Está en la página 1de 48

Taller Macro regional Centro

“Atención Integral, Prevención y Control de las ITS, VIH y Hepatitis Virales”

Atención integral y tratamiento antirretroviral


(TARV)

Ica, 06, 07 y 08 de Agosto 2019

DR. EDUARDO MATOS PRADO


Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Docente de la UNMSM – UCSUR - USMP
Historia natural infección por VIH hasta el SIDA

200

5 años 10 años muerte


Tiempo (años)
CLASIFICACION CLINICA DE LA INFECCION POR EL VIH EN ADULTOS Y
ADOLESCENTES CON INFECCION POR EL VIH CONFIRMADA. OMS 2007
Ciclo Vital del VIH

• Rápida replicación
• 10 billones de viriones diarios

• Alta tasa de mutación


• 1 sustitución del genoma por
ciclo

• Recombinación
• 7-30 recambios por ciclos

• La enzima transcriptasa reversa


comete errores a una frecuencia de
1 en 103 a 105 nucleótidos por cada Cada posible mutación puntual puede ocurrir
ciclo de replicación. muchas veces y en las más variadas
combinaciones
Medicamentos antirretrovirales aprobados por la FDA
1987-2019
→ 32 individual ARVs
→ 7 drug classes
IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL A
NIVEL NACIONAL

Nuevas Evidencias para las Políticas y Programas de Salud en VIH/SIDA e Infecciones


deTransmisión Sexual en el Perú Cáceres C., Mendoza W., Konda K., Lescano A. - 2008
Impacto proyectado del TARV en la expectativa de vida de personas
de 20 años con infección por el VIH.

Era antes del TARGA


(Mono y bi-terapia) Era del TARGA (Terapia triple)

En la era del TARV


los pacientes con
VIH tienen un
expectativa de vida
10 años menor que
los controles de la
misma edad y sexo

Adaptada Adaptado de Lohse et al, 2007; Hoog et al, 2008, May et al, 2011 & Hogg et al, 2013
¿Qué son los antirretrovirales (ARV)
INHIBIDORES DE LA
PROTEASA (IP)
• Son medicamentos
antivirales Transcripción
específicos para el
tratamiento del CXCR4 ARN
VIH. CCR5
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

• Actúan en varias
Gp 120
Integrasa
etapas del ciclo
vital del VIH: ARN Transcriptasa
• Entrada reversa Maduración
INHIBIDORES DE ENTRADA
• Fusión -Inhibidores de Fusión XXXXXXXXX
• Enzima -Inhibidores de los Coreceptores ADN
transcriptasa Virus
reversa INHIBIDORES LA TRANSCRIPTASA
ARN maduro
ARN
• Enzima proteasa REVERSA INHIBIDORES DE LA
INTEGRASA
• Enzima integrasa -Nucleosidos (INTR)
-No Nucleosidos (INNTR)
-Nucleotidos
ANTIRRETROVIRALES: Clasificación
INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE INHIBIDORES DE
ENTRADA LA TRANSCRIPTASA LA INTEGRASA LA PROTEASA
REVERSA
INHIBIDORES DE NUCLEÓSIDOS (NITR) -Raltegravir INHIBIDORES DE PROTEASA
LA FUSIÓN -Zidovudina (AZT) -Elvitegravir (IP)
- Enfuvirtide -Lamivudina (3TC) -Dolutegravir -Indinavir (IDV)
(T20) -Didanosina (DDI) -Nelfinavir (NFV)
- Estavudina (d4T) -Saquinavir (SQV)
INHIBIDORES DE -Ritonavir (RTV)
-Abacavir (ABC)
LOS -Amprenavir (APV)
CORRECEPTORES -Entricitabina (FTC)
-Atazanavir (ATV)
(CCR5, CXCR4) -Tripanavir (TPV)
-Maraviroc NUCLEOTIDO
(NtITR) -Darunavir (DRV)
-Vicriviroc
-Tenofovir (TDF)
IP POTENCIADO
NO NUCLEOSIDOS -Lopinavir/ ritonavir
(NNITR) - Atazanavir/ritonavir
-Efavirez (EFV)
- Darunavir/ritonavir
-Nevirapina (NVP)
-Etravirina (ETV)
¿Cuándo iniciar el TARV?

• N = 4685; 35 países, media de 3 años • N = 2056; 30 meses seguimiento


de seguimiento
• Adultos VIH-1 positivos en África
TODA PERSONA CON VIH,
• Inicio de TARV con CD4> 500 células
/mm3 Vs TARV diferido hasta CD4 =
subsahariana.
350 células /mm3 INDEPENDIENTEMENTE DE SU
• 4 grupos de tratamiento:
• En mayo/2015, se detuvo el estudio, • ART diferido
se respondió la preguntaCD4 O CV DEBE INICIAR TARV
del estudio; • ART diferido + IPT
se ofreció TARV a los pacientes del • ART temprano
grupo de inicio diferido. EN EL MENOR TIEMPO • ART temprano+ IPT
• El inicio del TARV en adultos VIH-
positivos con recuento de CD4> 500 POSIBLE
• ART temprano + 6 meses de IPT condujo de
forma independiente a tasas más bajas de
células /mm3 proporcionó un beneficio
enfermedad grave en general y en pacientes
neto Vs diferido.
con CD4≥500 células / mm3 .

*Lundgren JD,et al. N.Engl J Med. 2015;373:795-807


** Danel C, et al. N.Engl J Med. 2015;373:808-822
OBJETIVOS DEL TARV
Vacunación en PVVs
Terapia preventiva de TB en PVVS
Terapia preventiva con TMP/SMX en PVVS

 Se descontinua cuando, luego de iniciado el TARV, CD4 es mayor de 200


células/mm3 en dos controles consecutivos, con una diferencia de 6
meses.
Iniciar la
atención
integral sin
demora
Tratamiento antiretroviral (TARV) I

Las muestras para


Primera consulta recuento de CD4 Y
• Anamnesis: CV se toman
• Antecedentes preferentemente
• Enfermedad actual antes del inicio del
TARV, no
• Examen físico
constituyendo un
• Revisión prolija de aparatos y sistemas motivo de retraso
• Examen de laboratorio basal de inicio de TARV.
Tratamiento antiretroviral (TARV) II
Evaluación Inicial del Adulto con
VIH en Segunda consulta Postergar el inicio del TARV
debe ser EXCEPCIONAL

• Revisar los análisis; comprobar el • Iniciar el TARV; si no existe ninguna


cumplimiento de indicaciones. condición que lo contraindique.
• Completar la “HOJA I” de • Iniciar la terapia preventiva para
evaluación clínica para el ingreso tuberculosis (TPTB) y con TMP/SMX si
al TARV no se indicó en la primera consulta
• Aplicar el consentimiento • Otros exámenes; Carga viral,
informado para el inicio del TARV Linfocitos T CD4, P. lipídico, hepatitis
B, C, HTLV-1, pueden ser evaluados
luego de iniciar el TARV en las
siguientes consultas.
Para inicio de TARV
¿Qué esquema utilizar?
Esquema de PRIMERA LÍNEA de ELECCIÓN para pacientes
nuevos

Tenofovir 300mg/ Emtricitabina 200mg/ Efavirenz 600mg


(TDF/FTC/EFV)
1 tableta en dosis fija combinada (DFC), cada 24 horas al acostarse.
Siempre a la misma hora.
¿Qué esquema utilizar? • ABACAVIR se indicará si se
encuentra proteinuria o daño renal
• Esquemas de PRIMERA LÍNEA que impida el uso de TENOFOVIR
ALTERNATIVOS, indicados en: • Solo si la carga viral del
• Reacciones adversas paciente es mayor a 100,000
• Interacciones medicamentosas copias/mL, y
• Condiciones que contraindiquen
el uso de TDF o EFV • Si el paciente presenta el alelo
HLA B*5701 no se utilizará
 Basados en Tenofovir
TDF/FTC o 3TC + LPV/RTV
ABACAVIR sino ZIDOVUDINA
TDF+3TC+LPV/RTV
TDF/FTC o 3TC +DTG • EFAVIRENZ será reemplazado por
TDF+3TC+DTG LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/RTV)
o DOLUTEGRAVIR (DTG) si hay
 Basados en Abacavir
ABC/3TC+EFV problemas neuropsiquíatricos o
ABC+3TC+EFV patología neurológica, RAM,
ABC/3TC+DTG interacciones medicamentosas
ABC+3TC+DTG
ESQUEMAS Esquemas de segunda línea
Basados en Tenofovir (TDF)
Dosificación Consideraciones

ALTERNATIVOS Tenofovir 300 mg (TDF)/ Emtricitabina 200 mg (FTC)+


Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg (LPV/r)
1 tableta de TDF/FTC (DFC) cada 24 horas +
2 tabletas de LPV/r cada 12 horas.
1 tableta de TDF +
Tenofovir 300 mg (TDF) + Lamivudina 150 mg (3TC)+
2 tabletas de 3TC cada 24 horas
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg (LPV/r)
2 tabletas de LPV/r cada 12 horas.
Tenofovir 300 mg (TDF)/ Lamivudina 300 mg (3TC)+ 1 tableta de TDF/3TC cada 24 horas + Se utilizan estos esquemas en los casos de
Lopinavir/Ritonavir 200/50 mg (LPV/r) 2 tabletas de LPV/r cada 12 horas. contraindicación al uso de Efavirenz o el desarrollo
Tenofovir 300 mg (TDF)+ 1 tableta de TDF + de eventos adversos severos al mismo.
Lamivudina 150 mg (3TC)+ 2 tabletas de 3TC +
Dolutegravir 50 mg (DTG) 1 tableta de DTG cada 24 horas.
Tenofovir 300 mg (TDF)/ Lamivudina 300 mg (3TC)+ 1 tableta de TDF/3TC +
Dolutegravir 50 mg (DTG) 1 tableta de DTG cada 24 horas.
Tenofovir 300 mg (TDF)/
1 tableta de TDF/FTC (DFC) cada 24 horas +
Emtricitabina 200 mg (FTC)+
1 tableta de DTG cada 24 horas.
Dolutegravir 50 mg (DTG)
Basados en Abacavir (ABC)
Abacavir 600 mg (ABC)/
1 tableta de ABC/3TC (DFC) cada 24 horas +
Lamivudina 300 mg (3TC)+
1 tableta de EFV al acostarse.
Efavirenz 600 mg (EFV) Solamente en pacientes con CV < 100 000
Abacavir 300 mg (ABC) + 1 tableta de ABC cada 12 horas + copias/mL, con examen de HLA B*5701 negativo.
Lamivudina 150 mg (3TC)+ 1 tableta de 3TC cada 12 horas +
Efavirenz 600 mg (EFV) 1 tableta de EFV cada 24 horas al acostarse.
Abacavir 600 mg (ABC)/ Se utilizará este esquema en los casos de
1 tableta de ABC/3TC cada 24 horas +
Lamivudina 300 mg (3TC) + contraindicación de uso de Efavirenz, o el
1 tableta de DTG cada 24 horas.
Dolutegravir 50 mg (DTG) desarrollo de eventos adversos severos al mismo.
Abacavir 300 mg (ABC) + 1 tableta de ABC + Solamente en pacientes con examen de HLA
Lamivudina 150 mg (3TC) + 1 tableta de 3TC cada 12 horas + B*5701 negativo, independientemente de la carga
Dolutegravir 50 mg (DTG) 1 tableta de DTG cada 24 horas. viral.
Basados en Zidovudina (AZT)
Zidovudina 300 mg. (AZT)/ Lamivudina 150 mg. (3TC) + 1 tableta de AZT/3TC (DFC) cada 12 horas + Para pacientes que tienen alguna contraindicación
Efavirenz 600 mg. (EFV) 1 tableta de EFV cada 24 horas al acostarse. para el uso de Tenofovir o Abacavir.
Zidovudina 300 mg. (AZT) / Para pacientes que tienen alguna contraindicación
Lamivudina 150 mg. (3TC)/ 1 tableta de AZT/3TC/NVP (DFC) cada 12 horas. para el uso de Tenofovir o Abacavir y Efavirenz.
Nevirapina 200 mg. (NVP) Solo pacientes continuadores.
¿QUE DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE MONITOREO?
¿QUE DEBO EVALUAR EN CADA VISITA DE
MONITOREO?
EVENTOS ADVERSOS EN TARV
POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS AL TARV
• ALERGIAS O RASH
CARGA VIRAL INDETECTABLE

• La carga viral es la cantidad de


VIH presente en la sangre

• Se vuelve indetectable cuando


esa cantidad es tan baja que
no se puede medir.

• Ese es justamente el objetivo


del tratamiento antirretroviral,
reducir la carga viral a un nivel
que no se pueda detectar.
PERSONAS CON EXPOSICIÓN PPE para VIH se debe iniciar lo
antes posible y dentro de las 72
OCUPACIONAL AL VIH horas postexposición
se deben ofrecer pruebas diagnósticas para
establecer condiciones pre-existentes de
sífilis, hepatitis B, hepatitis C y VIH
PERSONAS CON EXPOSICIÓN
NO OCUPACIONAL AL VIH

se deben ofrecer pruebas


diagnósticas para establecer
condiciones
pre-existentes de sífilis,
hepatitis B, hepatitis C, VIH,
embarazo y gonorrea.

pruebas de
tamizaje de control:
• VIH a las 6 semanas, a los 3
meses y a los 6 meses post
exposición.
• Hepatitis B: HBsAg y anti HVC
a los 3 meses post-exposición)
• Sífilis (RPR o VDRL) a las 6
semanas post-exposición.
CUANDO SE LLEGA A
INDETECTABLE, VIH YA
75 clínicas de 14 países europeos y contó con la participación de NO SE TRANSMITE
1.166 parejas serodiscordantes

De las 1.166 parejas inscritas, se obtuvieron datos de 888


parejas que proporcionaron 1.232 pareja-años de
seguimiento elegibles para el análisis. La media de edad de
estas 888 parejas fue de 42 años y, de ellas, 548 eran
heterosexuales (61,7%) y 340 eran HSH(38,3%).

No se registró ningún caso de transmisión dentro de


las parejas tras haberse producido al menos 58.000
relaciones sexuales con penetración sin usar
preservativo.
JAMA July 12, 2016 Volume 316, Number 2
FALLA VIROLOGICA
• Criterios clínicos, inmunológicos y virológicos
• Determinante: criterio virológico
FALLA VIROLOGICA

Cuando los niveles plasmáticos de carga viral, que han estado previamente
“indetectables”, presentan valores mayores de 1000 copias/mL en dos
mediciones efectuadas con un intervalo de cuatro semanas (resistencia
adquirida).

Cuando NO se logra suprimir los niveles plasmáticos de carga viral a menos


de 1000 copias/mL a los seis meses (24 semanas) de haber iniciado el TARV
(resistencia transmitida).

• Episodios aislados y transitorios de CV detectable entre 50 a 1000


copias /mL “Blips” en esta situación es muy importante FORTALECER
LA ADHERENCIA.
-Tolerancia →RAM
-Adherencia
Genoma

VIH
Nomenclatura de las Mutaciones

 Posición del
 Aminoácido


Aminoácido
Original K65R 


Aminoácido
de Remplazo

65→ Arg
RESISTENCIA A LOS INTR
RESISTENCIA A LOS INTR
RESISTENCIA A LOS INTR
E138A, G190Q RESISTENCIA A LOS INNTR
RESISTENCIA A LOS IP
STANFORD DATABASE

https://hivdb.stanford.edu/hivdb/by-mutations/
STANFORD DATABASE

https://hivdb.stanford.edu/hivdb/by-mutations/
Caso AIBP

• Mujer de 49 años, con dx de infección por VIH desde el 2007.


Inicia tratamiento ARV en Diciembre del 2007 con el esquema
de AZT/3TC/NVP. Evolución inicial favorable, presenta dos
episodios de abandono de tratamiento. Desde Abril del 2013
no logra supresión virológica.
Fechas 6/11/07 13/5/08 2/12/08 29/9/09 15/11/11 11/9/12 23/4/13 26/11/13 3/3/15 11/8/15 4/8/16 9/3/17 16/1/18

TAR AZT/3TC/NVP

CD4 153 426 587 680 855 987 458 367 376 398 448 256 85

CV 808969 400 40 40 TND <20 99263 104742 50,161 52,304 264000 254000 297000
Caso AIBP

• Mutaciones de resistencia principales a IP: Ninguna.


• Mutaciones de resistencia a INTR: M41L, D67DN, M184V, T215Y.
• Mutaciones de resistencia a INNTR: K103N, G190A
• .

TDF + 3TC + ATZ/r


Preguntas.
Muchas gracias

ematos88@hotmail.com