Anormalidades pupilares

Dr. Remigio Pech

R1 de Oftalmología
IMSS H.E. UMAE 71
Músculos de la pupila
 Tamaño Luz: 2-4 mm Oscuridad 4-8 mm

A M E R I C A N A C A D E M Y O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0 - 2 0 2 1 . B A S I C A N D C L I N I C A L
1/3/20XX SCIENCE COURSE, SECTIONS 1 TO 13. SAN FRANCISCO, AMERICAN ACADEMY 2
O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0
Músculos de la pupila

Esfínter de la pupila Dilatador de la pupila

• Cambia su tono en respuesta a 2

estímulos fisiológicos
• Aumenta su tono en respuesta a
• Reflejo a la luz
• Cambios en la distancia de la actividad del SNS
fijación (visión cercana)

A M E R I C A N A C A D E M Y O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0 - 2 0 2 1 . B A S I C A N D C L I N I C A L
1/3/20XX SCIENCE COURSE, SECTIONS 1 TO 13. SAN FRANCISCO, AMERICAN ACADEMY 3
O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0
3 vías para las respuestas pupilares

Vía pupilar de Vía del reflejo de

respuesta a la luz cerca Vía simpática
(Parasimpática) (Parasimpática)

B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª
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E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Reflejo fotomotor y
consensual
• Primera neurona: Sensorial
• Segunda neurona: Internuncial
• Tercera neurona: Preganglionar
• Cuarta neurona: Posganglionar

B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª
1/3/20XX E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 56
Reflejo de proximidad

Acomodación Convergencia Miosis

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Vía simpática

 Primera neurona: central

 Segunda neurona: preganglionar
 Tercera neurona: posganglionar

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 Anisocoria
Disrupción en la inervación de
los músculos pupilares

 Tamaño desigual entre Daño a los músculos pupilares

las dos pupilas

Respuesta farmacológica

Fisiológica

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA ABORDAJE DIAGNOSTICO DE ANISOCORIA. MEXICO:
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S E C R E TA R I A D E S A L U D , 2 0 1 3
Anisocoria fisiológica
 Simple o esencial
 Causa más común
 ≤1mm

 15-20% de la población
 Se mantiene en las diferentes Cocaína
4%

condiciones de luz
B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª
SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS
1/3/20XX E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6 1 0
D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2
 Lesiones nerviosas
 Lesiones aferentes (sensitivas)  Isocoria

 Lesiones eferentes (motoras)  Anisocoria

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Defecto pupilar aferente
DPA Absoluto DPA relativo

• Pupila amaurótica • Pupila de Marcus Gunn

• Lesión completa del nervio óptico • Lesión incompleta del nervio

 NPL óptico o retinopatía grave

• Cuando se estimula el ojo sano = • Cuando se estimula el ojo sano =

miosis en ambas pupilas miosis en ambas pupilas

• Cuando se estimula el ojo afectado • Cuando se estimula el ojo afectado

= no hay reacción en ninguna = midriasis en ambas pupilas
pupila

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Defecto pupilar aferente relativo
 Tips de la exploración
 Habitación semioscura
 Fijación a un estimulo distante
 Utilizar una luz brillante alternante
por2-3 seg
 Estimulo luminoso alternante:
 Normal: Escape pupilar hippus

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 A M E R I C A N A C A D E M Y O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0 - 2 0 2 1 . B A S I C A N D C L I N I C A L
1/3/20XX SCIENCE COURSE, SECTIONS 1 TO 13. SAN FRANCISCO, AMERICAN ACADEMY 14
O F O P H T H A L M O L O G Y. 2 0 2 0
Defecto pupilar aferente relativo
 Graduar severidad 1-4+

 Se puede cuantificar con

filtros de densidad neutra

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Defecto pupilar eferente
 Causadas por lesión en cualquier lugar desde
mesencéfalo hasta el músculo esfínter
pupilar

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Defecto pupilar eferente
 Pupilas de Argyll Robertson
 Se asocia a neurosífilis
 Lesión mesencefálica que interrumpe la vía
del reflejo fotomotor pero respeta la vía más
ventral del reflejo de proximidad
 Disociación luz-proximidad

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Defecto pupilar eferente
 Pupila de Argyll Robertson
 Luz tenue e intensa Pupilas pequeñas,
±irregulares
 A la prueba con pilocarpina al 0.1% 
Ninguna pupila se contrae
 Sirve para diferencial con pupila tónica de
Pi 0.1%
Adie bilateral de larga evolución

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Defecto pupilar eferente
 Síndrome mesencefálico dorsal (Sx de Parinaud)
 La lesión de la parte dorsal del mesencéfalo  Disociación luz-
proximidad
 Causa más frecuente: Tumor de la glándula pineal
 Otras: Hidrocefalia, tumores invasivos o metastásicos en área periacueductual

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Defecto pupilar eferente
 Síndrome mesencefálico dorsal (Sx de
Parinaud)
 Cuadro clínico:
 Disociación luz-proximidad
 Parálisis de la mirada superior
 Retracción palpebral superior
 Pérdida de convergencia
 Nistagmus Retracción-convergencia al mirar hacia
↑
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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupilas tectales
 Forma parte del síndrome mesencefálico
dorsal
 Pupilas dilatadas en situación de penumbra y
de luz intensa
 Disociación luz-proximidad
 Pi al 0.1% sin efecto en pupilas Pi 0.1%

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Disociación luz-proximidad

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 Pupila de Adie
 Pupila tónica, síndrome de Adie
 Disfunción localizada en ganglio ciliar denervación parasimpática
posganglionar del esfínter pupilar y el músculo ciliar
 Puede aparecer posterior a infecciones virales o con patrón AD
 Mujeres jóvenes (20-40 años)
 Unilateral 80%
 Meses o años  Afección del otro ojo

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª
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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Cuadro clínico
 Anisocoria
 Visión borrosa cercana
 Fotofobia

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Signos
 Reflejo fotomotor y consensuado ausente o perezoso

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Signos
 Respuesta pupilar y acomodación lenta al enfocar objetos cercanos
 Reenfoque para objetos lejanos prolongado
 LH: Movimientos vermiformes del borde pupilar

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
 Pupila de Adie

B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª
1/3/20XX 29
E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Asociaciones
 Sx Holmes-Addie  Hiporreflexia tendinosa en miembro inferior
 Síndrome de Ross  Sudoración excesiva
 Hipotensión ortostática, obstrucción intestinal, retención urinaria

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Prueba farmacológica

• 2 gotas ~30 min

• Pupila anormal  Miosis
Pilocarpina 0.1-0.125%
• Existe hipersensibilidad al
fármaco por la denervación

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Pupila de Adie
 Si existe bilateralidad debe solicitarse serología sifilítica

 Tratamiento:
 Generalmente no requiere
 Gafas para visión cercana
 Gafas de sol o pilocarpina si hay fotofobia

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Anomalías de la vía simpática
Síndrome de Horner
 Parálisis simpática ocular
• Maloney et al
• 450 casos estudiados
• 270 hallaron la causa
• Tumoral 13% 13% 1era
• Cefalea en acúmulos 12%* 44% 2da
• Yatrogenia 10% *
43% 3ra
• Sx de Raeder 4%
• Traumatismos 4%
• Protusión discal cervical 3&
• Congénito 3%
• Oclusiones vasculares 3%
• Anomalías vasculares 2%
• Otros (herpes zóster, neumotórax)
*Presentación bilateral

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1/3/20XX E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6 33
D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2
Síndrome de Horner
 Cuadro clínico
 Ptosis palpebral (1-2 mm)
 Anhidrosis de hemicara ipsilateral
 Si la lesión está por debajo del ganglio cervical superior
 Miosis
 Produce anisocoria (aumenta en penumbra)
 Reflejos pupilares normales

 *Hipocromía del iris ≤3 años

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Síndrome de Horner
 Pruebas farmacológicas
 Confirmación del diagnóstico
• Explorar a los 30-45min
• Reservada para lesiones agudas • Atraviesa BHE  Precaución <1 año
• Pupila de Horner Sin cambios • Pupila de Horner  Midriasis
• Apraclonidina
Pupila normal  Midriasis • Pupila normal Sin cambios
Cocaína 4%
•
0.5 o 1%
Bloquea recaptación de noradrenalina
liberada en sinapsis
•
•
S: 90% E:100%
↑ receptores α-1 en el m. dilatador de la
pupila desnervado
• Puede tardar 2 sm en positivizarse

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Síndrome de Horner
 Pruebas farmacológicas
 Diferenciar el nivel de la lesión
• Se consigue diluyendo fenilefrina al 2.5% o al
10%
• 2 gotas cada ojo
• Lesión posganglionar >10 días
• Lesión preganglionar o central
• Pupila de Horner Midriasis y ptosis
•
Fenilefrina 1% o
• Pupila de Horner Midriasis
Lesión posganglionar Pupila sin cambios
Hidroxianfetamina
mejora
• Adrenalina 0.1%
Este fármaco potencia la liberación de
• 1%o central Pupila sin
Lesión preganglionar
cambios o mínimo
noradrenalina en neuronas posganglionares
• En la lesión posganglionar el m. dilatador de la
íntegras
pupila adquiere hipersensibilidad a
adrenérgicos

SANCHEZ BD. ANOMALIAS PUPILARES. ANNALS B O W L I N G B . K A N S K I O F TA L M O L O G Í A C L Í N I C A . 8 ª

1/3/20XX E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6 36
D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2
Síndrome de Horner
 Pruebas complementarias
 TAC, Angio-RM
 Valorar lesiones cervicales, vértice pulmonar, tiroides, base del cráneo.
 RM
 Valorar tejidos blandos, ej. Ictus en tronco encefálico

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D ’ O F TA L M O L O G Í A 2 0 0 3 ; 1 1 ( 1 ) : 2 1 - 3 2 E D I C I Ó N . B A R C E L O N A , E L S E V I E R E S PA Ñ A , S L U , 2 0 1 6
Midriasis farmacológica
 Puede ocurrir instilación involuntaria o
accidental de un midriático
 Uso de colirio incorrecto o prescrito a otra persona
 Frotarse los ojos luego de tocar un parche cutáneo
de escopolamina

Pi 0.1%

Pi 1%

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Midriasis unilateral episódica benigna
(MUEB)
 Idiopático

 Mujeres jóvenes sanas

 Midriasis que dura minutos u
horas Pi 0.1%

 Resuelve espontáneamente
Pi 1%
 Se asocia a visión borrosa y
cefalea 24 hrs

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 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA ABORDAJE DIAGNOSTICO
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 GUIA DE PRACTICA CLÍNICA ABORDAJE DIAGNOSTICO
1/3/20XX 41
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