Actualización

norma/va:
“Norma técnica de salud para la atención
integral del adulto con infección por VIH”

NTS 169- MINSA/2020/DGIESP.
RM 1024 – 2020 10-12-2020

Rubén Vásquez, MD. MPH

Médico Infectológo
Hospital María Auxiliadora
Lima - Perú
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON
INFECCION POR VIH
 Terapia AnUrretroviral.
Pasado, Presente y Futuro ?????
Terapia de
Acción Prolongada

Era Inh. Integrasa

Regímenes DFC

TAR/TerapiaTriple

Monoterapia ZDV

Descubrimiento HIV-1

1983 1987 1996 2006 2012-13 2020 2025

NTS DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH

2004
2014 2018 2020

2012
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON
INFECCION POR VIH
OBJETIVO GENERAL
Estandarizar los procedimientos para la Atención Integral
del Adulto con Infección por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH) en los establecimientos de salud del
territorio nacional.

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH

VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS.

6.1 DE LA ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES CON
INFECCIÓN POR VIH.

•  El abordaje multidisciplinario permite potenciar las diferentes
capacidades de los profesionales del equipo para brindar una
atención integral a los pacientes con infección por VIH.

•  Anexo 03. Formato de evaluación por el EMD

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH
6.3.2 Del tamizaje y pruebas confirmatorias para VIH

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH
6.3.6 De la Terapia Preventiva para Tuberculosis (TP TB)

6.3.7 De la terapia preventiva con Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMP/SMX)

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH
•  De la vacunación para adultos con infección por VIH

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
CUANDO INICIAR EL TAR?
 Cuando iniciar el TAR:
El balance favorece a una terapia temprana

§  Toxicidad de los ARV §  ↑ potencia, durabilidad, simplicidad, seguridad de

§  Preservar opciones limitadas de tratamiento esquemas actuales
§  Riesgo de resistencia (y transmisión de virus §  ↓ aparición de resistencia
resistentes) §  ↓ toxicidad con terapia mas temprana
§  ↑ opciones subsecuentes de tratamiento
§  Riesgo de viremia no controlada a cualquier nivel de CD4
§  ↓ transmisión

TAR temprano
TAR diferido
“Diagnos)car y tratar”
(“Test and treat”)
CUANDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
 Cuando Iniciar TAR
6.5.1 Del Tratamiento AnUrretroviral (TAR)
•  El inicio del TAR debe realizarse dentro del plazo más corto posible. De no
haber completado la evaluación del equipo mul/disciplinario, éstas se
completarán posterior al inicio del TAR.

•  La indicación de inicio de TAR, en toda persona con infección por VIH, es

independiente del estadio clínico y/o su recuento de linfocitos T CD4 y carga
viral.

•  Evaluación por EMD: Enfermería, evaluación psicológica, el informe social u
otras evaluaciones que se requieran, podrán completarse durante los días
posteriores al inicio de tratamiento.

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
CON QUE INICIAR?
 TERAPIA ANTIRRETROVIRAL COMBINADA
Tres o mas medicamentos anUrretrovirales para la
supresión de la replicación viral y la recuperación del
sistema inmune

1995 2004 2012

 ¿CON QUE INICIAR EL TARV?
2 ITRN
+
1 ITRNN o 1 IP potenciado o 1 inhibidor de integrasa

Elegir un fármaco de columna A + uno de columna B (BACK BONE) + uno de

columna C (3ER FARMACO)

Columna A Columna B Columna C

Tenofovir Lamivudina Efavirenz
Abacavir Emtricitabina Atazanavir/r
Lopinavir/r
Nevirapina
Raltegravir
Dolutegravir
CON QUE INICIAR? : NTS 169– MINSA/2020/DIGIESP
ESQUEMA DE PRIMERA LINEA
En casos de contraindicación o
Tenofovir 300 mg (TDF)/ RAM a DTG
Lamivudina 300 mg (3TC)/
Dolutegravir 50 mg (DTG) Tenofovir 300 mg (TDF)/ En casos de
Lamivudina 300 mg (3TC)/ contraindicación o TDF
Efavirenz 400/600 mg (EFV)

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 ADVANCE: Primera Línea DTG/FTC/TAF vs DTG/FTC/
TDF vs EFV/FTC/TDF
•  Mul/center, randomized, open-label phase III trial conducted in South Africa
Wk 48
Primary Endpoint Wk 96
DTG 50 mg QD + FTC/TAF QD
ART-naive pa/ents age ≥ 12 yrs
with HIV-1 RNA ≥ 500 copies/mL, (n = 351)
no ART in prior 6 mos,
no TB or pregnancy, DTG 50 mg QD + FTC/TDF QD
no BL genotype, and (n = 351)
CrCl > 60 mL/min
(N = 1053) EFV/FTC/TDF QD
(n = 351)
•  Primary endpoint: HIV-1 RNA < 50 c/mL, d/c, or missing data at Wk 48 (FDA Snapshot in ITT)
–  Noninferiority margin: -10%
•  Secondary endpoints: safety

Venter. IAS 2019. Abstr WEAB0405LB. Venter. NEJM. 2019;[Epub]. Slide credit: clinicalop/ons.com
 ADVANCE: HIV-1 RNA < 50 c/mL Through Wk 48
ITT Observed Data
100 100 96
96
PaUents With HIV-1 RNA < 50 c/mL

85 95
80 84 80
79
60 60
DTG + FTC/TAF DTG + FTC/TAF
(%)

DTG + FTC/TDF DTG + FTC/TDF

40 40
EFV/FTC/TDF EFV/FTC/TDF

20 20

0 0
0 44 1212 24
24 3636 48
48 0 44 1212 24
24 3636 48
48
Wk Wk
Venter. IAS 2019. Abstr WEAB0405LB. Venter. NEJM. 2019;[Epub]. Slide credit: clinicalop/ons.com
 ADVANCE: Incremento promedio de Peso a las 96
semanas, por sexo.
•  Incremento de peso significa/vamente mayor con DTG vs EFV, y TAF vs TDF; Existe
un plateauing en la ganancia de peso, después de las 48 semanas, en varones, pero
no en mujeres.
14 Men 14 Women
12 DTG + FTC/TAF 12
Mean Weight Change (kg)

Mean Weight Change (kg)

10 DTG + FTC/TDF 10 +10 kg
EFV + FTC/TDF

P < .001
8 8

P < .001
6 6
+5 kg +5 kg

NS P < .01
4 4

P < .05
+4 kg

P < .01
+3 kg
2 2
+1 kg
0 0

0 4 12 24 36 48 60 72 84 96 0 4 12 24 36 48 60 72 84 96
Wk Wk
n = 430 418 402 387 376 374 366 292 232 140 n = 549 531 514 488 474 459 441 359 276 175

Hill. IAS 2019. Abstr MOAX0102LB. Reproduced with permission. *Wilcoxon rank-sum comparison at Wk 96. Slide credit: clinicalop/ons.com
 Eficacia de Efavirenz 400 mg vs estándar dosis 600 mg in pacientes con
VIH, naive TAR (ENCORE1)

The propor/on of par/cipants with a viral load below 200 copies per mL at week 48 was 94·1% for efavirenz 400 mg and 92·2% for 600
mg (difference 1·85%, 95% CI −2·1 to 5·79). CD4 T-cell counts at week 48 were significantly higher for the 400 mg group than for the 600
mg group (mean difference 25 cells per μL, 95% CI 6–44; p=0·01)
Lancet 2014; 383: 1474–82. ENCORE1 Study Group.
 Eficacia de Efavirenz 400 mg vs estándar dosis 600 mg in pacientes con
VIH, naive TAR (ENCORE1)

Hubo reducción del número total de eventos

adversos y que obligaron a la suspensión del
medicamento (Efavirenz 400 mg)
(-10.5 (-18.2 a - 2.8), p<0.01)

Lancet 2014; 383: 1474–82. ENCORE1 Study Group.

 CON QUE INICIAR? : NTS 169– MINSA/2020/DIGIESP
6.5.2 Terapia antirretroviral para pacientes
ESQUEMA DE SEGUNDA LINEA. Tabla 04.
que fallan a esquemas de primera línea:
•  En pacientes con fracaso virológico a
esquemas de primera línea, y en los que se
sospeche resistencia viral, se solicitará una
prueba de genotipificación a través de la
página web del Instituto Nacional de Salud
https://www.netlab.ins.gob.pe/
FrmNewLogin.aspx
•  Los medicamentos disponibles como parte
de los esquemas de segunda línea, de
rescate o para casos especiales son
Ritonavir (como potenciador), Lopinavir/
ritonavir, Darunavir, Doravirina, Rilpivirina,
Atazanavir, Etravirina,, Raltegravir,
Dolutegravir, Zidovudina y Maraviroc.

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 CON QUE INICIAR? : NTS 169– MINSA/2020/DIGIESP
•  La elección del esquema de segunda línea dependerá de la evaluación individual de cada paciente,
donde se valorará el uso previo de antirretrovirales, presencia de mutaciones de resistencia en
los resultados de genotipificación y presencia de co-morbilidades.

•  Para la elaboración de esquemas de tratamiento antirretroviral se deberá evitar el uso de esquemas y/

o combinaciones de antirretrovirales no recomendados, según Anexo 14 “Esquemas y combinaciones
de antirretrovirales no recomendados”.

•  Otros esquemas de segunda línea que no se encuentren detallados en la tabla 4 o aquellos esquemas
que incluyan antirretrovirales como Etravirina, Darunavir, Rilpivirina, Doravirina y Maraviroc, requieren
para su uso la aprobación del Comité de Expertos en atención integral del Adulto con VIH/SIDA, o
quien haga sus veces

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 6.5.3 DEL MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TAR
•  Luego del inicio del TAR y para fortalecer la adherencia al TAR, el paciente debe ser evaluado
por el médico tratante mensualmente los primeros tres meses y luego cada tres meses hasta
el segundo año, y cada seis meses a partir del tercer año.

a.  El Recuento de linfocitos CD4 se debe solicitar luego del diagnóstico de infección
por VIH en el paciente, con la finalidad de determinar el estadio de la infección y
para el manejo clínico. Su control será cada seis meses el primer año y luego
anualmente. En PVV en TAR con CD4 mayor a 500 cel/ul y cargas virales
suprimidas podría realizarse opcionalmente o según indicación médica.*

b.  El Monitoreo de la carga viral es el marcador principal de la efectividad del

tratamiento. Una vez iniciado el TAR, se realizará un control al 3er mes y luego
cada 6 meses durante el primer año, y luego anualmente.

*The future role of CD4 cell count for monitoring antiretroviral therapy. Lancet Infect Dis. 2015 Feb;15(2):241-7. doi: 10.1016/
S1473-3099(14)70896-5.
Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
La Resistencia como consecuencia de la diversidad del VIH.

•  El VIH /ene una gran can/dad de La reproducción viral y la gran diversidad

variantes en cada individuo infectado del VIH
109-12 nuevas partículas virales generadas
•  La variedad en la diversidad gené/ca cada día
es consecuencia de la falta de fidelidad
10-3 a 10-4 mutaciones
de la transcriptasa reversa y de una
(1 a 2 por genoma)
tasa de reproducción viral muy alta son espontáneamente generadas durante
cada ciclo reproductivo
¡Toda mutación posible ocurre en
cada una de las 9700 bases cada día! 3 a 4 eventos de recombinación ocurren
por ciclo reproductivo

Paredes R, et al. Antiviral Res. 2010;85:245-265.

6.5.3 DEL MONITOREO EN PACIENTES CON VIH

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 6.5.3 DEL MONITOREO DE LA RESPUESTA AL TAR
f. Se considerará fracaso virológico cuando se presente una de las siguientes condiciones:

•  No se logra suprimir los niveles plasmáticos de CV a menos de 1000 copias/ml a los 6 meses de iniciado el
TAR (resistencia transmitida).
•  Los niveles plasmáticos de CV, que han estado previamente indetectables, presenten valores mayores de 1000
copias/ml en dos mediciones efectuadas con un intervalo de 6-8 semanas (resistencia adquirida).

g. Carga viral > 1000 copias/ml, se solicitará la prueba de genotipificación.

i. Viremias persistentes de bajo nivel.

No se puede mostrar la imagen. Puede que su equipo no tenga suficiente memoria para abrir la imagen o que ésta esté dañada. Reinicie el equipo y, a continuación, abra el archivo de nuevo. Si sigue apareciendo la x roja, puede que tenga que borrar la imagen e insertarla de nuevo.

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 Co – infección VIH/TB

n. En pacientes con VIH en TAR y como parte de su esquema de TAR toman algún inhibidor
de proteasa (IP), se debe evitar el uso concomitante con Rifampicina.

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 Co – infección VIH/VHB
c. Los esquemas propuestos para el tratamiento de la coinfección VIH y VHB deben incluir regímenes que
contengan, necesariamente, Tenofovir (TDF) y Lamivudina (3TC) o Tenofovir y Emtricitabina (TDF/FTC),
por su acción tanto frente a VIH como frente al VHB

Co – infección VIH/VHC
Ver NTS Hepatitis C y evaluar posibles interacciones.

Co – infección VIH/Covid-19
a. No hay evidencia de que las personas con VIH controladas tengan un mayor riesgo de
contraer COVID-19
b. Ante la aparición de síntomas sugestivos de COVID-19 en una persona con VIH, las
recomendaciones son las mismas que las que debería seguir cualquier otra persona y que
están descritas en el documento técnico: “Prevención, diagnóstico y tratamiento de personas
afectadas por COVID – 19 en el Perú” actualmente vigente
Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
Profilaxis post-exposición ocupacional y no ocupacional

Actualización de la NTS N°169-MINSA/2020/DGIESP .“Atención Integral del Adulto con infección por VIH”.
 NORMA TECNICA DE SALUD
ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO CON INFECCION POR VIH
6.5.5 De la descentralización de servicios con TAR
Las DIRIS/DIRESA/GERESA promoverán la descentralización y desconcentración
de personas con TAR desde los establecimientos de salud con mayor demanda
hacia establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuenten con
recurso humano capacitado y entrenado, infraestructura adecuada, equipamiento,
insumos, registros de atención y flujos de atención definidos.
GRACIAS