SINDROME NEFROTICO

Y
GLOMERULOPATIAS ASOCIADAS

GUSTAVO DIAZ NUÑEZ

Residente de Nefrología
GLOMERULOPATIAS
 GLOMERULOPATIAS
 El termino glomerulopatia o glomerulonefritis se utiliza para designar todas aquellas
enfermedades que afectan la estructura y función glomerular.

CLASIFICACION
Inicio súbito delimitada en el
 GN Agudas.
tiempo

 GN Rápidamente La función renal se deteriora de

1.- Clasificación clínica forma progresiva en días o
progresiva.
semanas

 GN Crónica. Curso insidioso y evolución

variable a lo largo de los meses

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 GLOMERULOPATIAS

2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 GLOMERULOPATIAS
2.- CLASIFICACION HISTOLOGICA

 Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células

glomerulares.
– Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
– Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
– Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.

 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los

glomérulos.
– Glomerulonefritis de cambios mínimos.
– Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
– Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
 GLOMERULOPATIAS
2.- CLASIFICACION ETIOLOGICA

PRIMARIAS

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 GLOMERULOPATIAS
2.- CLASIFICACION ETIOLOGICA SECUNDARIAS

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 GLOMERULOPATIAS

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos  Depósitos locales de anticuerpos en varias GN.
a.- inmunidad humoral  Causadas por inmunocomplejos circulantes o in situ

Produce lesión por la activación del complemento y por

reclutamiento de leucocitos

 Antic. Anti-membrana basal Colágeno tipo IV

 Nefropatía membranosa Anticuerpo contra los

podocitos

 Inmunocomplejos Nefropatía por Ig A

( con antígenos no glomerulares o previamente depositados )

 DEPOSITOS INMUNES EN LA GLOMERULONEFRITIS

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 MECANISMOS DE LESION GLOMERULAR
1.- Factores Inmunológicos  GN rápidamente progresiva
B.- inmunidad CELULAR LINFOCITO T  Nefropatía de cambios
mínimos

2.- Activación inespecífica de la inflamación

 Factor de necrosis tumoral …………….. GN Membranoproliferativa

3.- Factores Genéticos.

• Defectos de la proteínas podocitarias…………………..Síndrome Nefrótico + proteinuria

 Mutaciones genes COLAGENO IV……………Sind. De Alport.

 Déficit de NEFRINA
3.- Factores hemodinámicos, tóxicos, infecciosos.
 GLOMERULOPATIAS
PRESENTACION CLINICA

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 SÍNDROME NEFRÓTICO
 GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MÍNIMOS
 GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
 SÍNDROME NEFRÓTICO
Aumento de la permeabilidad glomerular, debido a un daño
estructural glomerular por pérdida de sus cargas negativas, se
traduce en:

1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 .

2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
3. Edemas.
4. Hiperlipidemia y lipiduria.
 SÍNDROME NEFRÓTICO
Suele asociarse con:

 Hipercoagulabilidad
 Hematuria
 Hipercolesterolemia
 Retención de nitrogenados
 SÍNDROME NEFRÓTICO EN NIÑOS
Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice
proteinuria/creatininuria en muestra aislada ≥ a 2 (expresado en
mg/mg)

Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a 3,5 g/dl,

Edema

Hipercolesterolemia.
 FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
Inhibidores coagulación PROTEINURIA Ig Infecciones
(Antitrombina III)
Albuminuria Malnutrición
Hipercoagulabilidad Catabolismo protéico
Hipoalbuminemia
(tromboembolia) Síntesis hepática

Síntesis hepática Presión oncótica Síntesis hepática

Procoagulantes LDL
(fibrinógeno) Volumen vascular
Hiperlipemia
Retención renal de Na
Hipovolemia
IRA Edema Normovolemia/hipervolemia
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA
COMPOSICION DEL PLASMA
PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA

Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia

Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia

a infecciones

Disminución complemento Déficit opsonización

bacteriana
Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y
venosas
Disminución Eritropoyetina Anemia
GLOMERULONEFRITIS DE
CAMBIOS MÍNIMOS
 GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS
 Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico idiopático”.
 Causa + fcte en niños ( 2 a 6 años) – (15 – 25 años)
 ECM = los glomérulos parecen tener una estructura normal
 Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.
 No se encuentran lesiones vasculares ni tubulointersticiales .

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

 GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS
ETIOPATOGENIA
• Ausencia de depósitos inmunes glomerulares.
• Base inmunitaria: desde los años 70
• Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas.
• Respuesta a Corticoides y tto Inmunosupresores.
• Asociados a estados de atopia

MUTACIONES EN LOS GENES QUE REGULAN LAS PROTEINAS DE LA

ACTUALMENTE UNIDAD DE FILTRACION GLOMERULAR ( PODOCITO)

Resistentes a los esteroides

 EL PODOCITO Y EL PORO
DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR

 Las células epiteliales expresan una

serie de proteínas específicas que son (20 - 30 nm)

indispensables para el mantenimiento de la
compleja estructura de la barrera de filtración,
de los procesos pedicelares
interdigitados y del diafragma de
hendidura. (70- 100 nm)
DOMINIOS DE SUPERFICIE DEL PODOCITO –SUS PROTEINAS

Dominio apical

Dominio del diafragma de

filtración

Dominio basal o de anclaje

 Dominio apical

 La superficie de los podocitos está cubierta por carga eléctrica negativa, siendo la podocalixina la
mayor de las sialoproteínas de los mismos.
 La podocalixina esta disminuida en la glomerulonefritis focal y segmentaria (GNSF) y normal en el
síndrome nefrótico a cambios mínimos (SNCM).
 Dominio del diafragma de filtración

 Este modelo fue propuesto por Rodewald y Karnowsky, constaría de puentes alternantes que se
extienden desde la membrana plasmática de un podocito a otro.
 El mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina producto de un gen llamado NPHS1.
 La podocina es otra molécula que está localizada en la fase citoplasmática del diafragma de filtración.
 Tanto la nefrina y la podocina se encuentran alteradas en la nefropatía por cambios mínimos.
 Dominio basal o de anclaje

 El complejo de adhesión esta formado por complejo integrina, distroglicano y megalina.

 El complejo es el encargado de conectarse por medio proteínas intracelulares (paxillina, talina y
vinculina) a la actina del citoesqueleto
 Los distroglicanos están disminuidos nefropatía por Cambios Mínimos y normal en la
glomerulonefritis focal y segmentaria.
 GN. DE CAMBIOS MÍNIMOS

Hernando. Nefrología Clínica 4° edición - 2014

 CONSECUENCIA DE LA LESION DE PODOCITOS

PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536

 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
MICROSCOPIA OPTICA
 GLOMERULOS
 Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesangial.
 Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basófilo.
 Glomérulos escleróticos en adultos : 10% (40ª); 30% (80ª)
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( Goticulas hialinas)
 Goticulas de lípidos ( Nefrosis lipoidea)
 Escasa o ninguna atrofia ( en personas mayores)
 INTERSTICIO
 Ausente , células espumosas infrecuentes.

DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

 Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del
penacho. Las flechas señalan núcleos de células epiteliales
patrietales recubriendo la cápsula de Bowman. (H&E, X300).
HIPERCELULARIDAD MESANGIAL:
3-4 núcleos mesangiales o mas en una zona mesangial de un corte de 3micras
Leve: 4-5 Moderado: 6-7 Intensa: >8
Figura. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome
nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio
ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los
procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe
la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos
lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM
con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400).
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
INMUNOFLUORESCENCIA

• Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento

• La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3.
• Tinción para albumina de las Goticulas de reabsorción.
 I D
Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia Poca o ninguna IgG en la ECM en forma de
inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras proteínas plasmáticas en los podocitos como
Goticulas de reabsorción, que pueden confundirse con depósitos.
Derecha: En ECM puede haber tinción mesangial mínima para IgM en una minoría de los casos. (
flechas)
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE ECM
MICROSCOPIA ELECTRÓNICA

 Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.

o Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar
o La extensión del Borramiento se correlaciona con la proteinuria
o Perdida de diafragmas de hendidura de filtración.
 Los podocitos pueden estar tumefactos. ( vacuolizacion de las microvellosidades)
 Los túbulos proximales contienen goticulas de reabsorción electrodensas ( lisosomas
secundarios)

DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

 microscopia electrónica

PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536

TRATAMIENTO
 Restricción sódica
 Diuréticos
 corticoesteroides
 PRONOSTICO
 En general, cuanto más temprana es la remisión en respuesta a los esteroides, mejor es el
pronóstico.
 En los niños en que remite antes de las 2 semanas no se observa microhematuria y tienen
más de 4 años en el momento de la presentación. Suelen tener pocas recaídas.
 Durante los episodios de recidiva los niños son más sensibles a las infecciones y tienen más
posibilidades de tener eventos cardiovasculares.
 En general, el pronóstico a largo plazo de esta enfermedad en los niños suele ser buena.

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

GLOMERULOESCLEROSIS
FOCAL Y SEGMENTARIA
 GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
 Descrito por primera vez por Rich en 1957, su forma de presentación como
síndrome nefrótico hipertensión y compromiso renal, microhematuria (20%).
 Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en niños
 Mas frecuente sexo masculino
 Incidencia mayor en afroamericanos
 Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides.
 Histología: esclerosis y cicatrización glomerular segmentaria y focal.

Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.
 GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón histológico
de la lesión glomerular, define una serie de
síndromes clínico‐patológicas que puede ser primaria
(idiopática) o secundaria a diversas etiologías.

Global : Lesión que compromete > 50% del glomérulo.

Segmentaria: Lesión que compromete < 50% del glomérulo.
Difusa: Lesión que compromete más de la mitad de los glomérulos.
Focal: Una lesión que compromete menos de la mitad de los glomérulos.

Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen K
orbet p 699-‐706.
 GN. FOCAL Y SEGMENTARIA
• El término esclerosis significa cicatrización y se caracteriza por
acumulación de colágeno glomerular (tipo IV).

• Sin embargo, en la GEFyS algunas de las lesiones glomerulares

segmentarias no son necesariamente esclerosis, sino depósitos de
material hialino: Hialinosis.
 CLASIFICACION

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525


CITOCINAS CIRCULANTES
“ FACTOR DE PERMEABILIDAD”
POST TRANSPLANTE
(24h):PROTEINUIRIA
DAÑO
DEFECTOS GENETICOS CONTRA EL
EPITELIAL DIAFRAGMA DE FILTRACION
FACT. HEMOD.: HIPERFILTRACION ,
HIPERTROFIA GLOMERULAR ( DIABETES)
DIAFRAGMA DE HENDIDURA
DEL PODOCITO MUTACIONES
( Diafragma de Filtración ) [ RESISTENCIA A CTs.]

Gen NPHS1 Gen NPHS2

(NEFRINA) [ Expresados en superficie celular e intracelular ] (PODOCINA)

Interactúan

CD2AP
MUTACIONES ( PROTEINA ASOCIADA A
CD2 )

[ Liga citoesqueleto de actina de cel.

DISRUPCION DE D.F T a zonas de contactos ]

PERDIDA DE PROCESOS
PODOCITARIOS

PROTEINURIA
( SINDROME NEFROTICO)
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
• Un muestreo adecuado de los glomérulos es crucial para establecer el
dx de GSFS , ya que las lesiones pueden pasarse por alto con
muestras pequeñas:

• UNA BIOPSIA CON SOLO 10 GLOMERULOS TIENE UNA

PROBABILIDAD DEL 35% DE PASAR POR ALTO LA LESION FOCAL
PRESENTE EN SOLO EL 10% DE LOS GLOMÉRULOS.

• LA PROBABILIDAD DISIMINUYE AL 12% SI HAY 20 GLOMERULOS EN

LA MUESTRA
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
 GLOMERULOS MICROSCOPIA OPTICA
 Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho glomerular( segmentaria)
 Diagnostico incluso cuando hay 1 glomérulo afectado
 Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman
 Hialinosis , Aumento de matriz con obliteración de luz capilar
 TUBULOS
 Goticulas por reabsorción de proteínas ( PAS +)
 Atrofia tubular es focal al inicio
 Cmbios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH
 INTERSTICIO
 Fibrosis intersticial focal,
 Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.

DIAGNOSTICO EN PATOLOGIA. Enfermedades Renales. COLVIN. Pág.. 42

ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
INMUNOFLUORESCENCIA

• Los estudios de
inmunofluorescencia no
demuestran depósitos
inmunes característicos,
aunque a veces puede verse
depósitos de Ig M y C3.

ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO –

KASHGARIAN.
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE GN. F Y S
MICROSCOPIA ELECTRONICA

• En la ME se evidencia
desaparición difusa de
pedicelos, desprendimiento
de los mismos, esclerosis
mesangial y ausencia de
depósitos inmunes.

ATLAS DIAGNOSTICO. Patología Renal. FOGO – KASHGARIAN.

TRATAMIENTO
 PRONOSTICO

 Una minoría de los pacientes logra una remisión espontánea de la proteinuria (menos del
5%) y en pacientes no tratados, la mayoría progresa a enfermedad renal terminal en un lapso
de 5 a 10 años de la presentación.

 Dentro de los factores de mal pronóstico descritos están: niveles altos de creatinina y de
proteinuria en el momento de la biopsia renal, no remisión de la proteinuria y del síndrome
nefrótico después del tratamiento inmunosupresor, variante histológica celular y colapsante y
el compromiso túbulointersticial severo en el momento de la biopsia renal.

MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525

GRACIAS…