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GASTROENTEROLOGA

HISTORIA CLINICA N 1
ANAMNESIS
1.- DATOS DE AFILIACIN
NOMBRE:

N/N

EDAD:

59 AOS

FECHA DE INGRESO:

14/12/2015

NACE:

BAOS

LUGAR DE RESIDENCIA:

AMBATO SECTOR SANTA ROSA

OCUPACIN:

ADMINISTRADOR DE CAMPAMENTOS

LATERALIDAD:

DIESTRA

RELIGIN:

CATLICA

GRUPO SANGUNEO:

O RH (+)

INSTRUCCIN:

SECUNDARIA COMPLETA

ESTADO CIVIL:

CASADA

2.- MOTIVO DE CONSULTA

1
2
3

DOLOR ABDOMINAL
VOMITO
NAUSEA

3.- Enfermedad Actual

Paciente
de 59 aos de edad refiere que hace el da 14/06/2016
aproximadamente a las 16: 00 horas como fecha real y aparente, presenta
dolor abdominal de aparicin sbita, sin causa aparente, localizado en
epigastrio tipo clico de gran intensidad sin irradiacin, acompaado de
nausea que llega al vomito por 5 ocasiones, aparentemente vomito de
contenido biliar, refiere como sntomas acompaantes cefalea de moderada
intensidad no tiene relacin con la posicin decbitos con la orina ni la

El mdico que no entiende de almas no entender cuerpos.

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GASTROENTEROLOGA
deposicin el paciente refiere haber tomado medicamento que no especifica
al momento paciente persiste cpn dolor abdominal.

HISTORIA PASADA
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES :
ANTECEDENTES QUIRRGICOS

ANTECEDENTES PATOLGICOS
FAMILIARES
ALERGIAS
MEDICACIN:

DIABETES MELLITUS TIPO 2

HERNIA DISCAL
QX HERNIA DE COLUMNA HACE 4
AOS
CIRUGIA DE LA RODILLA HACE 2
AOS
DIABETES MELLITUS ABUELO
PATERNO
PENICILINA
METFORMINA 850 MG VO BID

TRASFUSIONES:

NO REFIERE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Alimentacin: 3 v/d

miccin: 4 a 5 v/d

Alcohol: no refiere

Deposicin: 2 v/d

Tabaco: no refiere

Sueo: 6 a 8 horas diarias

Drogas: no refiere

Actividad Fsica: no refiere

ANTECEDENTES SOCIOFAMILIARES

Vive en casa propia, de bloque, tiene todos los servicios bsicos. Mantiene una relacin
intrafamiliar media.

5.- REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

PREGUNTAS GENERALES
Dolor:
Fiebre:
Astenia:
Anorexia-apetito:
Peso:

SI
No
No
No
No

APARATO DIGESTIVO

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GASTROENTEROLOGA

Boca

Trastornos de la masticacin:
Secrecin Salival:
Halitosis:

Esfago

Disfagia:
Odinofagia:
Pirosis:
Regurgitacin:

No
No

Hgado y Vas Biliares

Ictericia:
Acolia:
Coluria:

No
No
No
No
Normal

Sigma, Recto y Ano

Tenesmo:
Pujo:

Si
Si
No
No
No
Si
No

Yeyuno, leon y Colon

Diarrea:
Estreimiento:
Melenas:
Meteorismo:
Caractersticas fsicas de las Heces:

No
No
No
Si

Estmago y Duodeno

Nausea:
Vomito:
Hematemesis:
Acidez:
Aerofagia:
Eructos:
Hipo:

No
No
No

Si
No
No

Bazo

Pesantes en H.I.:

No

EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO GENERAL
Paciente consciente, lcido, febril, deshidratado, orientado en tiempo, lugar y persona. Glasgow
15/15, pupilas 2mm normorreactivas a la luz
Biotipo: Normal
Fascie: Normal

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Marcha: Conservada.
Signos Vitales

TA

FC

120/70

68

FR

SAT

FIO2

18

95%

0,21

36,2

EXAMEN FSICO REGIONAL

PIEL Y FANERAS
A la inspeccin piel normal, deshidratada. No se observan eritemas,A la palpacin
normotrmica y turgencia conservada. Las faneras son de implantacin normal de acuerdo
edad y sexo. Mucosas semihmedas.
CABEZA
Inspeccin: Normoceflica acorde al individuo.
Valoracin de cabello: Alopecias.
Palpacin: Indoloro, no se palpan anormalidades, depresiones o protuberancias.

Ojos: Escleras anicterica, conjuntivas hmedas y plidas, parpados sin presencia de

edema. Pupilas normoreactivas a la luz y acomodacin. Movimientos oculares y
palpebrales conservados.

Odos: A la inspeccin se observa implantacin, forma, integracin y estado normales,

sin presencia de secreciones. CAE permeable. Pabellones auriculares indoloros la
palpacin. A la otoscopia conducto auditivo externo permeable, Membrana timpnica
son abovedamientos ni orificios.

Nariz: A la inspeccin nariz de implantacin normal, sin desviacin del septum nasal,
con presencia de secreciones. Fosas nasales permeables. A la palpacin senos
paranasales indoloros.

Boca: A la inspeccin boca de implantacin, color y forma normal.Se observa piezas

dentals incompletas, Lengua de forma y color normal semihidratado. Mucosas orales
semihmedas, placas dentarias incompletas, higiene no conservada. Amgdalas no
hipertrficas, no hiperemicas.

Cara: Simtrica, sin alteraciones, lesiones, ni protuberancias. Rasgos afilados

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CUELLO:
Inspeccin: Simtrico, conservada la movilidad.
Palpacin: Indoloro, no se palpan ndulos. Glndula tiroides se palpa normal.
Auscultacin: No se auscultan ruidos carotideos. No hay presencia de ingurgitacin yugular, ni
adenopatas.
TORAX
Inspeccin: Simtrico, de coloracin normal, presencia de catter venoso central subclavio
izquierdo.
Palpacin: Indoloro. No se palpan ndulos, ni adenopatas. Elasticidad y expansibilidad
conservada. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares.
Percusin: Timpanismo disminuido y matidez cardiaca normal.

Corazn:

Ruidos cardiacos normales. Sin presencia de soplos. No se auscultan otros ruidos agregados,
ni desdoblamientos.
Pulmones:
Sonoridad disminuida a la percusin. A la palpacin frmito aumentado. A la auscultacin
murmullo vesicular disminuido.
ABDOMEN
Inspeccin: Simtrico, color acorde al resto del cuerpo, presencia de apsitos en rea de
hernioplstia.
Auscultacin: Ruidos hidroaereos aumentados en frecuencia, en tono y en intensidad.
Percusin: Timpanismo abdominal y matidez heptica normal. No presenta onda asctica.
Palpacin: doloroso a la palpacin superficial y profunda. Sin presencia de circulacin colateral,
hepatomegalia, ni esplenomegalia. Puntos ureterales superiores y medios (negativo). Puo
percusin (negativo).

EXTREMIDADES
Inspeccin: Simtricas, Sin presencia de edema.
Palpacin: Indoloras a la palpacin.
Auscultacin: Pulsos perifricos presentes. Llenado capilar 2 seg

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EXMENES
ELECTROLITOS 2015/12/14
NA.............................................: 147.0
K..................................................: 5.20
BILIRRUBINA TOTAL....................: 0.70
BILIRRUBINA DIRECTA................: 0.26
BILIRRUBINA INDIRECTA..........: 0.44
AST (SGOT).................................: 33
LDH............................................: 238
FOSFATASA-ALKALINA.................: 67
AMILASA...................................: 722
ALBUMINA................................: 4.0
LIPASA.....................................: 1168.4
T4 LIBRE....................................: 1.21
TSH .....: 2.27
T3 LIBRE...................................: 0.340
NA............................................: 142.0
K...............................................: 4.60
COLESTEROL.............................: 244
LDH..........................................: 205
FOSFATASA-ALKALINA..............: 107
AMILASA..................................: 82
ALBUMINA...............................: 4.6
LIPASA.....................................: 42.3
HDL.........................................: 38.7
ECO ABDOMINAL:
INFORME: HGADO: ECOGENICO POR DEDOSITO GRASO, CONTORNOS Y DIMENSIONES
CONSERVADAS VENAS PORTA Y SUPRA HEPTICAS DE CALIBRE Y TRAYECTO NORMAL VAS
BILIARES INTRA Y EXTRA HEPTICAS NORMALES, EL COLDOCO MIDE MM.
VESCULA BILIAR: ALITIASICA DE PARED DELGADA
PNCREAS: DISCRETAMENTE ENGROSADO HACIA LA CABEZA MIDE 3.1 CM
BAZO: NORMAL
RIONES NORMALES SIN CLCULOS NI ECTASIA

LISTA DE PROBLEMAS
SIGNOS Y SNTOMAS

LISTA DE PROBLEMAS
1
2
3

Dolor abdominal
Vomito
Nausea

PROBLEMA 1: DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO + NAUSEA + VOMITO + AMILASA 4227

+ LIPASA 820 = PANCREATITIS AGUDA DE ETIOLOGA NO DETERMINADA APACHE II: 11
PUNTOS, MORTALIDAD 12.9% RANSON A LAS 24H: 1 PUNTO, MORTALIDAD 1%.
PROBLEMA 2:

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GASTROENTEROLOGA
DM TIPO II PACIENTE DG DE DM TIPO II HACE 4 AOS Compensada por tto
PROBLEMA 2:
HERNIA DISCAL PACIENTE DG HERNIA DISCAL HACE 4 AOS TTO CON QX

DIAGNSTICO DEFINITIVO

PANCREATITIS AGUDA

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