Dolor Abdominal

Mario Torres
La expresión de abdomen agudo hace referencia a una condición
clínica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rápido,
acompañado generalmente de síntomas GI y compromiso
variable del estado general

A menudo esta condición obliga a tratamiento quirúrgico

Causas medicas de abdomen agudo

sy
n d ocrina s
E bólica
meta

Hematológicas

Toxinas o fármacos
 Causas medicas de abdomen agudo
Endocrinas y metabólicas Hematológicas Toxinas y fármacos

Uremia Crisis drepanocitica Intoxicación por plomo

Crisis diabética Leucemia aguda Otras intox por metales

pesados

Porfiria intermitente aguda Otras discrasias sanguíneas Sd de abstinencia de

narcóticos

Fiebre mediterránea Envenenamiento por

hereditaria picadura de viuda negra

Crisis addisonianas
Causas quirúrgicas de abdomen
agudo
Hemorragia

Isquemia Infección

Obstrucción Perforación
 Causas quirúrgicas de abdomen agudo
Hemorragia Infección Perforación Obstrucción Isquemia
Trauma de Apendicitis Ulcera GI Vólvulo Torsión ovárica
órganos sólidos perforada sigmoide
Fuga o rotura colecistitis Tu GI perforado Vólvulo cecal Colitis
de aneurismas isquémica
arteriales
Rotura de Abscesos Divertículo Hernias Torsión
embarazo hepáticos perforado incarceradas testicular
ectópico
Ulceras Abscesos intususcepción Hernias
intestinales diverticulares estranguladas
Rotura Abscesos del Trombosis o
espontanea del psoas embolia
bazo mesentérica
Categorías del dolor abdominal
• Suele ser vago
1) Dolor • Poco localizado en epigastrio , región periumbilical o
hipogastrio

Visceral • Suele producirse por distensión de una víscera

hueca

• Se corresponde con las raíces nerviosas

2) Dolor segmentarias que inervan el peritoneo
• Suele ser mas marcado y localizado

parietal

3) Dolor referido: es aquel que se percibe en

una zona alejada de la fuente del estimulo
Localización del dolor referido y sus causas

Hombro derecho Hombro Izquierdo Escroto y testículos

Hígado Corazón Uréter

Vesícula biliar Cola del páncreas

Hemidiafragma derecho Bazo

Hemidiafragma izquierdo
 Peritonitis

Es una inflamación
Suele ser secundaria a
peritoneal por
una noxa inflamatoria
cualquier causa

En la mayoría de los
También puede
casos se debe a
deberse a una
infecciones por mo
inflamación no
entéricos o anaerobios
infecciosa: pancreatitis
gram (-)

Puede extenderse a todo el abdomen o permanecer localizada.

Si permanece localizada la infección da lugar a la formación de adherencias que dividen la
cavidad peritoneal, lo que impide su propagación
 Sintomatología y signos
Síntomas Signos
Dolor abdominal intenso Pared abdominal dura y dolorosa
Vómitos fiebre
Detención de emisión de heces Decaimiento
Detención de emisión de gases angustia
Palidez
 Microorganismos causantes de
peritonitis
Gram (-) Gram (+) (piel)

E. coli Staphylococcus aureus

Pseudomona aeruginosa Staphylococcus epidermidis

 El diagnostico debe incluir:

Anamnesis precisa: dirigida a evaluar la forma de

aparición, irradiación, localización, condiciones
atenuantes y exacerbantes

Examen Físico: debe incluir evaluación del estado

general, registro de signos vitales, inspección,
auscultación, percusión, palpación abdominal
Anamnesis

• Deben hacerse preguntas

abiertas para poder
averiguar el momento de
inicio, características,
localización, duración,
irradiación y cronología
 • Las molestias vagas se indican
con la palma de la mano

• Habitualmente son
características de dolor
visceral de procesos
intestinales o de órganos
macizos
• La localización del dolor
con 1 dedo, nos indica a
menudo un dolor mucho
mas localizado

• Característico de
inervación parietal o
inflamación peritoneal
 • Debe pensarse en trastornos como
Dolor agudo de perforación intestinal, embolia arterial
comienzo brusco por isquemia y cólico biliar

• Es típico de procesos de inflamación o

Dolor que aparece y infecciones progresivas como:
se acentúa a lo largo colecistitis, colitis, obstrucción
de varias horas intestinal

El dolor visceral de los órganos abdominales sólidos, es un dolor generalizado

que se extiende por el cuadrante del órgano afectado
• Es importante determinar aquellas actividades
que exacerban o atenúan el dolor abdominal

Los alimentos suelen

acentuar el dolor de:
obstrucción intestinal,
cólico biliar, pancreatitis y
diverticulitis
Los alimentos suelen mitigar el
dolor de la ulcera péptica no
perforada o la gastritis
Síntomas asociados que pueden contribuir al
diagnostico
Nauseas

Hematuria Vomito

Hematoquecia Estreñimiento

Diarrea
Vómitos Pueden producirse por dolor abdominal
intenso de cualquier etiología o por
obstrucción mecánica o íleo intestinal

Estreñimiento Puede deberse a la obstrucción mecánica

o merma de la perístalsis

Diarrea Se asocia a diferentes causas de abdomen

agudo como: enteritis, enfermedad
intestinal inflamatoria y contaminación
peritoneal
• Son importantes los antecedentes
farmacológicos, pues los fármacos pueden
provocar un abdomen agudo o enmascarar
síntomas
Narcóticos: Pueden exacerbar el dolor biliar o
pancreático al favorecer el espasmo del
esfínter de oddi

Pueden suprimir dolor, alterar el estado

mental y dificulta el dx

En dosis altas pueden interferir con la

actividad intestinal y causar obstrucción

AINES: Aspirina, ibuprofeno Pueden aumentar riesgo de inflamación y

perforación de segmentos altos del tubo
digestivo

Esteroides: Bloquean producción de moco gástrico

Inmunosupresores: Aumentan el riesgo de infección tanto

Ciclofosfamida, metotrexato bacteriana como vírica

Anticoagulantes Pueden causar hemorragias digestivas y

Warfarina, Hepraina retroperitoneales
 Exploración Física

Debe comenzar siempre con la inspección general del px y

continuar con la inspección del propio abdomen

El dolor del px con irritación peritoneal se acentúa con cualquier

actividad que movilice o distienda el peritoneo

Generalmente el px permanece muy quieto y a menudo

mantiene flexionadas las rodillas y caderas para disminuir la
tensión sobre la pared abdominal
 Los procesos patológicos que provocan dolor sin irritación
peritoneal (isquemia intestinal, cólicos biliares y ureterales)
hacen que los pxs cambien de posición y se muevan
constantemente, intentando encontrar una postura que
disminuya sus molestias

Durante la inspección del

abdomen, se evalúan los
Se debe de observar si existe
contornos del abdomen,
alguna cicatriz quirúrgica
comprobando si esta
distendido o deprimido
 Se deben evaluar la
cantidad y calidad de
La auscultación los ruidos intestinales
aporta info. Útil sobre
el tubo digestivo y sist
vascular
 Un abdomen
tranquilo es indicio Ruidos intestinales
de íleo hiperactivos se perciben
en enteritis e isquemia
intestinal
La percusión permite valorar la distensión gaseosa del
intestino, posible presencia de aire libre dentro del
abdomen, grado de ascitis o inflamación peritoneal

La hiperresonancia (timpanismo a la percusión) es

característica de la presencia de gas en las asas intestinales

En caso de obstrucción o íleo intestinal, se puede percibir

timpanismo en todo el abdomen, excepto en el CSD, debido
a la presencia del hígado bajo la pared abdominal

Cuando se pierde la matidez hepática y se obtiene

resonancia uniforme en todo el abdomen, se debe
sospechar de la posible presencia de aire libre
intraabdominal
 Palpación

Aporta mas información

Es capaz de revelar la
que cualquier otro
intensidad y localización
componente de la
exacta del dolor
exploración abdominal

Confirma la presencia de
peritonitis y detecta una
posible organomegalia o
masa abdominal
La defensa muscular involuntaria o espasmo muscular de la pared
abdominal es un signo de peritonitis
Debe distinguirse de la contracción voluntaria

Para diferenciarlas, el examinador aplica presión constante sobre la

pared abdominal, lejos del punto máximo de dolor y le pide al px que
inspire

En caso de contracción voluntaria, los músculos abdominales se

relajan durante la inspiración, mientras que si la reacción es
involuntaria permanecen contraídos y tensos
 Signos de exploración abdominal
Signo Descripción Dx/anomalia
Signo de Aaron Dolor o presion en Apendicitis Aguda
epigastrio o torax ant al
aplicar presion firme y
persistente sobre el punto
de McBurney
Signo de Bassler Dolor agudo que aparece al Apendicitis Cronica
comprimir el apendice
entre la pared abdominal y
la cresta iliaca
Signo de Blumberg Sensibilidad de rebote Inflamacion peritoneal
pasajera en la pared
abdominal
Signo de Carnett Perdida de sensibilidad al Foco intraabdominal del
contraer los musculos de la dolor abdominal
pared abdominal
Signo de Charcot Dolor intermitente en el coledocolitiasis
CSD, ictericia, fiebre
Signo Descripción Diagnostico/anomalia
Signo de Claybrook Acentuación de ruidos Rotura de víscera
respiratorios y cardiacos en abdominal
toda la pared abdominal
Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo
Signo de Murphy Dolor causado por la Colecistitis aguda
inspiracion al comprimir el
CSD
Signo de Rovsing Dolor en el punto de Apendicitis aguda
McBurney al comprimir el
CII
 Pruebas de laboratorio
• Ayudan a confirmar la presencia de
inflamación o infección
Hemoglobina
Recuento de leucocitos
Electrolitos, nitrogeno ureico Aminotransferasa serica
en sangre, creatinina
(valoran perdida de liq en
vomito o edema)
Analisis de orina
(ITU)
Gonadotropina corionica
humana en orina
Amilasa, lipasa (pancreatitis)
Bilirrubina T y directa
( causas biliares)
Fosfatasa alcalina (causas
biliares)
( causas biliares)
Concentraciones sericas de
lactato (isquemia o infarto
intestinal)
Busqueda de huevos y
parasitos en heces
Cultivo y analisis de toxinas
de C. difficile
 Pruebas de imágenes
Radiografias Toracica en bipedestacion: detecta hasta 1
ml de aire en la cavidad abdominal

Abdominal en decubito lateral: detecta

neumoperitoneo en pxs que no pueden
levantarse

Rx simple: detecta calcificaciones

Ecografia abdominal
TC
Laparoscopia diagnostica
anormales; apendicolitos, calculos renales y
biliares
Detecta con exactitud los calculos biliares,
mide el espesor de la pared vesicular,
diametro de conductos biliares, liquido
intraperitoneal
Es mas exacta que los anteriores. Permite
diferenciar entre obstruccion mecanica del
intestino delgado y el ileo paralitico
Tiene la ventaja de ser especifica y muy
sensible, tambien menor morbilidad y
mortalidad y disminucion de tiempo de
hospitalizacion
 Hallazgos asociados a trastorno quirúrgico en caso de dolor abdominal

Exploracion fisica y datos Signos radiologicos Lavado peritoneal

de lab diagnostico
Presion en el Dilatacion masiva del Mas de 250 leucocitos por
compartimiento abd > 30 intestino ml
mmHg
Aumento de distension tras Dilatacion progresiva de un Mas de 300.000 eritrocitos
descompresion gastrica asa intestinal estacionaria por ml
(asa centinela)
Reaccion de defensa Neumoperitoneo Particulas de heces
involuntaria o signo de
rebote
Hemorragia digestiva que Oclusion vascular en Concentracion de
necesite > 4 unidades de angiografia creatinina mayor a la
sangre sin estabilizacion plasmatica
Sepsis sistemica inexplicabl Extravasacion de contraste
en luz intestinal
Signos de hipoperfusion
( acidosis, aumento de
pruebas de fx hepatica)
 Preparación para intervención de
urgencia
Establecer acceso IV

Corregir anomalías hidroelectroliticas

Infusión antibiótica

Insercion de tubo gastrico para reducir riesgo de vomitos y aspiracion (pxs con ileo
paralitico)

Colocacion de sonda de foley para determinar la excrecion urinaria

Hidratación y colocación de
bicarbonato IV, para acidosis
preoperatoria

Determinar grupo sanguíneo y Rh

del px
 Abdomen agudo durante la gestación
• Se debe de considerarla posibilidad de un proceso ginecológico y quirúrgico
cuando una gestante experimenta dolor abdominal agudo

• La laparoscopia ha mejorado el dx y tratamiento de estas pxs y es utilizada en

la actualidad en muchas situaciones criticas

• El mayor peligro al que se exponen estas pxs es a un retraso en su diagnostico

• Los retrasos en el tratamiento quirúrgico conllevan mayor morbilidad que las

propias intervenciones quirúrgicas

En muchos casos estos retrasos se deben a que los síntomas ( nausea, vómitos,
anorexia y dolor abdominal) se le atribuyen a la gestación.
• La apendicitis es el trastorno no obstétrico que con > frecuencia
necesita tratamiento quirúrgico

• Sus síntomas consisten en dolor abdominal lateral derecho,

nauseas y anorexia, los cuales se atribuyen a la propia gestación

• Las pruebas de laboratorio pueden resultar engañosas también

pues, los leucocitos en la gestación pueden llegar hasta 16,000
células/mmᵌ y el numero puede ascender hasta 21,000
células/mmᵌ en el parto

• Se propone que una variacion superior al 80% en el numero de

neutrofilos debe de hacer pensar en un proceso inflamatorio
agudo en estas pacientes
• El 2do y 3er cuadro quirurgico mas frecuente durante la
gestacion son los trastornos de vias biliares y las
obstrucciones intestinales
• Salvo algunas excepciones, la evaluacion y tratamiento
durante el embarazo son los mismos que en las pxs no
gestantes
• La ecografia es la prueba dx de eleccion
• La mayoria de los cirujanos opta por un tratamiento
conservador para los colicos biliares durante el 1er y 3er
trimestre y recurren a una colecistectomia laparoscopica
durante el 2do trimestre o periodo posparto
• Existen 3 periodos durante el embarazo en los
que aumenta el riesgo de obstruccion intestinal
• Estos coinciden con con los momentos de
cambios bruscos en el tamaño del utero

• El primero va de la 16 a la 20 semana
• El segundo va de la 32 a la 36 semana
• El tercero corresponde al posparto inmediato
 Algoritmos de tratamiento de abdomen
agudo
• Para dolor abdominal generalizado
grave de comienzo agudo:
• 1) Anamensis y exploracion fisica
• Si hay ausencia de signos
peritoneales, acidosis y aumento de
lactato:
• 2) Se realiza TC: si la tomografia revela
isquemia arterial: se realiza operación o
angiografia;
• si se revela trombosis venosa
mesenterica: se inicia anticoagulacion
• 3) en lugar de TC ; se puede considerar
la angiografia.
• 1) Anamensis y exploracion fisica
• Si hay presencia de signos peritoneales:
• 2) radiografia abdominal
• Si la Rx abdominal muestra neumoperitoneo:
se realiza operación
• Si en la Rx abdominal hay ausencia de
neumoperitoneo: se utiliza papilla de contraste
hidrosoluble
• A) Si al utilizar la papilla se encuentra fuga no
contenida: se realiza operación
• B) Si se encuentra fuga contenida: puede
realizarse operación y se utiliza sonda
nasogastrica y antibioticos
• C) Si hay ausencia de fuga de gas, se realiza TC
 Dolor abdominal generalizado grave de
comienzo gradual
• 1) anamnesis y exploracion fisica • 1) anamnesis y exploracion fisica
• 2) se realiza prueba de amilasa,
lipasa y pruebas de fx hepatica • 2) se realiza prueba de amilasa,
• 3) si las pruebas determinan lipasa y pruebas de fx hepatica
pancreatitis: valorar gravedad
• A) gravedad leve: tratamiento de
mantenimiento
• 3) si se determina presencia de
• B) gravedad moderada: considerar
fiebre, pruebas de fx hepatica
TC anormales, colangitis: se inician
antibioticos y puede
• C) Grave: con ausencia de shock:
TC
considerarse la
colangiopancreatografia
• presencia de shock, insuf
retrograda endoscopica (CPRE)
resp: considerar lavado peritoneal
Dolor abdominal del cuadrante superior
izquierdo
Anamnesis y
exploración
física

TC

Tratamiento
orientado por la
TC
 Dolor abdominal del cuadrante superior
derecho
• 1) anamnesis y exploración física
• 2) se realizan prueba de fx hepatica con valores
aumentados y estudio normal de amilasa y lipasa:
• 3) realizar Ecografia
• si en la ecografia se muestran conductos biliares
dilatados: se realiza TC y se da tratamiento orientado
• Si en la ecografia los conductos biliares son nomales:
se realiza TC y se da tratamiento orientado
 Dolor abdominal del cuadrante inferior
derecho
• 1) anamnesis y exploracion fisica
• A) si es mujer: y tiene
antecedentes ginecologicos,
posible infeccion urinaria o una
posible apendicitis:
• 2) Realizar TC
• si muestra apendicitis:
laparoscopia
• Si muestra ausencia de
apendicitis: tratamiento
orientado por la TC
• 1) anamnesis y exploracion
fisica
• A) si es varon:
• Con manifestaciones coherentes
con el dx de apendicitis: se
realiza operación: laparotomia
• Si tiene manifestaciones
equivocas: TC y tratamiento
orientado por la Tc
 Dolor abdominal en cuadrante inferior
izquierdo
• 1) anamnesis y exploracion • 1) anamnesis y exploracion
fisica fisica

• Si hay peritonitis: realizar TC • Si hay ausencia de peritonitis:

• A) si hay absceso contenido • A) pero hay diverticulitis: dar

según TC : Antibioticos y antibioticos
drenaje percutaneo; luego
reseccion programada
• B) si es una situacion confusa:
realizar TC y dar tratamiento
• B) Si hay perforacion según la
orientado por la TC
TC: se realiza laparotomia