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Historia Clnica

Ginecolgica
Anchante, Daniel
Crdova, Cinthia
Ramos, Christopher
Trujillo, Alejandra

Anamnesis
Datos generales :
Nombre
Edad
Profesin
Estado civil
Religin
Antecedentes familiares :
De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja
(enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin; tumores
malignos; ginecopatas y mastopatas benignas; gemelaridad;
malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios; infertilidad,
etc.)

Antecedentes Personales
Generales :
Grupo y Rh.
Antecedentes mdicos y
quirrgicos.
Alergias.
Transfusiones.
Medicaciones habituales y hbitos.
Ginecolgicos :
Menarquia.
Menopausia.
Frmula menstrual; caracteres
menstruales.
Anticoncepcin.
Ginecopatas e intervenciones
ginecolgicas.

Obsttricos :
-gesta.
-para (caractersticas del
parto).
Otros : Aborto, embarazo
ectpico, etc.
Caractersticas del RN.
Puerperio y lactancia.

ANTECEDENTES
GINECOBSTETRICOS

Menarquia
Ciclos menstruales
Fecha de ltima menstruacin: 1er da
Formula obstetrica
Planificacin
Citologas cervico vaginales
Mamografas
Compaeros sexuales: N
Inicio de relaciones sexuales: edad

Antecedentes Obsttricos
Gestaciones
Paridad
Abortos
Cesreas
Ultimo embarazo termino en: parto-aborto-cesreaFechas
Caractersticas de los embarazos, parto y puerperio

Frmula Obsttrica
G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado una paciente
P: nmero de partos que ha tenido independiente si son vaginales o por
cesrea
C: nmero de cesreas
V: nmeros de hijos vivos actualmente
M: nacidos muertos o mortinatos
A: abortos
Molas
Gemelos
E: nmero de ectpicos

Embarazo Actual
Fecha de la ltima
menstruacin
Fecha probable de parto
Caractersticas del
embarazo actual:
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre

Ciclos
NORMALES: 28 mas o menos 7 das
OLIGOMENORREAS: 35 90 das
AMENORREA: ms de 90 das
POLIMENORREA: ciclos de menos de 21 das
HIPERMENORREA: menstruacin abundante
HIPOMENORREA: menstruacin escasa

Ciclos
MENOMETRORRAGIA: sangrado genital irregular y
permanente
MENOPAUSIA: cese definitivo de menstruaciones por
causa de ausencia de funcin ovrica en pacientes
alrededor de los 50 aos

Planificacin
Con que?
Desde cuando?
Hasta cuando?
Efectos colaterales o no?

Motivo de consulta
Es la razn por la cual consulta un paciente descrito en
la historia clnica en sus mismas palabras, encerrada
entre comillas.
Ej: Tengo dolores, Me duele la cabeza.

Enfermedad Actual
Es la descripcin en palabras tcnicas del motivo de
consulta del paciente la cual el mdico debe orientar para
su mejor descripcin obteniendo informacin sobre:
Sntomas y su localizacin, temporalidad, intensidad, frecuencia,
otros sntomas asociados y en general caractersticas propias de
los mismos segn el arte semiolgico.

EXAMEN FISICO
GINECOLOGICO

Comprende

mamas

Abdom
en

perineo

vulva

vagina

Examen fsico mamario


REGIONES DE LA MAMA:
1. La periareolar.
2. El cuadrante
superoexterno.
3. El cuadrante
inferoexterno.
4. El cuadrante
superointerno.
5. El cuadrante
inferointerno.

INSPECCION
Simetra
Posicin
Tamao
Apariencia
Superficie de las mamas,
Pezones y retraccin de la
piel (ligamentos de
Cooper).

INSPECCION
PIEL
enrojecimiento
edema
piel de"naranja"
relieve, o prominencia y
simetra

INSPECCION
PEZONES

Prdidas: que pueden ser transparentes,


sanguinolentas, amarillas, azules o
verdosas y tambin lechosas o
purulentas.
Asimetra: no necesariamente tiene que
ser patolgica.
Los pezones invertidos o aplanados
carecen de significacin si la paciente
refiere que as han sido desde joven.

PALPACION
a)

paciente sentada con los brazos al lado del cuerpo :


inspeccionar simetra, aspecto y depresiones

b)

paciente sentada haciendo presin con los brazos en


caderas: tensionar los msculos pectorales y observar
depresin

c)

paciente sentada con los brazos en alto : inspeccionar


regin axilar

d)

paciente sentada con los brazos y la cabeza hacia abajo.


palpacin bimanual de ambas mamas colgantes para
inspeccionar la porcin glandular de la mama

e)

paciente con los brazos extendidos a 60 90 : palpar la


regin axilar y buscar presencia de ganglios

f)

paciente acostada se palpa ambas mamas, con los brazos


en alto y a los lados respectivamente, objetivo :
identificar tumoracin o secrecin por el pezn

g)

paciente sentada o acostada inspeccion :


supraclavicular para identificar ganglios palpables

regin

PALPACION
PRESENCIA DE NODULO:
1.

Localizacin: detallar en qu cuadrante


est situado.

2.

Tamao: medir con una cinta mtrica


su dimetro

3.

Contorno: regular, irregular o liso

4.

Consistencia: blanda o dura.

5.

Movilidad: se desplaza fcilmente o fijo.

6.

Sensibilidad: dolor con la palpacin.

7.

Lnea de demarcacin: valorar facilidad


o dificultad de establecer sus lmites.

INSPECCIN, PALPACIN Y
PERCUSIN DEL ABDOMEN

Evacuacion de la vejiga

Volumen acorde :edad peso talla

Presencia o no de estras y cicatrices

aspecto y situacin del ombligo

INSPECCIN Y PALPACIN DE LA
VULVA Y EL PERINEO
vello pubiano: distribucin
femenina o masculina
folculo del vello infectado
u otra alteracin.
piel de la vulva y regin
perineal: no decoloracin
o dermatitis

INSPECCIN Y PALPACIN DE LA
VULVA Y EL PERINEO
Entreabrir labios menores:
caractersticas del cltoris
<2,5 cm la mayor parte de
ste subcutneo.
Lesiones de infecciones de
trasmisin sexual.
Zona vestibular: glndulas de
Bartholin, tamao quiste
(secuela de infeccin anterior)
Menopausia: plipos uretrales

INSPECCIN DE LA VAGINA Y EXAMEN


DEL CUELLO UTERINO CON ESPCULO
Ex. Espculo: observar
anormalidades y prueba
de Papanicolaou prueba
citolgica antes de
realizar el examen
bimanual
Nias: especulo nasal u
otoscopio

COLOCACION DEL ESPECULO


VAGINAL

EXPLORACIN DE TERO, TROMPAS


Y OVARIOS
TACTO BIMANUAL
La vagina de toda mujer sana y madura admite el paso de 2
dedos.
Su longitud :7 a 8 cm se palpan rugosidades en forma de
pliegues.
Tacto indoloro y no se percibe calor local
Amplitud, longitud, estado de las paredes, elasticidad, T y
sensibilidad vaginal

EXPLORACIN DE TERO, TROMPAS


Y OVARIOS
TACTO BIMANUAL
Cuello uterino :fondo de la vagina, se detecta por
orificio externo y consistencia; longitud de 3 a 4 cm.
Precisar: posicin, movilidad, sensibilidad y alteraciones
palpables.
Cuerpo uterino: posicin, tamao, forma, consistencia y
movilidad
Generalmente tero en anteversin; un tercio en
retroversin (hallazgo no patolgico)

TACTO RECTAL
Para procesos localizados en fondo del saco de Douglas,
cara posterior del tero y parametrios, nico posible de
realizar en mujeres vrgenes
Pared anterior: identificar el cuello uterino y el cuerpo, y
por detrs de ste ligamentos uterosacros y a ambos
lados ligamentos de Mackenrodt (parametrios laterales),
los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y/o
abscedados en las parametritis e infiltrados en procesos
neoplsicos

MUCHAS GRACIAS

Consentimiento
informado

Definicin
Aceptacin por parte
de un enfermo, de un
procedimiento
diagnstico o
teraputico despus
de tener la
informacin adecuada
para implicarse
libremente en la
decisin clnica.

Requisitos

Vo
lu
nt
ad
Informaci

Comprensin

Componentes
Datos
Paciente
Medico

Trminos claros
Tipo y nombre del procedimiento

Riesgos
Estado previo del paciente

Importante recordar
Cuando la paciente firma el documento de CI, de forma
libre y sin presiones, el mdico queda liberado de
consecuencias previsibles, pero no se exime la
negligencia, ni la impericia o la imprudencia o
inobservancia de sus deberes y obligaciones mdicas.

Limites
No se puede postergar la aplicacin prioritaria del
procedimiento y su posterior tratamiento.
El CI puede limitarse a obtener un consentimiento de
forma oral, luego de ofrecerle al paciente una
informacin con un lenguaje oral sencillo, claro, preciso
y directo.
Riesgo para la salud pblica.
Riesgo grave para su integridad fsica o psquica.
Urgencia imperiosa porque est comprometida su vida de la
paciente o el feto.

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS OBSTTRICOS


Atencin del trabajo de parto
Cesrea
Legrado obsttrico

CONSENTIMIENTOS INFORMADOS GINECOLGICOS


Legrado uterino bipsico
Marsupializacin y exresis de glndula de
Bartholino
Ligadura de trompas
Colporrafia anterior y colpoperineorrafia
Miomectoma
Laparotoma exploradora
Ciruga de masa anexial
Histerectoma
Video-laparoscopia
Video-histeroscopia

Bibliografia
Gua sobre el Consentimiento informado (versin
revisada 2002) Comit de Biotica de Catalua.
Disponible en: www.gencat/units/sanitat/pdf/
esconsetiment.pdf
MODELOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA.
UNA PROPUESTA.Guido Parra, Felipe Vergara, Alfredo
Gmez, Luis De La Hoz.Recibido: marzo 4/2002 Revisado: marzo 4/2002 - Aceptado: mayo 30/2002