SANGRADO UTERINO ANORMAL

Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad,

frecuencia del ciclo, duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual,
asociadas a disturbios médicos que sólo pueden ser identificados por una historia clínica
orientada a buscar la etiología, complementando con métodos de laboratorio, gabinete
y determinaciones hormonales.
Técnicas para calcular la cantidad del flujo menstrual son

Una hemoglobina menor de

Calcular el número y tipo de Mas o 100 puntos por ciclo
12 g/100 ml eleva la
producto sanitario menstrual indica una
La hemoglobina y el probabilidad de identificar a
hemorragia mayor de 80 ml
hematócrito.

'
  FRECUENCIA
10 y 30% de las mujeres en edad fértil
50% de las mujeres perimenopáusicas. Modifican su frecuencia: la edad y la
fase reproductiva
La vulvovaginitis
•
Trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o
•
cuerpos extraños.
•
Infancia • La hemorragia uterina es por aumento de estrógenos y Pubertad precoz, ingestión
accidental exógena de hormonas o tumores ováricos.

• Anovulación y defectos de la coagulación

• Las neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos son
Adolescen • menos frecuentes.
cia
Embarazo, enfermedades de transmisión sexual y el abuso sexual.

• Menos frecuente anovulacion

• Embarazo o por enfermedades de transmisión sexual.
• Leiomiomas y pólipos endometriales aumenta con la edad
Edad fertil
 FRECUENCIA

• La hemorragia uterina anovulatoria más común en este grupo de edad.

• Hemorragia por embarazo o enfermedades de transmisión sexual disminuye.
Perimenopa • Aumenta el riesgo de padecer neoplasias tanto benignas como malignas.
usia

• Pólipos endometriales benignos.

• Más frecuentes las neoplasias malignas, en especial el carcinoma
endometrial.
Menopausia • Con menos frecuencia, los carcinomas ováricos productores de estrógenos
provocan hiperplasia endometrial y hemorragia uterina.

• Las úlceras vulvares y neoplasias vaginales y cervicouterinas.

• En raras ocasiones el cáncer de las trompas de Falopio
• Las ancianas confunden en ocasiones la hemorragia proveniente del
Post-
menopausia recto, vagina o uretra, por lo que es indispensable establecer el origen.
 FISIOPATOLOGÍA

La capa basal debajo de la
capa funcional, permanece en
contacto directo con el
miometrio y responde menos
a las hormonas.
La capa funcional
sufre un cambio
dramático a lo largo del
ciclo menstrual y
finalmente se descama
durante la menstruación.

Arteriolas son tortuosas y la

sangre se estanca. 
arteriolas espirales y las
paredes capilares sufren
vasodilatación y sangran
VASOCONTRICCION
Isquemia
 SÍNTOMAS

• La mayor parte de los trastornos carece de un patrón

Menorragia y metrorragia específico,
pudiendo causar menorragia, metrorragia o ambas

Hemorragia poscoital • Pólipos endocervicales, cervicitis y, con menos

frecuencia, pólipos endometriales
20 a 40 años de edad y en • Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o en otra ubicación
multíparaslas
66% patología de del aparato genital.
• COLPOSCOPIA
fondo.

• Contribución de las prostaglandinas tanto en la

menorragia
Dolor pélvico • como en la dismenorrea
Dismenorrea con hemorragia anormal causada
por leiomiomas, pólipos, adenomiosis,
infecciones y complicaciones del embarazo
Objetivo : excluir la posibilidad de cáncer e identificar
el problema de fondo.

Se utilizan principalmente la ecografía, la biopsia

endometrial y la histeroscopia.

Biopsia endometrial para descartar carcinoma

endometrial en mujeres posmenopáusicas y mujeres
premenopáusicas menores de 40 años de edad,
obesas y/o con anovulación crónica.
American College of Obstetricians and Gynecologists
 analizar el endometrio en mujeres  35a con
hemorragia anormal y en 35a en quienes se sospecha
de hemorragia uterina anovulatoria resistente al
tratamiento médico.
Hay que confirmar el origen de la hemorragia uterina:

Examen de orina Prueba del guayaco

ANÁLISIS HEMATOLÓGICO S Y hCG-β

Tiempo parcial Pruebas

de especiales
Concentración protrombina,
Biometría hCG- β s.érica para la
sérica de tiempo de
hemática o urinaria enfermedad
ferritina
sangrado y de
cuenta Von
plaquetaria Willerbrand

• Anemia por • Si está reducida • Excluye • Para buscar

hemorragia significa que la complicaciones del trastornos de la
crónica paciente ha embarazo como coagulación.
• Volumen perdido más de 80 aborto o embarazo
de sangre ml por ciclo ectópico.
pérdida
menstrual.
INFECCIONES

Causa frecuente de hemorragia

intermenstrual o manchado postcoital Realizar análisis
para:

Chlamydia
trachomatis

Neisseria

VHS
EXAMEN CITOLÓGICO

Aporta datos diagnósticos para descartar

cáncer cervicouterino o endometrial.

El resultado citológico anormal más

frecuente es la patología de las células
escamosas  cervicitis, neoplasia
intraepitelial o cáncer

Con menos frecuencia se observa atipia

glandular o células endometriales

Con base en los resultados citológicos, está

indicado realizar estudios colposcópicos,
biopsia endometrial o ambos
BIOPSIA ENDOMETRIAL

Técnicas: Ya no se usa Si la valoración es

Permite identificar la dilatacion y legrado () incompleta: D&C,
infecciones o lesiones sino instrumentos ecografía transvaginal o
neoplásicas. delgados y flexibles  histeroscopia dg.
marca Pipelle

Si el resultado es Si el problema es
Tiene un índice de negativo pero la circunscrito, las
fracaso para detectar hemorragia persiste o muestras endometriales
cáncer de 0.9% hay sospecha de tienen más resultados
B cáncer: ecografia, negativos falsos.
histeroscpia o ambas.
 ECOGRAFÍA Herramienta de primera línea para valorar una hemorragia
TRANSVAGIN anormal cuando esta se origina por un trastorno miometrial
AL
• Si el espesor endometrial es ≤ 4 • El espesor endometrial no excede
mm su sensibilidad para excluir la los 4 mm al cuarto día del ciclo
posibilidad de cáncer endometrial menstrual ni más de 8 mm al
es de 95 a 97%. octavo día del ciclo.

• En mujeres diabéticas, obesas o • Si el espesor endometrial es ≥ 12

si el espesor endometrial es
mayor de 5 mm  biopsia
endometrial, ecografía con
solución salina (SIS), o
histeroscopia.
mm independientemente del día
del ciclo y/o hay factores de
riesgo para carcinoma
endometrial realizar más
estudios.

Mujeres Mujeres
posmenopáusicas premenopaúsicas
 • Áreas quísticas punteadas dentro del
endometrio  pólipos
Ademas del espesor
• Tumoraciones hipoecoicas que
tomar en cuenta:
distorsionan el endometrio y se originan a
cambios en la textura
partir de la capa interna del miometrio 
fibromas submucosos.

Realizar biopsia • 1) áreas hipoecoicas e hiperecoicas

endometrial o intercaladas dentro del endometrio
histeroscopia para • 2) acumulaciones de líquido en la cavidad
excluir cáncer endometrial
aunque el espesor • 3) irregularidades en la unión endometrio-
sea normal si hay: miometrio

• Hay patología
Realizar ecografía concomitante
con solución salina o como
histeroscopia si: leiomiomas o
pólipos
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL CON DOPPLER A COLOR

Se usa para identificar y distinguir enfermedades

endometriales en el contexto de una hemorragia
uterina, como pólipos y los leiomiomas

Los leiomiomas
Los pólipos submucosos
endometriales reciben su
tienen una sola irrigación a
arteria través de varios
vasos.
• En esta técnica se introduce un
endoscopio óptico, por lo general de 3
a 5 mm diámetro, en la cavidad
endometrial.
• La ventaja principal de la
histeroscopia es identificar lesiones
intracavitarias como leiomiomas o
pólipos que se pueden pasar por alto
con la ecografía transvaginal o las
muestras endometriales.
 A nivel hístico, en las mujeres
que utilizan DIU existe mayor
vascularidad, congestión y
degeneración endometrial.
Dispositivo
intrauterina de
cobre A nivel orgánico, algunos
autores sugieren que la
rotación, incrustación o
perforación del DIU puede
1. DISPOSITIVO provocar
excesiva.
una hemorragia

INTRAUTERINA
Pero se ha propuesto la
reducción de los receptores de
estrógenos y progesterona, la
Dispositivo con mayor cantidad local de
leucocitos y ciertas
Levonorgestrel alteraciones de la morfología
vascular endometrial,
hemostasia y reparación
endometrial.
2. Anticonceptivos con progestágenos

• Esta hemorragia es irregular y escasa, pero en algunos casos es

frecuente y prolongada

3. Anticonceptivos hormonales combinados

• Supuestamente el origen de esta hemorragia es la atrofia endometrial,

que es inducida por el progestágeno, durante este proceso, las arteriolas
espirales no se enroscan y se vuelven más delgadas y sinusoidales, las
vénulas se dilatan y son propensas a sufrir trombosis..

4.Tratamiento de sustitución hormonal

• Esta hemorragia aparece tanto en mujeres que utilizan tratamiento

continuo (diario) como en quienes reciben un tratamiento cíclico
(secuencial), pero es menos probable durante el primer año en las que
utilizan hormonas cíclicas.
5. Tamoxifeno

• Complemento del tratamiento del cáncer de mama con

receptores para estrógenos.
• Reduce la acción de éstos en el tejido mamario, pero sus
efectos sobre el endometrio estimulan la proliferación
• se ha relacionado con hiperplasia endometrial, pólipos y
carcinoma, así como con sarcomas uterinos

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

• Durante los ciclos anovulatorios no se produce progesterona

para estabilizar la secreción cíclica del endometrio preparado
por los estrógenos, de manera que los episodios
hemorrágicos son irregulares y se acompañan
frecuentemente de amenorrea, metrorragia y menorragia.
Puede provocar hemorragia intermenstrual
crónica combinada con ciclos menstruales
normales

En ocasiones se trata de un tabique vaginal

parcial anómalo que acumula sangre por
detrás

Aunque existe secuestro, una pequeña

cantidad se libera constantemente
 Combinación de conductos arteriales, venosos y capilares
pequeños con conexiones fistulosas.

Se ubican en el cuerpo, y en menor medida en el cuello

uterino

Casi siempre manifiestan menorragia o menometrorragia,

poco después de un legrado, aborto o intervención quirúrgica

La angiografía confirma el diagnóstico. Se corrige por medio

de histerectomía o embolziación
Son proyecciones intrauterinas blandas y carnosas constan de glándulas
endometriales y estroma fibroso cubierto de epitelio
• Pueden ser: unicos-múltiples, milímetros – centímetros, sésiles –
pediculados.
• Mayoría son benignos, pero pueden desarrollar hiperplasia

Son comunes y su prevalencia varía (10-30%) en mujeres con

hemorragia anormal
• Principales factores de riesgo: HTA, obesidad y uso de tamoxifeno
• Más del 70% de pacientes manifiestan menorragia o metrorragia

El riesgo de transformación maligna es reducido, pero la frecuencia

aumenta con la edad, HTA y uso de tamoxifeno en pólipos > 1,5 cm
• Eco transvaginal, eco con solución salina e histeroscopia, son las
principales herramientas de diagnóstico.
Son más
frecuentes en No suelen causar
multíparas síntoma, pero
provocan
Tumoración única, metrorragia,
rosa, lisa y alargada hemorragia poscoital
que se exteiende a y secreción vaginal
Crecimiento excesivo partir del orificio sintomática
de estroma externo
endocervical benigno
cubierto de epitelio
 Enfermedad tiroidea
La disfunción renal se acompaña de alteraciones Se sospecha que se trata de un trastorno de regulación
endócrinas con amenorrea, hipoestrogenismo y esterilidad hipotalámica en secreción de gonadotropinas.

Hepatopatía
La causa probable es la disfunción del eje hipotálamo- Una de sus funciones es metabolismo y excrexión de
hipófisis-ovario. hormonas sexuales y síntesis de proteínas de coagulación

Enfermedad tiroidea
En el hipertiroidismo, las molestias más frecuentes son En el hipotiroidismo se puede presentar anovulación,
hipomenorrea y amenorrea amenorrea y hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
 Trombocitopenia

Trombocitopeni
a

Se
recomiendo
realizar
pruebas
Deficienc hematológic
as Enfermed
ia de
ad de
factores
won
de
willebran
coagulaci
d
ón
Actúa
formación coágulo

Si la hemorragía es abundante, es
Sistema PALM-COEIN para la clasificación de las causas de AUB en los años
reproductivos. El sistema básico comprende cuatro categorías :por criterios estructurales
visualmente objetivos (PALM: pólipo; adenomiosis; leiomioma; y malignidad e hiperplasia),
cuatro que no están relacionadas con anomalías estructurales (COEI: coagulopatía;
disfunción ovulatoria; trastornos endometriales; causas iatrogénicas) , y uno reservado
para entidades clasificadas como "No clasificadas de otra manera". 

International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume: 143, Issue: 3, Pages: 393-408, First published: 10 September 2018, DOI: (10.1002/ijgo.12666)
clasificación de leiomiomas en intramurales, subserosas
y transmurales. 

se unen al endometrio mediante un

tallo estrecho (≤10% del leiomioma)

requieren que una parte de la lesión

sea intramural

se encuentran completamente
dentro del miometrio, sin
extensión a la superficie
endometrial ni a la serosa. 
está unido a la serosa por un tallo
es ≤10% del leiomioma. 

no se relacionan con el miometrio incluiría

lesiones cervicales , aquellas que existen
en los ligamentos redondos o anchos sin
unión directa al útero, y otras llamadas
lesiones "parasitarias" 
Categoría P:

Son proyecciones intrauterinas blandas y carnosas constan de glándulas

endometriales y estroma fibroso cubierto de epitelio
• Pueden ser: unicos-múltiples, milímetros – centímetros, sésiles –
pediculados.
• Mayoría son benignos, pero pueden desarrollar hiperplasia

Son comunes y su prevalencia varía (10-30%) en mujeres con

hemorragia anormal
• Principales factores de riesgo: HTA, obesidad y uso de tamoxifeno
• Más del 70% de pacientes manifiestan menorragia o metrorragia

El riesgo de transformación maligna es reducido, pero la frecuencia

aumenta con la edad, HTA y uso de tamoxifeno en pólipos > 1,5 cm
• Eco transvaginal, eco con solución salina e histeroscopia,
son las principales herramientas de diagnóstico.
La FIGO los clasifica como ausentes,presentes definidos por
ecografía o histeroscopia
Son más
frecuentes en No suelen causar
multíparas síntoma, pero
provocan
Tumoración única, metrorragia,
rosa, lisa y alargada hemorragia poscoital
que se exteiende a y secreción vaginal
Crecimiento excesivo partir del orificio sintomática
de estroma externo
endocervical benigno
cubierto de epitelio
Categoria A: ADENOMIOSIS

Presencia de glándulas,estroma endometrial en el espesor

del miometio e hiperplasia reactiva de las fibaras
musculares adyacentes

Tradicionalmente Dx histopatología de la profundidad del

tejido “endometrial” por debajo de la interfase
endometrio-miometral de las muestras de histerectomía.

SÍNTOMAS:
•HMA.
•Dismenorrea
 Criterios diagnósticos de adenomiosis
Se presentan
representaciones
gráficas de los ocho
criterios TVUS

Incluyen engrosamiento miometrial asimétrico (A); quistes miometriales (B); islas

hiperecoicas (C); sombreado en abanico (D); líneas y brotes subendometriales
ecogénicos (E); vascularización translesional (F), donde está presente; zona de
unión irregular (G); y una zona de unión interrumpida (H). La presencia de dos o
más de estos criterios está altamente asociada con un diagnóstico de
adenomiosis. 
tumores mesenquimaticos más frecuentes del
útero

Se asocian con subfertilidad, aborto

espontáneo, parto prematuro.
En tamaños más grandes, pueden causar la compresión del tracto renal (función renal
alterada) y la vasculatura pélvica (tromboembolismo venoso).

SINTOMAS: HUA , Dolor pélvico , Dismenorrea., Esterilidad y aborto