Patron Membranoproliferativo

PATRON
MEMBRANOPROLIFERATIVO
ROBIN GONZALEZ PARTIDA R3 NEFROLOGIA
DRA CLAUDIA MENDOZA NEFROPATOLOGA
 EL PATRÓN MEMBRANO PROLIFERATIVO CORRESPONDE AL 7-10% DE LAS
GMN
CARACTERIZADO POR:
 DEPOSITO CRONICO DE RESTOS EN LA PARED DE LOS CAPILARES
GLOMERULARES
 CAMBIOS INFLAMATORIOS Y PROLIFERATIVOS Y POSTERIORMENTE
REMODELACION DE LAS MEMBRANAS CAPILARES
 PATRON DE LESION CARACTERIZADO POR INFLAMACION Y CICATRIZACION
Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Sanjeev Sethi1 , Carla M. Nester2,3,4 and Richard
J.H. Smith2,3 2012 International Society of Nephrology
PATRON HISTOLOGICO
 HIPERCELULARIDAD MESANGIAL
 PROLIFERACIÓN ENDOCAPILAR
 REMODELACIÓN DE LA PARED CAPILAR
 FORMACIÓN DE DOBLE CONTORNO Y DUPLICACIÓN DE MEMBRANAS
BASALES.
EPIDEMIOLOGIA
 REPRESENTA DEL 5 AL 10% DE LAS CAUSAS RENALES PRIMARIAS DEL SINDROME
NEFROTICO EN NIÑOS Y AULTOS.
 EN AMERICA DEL NORTE Y EUROPA CONSTITUYE MENOS DEL 5% DE TODAS LAS
GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS.
 AFECTA A HOMBRES Y MUJERES POR IGUAL.
 HA HABIDO UNA DISMINUCION DE LA INCIENCIA Y PREVALENCIA EN LOS ULTIMOS 40
AÑOS EN LOS PAISES INDUSTRIALIZADOS, MIENTRAS QUE SIGUE SIENDO COMUN EN
LOS PAISES EN DESARROLLO DONDE LA OCURRENCIA DE INFECCIONES ES ALTA.
FISIOPATOGENIA
2 MECANISMOS DE PATOGENESIS
 DEPOSITOS DE INMUNOCOMPLEJOS QUE OCASIONAN LA ACTIVACION DEL
COMPLEMENTO
 INMUNOCOMPLEJOS
 FALLA EN LA REGULACION DE LA VIA ALTERNA DEL
COMPLEMENTO>ACTIVACION PERSISTENTE
 COMPLEMENTO
DE CUALQUIER
ORIGEN:
INFECCION,
AUTOINMUNE,,
DISPROTEINEM
IA
Cook HT, et al. Nature 2015; 11:11-22
TRADICIONALMENTE SE CLASIFICABA EN BASE A LA LOCALIZACION DE LOS
DEPOSITOS EN LA MEMBRANA (SOLO MEDIANTE ME):
 Tipo I: más frecuente, caracterizado por depósitos subendoteliales
 Tipo II: depósitos densos en la membrana basal glomerular
 Tipo III: depósitos subendoteliales y subepiteliales
Cook HT, et al. Nature 2015; 11:11-2
 NO TOMA EN CUENTA EL ORIGEN DE LOS DEPOSITOS
NI EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO
 CLASIFICACIÓN MAS RECIENTE
DEPENDIENTE DE LOS HALLAZGOS EN LA INMUNOFLUORESCENCIA
PERMITE EL ABORDAJE DEL ORIGEN DE LOS DEPÓSITOS: COMPLEJOS INMUNES O
AFECCIÓN MEDIADA POR COMPLEMENTO.
MEDIADA POR COMPLEJOS INMUNES
 LA MAS COMUN
 SECUNDARIA A ANTIGENEMIA
CRONICA POR INFECCIONES,
ENFERMEDADES AUTOINMUNES,
NEOPLASIAS.
PARAPROTEINEMIAS
 VIA CLASICA DEL
COMPLEMENTO
 LUZ: PATRON GMNMP
 IF: C3+, Ig +
Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Sanjeev Sethi1 , Carla M.
Nester2,3,4 and Richard J.H. Smith2,3 2012 International Society of Nephrology
MEDIADA POR COMPLEMENTO
 MENOS COMUN
 RESULTADO DE FALLA EN LA REGULACION DE LA VIA ALTERNA DEL
COMPLEMENTO
 DEPOSITO DE C3, C4*
 LUZ: PATRON GMNMP
 IF: C3+, C4D+, Ig MINIMA O NEGATIVA
 ME: AYUDA A CLASIFICAR DDD O GMNC3
Membranoproliferative glomerulonephritis and C3 glomerulopathy: resolving the confusion. Sanjeev Sethi1 , Carla M.
Nester2,3,4 and Richard J.H. Smith2,3 2012 International Society of Nephrology
Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev
Sethi, NEJM 2012
EVALUATION OF DENSE DEPOSIT DISEASE
 ZHAN Y, CJASN 2012
 32 PACIENTES CON DDD:

 78% C3NEF
 10% ANTI FACTOR B AC
 3% ANTIFACTOR H AC
 10% MUTACIONES CFH
 90% ALGUNA
CARACTERISTICAS CLINICAS, DE LABORATORIO E
HISTOPATOLOGICAS
MANIFESTACIONES CLINICAS
 PUEDE PRESENTARSE COMO MICROHEMATURIA Y PROTEINURIA NEFROTICA 35%
 SINDROME NEFROTICO CON FUNCION RENAL MINIMAMENTE DEPRIMIDA 35%
 GN CRONICAMENTE PROGRESIVA 20%
 SINDROME NEFRITICO CON FUNCION RENAL QUE SE DETERIORA RAPIDAMENTE CON
PROTEINURIA Y CILINDROS HEMATICOS 10%
 LA HIPERTENSION ESTA PRESENTE EN 50 A 80% DE PACIENTES.

 ANEMIA
 LOS DIFERENTES TIPOS DE GMNMP NO SE PUEDEN DISTINGUIR CLÍNICAMENTE.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
 SE ASOCIA POR LO GENERAL CON NIVELES DE COMPLEMENTO
DEPRIMIDOS
 C3 Y C4 BAJO MAS COMUN EN MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS

 C3 BAJO Y C4 EN DISFUNCION DE LA VIA ALTERNA DEL COMPLEMENTO
 UN C3 NORMAL NO DESCARTA DISFUNCION DE LA VIA ALTERNA DEL

COMPLEMENTO.
MICROSCOPIA DE LUZ
 GLOMERULOS AGRANDADOS E HIPERCELULARES

 PROLIFERACION MESANGIAL E INFLAMACION ENDOCAPILAR
 PARED CAPILAR ENGROSADA CON INTERPOSICION CELULAR Y
FORMACION DE DOBLE CONTORNO.
 SEMILUNAS
 LA APARIENCIA GLOMERULAR PUEDE VARIAR DESDE EXTREMADAMENTE
HIPERCELULAR A PREDOMINANTEMENTE ESCLEROTICO.
LUZ EN DDD
4 PATRONES
 MPGN 25%
 Crescentic; 18%
 Mesangial proliferative; 45%
 Acute proliferative/exudative; 12%
Mod Pathol 2007; 20: 605-616 Clin J Am Soc Nephrol2014; 9: 46-53 Nature
2015; 11:11-22
LUZ EN GMNC3
 MPGN; 52%
 Crescentic; 5%
 Mesangial proliferative; 24%
 Diffuse proliferative/exudative; 19%
Mod Pathol 2007; 20: 605-616 Clin J Am Soc Nephrol2014; 9: 46-53 Nature
2015; 11:11-22
MICROSCOPIA ELECTRONICA
 LOCALIZACION DE LOS DEPOSITOS
%$
INMUNOFLUORESCENCIA
 LOS HALLAZGOS DE INMUNOFLUORESCENCIA SE UTILIZAN PARA DISTINGUIR

GNMP MEDIADA POR COMPLEJOS INMUNES DE GNMP MEDIADA POR
COMPLEMENTO.
A MENUDO PUEDE APUNTAR A UNA CAUSA ESPECÍFICA:

 LA GNMP ASOCIADA CON GAMMAPATÍA MONOCLONAL MUESTRA
INMUNOGLOBULINA MONOTÍPICA CON CADENAS KAPPA O LAMBDA
 LA GNMP ASOCIADA CON INFECCIÓN POR HEPATITIS C MUESTRA TÍPICAMENTE
IGM, IGG, C3, Y CADENAS LIGERAS KAPPA Y LAMBDA
 GNMP EN ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES A MENUDO
INCLUYE INMUNOGLOBULINAS MÚLTIPLES Y PROTEÍNAS DEL COMPLEMENTO
IGG, IGM, IGA, C1Q, C3, KAPPA Y LAMBDA

Sethi, NEJM 2012
GMNMP SIN COMPLEJOS INMUNES Y COMPLEMENTO
 CUANDO SE OBSERVA UN PATRÓN DE MEMBRANOPROLIFERATIVA, SIN
PRESENTAR DEPÓSITOS DE COMPLEJOS INMUNES O COMPLEMENTO EN LA IF, LA
AFECCIÓN MÁS DIAGNOSTICADA ES LA MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA.
 UPDATE ON MEMBRANOPROLIFERATIVE GN, NAVEED MASANI, CLIN J AM SOC

NEPHROL 9: 600–608, 2014.
EVOLUCION NATURAL.
 LA GMNMP IDIOPATICA EN LA INFANCIA TIENE UN PRONOSTICO RELATIVAMENTE
MALO, 40-50% DE LOS PACIENTES NO TRATADOS PROGRESAN A ERC EN 0 AÑOS
 EL RIESGO DE PROGRESION AUMENTA CON LA ELEVACION DE CR, PROTEINURIA

NEFROTICA E HIPERTENSION SEVERA. BIOPSIA CON MAS DEL 50% DE FIBROSIS
INTERSTICIAL

Sethi, NEJM 2012
TRATAMIENTO
 EL ABORDAE INICIAL BUSCA IDENTIFICAR LA ETIOLOGIA E INICIAR LAS MEDIDAS
DE APOYO ANTIPROTEINURICO Y ANTIHIPERTENSIVAS
PARA PACIENTES CON FUNCION RENAL NORMAL Y PROTEINURIA EN RANGO NO

NEFROTICO ASINTOMATICA SOLO SON NECESARIAS LAS MEDIDAS DE APOYO
ANTIPROTEINURICO Y ANTIHIPERTENSIVAS
 EN PRESENCIA DE SINDROME NEFROTICO Y DETERIORO DE LA FUNCION RENAL:
 CICLOFOSFAMIDA ORAL O MMF Y ESTEROIDES.
 RITUXIMAB EN PACIENTES ADULTOS CON GMNMP IDIOPATICA QUE NO
RESPONDE A TRATAMIENTO.
 ECULIZUMAB

Sethi, NEJM 2012
RECURRENCIA POSTRASPLANTE
 LA RECURRENCIA POSTRASPLANTE DEPENDE DE LA PATOLOGÍA DE BASE
DIAGNOSTICADA.
 SE HA VISTO RELACIONADA A LA PRESENCIA DE SEMILUNAS EN LOS RIÑONES
NATIVOS, PRESENTÁNDOLAS IGUALMENTE EN EL INJERTO RENAL.
 SE HA OBSERVADO UNA RECURRENCIA DEL 20-30% PARA LA TIPO I, Y 80-90%
PARA EL TIPO II.
 RECURRENCE OF MEMBRANOPROLIFEATIVE GLOMERULONEPHRITIS TYPE II IN
RENAL ALLOGRAFTS, BRAUN MC, ET.AL., J AM SOC NEPHROL, 2005.

Sethi, NEJM 2012
 RECURRENCIA POST TRASPLANTE
 LA INCIDENCIA DE PÉRDIDA DEL INJERTO A LOS 10 AÑOS POR RECURRENCIA DE

GMNMP TIPO I FUE DE 14.4%;
 * LOS CAMBIOS HISTOLÓGICOS EN LA GLOMERULOPATÍA CRÓNICA DEL TRASPLANTE
PUEDEN SER SIMILARES Y SE PUEDE SOBREESTIMAR EL RANGO DE LA GMNMP.
 UPDATE ON MEMBRANOPROLIFERATIVE GN, NAVEED MASANI, CLIN J AM SOC
NEPHROL 9: 600–608, 2014.
 EN PACIENTES CON DDD EXISTE RECURRENCIA CASI UNIVERSAL CON FALLA DE

INJERTO RENAL DE 50% A LOS 5 AÑOS POST TR

Sethi, NEJM 2012
Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev Sethi, NEJM 2012

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 PATRON DE LESION CARACTERIZADO POR INFLAMACION Y CICATRIZACION

 32 PACIENTES CON DDD:

 LA HIPERTENSION ESTA PRESENTE EN 50 A 80% DE PACIENTES.

 C3 Y C4 BAJO MAS COMUN EN MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS

 UN C3 NORMAL NO DESCARTA DISFUNCION DE LA VIA ALTERNA DEL

 GLOMERULOS AGRANDADOS E HIPERCELULARES

 LOCALIZACION DE LOS DEPOSITOS

 LOS HALLAZGOS DE INMUNOFLUORESCENCIA SE UTILIZAN PARA DISTINGUIR

A MENUDO PUEDE APUNTAR A UNA CAUSA ESPECÍFICA:

Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev

 UPDATE ON MEMBRANOPROLIFERATIVE GN, NAVEED MASANI, CLIN J AM SOC

 EL RIESGO DE PROGRESION AUMENTA CON LA ELEVACION DE CR, PROTEINURIA

Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev

PARA PACIENTES CON FUNCION RENAL NORMAL Y PROTEINURIA EN RANGO NO

Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev

Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev

 LA INCIDENCIA DE PÉRDIDA DEL INJERTO A LOS 10 AÑOS POR RECURRENCIA DE

 EN PACIENTES CON DDD EXISTE RECURRENCIA CASI UNIVERSAL CON FALLA DE

Membranoproliferative Glomerulonephritis — A New Look at an Old Entity. Sanjeev

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