NEUROOFTALMOLOGÍA

DRA. SOFÍA VÁSQUEZ H

H O S P I TA L S A N J UA N D E D I O S
 TEMARIO

• Repaso anatómico
• III Nervio
• IV Nervio
• VI Nervio
• Edema de papila
• Paresias múltiples
• Síndrome de Horner
• Examen de pupilas básico
• Preguntas
 ANATOMÍA:
NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES
 ANATOMÍA:
NACIMIENTO NERVIOS CRANEALES
ANATOMÍA: RELACIONES VASCULARES
ANATOMÍA: TRAYECTO DE NC
INERVACIÓN MÚSCULOS RECTOS
 INERVACIÓN DE LA PUPILA

• Parasimpática (III NC):

Músculo constrictor de
la pupila  miosis
• Simpático (T2):
Músculo dilatador de
la pupila  midriasis
PARÁLISIS NC
 ENFOQUE GENERAL

• Antecedentes:
• Enfermedades cardiovasculares: DM2, HTA, dislipidemia
• TEC
• Clínica:
• Dolor ocular (paresias diabéticas)
• Diplopia: SIEMPRE es patológica
• Ptosis palpebral
• HTE: cefalea, vómitos explosivos
• Examen físico:
• Ptosis palpebral
• Oculomotilidad
• Reflejos pupilares
• Meningismo
• Edema de papila
• Examen neurológico general
 CÓMO DIFERENCIAR PARÁLISIS DE NC
VS ESTRABISMO
• Estrabismos en niños son en general de larga data
• ¡Niños con estrabismo no tienen diplopia!
• Tienen mecanismos antidiplopia

• Por lo tanto, todo estrabismo con diplopia de reciente

comienzo es una parálisis de nervio craneal hasta
demostrar lo contrario

• Salvedad: niños no verbales, con estrabismo de inicio

agudo, podría corresponder a compromiso de NC
PARÁLISIS DE III NC

EXOTROPIA

III
PTOSIS
NC MIDRIASIS Presente en
causas
compresivas
 EXOTROPIA EN PARÁLISIS III PC

• Siempre van a manifestar diplopia

• En caso de ptosis palpebral podría pasar desapercibida
• La diplopia puede disminuir girando la cabeza hacia el lado
sano
• El ojo enfermo se encuentra apuntando hacia temporal
• El ojo sano puede aducir sin problemas
 DOLOR OCULAR

• Puede preceder la aparición de la exotropia y la ptosis

• Vasa nervorum inervado por el V NC
• Isquemia de vasa nervorum general dolor
• Se debe a causas microvasculares o metabólicas
• Típico de paresias diabéticas
 MIDRIASIS

• Presente en las causas compresivas

• ¡Mucho más urgente si hay midriasis!
• Existe riesgo vital inmediato
• En un 5% de causas metabólicas podría haber midriasis
• También podría no haber midriasis en causas compresivas
• Ej. tumores de hipófisis, base de cráneo
 ETIOLOGÍA

RFM NORMAL MIDRIASIS

Metabólicas ¡Causas compresivas!
• Diabético • Aneurismas intracraneales
• Otras cardiovasculares: • Herniación de uncus
HTA, dislipidemia
Infecciosas (raras)
• Meningitis
ACV (asociado a vías largas)
 CONDUCTA

SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE

URGENCIAS PARA EVALUACIÓN POR
NEURÓLOGO CLÍNICA Y CON IMÁGENES:
descatar riesgo vital inminente
 PARESIA IV NC

• Muy difícil diagnóstico

• IV par inerva músculo troclear
• Una de sus funciones es la mirada en convergencia a inferor
• DIPLOPIA de reciente comienzo mayor en la mirada hacia
abajo
• Leer
• Bajar escaleras…
• Antecedente de TEC
• IV trayecto libre, en contacto con hoz del cerebelo
 ETIOLOGÍA

• TEC reciente (incluso TEC leve)

• Causas congénitas
• No se manifiestan con diplopia (supresión), sino con otros
estrabismos secundarios
• Hidrocefalia
• Causas metabólicas (menos común)
 CONDUCTA

• Dependiendo del estado general

• CEG + signos de alarma (TEC, hidrocefalia): derivar a
servicio de urgencias general
• BCG, sin compromiso vital:
• De reciente comienzo: a policlínico de choque de oftalmología
• >1 mes de evolución: policlínico de estrabismo
 PARÁLISIS DE VI NC

• Diplopia de reciente comienzo

• Aumenta al mirar hacia el lado enfermo
• Disminuye al rotar la cabeza hacia al lado enfermo

• Endotropia, limitación a la abducción

• Síndrome hipertensión endocraneana

• Síndrome meníngeo
• Compromiso de vías largas
• Antecedente mórbidos: DM2, HTA, dislipidemia
ENDOTROPIA EN PARÁLISIS VI NC
 ETIOLOGÍA PARÁLISIS VI PAR

• Hipertensión endocraneana
• Meningitis
• TEC (en contexto de TEC grave)
• Compresión por tumores o aneurismas
• Metabólicas:
• Diabetes
• HTA
• Dislipidemia
 CONDUCTA

¡SIEMPRE DERIVAR A SERVICIO DE

URGENCIAS!
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Y CON IMÁGENES
PARA DESCARTAR CAUSAS DE RIESGO VITAL
 EDEMA DE PAPILA Y HTE

• Aparece luego de 48 a 72 hrs luego de inicio de la HTE

• Signo de HTE junto a otros hallazgos clínicos
• Visible para médicos de APS con oftalmoscopio directo
 PARESIAS MÚLTIPLES DE NERVIOS
CRANEALES
• Asociado a vías largas: contexto ACV
• Sd Benedikt: III + hemitemblor contralateral
• Weber: III + vía piramidal contralateral
• VI dorsal: VI + VII
• Millard Gubler: VI + hemiplejia contralateral
• Síndrome de seno cavernoso
 SÍNDROME DE SENO CAVERNOSO

• Afección del III + IV + VI + V1 + V2 + síndrome de Horner

• Causas:
• Fístula carótido-cavernosa
• Trombosis de seno cavernosa
• Idiopáticas: síndrome de Tolosa Hunt

• Causas vasculares cursan con proptosis, dolor y congestión

vascular
CONDUCTA: COMPROMISO DE MÚLTIPLES PARES
CRANEALES DERIVAR URGENTE A SERVICIO DE URGENCIAS
PARA DESCARTAR RIESGO VITAL
SÍNDROME DE HORNER

PTOSIS LEVE

HORNER
MIOSIS ANHIDROSIS
 ETIOLOGÍA SÍNDROME
DE HORNER

• Tumor del ápice pulmonar

• Tumor en cuello
• Disección carotídea
• Síndrome del seno
cavernoso
 CONDUCTA

• Siempre evaluar riesgo vital y síntomas de alarma

• Ej. síndrome de seno cavernoso
• Ej. dolor cervical brusco + Horner = disección carotídea
• Estudio con imágenes para descartar compresión de la vía
simpática
• TAC con contraste cerebro, cuello y tórax
• Derivar a policlínico de neurologia
 EXAMEN DE PUPILAS

• Iluminación lateral de cada ojo por separado, con el paciente

mirando un objeto a distancia

• Normal:
• Pupilas isocóricas
• RFM normal y consensuado
• Iluminación en uno ojo lleva a la miosis de ambos

• Anormal:
• Anisocoria
• Pupilas no reactivas
• Midriasis o miosis uni o bilateral
• DPAR
 ANISOCORIA

Miosis Midriasis
• Afección de vías • Lesión de III NC
simpáticas • Farmacológica:
• Síndrome de Horner • Tropicamida
• Lesiones pontinas • Pupila de Addie
vasculares
• Farmacológica:
• pilocarpina
DPAR

• Iluminar cada ojo de forma

alternada, de igual forma que en
el RFM, unas 5 veces

• Iluminación del lado enfermo

lleva a dilatación de ambas
pupilas

• Traduce lesión de la vía aferente

visual
 CONCLUSIONES

• Toda diplopia de reciente comienzo con estrabismo

asociado debe ser evaluado en un servicio de urgencias
• Descartar etiologías con riesgo vital
• Evaluación multisistémica
• Fiebre, CEG
• Examen neurológico: síndrome meníngeo, síndrome de HTE,
asociación de PC o vías largas, compromiso pupilar
• Integrar hallazgos clínicos