15 Dengue

Unidad Asistencial Dr.
César Milstein
Facultad de Medicina – UBA
SFAI: Dengue
Integrantes:  Ríos, Nelson E.
 Macri, Carla Y.  Trabadelo, Rocío B.
 Pereyra, Yago T.  Trinco, Isadora L.
 Pereyro, Hernán L.  Wassouf, Juan I.
Materia: Infectología
Fecha: Jueves 22 de agosto de 2019
Jefe Cursada: Dra. María Cristina Ezcurra
Índice de Contenidos
1. ETIOLOGÍA
2. FIOSIOPATOLOGÍA
3. EPIDEMIOLOGÍA
4. SOSPECHA DIAGNÓSTICA
5. CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA
6. TRATAMIENTO
7. PREVENCIÓN
PEREYRA, YAGO TOMÁS
ETIOLOGÍA
CARBALLAL G, OUBIÑA JU. Virología médica. 4ta Ed. CABA: Corpus; 2014.
CECCHINI E, GONZALEZ AYALA SE. Infectología y enfermedades infecciosas. CABA: Journal; 2008.
GUZMAN MG, HARRIS E. Seminar: Dengue. Lancet 2015; 385: 453–65.
Etiología
El virus del dengue (DEN) es un virus de la familia Flaviviridae que
posee cuatro serotipos, llamados DEN1 a DEN4, y que comparten
aproximadamente 65% de su genoma entre sí.
Son virus RNA(+), envueltos y de simetría esférica.
Poseen tres proteínas estructurales llamadas C (core), M (matrix) y
E (envelope); esta última es de gran importancia en la generación de
una respuesta inmune adaptativa y en la inducción de formación de
anticuerpos, tanto neutralizantes como no neutralizantes (estos
últimos de acentuada relevancia en la fisiopatogenia de las
infecciones graves).
También poseen 7 proteínas no estructurales (NS1 a NS3) que, entre
otras funciones, permiten al virus interferir con la respuesta
antiviral celular y, por ende, evadir los mecanismos de inmunidad
(ej.: interferencia con las cascadas de señalización de TLR y RIG-1).
Etiología
El virus posee tropismo por distintos linajes celulares, entre los
que se encuentran diversos efectores inmunitarios
(monocitos/macrófagos, células dendríticas, etc.), fibroblastos,
endoteliocitos, hepatocitos y células hematopoyéticas.
Su internalización depende de un mecanismo de endocitosis
dependiente de clatrina, mediada por múltiples potenciales
receptores (siendo DC-SIGN un ejemplo de ello en células
dendríticas y, en infecciones secundarias, la internalización de
complejos inmunes formados por un anticuerpo no
neutralizante y un virus intacto mediada por RFcγ en diversas
células inmunes).
El virus puede ser transmitido por mosquitos del género
Aedes, siendo Aedes Aegypti el ejemplo clásico.
WASSOUF, JUAN IGNACIO
FISIOPATOLOGÍA
FAINBOIM L, GEFFNER J. Introducción a la Inmunología Humana. 6ta Ed. CABA: EMP; 2011.
PARDO MD, ET AL. Dinámica de la respuesta inmune en la infección por virus del dengue. Medisur. Cuba: 2018; 16(1): 76-84.
Fisio – Patología
DENGUE CLÁSICO
La primo-infección generalmente cursa de forma asintomática o como un cuadro
gripal fuerte. Algo característico es el dolor articular severo (fiebre pseudo-rompe
huesos). Suele ser un cuadro autolimitado.
FIEBRE HEMORRÁGICA DEL DENGUE
Ocurre generalmente cuando un paciente que ya estuvo previamente infectado con
un serotipo de dengue se infecta con otro serotipo.
Inmunidad
Existen 4 serotipos de virus dengue.
El paciente genera Linfocitos T y B de memoria y Ac contra el serotipo
que infectó previamente. Debido a la gran homología antigénica entre
los serotipos del dengue, los Ac para distintos serotipos tienen
reactividad cruzada.
Fisiopatología
Los Ac heterotópicos (que ya estaban por la infección

anterior con otro serotipo) pueden formar inmunocomplejos
con NS-1 (proteína viral que se haya en circulación o unido a
la célula) llevando a la activación del complemento y el daño
tisular.
Es decir, vemos reacción de hipersensibilidad de tipo II y III

por depósito de inmunocomplejos formados in situ en
circulación.
A su vez los Ac anti-NS-1 pueden tener reactividad cruzada
con antígenos propios, como plaquetas llevando a su lisis y
dando trombocitopenia y causando así diátesis hemorrágica.
Ac Heterólogos
Fisiopatología
Los Linfocitos T memoria también se activan ante la
infección por nuevo serotipo, habiendo expansión clonal y
activación de los mismos, pero son ineficaces contra el
nuevo serotipo, manifestándose como baja capacidad para
producir citocinas antivirales y realizar citotoxicidad. En
lugar de eso secretan grandes cantidades de citocinas
inflamatorias, lo que exacerba el cuadro. Se genera una
importante reacción inflamatoria por la activación del
complemento y liberación de sustancias del hepatocito,
conduciendo a cambios en la permeabilidad del endotelio, y
al derrame capilar.
La pérdida de volemia genera hipotensión sistémica que

puede conducir al shock (síndrome del shock del dengue).
Fenómenos Hemorrágicos
TRINCO, ISADORA LIA
EPIDEMIOLOGÍA
ÁVILA M, ET AL. Guía preliminar en revisión de dengue para el equipo de salud. SADI, SAP, SAM, AAM y SLMV. CABA: 2009.
MSAL. Enfermedades infecciosas: Dengue. Diagnóstico de Dengue, guía para el equipo de salud. 4ta Ed. Argentina: 2015.
MELAGON JN, ET AL. Guía de atención clínica integral del paciente con dengue. Infectio. 2011; 15(4): 293-301.
WURCEL V. Guía de manejo del dengue. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires. CABA: 2010.
Epidemiología
Según la OMS, el dengue es una enfermedad endémica en 100 países

del mundo, entre 50 y 100 millones de personas contraen la
enfermedad anualmente, 500.000 de ellas padecen enfermedad grave
y 22.000 mueren.
La extensa distribución y elevada incidencia de las infecciones por el
virus del dengue se relacionan con la amplia distribución del Aedes
Aegypti. Situación que se ve agravada además por el aumento de la
densidad poblacional con la insuficiente provisión de agua potable
(obliga a la recolección de agua en recipientes caseros destapados),
inadecuada recolección de residuos, gran producción de recipientes
descartables que sirven como criadero de mosquitos. Sumado la falla
en el control de vectores y falta de una vacuna eficaz para prevenir la
enfermedad.
Actualmente, prácticamente todos los países de América tienen la
enfermedad o están en peligro que aparezca.
Epidemiología
EN ARGENTINA
El comportamiento del dengue es epidémico, predomina en los meses
de mayor temperatura (noviembre a mayo) y en estrecha relación con
la ocurrencia de brotes en los países limítrofes.
La primer epidemia se documentó en el año 1998 (serotipo 2), desde la
provincia de Salta.
Durante el año 2009 se han registrado casos autóctonos en casi todas
las provincias del país como Salta, Jujuy, Formosa, Misiones,
Corrientes, Buenos Aires, Catamarca, Chaco, Córdoba, Entre Ríos, La
Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán y la CABA.
En el año 2016 se registraron brotes del serotipo DEN1 en las
provincias de Misiones y Formosa. En las dos primeras semanas de ese
año se notificaron casos sin antecedentes de viajes a áreas de
circulación viral en Corrientes, Buenos Aires y Córdoba.
Distribución del Vector
Distribución de Incidencia
Notificación de Sospecha
MSAL. Boletín Integrado del Sistema Nacional de Vigilancia de Salud (SNVS). 2017-2018.
MACRI, CARLA YANINA
SOSPECHA
DIAGNÓSTICA
CDC. National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases. Manejo de Casos de Dengue.
OPS/OMS. Dengue: Guías para la atención de enfermos en la región de las américas. 2da Ed. EEUU: 2015.
¿Es Dengue?
¿CÓMO SE PRESENTA UN PACIENTE CON DENGUE?
TENER EN CUENTA QUE:
 Estamos ante una enfermedad que da manifestaciones sistémicas y
que es dinámica:
EL DINAMISMO IMPLICA QUE EL PACIENTE PUEDE PASAR EN POCAS
HORAS DE UN CUADRO LEVE A GRAVE
BUSCAR LOS SIGNOS DE ALARMA = SHOCK
 El comienzo es abrupto y pasa por fases: Febril-Crítica-De
recuperación
LA ANAMNESIS ORIENTADA Y EL CONOCIMIENTO DE LA CLÍNICA EN
CADA FASE PERMITE DX OPORTUNO Y ABORDAJE CORRECTO
 Su curso puede ser asintomático o tener manifestaciones que van
desde graves a no graves
BUSCAR SIGNOS DE SANGRADO, REALIZAR EXAMEN FISICO
COMPLETO, EVALUAR EST. HEMODINÁMICO Y EST. DEL SENSORIO
Sospecha Diagnóstica
¿Es Dengue?
Etapas de la Evolución del Dengue
Dengue Sospechoso
ANAMNESIS
 Fecha de inicio de la fiebre
 Síntomas acompañantes
 Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia,
letargia, lipotimia, vértigo, convulsiones
 Diuresis: frecuencia, volumen y hora de la última micción
 Historia de viajes recientes, en los últimos 14 días, a áreas
endémicas de dengue
 Determinar si hay familiares con dengue o dengue en la comunidad
 Caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes de agua
(considerar diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria,
fiebre amarilla, fiebre tifoidea)
 En niños: pérdida de apetito, vómitos, dolor y distención abdominal
 Buscar signos hemorrágicos
 Identificar signos de alarma
Signos de Alarma
IDENTIFICARLOS PREVIAMENTE
PREVENIR EL SHOCK PARA ↓ LA MORTALIDAD
INICIAR PRECOZMENTE LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
1. Dolor abdominal intenso y sostenido o dolor a la palpación abdominal.
2. Vómitos persistentes. Tres o más episodios en 1 hora o Cuatro en 6hs
3. Derrame seroso (peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clínica,
por laboratorio (hipoalbuminemia) o por imágenes (ecografía de
abdomen o Rx de tórax).
4. Sangrados: sangrados de mucosas. Epistaxis o gingivorragias.
Hematemesis. Metrorragias o hipermenorreas. Heces negras,
alquitranadas
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm). La hepatomegalia brusca se observa sobre todo
en niños
7. Si está disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con
rápida disminución del recuento de plaquetas.
Dengue Sospechoso
EXAMEN FÍSICO
 Estado mental: Escala de Glasgow
 Estado de hidratación
 Estado hemodinámico: Pulso, TA, presión diferencial
 FR: Taquipnea, derrames pleurales, patrón de Kussmaul
 Dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia
 Piel: Buscar exantemas, petequias o signo de Herman («Mar Rojo»
con islas blancas)
 Hemorragias: Buscar manifestaciones espontáneas o provocadas
 Prueba del torniquete
ERUPCIÓN CUTÁNEA S. DE HERMAN P. TORNIQUETE

Estado Hemodinámico
Parámetros Circulación Shock Shock
Hemodinámicos Estable Compensado Hipotensivo
Estado de conciencia Claro y lúcido Claro y lúcido Inquieto, agresivo
Muy prolongado, piel
Llenado capilar Rápido (≤ 2 segundos) Prolongado (>2 segundos)
moteada
Extremidades Calientes y rosadas Frías Frías y húmedas
Calidad de pulso
Fuerte, vigoroso Débil, no vigoroso Pobre o ausente
periférico
Frecuencia cardiaca Taquicardia grave o
Frecuencia cardiaca normal para la edad
Taquicardia para la edad
bradicardia en shock tardío
▶ Presión sistólica normal,

▶ Estrechez de la presión
▶ Presión sanguínea aumento de la presión
diferencial (≤20 mmHg)
normal para edad diastólica
Presión sanguínea ▶ Hipotensión
▶ Presión de pulso normal ▶ Estrechez de la presión
para edad diferencial ▶ Presión sanguínea no
detectable
▶ Hipotensión postural
Hiperpnea o respiración de
Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria
normal para la edad
Taquipnea Kussmaul (acidosis
metabólica)
Producción de orina Normal Tendencia a reducirse Oliguria o anuria
Signos de Alarma
IMPORTANCIA
LOS PACIENTES QUE LLEGAN A LA
ETAPA CRÍTICA DE LA
ENFERMEDAD SIN UN
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ADECUADO, PUEDEN TENER UNA
MORTALIDAD DE ENTRE EL 30 AL
RÍOS, NELSON EZEQUIEL
CONFIRMACIÓN
DIAGNÓSTICA
Confirmación Diagnóstica
En un área SIN circulación endémica de dengue
En un área SIN circulación endémica de dengue
En un área CON circulación endémica de dengue

Todo cuadro compatible con dengue y nexo epidemiológico se
considera un caso y se inicia el tratamiento
Las pruebas de laboratorio solo se utilizan para la vigilancia
epidemiológica y casos graves y/o atípicos
PEREYRO, HERNÁN LUIS
MANEJO Y
TRATAMIENTO
Prevención del Shock
Prevenir el shock = prevenir las grandes hemorragias
Control estricto 48 hs post-cese de fiebre (día 4-7)
Prevención del Shock
Obtener un hemograma completo (Hto, RP, GB) antes

de iniciar la hidratación, aunque esto no debe retrasar el
inicio del tratamiento
Recordar: Signos de alarma que preceden al shock
Dolor abdominal intenso y sostenido.
Vómitos persistentes.
Derrame seroso detectado por clínica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o
por imágenes.
Sangrado de mucosas.
Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
Hepatomegalia (> 2 cm), sobre todo en niños.
Incremento brusco del hematocrito concomitante con rápida disminución del
recuento de plaquetas.
Iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa

Prevenir el shock, con la consecuente disminución de la mortalidad
Clasificación
Antes (OMS): Fiebre del dengue (FD), fiebre hemorrágica por dengue
(FHD) y síndrome de shock por dengue (SCD).
Ahora (OMS, DENCO): Dengue y dengue grave.
Dengue Grave: Criterios para su identificación (S 95, E 97):
Extravasación grave de plasma, expresada por la presencia de shock
hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos
acumulados en el pulmón.
Hemorragias graves.
La afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas >
1000 unidades), encefalitis, miocarditis.
Clasificación
Clasificación
A: Sin S. Alarma, Sin Comorbilidades
B1: Sin S. Alarma, Con Comorbilidades
B2: Con S. Alarma, Sin Criterios DG
C: Con Criterios DG (Dengue Grave)
Criterios de Alta
Reportar siempre a epidemiología dentro de 24 hs
TRABADELO, ROCÍO BELÉN
PREVENCIÓN
Prevención
La única forma de controlar la enfermedad es prevenirla

Medidas Preventivas:
Control del vector mediante eliminación mecánica y/o química de
los criaderos y fumigación con insecticidas.
Vigilancia de los síndromes febriles inespecíficos en zonas de
riesgo. Estos casos podrían corresponder a las formas menos graves
de dengue.
Informar a los responsables de control vectorial, dentro de las 24
horas de identificación de un caso sospechoso.
Aislamiento entomológico de los pacientes febriles para evitar ser
picados por el mosquito y así evitar la transmisión de la enfermedad.
Brindar información a la población sobre el mosquito y su
proliferación, así como educarlos en acciones simples para evitar su
desarrollo en el contexto de sus hogares.
Educación a Población
Medidas simples para la población:

Evitar la acumulación de agua estancada en la casa y
alrededor de la misma.
Cambiar el agua de los bebederos de animales cada
tres días.
Mantener los alrededores de la vivienda sin malezas.
Implementar conductas de autocuidado como el uso
de mosquiteros y el uso de repelentes.
Ante la sospecha de Dengue, concurrir al centro de
Salud y evitar tener contacto con el mosquito durante
la fase febril a fines de evitar la transmisión.
¡Muchas Gracias!

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Los Ac heterotópicos (que ya estaban por la infección

Es decir, vemos reacción de hipersensibilidad de tipo II y III

La pérdida de volemia genera hipotensión sistémica que

Según la OMS, el dengue es una enfermedad endémica en 100 países

ERUPCIÓN CUTÁNEA S. DE HERMAN P. TORNIQUETE

▶ Presión sistólica normal,

Producción de orina Normal Tendencia a reducirse Oliguria o anuria

En un área SIN circulación endémica de dengue

En un área SIN circulación endémica de dengue

En un área CON circulación endémica de dengue

Obtener un hemograma completo (Hto, RP, GB) antes

Iniciar precozmente la reposición de líquidos por vía intravenosa

La única forma de controlar la enfermedad es prevenirla

Medidas simples para la población:

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