TEMA 19 – DOLOR ABDOMINAL

ANAMNESIS DEL GI
• Duración de síntomas
o Breve: infección aguda, exposición a toxinas, inflamación, isquemia
o Larga duración: cuadro inflamatorio o neoplásico crónico, funcional
• Tipos de obstrucción:
o Obstrucción luminal: disfagia, nausea, vomito, distensión abdominal,
estreñimiento (según lugar)
• Al comer:
o Síntomas de obstrucción mecánica, isquemia, enfermedad intestinal
inflamatoria y trastornos intestinales funcionales empeoran con las comidas
o Síntomas de úlcera se pueden aliviar al comer o al consumir antiácidos
• Dolor de úlceras: intermitente, durante semanas o meses
• Dolor conductos biliares: repentino y dura horas
• Inflamación aguda: intenso, días o semanas
• Trastornos funcionales: exacerbados con estrés
• Despertar súbito en sueño: causa orgánica más que funcional
• Tipos de diarrea:
o Diarrea por malabsorción: mejora en ayuno
o Diarrea secretora: persiste en ayuno
• Inicio de los síntomas tras un viaje induce a la búsqueda de alguna infección entérica
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Fiebre sugiere inflamación o neoplasia.
• Se observan cambios ortostáticos cuando hay hemorragia abundante, deshidratación,
septicemia o alteraciones del sistema nervioso autónomo.
• Las alteraciones cutáneas, oculares o articulares pueden apuntar a diagnósticos
específicos.
• El estudio del cuello con valoración de la deglución permite saber si hay disfagia.
• Las manifestaciones iniciales de las enfermedades cardiopulmonares pueden
consistir en dolor abdominal o náusea.
• Por medio del tacto vaginal, se puede saber si el dolor abdominal proviene del aparato
reproductor de la mujer.
• En el tacto rectal, es posible identificar:
o Sangre: lesión de la mucosa intestinal o neoplasia
o Tumoración inflamatoria palpable como en la apendicitis.
• Las metabolopatías y los trastornos motores del tubo digestivo se acompañan a veces
de neuropatía periférica.
• En la pancreatitis grave, aparecen equimosis.
• En la auscultación, se detectan soplos o roces por vasculopatías o neoplasias
hepáticas.
• La ausencia de ruidos intestinales es manifestación de íleo adinámico.
• Ruidos de tono alto hiperactivos caracterizan a la obstrucción intestinal.
• Con la percusión, se valora el tamaño del hígado y también la matidez cambiante
propia de la ascitis.
• En la palpación, se pueden identificar hepatoesplenomegalia y tumoraciones
neoplásicas o inflamatorias.
• La isquemia intestinal desencadena un dolor intenso espontáneo, pero escaso dolor
a la palpación.
• Algunos individuos con dolor visceral tienen molestias generalizadas
• Los que tienen dolor parietal o peritonitis presentan dolor bien delimitado, a menudo
con resistencia muscular involuntaria, rigidez o rebote.
• Las personas con dolor musculoesquelético de la pared abdominal pueden presentar
exacerbación del dolor a la palpación con las maniobras de Valsalva o con la elevación
de la extremidad inferior en extensión.
Patrones clínicos del dolor
• Dolor visceral:
o Difícil de localizar
o Cuando se contraen, distiende, estiran órganos abdominales huecos (intestino,
árbol biliar)
o Hepático por distensión de capsula de Bowman
o Tipo: punzada, ardor, retortijón, molestia
o Difuso e irradiado
o Intensidad cuadro vagal → sudoración, palidez, náuseas, vómitos, inquietud
o Dolor referido: miembro superior izquierdo en cardiopatía isquémica
• Dolor parietal/somático:
o Inflamación en exceso de peritoneo parietal
o Sordo, constante e intenso (más que anterior)
o Localización con precisión
o Empeoro con movimiento, tos
o Genera inquieto (vaso-vagal)
o Ocurre en la apendicitis
o Se acompaña de contractura muscular
• Dolor referido:
o Lugar distante de la lesión → inervación del mismo nivel medular
o Dolor inicial que intensifica
o Se irradia → desplazamiento del foco (superficie o profundidad)
Visceral Parietal
Localización Órganos internos Estructuras que cubren órganos (TC y
membranas)
Calidad del dolor Presión o tensión (profundo o Ardor o punzante (superficial o
sordo) localizado)
Irradiación Se da a menudo Se limita a la región del tejido afectada
Sensibilidad Menos sensibilidad, menor Mayor
percepción del dolor
Respuesta Menos sensible
analgésico
CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL
• Esofágico: retroesternal. Síntomas:
o Pirosis: ardor → ascendente desde epigastrio hasta cuello por detrás del
esternón → en oleadas (reflujo gastroesofágico)
o Odinofagia: al deglutir
▪ Puede haber disfagia
▪ Inflamación de mucosa esofágica
▪ Causa: infección, toxico
o Dolor cólico esofágico:
▪ Intenso → contracciones musculares potentes, persistentes o
repetitivas
▪ Espontáneas (alteración motora)
▪ Por ingesta de alimentos que irritan mucosa
o Úlcera: esofagitis
• Gástrico:
o Dolor de ulcus péptico o dispepsias no ulcerosas
▪ Carácter: variable → suele ser urente (quemazón)
▪ Súbito
▪ Localización: epigastrio → erradicación: perforación (al dorso:
penetración en páncreas)
▪ No irradiado
▪ Posprandial: 30 min – 3 h tras comida (vaciamiento gástrico)
▪ En el caso de la duodenal es tardío
▪ Aliviada con
• Ingesta de alimentos → acido va a loa alimentos
• Alcalinos
• Antiácidos
▪ Puede sangrar → perforación de la víscera → acido pasa a cavidad
abdominal
o Otras gastropatías: inflamación, neoplasia, trastorno funcional
▪ Localización imprecisa en epigastrio
▪ Carácter de sondas
▪ No alivio
▪ Gastritis aguda: inflamación aguda de las paredes del estómago
• Desencadenado por:
o Factores alimentarios (especies, café, te),
o Sobredosis o hipersensibilidad a fármacos (AAS,
AINE, citostáticos)
o cetoacidosis diabética
o alteraciones renales que produzcan uremia
o ingestión de agentes caústicos y úlceras de estrés
secundarias a quemaduras (úlceras de Curling)
o lesiones del sistema nervioso central (úlceras de
Cushing) y politraumatismos
• Manifestaciones → una hora después de las comidas
• Mejorada con vómitos
 • Anorexia y eructos frecuentes
• Intestinal:
o Visceral: sordo, mal localizado
o En región periumbilical → intestino delgado
o Mitad inferior del abdomen → grueso (flancos → sigue al colon)
o Tipo cólico: exacerbaciones y remisiones
o Mucosa alterada por hiperperistaltismo → obstrucción intestinal
• Dolor de la apendicitis:
o Infección bacteriana inespecífica del apéndice → suele ser por gérmenes de la
flora intestinal
o Afecta sobre todo a personas de entre 20-30 años, varones
o 3 fases:
▪ Catarral- flemonosa: hiperémico, edematoso, exudado peritoneal
▪ Supurada: placas de fibrina, pus intraluminal → en peritoneo: exudado
peritoneal seropurulento
▪ Gangrenosa: placas de necrosis, exudado purulento, asociado a
perforación
o Manifestaciones:
▪ Dolor abdominal cólico leve
▪ Mal localizado en zona epigástrica, periumbilical
▪ En 4-6 h → desplazamiento a cuadrante inferior derecho → constante
y más intenso
▪ Aumenta intensidad con movimiento
▪ Con náuseas y vómitos
▪ Leucocitosis con desviación a izquierda + alteración reactivos fase
aguda (VSG, PCR)
▪ Según la localización del apéndice:
• En la apendicitis pelviana
o Síntomas urinarios como polaquiuria y disuria,
o Síntomas rectales, como tenesmo
• En la apendicitis retrocecal: síntomas son muy solapados y el
dolor se localiza por encima de la espina ilíaca superior y en la
fosa lumbar. Puede aparecer hematuria.
• Dolor del cólico biliar:
o Intenso en epigastrio + hipocondrio derecho → irradiación a espalda
o Contracción espasmódica de vesícula o esfínter de Oddi por obstrucción de
conducto cístico o colédoco
o antecedentes personales de episodios parecidos
o Signo de Murphy (dolor en la descomprensión)
• Dolor de la colecistitis aguda:
o Inflamación aguda de la vesícula biliar, generalmente debido a la obstrucción
de la salida de bilis hacia el conducto cístico por un cálculo
o distensión de la vía vesicular por la persistencia de la secreción biliar →
reacción química inflamatoria → infección
o Dolor persistente en hipocondrio derecho acompañado de vómitos
o Datos de ecografía:
 ▪ Distensión transversal anteroposterior de la vesícula igual o mayor a 5
cm
▪ Edema de pared vesicular
▪ Colelitiasis
▪ Halo sonolucente de pared vesicular
▪ Masa ecogénica heterogénica intravesicular sin sombra acústica
• Dolor de la colangitis:
o Obstrucción biliar y la dilatación de las vías biliares intra y extrahepáticas a
causa de la presencia de cálculos en el colédoco
o Bilis queda retenida → se infecta → colangitis aguda
o Manifestaciones clínicas:
▪ Dolor cólico en el cuadrante superior derecho, que se irradia al hombro
derecho
▪ Ictericia intermitente que se acompaña de acolia y coluria
▪ Ecografía:
• dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, un cálculo o
tumor en el colédoco
• La existencia o no de colecistitis aguda
• Hallazgo en ocasiones de un páncreas aumentado de tamaño
• Dolor de la oclusión intestinal:
o Ausencia de heces y gases a través de algún segmento intestinal →
obstrucción en el intestino delgado o grueso (mecánica o neurogénica)
o Dolor al principio insidioso para hacerse luego más intenso
o Vómitos, ausencia de heces y gases por el recto, distensión abdominal, fiebre,
perforación de vísceras huecas.
o Según localización de la oclusión:
▪ Alta: alcalosis hipoclorémica
▪ Baja: acidosis metabólica
• Dolor de isquemia mesentérica aguda:
o interrupción del flujo sanguíneo mesentérico arterial o venoso
o Puede causar necrosis con inicio en la mucosa
o Por afección arterial (embolia, trombosis) o venosa (trombosis)
o Puede ser aguda o crónica:
▪ Aguda: dolor repentino, necesidad de defecar, evacuaciones frecuentes
y con fuerza, sensibilidad o distensión abdominal, sangre en heces,
nauseas y vómitos, confusión mental (adultos mayores)
▪ Crónica: calambres abdominales, sensación de saciedad, dolor
abdominal que empeora en semanas o meses, miedo a comer, pérdida
de peso involuntaria, diarrea, nauseas y vómitos, hinchazón abdominal
• Rectal:
o Tenesmo: ocupación, ardor en recto
▪ Impresión de evacuación incompleta: inflamación → contracción
anómala
▪ Ocurre en colitis ulcerosa → autoinmune que ataca mucosa rectal o
colónica (en intestino se llama Crohn)