Oftalmologia Programa de Actualizacion

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

PARA MEDICOS GENERALES
OFTALMOLOGA
CONTENIDO
Dr. Francisco Javier Padilla de Alba

Miembro Titular de la Academia Nacional
de Medicina.
Miembro Titular de la Academia Mexicana

de Ciruga.
Jefe del Servicio de Oftalmologa. Centro

Mdico "La Raza" IMSS (1972-90).
Dra. Claudia Recillas Gispert

Hospital "Luis Snchez Bulnes" APEC.
Mxico D.F.
Co-autores
Dra. Edna U. Angel Muoz
Dra. Leticia Hevia Del Puerto Puente
Dra. Ma. Eugenia Gilbert Lucido
Dr. Everardo Hernndez Quintela
Dr. Carlos Martnez Franco
Dr. Jos Antonio Paczka Zapata
Dra. Matilde Rubio Lezama
Dra. Gertrudis Bernal de Ruiz
Dra. Adriana Silva Lepe
Creditos
Programa
Autoevaluacin previa
Estudio del paciente oftalmolgico
Crnea
Conjuntiva
Cristalino
Estrabismo
Errores refractivos y ciruga refractiva
Glaucoma
Prpados
rbita
Retina
Neurooftalmologa
Urgencias traumticas en oftalmologa
Autoevaluacin posterior
Respuestas
Lecturas recomendadas
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/index.html [23/12/2000 06:24:08 a.m.]
PAC Gastroenterologa Part A Libro 2
Parte B Libro 4
OFTALMOLOGIA
Autores
Co-autores
Dra. Edna U. Angel Muoz
Dra. Leticia Hevia Del Puerto Puente
Dra. Ma. Eugenia Gilbert Lucido
Dr. Everardo Hernndez Quintela
Dr. Carlos Martnez Franco
Dr. Jos Antonio Paczka Zapata
Dra. Matilde Rubio Lezama
Dra. Gertrudis Bernal de Ruiz
Dra. Adriana Silva Lepe

Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina.
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga.
Jefe del Servicio de Oftalmologa. Centro Mdico "La Raza" IMSS (1972-90).
Hospital "Luis Snchez Bulnes" APEC. Mxico D.F.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/porta.html [23/12/2000 06:24:24 a.m.]
PAC Infecciones de Vas Respiratorias en Nios Parte B Libro 2
PAC MG-1
PROGRAMA NACIONAL DE
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA
ACTUALIZACION Y DESARROLLO
PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA
ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martn Abreu
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
OBJETIVO
Mesa Directiva 1996
La Academia Nacional de Medicina ha establecido un

curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de
su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Presidente
Dr. Dr. Pelayo Vilar Puig
Vicepresidente
Dr. Juan Rodrguez Argelles
Secretario General
Dr. Mauricio Garca Sinz
Tesorero
Dra. Ana Flisser Steinbruch
Secretario Adjunto
Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz
Comit de Educacin
Mdica Continua
Dr. Carlos Campillo Serrano
Dr. Alejandro Daz Martnez*
Dr. Guillermo Daz Meja
Dr. Luis Martn Abreu
Dr. Luis Peregrina Pellon*
Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo
Dr. Carlos E. Varela
Dr. Jos de J. Villalpando Casas
* Por invitacin
La serie de publicaciones que comprende el Programa

de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos
Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer
llegar a quienes participan en el curso y a todos los
mdicos generales del pas, un material para
actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin
descrita en el ttulo del Programa.
Los libros contienen los temas desarrollados durante el
curso mencionado y han sido elaborados por
subcomits de especialistas expertos para cada rea.
Dr. Luis Martn Abreu
Coordinador de PAC-MG-1
Coordinador General del Programa
Nacional de Actualizacin y
Desarrollo Acadmico para el Mdico General.
Academia Nacional de Medicina.
Toda correspondencia deber ser dirigida a:
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Av. Cuauhtmoc 330
Centro Mdico Nacional Siglo XXI
06725 Mxico, D.F.
PAC MG-1 Primera Edicin 1996
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/programa.htm (1 of 2) [23/12/2000 06:24:36 a.m.]
PAC Infecciones de Vas Respiratorias en Nios Parte B Libro 2
Copyright 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos

reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna
parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn
sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn
medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa
del editor.
ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa
ISBN 968-6116-21-4 Parte B Libro 4
Impreso en Mxico
Una edicin de
INTERSISTEMAS, S.A. de C.V.
Educacin Mdica Continua
Fernando Alencastre No. 110
Mxico 11000, D.F.
Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764
Ing. Pedro Vera Cervera

Director General
Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

Director Editorial
Lic. Pedro Vera Garduo

Director de Produccin
Miriam Camacho Martnez

Diseo y Autoedicin
Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

Director de Produccin
Anah Velsquez Bentez

Diseo de Portada
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/programa.htm (2 of 2) [23/12/2000 06:24:36 a.m.]
pgina 2
OFTALMOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
Respuestas
1. Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo ms comn en edad peditrica
Falso
Verdadero
2. El glaucoma primario de ngulo abierto se presenta de manera aguda y con sintomatologa
temprana
Falso
Verdadero
3. La retinopata diabtica es una de las principales causas de ceguera en el mundo
Falso
Verdadero
4. El tratamiento de la retinopata diabtica proliferativa es la fotocoagulacin
Falso
Verdadero
5. La leucocoria en un infante sugiere la presencia de retinoblastoma
Falso
Verdadero
6. La toxoplasmosis es una causa frecuente de uvetis posterior
Falso
Verdadero
7. Leucoma es la opacificacin del cristalino
Falso
Verdadero
8. Cuando hay una lcera corneal mictica generalmente existe antecedente de traumatismo con
materia vegetal
Falso
Verdadero
9. El queratocono es el adelgazamiento central o paracentral de la crnea
Falso
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/previo.html (1 of 3) [23/12/2000 06:24:47 a.m.]
Verdadero
10. El pterigin es la degeneracin neoplsica de clulas conjuntivales
Falso
Verdadero
11. El trasplante de crnea requiere de la utilizacin de inmunosupresores sistmicos
Falso
Verdadero
12. La ametropa se presenta cuando los rayos de luz no se enfocan en la retina
Falso
Verdadero
13. La presbicia es un cambio fisiolgico relacionado con la edad
Falso
Verdadero
14. La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en lceras
relacionadas con lentes de contacto
Falso
Verdadero
15. El epicanto es una causa frecuente de pseudoestrabismo
Falso
Verdadero
16. Haemophilus influenzae es el patgeno ms comn en la blefaroconjuntivitis
Falso
Verdadero
17. El tratamiento del orzuelo es el drenaje quirrgico
Falso
Verdadero
18. El carcinoma epidermoide es el tumor ms frecuente a nivel palpebral
Falso
Verdadero
19. La sinusitis es una causa importante de celulitis orbitaria
Falso
Verdadero
20. La prdida del campo visual es una manifestacin importante del glaucoma
Falso
Verdadero
21. Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la oftalma neonatorum

Falso
Verdadero
22. La ingestin de metanol es una causa importante de prdida sbita de agudeza visual bilateral
Falso
Verdadero
23. La uvetis anterior se manifiesta por fotofobia, ojo rojo y disminucin de la visin
Falso
Verdadero
24. La presencia de hemorragias intrarretinianas, exudados blanquecinos y proliferaciones
vasculares es caracterstica de retinopata diabtica
Falso
Verdadero
25. La conjuntivitis viral es generalmente unilateral
Falso
Verdadero
pgina 59
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN
PREVIA
1. V
2. F
3. V
4. V
5. V
6. V
7. F
8. V
9. V
10. F
11. F
12. V
13. V
14. V
15. V
16. F
17. F
18. F
19. V
20. V
21. V
22. V
23. V
24. V
25. F
1. e
2. a
3. c
4. d
5. b
6. b
7. a
8. c
9. c
10. e
POSTERIOR
11. d
12. b
13. a
14. e
15. a
16. c
17. b
18. d
19. c
20. e
21. b
22. c
23. e
24. d
25. a
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/respuesta.html [23/12/2000 06:24:51 a.m.]
pginas de la 3 a la 10
Estudio del Paciente Oftalmolgico

INTERROGATORIO
La principal causa de error diagnstico en medicina es la realizacin incompleta del interrogatorio y la
falta de exploracin meticulosa del enfermo; por ello es de vital importancia la elaboracin de una buena
historia clnica aun cuando el motivo de consulta del paciente sea exclusivamente por sintomatologa
ocular. El interrogatorio se efecta generalmente de manera dirigida, es decir, se hace hincapi en
aquellos datos heredofamiliares, patolgicos y no patolgicos que se relacionan directamente con la
patologa ocular.
Ficha de identificacin. La edad del enfermo permite orientar el diagnstico hacia ciertos padecimientos
y descartar otros debido a su baja frecuencia o incluso inexistentes. As, el retinoblastoma debe
considerarse como primera posibilidad diagnstica ante un paciente peditrico con evidencia de tumor
intraocular, a diferencia del adulto donde las posibilidades etiolgicas incluyen al melanoma y metstasis
de carcinomas extraoculares. El sexo del paciente es relevante principalmente porque se asocia con
diferentes incidencias de enfermedades, como por ejemplo, la mayor frecuencia de artritis reumatoide en
mujeres hace que el sndrome de ojo seco y las escleritis tengan un notorio predominio por el sexo
femenino. Por otra parte existen padecimientos hereditarios asociados al cromosoma X, por ejemplo, el
daltonismo, los cuales sern observados nicamente en varones.
Antecedentes no patolgicos. El origen y sitio de residencia permiten sospechar
El interrogatorio
ciertas enfermedades endmicas como es el caso de la oncocercosis y tracoma al sur adecuado y la
de la Repblica Mexicana. Asimismo, el medio ambiente donde vive el individuo
exploracin
puede indicar factores de riesgo como por ejemplo, la mayor incidencia de pterigin minuciosa son
en poblaciones con alta exposicin al sol. La ocupacin de la persona es importante fundamentales
no solamente como orientacin a padecimientos de origen laboral como es la mayor para establecer el
incidencia de lesiones corneales en soldadores, sino tambin como parmetro
diagnstico en
esencial para la decisin del tipo de rehabilitacin visual que requiere cada paciente los padecimientos
(lentes de armazn, de contacto, lente intraocular, ciruga refractiva, etc.).
oculares.
Antecedentes patolgicos. Es necesario hacer especial nfasis en las enfermedades sistmicas ms
frecuentes que tienen manifestaciones oftalmolgicas, como son: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
colagenopatas (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, espondiloartropatas) y alteraciones
tiroideas. Actualmente es importante investigar si el paciente es seropositivo para el virus de la
inmunodeficiencia humana o tiene factores de riesgo, debido al alarmante incremento de esta patologa
que tiene mltiples y frecuentes manifestaciones oculares generalmente secundarias a infecciones
oportunistas. Los antecedentes perinatales son relevantes principalmente cuando existi parto pretrmino
debido al mayor riesgo de sufrir retinopata del prematuro. La utilizacin actual y previa de drogas y
medicamentos es otro aspecto imprescindible del interrogatorio ya que existen infinidad de reacciones
secundarias oculares, por ejemplo: el uso de metanol, arsnico, talio, mercurio, plomo, inhibidores de la
monoaminoxidasa y etambutol producen neuritis ptica; el dinitrofenol y los corticoesteroides provocan
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/paciente.html (1 of 8) [23/12/2000 06:25:17 a.m.]
catarata; las sales de oro, colirios de plata, fenotiazinas, amiodarona y cloroquina forman depsitos a
nivel de crnea y cristalino; la cloroquina, adems de que se acumula en el epitelio corneal desencadena
una retinopata a nivel macular de tipo dosis dependiente. Finalmente, es de rutina indagar sobre el
diagnstico previo de errores refractivos, tipo de rehabilitacion visual empleada, medicamentos tpicos
utilizados y el antecedente de intervenciones quirrgicas oculares o perioculares y la aplicacin de lser.
Antecedentes heredofamiliares. Existen algunos padecimientos oftalmolgicos con cierta tendencia
familiar como el glaucoma primario de ngulo abierto y otros con patrones hereditarios ms definidos
como la retinosis pigmentaria, el retinoblastoma y algunas distrofias corneales y retinianas.
Padecimiento actual. El primer dato a investigar y que debe mantenerse siempre en cuenta es el motivo
de consulta del paciente, ya que a menudo el sntoma primario no est relacionado con hallazgos
importantes ulteriores de la exploracin que ameritan un tratamiento prioritario. Es importante delimitar
la localizacin de la molestia, sus irradiaciones y asociacin a otros eventos, su posible causa, tiempo de
evolucin, nmero de episodios semejantes previos y tratamientos recibidos, tanto mdicos como no
mdicos y la respuesta del enfermo a estos.
SEMIOLOGA
El ojo es una
Las manifestaciones oculares pueden agruparse de la siguiente manera: sensitivas,
estructura con
sensoriales, de aspecto exterior y astenpicas.
exquisita
sensibilidad; por
MANIFESTACIONES SENSITIVAS
lo tanto, el dolor
ocular puede
Dolor. Puede ser espontneo o desencadenado por la palpacin; difuso cuando se
llegar a ser muy
refiere a todo el globo ocular o localizado a esclera, crnea, prpado, rbita o va
intenso y
lagrimal. El ojo es una estructura con una exquisita sensibilidad por lo cual el dolor
acompaarse de
puede llegar a ser muy intenso y acompaarse de manifestaciones sistmicas como:
manifestaciones
nusea, vmito, mareo, cefalea, postracin y choque por reaccin vagal.
sistmicas.
Ardor. Traduce irritacion de la superficie externa del globo ocular (conjuntiva y
crnea); cuando es intenso produce blefaroespasmo (contractura sostenida del msculo orbicular de los
prpados).
Sensacin de cuerpo extrao. Tambien es secundaria a la irritacin de las membranas externas del
ojo. Puede ser ocasionada por la presencia real de un cuerpo extrao o por la lesin derivada de este aun
cuando ya no est presente o incluso puede existir la sensacin en ausencia del cuerpo extrao y esto se
debe a la alteracin inflamatoria del epitelio corneoconjuntival.
Fotofobia. Es la hipersensibilidad desagradable a estmulos luminosos. Generalmente es debida a
procesos inflamatorios intraoculares del segmento anterior del ojo, a un incremento sbito de la presin
intraocular, a lesiones corneales o bien secundaria a midriasis farmacolgica.
Sensacin de resequedad. Habitualmente debida a una disminucin en la cantidad de lgrimas como
sucede en el sndrome de Sjgren, o bien a una calidad deficiente de las misma como es el caso del
sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular y blefaritis crnicas.
Escozor. Frecuentemente encontrado en padecimientos alrgicos como la conjuntivitis primaveral o
procesos irritativos del borde palpebral como sucede en las blefaritis crnicas.
Lagrimeo. Es debido a un estmulo del sistema nervioso central (llorar) o perifrico, generalmente de
tipo irritativo localizado al segmento anterior del ojo. Ambos provocan una mayor produccin de
lgrima. Debe ser diferenciado de la epfora, que se refiere a la salida de la lgrima por los bordes
palpebrales y no por su drenaje normal que es la va lagrimal.

Cefalea. Sntoma frecuente asociado a padecimientos oftalmolgicos, generalmente secundario a
errores refractivos. Cuando es ipsilateral al ojo afectado, la causa son problemas inflamatorios como el
glaucoma agudo, herpes zoster oftlmico o vasculares como la migraa.
MANIFESTACIONES SENSORIALES
Son debidas a alteraciones en la funcin de la visin o a fenmenos de la percepcin visual.
Disminucin sbita de la agudeza visual unilateral. Se presenta en traumatismos que lesionan la va
visual o provocan hemorragia intraocular o lesionan estructuras como la retina, el cristalino y la crnea;
neuritis ptica, oclusin de arteria o vena central de la retina, hemorragia vtrea, desprendimiento de
retina y glaucoma agudo.
Disminucin sbita de la agudeza visual bilateral. De pronstico grave para la funcin visual y la
vida del paciente, se observa en intoxicaciones sistmicas, ingestin de metanol, neuritis ptica,
tumoracin intracraneal o lesin traumtica de la va visual.
Disminucin progresiva de la agudeza visual. Puede ser uni o bilateral y lo ms frecuente es que se
trate de un error refractivo; sin embargo, deben investigarse otras causas como las secundarias a la
opacificacin de los medios transparentes del ojo: edema corneal o cicatriz corneal (leucoma), hipopin
(nivel que se forma en la cmara anterior del ojo por el acmulo de clulas inflamatorias), catarata
(opacificacin del cristalino), vtreo turbio por clulas o restos hemticos, fibroplasia retrolental,
neoplasias intraoculares y desprendimiento de retina. Otras causas a considerar son lesiones directas a la
retina sensorial o nervio ptico.
Alteraciones del campo visual. La visin perifrica puede perderse de manera concntrica como
sucede en el glaucoma, o bien por lesiones localizadas (escotomas) secundarias a traumatismos,
alteraciones vasculares o inflamatorias de la retina sensorial.
Miodesopsias. Es la visualizacin de puntos negros en el campo visual. Por lo general son mviles y
pueden ser nicos o mltiples. Corresponden a condensaciones de la trama vtrea o acmulos celulares a
nivel del espacio vtreo.
Metamorfopsias. Es la percepcin distorsionada de las imgenes tanto en forma
La cefalea
como en tamao. Se presenta cuando existen alteraciones en la zona de visin
relacionada a
central (mcula), desprendimientos de retina y en algunos fenmenos vasculares del padecimientos
tipo de la migraa.
oftalmolgicos es
generalmente
Fotopsias. Percepcin de destellos luminosos tambin conocidos como fosfenos.
debida a errores
Se deben a un estmulo irritativo o traccional de la retina sensorial como sucede en
refractivos.
los desprendimientos de retina y padecimientos inflamatorios, o bien a fenmenos
de origen vascular como la hipertensin arterial aguda y la migraa.
Discromatopsias. Se refiere a las alteraciones en la percepcin de los colores por lesin o ausencia de
los fotorreceptores especializados en la captacin del color (conos) como sucede en el daltonismo, o por
densidad de medios que disminuyen la captacin del color original como es la visin amarillenta en
pacientes con cataratas muy avanzadas con gran concentracin de pigmento.
Adaptacin defectuosa a la oscuridad. Debido a disminucin en el nmero de fotorreceptorres para
el blanco y negro (bastones) como es el caso de la retinosis pigmentaria, o a alteraciones menos severas
del metabolismo de la retina sensorial como sucede en la deficiencia de vitamina A.
Diplopia. Es la percepcin doble de los objetos. Generalmente se debe a alteraciones del paralelismo
ocular (estrabismo).
El sndrome de
ojo rojo doloroso
incluye a
fenmenos
irritativos tanto
externos
(conjuntivitis,
queratitis,
escleritis) como
internos (uvetis,
glaucoma
agudo).
MANIFESTACIONES DE ASPECTO EXTERIOR

Ojo rojo. Puede ser debido a una hemorragia subconjuntival secundaria a
traumatismo o asociada a hipertensin arterial o a la hiperemia vascular conjuntival
y/o escleral secundaria a fenmenos irritativos tanto externos (conjuntivitis,
escleritis) como internos (uvetis anterior, glaucoma agudo).
Otras pigmentaciones del globo ocular. Adelgazamientos esclerales permiten
la visualizacin del tejido uveal oscuro produciendo una coloracin azulada. La
irritacin crnica conjuntival, por ej., en pacientes con conjuntivitis alrgica, se
acompaa de depsitos conjuntivales de pigmento que forman arcos o anillos
perilmbicos (alrededor de la unin del epitelio transparente corneal con la
conjuntiva) de color caf. En individuos de edad avanzada se presenta una
opacificacin perifrica corneal en forma de arco o anillo conocida como arco senil. Los nevos
producirn depositos localizados de pigmento cuando son adquiridos y si se observa crecimiento de los
mismos debe sospecharse la posibilidad de melanoma conjuntival. Una tincin frecuente a nivel escleral
es la asociada a bilirrubinemia en casos de hepatitis (ictericia).
Leucocoria. Se refiere a la visualizacin blanquecina del espacio pupilar. Debe diferenciarse de los
leucomas (opacificacin corneal). Se debe a catarata, inflamacin intraocular severa, endoftalmitis,
retinoblastoma y desprendimientos de retina entre otros.
Exoftalmos. Es la protrusin anormal del globo ocular en la rbita. Traduce patologa orbitaria. Una
causa frecuente es la orbitopata distiroidea.
Desviacin ocular. Debida generalmente a alteraciones en los msculos
Un mtodo fcil
para discriminar si extraoculares (estrabismo). Otras causas son alteraciones de la rbita por fracturas,
desplazamiento por masa orbitaria o de tipo congnito.
la baja agudeza
visual es
MANIFESTACIONES ASTENPICAS
secundaria a un
defecto refractivo o Son causadas por el esfuerzo visual cercano (lectura) y se deben a fatiga del
a una lesin
msculo ciliar en el fenmeno de acomodacin, generalmente en pacientes mayores
orgnica es la
de 40 aos de edad. Consisten en cefalea frontal, sensacin de resequedad ocular,
utilizacin del
ardor y sensacin de pesadez palpebral.
agujero
estenopeico.
EXPLORACIN FUNCIONAL
Examina la funcin retiniana en tres aspectos: sentido de las formas o percepcin de la forma y figura de
los objetos, sentido de los colores y sentido luminoso.
SENTIDO DE LAS FORMAS: Tiene dos variedades: la vision central o macular que provee la mxima
agudeza visual y se explora como visin lejana y cercana; y la visin perifrica derivada de las imgenes
captadas por fuera de la zona de visin central (mcula) y se conoce como campo visual.
Visin central lejana. Tambin conocida como agudeza visual. Se explora en cada ojo por separado,
cubriendo el otro ojo y mirando a una distancia de 6 metros en una cartilla o pantalla los objetos de
tamao decreciente (optotipos) que se le muestren y si distingue la figura menor se dice que tiene la
unidad de visin, el 100% o 20/20, expresin numrica del tamao de la imagen y la distancia que le
separa del observador, es decir, que el paciente vio a 20 pies o 6 metros el optotipo 20, que es el ms
pequeo perceptible a esa distancia. Si el sujeto percibe slo el optotipo 200 tiene un 10% de la visin
normal, ya que a 20 pies vio un optotipo 200 que normalmente se ve a 200 pies o 60 metros. Si el
individuo no percibe ni el optotipo ms grande, se le muestran a 1m de distancia los dedos de la mano y
si es capaz de distinguirlos se considera su agudeza visual de "cuenta dedos a 1m"; si no los ve y
solamente percibe el movimiento se clasifica su agudeza visual como "percepcin de bultos o
movimiento de mano"; si no aprecia lo anterior entonces se le proyecta una luz en distintas direcciones si
seala adecuadamente la procedencia se dice que "percibe y proyecta la luz"; si esto no sucede se
considera un ojo ciego o amaurtico. Un mtodo fcil para discriminar si la baja agudeza visual es
secundaria a un defecto de refraccin corregible con lentes o si se trata de una lesin orgnica (por ej.,
catarata, lesin retiniana, etc.) es pedirle al paciente que vea a travs de una tarjeta en la cual se ha hecho
una perforacin con un alfiler (agujero estenopeico) y si mejora la visin se puede considerar como un
error refractivo principalmente. Por lo contrario, si no hay ninguna diferencia se debe pensar en posibles
causas orgnicas de baja agudeza visual. Si la visin se explora con lentes o mediante el agujero
estenopeico se denomina capacidad visual.
Visin central cercana. Se explora solicitando a la persona que vea una cartilla de figuras, letras,
texto impreso, nmeros, etc. a una distancia de 40cm y anotando la imagen ms pequea que se alcanza a
ver con nitidez. Si solamente se aprecian claramente las ms grandes se considera que el paciente tiene
"vista cansada" (presbicia).
Visin perifrica. Corresponde al rea visual que tiene cada ojo cuando mira un objeto que ocupa el
eje visual y cuya imagen se proyecta en la fvea (fijacin central). Se explora de manera aproximada
pidiendo al paciente que cubra uno de sus ojos y mire fijamente al ojo del explorador situado frente a l a
60cm (el explorador debe tener cerrado el ojo correspondiente al mismo lado al que se cubri el
enfermo); paso seguido se le pide al paciente que notifique el momento en el cual percibe la mano del
mdico que se desplaza lentamente de afuera hacia adentro. Si el paciente tiene un campo visual normal
debera coincidir el momento de su percepcin con la del explorador. La maniobra se completa para los
360 grados o bien, por cuadrantes. Este mtodo nos da una idea aproximada del campo visual "por
confrontacin" y si el paciente presenta zonas de no percepcin se considera que tiene un escotoma o una
reduccin del campo visual que deber ser cuantificada de manera ms precisa mediante un campmetro
lo cual es competencia del especialista.
Sentido de los colores. Se determina haciendo ver al paciente unas madejas coloreadas (madejas de
Holmgren) cuyos colores van del verde plido al rojo intenso pidindole que identifique los colores; un
mtodo ms preciso y prctico es el de las tablas de Ishihara o Stilling que son lminas impresas con
mltiples puntos de colores progresivamente cambiantes y en las que un sujeto normal debe ser capaz de
distinguir una cifra o una figura.
Sentido luminoso. Se determina midiendo el tiempo que tarda en adaptarse la vista a variaciones
amplias de intensidad luminosa y requiere del empleo de aparatos especiales denominados
"adaptmetros" fuera del alcance del mdico y oftalmlogo general.
EXPLORACIN ORGNICA
Comprende el examen externo de los anexos oculares (prpados,va lagrimal), msculos extraoculares
(movimientos oculares) y globo ocular.
Esta exploracin tiene matices especiales dada la pequeez y complejidad de las estructuras oculares por
lo cual se requiere de un equipo mnimo de exploracin que consta de una lmpara de bolsillo, una lupa y
un oftalmoscopio directo.
MOVIMIENTOS OCULARES
El mdico
La exploracin de los msculos extraoculares se inicia con la determinacin de la
general puede
posicin primaria de la mirada. Para ello se le solicita al paciente que fije su mirada obtener valiosa
en un punto central lejano y se ilumina de manera dirtecta y de frente con la lmpara informacin del
de bolsillo; el reflejo luminoso que se produce en la superficie anterior del ojo
estado ocular
(crnea) coincide con el centro pupilar cuando existe paralelismo ocular. Si el ojo se mediante la
desva hacia adentro (endotropia) el reflejo luminoso corneal en ese ojo ser
correcta
excntrico hacia afuera; por lo contrario, si el ojo se desva hacia afuera (exotropia)
utilizacin de una
el reflejo corneal se encontrar desplazado hacia adentro. Las desviaciones oculares lmpara de
pueden ser monoculares o de ambos ojos en forma alterna y pueden acentuarse en
bolsillo, una lupa
cierta posicin de la mirada (estrabismo paraltico) o mantenerse constantes
y el
(estrabismo concomitante o no paraltico).
oftalmoscopio
directo.
Es muy importante Una maniobra sencilla para descubrir desviaciones es el
"pantalleo alterno" que consiste en ocluir un ojo en forma rpida y alterna de
determinar la
profundidad de la manera que pueden observarse con mayor detalle los movimientos de desviacin al
mantener la fijacin central en cada uno de los ojos.
cmara anterior
antes de someter al
ANEXOS Y GLOBO OCULAR
paciente a
La cara anterior de los prpados, las cejas y las pestaas se observan directamente
midriasis
sin mayor dificultad, as como la posicin y movimiento de los parpdos y las
farmacolgica.
caractersticas de la hendidura palpebral, a travs de la cual podemos apreciar de
manera gruesa a la conjuntiva bulbar, crnea, iris y pupila. Asimismo, nos permite valorar el paralelismo
ocular dependiendo de la simetra del reflejo corneal luminoso. La cara posterior del prpado inferior
(conjuntiva tarsal y fondo de saco inferior) se examina deprimiendo el prpado inferior y se solicita al
enfermo que vea hacia arriba. Para la observacin de la conjuntiva bulbar superior se le pide al paciente
que vea hacia abajo y se tracciona el prpado superior hacia arriba. Para la adecuada exploracin de la
conjuntiva tarsal superior y el fondo de saco superior es necesario evertir el parpado superior y para ello
se realiza la siguiente maniobra: se le pide al sujeto que dirija su mirada hacia abajo sin apretar los
prpados, acto seguido se toman las pestaas del prpado superior entre el ndice y el pulgar de la mano
diestra jalando suavemente hacia afuera y adelante de manera que se separe ligeramente del globo ocular;
posteriormente el pulgar de la otra mano empuja al prpado superior hacia abajo a nivel del borde tarsal
superior y al mismo tiempo la mano derecha lleva el borde libre del prpado sobre el pulgar izquierdo en
un movimiento de semicrculo que permite evertir el prpado sin mayor molestia para el paciente. Es
importante examinar la relacin que guarda el globo ocular con el reborde orbitario mirando de perfil al
enfermo para determinar si est muy prominente (proptosis o exoftalmos) o hundido (enoftalmos). Un
modo aproximado de medirlo es mediante una regla de plstico transparente: se le pide al paciente que
fije su mirada al frente y el observador se sita de perfil y coloca el cero de la regla a nivel del reborde
orbitario externo midiendo la distancia que existe hasta el vrtice corneal de cada ojo; normalmente esta
medicin flucta entre 15 y 18mm. Una forma ms exacta de medir la prominencia ocular es mediante un
exoftalmmetro. A continuacin se evala la tension ocular. Para ello se le solicita al enfermo que dirija
su mirada hacia abajo y se palpa a travs del prpado superior la tensin o resistencia a la presin digital
que tiene cada globo ocular. La tensin ocular por apreciacin digital se considera normal cuando ofrece
una resistencia similar a la que tienen los ojos del mdico explorador. Este es un procedimiento grueso,
aunque con cierta experiencia se llegan a detectar variaciones amplias de la tensin ocular. Un mtodo
ms exacto de medirla es mediante el empleo de un tonmetro. Posteriormente, se explora a simple vista
o con ayuda de la lmpara de bolsillo el aspecto de la conjuntiva (color, textura, vasos, hidratacin, etc) y
fondos de saco. En una conjuntiva de aspecto "seco" o con lagrimeo escaso es conveniente determinar el
grado de humedad. Esto se logra a travs de la prueba de Schirmer que consiste en la colocacin de una
tirita de papel filtro de 5 x 25mm de longitud en el borde palpebral inferior con un extremo en contacto
con el fondo de saco conjuntival inferior. Transcurridos 5 minutos se mide la extensin hmeda de la
tirilla; normalmente debe medir de 10 a 15mm y si es menor se considera como criterio para establecer el
diagnstico de sndrome de ojo seco. La crnea se explora mediante la lupa y la lmpara de bolsillo;
bsicamente es necesario valorar su transparencia y la presencia de cuerpos extraos, erosiones y
opacidades. Esta evaluacin la realiza el especialista mediante la lmpara de hendidura (biomicroscopa).
Un mtodo muy til para descartar la presencia de una erosin a nivel corneal es la aplicacin de una
tirilla impregnada de fluorescena en el fondo de saco inferior; si existe desepitelizacin corneal esta
zona se teir de verde. En pacientes con mala agudeza visual en quienes se sospeche astigmatismo
elevado como es el caso del queratocono, es importante evaluar la forma de la crnea; esto se explora
solicitando al paciente que mire hacia abajo y en forma lateral se observa la depresin que forma el borde
corneal sobre el prpado, el cual debe ser redondeado; en el caso de queratocono se apreciar una
deformacin crnica. La cmara anterior (espacio formado entre la crnea y el iris que contiene al humor
acuoso), al igual que la crnea, se explora en cuanto a su transparencia y profundidad. El acmulo de
clulas puede formar un nivel visible en la cmara anterior, cuando consiste de clulas inflamatorias es
de color blanco y se denomina hipopin; cuando se acumula sangre se le llama hipema y se aprecia de
color rojo oscuro. La profundidad de la cmara anterior se evala mediante la lmpara de bolsillo la cual
se coloca tangencialmente al ojo del paciente y se observa la sombra del receso angular del lado opuesto
como un espacio semilunar el cual ser cercano al borde pupilar en cmaras estrechas y por el contrario,
muy pequeo y limitado al receso angular en cmaras amplias principalmente en pacientes afacos
(operados de catarata sin lente intraocular) y en el glaucoma congnito. Es muy importante determinar la
profundidad de la cmara anterior cuando se planea realizar dilatacin farmacolgica de la pupila
(midriasis) ya que si la cmara es estrecha existe la posibilidad de provocar un ataque agudo de glaucoma
de ngulo cerrado. Al iris se le estudia bsicamente el dimetro pupilar y su reflectividad. A travs de la
pupila pueden llegar a detectarse alteraciones en la transparencia del cristalino o vtreo lo cual se conoce
como leucocoria. Ejemplos de ello son una catarata o la presencia de retinoblastoma.
REFLEJOS PUPILARES
La simetra pupilar puede estar alterada dando lugar a anisocoria en padecimientos oculares (sinequias de
iris a cristalino secundarias a uvetis), alteraciones del sistema nervioso central (tumor intracraneal) o por
efectos farmacolgicos de midriticos, miticos y ciclopljicos. Se exploran con una lmpara de mano
iluminando de frente uno de los ojos; la pupila de ese ojo disminuye su dimetro por contraccin del
esfnter pupilar (miosis) y se conoce como reflejo fotomotor que depende de la integridad de las vas
aferentes y eferentes del mismo ojo. Sin embargo, las vas eferentes se decusan parcialmente hacia
ambos ojos y es por esto que la iluminacin de un ojo determina la miosis del contralateral; se conoce
como reflejo consensual y traduce integridad de las vas aferentes del primero y de las eferentes del
segundo.
De igual manera se produce miosis paralelamente a la convergencia (movimiento medial simultneo de
ambos ojos en la visin cercana) debido a las relaciones autnomas que unen la inervacin motora
extraocular y la iridiana.
OFTALMOSCOPA DIRECTA
Permite estudiar los medios transparentes del ojo (crnea, humor acuoso, cristalino y vtreo) y el fondo
ocular. En ocasiones es necesario dilatar la pupila para obtener un mayor campo de exploracin; sin
embargo, siempre debe evaluarse la profundidad de la cmara anterior previo a la

Para la obtencin
instilacin de cualquier medicamento midritico. La midriasis farmacolgica se
de una adecuada
obtiene con la aplicacin de fenilefrina al 10% y ciclopentolato al 1% o
midriasis se
tropicamida; no es necesario ni recomendable utilizar atropina ya que su efecto
recomienda el
puede mantenerse hasta ms de una semana. Se instila una gota en cada ojo y a los
empleo de una
15 minutos se vuelve a valorar la reactividad pupilar; si existe midriasis media o an gota de
se observa cierto reflejo pupilar se administra otra gota en cada ojo. Una vez
fenilefrina al
obtenida una midriasis adecuada se procede a realizar la oftalmoscopa directa de la 10% ms una
siguiente manera: se toma el oftalmoscopio directo abarcando el mango con toda la
gota de
mano y manteniendo el dedo ndice sobre el disco de cambio de las lentes
ciclopentolato al
correctoras que permiten un adecuado enfoque; el explorador se sita frente al
1%.
enfermo llevando en la mano diestra el oftalmoscopio cuando explore el ojo derecho
del paciente y en la mano izquierda cuando revise el ojo izquierdo, de tal manera que evite quedar cara a
cara con el individuo sometido a exploracin oftalmoscpica. Se le solicita al paciente que dirija su
mirada por encima del hombro del mdico y de esta forma se facilita la visualizacin de la papila o disco
ptico que es de un color amarillo rosado, ms claro hacia el sector temporal que no tiene vasos que se
ven hacia el centro donde se localiza la excavacin fisiolgica. A la papila se le estudia su forma, color,
contorno, emergencia de los vasos y excavacin. Posteriormente se evala la retina circundante, la cual
debe tener un color anaranjado y a dos dimetros papilares en direccin temporal se localiza la mcula
como una mancha amarillo oscuro, sin vasos y con una zona central de intenso brillo que corresponde a
la fvea (zona de visin central fina y de percepcin al color). Partiendo del nervio ptico se exploran los
vasos de la retina (arteria y vena central de la retina) que se dirigen de la parte nasal de la papila hacia el
sector temporal superior e inferior y el sector nasal superior e inferior y as sucesivamente hasta la
periferia de la retina; sin embargo, existen multiples variantes anatmicas normales de la emergencia
vascular. Las arteriolas se distinguen de las vnulas por tener un color rojo ms vivo y un reflejo
luminoso que ocupa la tercera parte de su superficie; la relacin arteria-vena es de 3:4 y siguen un
trayecto semejante. El oftalmoscopio directo tambin es til para evaluar las membranas externas (con la
lente de +20 dioptrias), iris y cristalino (con +10) y vtreo (entre 0 y +10).
Crnea
ANATOMA
La crnea termina su formacin estructural durante la quinta semana de gestacin. En los ltimos meses
de la misma, la crnea incrementa su grosor y en el nacimiento su dimetro es de 10 mm
aproximadamente. Las dimensiones finales se alcanzan al ao de edad. La crnea en el adulto mide
aproximadamente 11.7 mm en su plano horizontal y 10.6mm en el vertical. El grosor corneal central es
de 0.52 mm y existe un incremento gradual en el grosor de 0.67mm cerca del limbo.
La crnea y el humor acuoso forman un lente positivo de 43 dioptras en el aire y constituye el elemento
refractivo principal del ojo. El tercio central de la crnea es esfrico y mide cerca de 4 mm de dimetro.
Debido a que la superficie posterior de la crnea es ms curvo que la anterior, la crnea central es ms
delgada (0.5mm) que la perifrica (1.0mm)
La inervacin de la crnea es una de las ms ricas del ojo. La mayora de los nervios se derivan de la
divisin oftlmica del quinto nervio craneal. Algunos nervios superficiales penetran por la regin
subconjuntival y espiescleral, pero la mayora penetra por la esclera.
La crnea perifrica est irrigada por vasos conjuntivales, epiesclerales y esclerales. Normalmente no
existen vasos sanguneos en la crnea; adems, normalmente los vasos superficiales del limbo no se
extienden ms all de 1mm, pero en algunas patologas, estos vasos invaden la crnea.
La crnea est compuesta de: epitelio y membrana basal, capa de Bowman, estroma, membrana de
Descemet y endotelio.
La superficie anterior de la crnea se deriva del ectodermo superficial y se compone de epitelio escamoso
estratificado no queratinizado. El epitelio consiste en una capa de clulas columnares unidas a la
membrana basal por hemidesmosomas.
De la capa de clulas basales surgen dos o tres capas de clulas poligonales; debido a sus extensiones
estas clulas se llaman clulas aladas. La superficie apical es muy irregular debido a las
microvellosidades.
La capa de Bowman consiste en fibrillas de colgena y mide de 8-14 micrones de
La crnea es una
grosor. Esta capa no tiene capacidad de regeneracin.
estructura
transparente y
El estroma comprende el 90% o 500 micrones del grosor corneal total en los
constituye el
humanos. Est compuesto de colgena que produce queratocitos, sustancia propia y
elemento
lminas de colgena.
refractivo
principal del ojo.
La membrana de Descemet es una membrana acelular, que cubre la superficie
posterior del estoma y representa la membrana basal de la capa de clulas endoteliales. Se adhiere
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/cornea.html (1 of 7) [23/12/2000 06:26:02 a.m.]
pobremente al estroma y endotelio y termina como anillo de Schwalbe en la periferia.

El endotelio consiste en una capa de clulas hexagonales. La superficie apical est en contacto con la
cmara anterior, y la superficie basal con la membrana de Descemet. Tpicamente las clulas endoteliales
jvenes tienen ncleos largos y abundantes mitocondrias. Estos organelos tienen un papel importante en
el transporte activo y mantenimiento del estroma corneal normal. No ocurre mitosis del endotelio y las
clulas endoteliales disminuyen con la edad.
La crnea juega un papel importante en la absorcin tpica de medicamentos as como en la reparacin
de heridas de ciruga o trauma del segmento anterior. Su funcin principal es actuar como un lente de
gran poder y por lo tanto es de vital importancia mantener su transparencia.
La funcin principal de la pelcula lagrimal es producir una superficie ptica, proveer oxgeno y
nutrientes, adems de lubricacin durante el parpadeo y una accin antibacteriana mediada por lisozimas
e inmunoglobulinas.
La pelcula lagrimal est compuesta de tres cepas: una capa superficial oleosa, producida
predominantemente por las glndulas de Meibomio, y por las de Zeis y Moll en los prpados; una capa
acuosa media producida por el tejido lagrimal accesorio de las clulas de Goblet de la conjuntiva.
El mantenimiento de la pelcula lagrimal es vital para una funcin corneal normal. Aberraciones en esta
capa ocasionan una variedad de enfermedades, que afectan la funcin del ojo.
En la exploracin de la crnea es importante valorar forma, dimetro corneal, transparencia o la
presencia de opacidades, vascularizacin, valorar la pelcula lagrimal. Se emplean dos tinciones:
fluorescena y rosa de bengala, para diagnosticar enfermedades conjuntivales y corneales. La
fluorescena tie defectos epiteliales y la rosa de bengala, las clulas epiteliales daadas y moco.
Es importante valorar sensibilidad corneal, sobre todo cuando se encuentra disminuida. Lesiones del
quinto nervio craneal de cualquier causa pueden ocasionar disminucin de la sensibilidad corneal, pero
probablemente herpes simple y herpes zoster son los ms comunes.
QUERATITIS VIRALES
Herpes simple. Existen dos tipos del virus: el tipo 1 que generalmente es oral, labial y ocular y el tipo 2
genital transmitido sexualmente. La infeccin primaria se refiere al primer contacto del individuo con el
virus.
Tiene acceso al sistema nervioso central y se localiza en forma latente en el nervio
La queratitis
trigmino en el tipo 1 y en el ganglio espinal en el tipo 2.
herptica mal
tratada puede
La infeccin ocular primaria se presenta como una conjuntivitis folicular. Puede
evolucionar a la
tener afeccin corneal en forma de lcera dendrtica. Las dendritas generalmente
formacin de
son pequeas y permanecen por uno a tres das.
leucomas
vascularizados.
La queratitis herptica recurrente se presenta en tres formas clnicas diferentes:
1. Queratitis epitelial dendrtica que aparece como una placa de clulas opacas en la superficie
epitelial, de forma dendrtica y puede estar acompaada de hiperemia conjuntival e inyeccin
ciliar. Adems puede presentar edema estromal moderado e infiltrados subepiteliales cerca del
defecto epitelial, ocasionando posteriormente cicatrices. La disminucin de la sensibilidad corneal
es un signo clsico. Este tipo de queratitis cede espontneamente dentro de 21 das. El tratamiento
es a base de antivirales como vidarabina, aciclovir.
2. Queratitis disciforme, que presenta edema estromal en forma de disco. El epitelio tambin puede
estar edematoso. Se piensa que se debe a una reaccin inmune antgeno anticuerpo. El edema
estromal ocasiona pliegues en la membrana de Descemet, pueden presentar depsitos
retroquerticos, con iridocliclitis moderada a severa y glaucoma secundario a inflamacin.
Ocasionalmente pueden presentar una respuesta humoral que produce un anillo superficial de
neutrfilos alrededor del edema disciforme llamado anillo inmunolgico o de Wessely. El
tratamiento con esteroides tpicos es controversial; algunos autores los prefieren para disminuir la
cicatriz y la vascularizacin y si se emplean lo consideran en concentraciones pequeas adems de
ciclopljicos para disminuir el dolor y prevenir sinequias posteriores.
3. Queratitis intersticial necrotizante. Los pacientes que la desarrollan generalmente han presentado
cuadros de queratitis dendrtica. Los cambios corneales estn asociados con iridociclitis y
ocasionalmente glaucoma secundario. La crnea presenta inflamacin estromal severa con
infiltracin inflamatoria, necrosis, vascularizacin, cicatriz y en ocasiones adelgazamiento y
perforacin. El curso natural es de dos a 12 meses. El uso de esteroides tpicos tambin es
controversial. Algunos autores sugieren el uso de antivirales en asociacin con esteroides tpicos.
El herpes zoster oftlmico es causado por el virus varicela-zoster y es otro ejemplo de reactivacin de un
virus latente. El primer contacto con este virus produce varicela y despus el virus permanece en el
ganglio de Gasser en estado latente.
En el ojo afecta la rama supraorbitaria de la primera divisin del nervio trigmino o quinto nervio.
Tambin es comn la afeccin de la rama nasociliar que inerva la crnea, iris, cuerpo ciliar y coroides.
La presencia de vesculas cutneas en la punta de la nariz se llama signo de Hutchinson e indica
afectacin nasociliar y gran riesgo de afectar el globo ocular. Los sntomas prodrmicos son: cefalea,
hiperestesia cutnea, fiebre, escalofro, terminando en pocos das en hiperemia cutnea y la presencia de
vesculas, adems de dolor importante. Existen vesculas en los prpados, hiperemia conjuntival,
queratitis geogrfica superficial o dendrtica. Puede ocurrir queratitis estromal con adelgazamiento o
perforacin corneal. Otras complicaciones son escleritis, coriorretinitis y neuritis ptica. Las lesiones
oculares desaparecen en 21 das, mientras que las lesiones oculares pueden persistir por semanas o
meses. El tratamiento es a base de antivirales como aciclovir va oral a dosis de 600 a 800mg cinco veces
al da por siete a diez das.
QUERATITIS BACTERIANAS
Las queratitis bacterianas pueden ser causadas por varios microorganismos: estafilococo aureus o
epidermidis, estreptococo neumoniae y otros estreptococos, Pseudomona aeruginosa, organismos como
Proteus, Escherichia coli o Klebsiella, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorroeae y micobacterias
atpicas. Factores predisponentes son: trauma, alteraciones locales o sistmicas. Factores sistmicos
incluyen: inmunosupresin adquirida o iatrognica, abuso del alcohol, vejez y deficiencia vitamnica.
Factores locales incluyen: queratoconjuntivitis sicca, uso de esteroides tpicos, suturas expuestas, pobre
adherencia epitelial, usuarios de lente de contacto, queratitis herptica simple crnica.
Algunas generalidades clnicas existen; por ejemplo, los organismos gram positivos tienden a producir
infecciones discretas, locales y los gram negativos causan infecciones difusas, de rpida evolucin, con
necrosis y licuefaccin.
La sospecha de una infeccin bacteriana se basa en criterios clnicos, es confirmada

con frotis y cultivo. El tratamiento depende del microorganismo causal.
QUERATITIS MICTICAS
Son causadas generalmente posterior a un trauma y habitualmente con materia
vegetal y en especial en agricultores y se deben con frecuencia a especies
filamentosas. Los hongos causantes, considerados como saprofticos son: Fusarium,
Aspergillus y Penicillium.
El antecedente de
trauma ocular
con materia
vegetal en una
lcera corneal
sugiere etiologa
mictica.
Debido al tratamiento temprano en el curso de estas queratitis, es importante sospechar infeccin

mictica en todas las lceras corneales. El diagnstico se realiza por hallazgos clnicos, frotis y cultivo de
la lesin. El tratamiento es con antimicticos como la natamicina, anfotericina B, imidazol y miconazol.
QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA
Acanthamoeba es un protozoario de vida libre que se encuentra en la tierra, en agua dulce y salada, en el
aire, en varios granos, animales domsticos y produce una queratitis crnica y progresiva. Se cree que se
produce frecuentemente por el contacto directo en crnea con agua contaminada, especialmente asociada
con soluciones contaminadas de lentes de contacto.
Clnicamente presenta un cuadro unilateral, ojo rojo, con sensacin de cuerpo extrao y fotofobia,
pseudodendritas, microquistes, infiltrado estromal que gradualmente aumenta, queratoneuritis radial que
coincide con el dolor intenso. Infiltrado inflamatorio estromal y frecuentemente hipoprion. El epitelio
puede permanecer intacto. El infiltrado en anillo tpico es blanco con lesiones satlites fuera de l, con
edema estroma central. El tratamiento es con imidazoles topicos como clotrimazol, miconazol o
ketoconazol y para el dolor antiinflamatorios no esteroides.
QUEMADURAS QUMICAS
El manejo
inmediato de una
Las quemaduras por lcalis ocasionan saponificacin de los cidos grasos en las
quemadura
membranas celulares, los queratocitos se coagulan rpidamente, la sustancia propia
qumica ocular es
se destruye. El dao es incontrolable y progresivo. La desintegracin del epitelio
el lavado profuso
puede seguir a ulceracin y perforacin estromal. La conjuntiva tambin pierde su
con solucin
epitelio y posteriormente la fibrosis puede formar simblefaron.
salina o agua.
Las quemaduras por cidos producen denaturacin y coagulacin de protenas con precipitacin de
cidos solubles. El dao y la penetracin generalmente estn limitados y se neutralizan por la accin
buffering de los mismos tejidos.
La destruccin de los tejidos tiende a ser limitada y no progresiva debido a la barrera que provee la capa
de precipitados proteicos; sin embargo, las quemaduras por cidos pueden ser severas si el qumico es
suficientemente cido. Las quemaduras ms frecuentes son por cido sulfrico y ntrico.
El tratamiento de las quemaduras qumicas se lleva a cabo primero con lavado profuso con agua;
posteriormente, el propsito es la reepitelizacin por medio de parches oclusivos y finalmente el uso de
esteroides para disminuir la inflamacin y combatir la formacin de simblefaron.
QUEMADURAS TRMICAS
El reflejo de parpadeo y el fenmeno de Bell generalmente limitan la quemadura del globo ocular con
La crnea es una fuego. El objetivo del tratamiento es mejorar el dolor, prevenir la inflamacin
corneal, ulceracin o perforacin por infeccin o exposicin, reducir la cicatrizacin
estructura que
de prpados. Se recomiendan ciclopljicos, antibiticos tpicos, debridacin
depende
limitada de tejidos lesionados, esteroides tpicos para disminuir la inflamacin y
importantemente
tratar de evitar la formacin de simblefaron.
de la adecuada
calidad y
QUERATITIS POR SOBREUSO DE LENTE DE CONTACTO
produccin de la
lgrima.
Se presenta en usuarios de lente de contacto rgido y con ms frecuencia blando. El
paciente se queja de irritacin, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia severa y dolor, lagrimeo y visin
borrosa. La aplicacin de fluorescena revela la anormalidad en el epitelio corneal , el sobreuso se tie
centralmente, puede variar de simple puntilleo a prdida del epitelio. El tratamiento de una abrasin es no
usar los lentes de contacto por unos das, ungento con antibitico, la oclusin es opcional, ciclopljicos
si hay reaccin inflamatoria en cmara anterior. Los esteroides estn contraindicados.
SNDROME DE OJO SECO
Se refleja en una insuficiente produccin de pelcula lagrimal o una anormalidad en la distribucin o
retencin de la lgrima para cubrir la superficie corneal.
Deficiencia de la capa mucosa: est ocasionada por el sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide,
deficiencia de vitamina A y tracoma. Deficiencia de la capa acuosa que es la causa ms comn y una de
las causas es el Sndrome de Sjgren. La triada de queratoconjuntivitis sicca, xerostoma y artritis es
frecuentemente asociada con enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide.
Cuando la pelcula lagrimal pierde sus funciones de lubricacin, oxigenacin y remocin de detritus, se
produce sensacin de cuerpo extrao, dolor, el ojo seco causa prdida de la superficie refractiva regular
ocasionando disminucin de la agudeza visual y sensacin de quemadura.
Existen varios mtodos para evaluar la adecuada produccin de la pelcula lagrimal, entre los que se
incluyen: grosor del menisco lagrimal, prueba de Schirmer, tincin con fluorescena y rosa de bengala,
ruptura de la pelcula lagrimal, osmolaridad de la lisozima, lactoferrina y de la lgrima. El tratamiento es
la aplicacin de lgrima artifical, adems de ungentos de lgrima artificial por la noche.
CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos pueden estar en la crnea o ms frecuentemente en la conjuntiva del prpado
superior. Las partculas de vidrio, espinas de cactus o pelos de insectos son difciles, por lo que es
importante explorar con detalle los fondos de saco. Los cuerpos extraos corneales se pueden extraer con
un hisopo; en algunas ocasiones el paciente contina con sensacin de cuerpo extrao, por lo que se
aplica fluorescena y se explora con la lmpara de hendidura y se observan lneas de abrasin en la
crnea que son caractersticos de cuerpos extraos en el margen de los prpados o en la conjuntiva tarsal
superior y se pueden retirar con una aguja del nmero 25. Las partculas de vidrio se pueden extraer con
una pinza de joyero.
Antes de quitar cualquier cuerpo extrao es importante explorar con la lmpara de hendidura y observar
la profundidad de penetracin corneal. Si penetr la cmara anterior el cuerpo extrao se retira en
quirfano con la anestesia e instrumental adecuados.
Los cuerpos extraos metlicos corneales se retiran con una aguja del nmero 25, es importante remover
un anillo de xido caracterstico que presentan.

El tratamiento posterior a la extraccin de cuerpos extraos es antibiticos tpicos, ciclopljicos y
parches compresivos.
TRAUMA CORNEAL
Lesiones penetrantes son aquellas que afectan parte del grosor corneal. Si estas lesiones no involucran el
eje visual se pueden tratar con parche compresivo. La reepitelizacin es rpida y las complicaciones
raras. Si el eje visual est afectado, la cicatrizacin posterior puede obstruir el eje visual y las suturas
solamente estn indicadas en tejidos irregulares.
Las lesiones perforantes de la crnea se pueden presentar en forma de heridas lineales, irregulares o
laceraciones avulsivas. Estas lesiones pueden sellar por s solas o estar asociadas con cmara anterior
estrecha o plana. El prolapso de tejidos intraoculares puede complicar su manejo. Algunas lesiones
pueden tratarse con parches oclusivos y otras deben manejarse en forma adecuada en el quirfano.
QUERATOCONO
Se caracteriza por adelgazamiento central o paracentral de la crnea, con lo que adquiere una forma de
cono. Generalmente es bilateral y un ojo est ms afectado que otro. La enfermedad tiende a progresar
durante la adolescencia y se estabiliza en los adultos, aunque puede progresar en cualquier tiempo,
ocasionando mayor adelgazamiento y astigmatismo alto irregular. Se ha informado una prevalencia de
queratocono con sndrome de Down, atopia y sndrome de Marfan.
El reflejo en forma de tijeras con la esquiascopa es un signo temprano, as como el
El queratocono
de Rizzutti que es la reflexin crnica en la regin de crnea nasal al aplicar un rayo avanzado es una
de luz en la regin temporal; los depsitos de hierro dentro del epitelio alrededor de causa frecuente
la base del cono constituyen el anillo de Fleischer. Tambin presentan estras en
de trasplante
estroma llamadas estras de Vogt, y pueden presentarse rupturas y cicatrices lineares corneal.
en la capa de Bowman. Se pueden presentar ruptura de la membrana de Descemet
en cualquier momento ocasionando edema corneal importante llamado hidrops agudo. Esto se resuelve
en seis a diez semanas; el edema corneal desaparece pero puede resultar en cicatrizacin estromal. El
tratamiento del hidrops es a base de soluciones hipertnicas tpicas, parches y el uso de agentes
ciclopljicos en caso de dolor. La rehabilitacin visual en algunos pacientes es con lentes de contacto
rgidos para corregir el astigmatismo corneal irregular. En casos ms avanzados y de no tolerar el lente
de contacto, el tratamiento es queratoplasta penetrante.
PTERIGIN
Es un pliegue de conjuntiva y tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal.
Factores predisponentes son: exposicin actnica, resequedad, inflamacin y exposicin al viento y
polvo. Los cambios patolgicos consisten en una degeneracin elastoidea de la colgena y la aparicin de
tejido fibrovascular subepitelial. La reseccin quirrgica est indicada si compromete el eje visual u
ocasiona irritacin extrema.
LEUCOMA
Es una cicatriz opaca blanca. Histolgicamente presenta una gran rea de cicatrizacin estromal. Cuando
el iris se encuentra adherido a la superficie posterior de la crnea debajo de la cicatrizacin, se llama
leucoma adherente.
QUERATOPATA AMPOLLOSA
El arco senil es
un depsito de
Si la funcin de las clulas endoteliales est comprometida, se presenta edema
lpidos en la
estromal. El edema estromal ocurre ms frecuentemente cuando existe disminucin
crnea perifrica
de la densidad celular endotelial. Edema epitelial puede ocurrir en diferentes
que se presenta
estadios dependiendo de la presin intraocular.
frecuentemente
en individuos
Estos pacientes se quejan de visin borrosa, dolor, sensacin de cuerpo extrao. El
mayores de 60
edema epitelial aparece primero como quistes, los cuales se unen y forman bulas
aos.
epiteliales. En el edema estromal, la crnea central es ms gruesa y presenta
pliegues en membrana de Descemet.
El tratamiento es con hiperosmticos en pacientes con edema epitelial: NaCl 5% cuatro a ocho veces al
da, otros mejoran la sintomatologa con un lente de contacto teraputico y en otros queratoplasta
penetrante.
ESTAFILOMA
Es una crnea opaca que protruye de la apertura palpebral. El estroma est adelgazado y con cicatriz.
Generalmente es unilateral; la mayora de los casos se debe probablemente a una queratitis intrauterina
con perforacin. El tejido corneal posteriormente sufre metaplasia, transformacin dermoide. Tambin
puede ser causada por falla del mesnquima para migrar en el desarrollo de la crnea.
ARCO SENIL
Es un depsito de lpido en el estroma corneal perifrico. Se inicia en la regin inferior y superior y
posteriormente rodea toda la circunferencia. Se encuentra en un 60% en pacientes entre los 40 y 60 aos
y en el 100% arriba de los 80 aos. Se observa con mayor incremento en negros. Generalmente existe un
intervalo transparente entre el borde perifrico del arco y el limbo.
QUERATOMALACIA
Se caracteriza por una queratinizacin difusa y excesiva de todas las membranas mucosas epiteliales
incluyendo la crnea y la conjuntiva.
Se presenta con mayor frecuencia en nios. Es caracterstica la ceguera nocturna. Puede seguir a una
lcera con hipopion, necrosis corneal y se debe a deficiencia de vitamina A.
TRASPLANTE DE CRNEA
El trasplante de crnea o queratoplasta penetrante consiste en la remocin y reemplazo de una crnea
daada por una crnea sana donadora. Existen dos tipos de queratoplasta, la ptica cuya finalidad es
mejorar la agudeza visual y la tectnica, que consiste en proveer un soporte y estructura.
Algunas indicaciones de queratoplasta penetrante son queratopata bullosa postafaquia o pseudofquica,
queratocono, distrofia endotelial de Fuchs; otras distrofias, leucoma central, trauma, quemaduras
qumicas, degeneraciones, lceras agudas o crnicas, opacidades congnitas, rechazo corneal, leucomas
por queratitis virales, queratitis intersticial, descompensacin corneal secundadria a cirugas previas.
Conjuntiva
ANATOMA
La conjuntiva es una membrana mucosa transparente constituida por epitelio poliestratificado columnar,
tejido conectivo laxo y tejido linfoideo. Cubre la cara posterior de los prpados (conjuntiva palpebral o
tarsal) y se contina sobre la cara anterior del globo ocular (conjuntiva bulbar) hasta la periferia de la
crnea (limbo). Forma dos fondos de saco con gran cantidad de clulas mucosas: uno superior y otro
inferior y dos cantos: externo e interno donde se forma un repliegue conocido como carncula que
contiene folculos pilosos, glndulas sebceas y serosas.
FUNCIN
Aporta la capa ms interna de la pelcula lagrimal, es decir, la capa mucosa que est en contacto directo
con los epitelios corneales y conjuntivales; la capa media es la acuosa proveniente de la glndula
lagrimal y la ms externa es la lipdica producida por las glndulas de Meibomio del prpado. Adems, la
conjuntiva es considerada como una barrera entre el globo ocular y el medio ambiente.
SEMIOLOGA
La conjuntiva presenta variados signos clnicos solos o combinados como son:
a) Hiperemia.
Es el aspecto de ojo rojo secundario a la dilatacin de los vasos conjuntivales; esta puede ser
difusa como sucede en la mayor parte de las conjuntivitis infecciosas, o localizada como sucede en
casos de epiescleritis nodulares.
b) Quemosis o edema conjuntival.
Es el acmulo de lquido en el espacio intersticial; se presenta frecuentemente en procesos
alrgicos y puede llegar a ser tan severo que impida el cierre adecuado de los prpados.
c) Secrecin.
Es la produccin anormal de secreciones oculares externas tales como la lgrima, componentes
plasmticos (fibrina), debris epitelial y clulas inflamatorias. Puede tener distintas caractersticas
como son serosa (frecuente en conjuntivitis virales), mucoide (asociadas a conjuntivitis alrgicas),
mucopurulenta o purulenta (caractersticas de conjuntivitis bacterianas).
d) Membranas y pseudomembranas.
Se forman a partir de clulas necrticas y exudados ricos en fibrina que se adhieren a la superficie
ocular; las pseudomembranas afectan nicamente las capas superficiales del epitelio mientras que
las verdaderas membranas abarcan hasta el estroma conjuntival por lo cual cuando son removidas
dejan una zona cruenta sangrante. Se presentan tanto en infecciones severas virales como la
queratocon-juntivitis epidmica como en conjuntivitis de origen bacteriano secundarias a
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Corynebacterium diphtheriae, Pneumococcus sp. y Staphylococcus aureus.

La conjuntiva es
Tambin se observan en el sndrome de Stevens-Johnson.
la membrana
mucosa que
e) Folculos.
provee
Son acmulos de clulas linfoides que se presentan caractersticamente en
proteccin al
infecciones virales, toxicidad por medicamentos tpicos o infeccin por
globo ocular, por
Chlamydia tracomatis. Se observan como pequeas prominencias
redondeadas, grisceas y rodeadas de vasos. Es normal encontrar folculos en lo que cualquier
agresin ocular
el fondo de saco en nios.
se traduce en una
f) Papilas.
respuesta
Son levantamientos de la mucosa conjuntival a expensas de infiltrado
inflamatoria a
inflamatorio estromal y en etapas crnicas se agregan depsitos de colgena.
este nivel que se
Cada papila es de bordes rectos, separados entre s por hendiduras y con
conoce como
vasos sanguneos centrales; generalmente se localizan en la conjuntiva tarsal
conjuntivitis.
dando un aspecto "en embaldosado". Se presentan en procesos alrgicos,
asociadas al uso de lentes de contacto y en la irritacin crnica secundaria a cuerpo extrao.
g) Granulomas.
Son masas rojizas, circunscritas, de diversos tamaos, localizadas generalmente en los fondos de
saco. Se forman por irritacin crnica y estn constituidas por clulas gigantes o epitelioides. Se
presentan en sarcoidosis, tuberculosis, reaccin crnica a cuerpo extrao, chalazin, etc.
h) Linfangiectasias.
La conjuntivitis
bacteriana aguda Son la dilatacin de los vasos linfticos y se aprecia como un levantamiento o
generalmente es
"quiste" transparente que se moviliza junto con la conjuntiva bulbar.
secundaria a la
i) Flictnulas.
infeccin por
Son pequeas vesculas blanco-rosadas localizadas al centro de un rea hipermica
Staphylococcus
generalmente cercana al limbo. Se presentan frecuentemente en nios y adultos
aureus y
jvenes como respuesta alrgica a un antgeno bacteriano del Staphylococcus
Streptococcus
aureus o del Mycobacterium tuberculosis.
pneumoniae.
j) Epidermalizacin.
Es la transformacin del epitelio conjuntival por irritacin severa crnica a una forma de epitelio
queratinizado que se aprecia de color blancogrisceo y de aspecto opaco por la ausencia de
lubricacin mucoide.
k) Cicatrizacin.
Es el depsito de colgena y fibrosis de la conjuntiva secundario a quemadura qumica o
destruccin tisular autoinmune (sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular). Forma bandas
de tejido que une a los prpados con la conjuntiva (simblefaron) que distorsionan la arquitectura y
funcin normal ocular.
l) Hemorragia.
Es la extravasacin aguda de sangre en la conjuntiva bulbar. Se asocia a conjuntivitis virales y a
hipertensin arterial sistmica.
m) Cambios de coloracin.
Pigmentaciones localizadas se relacionan a nevos, melanosis, melanoma. La irritacin crnica
(alrgica o por instilacin crnica de medicamentos tpicos) produce un caracterstico depsito

caf en la conjuntiva bulbar. La anemia provocar un aspecto plido y la ictericia dar el clsico
color amarillento.
n) Concreciones.
Es la formacin de aglomerados de calcio en la conjuntiva. Se observan de color blanquecino bien
circunscritas y se asocian a blefaroconjuntivitis crnicas y pinguculas.
PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS INFECCIOSOS
A. Conjuntivitis bacteriana aguda.
Muy contagiosa, generalmente bilateral y caracterizada por abundante secrecin mucopurulenta o
purulenta. Habitualmente no cursa con dolor aunque s con ardor y sensacin de cuerpo extrao ocular,
edema palpebral y aglutinamiento matutino de las pestaas debido al acmulo de la secrecin
conjuntival. La secrecin es de color amarillento o verdoso y la hiperemia conjuntival es prominente en
los fondos de saco. Cuando la infeccin es severa se pueden presentar membranas y pseudomembranas.
Los grmenes patgenos comunmente encontrados son Staphylococcus aureus y Streptococcus
pneumoniae; el tratamiento incluye medidas higinicas de prevencin (lavado frecuente de manos,
utilizacin de pauelos desechables, etc) y la aplicacin de un antibitico tpico de amplio espectro
(cloramfenicol, neomicina-polimixina, sulfacetamidas, etc.) por 7 das en forma de gotas cada 2 a 3 horas
durante el da y ungento por la noche. No est indicado el uso concomitante de esteroide tpico ya que
enmascara la evolucin natural de la enfermedad e interfiere con la adecuada respuesta del husped ante
la infeccin. Una forma severa, poco frecuente desde que se utiliza ampliamente el metodo de Cred
(anteriormente nitrato de plata al 2% y actualmente gotas tpicas de antibitico de amplio espectro), es la
oftalmia neonatorum producida por Neisseria gonorrhoeae, la cual se presenta a las 48 a 72 horas
postparto con abundante secrecin amarillenta, quemosis e intenso edema palpebral; la inflamacin es
tan severa que produce ulceraciones corneales que tienden a la perforacin. En casos en que se sospeche
infeccin gonoccica es necesario adems del tratamiento tpico, la administracin sistmica de
antibiticos como es una dosis nica intramuscular de 250mg de ceftriaxona o bien, cefixima 400mg va
oral. Si existe alergia a las penicilinas y cefalosporinas, puede utilizarse eritromicina 2g por da dividida
en 4 dosis. Con el fin de efectuar un lavado constante de la secrecin se recomienda instilar en forma
tpica solucin acuosa de penicilina cristalina a dosis de 10 000 UI/mL cada 5 minutos durante una hora
y posteriormente cada 15 minutos por el resto del da, seguido por cada hora en los das subsecuentes
hasta completar 8 das de tratamiento.
B. Conjuntivitis bacteriana crnica.
Padecimiento frecuente, de ms de 2 semanas de duracin, recurrente, que se ha asociado al uso de
lentes de contacto, cosmticos, prtesis oculares, dacriocistitis y blefaritis. Se caracteriza por hiperemia
moderada, secrecin escasa mucoide o mucopurulenta y molestia ocular de predominio matutino. A la
exploracin se pueden apreciar folculos, papilas y secrecin escasa pegajosa. Los microorganismos ms
frecuentemente aislados son: Staphylococcus aureus y Moraxella lacunata, otros menos comunes son E.
coli, Proteus, Haemophilus influenzae y Branhamella catarralis. El tratamiento consiste en eliminar la
causa de la cronicidad (cambio de cosmticos, desinfeccin de lentes de contacto, aseo palpebral en caso
de blefaritis, etc) y la aplicacin de antibitico tpico de amplio espectro de igual manera que se trata una
forma aguda. Si las molestias persisten a pesar de que el paciente lleve a cabo un tratamiento adecuado
deber practicarse un frotis y cultivo del fondo de saco conjuntival y determinar la sensibilidad a
antibiticos.
C. Conjuntivitis por Clamidias.

La Chlamydia trachomatis produce tres tipos de padecimientos conjuntivales: conjuntivitis de
inclusin, tracoma y conjuntivitis oculoglandular. La conjuntivitis por inclusin es secundaria a la
infeccin ocular por clamidias provenientes del cervix o uretra en forma directa a travs del canal del
parto o por contacto sexual, e indirecta por contaminacin de albercas.
En el recin nacido se manifiesta como una conjuntivitis aguda mucopurulenta con
La conjuntivitis
hiperemia intensa, quemosis y formacin de pseudomembranas; se distingue de la
bacteriana
oftalmia neonatorum gonoccica porque se presenta en forma ms tarda al parto (5 crnica es un
a 12 das postparto). En el adulto produce una conjuntivitis folicular crnica
padecimiento
caracterizada por cuadros recurrentes de hiperemia ocular, secrecin
frecuente de
mucopurulenta, fotofobia y ocasionalmente edema palpebral. Clnicamente se
sintomatologa
observa infiltracin inflamatoria y engrosamiento de la conjuntiva tarsal superior,
variable que por
folculos y se asocia a queratitis puntiforme superior; puede cursar con infiltrados
lo general se
subepiteliales corneales y en etapas crnicas se manifiesta un micropannus
asocia a una
(vascularizacin superficial de la crnea) superior.El tracoma es una conjuntivitis
causa
crnica infecciosa que en etapas tardas de la enfermedad produce necrosis tisular y predisponente:
cicatrizacin conjuntival que distorsiona la arquitectura y funcin normal de la
blefaritis, uso de
conjuntiva, crnea, prpados y sistema lgrima l llegando a la ceguera en casos no
cosmticos
tratados en forma oportuna. A pesar de ser una de las causas de ceguera prevenible
contaminados,
ms frecuente en el mundo, en nuestro medio se presenta solamente en algunas
utilizacin de
regiones del sur de la Repblica Mexicana. El tracoma se caracteriza por ser
lente de contacto
prcticamente asintomtico en etapas iniciales y el diagnstico se efecta mediante
o prtesis
la observacin de dos o ms de los siguientes signos clnicos: folculos en
oculares.
conjuntiva tarsal superior, cicatrizacin conjuntival, pannus vascular y folculos
lmbicos que cuando se necrosan producen una depresin conocida como "pits de Herbert". La
conjuntivitis oculoglandular es una inflamacin de tipo granulomatoso asociada a linfadenopata de
inicio agudo que se presenta en el linfogranuloma venreo. Se caracteriza por hiperemia conjuntival
moderada, sercrecin, fotofobia, ardor y la presencia de ndulos linfoideos preauriculares o
submandibulares. Adems, el paciente cursa con malestar general, fiebre, anorexia y cefalea.
Clnicamente se aprecian granulomas conjuntivales en el fondo de saco inferior que llegan a ulcerarse as
como edema palpebral superior severo que ocasiona ptosis. Deben descartarse otras causas del sndrome
oculoglandular de Parinaud como son tularemia, sfilis, esporotricosis, mononucleosis infecciosa,
enfermedad por rasguo de gato, tuberculosis y sarcoidosis.
El tratamiento para estas tres entidades debe mantenerse de 3 hasta 6 semanas y es a base de tetraciclina
oral 250mg 4 veces al da, doxiciclina oral 100mg una vez al da o bien, minociclina 100mg una vez al
da va oral. En casos de embarazo y edades peditricas se recomienda eritromicina 500mg va oral 4
veces al da y a dosis de 40mg/Kg/da para neonatos. Adems, se debe aplicar tratamiento tpico en
forma de gotas y ungento de tetraciclina, eritromicina o sulfacetamida.
D. Conjuntivitis virales.
Generalmente son de tipo agudo, autolimitadas, muy contagiosas (se presentan en forma de
epidemias) y bilaterales. Se manifiestan por ardor, ojo rojo, fotofobia y lagrimeo; clnicamente
presentan hiperemia conjuntival intensa, escasa secrecin acuosa o mucoide, folculos abundantes
en el fornix inferior y en algunos casos, se acompaa de linfadenopata preauricular y/o afeccin
corneal (queratitis punteada superficial). La conjuntivitis epidmica secundaria a adenovirus y
La Chlamydia
trachomatis es
responsable de
tres afecciones a
nivel ocular:
tracoma,
conjuntivitis de
inclusin y
conjuntivitis
oculoglandular.
virus coxsackie puede cursar con pseudomembranas o mltiples hemorragias

conjuntivales. Las enfermedades virales de la infancia como sarampin, paperas y
varicela tambin presentan afeccin queratoconjuntival, as como la mononucleosis
infecciosa y la infeccin por virus herpes simple y zoster. En la mayor parte de los
casos no se requiere de tratamiento ya que se autolimitan al cabo de 14 das; sin
embargo, en ocasiones es necesario el tratamiento sintomtico mediante lubricantes
oculares, colirios astringentes o vasoconstrictores y analgsicos orales. Lo ms
importante es la prevencin de la infeccin a otros individuos a travs del
reforzamiento de medidas higinicas como el lavado frecuente de las manos y evitar
tambin el contacto directo.
PADECIMIENTOS INFLAMATORIOS NOINFECCIOSOS

A. Conjuntivitis alrgica.
Condicin inflamatoria ocular bilateral, crnica y recurrente, que se presenta predominantemente
en la infancia y con mayor incidencia en el sexo masculino. Las exacerbaciones se asocian a ciertas
estaciones del ao (donde el nombre de "primaveral") en las cuales se supone que existe una mayor
cantidad de alergenos en el medio ambiente; por ejemplo, el polen de las plantas. Estos pacientes
frecuentemente presentan historia personal o familiar de atopia. El sntoma principal es el prurito ocular
intenso, adems de secrecin mucoacuosa matutina, fotofobia severa y lagrimeo. Clnicamente se
observa intensa hiperemia y quemosis conjuntival bulbar, presencia de papilas gigantes en la conjuntiva
tarsal, secrecin mucoide abundante, ocasionalmente se observan infiltrados eosinfilos a nivel de limbo
que se conocen como "puntos de Trantas" y en etapas crnicas se aprecia acmulo de pigmento en
conjuntiva bulbar y opacificacin corneal secundaria a queratopata punteada. Es frecuente que estos
pacientes presenten una sobreinfeccin debido al contacto de las manos con estructuras oculares por el
prurito incontrolable. Se ha demostrado presencia de eosinfilos e inmunoglobulina IgE; sin embargo, el
diagnstico es esencialmente clnico. El tratamiento se divide en medidas preventivas, paliativas y
antiinflamatorias.
Las medidas preventivas se orientan a evitar la exposicin directa al sol, utilizacin de visera y lentes
oscuros; el tratamiento sintomtico se basa en la aplicacin de fomentos fros, lubricantes y
vasoconstrictores tpicos y el uso de antihistamnicos orales. Como antiinflamatorios tpicos en etapas
agudas se emplean cursos cortos de esteroides. Los estabilizadores de clulas cebadas (cromoglicato de
sodio) y antihistamnicos tpicos tienen efecto a largo plazo. Generalmente estos pacientes presentan
mejora importante en la intensidad y frecuencia de los episodios al alcanzar la adolescencia.
B. Conjuntivitis flictenular.
Inflamacin conjuntival unilateral o bilateral asimtrica mediada por un fenmeno de
hipersensibilidad a antgenos derivados de Staphylococcus aureus y Mycobacterium tuberculosis. Se
presenta generalmente en edades peditricas y los sntoms principales son sensacin de cuerpo extrao,
ardor y lagrimeo. Clnicamente las flictnulas se presentan como lesiones blanquecinas, redondas,
elevadas, a nivel del limbo, de 1-2mm de dimetro y rodeadas de hiperemia conjuntival localizada. Se
asocian a blefaroconjuntivitis por estafilococo y a cuadros crnicos de faringoamigdalitis estafiloccica.
El tratamiento debe orientarse hacia la erradicacin del foco estafiloccico mediante antibiticos tpicos
o sistmicos, aseo palpebral y esteroides tpicos.
C. Conjuntivitis de contacto.
Incluye reacciones alrgicas y toxicidad por medicamentos tpicos, cosmticos y picaduras de
insectos. Caractersticamente los pacientes presentan edema palpebral, ardor, lagrimeo y prurito.
Clnicamente se observa dermatitis asociada en la piel palpebral y periocular, hiperemia y quemosis
conjuntival con folculos tarsales abundantes. El tratamiento es la suspensin inmediata del agente
agresor, compresas fras, esteroides tpicos y antihistamnicos orales en casos severos.
D. Conjuntivitis asociadas a alteraciones inmunolgicas e
La conjuntivitis
El sndrome de
inflamatorias cutneas.
alrgica es un
Stevens-Johnson
padecimiento
provoca una
Dentro de este rubro se agrupa a la conjuntivitis asociada a
frecuente en
conjuntivitis
dermatitis atpica, acne rosacea y conjuntivitis ampollosas
nuestro medio,
severa con
(sndrome de Stevens-Johnson, penfigoide, epidermolisis
sobre todo en
tendencia a
bulosa). El penfigoide cicatricial ocular s una conjuntivitis
nios menores de
formar extensas
crnica bilateral y progresiva que afecta a individuos mayores
15 aos. Es muy
zonas de
de 60 aos y con predominio en el sexo femenino. Se
importante
cicatrizacin que caracteriza por metaplasia y fibrosis epitelial progresiva que
explicar la
distorsionan la
ocasiona queratinizacion y formacin de tejido cicatrizal que
naturaleza
arquitectura
distorsiona eventualmente la arquitectura normal ocular y
crnica y
normal del globo palpebral. Inicialmente se manifiesta por lagrimeo, sensacin
recurrente de la
ocular y sus
de cuerpo extrao, ardor y se observa hiperemia y
enfermedad a los
anexos.
engrosamiento conjuntival. En etapas tardas se presenta
familiares del
queratoconjuntivitis sicca, simblefaron, queratitis punteada, entropion,
distriquiasis y ceguera por leucomas vascularizados corneales. El diagnstico paciente a fin de
obtener un buen
definitivo es mediante histopatologia y el tratamiento consiste en lubricantes
entendimiento y
oculares y esteroides tpicos. En etapas activas se recomienda el uso de
apego al
esteroides sistmicos, dapsone o ciclofosfamida. El sndrome de
tratamiento.
Stevens-Johnson (eritema multiforme mayor) afecta de manera severa a la
mucosa conjuntival. Inicialmente se presenta hiperemia conjuntival con abundante secrecin
mucopurulenta y edema palpebral intenso. Posteriormente se forman membranas y
pseudomembranas conjuntivales y finalmente se forma tejido de cicatrizacin, simblefaron,
leucomas corneales vascularizados y distorsin de las estructuras oculares y palpebrales, con
afeccin importante de la visin. El tratamiento es paliativo a base de esteroides tpicos, lubricante
y remocin del tejido de neoformacin; sin embargo, el pronstico depende de la severidad del
fenmeno y de la utilizacin temprana de inmunosuporesores y esteroides sistmicos.
TUMORACIONES BENIGNAS
A. Quiste dermoide.
Probablemente de origen congnito, est formado por una pared de epitelio poliestratificado que en
su luz contiene moco, material oleoso y pelos. Se localiza generalmente en el ngulo superointerno de la
conjuntiva bulbar y puede extenderse profundamente hacia la rbita. Su tratamiento es quirrgico con
cuidado de no romper el quiste ya que el material de su interior desencadena una fuerte reaccin local a
cuerpo extrao.
B. Quiste de inclusin.
Epitelio conjuntival invertido que forma un quiste lleno de moco. Generalmente se forma posterior
a una intervencin quirrgica con inadecuado afrontamiento de los bordes conjuntivales o un
traumatismo.
C. Papiloma.
Neoplasia epitelial benigna ms frecuente de la conjuntiva asociada a infeccin viral por

papilomavirus. Se presenta como una neoformacin coraliforme con queratinizacin superficial en
algunos casos. Estas lesiones deben resecarse y valorar los bordes quirrgicos ya que tienden a recurrir y
en ocasiones presentan malignizacin.
NEOPLASIAS MALIGNAS
A. Carcinoma intraepitelial.
Neoplasia epitelial conjuntival maligna ms frecuente que no traspasa el lmite de la membrana
basal, de donde su buen pronstico. Clnicamente se observa como un masa gelatinosa, plana,
vascularizada y queratinizada, localizada en el limbo y que puede invadir crnea. Su tratamiento es
quirrgico y frecuentemente se presentan recidivas.
B. Carcinoma epidermoide.
Masa blanquecina o rosada, prominente, vascularizada y localizada al limbo. Puede ser de
arquitectura papilomatosa y presentar queratinizacin marcada. Su tratamiento es quirrgico.
C. Nevo.
Neoplasia ms frecuente de la conjuntiva. Lesin congnita de color caf y en ocasiones con
quistes que corresponde a nidos de clulas derivadas de melanocitos. Se asocia a una elevada frecuencia
de malignizacin. Su tratamiento es observacin, y si se modifica su apariencia o tamao se recomienda
la reseccin y estudio histopatolgico.
D. Melanosis primaria adquirida de la conjuntiva.
Proliferacin de melanocitos intraepiteliales con la formacin de mltiples parches de pigmento
caf-negruzco en la conjuntiva. El 20-30% se transforma en melanoma por lo que se recomienda su
excisin quirrgica completa al momento de su aparicin.
E. Melanoma.
Deriva de la melanosis adquirida primaria, de un nevo o puede presentarse "de novo" hasta el
30-40% de los casos. Clnicamente se caracteriza por una masa pigmentada y vascularizada a nivel
conjuntival; a veces es indistinguible de un nevo por lo cual es necesario realizar una excisin completa y
amplia de la lesin para su estudio histopatolgico. Si presenta invasin intraocular u orbitaria el manejo
es la enucleacin o excenteracin.
Cristalino
ANATOMA
El cristalino es la estructura intraocular que produce una imagen en el punto focal que es la retina.
Embriolgicamente procede del ectodermo iniciando su formacin a partir de la tercera semana de
gestacin por un desdoblaminento de la placa cristalineana, quedando en su interior algunas clulas
epiteliales las cuales comenzarn su crecimiento y proliferacin de la parte externa hacia su interior
formando as el nucleo embrionario que a su vez se encuentra revestido por el ncleo fetal, infantil y
adulto, semejando capas de una cebolla; para finalmente estar la corteza externa adherida a la bolsa
capsular la cual en realidad corresponde a la membrana basal de este epitelio. El cristalino tiene una
forma biconvexa con un dimetro mayor de 9 mm y una profundidad de 4 a 4.5 mm, localizado en la
cmara posterior, es decir por detrs del iris y por delante de la hialoides anterior, se soporta por medio
de la znula que son fibras que se fijan del cuerpo ciliar hacia el ecuador del cristalino, responsables de la
acomodacin.
FUNCIN
La funcin del cristalino es refractiva, converge la luz y forma la imagen por detrs de l, sobre la
superficie anterior de la retina a lo cual se llama punto focal.
CATARATA
Dentro de la medicina, las diferentes entidades nosolgicas adquieren importancia por dos razones: la
primera es por su frecuencia y la segunda es por su gravedad. De ah que la entidad de la catarata
adquiere doble importancia debido a su alta frecuencia ya que se calcula que en 1989 en EUA se
realizaron 1 000 000 de cirugas de catarata con implante de lente intraocular.
La catarata es la opacidad del cristalino por cualquier causa que sea, de tal forma que si esta estructura se
encuentra opaca, la luz no puede pasar y se bloquea la funcin refractiva disminuyendo as la agudeza
visual
Dentro de la etiologa de la catarata la ms importante es la senil debido a su alta
La extraccin de
frecuencia, la cual se debe al envejecimiento natural de las clulas cristalineanas
catarata con
que pierden la capacidad de funcionar en el manejo de lquidos y electrolitos , as
implante de lente
como alteracin de su impermeabilidad lo cual ocasiona entrada a lquidos
intraocular es
desarrollndose una degeneracin hidrpica del cristalino que a su vez disminuye la una de las
AV en forma muy importante. Adems de lo anterior, existe un compactamiento de
cirugas ms
fibras y capas corticales hacia el centro del cristalino lo que produce un aumento en practicadas
la densidad, que a su vez produce disminucin en la entrada de luz que se manifiesta actualmente.
como disminucin en la agudeza visual.
Otra de las causas de formacin de cataratas son los problemas metablicos encabezados por su alta
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frecuencia por la diabetes mellitus. Su fisiopatogenia consiste en que al estar niveles de glicemia
superiores a 200 mg/dL se inactivan las vas de glicolisis normal activndose por otro lado las enzimas
como aldosa reductasa que transforma la glucosa excedente en sorbitol y fructosa las cuales por
osmolaridad atraen agua dentro del cristalino producindose una degeneracin hidrpica y vacuolizacin
y esto catarata con baja de agudeza visual al paciente.
Otras causas metablicas incluyen galactosemia, problemas tiroideos, hipocalcemias, alteracin en la
homeostasis del cobre, etc.
El uso de varios medicamentos se ha asociado con la formacin de la catarata. Tal es el caso del uso de
esteroides tanto sistmicos como locales por uso prolongado y a dosis elevadas que adems producen
otros problemas oculares como el glaucoma. La exposicin a radiaciones tales como rayos x,
ultravioletas, solares y las mismas radiaciones producidas por los hornos de microondas se atribuyen
como responsables en la opacidad del cristalino.
Las cataratas congnitas ocupan un lugar muy importante por la posiblilidad de causar ambliopa si no
son detectadas y operadas rpidamente, sobre todo las cataratas unilaterales; esta responsabilidad cae ms
en los pediatras y en mdicos generales que tienen el primer contacto con los pacientes. Las causas de
este tipo de cataratas son inciertas pero se han asociado al sndrome de Torch.
Otras causas tambin importantes pero menos frecuentes son los traumatismos, las
La catarata es
enfermedades asociadas y procesos inflamatorios.
una de las tres
primeras causas
Sea cualquiera el tipo de catarata, tendr qu retirarse por medio de ciruga y
de ceguera legal
reemplazar la funcin refractiva del cristalino por medio de algn lente ya sea areo,
en el mundo.*
lente de contacto, lente intraocular de cmara anterior o posterior. La tcnica ms
*Ceguera legal:
moderna y con mejores resultados ha sido la tcnica extracapsular que consiste en
reduccin de la
dejar la cpsula posterior para que separe el segmento anterior de la cavidad vtrea,
agudeza visual a
menos 20/400
sacando tanto el ncleo como su corteza para dejar el espacio a un lente intraocular.
(normal 20/20)
Inicialmente en la poca moderna de la ciruga intraocular , es decir los aos 30 y
40, se retiraba el cristalino en forma total con su cpsula ntegra, a lo que se llama tcnica intracapsular,
practicada an por algunos cirujanos; esta tcnica se us con xito y relativos buenos resultados ya que la
rehabilitacin visual tena que ser con lentes areos o con lentes de contacto, entendiendo las limitaciones
que estos producen tanto en la aberracin de imagen como en la amplitud del campo visual. De las
diferentes tcnicas extracapsulares, la ms nueva y menos invasiva es la realizada por medio de la
facoemulsificacin, que consiste en que a travs de una incisin de menos de 3 mm de largo y utilizando
una pequea sonda con doble luz coaxial de material de titanio se hace vibrar por medio de ultrasonido
hasta 45 mil veces por segundo lo que fragmenta en pequeos trozos el material cristaliniano y as
poderse aspirar a travs de la sonda. Se deja un espacio en forma de bolsa capsular para introducir un
lente intraocular y as el paciente puede recuperar su visin, siendo esta la ms parecida a la normal es
decir la ms fisiolgica; en la mayora de los casos se puede dejar la herida quirrgica sin ser suturada.
Este tipo de tcnica produce una rehabilitacin visual casi inmediata; aproximadamente a las 24 horas
postquirrgicas su visin ya es til para que a las dos semanas se pueda hacer la graduacin definitiva de
lentes areos en caso de ser necesario.
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Estrabismo
Se denomina estrabismo a la prdida del paralelismo ocular. Su clasifica cin es de acuerdo a la
direccion de la desviacin ocular: cuando el ojo se desva hacia adentro se denomina endodesviacin o
endotropia, hacia afuera exodesviacin o exotropia; hacia arriba, hiperdesviacin o hipertropia y
hacia abajo hipodesviacin o hipotropia.
ANATOMA DESCRIPTIVA
Los msculos extraoculares son seis en cada ojo, cuatro de ellos son rectos (horizontales y verticales) y
dos de ellos oblicuos. Todos, a excepcin del oblicuo inferior tienen su origen en el anillo de Zinn que se
ubica en la parte posterior de la rbita, para de ah partir hacia adelante y ubicarse a 5.5mm el ms
cercano (recto medial) y el ms alejado a 7.7mm (recto superior) del limbo. Su inervacin ser
bsicamente a expensas del III par craneal (rectos medial, inferior, superior y oblicuo inferior)
incluyendo al msculo elevador del prpado y a la rama parasimptica de la pupila. La inervacin del
recto externo depender del VI par craneal y el oblicuo superior del IV par. Su aporte sanguneo est
dado por las ramas musculares medial y lateral de la arteria oftlmica y estas a su vez se subdividen en
las arterias ciliares anteriores que irrigan tambin a la esclera, el limbo y la conjuntiva. Su drenaje venoso
es hacia las venas orbitarias superior e inferior.
Movimientos primarios y secundarios de los msculos extraoculares

MSCULO
Recto medial
Recto externo
Recto superior
Recto inferior
Oblicuo superior
Oblicuo inferior
FUNCIN PRIMARIA
aduccin
abduccin
elevacin
depresin
intorsin
extorsin
FUNCIN SECUNDARIA
--intorsin y aduccin
extorsin y abduccin
depresin y abduccin
elevacin y aduccin
FUNCIN MUSCULAR
Los movimientos oculares en un solo ojo se denominan ducciones y se originan gracias a la ley de
inervacin recproca de Sherrington que dice que la inervacin aumentada de un msculo dado ocasiona
una disminucin en la inervacin de su msculo antagonista; por ejemplo, al ver el ojo derecho hacia
afuera recibe ms inervacin el recto externo que el medial del mismo ojo. Los movimientos binoculares
se denominan versiones y se basan en la ley de Hering que dice que un msculo dado en un ojo tiene su
msculo yunta (que acta al mismo tiempo por recibir la misma carga inervacional) en el otro ojo; por
ejemplo, al mover los ojos hacia la derecha reciben la misma carga inervacional el recto externo del ojo
derecho y el recto medial o interno del ojo izquierdo.
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EXPLORACIN
Los movimientos
oculares
coordinados
dependen de seis
msculos
extraoculares, de
la inervacin
proporcionada
por el III, IV y VI
pares as como
de la integracin
neuromotora a
nivel del SNC.
El primer paso de la exploracin consiste en determinar la posicin primaria de la

mirada, la cual se valora con la cabeza erecta viendo hacia el infinito. Las
posiciones secundarias se aprecian mirando hacia los lados, arriba, abajo y las
posibles combinaciones de estas (abajo a la derecha, arriba a la derecha, abajo a la
izquierda y arriba a la izquierda). Para evaluar las ducciones se ocluye uno de los
ojos en forma alterna. Una forma aproximada de medir la desviacin ocular es
mediante la proyeccin de una luz enfrente del paciente y localizar el reflejo corneal
respecto a la pupila (mtodo de Hirshberg); si ambos reflejos pupilares coinciden
con la pupila se dice que el paciente tiene ortoposicin ocular; si el reflejo se desva
hacia adentro (coincide con el iris, limbo o esclera) quiere decir que el ojo est
desviado hacia afuera; por el contrario, si el reflejo corneal se desplaza hacia afuera
de las estructuras antes mencionadas traduce una endodesviacin ocular. El grado
de desviacin puede medirse de manera ms fidedigna mediante prismas calibrados, lo cual es de
importancia solamente para el especialista que va a instituir un tratamiento en particular.
ENDODESVIACIONES
La endotropia
congnita es el
Las endodesviaciones son el tipo de estrabismo ms comn y representan hasta el
tipo de
50% de las desviaciones oculares en edades peditricas.
estrabismo ms
frecuente y debe
La endotropia congnita clsica se caracteriza por tener una edad de aparicin
ser tratado en
temprana (antes de los 6 meses de edad) no existe un patrn gentico bien
forma temprana.
determinado para su presencia. Habitualmente tienen un ngulo de desviacin
grande, logran alternar un ojo y otro para ver y por lo tanto; en forma general, se asume que tienen igual
visin en ambos ojos, es decir, la ambliopia (devaluacin funcional de un ojo anatmicamente normal la
cual se establece en forma definitiva aproximadamente a los 6 aos de edad) es inusual en esta entidad a
excepcin de cuando los pacientes pierden esta capacidad de alternancia y presentan la desviacin
preferentemente en un solo ojo (monocular); cuando se presenta este problema es necesario emplear
oclusin alterna de 24 por 24 horas hasta el momento quirrgico el cual no debe de retrasarse una vez
que est establecido el diagnstico. La tcnica quirrgica empleada con mayor frecuencia es el
debilitamiento de los msculos rectos mediales mediante retroinsercin de los mismos.
Existe una entidad que muy fcilmente conduce a errores de apreciacin que es el epicanto, el cual est
determinado por un puente nasal amplio y plano que hace ver como si el ojo se desviara hacia adentro
(pseudoestrabismo o pseudoendodesviacin). Para evitar una falsa observacin es importante recordar la
utilizacin del mtodo de Hirshberg en lugar de guiarse por la posicin del globo ocular respecto a la
nariz.
EXODESVIACIONES
Las exodesviaciones pueden ser latentes o manifiestas. La exotropia intermitente rene ambas
caractersticas y es notada por los familiares del paciente quienes observan la exodesviacin cuando este
se encuentra cansado, llora, o bien cierra un ojo en lugares iluminados y al llamar su atencin el ojo se
alinea; habitualmente estos pacientes tienen una agudeza visual buena en ambos ojos y de tener algn
defecto refractivo, este suele ser pequeo; no manifiestan alguna otra alteracin ocular y su tratamiento
depender de la frecuencia de la exodesviacin manifiesta. El tratamiento quirrgico se basa en el
debilitamiento de los rectos externos y/o reforzamiento de los rectos mediales.
La exotropia constante generalmente es secundaria a alteracin sensorial ya sea por opacidades

corneales, cristalinianas o vtreas, cicatrices retinianas, etc. por lo que es de suma importancia determinar
la causa antes de establecer un tratamiento quirrgico. El tipo de ciruga no difiere en mucho de la
entidad anterior y se podr realizar sin espera alguna una vez establecido el diagnstico y la causa.
PARLISIS DE MSCULOS EXTRAOCULARES
VI par craneal
La afeccin del VI par craneal ocasiona endodesviacin del ojo afectado y generalmente es monocular.
Produce limitacin del movimiento del ojo afectado hacia afuera (abduccin) y diplopia horizontal que
trata de ser eliminada al rotar la cabeza hacia el lado del ojo afectado. La forma adquirida es la ms
frecuente y se asocia a diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica, traumatismo, tumor
intracraneano e infecciones severas; la forma congnita es excepcional. El manejo est encaminado a
establecer la causa de la parlisis y a una conducta conservadora manteniendo al paciente en observacin
al menos 6 meses (periodo en el cual la mayor parte se resuelven). Durante este tiempo se le debe brindar
al paciente la posibilidad de eliminar la diplopia ya sea con oclusin alterna de los ojos con la limitante
obvia de la visin monocular temporal, o bien, mediante la aplicacin de toxina botulnica en el msculo
antagonista (recto medial) del msculo partico (recto externo) con la finalidad de producir una parlisis
controlada y temporal del primero mientras se recupera el segundo. De haber transcurrido seis meses del
evento y persistir la endodesviacin se recurre al tratamiento qurrgico que consiste en el debilitamiento
del recto medial y reforzamiento del recto externo del ojo afectado o incluso, si la desviacin es muy
grande, se puede operar el ojo no partico; otra opcin quirrgica es llevar fibras musculares de los rectos
superior e inferior al territorio del recto externo mediante una tcnica llamada transposicin.
IV par craneal
Las parlisis de
La parlisis del IV par craneal es una afeccin frecuente en hospitales y servicios de los msculos
oftalmologa. Puede ser congnito o adquirido; de este ltimo la principal causa es
extraoculares
traumtica. Se manifiesta por hiperdesviacin del ojo afectado, diplopia vertical que generalmente son
el paciente compensa o elimina inclinando la cabeza hacia el lado contrario del ojo
unilaterales, con
partico; por ello muchos pacientes con esta entidad son referidos errneamente al
ducciones y
ortopedista por sospecha de tortcolis cervical, cuando con una sencilla prueba de
versiones
oclusin de alguno de los dos ojos se descarta esta posibilidad al desaparecer la
anormales y sin
posicin adquirida. El manejo de estos pacientes se orienta primariamente a
afeccin
establecer la causa y a una conducta expectante durante seis meses; si al cabo de
importante de la
este tiempo no remite espontneamente se realiza debilitamiento quirrgico del
agudeza visual.
msculo antagonista (oblicuo inferior) del msculo partico (oblicuo superior) y si
es necesario, se pueden intervenir otros msculos con funcin vertical.
III par craneal
La parlisis del III par craneal puede ser completa (incluye todos los msculos inervados por este par y la
pupila) o incompleta con sus variantes, dependiendo de los msculos afectados. Puede ser de origen
congnito o adquirido. Las adquiridas se asocian a alteraciones vasculares, diabetes mellitus y neoplasias,
entre otros. Generalmente son monoculares. El cuadro clnico se caracteriza por ptosis, exo e
hipodesviacin del ojo afectado, con o sin midriasis, existiendo una limitacin del movimiento de los
msculos involucrados estando siempre respetado el movimiento hacia afuera, adentro y abajo (posicin
oblicua). El patrn de la diplopia habitualmente es horizontal aunque variar dependiendo de si coexiste
una desviacin vertical importante. El manejo consiste en aclarar la causa que origina la paresia y
mantener en observacin al paciente por un periodo no menor a 6 meses; si al cabo de este tiempo
persisten las alteraciones particas se debe considerar el tratamiento quirrgico que depender del grado
de desviacin. Para la correccin de la exodesviacin se debilita al recto externo y se refuerza al recto
medial del ojo afectado, si esto no fuera suficiente, se puede recurrir a tcnicas de transposicin
muscular.
Errores Refractivos y Ciruga Refractiva

GENERALIDADES PTICAS
Las teoras propuestas para definir la luz son la teora de la onda y la teora corpuscular. Probablemente
una combinacin de estas dos teoras sea la mejor opcin para el mejor entendimiento de los fenmenos
pticos. La descripcin de los fenmenos pticos se divide dentro de las reas de la ptica fsica, ptica
geomtrica y ptica cuntica. La ptica fsica describe aquellos fenmenos que se relacionan con las
propiedades de onda de la luz. La ptica geomtrica estudia a la luz en forma de rayos y las propiedades
de los lentes y espejos. La ptica cuntica estudia la interaccin entre la luz y la materia. El principal
inters dentro de la oftalmologa es el estudio de la propagacin de la luz a travs de los medios
transparentes del globo ocular.
La crnea es una Por lo que en la siguiente descripcin nos concentraremos principalmente en las
caractersticas de onda de la luz.
lente positiva
(permite la
Teora de la onda
convergencia de
Las ondas en el agua sirven como una buena analoga para entender las ondas de
los haces de luz
luz. Cuando una onda viaja a travs del agua, las partculas se mueven hacia arriba y
en un punto)
abajo mientras la onda pasa, pero no se mueven a lo largo de la onda. En el caso de
la luz, ninguna sustancia material se mueve mientras la onda de luz se propaga. En cada punto el campo
elctrico aumenta, disminuye y revierte la direccin.
Las principales caractersticas de la onda son la amplitud, la longitud y la frecuencia. El trmino "luz"
generalmente se refiere a la porcin visible del espectro electromagntico de onda. Los lmites de la luz
visible no son precisos y normalmente se definen entre 400 a 700 nm de longitud de onda; sin embargo
en ciertas condiciones la sensibiliad del ojo se extiende hasta la regin de infrarrojo o ultravioleta.
Difraccin
La difraccin se refiere al cambio de direccin que sufre la luz cuando encuentra alguna obstruccin,
apertura o irregularidad en el medio. La resolucin ms fina que un sistema ptico puede obtener est
limitada por la difraccin.
Refraccin de la luz en interfases
Cuando la luz pasa de un medio con un bajo ndice de refraccin a un medio de mayor ndice de
refraccin, sta disminuye su velocidad y desva su direccin.
Vergencia
Es una medicin de dispersin de los rayos de luz, que a su vez forman un haz de luz. Los rayos de luz
que se separan se dice que tienen vergencia negativa (-) o que divergen y aquellos que se acercan se dice
que tienen vergencia positiva (+) o que convergen. La vergencia es medida en dioptras. Los rayos de luz
paralelos que inciden en un lente cuyo poder es de 1 dioptra focalizan a 1 metro de la lente. Una lente
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convergente (positiva) adiciona vergencia a la luz y una lente divergente (negativa) disminuye la
vergencia de la luz.
EXPLORACIN
Una prueba indispensable en el paciente con algn error refractivo es la evaluacin de la agudeza visual.
Esta ltima se refiere a la expresin numrica del sentido de las formas y corresponde al ngulo
subtendido a la retina por el objeto ms pequeo que pueda ser percibido. Los optotipos son las figuras
geomtricas utilizadas para determinar la agudeza visual, ya sea que estn impresas o que sean
proyectadas sobre una pantalla. Los optotipos ms utilizados en nuestro medio son los de Snellen,
consistentes en una serie de letras cuyo trazo es la quinta parte del tamao total de la letra. El tamao de
la letra corresponde a 5 min de arco pero, para distinguir sus contornos, es necesaria una discriminacin
cinco veces mayor por lo que el ngulo de discriminacin corresponde a 1 min de arco. El resultado de la
agudeza visual se reporta en una fraccin. El numerador indica la distancia en metros a la que el paciente
se encuentra de los optotipos; el denominador, el rengln ms pequeo que pudo ser visto con claridad.
As, una agudeza visual reportada como de 20/100 indica que a la distancia de 20 pies el paciente slo
pudo leer las letras que deban ser ledas a una distancia de 100 pies.
La determinacin de la magnitud del error refractivo y una exploracin oftalmolgica completa son muy
importantes para una buena evaluacin del paciente.
AMETROPAS
Cuando los rayos de luz paralelos que inciden en un globo ocular enfocan a nivel de la retina, dicha
condicin se conoce como emetropa. Si, por el contrario, estos rayos de luz no enfocan a nivel de la
retina, se habla entonces de ametropa. En esta ltima el foco principal se encuentra por delante
(MIOPA) o por detras de la retina (HIPERMETROPA), tanto ms retirado de ella cuanto mayor sea la
ametropa, o bien pierde su caracterstica puntiforme para formar dos lneas focales principales
perpendiculares entre s (ASTIGMATISMO).
Hipermetropa
Corresponde a una ametropa debida a un poder diptrico deficiente, por lo que los rayos paralelos que
inciden en un ojo hipermtrope enfocan por detrs de la retina. La hipermetropa primaria se presenta
bajo una o varias de las situaciones siguientes:
Hipermetropa axial. Por disminucin del eje anteroposterior.
Hipermetropa de curvatura. Por disminucin de la curvatura corneal o del cristalino.
Hipermetropa de ndice. Ocasionada por disminucin en el ndice de refraccin del cristalino.
Dentro de las hipermetropas patolgicas incluimos al microftalmos, compresiones oculares extrnsecas,
presencia de masas subretinianas, cicatrices corneales, luxacin del cristalino y afaquia (ausencia de
cristalino).
La sintomatologa gira alrededor de la visin borrosa, tanto para lejos como para cerca. El constante
esfuerzo de acomodacin trae astenopia y cefalea, que slo desaparecen con reposo ocular. La correccin
de la hipermetropa se lleva a cabo mediante lentes esfricos convexos o positivos.
Miopa
Corresponde a una ametropa caracterizada por un poder diptrico excesivo, por lo que los rayos
paralelos que inciden en un ojo mipico enfocan por delante de la retina. Contrariamente a lo que ocurre
en la hipermetropa, en la miopa no existe mecanismo fisiolgico capaz de

compensar la ametropa, lo que determina que todo esfuerzo de acomodacin slo
logre aumentar la ametropa.
La miopa primaria se presenta bajo distintas modalidades:
Miopa axial. Por aumento del eje anteroposterior del ojo.
Miopa de curvatura. Por aumento de la curvatura de la crnea o cristalino
Miopa de ndice. Por aumento en el ndice de refraccin del cristalino.
Ametropa es la
condicin en la
cual los rayos de
luz que inciden
sobre el globo
ocular no son
enfocados en un
punto de la
retina.
En la miopa patolgica se incluyen queratocono, macroftalmos y precatarata.

Clnicamente se caracteriza por visin lejana borrosa, visin cercana respetada y guio de ambos ojos.La
correccin ptica de la miopa se lleva a cabo con lentes esfricos cncavos (negativos).
Astigmatismo
Es la condicin en la cual los rayos de luz paralelos que inciden en el ojo no son refractados igualmente
por todos los meridianos. En el astigmatismo regular, los cambios de refraccin de un meridiano al
siguiente son progresivos, por lo que la resultante final se reduce a dos meridianos principales, de mayor
y menor poder de refraccin, perpendiculares entre s.
En el astigmatismo existe disminucin de la agudeza visual que no es proporcional al grado de
astigmatismo y que vara enormemente dependiendo de los mecanismos compensadores que entren en
juego.
El astigmatismo regular se corrige con lentes cilndricos o combinaciones esferocilndricas, mientras que
el astigmatismo irregular slo se corrige parcial o totalmente con lentes de contacto.
PRESBICIA
La presbicia es
una condicin
Para entender la presbicia es necesario conocer la definicin de acomodacin, la
fisiolgica
cual se refiere a la propiedad del globo ocular de incrementar, rpida y
relacionada a la
progresivamente, su poder diptrico, es decir la capacidad del globo ocular para
edad en la cual se
enfocar a diferentes distancias. La presbicia es la condicin en la que, debido a
va perdiendo la
cambios en el cristalino producidos por la edad, disminuye en forma irreversible el
capacidad para
poder de acomodacin. La presbicia es, pues, una condicin fisiolgica y no
enfocar a
patolgica. La presbicia se corrige con lentes esfricos convexos.
distancias
menores a un
El sustrato anatmico corresponde a una esclerosis tanto de la cpsula como de las
metro.
fibras del cristalino. Interviene en forma importante la edad del paciente.
En la presbicia la visin cercana es defectuosa, especialmente si existe fatiga visual, pobre iluminacin o
escaso contraste. El paciente aleja cada vez ms los objetos para poder distinguirlos claramente. Dichas
molestias intermitentes se vuelven constantes y aparecen generalmente entre los 40 y 50 aos de edad.
LENTES DE CONTACTO
Los lentes de contacto son generalmente seguros; sin embargo pueden ocurrir complicaciones por su uso,
particularmente en la crnea. El diagnstico temprano de estas complicaciones y el inicio de una terapia
adecuada, pueden frecuentemente prevenir secuelas serias.
Los lentes de contacto pueden producir una variedad de daos a la crnea dentro de los que se incluyen
El lente de
contacto es un
medio de
rehabilitacin
visual cada da
ms utilizado
para la
correccin de
errores
refractivos.
trauma mecnico, toxicidad qumica, reacciones de hipersensibilidad, cambios

metablicos e infecciones.
lceras Corneales
La lcera corneal infecciosa es la complicacin ms seria asociada al uso de lentes
de contacto. Las lceras infecciosas pueden ocurrir con el uso de lentes de contacto
blandos o rgidos, aunque los lentes de contacto blandos estn ms frecuentemente
asociados con este problema. El riesgo relativo de queratitis ulcerativa es de 10 a 15
veces mayor con lentes de contacto de uso prolongado que con lentes de contacto de
uso diario. Estudios recientes han demostrado que los lentes de contacto de uso
prolongado o de uso diario desechables tienen un mayor riesgo de queratitis
microbiana que los lentes convencionales. Las secuelas de las queratitis infecciosas pueden ser serias y
disminuir la agudeza visual.
Las lceras corneales se originan de un defecto epitelial en la superficie causada por trauma o hipoxia y
la presencia de un lente de contacto contaminado. Los factores de riesgo asociados a queratitis
microbiana son:
1. Desinfeccin defectuosa de los lentes de contacto.
2. Manipulacin de los lentes de contacto sin previo lavado de manos.
3. Sobreuso de lentes de contacto.
4. El uso de soluciones para lentes de contacto contaminadas.
5. Nadar con lentes de contacto.
6. Enfermedades oculares externas como ojo seco, blefaritis, etc.
Los microorganismos ms importantes que causan queratitis relacionadas al uso de lentes de contacto son
Pseudomona aeruginosa y Acanthamoeba.
La Pseudomona aeruginosa es el organismo ms frecuentemente encontrado en lceras relacionadas con
lentes de contacto. Se debe sospechar en el paciente usuario de lentes de contacto con dolor ocular severo
y agudo, independientemente del tamao del infiltrado corneal.
La Acanthamoeba es un parsito que infecta la crnea de manera poco frecuente; sin embargo, es un
agente casual que ha aumentado en forma importante su prevalencia con un potencial severo de dao
ocular. Este organismo se ha encontrado en agua de la llave, en agua destilada y la saliva. Los factores de
riesgo para queratitis por Acanthamoeba son:
1. Uso de solucin salina casera (agua destilada + sal).
2. Nadar con lentes de contacto.
3. Uso de agua de la llave para limpiar los lentes de contacto.
El diagnstico de queratitis por este organismo no es fcil y requiere del especialista. Clnicamente se
caracteriza por la presencia de dolor ocular severo que es desproporcionado a los hallazgos clnicos.
A todo paciente con infiltrado corneal sospechoso se le debe realizar un frotis y cultivo de la lesin antes
de que el tratamiento se inicie. El tratamiento lo constituye el uso de antibiticos oftlmicos tpicos
administrados en forma frecuente. La combinacin de una cefalosporina y un aminoglucsido es la
terapia preferente en forma inicial; esta podr ser modificada de acuerdo al resultado de frotis y cultivo.
Otras complicaciones relacionadas al uso de lentes de contacto

Los lentes de contacto pueden producir abrasiones corneales por trauma mecnico causado por el lente
mismo o por la insercin del lente. El trauma tambin puede producir una queratitis punteada superficial;
esta ltima tambin es causada por toxicidad a las soluciones o por una enfermedad ocular externa.
La queratoconjuntivitis lmbica superior puede presentarse en pacientes usuarios de lentes de contacto
blandos. El paciente se queja de intolerancia a los lentes de contacto y ojo rojo. Clnicamente se
caracteriza por hiperemia de la conjuntiva bulbar superior. Se cree que es causada por una
hipersensibilidad al timerosal, sustancia que se utiliza en las soluciones de los lentes de contacto.
La hipoxia crnica puede causar vascularizacin superficial y perifrica de la crnea. Existe tambin la
vascularizacin estromal, que es ms severa, ya que puede disminuir la capacidad visual.
CIRUGA REFRACTIVA
La ciruga
refractiva abarca
La ciruga refractiva es toda aquella que tiene como propsito mejorar el estado
diferentes
refractivo del globo ocular. Dentro de esta se incluyen a la queratoplasia penetrante,
procedimientos
la queratoplasia laminar, la queratomileusis, los anillos intraestomales los lentes
quirrgicos y de
intraoculares, y la queratectoma fotorrefractiva con lser excimer.
lser con el
objeto de mejorar
Queratotoma radiada
el estado
Se refiere a las incisiones sobre la superficie anterior de la crnea, dispuestas en
refractivo del
forma radiada. Tiene como propsito aplanar el centro corneal y as disminuir su
poder diptrico para la correccin de la miopa. Los ltimos estudios realizados han globo ocular.
demostrado que los mejores resultados se obtienen en pacientes con miopas hasta de 6.00 dioptras. El
candidato para ciruga refractiva debe tener ms de 20 aos de edad, una graduacin estable, la estructura
corneal debe ser normal y sin patologa ocular asociada.
El estudio prospectivo de evaluacin para ciruga refractiva (PERK) encontr que el 88% de los pacienes
obtuvieron una agudeza visual de 20/40 o mejor a los 5 aos de operados y el 64% de estos entre +1.00 y
-1.00 dioptras de emetropa. Actualmente, con la nueva tecnologa y las nuevas tcnicas quirrgicas,
estos porcentajes han aumentado en forma significativa, reportndose hasta un 95% de pacientes con una
agudeza visual de 20/40 o mejor y 91% entre +1.00 y -1.00 dioptras de emetropa.
Complicaciones de la queratotoma radiada
Probablemente la mejor medida de seguridad de la queratotoma radiada sea la prdida de la mejor
agudeza visual corregida. Esta es una complicacin que se observa en el 2% o menos de los ojos
operados, con una prdida de 2 o mas lneas de Snellen.
El paciente se puede quejar de resplandor, principalmente durante la noche. Algunas otras
complicaciones ms serias se han reportado; estas son muy raras y actualmente se le considera un
procedimiento seguro.
Queratectoma fotorrefractiva
Se refiere a la cirugia refractiva realizada con lser excimer, para la correccin de la miopa y/o
astigmatismo. El lser excimer produce una radiacin ultravioleta de 193 nm de longitud de onda, que
genera una ablacin sobre la superficie corneal,y que permite disminuir su curvatura anterior. El
procedimiento lleva aproximadamente 15 minutos por ojo.
Los pacientes con una miopa promedio de -4.00 dioptrias antes de la ciruga se encuentran con
hipermetropa en los primeros meses despus del procedimiento y se estabilizan entre el 3er y 6o mes.
Los mejores resultados se obtienen en los pacientes con miopas leves a moderadas (entre -2.00 a 6.00
dioptras). El 93% de estos pacientes alcanzan una agudeza visual de 20/40 o mejor. Una de las
complicaciones que se ha encontrado con este procedimiento es el desarrollo de opacidad corneal entre el
3er y 6o mes del post-operatorio. Este procedimiento se encuentra actualmente en desarrollo y los
cambios tecnolgicos son sumamente rpidos, de tal manera que se espera obtener mejores resultados
conforme aumente la experiencia.
Glaucoma
El glaucoma es una enfermedad ocular caracterizada por aumento de la presin intraocular (PIO),
excavacin y degeneracin de la cabeza del nervio ptico, con dao de sus fibras nerviosas, que produce
defectos en el campo visual.
IMPACTO SOCIOECONMICO
Aproximadamente dos millones de personas identificadas padecen glaucoma o entidades relacionadas en
EUA. De estos, casi 900,000 se encuentran con un defecto visual crnico o permanente significativo y
prcticamente 70,000 estn legalmente ciegos. En Mxico, representa la segunda causa de ceguera legal.
En conjunto los enfermos de glaucoma representan un elevado costo por concepto de consultas,
hospitalizacin y otros gastos directos por la enfermedad, sin tomar en cuenta el costo socioeconmico
de la disminucin en su productividad por incapacidad visual. El glaucoma es un problema importante de
salud pblica.
CLASIFICACIN
Existen diferentes clasificaciones, entre ellas se consideran:
1. De acuerdo al mecanismo responsable del aumento de la tensin ocular:
Glaucoma de ngulo abierto
Glaucoma de ngulo cerrado
2. Presencia o ausencia de factores asociados.
Glaucomas primarios
Son aquellos que no estn asociados a ninguna alteracin ocular que los cause; pueden ser
de ngulo abierto o cerrado. Es el ms comn: 55%
Glaucomas secundarios
Se deben a una causa determinada y conocida; pueden ser adquiridos o del desarrollo; de
ngulo abierto o cerrado. Su frecuencia es del 30%; el glaucoma crnico de ngulo cerrado
representa el 12%.
3. Segn la edad de inicio.
Glaucoma congnito. Frecuencia: 3%
Glaucoma infantil
Glaucoma juvenil
Glaucoma del adulto
SNTOMAS E HISTORIA CLNICA
El manejo apropiado depende de la habilidad clnica para diagnosticar la forma especfica de glaucoma
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en un paciente dado y para determinar la severidad de la condicin.

En este proceso es indispensable que el paciente sea interrogado por sntomas o
condiciones relacionadas al glaucoma (ej. dolor, enrojecimiento, visin con halos,
visin borrosa, trauma ocular, ciruga ocular, enfermedades oculares diversas). En la
historia clnica general es relevante la presencia de diabetes, hipertensin arterial,
crisis hemodinmicas y enfermedades neurolgicas.
El glaucoma es la
segunda causa de
ceguera legal en
nuestro pas.
PRESIN INTRAOCULAR (PIO)

La PIO es determinada por la tasa de formacin de humor acuoso, la facilidad de salida de dicho lquido
y el nivel de presin venosa epiescleral. La relacin de estos factores est dada por la ecuacin de
Goldmann. En la formacin de humor acuoso intervienen procesos de difusin, ultrafiltracin y
transporte activo. El humor acuoso es un lquido transparente parecido al plasma con funciones
nutricionales, protectoras, homeostticas y pticas. La mayor parte de dicho lquido sale del ojo a travs
del sistema malla trabecular-conducto de Schlemm-sistema venoso. La PIO es un parmetro dinmico
cuyo valor promedio poblacional es de 15.5 mm Hg (rango 6 a 21 mm Hg), sin embargo, no hay un
acuerdo acerca de la normalidad individual ya que algunas personas con PIOs mayores de 21 mm Hg no
padecen glaucoma (hipertensos oculares), en tanto que se han identificado individuos con dao
glaucomatoso con niveles de PIO por debajo de 21 mm Hg. La PIO puede determinarse por diversos
mtodos. Los ms comunes son la tonometra de indentacin (tonmetro de Schiotz) y la tonometra de
aplanacin (tonmetro de Goldmann).
La PIO puede demostrar fluctuaciones tnicas, diurnas, estacionales y verse
Los tres
afectada por mltiples factores como frmacos, hormonas, ejercicio, frecuencia
parmetros que
cardaca, tensin arterial, entre otros.
integran el
diagnstico de
NERVIO PTICO
glaucoma son:
La cabeza del nervio ptico o papila est compuesta por tejido neural, tejido glial de presin
intraocular,
soporte y vasos sanguneos. Posee aproximadamente 1.2 millones de axones. El
estado del nervio
dimetro promedio de la porcin intraocular del nervio es de 1.5 mm. La PIO
ptico y campos
anormalmente elevada daa los axones adelgazando el reborde neuro-retiniano y
visuales.
ampliando la excavacin papilar en un proceso que puede conducir a una atrofia
caracterstica del nervio ptico. El dao progresivo sobre el nervio ptico tiene una repercusin funcional
sobre los campos visuales y en etapas terminales sobre la agudeza visual (visin central). El nervio
ptico puede evaluarse mediante la oftalmoscopa (directa o indirecta), las fotografas o con sofisticados
equipos de anlisis de imgenes. El objetivo final de su valoracin es la documentacin de cambios en el
aspecto de su configuracin que se correlacionen con el estado de los campos visuales. Se sabe que el
control de la PIO a niveles seguros (que es diferente para cada persona y para cada estadio de la
enfermedad) detiene o enlentece el dao sobre el nervio ptico.
CAMPOS VISUALES
El seguimiento
clnico del
Se define el campo visual como todo aquello que puede ser visto simultneamente
paciente con
mientras se tiene la vista fija en un punto dado. Por mucho tiempo se ha considerado
glaucoma incluye
a la prdida del campo visual como la manifestacin ms importante del dao
la realizacin de
glaucomatoso al nervio ptico. En tanto se pierden fibras nerviosas del nervio
campos visuales
ptico en el curso de la enfermedad, mueren las clulas ganglionares de las que
cada 3 a 6 meses.
dichas fibras provienen. Si desaparece un nmero suficiente de clulas ganglionares
de un rea particular de la retina, la percepcin visual de dicha rea tambin se pierde. Estas reas
localizadas de prdida visual aparecen como defectos en el campo visual y pueden medirse y graficarse
empleando un dispositivo llamado permetro o campmetro. Las anormalidades del campo visual
observables en pacientes con glaucoma tienen una apariencia caracterstica y son muy tiles para
establecer el diagnstico. La medicin frecuente de los campos visuales a lo largo del tiempo permite con
frecuencia detectar la prdida visual progresiva de un glaucoma no controlado, lo cual es importante para
la toma de decisiones teraputicas.
FISIOPATOLOGA
Se han propuesto dos teoras que explican el dao glaucomatoso al nervio ptico: la mecnica y la
isqumica. La teora mecnica establece que la elevacin de la PIO comprime la lmina cribosa y
directamente daa los axones. La teora isqumica establece que dicha elevacin de presin interfiere con
el suplemento sanguneo al nervio ptico, causando dao y eventualmente la muerte del axn. An se
requiere mayor investigacin para determinar si una o ambas teoras en combinacin explican el dao
glaucomatoso.
GLAUCOMA PRIMARIO DE NGULO ABIERTO
Es una enfermedad bilateral, aunque puede ser asimtrica, en la cual existe aumento de la tensin ocular,
dao al nervio ptico y defectos campimtricos. El diagnstico se realiza al demostrar mediante la
visualizacin gonioscpica un ngulo camerular abierto, descartando la evidencia de cierre angular o de
hallazgos de enfermedad ocular asociada.
Constituye el glaucoma ms frecuente del adulto, encontrndose aproximadamente en el 60-70% de los
casos. Se presenta en personas mayores de 50 aos, aunque puede encontrarse en dcadas previas
denominndose glaucoma juvenil. No existe predominio en cuanto a sexo. Se reporta mayor frecuencia
en raza negra. Aunque no existe patrn hereditario especfico, es bien conocida la tendencia familiar de
esta enfermedad.
Factores de riesgo: Antecedente familiar de glaucoma, excavacin papilar amplia, miopa elevada,
diabetes mellitus, enfermedad vascular sistmica.
La etiologa no es bien conocida pero existe evidencia de dificultad del drenaje del humor acuoso.
Caractersticas clnicas: El GPAA es crnico, lentamente progresivo, bilateral, asimtrico en algunos
casos e indoloro. Es de inicio insidioso y progresa de manera imperceptible sin sintomatologa hasta que
ocurre la prdida del campo visual. El diagnstico de certeza se realiza con la demostracin
campimtrica del dao glaucomatoso; sin embargo, esto ocurre hasta que se han daado ms del 40-50%
de las fibras del nervio ptico.
Antes de esta demostracin, los pacientes sern sospechosos de glaucoma o bien hipertensos oculares
(aumento de la tensin ocular con campo visual normal).
El tratamiento debe ser mdico en un inicio a base de parasimpaticomimticos, betabloqueadores,
simpaticomimticos y acetazolamida, y en algunos casos ameritar ciruga filtrante. Es importante tener
presente que es una enfermedad crnica, progresiva, de difcil control y que el tratamiento es de por vida.
GLAUCOMA DE TENSIN NORMAL
Este tipo de glaucoma tambin es llamado de tensin baja ya que recuerda al glaucoma primario de
ngulo abierto pero la tensin ocular no se eleva. La etiologa es desconocida y mientras algunos autores
proponen una susceptibilidad de la cabeza del nervio ptico a la presin, otros sugieren que se trata de
defectos en la perfusin a nivel de la cabeza del nervio ptico.
Las hemorragias en astilla se presentan frecuentemente en esta entidad. El
El glaucoma
diagnstico debe ser de exclusin. El tratamiento es controvertido ya que algunos
primario de
autores prefieren iniciar con betabloqueadores selectivos, mientras que otros
ngulo abierto es
postulan filtrante de espesor total.
un padecimiento
crnico,
GLAUCOMA ASOCIADO A PSEUDOEXFOLIACIN
bilateral,
asimtrico,
Es un glaucoma secundario de ngulo abierto caracterizado por la presencia de
lentamente
material fibrilar, de pseudoexfoliacin, que se deposita en el segmento anterior del
progresivo y en
ojo, principalmente en el borde pupilar y superficie anterior del cristalino. Estas
ocasiones
partculas producen azolvamiento del trabculo condicionando la hipertensin
indoloro.
ocular y el consiguiente dao al nervio ptico.
GLAUCOMA PIGMENTARIO
Es un glaucoma de ngulo abierto secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria que consiste en la
presencia de pigmento en el endotelio corneal depositado en forma de huso, llamado huso de
Krukenberg, aumento de pigmento en la malla trabecular y en la periferia del cristalino. El mecanismo de
produccin del aumento de la tensin ocular es por azolvamiento del trabculo, causando sintomatologa
como visin borrosa y halos. Tratamiento mdico, lser (trabeculoplasta) o quirrgico.
GLAUCOMA SECUNDARIO A TRAUMATISMO
Es un glaucoma secundario de ngulo abierto el cual es producido por un dao directo en el aparato de
filtracin al producirse una lesin a nivel de la raz del iris que condiciona un receso angular, lo cual
impide el adecuado drenaje del humor acuoso.
GLAUCOMA SECUNDARIO A ESTEROIDES
El abuso de
esteroides tpicos
La aplicacin tpica de esteroides produce, en individuos susceptibles, aumento de
puede ocasionar
la presin intraocular. Esta elevacin depende del tipo de esteroide, el tiempo y la
lesin
frecuencia de administracin. Entre los hiperrespondedores a esteroides se
irreversible al
encuentran pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto, familiares de
trabculo y
pacientes glaucomatosos, diabticos y miopes altos. El aumento de la presin
desencadenar
intraocular por esteroides en algunos casos es reversible, pero cuando ya se ha
glaucoma.
condicionado dao a nivel del aparato de filtracin ya no es reversible y es ms
importante ya que es el nico que puede ser prevenido, pues generalmente es iatrognico.
GLAUCOMA CRNICO DE NGULO CERRADO
Esta entidad se caracteriza por el aumento de la tensin ocular, dao al nervio ptico y defectos
campimtricos, comparte estos aspectos con el glaucoma primario de ngulo abierto pero, a la
gonioscopa presenta un grado variable de cierre angular. Por esto es indispensable en toda revisin
oftalmolgica la visualizacin del ngulo. El cierre angular se produce en forma insidiosa por sinequias
perifricas anteriores generalmente de la porcin superior hacia la inferior en un cierre en cremallera. El
tratamiento inicial es la iridotoma, que elimina el componente de bloqueo pupilar, habitualmente se

sigue el tratamiento mdico a base de miticos, pero si el dao avanza es necesaria una ciruga filtrante.
El mecanismo de cierre angular tambin puede ser producido por ataques intermitentes, subagudos, de
bloqueo pupilar, lo cual condiciona dao importante y el tratamiento debe ser quirrgico.
GLAUCOMA AGUDO DE NGULO CERRADO
El glaucoma
agudo de ngulo
Es la elevacin sbita de la presin intraocular condicionada por un cierre angular
cerrado se
con bloqueo pupilar y la consiguiente cmara estrecha. La conjuntiva se encuentra
considera una
hipermica y la crnea con edema estromal y subepitelial. La visin se reduce, es
URGENCIA
borrosa, los pacientes refieren ver halos de colores y presentan dolor intenso que se
oftalmolgica.
acompaa de sntomas de estimulacin autonmica que incluyen nusea, vmito y
bradicardia. Los factores predisponentes a esta entidad son un segmento anterior pequeo, generalmente
en pacientes hipermtropes, con una disminucin el la profundidad de la cmara anterior. El tratamiento
es URGENTE y consta de la aplicacin de agente hiperosmolar intravenoso y miticos para romper el
bloqueo pupilar, para posteriormente y a la brevedad posible realizar ciruga filtrante.
Profilcticamente deber realizarse iridotoma en el ojo contralateral si este an no presenta dao
glaucomatoso, y deber realizarse vigilancia estrecha.
GLAUCOMA CONGNITO
Glaucoma consecutivo a un desarrollo defectuoso del ngulo iridocorneal de origen multifactorial. Su
incidencia es de 1:12,500 nacimientos y en dos terceras partes de los casos es bilateral. Clnicamente el
paciente presenta fotofobia y lagrimeo con edema corneal sbito o gradual y aumento del tamao del
globo ocular y del dimetro corneal (mayor a 11mm) con rupturas en la membrana de Descemet.
Caractersticamente los infantes tienen "ojos grandes" con amplia cmara anterior e hipertensin
intraocular. El tratamiento es quirrgico y el pronstico en general no es bueno para la funcin visual.
Prpados
Es muy importante describir algunos elementos anatmicos inherentes a los prpados que estn
relacionados no slo con las alteraciones palpebrales sino con algunas medidas de tratamiento.
Piel
La piel de los prpados es una de las ms delgadas del cuerpo humano y su laxitud es indispensable para
una buena funcin de los mismos y, a diferencia de la piel del resto del cuerpo, contiene mnimas
cantidades de tejido celular subcutneo.
Msculo orbicular
En relacin con la piel del prpado se encuentra el msculo orbicular inervado por el VII par craneal y su
funcin es el cierre de los prpados. Puede dividirse en una porcin pretarsal, una preseptal (sobre el
septum orbitario) y una porcin orbitaria. Las porciones preseptal y pretarsal estn involucradas en el
parpadeo, mientras que la porcin orbitaria interviene en el cierre forzado de los prpados. El segmento
superior y el inferior del orbicular pretarsal se fusionan en el canto lateral para formar el tendn cantal.
Las cabezas profundas del msculo pretarsal rodean a los canalculos lagrimales, constituyendo un
sistema de bombeo para facilitar su drenaje.
Septum orbitario
El septum orbitario es una capa fina de tejido fibroso, que se origina del periostio del reborde orbitario
tanto superior como inferior. En el prpado superior el septum se fusiona con la aponeurosis del msculo
elevador del prpado aproximadamente 3mm por arriba del borde tarsal superior. En el prpado inferior,
el septum orbitario se fusiona con la fascia cpsulo-palpebral, justo por debajo del borde tarsal inferior.
El septum orbitario sirve como una barrera entre los prpados y la rbita, y de esta manera limita la
diseminacin de procesos infecciosos o hemorragias. Por detrs del septum orbitario se encuentra la
grasa orbitaria (o grasa preaponeurtica).
Retractores
El prpado es
Los retractores del prpado superior son el msculo elevador del prpado superior y una estructura
su aponeurosis, as como el msculo de Mller (de inervacin simptica). En el
compleja que
prpado inferior, los retractores son la fascia cpsulo-palpebral y el msculo tarsal
provee
inferior (tambin de inervacin simptica).
proteccin al
globo ocular
Retractores del prpado superior
mediante una
El msculo elevador del prpado se origina en el pex de la rbita, justo por arriba
superficie
del anillo tendinoso comn o anillo de Zinn. Tiene una porcin muscular, de
cutnea con
aproximadamente 40 mm y una porcin aponeurtica (de aproximadamente 14 a 20
anexos y una
mm). En la unin de ambas porciones se localiza una condensacin de tejido
superficie
conectivo, conocida como ligamento transverso de Whitnall, que funciona como un
conjuntival.
soporte suspensorio del prpado superior; se une por un lado alrededor de la trclea
y por el otro en la pared lateral de la rbita.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/parpado.html (1 of 6) [23/12/2000 06:27:33 a.m.]
Conforme la aponeurosis se dirige al tarso, se divide en dos porciones: una anterior, que est constituida
por fibrillas que se insertan entre las fibras del orbicular y son responsables de una buena aposicin de
los tejidos al tarso, y una porcin posterior, que se inserta firmemente a la superficie anterior del tarso, en
su mitad inferior.
Por detrs de la aponeurosis del elevador, y entre la conjuntiva, se encuentra el msculo de Mller, que
est inervado por fibras simpticas y provee aproximadamente 2mm a la apertura palpebral. Entre la
aponeurosis y el msculo de Mller se encuentra la arcada arterial perifrica, justo por arriba del borde
tarsal superior.
Retractores del prpado inferior
La fascia cpsulopalpebral es el anlogo de la aponeurosis del elevador en el prpado inferior. Se origina
de la unin de las fibras terminales del msculo recto inferior. Envuelve al oblicuo inferior y se fusiona
con su vaina, y anterior a ste msculo, forman una condensacin de tejido conectivo conocido como
ligamento suspensorio de Lockwood (anlogo al de Whitnall del prpado superior). La fascia
cpsulo-palpebral enva algunas fibras hacia el frnix conjuntival inferior y por otro lado, se inserta en el
borde tarsal inferior.
Tarso
Los tarsos son placas firmes de tejido conjuntivo denso que sirven al prpado como esqueletos. Las
placas tarsales superiores miden aproximadamente 9-10mm verticales en el centro, mientras que en el
prpado inferior miden 4mm o menos en su porcin ms alta. Ambas placas tarsales miden
aproximadamente 1mm de grosor y disminuyen en los extremos medial y lateral. En su interior, alojan a
las glndulas de Meibomio, que colaboran con secrecin sebcea para la pelcula lagrimal.
Conjuntiva
La conjuntiva est compuesta por un epitelio escamoso, no queratinizado que forma la parte posterior de
los prpados y contiene clulas secretoras de moco (o clulas goblet), adems de glndulas lagrimales
accesorias de Krause y Wolfrin
La configuracin ESTRUCTURA ANATMICA PALPEBRAL
de la fisura
La configuracin de la fisura palpebral se mantiene por los tendones cantales
palpebral se
medial y lateral. El primero se inserta en las crestas lagrimales anterior y posterior,
mantiene por los
y el tendn cantal lateral se inserta en el tubrculo orbitario lateral, en la cara interna
tendones cantales
del reborde orbitario.
medial y lateral.
Cualquier lesin
La unin mucocutnea del borde libre del prpado se conoce como lnea gris.
a estas
Anterior a esta, se originan en el prpado superior, aproximadamente 100 pestaas,
estructuras
y en el inferior 50.
provocar
defectos estticos La vascularizacin del prpado en forma abundante, promueve su cicatrizacin, y
y funcionales muy colaboran a la defensa de los mismos contra algunas infecciones. El aporte arterial
evidentes.
de los parpadeos proviene de dos ramas principales: la arteria cartida interna, por
medio de la arteria oftlmica y sus ramas (la supraorbitaria y la lagrimal) y la arteria cartida externa, a
travs de arterias faciales (angular y temporal). Existe una circulacin colateral extensa entre estos dos
sistemas, estableciendo anastomosis entre las del prpado superior y el inferior para formar para las
arcadas vasculares marginal y perifrica.
El drenaje venoso puede ser dividido en pretarsal y postarsal. El pretarsal drena a la vena angular
medialmente y en la vena temporal superficial lateralmente. El drenaje postarsal se realiza a travs de las
ramas profundas de la vena facial anterior y del plexo pterigoideo.
El aporte nervioso sensorial de los prpados est dado por ramas de la primera y segunda divisiones del
trigmino. La inervacin motora est dada por el facial (VII) y el oculomotor, adems de tener nervios
simpticos.
ALTERACIONES CONGNITAS DE LOS PRPADOS
Las alteraciones congnitas de los prpados pueden aparecer como una malformacin aislada o como
parte de complejos faciales o sistmicos. La evaluacin cuidadosa de estos pacientes, incluyendo una
valoracin gentica, son indispensables antes de realizar algn tratamiento quirrgico. La mayor parte de
las anomalas congnitas ocurren durante el segundo mes de gestacin y se deben a una falla en la fusin
o una detencin del desarrollo. La mayor parte de estas alteraciones ocurren espordicamente.
EPICANTO
Es un pliegue en el canto medial, que se presenta como resultado de una inmadurez de los huesos faciales
o por un exceso de piel o tejido celular subcutneo. Generalmente es bilateral. El motivo de consulta
frecuentemente es un pseudoestrabismo, dado que dan una falsa apariencia de endodesviacin, sin que
esta exista. El crecimiento de los huesos faciales suele corregir la anomala.
EPIBLEFARON
En el epiblefaron, el msculo pretarsal y la piel redundante por debajo del borde palpebral, tiende a
formar un pliegue horizontal, que causa una verticalizacin de las pestaas. Lo habitual es que no haya
un contacto directo de las pestaas con la crnea y que no requiera tratamiento, dado que tiende a
desaparecer con la maduracin de la cara. Sin embargo, cuando este es persistente, y produce una
inversin de las pestaas, con roce de las mismas al globo ocular, puede requerir de correccin
quirrgica.
DISTIQUIASIS
Es una condicin poco frecuente, en la cual una columna extra de pestaas est presente en la apertura de
las glndulas de Meibomio. El tratamiento es mediante el uso de lubricantes o quirrgico cuando existe
un roce franco de la crnea.
COLOBOMA
El coloboma es una fisura embrionaria, que ocurre generalmente como una anomala aislada, en la
porcin medial del prpado superior. Puede asociarse a otras condiciones congnitas como fisuras
faciales, y deformidades lagrimales. Un coloboma verdadero representa un defecto en el borde palpebral.
ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL PRPADO
BLEFARITIS-MEIBOMITIS
Las blefaroconjuntivitis (blefaritis) son una de las patologas ms frecuentemente encontradas en la
poblacin general. Consisten en infecciones crnicas de las glndulas sebceas del borde libre del
prpado, pudiendo ser:
anteriores, que presentan escamas y anillos querticos alrededor de las pestaas y generalmente son
estafiloccicas.
posteriores, o meibomitis, son secundarias a la infeccin de las glndulas de Meibomio; pueden ser
tratadas con algn antibitico tpico y/o sistmico y en ocasiones algn esteroide tpico, pero lo ms
importante en todos los casos son las medidas generales de aseo.
ORZUELO
La
El orzuelo es una infeccin aguda de las glndulas sebceas del prpado. Este
blefaroconjuntivitis
puede ser interno, cuando afecta a las glndulas de Meibomio, o externo, cuando
es una de las
afecta glndulas de Zeis o Moll.
patologas
oculares ms
El tratamiento consiste en compresas calientes y antibiticos tpicos.
frecuentemente
encontradas en la
CHALAZIN
Es una inflamacin granulomatosa focal, que puede resultar de una obstruccin de poblacin general.
las glndulas de Meibomio. Durante la fase inflamatoria (dolor, eritema, etc), el tratamiento debe ser
conservador, con antibiticos tpicos y/o sistmicos, antiinflamatorios y compresas calientes.
Frecuentemente estas lesiones se hacen crnicas y el tratamiento debe ser el drenaje quirrgico de la
misma.
ALTERACIONES EN LA POSICIN DEL PRPADO

ECTROPION
Es la eversin del prpado de tal manera que el borde libre queda separado del globo ocular. Puede tener
diversas causas: congnito, involutivo, paraltico, cicatricial, inflamatorio o mecnico. La etiologa ms
frecuente es la involutiva y se debe a un aumento de la laxitud horizontal del prpado. Su tratamiento es
quirrgico.
ENTROPION
Es la inversin del borde palpebral. Esto ocasiona una rotacin de las pestaas hacia el globo ocular, con
roce continuo de las pestaas sobre la crnea. Su etiologa puede ser congnita, involutiva, aguda,
espstica o cicatricial. Su tratamiento tambin es quirrgico.
PTOSIS
La ptosis (blefaroptosis) corresponde a una cada del prpado superior, dando lugar a una apertura
palpebral insuficiente.
Los traumatismos Esta puede ser congnita o adquirida. De acuerdo a su etiologa puede clasificarse
en miognica (p. ej. ptosis congnita), aponeurtica (p. ej. involutiva), neurognica
palpebrales
(p. ej. parlisis III par), mecnica (p. ej. secundaria a tumores) y traumtica, aunque
pueden
generalmente son el resultado de varios mecanismos combinados.
acompaarse de
lesiones al globo
TRAUMATISMOS PALPEBRALES
ocular y la
rbita, no
Los traumatismos a los prpados pueden dividirse en contusos y penetrantes. Las
detectadas
reglas cardinales en el manejo del traumatismo de los prpados abarca una historia
debido a la
cuidadosa, que incluya agudeza visual, evaluacin del globo ocular y rbita,
equimosis y
estudios radiolgicos adecuados y si es posible una reparacin primaria anatmica.
edema de los
TRAUMATISMO CONTUSO
prpados por lo
La equimosis y el edema son los signos caractersticos de este tipo de lesiones. Una
cual es
evaluacin biomicroscpica del globo ocular y del fondo de ojo bajo dilatacin
sumamente
importante la
evaluacin
oftalmoscpica y
radiolgica.
pupilar son indispensables para descartar problemas intraoculares. Pueden

solicitarse placas simples (Caldwell y Waters) para descartar fracturas orbitarias.
TRAUMATISMO PENETRANTE
Antes de decidir reparar una herida palpebral, es requisito el conocer
adecuadamente la anatoma del prpado. El abordaje depender de la localizacin y profundidad de la
lesin, pudiendo clasificarse en:
a. lesiones que no involucran el borde palpebral
b. lesiones que involucran el borde palpebral
c. laceraciones que involucran cantos.
QUEMADURAS
El carcinoma
basocelular es la Las quemaduras de los prpados por lo general no ocurren aisladas, sino como
lesiones en pacientes que han sufrido quemaduras significativas en superficies
neoplasia ms
grandes del cuerpo. Antes que nada se debe proteger al globo ocular para evitar una
comn a nivel
exposicin corneal y ulceracin secundaria. Como parte del tratamiento temprano,
palpebral.
debern utilizarse gotas antibiticas y lubricantes, ungentos y cmaras hmedas. El
tratamiento de la fase cicatricial frecuentemente se encamina a corregir algunos cambios retrctiles.
TUMORES DE LOS PRPADOS
Clnicamente, la evaluacin de toda lesin palpebral deber incluir el tamao, localizacin, apariencia,
tiempo de evolucin, presencia de sangrados o ulceraciones, cambio de color, historia de tumores previos
o de radioterapia.
BENIGNOS
Papiloma. Es una lesin irregular, frondosa, con pedculo central, que histolgicamente muestra
una hiperplasia del epitelio, formando papilas, con una polaridad celular normal.
Verruga. Es causada por la infeccin en la piel por el papiloma virus. Este induce acantosis,
hiperqueratosis, paraqueratosis, etc.
Queratosis seborreica. Es una lesin tambin epidrmica, de apariencia de "pasa con chocolate".
Nevo. Lesin congnita, que puede ser pigmentada o pigmentarse durante el crecimiento, plana o
elevada y consiste en una coleccin de clulas nvicas. De acuerdo a la localizacin en
profundidad pueden clasificarse en intradrmicos, de unin o compuestos.
Xantelasma. Son placas amarillentas, que ocurren frecuentemente en las reas del canto medial y
representan coleccin de material lipdico. Usualmente ocurre en pacientes normales, pero puede
asociarse a hipercolesterolemia o alteraciones congnitas del metabolismo.
MALIGNOS
Carcinoma basocelular. Es el tumor maligno de los prpados ms comn. (90%), Frecuentemente
se encuentran en el prpado inferior, cerca del canto medial. Clnicamente aparece como una
lesin firme, elevada, con ndulos aperlados y puede presentar telangiectasias en su superficie as
como ulceraciones.
Carcinoma epidermoide. Es menos comn pero ms agresivo que el basocelular. Se asocia a
exposicin actnica. Puede presentarse como lesiones de bordes mal definidos, elevadas, con falta
de pestaas en esa rea, etc. Pueden dar metstasis a travs de la va linftica o sangunea o lo que
es ms comn, por extensin directa.

Carcinoma de glndulas sebceas. Es un tumor altamente maligno y potencialmente letal. Se
origina de las glndulas de Meibomio o de las de Zeis. Generalmente ocurre en pacientes despus
de la quinta dcada de la vida. Clnicamente pueden simular chalaciones, o procesos infecciosos
crnicos.
Melanoma cutneo. Son lesiones raras y representan menos del 1% de los tumores de los prpados.
rbita
Para manejar y entender los problemas de esta regin, se requiere tener presente su conformacin
anatmica sea y lo relativo a su contenido.
Las rbitas son las cavidades seas que contienen a los globos oculares, msculos
Las placas
radiolgicas ms extraoculares, nervios, grasa y vasos sanguneos. Tienen forma de "pera", con
vrtice posterior. Estn constituidas por siete huesos: Frontal, esfenoides,
tiles para
cigomtico, etmoides, lagrimal, maxilar y palatino.
valorar lesiones
de la rbita son
Estos huesos forman un piso, techo y paredes lateral y medial. Se encuentran
la de Caldwell y
cubiertos por periostio (perirbita).
la de Waters.
Existen algunas estructuras seas fcilmente palpables a nivel del reborde:
Cresta lagrimal anterior, nasalmente conforme se contina con el reborde orbitario inferior.
Sutura mxilo-cigomtica. Se encuentra aproximadamente a la mitad del margen infraorbitario.
Escotadura supraorbitaria. Se encuentra en la unin del tercio medio con el tercio nasal del reborde
orbitario superior
La trclea, puede ser palpada aproximadamente 5mm por detrs del reborde orbitario, en donde el
techo se une con la pared medial.
EVALUACIN CLNICA
La orbitopata
distiroidea es la
Una historia cuidadosa y un examen clnico deben siempre preceder el estudio
causa ms
radiolgico y de laboratorio.
frecuente de
proptosis en el
Los principales hallazgos a estudiar en un padecimiento orbitario son:
adulto.
proptosis, definida como desplazamiento anterior del globo ocular ms all del
reborde orbitario con el paciente en la mirada al frente
dolor
diplopia o visin doble
disminucin de agudeza visual
enoftalmos
reflejos pupilares
Radiolgicamente, las placas de Caldwell y Waters son las ms tiles para valorar lesiones orbitarias.
Otros medios paraclnicos tiles son la angiografa, el ultrasonido, la tomografa axial computarizada y
en algunos casos la resonancia magntica nuclear.
PATOLOGA INFLAMATORIA DE LA RBITA
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/orbita.html (1 of 3) [23/12/2000 06:27:38 a.m.]
Orbitopata distiroidea: (Orbitopata autoinmune)

Es considerada la causa ms frecuente de proptosis uni o bilateral en adultos. Ha recibido mltiples
nombres que los asocian a desrdenes tiroideos; sin embargo, puede o no estar relacionado con
alteraciones en el funcionamiento de la glndula.tiroides.
Es ms frecuente entre los 25 y 50 aos y se presenta como proptosis uni o bilateral, retraccin palpebral,
miopata restrictiva con diplopia y en ocasiones, neuropata compresiva.
El diagnstico debe hacerse clnicamente, pero puede ser confirmado por tomografa, misma que est
indicada en aquellos casos en los que se sospecha de neuropata compresiva (compresin del nervio
ptico).
Pseudotumor orbitario
Afecta tanto a nios como adultos. Consiste en una inflamacin idioptica de los tejidos orbitarios, no
relacionada a la orbitopata distiroidea ni a ninguna otra patologa sistmica. Generalmente es
multicntrica, es decir, produce inflamacin simultnea de msculos extraoculares, glndula lagrimal,
etc.
PROCESOS INFECCIOSOS
Pueden clasificarse en:
Celulitis preseptales, cuando la afeccin es puramente palpebral, sin rebasar la barrera del sptum
orbitario, produciendo edema palpebral, hiperemia, hipertermia e inflamacin que pueden llegar a ser
muy severos. En estos casos no hay afeccin del globo ocular y, por lo tanto, los movimientos oculares,
la agudeza visual y los reflejos son totalmente normales. El tratamiento, sobre todo en adultos, se realiza
con antibiticos orales y antiinflamatorios no esteroideos en forma ambulatoria, pero con seguimiento
estrecho.
Celulitis orbitaria, que implica una infeccin activa de los tejidos blandos de la rbita que se encuentran
posteriores al sptum orbitario. Los hallazgos clnicos que deben hacer sospecharla son la presencia de
fiebre, proptosis, quemosis, restriccin y dolor en los movimientos oculares del lado afectado. Puede
haber alteracin en los reflejos oculares y en casos graves, disminucin de la agudeza visual. La causa
ms frecuente es la infeccin de senos paranasales, por lo que se deber realizar una evaluacin integral.
El diagnstico de celulitis orbitaria amerita un tratamiento intrahospitalario, con antibiticos especficos
intravenosos hasta estabilizar el cuadro.
Tumores Orbitarios
En las cavidades orbirtarias pueden desarrollarse un gran nmero de tumores. Si bien en ocasiones es
difcil hacer el diagnstico final mediante la clnica, algunos datos como el tiempo de evolucin, la
posicin primaria de la mirada, la agudeza visual, y pueden orientarnos entre un tumor de naturaleza
benigna o maligna.
TUMORES BENIGNOS
En nios, los tumores orbitarios benignos ms frecuentes son de naturaleza qustica, como el quiste
dermoide o el epidermoide. Se presentan como masas ovales, palpables, renitentes, generalmente no
dolorosa y su localizacin ms frecuente es en la cola de la ceja.
Los hemangiomas capilares son tumores vasculares encontrados con frecuencia en la infancia. Se
manifiestan principalmente en el primer ao de edad, y tienden a involucionar aun sin tratamiento. En

este mismo grupo (vasculares) se encuentra el hemangioma cavernoso, tumor benigno ms frecuente en
la edad adulta.
Entre los tumores de origen neural, se pueden mencionar el glioma del nervio ptico, ms frecuente
tambin en nios y en especial asociados a neurofibromatosis. El meningioma, originado de clulas
meningoteliales, es un tumor que histolgicamente tiene datos de ser benigno, sin embargo; amerita
tratamientos radicales dado su comportamiento y la afeccin del sistema nervioso central.
TUMORES MALIGNOS
El tumor maligno primario de la rbita ms frecuente en la infancia es el rabdomiosarcoma. Se presenta
generalmente en la primera dcada de la vida y su comportamiento es muy agresivo. En los adultos, los
tumores malignos orbitarios ms frecuentes son los linfomas y metastsicos.
Retina
La retina es la capa sensorial del ojo. Funciona como receptor de luz, generando impulsos elctricos a
partir de fenmenos fotoqumicos, modula y conduce estos impulsos al cerebro a travs del nervio
ptico.
ANATOMA DESCRIPTIVA
Anatoma macroscpica: mcula 5mm; ecuador; periferia; a travs de arteria y vena central de retina se
recibe la irrigacin para las capas medias de retina y los fotorreceptores y el epitelio pigmentado reciben
aporte sanguneo a travs de la coroides.
Anatoma microscpica:
Retina neurosensorial: capas de conos y bastones (fotorreceptores), clulas bipolares, clulas
ganglionares y de fibras nerviosas
Epitelio pigmentado de la retina.
SEMIOLOGA
La retinopata
diabtica es una
Sntomas
de las tres
primeras causas Disminucin de agudeza visual central, perifrica, sbita o progresiva.
de ceguera en el Metamorfopsias: distorsin de imgenes relacionada con problemas maculares.
mundo y su
Miodesopsias: puntos negros en el campo visual , asociados a cuerpos flotantes en
riesgo se
el vtreo.
incrementa en
Fotopsias: destellos luminosos sbitos de corta duracin asociados a traccin de la
relacin con el
retina.
tiempo de
duracin de la
Lesiones a la oftalmoscopa
diabetes mellitus. Rojas: microaneurismas, hemorragias retinianas puntiformes o en flama,
hemorragias subretinianas, subhialoidea o vtrea y malformaciones vasculares.
Amarillas: exudados duros, exudados blandos, edema, drusas, mielinizacin de fibras nerviosas y
retinitis.
Negras: creciente escleral peripapilar, acmulo o migracin de pigmento, nevo o melanoma de
coroides, cicatrices de lser o de procesos inflamatorios inactivos.
RETINOPATA DIABTICA
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La retinopata diabtica (RD) es una microangiopata resultado de un estado de hiperglucemia sostenida
por largo tiempo.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/retina.html (1 of 9) [23/12/2000 06:27:51 a.m.]
Es una de las primeras tres causa de ceguera en el mundo en personas entre 35 y 60 aos. En un estudio
realizado en 503 mexicanos con diabetes mellitus no insulino dependiente se encontr algn grado de
RD en 36.5% de los pacientes con 5 aos de evolucin de la diabetes. Y en aquellos pacientes con ms
de 15 aos de padecer la enfermedad, 77.8% present algn grado de retinopata. En la diabetes mellitus
insulino dependiente, 50% de los pacientes presentan RD a los 10 aos de evolucin y 75% despus de
20 aos.
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos exactos que condicionan la microangiopata diabtica no estn an totalmente
definidos. Sin embargo, se sabe que son el resultado de una serie de cambios bioqumicos y
ultraestructurales tales como son el engrosamiento de la membrana basal de los capilares debido a una
glucosilacin no enzimtica, a un aumento en la actividad de radicales libres, un aumento en el
metabolismo va poly-ol y a las anormalidades hemostticas (aumento en la agregacin plaquetaria y
aumento en la viscosidad sangunea) todas ellas condicionadas por una hiperglucemia sostenida.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de esta complicacin son principalmente el tiempo de
evolucin de la enfermedad, el control metablico y la presencia de hipertensin arterial sistmica.
CLASIFICACIN
Retinopata no proliferativa leve o de fondo con presencia de microaneurismas, microhemorragias
y exudados duros.
Retinopata no proliferativa moderada o preproliferativa, la cual presenta adems de los hallazgos
anteriores, exudados blandos, alteraciones microvasculares intrarretinianas y asas venosas.
Retinopata proliferativa con formacin de neovasos en papila, retina o iris siendo esta la etapa
ms severa de la enfermedad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas de la enfermedad son mnimos debido a su curso lento e insidioso; prcticamente los
pacientes con etapa de RD no proliferativas se encuentran asintomticos o con visin borrosa leve. No es
hasta las etapas avanzadas cuando debido a las complicaciones de la RD proliferativa como son la
hemorragia vtrea, que el paciente puede referir miodesopsias o disminucin de agudeza visual sbita y
severa.
Es por esta razn que se hace indispensable una valoracin oftalmolgica completa en todos los
pacientes con diabetes mellitus independientemente de que el paciente tenga o no sntomas visuales y del
tiempo de evolucin de la enfermedad.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la RD depender de la etapa en la que se encuentra la enfermedad requiriendo
fotocoagulacin en los casos con RD no proliferativa moderada y proliferativa y slo en los casos con
complicaciones mayores como hemorragia vtrea se requiere de tratamiento quirrgico como la
vitrectoma.
PRONSTICO
El tratamiento oportuno con fotocoagulacin y un buen control metablico ha permitido reducir los casos
de ceguera de 50% sin tratamiento a 5% con tratamiento.
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Cambios vasculares y de capas de retina resultado de un estado de hipertensin vascular sostenida. La
retinopata hipertensiva se presenta aproximadamente despus de 10 a 15 aos de iniciada la hipertensin
arterial esencial. Su incidencia en la poblacin no est bien establecida.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
Atenuacin generalizada de arteriolas, esclerosis vascular, constriccin focal debido a hipertensin
arterial sostenida la cual en un inicio produce cambios reversibles cuando se logra la normotensin; sin
embrago, niveles elevados por largos periodos y sobre todo en la presin diastlica causan dao
irreversible vascular el cual condicionar posteriormente la aparicin de hemorragias y exudados
retinianos.
CLASIFICACIN. KEITH-WAGENER -BARKER
Grado 1: ligero estrechamiento y esclerosis arteriolar.
Grado 2: estrechamiento arteriolar moderado, constriccin focal y esclerosis generalizada.
Grado 3: Adems de los cambios vasculares se observan: hemorragias retinianas, exudados
blandos y reas de vasoespasmo.
Grado 4: Asociado a lo anteriormente descrito se observa papiledema, edema neurorretiniano y un
vasoespasmo con esclerosis difusa que afecta a toda la vasculatura retiniana.
CARACTERSTICAS CLNICAS
Generalmente asintomtica aunque en casos severos con hemorragias maculares o edema neurorretiniano
se puede presentar disminucin de la agudeza visual.
Oftalmoscopa: estrechamiento vascular, esclerosis (hilos de cobre), constriccin focal, cruces
arteriovenosos , hemorragias en flama y exudados blandos en el polo posterior y exudados duros en
mcula. Cambios generalmente en ambos ojos en forma simtrica.
TRATAMIENTO
Control sistmico de la hipertensin.
PRONSTICO
Para la funcin es generalmente bueno, siempre y cuando se logre un adecuado control sistmico.
OBSTRUCCIN DE VENA CENTRAL Y RAMA
Oclusin de la vena central de retina a nivel de la lamina cribosa o por detrs de ella. La poblacin de
riesgo: mayores de 50 aos.
Factores riesgo: Arteriosclerosis, hipertensin arterial sistmica (HAS), diabetes mellitus,
hiperviscosidad, glaucoma de ngulo abierto.
FISIOPATOLOGA
Son necesarias una de dos condiciones o la asociacin de ambas para que se d la oclusin:
Bloqueo fisiolgico a nivel de la lmina cribosa (a este nivel la vena es ms delgada y comparte la
adventicia con la arteria)
Factores hemodinmicos que disminuyen flujo sanguneo. La oclusin al flujo condiciona una
ausencia de perfusin capilar que produce isquemia de capas medias de retina con el dao
consecuente.
CLASIFICACIN
No isqumica: cambios clnicos moderados, reas de no perfusin y estasis venosa leve, agudeza
visual moderadamente afectada, historia natural en general benigna.
Isqumica: cambios clnicos severos, reas de no perfusin y estasis severa, agudeza visual
seriamente afectada con historia natural pobre.
Prdida sbita de agudeza visual, generalmente unilateral, sin dolor.
Oftalmoscopa: Hemorragias retinianas en flama en todos los cuadrantes, dilatacin venosa y vasos
tortuosos, exudados blandos, edema de retina y de papila.
TRATAMIENTO
Manejo y seguimiento por oftalmlogo.
Control sistmico de la enfermedad subyacente (HAS, DM, hiperviscosidad).
No isqumica: Observacin.
Isqumica: Fotocoagulacin de la retina con lser.
PRONSTICO
No isqumico en general bueno para la visin.
Isqumico pobre para la visin.
OBSTRUCCIN DE RAMA VENOSA
Generalmente la oclusin afecta una rama que afecta un rea pequea o todo un cuadrante de retina; la
prdida de la agudeza visual es slo en el rea daada con hemorragias en flama y edema de retina en la
zona afectada. En los casos de reas extensas de no perfusin el tratamiento consiste en la aplicacin de
lser y tratamiento de factores asociados (hiperviscosidad, HAS), en general el pronstico es bueno.
OCLUSIN DE ARTERIA CENTRAL DE RETINA
Obstruccin sbita al flujo a nivel de la arteria central de retina. Edad de mayor riesgo entre 50 y 60
aos; sin embargo, 10 % de los casos se presenta en menores de 30 aos.
Factores de riesgo: HAS, coagulopatas, arteritis de clulas gigantes, trauma ocular, etc.
FISIOPATOLOGA
El rea de oclusin ms frecuente es a nivel de la lmina cribosa.
La oclusin condiciona una ausencia de flujo a nivel de la red capilar con isquemia severa de capas
medias de retina con dao irreversible despus de 90 minutos de no perfusin.
Disminucin sbita y severa de la agudeza visual, con dolor ocular generalmente unilateral.
Oftalmoscopa: Palidez generalizada de retina y papila, con imagen en "mancha rojo cereza",
vasos adelgazados y en ocasiones mbolos visibles.
TRATAMIENTO
Es urgencia oftalmolgica en las primeras 24 horas.
Disminucin de la presin intraocular.
Masaje ocular.
Paracentesis de cmara anterior.
Acetazolamida.
Buscar causa subyacente.
PRONSTICO
Por lo general pobre, con agudeza visual de percepcin luminosa. Si se instituye tratamiento adecuado en
las primeras dos horas, se han reportado casos de agudeza visual de 20/80.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR)
DEFINICIN
Separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentado de retina (EPR).
TIPOS
Regmatgeno: presencia de un desgarro o agujero en la retina que condiciona la entrada de lquido
entre la retina neurosensorial y el EPR con la separacin de la misma.
Seroso: proceso infeccioso, inflamatorio, etc., que condiciona exudacin de lquido a las capas de
retina y su separacin.
Traccional: por traccin mecnica de bandas fibrosas de vtreo se condiciona la separacin de
retina.
Miodesopsias y fotopsias asociadas a disminucin sbita de agudeza visual o prdida de una
porcin del campo visual.
Oftalmoscopa: Elevacin de la retina a lo largo de la zona afectada. En el caso de tratarse de un
DR regmtogeno se puede observar el agujero de retina y en los casos de un DR traccional se
observan bandas fibrosas en el vtreo que traccionan la retina.
TRATAMIENTO
DR regmatgeno: quirrgico con criocoagulacin del agujero y retinopexia.
DR seroso: resolver causa subyacente.
DR traccional: liberacin quirrgica de bandas de traccin.
PRONSTICO
Reservado para la visin dependiendo del tipo y la prontitud del manejo por el retinlogo.
RETINOBLASTOMA
Tumor congnito de retina altamente maligno. Incidencia vara 1:17,000 a 1:34,000 nacidos vivos. Edad
promedio de diagnstico: 2 aos.
FISIOPATOLOGA
El tumor maligno
ocular ms
El tumor se origina a partir de elementos de los fotorreceptores (conos y
frecuente en la
bastones) de la retina en desarrollo.
infancia es el
Imagen histolgica caracterstica es la formacin de rosetas de
retinoblastoma y
Flexner-Wintersteiner que son acmulos de clulas redondas o poligonales
generalmente se
con un ncleo rico en cromatina que tie en forma intensa con hematoxilina.
manifiesta como
El gene del retinoblastoma se encuentra el cromosoma 13 y es un alelo
leucocoria a una
mutante en la banda 14.
edad promedio de
2 aos.
CLASIFICACIN PRONSTICA
Grupo 1. Muy buen pronstico, Tumor nico solitario menor de 4 dimetros papilares en polo
posterior.
Grupo 2. Buen pronstico, tumor de 4 a 10 dimetros papilares en polo posterior.
Grupo 3. Indeterminado, tumor por delante del ecuador.
Grupo 4. Mal pronstico, tumor mltiple mayor de 10 dimetros papilares con extensin al
segmento anterior.
Grupo 5. Muy mal pronstico, tumor gigante que abarca ms de 50% de la retina y extensin a
vtreo.
Leucocoria. (pupila blanca)
Estrabismo.
Ojo rojo, doloroso.
Pobre agudeza visual.
METSTASIS
Principalmente por va hematgena a diversos tejidos (pulmn poco frecuente).
Extensin a nervio ptico y sistema nervioso central.
Finalmente por va linftica despus su extensin a la rbita.
TRATAMIENTO
Irradiacin externa, enucleacin y en los casos con extensin a rbita o metstasis se usa quimioterapia
(ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina).
MELANOMA
Tumor maligno ms frecuente de coroides. Edad promedio de presentacin: 55 aos.
Asintomticos, disminucin de agudeza visual, defecto campimtrico, miodesopsias o dolor ocular.
El melanoma de
coroides es el
tumor maligno
intraocular ms
frecuente en la
edad adulta.
Generalmente es
asintomtico por
lo cual es
importante
evaluar el fondo
del ojo como
parte rutinaria
del examen fsico
general de
cualquier
paciente.
Oftalmoscopa: masa verde griscea o caf, elevada, mayor de 2 mm, con bordes
mal definidos y en ocasiones tpica imagen en hongo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nevo de coroides: lesin plana, pigmentada, menor de 2 mm, sin crecimiento.
Hipertrofia congnita de epitelio pigmentado: lesin plana, negra, bordes bien
delimitados.
Melanocitoma del nervio ptico: lesin negra sobre el nervio ptico con bordes
despeluzados.
CLASIFICACIN
Callander (Clasificacin histologa pronstica)
Clulas fusiformes con ncleo prominente.
Clulas epitelioides.
Clulas mixtas.
Necrtico.
METSTASIS
Hgado 70%
Ndulos subcutneos 24%
Pulmn 7%
SNC 2%
TRATAMIENTO
Dependiendo del rastreo de metstasis, el estado del otro ojo y la edad del paciente, se decide el
tratamiento: fotocoagulacin, radioterapia, reseccin local o enucleacin.
PRONSTICO
Peor pronstico para el tipo epitelioide.
Enucleacin, el 50% desarrollan metstasis a 10 aos.
TOXOPLASMOSIS
Uvetis posterior causada por un parsito llamado Toxoplasma gondii. Es la
uvetis posterior ms frecuente.
La retinitis por
citomegalovirus es
la principal
infeccin
Representa el 30 a 50% de las uvetis posteriores.
oportunista ocular
en pacientes con
FISIOPATOLOGA
SIDA y causa
Toxoplasma gondii es un parsito intestinal de los gatos.
frecuente de
Bradycoitos (forma qustica) en las heces pueden encontrarse en carne
ceguera en este
cruda.
grupo de enfermos.
Madres embarazadas transmiten tachyzoitos (formas proliferativas) al
feto.
Retinocoroiditis focal necrotizante producida por el toxoplasma.
Depende de la localizacin de la lesin puede manifestar disminucin de agudeza visual y
miodesopsias.
Oftalmoscopa: proceso activo, se observan opacidades vtreas, lesin amarilla de bordes
mal definidos la mayora de las veces en alguna rea del polo posterior incluyendo mcula.
Lesin cicatrizal o inactiva se observa con bordes definidos, blanca, pigmentada con vtreo
transparente.
Diagnstico: se hace con la observacin de la lesin caracterstica y la determinacin de
anticuerpos circulantes en el suero.
TRATAMIENTO
Proceso activo
Pyrimetamina y Sulfonamida por seis semanas.
cido folnico (leucopenia y trombocitopenia: pyrimetamina).
PRONSTICO
Depender del sitio de la lesin y la institucin y seguimiento oportuno por el oftalmlogo.
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS
Necrosis e inflamacin de retina por citomegalovirus. Afecta exclusivamente a sujetos con
compromiso de la inmunidad mediada por clulas (recin nacidos, SIDA, etc.)
Prevalencia en pacientes con SIDA vara de un 10 a un 40%.
FISIOPATOLOGA
Citomegalovirus es un virus de doble cadena de DNA de la familia de los herpesvirus.
Inclusin citomeglica del virus que provoca necrosis y muerte celular en todas las capas de la
retina.
CLASIFICACIN
Central, con papilitis y necrosis de la retina.
Perifrica, con retinitis en reas por fuera del ecuador, es la forma ms frecuente.
Disminucin de agudeza visual o del campo visual y miodesopsias.
Quince a 30% Bilateral, asimtrico.
Oftalmoscopa: edema de retina con hemorragias en flama asociadas a reas blanquecinas de
aspecto granular correspondientes a la zonas de necrosis.
Vtreo turbio y algunas clulas.
TRATAMIENTO
Intravenoso con ganciclovir, o inyecciones intravtreas o implantes intraoculares de ganciclovir.

En casos de cepas resistentes se usa foscarnet.
PRONSTICO
Si el tratamiento se inicia en forma temprana se logra conservar una agudeza visual til en ms del
75% de los casos; la forma central tiene un pobre pronstico visual.
DEGENERACIN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD
Enfermedad degenerativa a nivel macular que condiciona una prdida de la agudeza visual central.
Es la principal causa de ceguera legal en sujetos de 65 aos o ms en Inglaterra y EUA.
En Mxico, est dentro de las primeras 5 causas de ceguera en mayores de 60 aos.
FISIOPATOLOGA
Depsitos de detritus de los discos degradados de los fotorreceptores a nivel de la membrana de
Bruch.
Ruptura de la membrana basal y despegameinto del epitelio pigmentado de retina con formacin
de una membrana neovascular o atrofia de epitelio pigmentado y fotorreceptores.
CLASIFICACIN
Hmeda: con formacin de membrana neovascular coroidea que invade retina.
Seca: atrofia de epitelio pigmentado y fotorreceptores.
MANIFESTACIONES OCULARES
Una causa
Metamorfopsias, formacin de escotomas relativos y prdida de la agudeza
importante de
visual central.
disminucin
irreversible de la
Oftalmoscopa: drusas, reas de atrofia de epitelio pigmentado, hemorragia
agudeza visual
subretiniana y exudados asociados o la presencia de una lesion
central en sujetos
verde-griscea; todo esto en el rea macular.
mayores de 60
aos es la
En la forma atrfica hay reas pigmentadas e hipopigmentadas con zonas de
degeneracin
atrofia de retina.
macular
TRATAMIENTO
relacionada con
Antioxidantes por va oral.
la edad.
En los casos de la forma hmeda (formacin de membrana neovascular) se aplica tratamiento con
lser o extraccin quirrgica de la membrana.
En las formas atrficas, observacin y correccin ptica.
PRONSTICO
Pobre para la agudeza visual central.
Neurooftalmologa para el No
oftalmlogo
La Neurooftalmologa busca encontrar un denominador comn para sntomas y signos aparentemente no
relacionados que incluyen alteraciones en la funcin sensorial visual, motora o ambas.
La deteccin de un EXAMEN DEL PACIENTE
problema
1. Historia clnica
neurooftalmolgico
Una historia clnica muy bien realizada puede llevar al diagnstico de un trastorno
depende de una
neurooftalmolgico aun antes del examen fisico. La forma de realizar las
minuciosa historia
preguntas es similar a la manera en que se aborda cualquier enfermedad
clnica mdica y
neurolgica y debe establecer si el padecimiento fue de inicio agudo o gradual y si
familiar as como
los sntomas o el curso de la enfermedad se ha mantenido estable, se ha
el examen
deteriorado o ha mejorado en forma espontnea desde el inicio de la enfermedad.
cuidadoso de todas
Se debe preguntar si existen otros sntomas o manifestaciones neurolgicas
las funciones
asociadas, si algn tipo de tratamiento se ha administrado y si ste ha modificado
visuales.
el curso de la enfermedad. Se deben de revisar pruebas de laboratorio y estudios
de imagenologa previos que tenga el paciente; asimismo se deber realizar una historia mdica y
familiar completa.
Siempre antes de 2. Examen de la funcin visual
realizar el
Agudeza visual: Se debe de tomar la mejor visin cercana (Jaeger) y lejana
examen de los
(Snellen) del paciente con su refraccin, si sta es requerida por el paciente.
reflejos pupilares Visin al color: La percepcin al color rojo se ve comprometida de manera
se debe indagar
temprana en las alteraciones del nervio ptico y del quiasma. Si no se tienen a la
sobre el uso de
mano tablas especiales para su valoracin, nos auxiliamos de objetos de colores
medicamentos
para realizar esta prueba. Se debe realizar en cada ojo de manera individual, de tal
sistmicos y
forma que se pueda hacer la comparacin entre los dos ojos.
tpicos que
Cartilla de Amsler: Esta prueba es de supra-umbral para valorar los 20 centrales
pudieran alterar
del campo visual cuando se observa a 30 cm. Se le pide al paciente que observe la
la funcin
cuadrcula con cada ojo separado y describa si las lneas se observan rectas u
pupilar.
oblicuas (metamorfopsias) y si se ve completa la cuadrcula o se presentan reas de
no visin (escotomas).
Comparacin a la brillantez: Esta prueba es subjetiva y similar a la comparacin del color rojo.
Despus de colocar una luz brillante sobre un ojo y despus sobre el otro se le pregunta al paciente cul
de las dos es ms brillante.
Valoracin de los campos visuales: Esta prueba provee informacin importante en todos los pacientes
con alteraciones visuales. Se pueden hacer por confrontacin, por campimetra manual o automatizada.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/neuroofta.html (1 of 7) [23/12/2000 06:28:01 a.m.]
Potenciales visuales evocados: Son seales elctricas que se registran en el cuero cabelludo por arriba
de la corteza occipital, despus de la estipulacin visual de la retina. Es principalmente un registro de la
actividad macular, ya que el rea foveolar se encuentra representada en la corteza occipital en un rea
mayor y mas superficial que la retina perifrica, asimismo valora la integridad de la va visual.
3. Tcnica para el examen de la pupila

Se debe de hacer un registro de cualquier medicamento local o sistmico que altere la funcin pupilar. El
tamao pupilar se valora en un cuarto con buena iluminacin y en baja iluminacin. Se debe de anotar la
forma y la actividad de cada pupila. En baja iluminacin se le pide al paciente que fije un objeto distante.
Con una lmpara de mano con luz brillante se iluminan las pupilas por debajo de la nariz. Se anota el
tamao, la forma y la posicin de cada una. Si se observa una diferencia de tamao entre ellas
(anisocoria) debe anotarse y se deber hacer la misma maniobra en luz brillante para saber si se acenta
la anisocoria en la luz o en la oscuridad. Un ojo amaurtico (ciego) nunca nos dar anisocoria, ya que
mediante el reflejo consensual, se mantiene la constriccin pupilar por medio de las aferencias del ojo
contralateral. Se debe evaluar y registrar de manera independiente la reaccin de la pupila a la luz
directa. Posteriormente se deber cambiar: pasar la luz de un ojo a otro y de regreso para valorar si existe
un defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn) en alguno de ellos. De ser as, este es proporcional a
la cantidad de la prdida visual.
4. Motilidad ocular
La visin doble, visin "borrosa" o la dificultad para mirar hacia cierta direccin son manifestaciones
frecuentes de enfermedades neurooftalmolgicas. Las tcnicas de valoracin sern explicadas
detalladamente en el captulo de estrabismo.
5. Sensacin ocular
El nervio trigmino trae informacin sensorial desde el ojo y la cara. Se puede utilizar un hisopo de
algodn con punta fina para examinar la sensacin de la crnea, la cara y la ceja.
6. Funcin palpebral (Valoracin de la apertura palpebral en la mirada al frente y hacia arriba); funcin
orbitaria (proptosis, soplos, resistencia a la retropulsin); funcin de los movimientos faciales (valoracin
de la funcin del orbicular y observacin de movimientos de contraccin anormales).
7. Valoracin del fondo del ojo con oftalmoscopa directa en busca de alteraciones a nivel de la papila o
de la mcula as como de los vasos de la retina y elementos anatmicos relacionados.
8. Neuroimagen en neurooftalmologa
a) Tomografa computarizada
b) Resonancia magntica
ENFERMEDADES NEUROOFTALMOLGICAS
Dentro de la patologa neurooftalmolgica vamos a encontrar trastornos del sistema visual sensorial,
parlisis motoras oculares, alteraciones del sistema de regulacin del control de los movimientos
oculares, alteraciones del nervio facial, alteraciones pupilares y manifestaciones neurooftalmolgicas de
enfermedades sistmicas.
Desde un punto de vista prctico es recomendable abordar aquellas patologas que son ms comunes, que
puedan ser diagnosticadas por el mdico no oftalmlogo y que en un momento dado requieran de un
manejo inmediato. Por ello en esta seccin abordaremos bsicamente la patologa de la va visual,
haciendo mayor nfasis en la prequiasmtica. Las alteraciones concernientes a la movilidad ocular

principalmente perifrica sern abordadas en la seccin de estrabismo.
CAMBIOS EN LA PAPILA PTICA
No existe un aspecto tpico que permita hacer la distincin entre la neuritis ptica y el edema papilar,
simplemente por el aspecto oftalmoscpico; la distincin un tanto simplista se refiere a que en el caso de
la neuritis hay una baja importante de la visin y el campo visual se deteriora en forma temprana y
ostensible, en tanto que en el edema de papila la agudeza visual se conserva sin alteracin y el campo
visual se mantiene prcticamente normal.
Oftalmoscpicamente en ambos casos se aprecia:
Borramiento del borde de la papila (aparece mal limitado)
aumento del tamao del disco papilar
aumento del relieve del mismo (papila en tapn de champaa)
desaparicin de la excavacin fisiolgica por edema
coloracin gris rojiza de la papila
ingurgitacin de las venas y estrechamiento de arteriolas
edema del polo posterior y hemorragias y exudados alrededor de la papila (en casos extremos)
Existe la tendencia, an no generalizada, de utilizar el trmino papiledema para referirse exclusivamente
al edema de la cabeza del nervio ptico secundaria a hipertensin craneana. Se reservara el trmino
edema de la papila o papila inflamada, para describir la observacin de una papila congestionada sea por
afeccin local o sistmica.
Papiledema
1. Caractersticas oftalmoscpicas:
Edema bilateral de la papila (puede ser asimtrico, rara vez unilateral)
Opacificacin de la capa de fibras nerviosas
Hiperemia de la papila (telangiectasias de capilares superficiales)
Ausencia del pulso venoso espontneo, lo cual indica que la presin intracraneana se encuentra por
lo menos mayor a 200 mmH20.
Hemorragias en flama (hemorragias dentro de la capa de fibras nerviosas)
Exudados duros/blandos
Borramiento de los vasos retinianos a nivel del margen de la papila debido a edema de la capa de
fibras nerviosas (por donde viajan los vasos retinianos)
Pliegues retinianos circunferenciales en la regin peripapilar (lneas de Paton)
Obliteracin de la excavacin (hallazgo tardo)
2. El diagnstico constituye una emergencia mdica
Tomografa craneana para descartar tumoraciones o lesiones intracraneanas compresivas.
Si no existe tumoracin o los ventrculos se encuentran normales se realiza una puncin lumbar
valorando presin del lquido cefalorraqudeo, qumica completa, citologa, con el fin de descartar
patologa infecciosa, infiltrativa o neoplsica.
La papilitis
(neuritis ptica)
se manifiesta
generalmente en
forma unilateral,
con dolor al
movimiento
ocular y
disminucin de la
agudeza visual.
Clnicamente se
aprecia una
papila
hipermica con
bordes difusos.
3. Las causas ms frecuentes en nuestro medio son tumoraciones (cisticercosis,

meningiomas y metstasis) as como el pseudotumor cerebri.
4. Prdida visual en el papiledema crnico:
Aumento de la mancha ciega
Oscurecimiento visual transitorio uni o bilateral (amaurosis fugax) que puede durar
segundos (10-15) y puede recurrir varias veces en el mismo da, son precipitados
generalmente por cambios sbitos de la posicin.
Prdida del campo visual gradual y progresiva, generalmente se inicia en forma
nasal y termina en constriccin generalizada.
Papiledema crnico atrofico con prdida final de la visin central.
PSEUDOTUMOR CEREBRI (Hipertensin intracraneal idioptica)

1. Cuatro criterios :
Aumento de la presin intracraneana
Tomografa que demuestra ventrculos normales o pequeos
Lquido cefalorraqudeo con composicin normal
Papiledema
2. Sintomatologa: cefalea, amaurosis fugax, visin doble.

3. Otros hallazgos: parlisis del VI par craneal. Cambios en los campos visuales (aumento de la mancha
ciega o constriccin generalizada)
4. Las pacientes generalmente son mujeres jvenes, sanas con examen neurolgico normal.
PAPILITIS (Neuritis ptica)
Inflamacin primaria de la porcin intraocular del nervio ptico en la cual se encuentra una disminucin
aguda de la visin. Generalmente es unilateral, aunque puede ser bilateral (nios). El dolor es una
caracterstica de este padecimiento y se presenta especialmente con el movimiento ocular, aunque se
describe tambin como periocular, retrobulbar o pesantez del globo ocular. Si la neuritis ptica es
unilateral se va a encontrar presente el defecto pupilar aferente. Es posible observar clulas en la cavidad
vtrea por delante de la papila. Los campos visuales por confrontacin o automatizados van a mostrar un
escotoma cecocentral (afectacin del haz papilomacular) o arcuato (afeccin en los haces de fibras
nerviosas).
El patrn cronolgico de la prdida visual es: disminucin sbita de la visin en los primeros 2-3 das,
estabilizacin de la visin por 7-10 das, mejora gradual de la visin regresando frecuentemente a
niveles normales en 2-3 meses.
Etiologas:
1. Idioptica
2. Esclerosis mltiple
3. Infecciones virales. Nios: parotiditis, sarampin, varicela
Adultos: herpes zoster
4. Sndrome post-viral
5. Inflamacin intraocular
6. Inflamaciones contiguas (meninges, rbita, senos paranasales)
7. Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, sfilis, tuberculosis)
El tratamiento es la administracin de bolos de metilprednisolona (250 mg c/6h I.V.) por cinco
das, siempre y cuando se proteja al paciente con tratamiento sistmico si encontramos alguna
causa. Tambin se justifica este tratamiento en los casos idiopticos en los que se quiera retardar la
presencia de manifestaciones sistmicas de esclerosis mltiple cuando se hayan observado lesiones
en la sustancia blanca mediante procedimientos imagenolgicos como la resonancia magntica;
actualmente estn proscritos los esteroides orales para tratar esta entidad.
Diferenciacin de la neuropata ptica isqumica

Edad
Prdida visual
Afeccin segundo ojo
IDIOPTICA/COMN
60-70 aos
Mnima a severa
40%
Fondo ocular
Papila edematosa
Enfermedad sistmica
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Velocidad de
sedimentacin globular
Respuesta a esteroides
ARTERTICA
70-80 aos
Severa
80%
Papila edematosa
Papila plida
OACR
Isquemia del SA
Cefalea/malestar
Debilidad
< Peso
Polimialgias
Hasta 40
50-120
NO
< sntomatologa
Proteccin 2o. ojo
<morbi-mortalidad
NEUROPATA PTICA ISQUMICA

Se denomina as al infarto isqumico de la porcin anterior del nervio ptico,
que en su fase aguda lo observamos como edema de la papila y que se
manifiesta como una prdida gradual de la visin, generalmente en pacientes
mayores de 60 aos.
Esta entidad se puede observar en:
1. Enfermedades arteriales: arteritis (Arteritis craneal [Temporal de
Clulas Gigantes]) aterosclerosis (comn/idioptica); diabetes mellitus,
hipertensin arterial maligna, migraa.
2. Hipotensin/Hipovolemia: prdida masiva de sangre, insuficiencia
cardaca, hipotensin quirrgica, anemia.
3. Post-Cirugas oculares: Extraccin de catarata
El infarto
isqumico de la
porcin anterior
del nervio ptico
se asocia a
diabetes mellitus,
aterosclerosis,
hipertensin
arterial maligna,
migraa,
arteritis,
hipotensin e
hipovolemia.
El edema de
papila se
presenta en
procesos
inflamatorios
intraoculares y
del nervio ptico,
tumores
orbitarios,
hipotona ocular
y alteraciones
vasculares, entre
otros.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
El diagnstico de esta entidad es importante ya que debe diferenciarse

entre el tipo artertico y el tipo comn:
El defecto visual es total al inicio, en algunos casos progresa (30%) y
en otros hay mejora (30%) durante el primer mes. La recuperacin
subsecuente de la visin es rara.
PSEUDOPAPILEDEMA
Se denomina as a la elevacin anmala de la papila (papila "llena"
congnita).
Las caractersticas que podemos observar oftalmoscpicamente y que

nos van a permitir diferenciar esta entidad de un verdadero edema de la
papila son:
Papila no hipermica/capilares no dilatados
A pesar de la elevacin papilar los vasos de la superficie no se encuentran
opacificados
La excavacin fisiolgica generalmente se encuentra ausente
Se pueden observar ramificaciones y tortuosidades de los vasos retinianos
Se pueden observar cuerpos hialinos o drusas escondidas en la papila
No se encuentran exudados, manchas algodonosas o hemorragias
La papila generalmente tiene bordes irregulares con defectos del epitelio pigmentado
en la retina peripapilar
Los campos visuales pueden mostrar aumento de la mancha ciega y defectos en los
haces de fibras nerviosas.
Para confirmar el diagnstico se realiza ecografia ocular en donde se van a observar las
drusas intrapapilares y fluoroangiografa en su fase aneritra que nos va a demostrar
autofluorescencia de las drusas, de estar estas presentes.
CAUSAS MISCELNEAS DE EDEMA PAPILAR
1. Enfermedades orbitarias
a. Quistes: del nervio ptico, quistes aracnoideos
b. Tumor orbitario
c. Orbitopata distiroidea
2. Enfermedades intraoculares
a. Uvetis
b. OVCR
c. Tumores de la papila
d. Hipotona ocular
3. Papilopata diabtica (generalmente, pero no exclusiva de DM-I)
4. Papiloflebitis
5. Neuropatia ptica de Leber
6. Meningiomas esfeno-orbitarios
Urgencias Traumticas en Oftalmologa

Las emergencias traumticas en oftalmologa requieren su atencin rpida y eficiente y para ello se busca
que el mdico tenga el criterio suficiente y los recursos para decidir su manejo. Toca al mdico no
especialista atenderlas en primera instancia y decidir si puede asumir su manejo completo o derivarles en
forma adecuada y oportuna luego de hacer su valoracin y atencin inicial eficiente.
Contusiones
Abarca desde una simple equimosis palpebral hasta un estallamiento ocular segn la magnitud de la
fuerza del agente vulnerante.
Una simple equimosis palpebral producida por la ruptura de pequeos vasos en el espesor palpebral
contundidos contra el reborde orbitario por lo general cursa sin secuelas en unos das pero debe siempre
descartarse que no se acompae de una lesin ms severa en el globo ocular y la rbita. As, ante un
hematoma palpebral que infiltre los prpados es obligado tratar de examinar al ojo abriendo los prpados
(luego de un suave masaje para movilizar el hematoma) y si no se logra por la magnitud del mismo, ante
el riesgo de comprimir el globo ocular que podra estar daado es mejor desistir, cubrir el ojo y derivarle
al especialista. Si se examin el ojo y este parece estar indemne conviene en los grandes hematomas
realizar una radiografa de crneo para descartar la posibilidad de una fractura orbitaria que pudiera
incluso irradiar al techo orbitario y comprometer al nervio ptico a nivel del agujero ptico. De
apreciarse lo anterior, conviene derivarle al especialista, pero si se descart, deber tratarse la equimosis
o hematoma palpebrales mediante compresas hmedas y quiz agentes fibrinolticos para reabsorber la
sangre extravasada; raramente un gran hematoma requerir el drenaje.
La contusin sobre el ojo puede producir una simple equimosis, pero es obligado
Los problemas
primero, descartar que no se acompae de una lesin intraocular ms severa
traumticos en
mediante la revisin de la propia conjuntiva y de la cmara anterior donde podra
oftalmologa
haber un hipema traumtico por ruptura del iris en la pupila o en su raz
caen primero en
(iridodilisis), una luxacin del cristalino o una lesin hemorrgica o por ruptura de manos del mdico
las membranas profundas (coroides y retina), para lo cual conviene tomar la
general. Esto
agudeza visual que de estar disminuida nos orientara hacia un dao interno. Tomar describe la
asimismo la tensin ocular digital que de estar disminuida indica una probable
importancia de
ruptura de paredes oculares con pdida de la hermeticidad del globo ocular y revisar saber qu hacer.
el fondo ocular dilatando la pupila.
Ante una equimosis conjuntival simple se recomiendan gotas oftlmicas simples tipo sulfacetamida al
10% (casi como placebo), pero si se hall alguna anormalidad como sangre intraocular, tensin ocular
baja u otro cambio, lo mejor es cubrir el ojo, mantener al paciente en reposo y referirlo al especialista.
Contusiones tan severas que puedan romper el globo ocular (estallamientos) por supuesto ameritan su
manejo urgente y especializado con ciruga.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/urgencias.html (1 of 3) [23/12/2000 06:28:09 a.m.]
Cuerpos extraos
Por lo general son piedrecillas, basuras o fragmentos metlicos que caen sobre el ojo y pueden
depositarse sobre la crnea o quedar atrapados bajo los prpados, habitualmente el prpado superior.
Causan un "sndrome irritativo de segmento anterior" con lagrimeo, fotofobia y dolor debido a la
irritacin de las terminales nerviosas en la crnea; su diagnstico se basa en los antecedentes de
exposicin al polvo, viento, esmerilado de materiales, etc. y su descubrimiento es a veces difcil por la
pequeez del cuerpo extrao que obliga a buscarle con la lupa y la buena iluminacin y requiriendo en
ocasiones por la intensa molestia que causan, anestesiar primero tpicamente al ojo afectado instilando
unas gotas de tetracana. Descubierto el cuerpo extrao en la crnea por ejemplo, se anestesiar al ojo
con tetracana tpica y despus con buena iluminacin y empleando una aguja hipodrmica desechable
estril se realizar su extraccin situndose (en el caso de un adulto) el mdico por detrs del paciente
que estar sentado y apoyando la cabeza sobre el mdico; se pedir mantenga la vista al frente separando
el propio mdico los prpados con una mano y con la otra en forma tangencial, no de frente, para evitar
el reflejo automtico de cierre de los ojos. Aproximndose desde fuera se remover
Independientemente gentilmente con la punta de la aguja el cuerpo extrao; en el caso de una rebaba
del tipo de agresin metlica pueden quedar restos de xido en la crnea que se removern
suavemente y de persistir adheridos se dejarn in situ enviando al paciente al
que reciba el ojo
(contusin, cuerpos especialista sin insistir en removerlos raspando la crnea por el riesgo de hacer
extraos, heridas o una perforacin. Si el cuerpo extrao no se encuentra en la crnea se buscar en la
efecto custico), las cavidad conjuntival y el tarso superior evertiendo el prpado y removindole
medidas inmediatas gentilmente con un hisopo. Tanto en el caso del cuerpo extrao corneal como el
son esenciales para tarsal deber ocluirse el ojo poniendo en l un ungento antibitico y dejndole
ocluido por 24 horas para que sane el dao en el epitelio corneal causado por el
la conservacin o
cuerpo extrao. Si el paciente reporta la molestia de haber recibido un impacto en
recuperacin de la
el ojo y tiene el antecedente de estar martillando o troquelando puede tratarse de
funcin ocular.
un cuerpo extrao que sali despedido con tanta fuerza que haya penetrado al
interior del ojo sin dejar ninguna huella externa ni acompaarse de molestias subjetivas o produciendo si
acaso una pequea equimosis. En esos casos es obligado tomar la agudeza visual, la tensin ocular digital
y buscarle con el ofltalmoscopio y si no se encuentran restos hemorrgicos o el cuerpo extrao tomar una
radiografa simple de rbita para descartar su presencia. En caso de confirmarse su presencia del ojo debe
cubrirse ste, indicar el uso de un antibitico de amplio espectro y derivar al paciente en forma urgente al
especialista.
QUEMADURAS TRMICAS
Raramente el ojo sufre quemaduras trmicas siendo ms bien los prpados los que las reciben (flamazo
del gas), as como el resto de la cara y su tratamiento consistir en el empleo de algn ungento
antibitico y como cosa especial est la remocin, luego de impregnarlos bien de grasa, de los muones
de las pestaas con frote gentil e incluso corte con tijeras finas, pues los restos de pestaas chamuscadas
son verdaderos trocitos de carbn que caen al interior del ojo y se comportan como cuerpos extraos.
CAUSTICACIONES Y QUEMADURAS QUMICAS
Las quemaduras qumicas comnmente ocurren por la accin directa de salpicaduras o nebulizaciones y
los custicos ms comunes son la sosa (empleada en el hogar para destapar caos), el alcohol, el
amoniaco, el cido sulfrico o clorhdrico y la cal as como los fijadores para el pelo, insecticidas,
limpiadores en aerosol, etc. Todos en mayor o menor grado son lesivos para la mucosa conjuntival y la
crnea siendo sobre todo los peores la sosa custica, el amoniaco y la cal y su manejo emergente es el
lavado abundante del ojo lesionado con agua pura o si se tiene a la mano con solucin glucosada en el
caso de la cal o con una solucin alcalina de bicarbonato en el caso de un cido o con una solucin
ligeramente acificada con cido actico en el caso de la sosa y amoniaco; lo ms importante es el lavado
copioso y abundante y despus la oclusin del ojo cubierto con un ungento antibitico y su derivacin
inmediata al especialista. En el caso de la cal es importante hacer el lavado copioso y energtico de los
fondos de saco conjuntivales (evertir el prpado superior para ello) y con una jeringa desprovista de la
aguja hacer el lavado.
HERIDAS
Pueden ser mnimas y abarcar slo al prpado en la piel o en todo su espesor e incluso llegar a provocar
su arrancamiento total o parcial (accidentes automovilsticos) y afectar al globo ocular llegando hasta
permitir la salida de su contenido (vea, vtreo, retina, etc).
Es aconsejable limitarse al diagnstico de la lesin determinando si est herido el ojo, si hay hernia del
contenido o un verdadero vaciamiento del mismo, cubrirlo, y derivarlo de inmediato al especialista,
agregar un antibitico tpico y general si tardara en ser atendido.
En las heridas palpebrales, por elementales que sean, es mejor su reparacin por el especialista o cirujano
plstico salvo que se tenga experiencia y el fino instrumental necesario en esta ciruga, que de no hacerse
pronto y adecuadamente dar cicatrices viciosas que deformarn la posicin palpebral y dificultarn en
grado variable su funcin (ectropion y entropin cicatriciales, ptosis cicatricial, etc).
AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos
Respuestas
1. Son causas de parlisis del VI par craneal EXCEPTO:
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensin arterial sistmica
c. Traumatismo craneoenceflico
d. Tumoracin intracraneal
e. Intoxicacin por barbitricos
2. Tipo de glaucoma ms frecuente:
a. de ngulo abierto
b. de ngulo cerrado
c. de tensin normal
d. traumtico
e. secundario a esteroides
3. Son complicaciones de retinopata diabtica EXCEPTO:
a. Proliferacin fibrovascular
b. Desprendimiento de retina
c. Catarata
d. Hemorragia vtrea
e. Edema macular
4. Manifestaciones clnicas del desprendimiento de retina de tipo regmatgeno:
a. Disminucin gradual de la agudeza visual central
b. Ojo rojo con dolor ocular
c. Fotofobia y lagrimeo
d. Miodesopsias y fotopsias con disminucin sbita de agudeza visual
e. Endodesviacin con nistagmus
5. Afeccin intraocular ms frecuente en pacientes con SIDA:
a. Retinitis por toxoplasma
b. Retinitis por citomegalovirus
c. Uvetis anterior
d. Queratoconjuntivitis por microsporidia
e. Neuritis por criptococo
6. Causa frecuente de prdida de la agudeza visual en pacientes mayores de 60 aos:
a. Trauma ocular
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/posterior.html (1 of 5) [23/12/2000 06:28:23 a.m.]
b. Degeneracin macular relacionada a la edad

c. Glaucoma congnito
d. Ectropin senil
e. Retinitis por toxoplasma
7. Causa ms frecuente de catarata:
a. Senil
b. Traumtica
c. Secundaria a esteroides
d. Congnita
e. Inflamatoria
8. Tratamiento de la catarata senil avanzada:
a. Tratamiento tpico con soluciones hipertnicas
b. Ajuste de lentes
c. Extraccin quirrgica y colocacin de lente intraocular
d. Observacin
e. Lente de contacto
9. Es una contraindicacin para la utilizacin de esteroides tpicos:
a. Uvetis anterior
b. Postoperatorio a una extraccin de catarata
c. Queratitis herptica dendrtica
d. Trauma contuso
e. Escleritis
10. El tratamiento del herpes zoster oftlmico con afeccin intraocular es:
a. Observacin
b. Fomentos fros y lubricantes oculares
c. Analgsicos potentes y cremas de corticoesteroides sobre las lesiones cutneas
d. Prednisolona tpica y prednisona oral a altas dosis
e. Aciclovir oral, tpico y ciclopljicos
11. Tratamiento inmediato de la quemadura ocular por lcali:
a. Oclusin y analgsicos orales
b. Esteroides tpicos y masaje
c. Lavado ocular con soluciones cidas
d. Lavado ocular profuso con solucin salina
e. Gotas de lubricante ocular
12. Son causa de sndrome de ojo seco EXCEPTO:
a. Deficiencia de vitamina A
b. Queratouveitis herpeticav
c. Sndrome de Sjgren
d. Sndrome de Stevens-Johnson
e. Penfigoide
13. Tejido fibrovascular en forma de ala que invade la superficie corneal:

a. Pterigin
b. Pingucula
c. Carcinoma basocelular
d. Papiloma
e. Carcinoma in situ
14. Depsito lipdico estromal perifrico de la crnea frecuente en individuos mayores de 40 aos:
a. Embriotoxon
b. Leucoma
c. Queratomalacia
d. Distrofia lipoidea
e. Arco senil
15. Indicacin frecuente para la realizacin de trasplante corneal:
a. Queratocono avanzado
b. Distrofia esferoidea
c. Miopa elevada
d. Glaucoma congnito
e. Ulceracin trfica
16. La causa ms frecuente de disminucin de la agudeza visual es:
a. Glaucoma
b. Secuelas traumticas
c. Errores refractivos
d. Retinopata hipertensiva
e. Catarata metablica
17. Complicacin ms seria asociada al uso de lentes de contacto:
a. Queratitis por sobreuso
b. Ulcera corneal infecciosa
c. Queratoconjuntivitis epidmica
d. Toxicidad corneal secundaria a soluciones desinfectantes
e. Descompensacin corneal
18. Las siguientes se consideran causas frecuentes a nivel mundial de ceguera legal (agudeza visual
menor a 20/200, EXCEPTO:
a. Catarata
b. Retinopata diabtica
c. Glaucoma
d. Ametropa
e. Tracoma
19. Ciruga ocular cuyo propsito es aplanar el centro corneal y as disminuir su poder diptico:
a. Vitrectoma a cielo abierto
b. Extraccin extracapsular de catarata
c. Queratotoma radiada
d. Facoemulsificacin
e. Queratoplasta penetrante
20. Infeccin granulomatosa focal crnica secundaria a la obstruccin de una glndula de
Meibomio:
a. Quiste dermoide
b. Granuloma pigeno
c. Orzuelo
d. Quiste de inclusin
e. Chalazin
21. Los esteroides tpicos oculares utilizados de manera indiscriminada y por largo tiempo
ocasionan:
a. Tolerancia
b. Glaucoma y catarata
c. Retinopata por esteroides
d. Hiperplasia linfoidea
e. Sndrome de Cushing
22. Tumoracin maligna ms frecuente a nivel palpebral:
a. Carcinoma de glndula sebcea
b. Carcinoma epidermoide
c. Carcinoma basocelular
d. Melanoma cutneo
e. Linfoma ocular
23. Causa ms frecuente de proptosis en el adulto:
a. Pseudotumor orbitario
b. Celulitis orbitaria
c. Glioma del nervio ptico
d. Carcinoma basocelular
e. Orbitopata distiroidea
24. En un paciente de 18 aos de edad que presenta restriccin y dolor unilateral en los
movimientos oculares, fiebre, proptosis, quemosis y leucocitosis elevada, su principal sospecha
diagnstica es:
a. Migraa
b. Estrabismo
c. Queratoconjuntivitis herptica
d. Celulitis orbitaria
e. Endoftalmitis
25. Signo clnico sugestivo de glaucoma:
a. Excavacin papilar amplia
b. Proliferacin fibrovascular a nivel del disco ptico
c. Disminucin del calibre arteriolar

d. Hiperemia de la cabeza del nervio ptico
e. Visualizacin de las fibras nerviosas
pgina 59
Lecturas recomendadas
1. Herreman Rogelio, Gmez-Leal Alfredo.Oftalmologa. Mxico: Interamericana, Mac Graw Hill, 1989.
2. Padilla de Alba Francisco Javier. Oftalmologa Fundamental. Mxico: Editorial Mndez Cervantes,
1988.
3. Mausolf Frederick. The Eye and Systemic Disease. St. Louis: Mosby, 1980.
4. Herreman Rogelio. De los anteojos a la ciruga refractiva. Mxico: FCE, 1989.
5. Kanski. Atlas of Ophthalmology. St. Louis: Mosby, 1995.
http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/lecturas.html [23/12/2000 06:28:32 a.m.]

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PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

Dr. Francisco Javier Padilla de Alba

Miembro Titular de la Academia Mexicana

Jefe del Servicio de Oftalmologa. Centro

Dra. Claudia Recillas Gispert

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/index.html [23/12/2000 06:24:08 a.m.]

PAC Gastroenterologa Part A Libro 2

Dr. Francisco Javier Padilla de Alba

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/porta.html [23/12/2000 06:24:24 a.m.]

PAC Infecciones de Vas Respiratorias en Nios Parte B Libro 2

Mesa Directiva 1996

La Academia Nacional de Medicina ha establecido un

La serie de publicaciones que comprende el Programa

PAC MG-1 Primera Edicin 1996

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/programa.htm (1 of 2) [23/12/2000 06:24:36 a.m.]

PAC Infecciones de Vas Respiratorias en Nios Parte B Libro 2

Copyright 1996 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos

Ing. Pedro Vera Cervera

Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

Lic. Pedro Vera Garduo

Miriam Camacho Martnez

Dr. Pndaro Martnez-Elizondo

Anah Velsquez Bentez

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/programa.htm (2 of 2) [23/12/2000 06:24:36 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/previo.html (1 of 3) [23/12/2000 06:24:47 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

21. Neisseria gonorrhoeae es el agente causal de la oftalma neonatorum

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/previo.html (3 of 3) [23/12/2000 06:24:47 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/respuesta.html [23/12/2000 06:24:51 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

Estudio del Paciente Oftalmolgico

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/paciente.html (2 of 8) [23/12/2000 06:25:17 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

palpebrales y no por su drenaje normal que es la va lagrimal.

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/paciente.html (3 of 8) [23/12/2000 06:25:17 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

MANIFESTACIONES DE ASPECTO EXTERIOR

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

embargo, siempre debe evaluarse la profundidad de la cmara anterior previo a la

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/paciente.html (8 of 8) [23/12/2000 06:25:17 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/cornea.html (1 of 7) [23/12/2000 06:26:02 a.m.]

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pobremente al estroma y endotelio y termina como anillo de Schwalbe en la periferia.

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/cornea.html (2 of 7) [23/12/2000 06:26:02 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

La sospecha de una infeccin bacteriana se basa en criterios clnicos, es confirmada

Debido al tratamiento temprano en el curso de estas queratitis, es importante sospechar infeccin

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/cornea.html (4 of 7) [23/12/2000 06:26:02 a.m.]

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

un anillo de xido caracterstico que presentan.

PAC Oftalmologia Parte B Libro 4

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/oftalmologia/cornea.html (7 of 7) [23/12/2000 06:26:02 a.m.]