RESÚMEN CIRUGÍA GENERAL AMIR:

CIRUGÍA GENERAL: 11.5% 52 Preguntas

TEMA 1: ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR:
TEMA 15: ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR:
COLELITIASIS:
Def: Presencia de CÁLCULOS EN EL INTERIOR de la Vesícula Biliar.
ETIOLOGÍA:
 Cálculos de COLESTEROL + FREC 80%
Epidemiología:
FR: “Las 4F para Colelitiasis”
1. F: Female: MUJER 2:1
2. F: Fourty 40 Años
3. F: Fértil
4. F: Fat: Obesidad
 En el Enarm los Casos Clínicos tendrán estás características.
OTROS FR Según la GPC:
 Embarazo: Desarrollo de cálculos de Colesterol: [Formas Asintomáticas de Litiasis Biliar como Cálculos <10mm: Desaparecen
tras el parto
 USO de AO y Estrógenos
 Fibratos y Ceftriaxona

CUDRO CLINICO:
La > ASINTOMÁTICOS:
Diferentes Cuadros:
1. Cólico Biliar: Lito ENCLAVADO en Cístico <6HORAS
2. Colecistitis Aguda: Lito ENCLAVADO en Cístico: >6HORAS
3. Colecistitis Crónica: MÚLTIPLES Cuadros de CÓLICO Biliar
4. Coledocolitiasis: Lito en enclavado COLÉDOCO
5. Colangitis Aguda: OBSTRUCCIÓN E INFECCIÓN de la Vía Biliar en cualquier Segmento.

CÓLICO BILIAR: Cuadro:

1. Dolor en HD y Epigastrio
2. Irradiado a Región Interescapular y Hombro Derecho
3. Duración <6H: (Si dura + Hay que pensar que el Cálculo NO de ha Expulsado: Descartar Colecistitis Aguda)

DX:
RX. Simple de ABD
USG de Hígado y Vía Biliar: Hepática Percutáneo
 ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA IDENTIFICAR LITOS EN VESÍCULA Y PORCIÓNES ALTAS DE LA VÍA BILIAR.
 Identifica Cálculos y Barro Biliar (Precursor de Litiasis)
Gpc: Tiene 1 positividad del 98%: Es el Estudio de 1ra Elección.

GAMAGRAFÍA: S: 97%
Indicaciones:
1. Cuando el USG y la Clínica NO son Concluyentes.
2. Método para Descartar DISCINESIA VESICULAR [Paciente con Misma Sintomatología pero SIN PRESECIA DE LITOS)

CPRE:
 De Utilidad en Px. COLEDOCOLITIASIS como Método Dx. Y Terapéutico

EVOLUCIÓN:
 Asintomáticos: Riesgo de complicaciones Bajo: No se recomienda Colecistectomía.
 Sintomáticos: Antecedente de Clínica de Cólico Biliar o Complicación: Indicar Siempre Tx. Qx.

TRATAMIENTO:
GPC: NO FARMACOLÓGICO:
 LITOTRICIA: Es el Tx. de 1RA ELECCIÓN En Px. Que cumplan con las Siguientes Condiciones:
Indicaciones:
1) Litiasis Única
2) No Calcificada
3) Diámetro de 20-30mm

QX: (De Elección):

INDICACIONES DE QX. ELECTIVA:
 1. Colelitiasis Sintomática/ Complicaciones:
I. Colangitis Aguda o Pancreatitis
II. Colecistitis Aguda
III. Coledocolitiasis
IV. Cólico Biliar
 NO existe Indicación Qx. De Colelitiasis Asintomática
2. Vesícula Calcificada: (En Porcelana):
 X Asociación con CA VB
3. Malformaciones congénitas de la VB

TIPOS:
 Colecistectomía Laparoscópica/ Abierta: 1RA ELECCIÓN
Complicaciones:
a) PO Inmediato:
 Hemorragia
 Fuga Biliar
 Atelectasias
 Absceso Subhepático o Subfrénico
 Fístula Bilio-Entérico
b) PO Tardío:
 Sx. Postcolecistectomía: Complicación Tardía + FREC
CUADRO: Remedan Clínica de Cólico Biliar.
Etiología:
1. Estenosis Biliar
2. Cálculo Biliar Retenido
3. Sx. Del Muñón Cístico (Remanente del Conducto Cístico 1cm)
4. Estenosis o Discinesia del Esfínter de Oddi
 La Causa + FREC de Persistencia Clínica Tras la Colecistectomía: Es 1 mal Dx. PreQx

SEGÚN LA GPC:
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
 Para DISOLUCIÓN DE CÁLCULOS en Px. en Situaciones Especiales:
Indicaciones:
1. Alto Riesgo Qx.
2. Rehúso a la Qx.
TX. De ELECCIÓN: Ácidos Biliares Orales:
 Ácido Ursodexocicolico (También se indica como coadyuvante cuando Se Realiza Litrotricia) x 1-2 Años
 Ácido Quenodexocicolico
 La Administración de AINES en Px. con Cólico Biliar es RECOMENDABLE: Para PREVENIR la parición de Colecistitis Aguda.
 La GPC: En Presencia de Colico Biliar: Administrar DICLOFENACO 75mg.

COLECISTITIS AGUDA:
GPC:
Def: Inflamación de la Pared Vesicular x Obstrucción x CÁLCULO EN EL CÍSTICO 90-95%
En Menor Frecuencia x Barro (Lodo Biliar). Y + Raro Ninguna de éstas Condiciones.

Epidemiología:
 Es la Complicación + FREC de la COLELITIASIS.
 5-10% Alitiásicas

ETIOLOGÍA:
 50-80% Infección x E.COLI

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LOS CRITERIOS DE TOKYO: GPC

Grado I/Leve:
 Colecistitis Aguda en Px. Saludable
 Sin Disfunción Orgánica
 Cambios Leves en la VB
Grado II/Moderada: Cualquiera de los Siguientes:
 Leucos >18mil
 Masa Palpable en CSD
 Duración >72H
 Inflamación Local: Peritonitis/ Abscesos
Grado III/Grave: Disfunción Orgánica/Sistémica:
 Cardiovascular: Hipotensión que Requiere Dopa/ Dobuta
 Neurológica
 Respiratorio: Kirby <300
 Renal: Cs>2.0
  Hematológica: Pqts <100mil

CUADRO CLINICO:
Según la GPC la Divide en:
NO COMPLICADA:
1. Dolor en HD y Epigastrio (Signo de Murphy +)
 Irradiado a Región Interescapular y Hombro Derecho
 Duración >6H
2. Masa en CSD
3. Resistencia Muscular en CSD
4. Nausea
5. Vómito
COMPLICADA:
1. Vesícula Palpable
2. FIEBRE >39º
3. Calosfrios
4. Inestabilidad hemodinámica
EF:
 Clásico SIGNO DE MURPHY: Cese de la Respiración en INSPIRACIÓN al presionar el punto de Murphy.
 VB palpable en 25%
 Si ICTERICIA: Sospechar Sx. De Mirizzi: Compresión extrínseca del Colédoco x 1 Vesícula Muy Inflamada.

DX:
USG de Hígado y Vía Biliar: Hepático Percutáneo
ES EL MÉTODO DE 1RA ELECCIÓN: Hallazgos:
1) Pared engrosada >5mm Según GPC [Algunos Autores 4mm]
2) Litos en Interior de VB
3) Signo del DOBLE-CARRIL (Edema de Pared)
4) Líquido Peri vesicular
5) Murphy USG +: Dolor al Presionar el Transductor Vs. Pared.

 Ante Sospecha en donde la Clínica y el USG NO fueron CONCLUYENTES: Realizar:

 GAMMAGRAFÍA DE VÍAS BILIARES (EscintoGrafía) con Tc-HIDA: [2DA Elección
Hallazgos:
 Exclusión Vesicular
 Signo RIM: Aumento de la Radioactividad alrededor de la Fosa Vesicular.
 Alargamiento Vesicular 8cm Axial y 4cm Diametral
 Lito Encarcelado
 Sobra Acústica
 Ecos

OJO: LA GPC: Se debe de Considerar el Dx. De Colecistitis/ Colelitiasis cuando el Px. presenta:
I. 1 Síntoma Local +
II. 1 Signo Sistémico +
III. 1 Estudio de Imagen + para esa Patología

LAB: NO Especifico:
 BCH: Leucocitosis
 PCR: Aumentada
 Ante la Sospecha de Fiebre y Proceso Infeccioso: Solicitar: Hemocultivo + Cultivo de secreciones.
 Para Identificar la Gravedad: Solicitar: BT, BUN, Cs , TP, Amilasa (Identifica Complicaciones como Coledocolitiasis)

TX: QX: Urgente/Electiva

GPC: Depende de la Gravedad del Cuadro:
 Grado I/Leve: Colecisto Laparos 1ra Elección
 Grado II/Moderada: Colecisto Laparos 1ra Elección (Dependiendo de Habilidad) o Abierta
 Grado III/Grave: Manejo de la falla Orgánica, Inflamación y Drenaje: Realizar Qx. Cuando esté estable.

Indicaciones de Qx. Emergente: Complicaciones de la Colecistitis:

1. Gangrena
2. Perforación Vesicular
3. Colecistitis Enfisematosa
Px. con Contraindicación de Realización de Colecistectomía:
 Colecistotomía Percutánea
 Ecoendocopia Transmural

TX. MÉDICO ADYUVANTE A LA QX:

1. Ayuno
 2. Analgésicos
3. Corrección Hidroelectrolítica
4. ANTIBIOTICOTERAPIA:
La GPC Recomienda: De Acuerdo a la Gravedad de la Colecistitis:
Grado 1: 1 Antibiótico: Fluoroquinolona VO o Cefalosporina VO: 2da o 3ra
Grado 2: 2ble Antibiótico: Penicilina de Amplio: Pipe-Tazo + Cefalos de 2da
Grado 3: 2ble Antibiótico: Cefalos de 3ra o 4ta + Monobactamico + Considerar Metronidazol (Ante Presencia de Anaerobios)

CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Ante la sospecha de Colecistitis Aguda Enviar a 2do Nivel: CG/URG

OTRAS COLECISTITIS:

COLECISTITIS ALITIÁSICA:
Def: Proceso Inflamatorio de la VB en Ausencia de Litos en su Interior.
Epidemiología:
 10-15%
 + Frec M
Etiología:
1. Infecciones
2. PO
3. Politraumatizados
4. Puerperal
5. Px. Críticos
6. Quemados
7. Qx
DX: USG/TAC Radioisotopos: VB Agrandada, Tensa y Dinámica
Pronóstico: Malo x > Tendencia a complicaciones:
I. Perforación
II. Gangrena
III. Vesícula enfisematosa
TX: QX: Colecistectomía

COLECISTITIS ENFISEMATOSA:
Def: Colecistitis Aguda Calculosa o no Calculosa que Provoca:
1) NECROSIS DE PARED X ISQUEMIA +
2) GANGRENA CON INFECCIÓN X BACTERIA PRODUCTORA DE GAS
ETIOLOGÍA:
 C. PERFRINGES +FREC
DX.
 Rx. De ABD: GAS en VB
QX: Urgente + Antibioticoterapia
Pronóstico: Alta Tasa de Mortalidad

COMPLICACIONES DE LAS COLECISTITIS:

1. EMPIEMA:
Def: Infección de la BILIS de la VB
Etiología: Gram –
CUADRO:
I. Dolor en HD
II. Fiebre
III. Leucocitosis
TX:
Antibioticoterapia +Qx. Urgente

2. GANGRENA Y PERFORACIÓN:
Def: Isquemia de la Pared y Necrosis
Etiología:
 Torsión
 Distensión de la VB
 DM
CUADRO:
I. Alivio Momentáneo del Dolor +
II. Posterior Empeoramiento
TX: Colecistectomía Urgente
PERFORACIÓN: Puede ser:
A. LIBRE A PERITONEO: Peritonitis Difusa Grave
B. LOCAL: Absceso Peicolecístico
 C. ÓRGANO VECINO: Fístula Bilio-Digestiva
a) Duodeno: + Frec (Paso posterior a Yeyuno e Íleon: Con Impacto x su – Calibre) Cuadro de ILEO-Biliar.
b) Colón
RX:
 Aire en el ARBOL BILIAR
Endoscopia/ Transito : Pone de Manifiesto a la Fístula.
Tx. Colecistectomía + Cierre de Fístula

3. ÍLEO BILIAR:
Def: Obstrucción de Tubo Digestivo x Cálculo en Válvula-ÍleoCecal.
CUADRO:
 Suele Alcanzar Duodeno a Través de Fístula Bilio-Entérica (Duodenal)
RX:
 Aire en el Árbol Biliar (AEREOBILIA)
 Dilatación de asas de delgado + Niveles Hidroaéreos.
 25% Calculo Calcificado
TX:
Laparotomía con Enrolitotomia +
2do Tiempo: Con Px. + Estable: Realizar Colecistectomía

4. VESÍCULA EN PORCELANA:
Def: Deposito de sales de CALCIO en la pared de la VB
Pronóstico: Alto riesgo de Malignización
Tx. Colecistectomía

CANCER DE VESICULA BILIAR:

Epidemiología:
 Poco Frec
 +M
 Edad PICO: 70

ETIOLOGÍA:
1. ADENOCARCINOMA: 76%
2. Papilar 6%
3. Mucinoso 5%
FR:
1. COLELITIASIS: Litiasis >1cm FR + IMP
2. Adenomiomatosis Segmentaria en Px> 60 Años
3. Anomalías Congénitas de los Conductos Biliares.
4. Antecedente de 1er Grado de CA de VB
5. Colangiocarcinoma
6. Colangitis Esclerosante 1ria
7. Displasia de la VB Intrahepática
8. EII
9. Portador Crónico de Salmonella Typhi o Paratyphi
10. Sx. De Lynch
11. Vesícula en Porcelana

CUADRO CLINICO:
1. Dolor en HD
2. Masa Palpable
3. Sx. Constitucional
Ictericia
DX:
 USG Elección
 TAC: Estudio de Extensión
TX. Objetivo:
 Paliativo
 Manejo del Dolor
 Descompresión de la VB

TEMA 2: PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR:

TEMA 16: PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR:
COLEDOCOLITIASIS:
Def: Existencia de Cálculos en: VB/Colédoco
Epidemiología:
  Incidencia: 5-20%
ETIOLOGÍA:
PRIMARIOS: FORMACIÓN EN VESÍCULA que EMIGRAN a Colédoco.

SECUNDARIOS: En 1 Px. Sin Vesícula (Colecistectomizado): Pueden Originarse Cálculos en: LA VÍA BILIAR (Intra o Extrahepática)
Los Originarios del Colédoco: Son PIGMENTARIOS: Etiología:
1. Anemia Hemolítica Crónica
2. Colangitis Crónica
3. Dilatación Crónica de la VB

RESIDUAL: TRAS COLECISTECTOMÍA: Se Observa Presencia de Lito en VB con PERSITENCIA DE SÍNTOMAS

CUADRO:
1) DOLOR ABDOMINAL
2) ICTERICIA
3) ACOLIA

 LAB: PFH Alteradas: Elevación de la Bilirrubina FA

DX:
BHC: Buscando Leucocitosis
PFH:
 Patrón Colestásico:
 GGT: S: 84%
 BT: Predominio en la Directa
 FA
 Elevación de ALT/ AST
ESTUDIOS DE IMAGEN:
 USG ABD: ES EL ESTUDIO DE PRIMERA ELECCIÓN
 DILATACIÓN DE VB >6MM
 Se Observa Cálculo en VB con Sombra Acústica

USG ENDOSCÓPICO: Es el estudio con > EXACTITUD.

 Puede Detectar Cálculos de 2mm
CPRE: Ventaja: Terapéutica: Extracción de Litos

TX: 2 Opciones:
1. CPRE: Con Esfinterotomía Endoscópica Seguida de Extracción de Cálculo
 SE CONSIDERA LA PRIMERA ELECCIÓN EN TODOS LOS PX. (Antes que la Qx)
2. QX: Colecistectomía y Exploración de la VB (A través de Conducto Cístico o Coledocotomía)
Indicaciones:
 En los Casos que la CPRE NO se pueda Realizar:
 Alteraciones Anatómicos
 Canulaciones de la Papila de Vater Fallidas
Técnica: Cierre de VB + Colocación o no de Tubo de Kehr: (Que Drena la VB) + Realización de Coledocuoduodenostomía o
Hepaticoyeyunostomía)

COLANGITIS:
Def: Proceso Infeccioso que se Produce en el INTERIOR DE la VB
ETIOLOGÍA:
1) Obstrucción BENIGNA:
1. Coledocolitiasis
2. Divertículos Duodenales
3. Estenosis PostQx.
4. Pancreatitis Crónica
5. Parásitos
6. Quistes Coledocales

2) Obstrucción MALIGNA:
1. Tumor Vía biliar
2. Ampolla de Vater
3. CA de Cabeza de Páncreas

3) Entrada RETRÓGRADA: Gérmenes desde el Duodeno: Colangitis Ascendente:

1. Postesfinterotomías Endoscópicas
2. Postderivaciones Bilio-Digestivas

DIGNÓSTICO: CLINICO!
TRIADA DE CHARCOT:

1) FIEBRE: En Picos con Escalofríos

2) ICTERICIA
3) DOLOR ABD: En HD
 La Triada de Charcot Completa solo está Presente en el 50% de los Casos
OJO: En Px:
 Ancianos y Diabéticos: Síntomas Floridos.
 Progresión: Colangitis Supurativa con Shock Séptico:
PENTADA DE REYNOLDS:
Triada de Charcot +
4) CONFUSIÓN MENTAL
5) SHOCK
LAB:
I. Leucocitosis con Neutrofilia
II. Elevación de PCR
III. Cultivos + para E. Coli/ Anaerobios 70%
 Alteración de las Pruebas de Fx. Hepático

TX:
1. Dieta Absoluta
2. Fluido terapia
3. Analgésicos
4. ANTIBIÓTICOS: CEFALOS de 3ra Gen / Pipetazo / Carbapenems
ETIOLÓGICO:
 DRENAJE DE LA VÍA BILIAR:
1RA LÍNEA: CEPRE
2: CTPH: Punción Transparietohepática
3: Qx

TUMORES DE LA VÍA BILIAR:

COLANGIOCARCINOMA:
Epidemio:
 Tumor + FREC de la VB
 +M
 Pico 50-70 Años
Etiología:
- Epitelio Biliar con Crecimiento Infiltrativo
FR:
1. Parasitosis Biliar (Clonorchis Sinesis)
2. Anomalías Congénitas: Quiste de Colédoco, Enfermedad de Caroli. Atresia Biliar, Colangitis Esclerosante
LOCALIZACIÓN:
A. Intrahepático
B. Hiliar o de Klatskin: Bifurcación de los Conductos Hepáticos
C. Extra hepático
CUADRO:
1. Ictericia Obstructiva INDOLORA
2. Sx. Constitucional
3. Hepatomegalia
4. VESÍCULA DISTENDIDA Y PALPABLE: En caso de Tumores Extrahepáticos: Signo de CURVOSIER: OJO Aparece en También
Aparece en CA de Páncreas.
 Pero NO Aparece en Tumor de Klatskin: [Ya que la VB está Colapsada de Forma Crónica]
DX:
LAB: Sospecha de Elevación de Marcadores Tumorales:
 CA 19.9 y CEA
 AFP: Diferencia el Colangiocarcinoma Intrahepático del Carcinoma Hepatocelular.
USG: Dilatación de la Vía Biliar Extrahepática
 Una Estenosis Focal debe Considerarse de Ante Mano como Maligna.
TX:
 Resección Qx.
 Si Avanzado Qx. Paliativa:
a) Intrahepático-Irresecable: Prótesis Percutánea
b) Extrahepáticos-Irresecable: Prótesis Biliares Endocópica

OTRAS ENFERMEDADES VB:

Quiste de Colédoco: Tipo 1 + F
Cuadro: Colangitis + Dilatación Quística de Colédoco
Tx: Extirpación
Enfermedad de Caroli: DILATACIÓN Congénita de los Conductos Biliares Intrahepáticos.
CUADRO: Estasis + Litiasis Intrahepática + Fibrosis + Colangitis
TX: Hepatectomía de la Zona Afectada.

TEMA 3: ABDOMEN AGUDO

TEMA 40: ABDOMEN AGUDO:
Def: Sx. Caracterizado x Dolor ABD de Inicio BRUSCO.
CLASIFICACIÓN:
A. INTRAPERITONEAL: ABD Qx. Dolor +6H de Evolución
B. EXTRAPERITONEAL: Dolor <6H

DX:
HC + EF Completa
Semiología del Dolor: ALICIA:
A: Aparición/ Antigüedad
L: Localización
I: Intensidad
C: Características
I: Irradiación
A: Atenuación

EF:
Signos de BLUMBERG/ REBOTE: Es Signo de IP y es el de > Especificidad en Apendicitis:
 Al Soltar la presión del Abdomen el Px. Sufre + DOLOR AL SOLTAR LA PRESIÓN que Mientras se realizaba la presión.
Signo de ROVSING:
 Al presionar la FII el Px. sufre dolor en la FID: (Al presionar el Colón Sigmoide: El aire se desplaza hacia el Ciego y lo Distiende:
Provocando dolor)
SRIS: CRITERIOS:
1) >38 O <36º
2) >90 lpm
3) >20 rpm / PCO2 <32
4) >12mil o <4mil o >10% Bandas
RECUERDA: Toma Todos los Signos Vitales MENOS LA TA

 Sepsis: SRSI + Asilamiento Microbiológico de 1 Agente (Foco Infeccioso)

 Sepsis de Alto Riesgo: Falla de 2 o + órganos.
 Choque Séptico: Hipotensión Refractaria a Líquidos

PRUEBAS DE LAB:
Solicitar:
 BHC
 BUN/ Cs
 ES
 Enzimas Cardiacas
 PFH
 Tiempos
 EGO
PRUEBAS DE IMAGEN:
1. Rx. Simple de ABD: Suele ser la 1ra Prueba a Realizar: Demuestra el Patrón Hidroaéreo
2. USG ABD: Es la Técnica de Elección en:
a) Mujeres con Dolor en FID
b) Abdomen Agudo en la Infancia
3. TAC: Es la Mejor prueba para Abd Agudo: Se suele realizar Después de la Ecografía.

TX: Etiológico: Recordar la hora de Oro.

TEMA 4: APENDICITIS AGUDA:

TEMA 41: APENDICITIS AGUDA:
Def: GPC: Inflamación del Apéndice Cecal o Vermiforme. Que Inicia con Obstrucción de la luz Apendicular + Incremento en presión
Intraluminal x Acumulo de moco asociado a apoca elasticidad de la serosa.

ETIOLOGÍA:
1) HIPERPLASIA DE FOLÍCULOS LINFOIDES: + FREC EN PEDIATRÍA
2) APENDICOLITO/ FECALITO: +FREC EN ADULTOS
 3) Cuerpos Extraños
4) Microorganismos: Yersinia/ Parásitos: Áscaris Lumbricoides
5) Tumores
BACTERIOLOGÍA:
 E. COLI (Gram - + Frec)
 B. FRAGILIS: (Anaerobio + Frec). +70% Anaerobios Predominan vs. Aerobios
Fenómenos Fisiopatológicos:
1. Obstrucción Luminal
2. Hipersecreción de Moco
3. Distensión/ Dilatación
4. Obstrucción Linfática: Edema
5. Obstrucción Venosa: Congestión
6. Obstrucción Arterial:
 Cambios de Color
 Isquemia
 Necrosis

CLASIFICACIÓN:
1. FLEMONOSA
2. PURULENTA
3. GANGRENOSA
4. PERFORADA
A. Perforación FOCAL/ Absceso Periapendicular
B. Peritonitis Generalizada

CUADRO CLINICO:
1. ANOREXIA: 1RO EN APARECER
2. Dolor Abdominal Agudo Tipo Cólico: Periumbilical (Con Incremento Rápido de Intensidad + Migración a CID antes de 24H)
3. Nausea y Vómito (No muy numerosos: Generalmente 2 Ocasiones)
4. Migración del Dolor (en 24H): A FID Continuo
5. Fiebre >38º
Dolor que se INCREMENTA:
a) Caminar
b) Toser
EF:
 Signo de MCBURNEY +: Dolor a la Palpación en la Unión del 1/3 Externo con los 2/3 Internos de 1 Línea que va desde el
Ombligo a la EIAS: Patognomónico.
Signo de BLUMBERG: Indica OP
Signo de ROVSING: Dolor en FID al presionar FII

Signos dependientes de LOCALIZACIÓN:

 RETROCECAL: Signo del PSOAS +: Dolor a la Extensión de la Pierna Derecha.
 PÉLVICA: Dolor en Fondo de Saco de DOUGLAS al hacer TR.

GPC: Diagnóstico Dependiente de Edad:

DX. EN EL ADULTO MAYOR:
1. Dolor Difuso Generalizado de Larga duración (+ 3 Días)
2. Distensión Abd
3. D. Ruidos Intestinales
4. Parálisis Intestinal con Meteorismo (Siendo 1 de los Síntomas + Frec) [Pudiendo hacer pensar en Obstrucción Intestinal]
EF:
 Masa en CID
 Escasa o Nula Defensa Abd
LAB:
 Leucocitosis Infrecuente
 Alteraciones H/E (Puede Llegar a Confundirnos con Íleo paralítico)
DX. EN EL EMBARAZO:
Recomendaciones:
 Toda Px. en edad Fértil con Amenorrea y Dolor Abd en Cuadrantes derechos: Descartar Gestación
 Px. con Prueba + y Dolor Abd: Hacer Dx. Diferencial con Embarazo Ectópico.
 El Dolor en el CID es el Signo + Confiable en el Dx. De Apendicitis y Embarazo (Solo Presente en el 57% Casos)
 Tener en cuenta que el Ciego: Se desplaza de 3-4cm arriba y Regresa a su posición Normal al 10 Día Postparto.

OJO: Gpc: 3 Criterios Clínicos para Identificar a las Mujeres en Edad Reproductiva con Bajo Riesgo de Apendicitis: S:99%
1. Sin Antecedente de Migración del Dolor
2. Presencia de HIPERSENSIBILIDAD Abdominal BILATERAL
3. Ausencia de Nausea y Vómito
Si los 3: Efectuar Exploración Ginecológica, No está Indicado ni USG ni TAC

DX. EN EDAD PEDIÁTRICA:

Epidemiología:
 6-10 Años
 H 2:1
Cuadro:
1. Dolor Abdominal
2. Náusea o Vómito: Gastroalimentrario.
3. Fiebre
 En ESE ORDEN de presentación
 En el Lactante el síntoma Inicial es la Diarrea: Escasas y Semilíquidas
 > Riesgo de perforación x Epiplón Corto.

CUADRO GPC: Prevalencia de SYS de Apendicitis:

 Dolor Abd 99-100%
 Hipersensibilidad o dolor en CID: 96%
 Anorexia: 24-99%
 Síntoma + Frec en el Anciano: Dolor Abdominal Difuso 58%

GPC: Las Manifestaciones Clínicas que Tienen > Sensibilidad para Dx. De Apendicitis:
Denominadas Manifestaciones CARDINALES:
1. Dolor Característico: Migración Periumbilical a CID/ Localizaciones Inicial en CID
2. Manifestaciones de IP: Hipersensibilidad en CID, Rebote +, Defensa o Rigidez de Musc. Abd
3. Datos de Respuesta Inflamatoria: Leucocitosis con Neutrofilia

ESTUDIOS DE:
LAB:
 BHC: Leucocitosis con Neutrofilia en Ocasiones Bandemia
 Sospechar de Perforación si: >20,000 Leucos.

OJO: El Hallazgo Habitual en Px. Pediátrico es: Leucocitosis >15mil con Neutrofilia.
 Tener en cuenta que la IVU: EGO >20 Leucos x Campo o Nitritos +

OJO: La Leucocitosis suele estar presente de Manera Normal en el Embarazo/Postparto: (Llegando hasta 16mil)

RECUERDA QUE LA PERFORACIÓN ES + FREC ENTRE LAS 24-72H DE INICIADO EL DOLOR: EN ADULTOS JÓVENES Y MUJERES
NO EMBARAZADAS EN EDAD REPRODUCTIVA.

GPC: En TODOS los Px. que Presenten SOLO 1 de las 2 1ras Manifestaciones Cardinales:
1. Dolor Característico: Migración Periumbilical a CID/ Localizaciones Inicial en CID
2. Manifestaciones de IP: Hipersensibilidad en CID, Rebote +, Defensa o Rigidez de Musc. Abd
PEDIR:
1) Fórmula Blanca
2) EGO
3) En TODA MUJER en Edad Fértil: PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO: (Fracción Beta de Gonadotropina Coriónica
Humana)

En Urgencias en Px. Pediátrico: Siempre pedir:

1. EGO
2. Fórmula Blanca y
3. USG

En Urgencias a 1 Adulto Mayor: Siempre pedir:

1. EGO
2. ES
3. Cs
4. Rx. De Simple de Abd y Tórax

GPC: Llamada PRUEBA TRIPLE: Altamente Sugestiva de Apendicitis: [Ante Clínica Sugestiva]:
1) PCR >8mcg/ml
2) Leucocitosis >11mil
3) Neutrofilia >75%

IMAGEN:
1. Rx. De Abd: Poca Utilidad para Dx. (Solo si se ve 1 Fecalito Radio-opaco o Signos de Íleo en FID)

GPC:
Pediátrico: Con Cualquiera de las 3 Manifestaciones Cardinales: PEDIR SIEMPRE:
 USG
 Si los Resultados son: Indeterminados/ No Visualización de Apéndice: Solicitar TAC

Adultos Mayores: Con Cualquiera de las 3 Manifestaciones Cardinales: PEDIR SIEMPRE:

 TAC

Embarazadas: Con Cualquiera de las 3 Manifestaciones Cardinales: PEDIR SIEMPRE:

 USG: S:86% durante el 1ro y 2do Trimestre: ELECCIÓN
 En casos Extremos es Posible usar TAC >20sdg

 GPC: TAC ES EL GOLD-STANDARD EN LOS CASOS DE DUDA DX.

COMPLICACIOENS: Las “4P”:

P: Perforación
P: Peritonitis FOCAL (Absceso Apendicular)
P: Peritonitis DIFUSA
P: Pileflebitis:
 Complicación +GRAVE: (De la Apendicitis Gangrenosa)
Def: Tromboflebitis Séptica: ÉMBOLOS SÉPTICOS hacía el HÍGADO [Que Asciende por la Vena Porta]
CUADRO:
1. Fiebre Alta
2. Escalofríos
3. Dolor en HD
4. Subictericia
DX:
Demostración de:
1) ABSCESOS HEPÁTICOS O
2) GAS PORTA X TAC (IRA ELECCIÓN) o USG

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Dependiente de Edad:

1. Niños:
 Gastroenteritis Aguda
 Linfadenitis Mesentérica
2. Jóvenes/ Adolescentes:
M:
 Cistitis
 Ectópico
 Folículo Hemorrágico (Quiste Funcional)
 EPI
H:
 Torsión Testicular
3. Adultos:
 Diverticulitis
 Gastroenteritis

PECULIARIDADES:
A. Niños y Ancianos: Dx. + Difícil: > Incidencia de Perforaciones.
B. Embarazadas:
Epidemiología:
 La Apendicitis es la Causa + FREC de Abdomen Agudo
 La Causa Extrauterina + FREC de Intervención Qx.
Cuadro: Dx. Difícil: > Incidencia de Perforaciones.

TRATAMIENTO:
 Es SIEMPRE QX: Abierto/ Laparoscópico: (+ Recomendada si Está Disponible)
Gpc:
 Laparoscópica Contraindicada en: <5ª Y Adulto Mayor
 Superior en Mujeres en edad Fértil Y Embarazadas
 Obesos y Duda Dx.
ALGORITMO DE METODOLOGÍA QX: Gpc:
Niño:
a) <5 A: Apendicetomía Abierta
b) > 5 A: Laparoscópica
Embarazada:
a) <28 Sem: Laparoscópica
b) >28Sem: Abierta
Adulto Joven: Laparoscópica/ Abierta
Adulto Mayor: Abierta

+ PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
 Pre-Operatoria: CEFOXITINA 2gIV [Cefalos de 2da Gen] en el Momento de la Inducción anestésica en TODOS los Px
Alternativa:
CEFAZOLINA 1-2gIV (Cefalos de 1ra) + 500mg METRONIDAZOL
 En caso de No contar con Cefazolina o Cefoxitina: Se recomienda el uso de Cefotaxima.
 Si Alergia: Amikacina
ANALGESIA PO:
 Recomienda AINES: Paracetamol IV/ Ketorolaco

CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Todo Cuadro Clásico: Enviar a Urgencias (No es Necesario Laboratorio ni Gabinete)
 Todo Px. Con 2 Manifestaciones Cardinales: Envió a CG
 Todo Px. Pediátrico: Enviar a Qx. Pedia

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA:
 Todo Px. Con Dx. Dudoso hacer Observación Clínica Activa: Hospitalización

TABLAS Y ESCALAS:
ESCALA DE ALVARADO: S: 86-88% Y E: 53-75%
1. SINTOMAS:
I. Migración Del Dolor: 1
II. Anorexia 1 Punto
III. Nausea/ Vómito: 1
2. SIGNOS:
I. Dolor en FID: 2
II. Rebote: 1
III. Temp >37.3: 1
3. LABORATORIO:
I. Leucocitosis >10,000 2
II. Neutrófilos >75% 1
MNEMOTECNIA: MANTRELS

PUNTO DE CORTE: >7 Probabilidad Alta de Apendicitis

Manejo Según la Escala de Alvarado:

9-10: Qx. Urgente
>7: Valoración Qx.
5-7: Estudio de Imagen: USG/TAC
3-4: Observación Clínica

SIGNOS APENDICULARES:
 Psoas: A. del dolor en FID al la Flexión Activa de la Cadera Der. (Decúbito Lat Izq + Hacia Atrás)
 Obturador: Dolor Al Flexionar el Muslo en Ángulo de 90º + Rotación Interna
 Summer: A. de la tensión de los M. Abdominales a la palpación superficial en FID
 Von Blumberg: Rebote: Dolor provocado a la descompresión brusca en FID
 Talopercusión: Dolor en FID al elevar ligeramente el Miembro Pélvico y Golpear el Talón
 Dunphy: Dolor en FID al Toser

TEMA 5: TRAUMA ABDOMINAL:

TEMA 47: TRAUMATISMO ABDOMINAL:
CLASIFICACIÓN:
Según el MECANISMO DE LESIÓN:
1. Trauma Abierto (Heridas)
 35% Penetrantes: [Aquellas que penetran a Peritoneo]
Etiología:
 Arma Blanca
 PAF
 VISCERA + FREC LESIONADA EN TRAUMA ABIERTO PENETRANTE: INTESTINO DELGADO
2. Trauma Cerrado (Contusiones):
 65%
Etiología:
 Accidente Automovilístico
 VISCERA + FREC LESIONADA EN TRAUMA CERRADO: 1. BAZO 40-55% 2. Hígado 35-45% 3. ID 5-10%
Según el TIPO DE LESIÓN:
A. PARIETALES:
a) De La Pared:
 Hematoma del Recto o de la Vaina + FREC
b) Del Diafragma:
 Hemidiafragma Izq. 5-10cm + FREC [Generalmente asociado a Hernia]
c) Duodeno: Conductor sin Cinturón o Manubrio de Bicicleta: Ruptura Duodenal: Aspirado Gástrico Sanguinolento/Aire
Retroperitoneal

B. VISCERALES:
a) Víscera MACIZA:
 Son las +FREC BAZO 40-55%
Fisiopato:
 Ruptura Capsular: Hemoperitoneo + Hemorragia Activa
 Cápsula Íntegra: Hematoma Subcapsular

b) Víscera HUECA:
 Vejiga: Hematuria: TAC
 ID
 Colon (Ángulo Esplénico y Hepático)
 Estómago es el – Lesionado

c) Vasculares:
 Grandes Vasos: Aorta y Cava
 Si Afección de Órganos Retroperitoneales: No produce IP= Anodinia

RECUERDA: LAS HERIDAS PENENTRANTES DEL TOSO ENTRE EL NIVEL DE LA TETILLA Y PERINÉ: DEBEN DE CONSIDERARSE
COMO CAUSA POTENCIAL DE LESIÓN INTRABDOMINAL.

LAS HERIDAS POR PAF PUEDEN GENERAR LESIONES DE 1 O + ÓRGANOS INTERNOS.

ASISTNECIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL:

RESUSITACIÓN INICIAL:
 En la Valoración del Px. Politraumatizado: Atender 1RO Problemas de Riesgo Vital Inminente!
EVALUACIÓN PRIMARIA: ABCDE
A: Vía Aérea
B: Adecuada Ventilación y Oxigenación: Corrección de:
 Hemotórax Masivo
 Neumotórax a Tensión
C: Circulación , Estado Hemodinámico:
 Identificación de Hemorragias
 Tamponade
D: Alteraciones Neurológicas: Valoración de:
 Pupilas
 Escala de Glasgow
 Identificación de lesión Medular Alta
E: Exposición, Calentar, Espalda.

Se RECOMIENDA: La Regla de los 4 CATÉTERES:

1. Sonda Nasal de Respiración
2. Acceso IV
3. SNG: No colocar si Sospecha de Fx. Base de Cráneo
4. Sonda urinaria: No colocar si Sangre en Meato, Equimosis de Periné o Próstata Desplazada.

DIAGNÓSTICO DE LESIONES INTRAABDOMINALES:

CLINICO:
Epidemiología:
 50% No presentan Signos específicos de lesión
 1/3 de los Asintomáticos: Presentan lesiones Graves

Recuerda: EF: De Abdomen: 1. Inspección 2. Auscultación 3. Percusión 4. Palpación

ESTUDIOS DE LAB:
1. BHC
2. PFH
3. Amilasa
 4. Tiempos
5. Pruebas Cruzadas

INDICACIONES DE LAVADO PERITONEAL:

 Actualmente considerado en 2do Plano debido al USG F.A.S.T
 S: 98% Para Sangrado Intraperitoneal
1. En caso de USG no Disponible o Dudosa
2. Hemodinámica mente Estable

CRITERIOS DX. DE LAVADO:

1) >100,000 Glóbulos Rojos/mm3
2) >500 Leucos/mm3
3) Tinción + de Gram para Bacterias

ESTUDIOS DE IMAGEN:
1. Rx. Simple: Tórax y Abd
 Tórax: Lesiones Diafragmáticas
 Abd: Fx. De Costillas, Neumoperitoneo
 Colecciones, Desplazamientos y Cuerpos Extraños
 + Imp Fx. De Pelvis

2. USG FAST: [ECOGRAFÍA ABDOMINAL RÁPIDA]

Objetivo: Aclarar si 1 Px. INESTABLE: Presenta 1 Causa Abdominal o Pericárdica que Justifique dicho estado y Traslado a Qx.
BUSCA: 3 Cosas:
I. Derrame Pericárdico
II. Líquido en HD o HI
III. Líquido en Pelvis
Interpretación:
a) Si Px. Tiene Liquido Intraabdominal: Se asume que la Inestabilidad se debe a Causa Abdominal:
 Indicación de Laparotomía Urgente
b) Sin Evidencia de líquido: Buscar otra causa de Inestabilidad:
 Sangrado en Miembros
 Sangrado Pélvico
 Hemotórax
 Requiere de USG de Control 30min. después de el 1er estudio.
3. TAC:
 Es el MEJOR MÉTODO en Px, ESTABLES

4. ANGIOGRAFÍA:
 Localiza Puntos de Sangrado
5. LAPARTOSCOPIA:
 Posibilidades Terapéuticas
RECUERDA: EL USG FAST SOLO TIENE UTILIDAD EN TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN.
EN TODO PX. CON EVIDENCIA DE LESIÓN PENETRANTE: NO PERDER TIEMPO EN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA:

 TODA Herida que PENETRE EN PERITONEO requiere de LAPE

URGENCIAS ABSOLUTAS:
1. Evisceración
2. Gas libre Retroperitoneal
3. Herida Penetrante x PAF o Asta de Toro
4. Neumoperitoneo
5. Peritonitis
6. Shock Refractario con Lavado +
7. STD o GU Sec a Trauma
8. Trauma Abd Cerrado con FAST +

TRATAMIENTO QX:
1. LAPE Media Supra-Umbilical
2. Revisión Meticulosa de la Cavidad, Incluyendo el Retroperitoneo y Transcavidad
3. Reparación de las Lesiones:
Víscera Hueca:
 Lesión Limpia: Sutura
 Afección Vascular: Resección del Asa
 Colon: Resección, Sutura, Colostomía
 VB: Colecistectomía + Tubo Kehr
 Vejiga: Sutura y Sondaje
Víscera Maciza:
 Hígado: Lesión Superficial: Sutura 1ria
 Bazo: Esplenectomía
 Páncreas: Pancreatectomía
 Riñón: Hemostasia local
RECUERDA LA REPARACIÓN DE 1 VÍSCERA INTRAABDOMINAL NO SE ANTEPONE A LA ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA NI AL
CONTROL DE LA HEMORRAGIA. SI ES NECESARIO SE DIFIERE LA REPARACIÓN DEFINITIVA DE LAS VÍSCERAS A 1 2DO TIEMPO Y
SE REALIZA QX. DE CONTROL DE DAÑOS.

HEMATOMA RETROPERITONEAL:
Etiología: +FREC FX. DE PELVIS
FR:
 Atropellamiento
 Impacto en Moto
 Caída >3.5m
CUADRO:
 Shock Hipovolémico sin evidencia de Hemorragia
 Dolor Abd 60%
 Lumbar 25%
 Hematuria
DX: Clínico + Gabinete:
 Rx: Fx. Pélvica + Pérdida de la Sombra del Psoas.
 TAC: Es la Mejor prueba para Retroperitoneo.
TX:
Inicial: Sábana enrollada en Pelvis, Férula espinal con Bolsa de Habas (Bean-Bag), Pantalones Antichoque
Qx. Ante todo Trauma Penetrante.

GPC: CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS:

 Víctimas con Heridas Abdominales x PAF: Que Arriben al Hospital con Inestabilidad Hemodinámica:
 TAS <90
 PAM: <50
 Taquicardia
 Déficit de Base <-7.5 o Lactado >2.5
 Son Candidatos Potenciales a Requerir CCD

INDICADORES: Transoperatorios de CCD:

 Hipotermia <34
 Acidosis Bica <15 o pH <7.2
 Transfusión >4000ml
 Transfusión de >5000ml
 Pérdida de >5000ml
 Evidencia de Coagulopatía Transoperatoria: Sangrado en Capa/ Alteración de los Tiempos.
 La Intervención debe Efectuarse de 24-96H después de la Laparotomía Inicial.

CIERRE TEMPORAL DE ABDOMEN CTA:

1. Técnicas de Afrontamiento de la Piel: Bolsa de Bogotá
2. Técnica de Retracción medial de la Fascia: Parche de Wittmann
3. TPNH: Terapia de Presión Negativa en la Herida: 1RA LIN
CIERRE DEFINITIVO DE ABDOMEN CDA:
1. Cutáneo y Fascial Primario
2. Separación de Componentes
3. Colgajos

Algoritmo: 1. CCD 2. CTA 3. CDA

RECUERDA LA “TRIADA LETAL”
1. Acidosis: pH<7.25
2. Hipotermia: <34º
3. Coagulopatía
Recuerda: Fractura Lumbar x Distracción: Fx. De Chance.

ALGORITMO ATLS:
ACCIDENTE AUTOMOVILISTÍCO= CERRADO=CONTUSIÓN:
Trauma Cerrado Hemodinamicamente Inestable: LPD/FAST
Trauma Cerrado Hemodinamicamente Estable: TAC con Contraste
PAF= ABIERTO= PENETRANTE:
Trauma Penetrante Hemodinamicamente Inestable: LAPE
Trauma Penetrante Hemodinamicamente Estable: TAC/Laparoscopia Dx.
TEMA 6: PATOLOGÍA QX. DE LA PARED ABDOMINAL: HERNIAS
TEMA 49: PATOLOGÍA QX. DE LA PARED ABDOMINAL:
HERNIAS:

RECUERDO ANATÓMICO:
 Capas de la Región Inguinal de lo Superficial a Profundo:
1. Aponeurosis del Oblicuo >
2. Oblicuo <: Cremáster
3. Transverso del Abdomen
4. Fascia Transversalis
5. Grasa Pre peritoneal
6. Peritoneo

CONDUCTO INGUINAL:
Medida: 4-5cm
Pared Posterior: Fascia Transversalis
2 Orificios:
1) Inguinal Profundo/ Interno: Fascia TRANSVERSALIS:
Limites:
I. Medialmente la A. Epigástrica y el
II. Triángulo de Hesselbach
Estructuras que Salen:
H:
 Arteria y Venas Espermáticas
 Conducto Deferente
 Nervios Abdominogenitales: > Iliohipogástrico y < o Ilioinguinal
M: Ligamento Redondo
2) Inguinal Superficial/ Externo: Oblicuo >

CONDUCTO CRURAL:
Medida: + Corto que el Inguinal
Limites:
a) Superior: Inguinal
b) Medial: L. Lacunar o de Gimbernat
c) Inferior: L. Pectíneo o de Cooper
d) Lateral: Fibras Aponeuróticas entre la pared Anterior y Posterior de la Vaina Femoral

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA:
1. Epigastrica: A través de la Línea Alba x Arriba del Ombligo
2. Umbilical
3. Spiegel: Infra umbilical: Confluencia de Recto con la Semilunar de Douglas
4. Inguinal: Directa/Indirecta
5. Crural/ Femoral
6. Obturatriz: Cara Interna de Muslo y Rodilla (Viejitas)
7. Perineales:
 Anteriores: x Delante del M. Transverso del Periné (Labios >)
 Posteriores: Elevador del Ano y Coxis
8. Internas:
 Retroperitoneales: Hiato de Winslow, Paraduodenales, Paracecales, Intersigmoideas.
 Ante peritoneales/ A través de Brechas Qx: Mesenterio, Epiplón, Ligamento Ancho
9. Post-Operatorias / Incisionales: Eventración/ Evisceración.

HERNIAS CON NOMBRE PROPIO:

10. Amyand: Apéndice
11. Litré: Del Meckel
12. Petit y Gryenfelt: Posteriores
13. Richter: Antimesentérica del ID

HERNIAS:
Def: Protrusión de 1 órgano Intraabdominal en 1 punto débil de la pared (Orificio herniario)

GPC: Definición: Hernias de Pared Abdominal [HPA]: Defecto en la Continuidad de la Estructura Fascial o Músculo Aponeurótica de la
Pared que permite la Protrusión de elementos que Normalmente no pasan a su través.

Epidemio:
 5% de la Población
 90% Son INGUINALES + FREC
 2das en Frec son Incisionales o Eventraciones PostQx.
Gpc: Localización x Orden de Frecuencia:
1) INGUINAL: [Aquellas que se Originan en el Orificio Músculo-Pectíneo]
2) Umbilical
3) Incisional (En Sitios de Heridas Qx)
4) Femoral

COMPONENTES DE LA HERNIA:
I. ANILLO: Defecto x el k protruye.
II. SACO: Peritoneo Parietal
III. CONTENIDO: Estructura Intraabdominal: Epiplón ,ID, IG.

FR:
GPC:
1) Antecedentes Genéticos + para el Desarrollo de Hernias
2) Alimentación Pobre en Proteínas
3) Tabaquismo
4) Problemas Pulmonares Crónicos

1. A. de Presión Intraabdominal:
 Obesidad
 Tos Crónica
 Prostatismo
 Estreñimiento
2. Deficiencias de la pared Abdominal:
 Traumatismos
 Edad Avanzada
 Defectos Congénitos

CUADRO CLINICO: General:

1. Gpc: Signo Especifico: Tumoración, Protrusión o Bulto (Doloroso o no, Reductible o no)
EF:
2. Molestia o dolor leve al examen
3. Aumenta con Maniobras que A. la presión Intraabdominal: Tos/ Deambular
4. Disminuye/ Desaparece en el Decúbito
 En Ocasiones Desaparecen en decúbito supino o se Reducen Manualmente

 Gpc: La Exploración clínica es Suficiente: Diferenciar entre una hernia Directa e Indirecto No es Útil

COMPLICACIONES:
1) INCARCERACIÓN: INCAPACIDAD de REGRESAR el CONTENIDO (“El Ladrón No puede salir de la Carcel”)
CUADRO:
 Dolor Intenso
Complicación/Evolución: Estrangulación
TX: [No son Indicación de Qx. Urgente x sí Misma]
 Muchas Veces se reducen con Adecuado Posicionamiento del Px. y Sedación

2) ESTRANGULACIÓN: COMPROMISO de la CIRCULACIÓN (“Si te estrangulo te pone Morado”)

CUADRO:
 Cambios de: Coloración, Temperatura, Crepitación Local
 SRIS + IP
 Hernia a Tensión: Indurada
Complicación/ Evolución: Perforación/ Sepsis abdominal
TX: QX URGENTE! Está Contraindicada la Reducción Manual.
 Ojo el Manejo es dependiendo si Tiene Sepsis:
Si: Técnica Sin Prótesis o Diferida
No: Técnica con Prótesis

DX. DIFERENCIAL:
Masa en la Región Inguinal: Tumor de Cordón Espermático/Testículo, Quiste de Epidídimo
Masa en Región Femoral: Adenomegalias.

CRITERIOS DE REFERENCIA:
 Todo Px. con Sospecha de Hernia Inguinal debe ser enviado al 2do Nivel para Valoración Programada/Urgente
 1er Nivel NO se REQUIEREN ESTUDIOS de Lab o Gabinete.

HERNIAS INGUINALES:
Epidemiología:
  75% de las Hernias de Pared
 H: M 3:1

ETIOLOGÍA:
A. INDIRECTAS: + FREC [Congénitas]
 Persistencia del Conducto Peritoneo-Vaginal
B. DIRECTAS: [Adquiridas]
 FR ya comentados

CLASIFICACIÓN:
1. INDIRECTA/ OBLICUA EXTERNA: + FREC: (Tanto en Varones como en Mujeres)
 LATERAL A LOS VASOS EPIGASTRICOS Y AL HESSELBACH
Saco que sale X: Orificio Inguinal PROFUNDO: (Siguiendo el Trayecto del Cordón espermático): Inguino-Escrotal

2. DIRECTA: + Frec en Mujeres

 MEDIAL A los Vasos y al Hesselbach

3. MIXTA: Aquella con Componente Mixto Directo e Indirecto.

DIAGNÓSTICO:
CLINICO! EF: En Decúbito Supino y en Bipedestación.
 Inspección General + Palpación (Introducción del Dedo Índice en Dirección del Conducto Vaginal + Realización de Maniobra
de Valsalva)
OJO:
Hernias Directas el Saco Herniario Empujará el dedo Explorador Anteriormente
Hernias Indirectas el saco herniario Empujará el dedo del Explorador Caudalmente

GPC: Recomienda Apoyarse en ESTUDIOS DE IMAGEN: En la Siguiente Secuencia:

 Con La ÚNICA Indicación:
 DOLOR DE ORIGEN OSCURO O ABULTAMIENTO DUDOSO! DE LA REGIÓN INGUINAL

1. USG (S y E Baja)
2. De Ser Negativo y Continuar con la duda: RNM (S Y E 94%)
3. De Ser Negativo y Considerar Herniografía [Con Medio de Contraste Hidrosoluble Intraperitoneal] (S Y E Alta pero No
demuestra Lipomas del Cordón Espermático)

TRATAMIENTO:

Gpc: Manejo Preoperatorio:

 <40 Años: Básicos
 >40 Años: Preop + Gabinete + VPO
OJO: La GPC dice que : LA VIGILANCIA es una Opción ACEPTABLE en Hombres con Hernia Inguinal:
I. Mínimamente Sintomática
II. Asintomática

QX:
Objetivo:
I. Reposición del Contenido Herniario
II. Resección del Saco Herniario
III. Reconstrucción de la Pared:
GPC: VIA ABIERTA:

A. Herniorrafia: Aproximado las Propias estructuras del Px:

B. Hernioplastia: Colocando Mallas + Utilizado
 Vía Anterior:
a) Sin Malla: Técnica de Bassini
b) Con Material Protésico: Malla: Lichestein: Malla Plana ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN
 Cono o Sistemas Preformados (No hay diferencia Clínica entre ellas)
 Vía Posterior:
a) Sin Malla
b) Con Malla: Nyhus

RECUERDA: La Técnica IDEAL de reparación es: ABIERTA SIN TENSIÓN: Utilizando TEJIDOS PROTÉSICOS para Promover Fibrosis de
Tejidos Laxos.
RECUERSA: Desde la Perspectiva Hospitalaria la: PLASTIA ABIERTA CON MALLA: Es el Tx. de ELECCIÓN en la HERNIA INGUINAL
PRIMARIA
COMPLICACIONES del la QX:
1. Equimosis Escrotal/ Inguinal (Complicación+ Frec)
2. Infección o Seroma
3. Recidiva Herniaria
4. Atrofia Testicular
5. Lesión de Vasos Epigástricos y Femorales: Hipo sensibilidad en la Zona
RECUERDA APROX. DEL 5-20% SE INCARCERAN DE LAS CUALES SE ESTRANGULAN DEL 2-5%

HERNIAS CRURALES: FEMORALES:

Epidemiología: + M +FREC
A través del Orificio Crural o Femoral:
Localización: X Debajo del Ligamento Inguinal (X Debajo de la Cintilla Iliopubiana o de Thomson) (Acompañado del Paquete
Vasculo-Nervioso Femoral: VAN]
Complicación: Estrangulación (+ Frec que las Inguinales).
TX: Qx:
 Cono o Sistema Preformado
 La Técnica Con Tensión en Ausencia de Material Protésico Ideal es la de Shouldice:
 Sin Embargo la Utilización de Malla se asocia a una Reducción del Riesgo de Recurrencia de 50-75%

HERNIAS POSTOPERATORIAS O INCISIONALES: [EVENTRACIONES]:

FR:
I. Desnutrición
II. Infección
III. Obesidad
EVENTRACIÓN: EVISCERACIÓN:
A los MESES- AÑOS de la Intervención 4-5º DÍA del PO
Tumoración en Cicatriz Exudado Sanguinolento x Herida
Se Palpa Anillo Aponeurótico Se Ven las Asas Intestinales y/o Vísceras (Hígado)
Fallo de la Apo (Piel Íntegra) Fallo del Peritoneo y la Apo (Piel No Íntegra)
Tx. Qx. Programada Tx. Qx. Urgente

HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS:

ETIOLOGÍA:
 TRAUMA Directo/Indirecto: Tos, Ejercicio, Convulsiones.
FR:
 Infecciones
 Trastornos de Coagulación
 Anticoagulantes
 Edad Avanzada
 Embarazo
 Enfermedades del Colágeno
CUADRO CLINICO:
1. Dolor Abd Agudo e Intenso
2. Clásico: Dolor a la Palpación de los Rectos Anteriores
3. Nausea/ Vómito
LAB: Leucocitosis
DX: USG/TAC
TX: Médico: Reposo + Analgesia + Antibióticos para Prevenir su infección

TUMOR DESMOIDE:
Def: Fibromas Musculo aponeuróticos Benignos pero de Comportamiento Maligno:
 Puede dar Firbosarcoma de bajo Grado peor Nunca metastatiza.
Etiología: Desconocida; [Componente Genético: Sx. De Gardner]
FR:
 Embarazo Reciente
 Cicatrices: Laparotomías Previas
CUADRO:
 Masa Dura e Indolora en Pared que NO se reduce
DX: Tac + Biopsia
Tx. Qx Radical o RT en Irresecable.