y disminución área
del citoplasma
 SIL de alto grado (CIN 2-3): histología

•Proliferación de células escamosas o

metaplásicas con anormalidades nucleares.
•Los núcleos pierden polaridad por su aspecto
desordenado o arremolinado.
SIL de alto grado (CIN 2-3): marcadores

•p16 (16 INK4A): marcador de integración de

virus de HPV de alto riesgo.
•Ki67: marcador de proliferación celular.

Útiles en:
-Diagnóstico diferencial de simuladores
(atrofia, metaplasia inmadura, epitelio reactivo)
-Lesiones delgadas o pequeñas
-CIN2
SIL de alto grado (CIN 2-3): tratamiento

• CIN 2: regresión 43%, persistencia 35%,

progresión 22%
• CIN 3: regresión 32%, persistencia 56%,
progresión 14%
• En un 75% de las lesiones se comprueba
asociación con tipos virales de HPV 16, 18, 31,
33 y 58
SIL de alto grado (CIN 2-3): tratamiento

Con colposcopía adecuada y evaluación

normal del conducto endocervical (LEC o
cepillado):
•Procedimiento diagnóstico escisional de la Z
en T (LLETZ)
SIL de alto grado (CIN 2-3): tratamiento

Con colposcopía inadecuada y/o penetración

de la lesión en el conducto endocervical y/o
evaluación endocervical positiva y/o SIL de alto
grado recurrente:
•Procedimiento diagnóstico escisional con
cono leep o cono a bisturí frío y posterior LEC en
el mismo acto quirúrgico.
SIL de alto grado (CIN 2-3): tratamiento

Con márgenes comprometidos con SIL de alto

grado en secciones laterales o vértice o con LEC
positivo:

1. Seguimiento con citología + colposcopía +

LEC o cepillado cada 6 meses + test de HPV
2. Nuevo procedimiento escicional (re
conización con LEEP, bisturí frío o histerectomía
total)
SIL de alto grado (CIN 2-3): tratamiento

La histerectomía no es aceptada como

primera opción de tratamiento del SIL de alto
grado (en recurrencia, imposibilidad de
seguimiento, patología asociada, por pedido de
la paciente)
En embarazadas: citología + colposcopía cada
12 meses. Reevaluar con cit + colp no antes de
las 6 semanas luego del parto.
Adolescentes: seguimiento estricto.
 SIL de alto grado: IAS
AIS: adenocarcinoma in situ
También denominada lesión glandular de alto
grado (HG-CGIN).
 SIL de alto grado (AIS): citología
•Disposición en láminas con bordes
desecados.
•Formación de rosetas.
•Núcleos agrandados, elongados y
estratificados.
•Variación en tamaño y forma nuclear.
•Hipercromasia, cromatina finamente
granular.
•Nucleolo pequeño o ausente.
 SIL de alto grado (AIS): histología
• Pérdida secreción mucinosa.
• Reemplazo del epitelio glandular normal por
epitelio neoplásico. Glándulas irregulares.
• Pseudoestratificación con atipía celular, núcleos
hipercromáticos.
• Figuras de mitosis y cuerpos apoptóticos.
Puede presentar diferenciación intestinal, con
células caliciformes o endometroide.
Inmunofenotipo: pérdida de expresión de
receptores de estrógeno y progesterona.
SIL de alto grado (AIS): tratamiento
Los márgenes negativos de una lesión no
indican necesariamente la exéresis completa de
la misma  SKIP LESIONS
Ante citología de AIS debe realizarse
confirmación histológica con biopsia guiada por
colposcopía y legrado endocervical.
SIL de alto grado (AIS): tratamiento
Procedimiento escicional indicado:
•Conización cervical + legrado endocervical del
muñón.

LEC:
•Negativo: persistencia lesión 11-14%
•Positivo: persistencia lesión 100%
SIL de alto grado (AIS): tratamiento
Manejo AIS post conización:
•Paridad cumplida + cualquier LEC:
histerectomía total.
•Deseos de fertilidad: histerectomía total una
vez cumplida la paridad.
1. Márgenes y LEC -: seguimiento
2. Márgenes comprometidos y/o LEC +:
reescisión con bisturí frío o evaluación cada 6
meses con cit + colp + LEC
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de cuello uterino: epidemiología
La edad de aparición asciende desde los 25 años,
pico en la cuarta década.
Factores de riesgo:
- Inicio precoz de actividad sexual
- Embarazos en la adolescencia, multiparidad
- Múltiples parejas
- Sucesivas infecciones ginecológicas
- Condición socioeconómica baja
- Tabaquismo
- Inmunusupresión
 Cáncer de cuello uterino: clínica
Síntomas:
1. Sinusorragia
2. Sangrado vaginal anormal y espontáneo
3. Flujo sanguinolento, fétido y persistente
4. Dolor en estadios avanzados

En tumores de rápido crecimiento:

1. Flujo icoroso, con gran fetidez y trozos de
tejido necrótico, sangre y pus.
 Cáncer de cuello uterino: clínica estadios
avanzados
La invasión linfática perineural produce dolor
urente en parte interna de los muslos y en la
zona lumbar y pelviana siguiendo el trayecto
ciático.
Puede observarse edema linfático de uno o
dos miembros.
 Cáncer de cuello uterino: clínica estadios
avanzados
La invasión parametral produce uropatía
obstructiva que a su vez puede desencadenar
muerte por anuria en caso de ser bilateral.
La invasión del recto o la vejiga puede
producir aparición de fístulas con eliminación de
orina o materia fecal por la vagina.
 Cáncer de cuello uterino: clínica estadios
avanzados
La diseminación a distancia ocurre
frecuentemente en hígado, pulmón, hueso y
ganglios extrapelvianos (inguinales,
supraclaviculares).
 Cáncer de cuello uterino: diagnóstico
La colposcopía dirige la biopsia hacia zonas de
menor necrosis y puede precisar otras zonas de
invasión como la vagina.
La estadificación es clínica: inspección, tacto
vaginal y rectal, eventualmente bajo anestesia.
Se ordenan laboratorio de rutina, radiografía de
tórax, urograma excretor, citoscopía y rectoscopía.
La RM es el método de elección para evaluar la
extensión, invasión, compromiso de órganos
adyacentes y ganglios linfáticos.
 Cáncer de cuello uterino: macroscopía
1. Masas exofíticas, friables, polipoides o
papilares (exocervicales)
2. Nódulos ulcerados y endofíticos, en general
en endocervix. Pueden presentar configuración
en barril.
3. Lesiones ulceradas
 Cáncer de cuello uterino: citología
Se observa anisocariosis y los citoplasmas
pueden tener fuerte tinción naranja otorgada
por el grado de queratinización del tumor.
Los núcleos son hipercromáticos con borde
irregulares, son picnóticos² con apariencia en
‘‘gota de tinta china’’
Hay células en renacuajo, característica de
carcinomas invasores.
² Condensación irreversible de la cromatina en el núcleo de una célula que
experimenta necrosis​o apoptosis
 Cáncer de cuello uterino: citología
Pueden observarse perlas córneas que son
nidos dispuestos en forma concéntrica de
células escamosas atípicas.
El fondo puede ser sucio, hemorrágico o
inflamatorio, con escasas o ausentes células
neoplásicas y este fenómenos explica la gran
cantidad de falsos negativos.
Cáncer de cuello uterino: histología
Carcinoma escamoso: crecimiento
heterogéneo a manera de nidos, cordones,
islotes o células individuales con citoplasmas
poligonales y eosinófilos.
Presenta pleomorfismo nuclear.
La queratinización puede ser individual o
conformando perlas córneas.
El estroma presenta desmoplasia, infiltrados
inflamatorios y áreas de necrosis.
 Cáncer de cuello uterino: histología
Adenocarcinoma: células que pueden forman
glándulas, papilas o en forma sólida adoptando
patrones histoarquitecturales.
En general son bien diferenciados o semi
diferenciados con depleción de mucinas.
Las mitosis se ubican en el sector apical celular
(mitosis flotantes) y son frecuentes los cuerpos
apoptóticos.
Adenocarcinoma y carcinoma escamoso:
ambos positivos para p16 y Ki67.
Estadio Tratamiento
1: Cuello 1A: 1A1: <3mm extensión - Conización >5mm márgenes
micros profundidad y <7mm extensión libres
cópico superficie. - Histerectomía total extrafacial
simple (tipo A)
-CI: braquiterapia
1A2: 3-5mm extensión - Histerectomía radical tipo Piver
profundidad y <7mm extensión III o modificada tipo Piver II
superficie. - Deseo de paridad:
traquelectomía+linfadenectomía
1B: 1B1: <4 cm mayor dimensión -Wertheim Meigs
macro - Radioterapia externa +
scópic braquiterapia con quimioterapia
o concurrente con cisplatino
1B2: >4 cm mayor dimensión Quimiorradiación concurrente
2: Más allá del 2A 2A1: <4 cm mayor dimensión -Wertheim Meigs
cuello pero sin - Radioterapia externa +
llegar 1/3 braquiterapia con quimioterapia
inferior de la concurrente con cisplatino
vagina o pared 2A2: >4 cm mayor dimensión Quimiorradiación concurrente
pelviana
2B Invasión parametral Radioterapia externa +
braquiterapia + quimioterapia
Estadio Tratamiento

3: A 1/3 inferior de la vagina sin Radioterapia externa +

Hidronefrosis, afectar pared pelviana braquiterapia + quimioterapia
rinón no
funcionante,
afecta pared
pelviana y/o B Hidronefrosis y/o rinón no
1/3 inferior de funcionante y/o afecta pared
la vagina pelviana

4: Extensión A Órganos adyacentes

más allá de la
pelvis y/o
invade recto o B Órganos a distancia - Ganglios paraaórticos: RT + QT
vejiga - MTS a distancia: paliativo
 Cáncer de cuello uterino: tratamiento
Conservación de la fertilidad: IA2, IBI y 2A en
tumores <2cm y crecimiento exofítico, ganglios
negativos y consentimiento informado. Se debe
evaluar canal endocervical.
La cirugía consiste en traquelectomía con
extirpación de parametrios y linfadenectomía
pelviana bilateral. Se evalúa el margen superior
de la resección del cuello uterino con biopsia
por congelación en el acto quirúrgico. Si resulta
positivo se suspende el tratamiento conservador
Cáncer de cuello uterino: tratamiento
Conservación ovárica: en caso de ovarios
sanos se pueden conservar fijándolos y
marcándolos con clips radioopacos en situación
extrapelviana supraumbilical para su
preservación funcional en caso de ser necesaria
la irradiación pelviana postquirúrgica.
Preservación del plexo autonómico pelviano:
recomendable en forma bilateral con el
propósito de disminuir la morbilidad de la
función vesical, rectal y sexual.
Cáncer de cuello uterino: tratamiento
Anemia: característica principal.
Disminuye la efectividad y resultado de la RT
debido a la radioresistencia de las células
tumorales hipóxicas.
Se acepta el valor de 12g/dL de hemoglobina
como valor óptimo y se recomienda transfundir
con niveles por debajo de 10g/dL
 Cáncer de cuello uterino:
seguimiento
- Los primeros 2 años: cada 3 meses
- Del 2do a 5to año: cada 6 meses
- Luego del 5to año: anual
El seguimiento consiste en examen físico y
pelviano completo (especuloscopía, tactos
vaginal y rectal) con palpación de ganglios
inguinales y supraclaviculares.
Se realiza citología vaginal (en pacientes
quirúrgicas: con colposcopía y en aquellas con
RT exclusivo o adyuvante: no realizar
colposcopía).
 Cáncer de cuello uterino: embarazo
Tercer trimestre con feto maduro o
madurable: cesárea (tipo Opitz). Las
recurrencias por cesárea son del 14% y por
parto vaginal hasta del 59%
Tercer trimestre con feto maduro o
madurable con estadio avanzado: se aprovecha
acto quirúrgico para estadificación quirúrgica.
Sin