Consideraciones sobre el

diagnóstico de VIH
Rolando Lorenzana, Q.B.
Gerente de Programas
• Los hallazgos y conclusiones de este documento corresponden a los autores
y no necesariamente representan la posición oficial de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de
América

• Esta presentación ha sido apoyada por Plan de emergencia del presidente de

los Estados Unidos para el alivio del Sida (PEPFAR) a través de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), de acuerdo a los
términos del acuerdo cooperativo GH002216
Contenido

• Generalidades de la infección por VIH

• Tecnologías diagnósticas de VIH
• Actividades para asegurar el diagnóstico correcto de VIH
Generalidades de la infección por VIH
 Descubrimiento del VIH 5

1970 1983 1986

Temin y Nuevo
Baltimore retrovirus Se nombra
descubren la nombrado oficialmente
transcriptasa LAV, al virus como
reversa causante de VIH
SIDA

1911 1981 1983

Se describe En los CDC define
el primer Ángeles y todas las
retrovirus, el New York, se rutas de
virus del observan trasmisión
sarcoma de casos de conocidas
Rous infecciones
raras en
jóvenes
“sanos” Avert HIV timeline
 6
Hitos en la historia de la lucha contra el VIH

1959 1982 1984 1995 2015

Primer caso Se reportan casos CD4 como OMS recomienda

confirmado en en Brasil, Australia Inhibidores de prueba e inicio de
receptor del virus Proteasa y
RDC y Europa TAR
(retrospectivo) TARGA

Avert HIV timeline

Hitos en la historia de la lucha contra el VIH 7

https://timeline.avert.org/
 Familia Retroviridae 8

• Comprende dos subfamilias y 11

géneros
• Ampliamente dispersos en la
naturaleza y pueden ser
encontrados en varios hospederos
vertebrados
• Los viriones tienen entre 80 – 100
nm de diámetro, tienen una
envoltura lipídica que proyecta
glicoproteínas y una proteína Core
que contiene el genoma y enzimas
replicativas
• La replicación involucra el uso de
International Committee on Taxonomy of Viruses: ICTV. https://ictv.global/report/chapter/retroviridae/retroviridae
RT con un genoma ARN+
Clasificación de los Retrovirus 9

• Los retrovirus son Virus ARN+

a ADN- usando la clasificación
de Baltimore, la cual se basa
en la vía para la transcripción
de ARN mensajero

Flint J, et al (2015).. Principles of Virology. 4th edition, ASM Press. Washington, DC

 Origen del VIH 10

Mediante análisis filogenéticos,

se ha postulado que se dio un
salto entre del SIM cpz del
chimpancé al humano, entre
1910 y 1930 en Kinshasa, RDC,
produciendo el VIH-1 grupo M.

Flint J, et al (2015).. Principles of Virology. 4th edition, ASM Press. Washington, DC

 Clasificación del VIH 11

VIH-1 VIH – 2
(SIV cpz) (SIV smm)
Grup Grup Grup Grup Grupo
Grupo A
oM oN oO oP B

Fue el primer Identificado en Descubierto en

grupo 1998 pocos 1990, menos Descubierto en
identificado, casos del 1% de los 2009 en 2 Altas prevalencias en
>95% de las documentados, casos, personas en Guinea Bissau Senegal
infecciones, 11 todos en principalmente Camerún
subtipos (A a K) Camerún en Camerún

Bamford D and Zuckerman M (2021). Encylopedia of Virology. 4th edition. Elsevier. ISBN 978-0-12-814515-9
 Distribución mundial de los subtipos 12

Sub tipo B es mas frecuente en HSH

Sub tipo C es mas frecuente en
trasmisión heterosexual

Klatt E (2018). Pathology of HIV/AIDS. Version 29.

 Organización del genoma viral 13

• El VIH-1 tiene un genoma de

ARN+ de 9700 nucleótidos,
empacado en el virión en dos
copias
• En una persona infectada, el
genoma existe en dos formas,
ARN+ y ADN pro viral
• Cuenta con 10 (11) genes, 4 (3)
estructurales y 6 accesorios
• El genoma viral se transcribe
únicamente de forma
completa, mediante la enzima
ARN Pol II celular
Bamford D and Zuckerman M (2021). Encylopedia of Virology. 4th edition. Elsevier. ISBN 978-0-12-814515-9
 Proteínas estructurales y accesorias 14

• Muchos retrovirus solo

cuentan con genes para
proteínas estructurales
• El VIH-1 cuenta además
con proteínas accesorias, Tat y rev • Estimulan la transcripción del ADN proviral
• Promueven la elongación del ARNm

las cuales se creían que no

tenían ninguna utilidad,
Nef • Inhiben la expresión de CD4 y HLA1
• Mecanismo de escape para evadir CD8

sin embargo, ahora se

sabe que juegan un rol
Vpr • Promueve replicación en células que no se dividen, como
macrófagos

importante en para el Vpu • Importante para el proceso de maduración

virus
Vif • Inhibe proteína del huésped APOBEC3G, la cual es produce
degradación del ADN viral

Bamford D and Zuckerman M (2021). Encylopedia of Virology. 4th edition. Elsevier. ISBN 978-0-12-814515-9
Mecanismos de trasmisión 16

Bamford D and Zuckerman M (2021). Encylopedia of Virology. 4th edition. Elsevier. ISBN 978-0-12-814515-9
 Impacto de la infección por VIH a nivel mundial 17

¿Por qué siguen muriendo persona por VIH si el

TAR es altamente efectivo?

Guatemala, progreso hacia las

metas 95-95-95

Guatemala HIV Country Profile 2022. WHO/UCN/HSS/21.10

Tecnologías para el diagnóstico de VIH
 Realización de pruebas de VIH en redes de servicios

• Todos los niveles del

sistema de atención
• Diagnóstico el mismo
día para mayoría de
casos
• Detección de Ac es la
forma mas común de
diagnóstico en mayores
de 18 meses
• ADN proviral es el
método recomendado
para niños menores de
18 meses
Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH 2015. Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud; 2018. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Evolución de los ensayos para detección de VIH

Las tecnologías para el diagnóstico de VIH han avanzado grandemente en los últimos 30 años, y ahora
contamos con pruebas cada vez mas sensibles, especificas y que permiten reducir el periodo de
ventana (tomar en cuenta el periodo de eclipse)
Directrices unificadas sobre servicios de pruebas del VIH 2015. Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud; 2018. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Formatos de pruebas y sus características

Web Annex I. In vitro diagnostics for HIV diagnosis. In: Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Pruebas rápidas
• Inmunocromatografia (flujo lateral) e
Inmunofiltración (flujo vertical)
• Lectura visual en un tiempo
promedio de 15 – 30 minutos LFA y 3
a 5 minutos VFA
• Laboratorios básicos o fuera de
laboratorio
• La mayoría de 3ra generación,
algunas de 4ta y otras Multiplex
(Sifilis, AgsHB,HCV)
• Criterios para selección de pruebas
de 4ta

Web Annex I. In vitro diagnostics for HIV diagnosis. In: Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Aspectos a considerar cuando se elijen pruebas de 4ta generación 23

Potencialmente, pueden detectar

individuos infectados en fase aguda 1

Generalmente usadas como tamizaje

2 (Bancos de sangre y tejidos)

Detección de Ag p24 ha demostrado

baja sensibilidad, clínica y analítica 3

Se puede detectar Ag p24 en etapas

4 muy avanzadas de VIH

Si se usan en algoritmos, considerar

el uso de pruebas complementarias 5
 Pruebas simples
• Inmunoensayos de fase solida y
aglutinación de partículas/látex
• Desarrolladas para uso en
laboratorios (almacenamiento de
reactivos en frio y uso de pipetas de
precisión)
• Suero/plasma
• 30 minutos a 2 horas
• Su uso en la región ha ido
disminuyendo debido al aumento
del uso de PR

Web Annex I. In vitro diagnostics for HIV diagnosis. In: Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Ensayos Inmuoenzimaticos –EIA –
• ELISA, ELFA, ECLIA y ELC
• Necesitan infraestructura y equipo
• Mas costo-efectivos en laboratorios que realizan mas de 40 pruebas diarias
• Pruebas altamente sensibles (Se analítica: ELISA ≥ 500 pg/mL; ECLIA ≥ 1 pg/mL)
• ¿Correcto usar como prueba de desempate?

Web Annex I. In vitro diagnostics for HIV diagnosis. In: Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Ensayos suplementarios
• Western-blot (WB),
Inmunofluorecensia indirecta (IFI) y
cultivo viral
• Diversos estudios han demostrado
que algoritmos basados en
combinaciones de EIAS, Ensayos
simples o PR son igual de confiables
que aquellos basados en combinación
de EIAS y WB.
• En 1994, la OMS recomendó a los
programas usar algoritmos basados en
PR/ensayos simples/EIAs antes que
algoritmos basados en EIAs/WB
Web Annex I. In vitro diagnostics for HIV diagnosis. In: Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Elementos a considerar para seleccionar ensayos

Parámetros de desempeño (Se y Es)

Estabilidad

Tiempo para dar resultados

Numero de pasos requerido

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Características mínimas de desempeño
• Basarse en lista de pruebas
precalificadas por OMS (incluye auto
pruebas y pruebas multiplex)
• Seleccionar al menos dos productos
que puedan ser usadas como A1 (no
usar como A2 y A3)
• Seleccionar 3 a 4 ensayos que puedan
ser usados como A2 y A3 (no usar
como A1)
• Realizar revisiones del algoritmo
nacional cada 3 a 5 años, para La sensibilidad y especificidad analítica puede ser relevante en
asegurar que el desempeño se ciertos contextos
mantiene
World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Actividades para asegurar el diagnóstico correcto de
VIH
 Asegurando el diagnóstico correcto de VIH
30

01 04
Estrategia-Algoritmo Sistema de gestion de calidad

02 03
Retesteo previo a TAR Vigilancia post venta

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Estrategia de pruebas de VIH
• Es la secuencia de pruebas a realizar para
lograr un objetivo específico, como tamizaje
o diagnóstico
• SE y la ES son necesarios para describir el
desempeño de la prueba, no obstante, estos
no dan información acerca del valor clínico
del resultado. Este, es definido por los VPP y
VPN, los cuales se ven afectados por la
prevalencia de la enfermedad
• OMS recomienda utilizar la proporción de
positivos obtenidos de los servicios de
pruebas de VIH (HTS+) y la prevalencia de
VIH ajustada por tratamiento para decidir la
estrategia a utilizar
World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Algoritmo diagnóstico de VIH
• Un algoritmo diagnostico describe las
marcas y nombres de pruebas específicas de
los ensayos utilizados en una determinada
estrategia diagnóstica de VIH.
• Algoritmos basados en PR permite la
entrega oportuna de resultados (el mismo
día) al paciente.
• Es recomendable tener varias opciones de
marcas para A1, A2 y A3, las cuales pueden
ser intercambiables respetando su posición
en el algoritmo
– A1 no puede ser usada como A2 o A3 y
viceversa
Algoritmo ficticio usado con fines ilustrativos
– A2 y A3 si pueden ser intercambiables
World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Evolución de las estrategias diagnósticas de VIH en > 18m

Punto de corte, 5% de prevalencia

Actualización de las estrategias de diagnóstico en > 18 m

• En el 2018, en los países con una prevalencia nacional del VIH de ≥20%, la positividad del HTS era
generalmente ≈ o < 5%.
• La positividad de la HTS a nivel nacional estaba mucho más cerca de la prevalencia ajustada al tratamiento
que a la prevalencia nacional global.
• La positividad del HTS se redujo del 9% en 2000 al 2,8% en 2020 en varios países de África
World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Prevalencia ajustada al tratamiento

Prevalencia de personas que viven con VIH Prevalencia de personas con VIH sin TAR

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Estrategia diagnóstica de VIH en > 18 m en guías de 2019

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Características

A1 debe ser la mas sensible. Debido a esto, se espera que un número de personas de
resultados falsos reactivos

Tanto A2 como A3 deben ser mas especificas, para poder detectar los falsos reactivos
(mayor que A1).

El costo de la estrategia recae en la A1. Las 3 pruebas deben ser diferentes y

compartir el mínimo de falsos reactivos

En el caso de resultados discrepantes (A1+; A2−), repetir A1. Esto determinará si el

individuo es reactivo repetidamente en la prueba con > sensibilidad (< especificidad).

A diferencia de A1, no hay necesidad de repetir A2 y A3, ya que estos fueron seleccionados
por su alta especificidad.

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Factores a considerar
• OMS recomienda el uso de estrategias diagnósticas que en conjunto logren al menos un
99% de VPP
• Debido a que la proporción de positivos en HTS y la prevalencia de VIH ajustada al
tratamiento esta disminuyendo, OMS recomienda migrar al uso de 3 pruebas para
confirmar resultados positivos.
• El momento dependerá del monitoreo de la positividad de HTS
• El costo en el cambio de estrategias no se incrementa de forma sustancial (solo 2.5% a
una positividad de HTS de 5%), y es mucho menor vs costo de un falso positivo

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
WHO/UNAIDS/Malawi Department of HIV/AIDS, 2019, derived from Maheu-Giroux M et al., 2019
 Impacto del uso de estrategias de 3 pruebas

• Se recomienda el uso de estrategias diagnósticas de VIH basadas en combinación de

pruebas rápidas y EIA, y descontinuar el uso de Western blot
– Disminuyen costos
– Buen desempeño de PR y EIA
– Tiempo de respuesta
Eaton JW, Sands A, Barr-DiChiara M, Jamil M, Kalua T, Jahn A et al. Web Annex E. HIV testing strategy performance: considerations for global guideline development (abstract). In:
Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Diagnóstico de VIH en Centro América
% de personas con VIH que conoce su estatus serológico en 2020

Centro América, ha hecho

esfuerzos para cerrar las
brechas en diagnóstico,
incrementando el % de
personas con VIH que conoce su
estado serológico en 7.5 puntos
Guatemala El Salvador Honduras Nicaragua Panamá*
porcentuales en promedio en
77 % 77 % 70 % 82 % 59 %
los últimos 5 años (62% en 2016) (68% en 2016) (57% en 2016) (79% en 2016) (62% en 2016)

UNAIDS. AIDSinfo. https://aidsinfo.unaids.org/

Estrategias para menores de 18 meses

• En niños < 18 meses (24 si hay

lactancia materna), el uso de pruebas
serológicas es insuficiente para
detectar infección por VIH
• Las NAT son las recomendadas para
esta población
• OMS hace un llamado a ser cuidadoso
con el uso de estas pruebas para
descartar VIH en > 18 meses donde la
cobertura de TAR sea amplia

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Estrategias de pruebas en contexto de PrEP
• OMS recomienda usar las mismos estrategias/algoritmos
– Previo a inició de PrEP
– Al menos cada 3 meses (se puede considerar al mes de
iniciado PrEP
• Por lo general no es necesario el uso de pruebas mas complejas
• En caso de resultados inconclusos (A1+, A2+, A3-; o A1+, A2-),
repetir algoritmo semanalmente por al menos 4 semanas
– Si el resultado no cambia, se toma como negativo y se puede
continuar en PrEP
– Si el resultado evoluciona a positivo, tomar como VIH positivo
y cambiar de PrEP a TAR, siguiendo las guías nacionales (re
testeo)
• Tomar en cuenta las otras pruebas que se requieren para PrEP:
Creatinina, HBsAg, Ac HCV, Sífilis, ITS y embarazo
• Auto pruebas pueden ser usadas en el contexto de PrEP
• World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• World Health Organization (2017). WHO Implementation tool for pre-exposure prophylaxis (PrEP) of HIV infection. Module 10:
Testing. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Expansión de acceso a pruebas comunitarias mediante auto pruebas y
pruebas de tamizaje

• Un resultado reactivo en la prueba no es

equivalente a un resultado positivo para
el VIH.
• Las personas que obtengan resultados
reactivos deberán acceder a servicios de
prueba en establecimientos de salud,
donde se les realizará el algoritmo
diagnóstico de VIH validado a en el país.
• Por otra parte, un resultado no reactivo,
debe ser considerado como negativo

World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
 Impacto de la auto prueba en el acceso a servicios de diagnóstico

• La OMS recomienda la auto

prueba como una opción para
incrementar el diagnóstico de
VIH.
• Estudios en diversas partes del
mundo han demostrado el
impacto de la auto prueba en el
diagnóstico de VIH, sobre todo en
adultos jóvenes.
1. World Health Organization. HIV self-testing strategic framework: a guide for planning, introducing and scaling up [Internet]. Geneva: WHO; 2018. 60 p.
2. Sharma M, Ying R, Tarr G, Barnabas R. A systematic review and meta-analysis of community and facility-based approaches to address gaps in HIV testing and linkage in sub-Saharan
Africa. Nature. 3 de diciembre de 2015;528(7580):S77-85.
 Estrategias diagnósticas usando pruebas Multiplex
Prueba VIH/Sífilis
utilizado como A1

Estrategia dual VIH/sífilis

alineada con la estrategia
nacional de pruebas del VIH
para A2 y A3

• Se puede ofrecer la prueba dual de VIH/TP como primera prueba en cuidados antenatales
• La prueba no debe ser usada en: mujeres en TAR; mujeres con diagnóstico y tratamiento para sífilis en el
embarazo actual y; re testeo para VIH
• Tomar en cuenta otras pruebas multiplex (HCV y HBV), así como pruebas que discriminan VIH-1 y VIH-2
World Health Organization (2020). Consolidated guidelines on HIV testing services, 2019. Geneva. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• Treinta estudios reportaron errores de diagnóstico falso positivos de VIH (n = 16,777
diagnósticos positivos totales).
• En general, las tasas de error fueron bajas (mediana: 3.1%; RIQ: 0.4% -5.2%)

Journal of the International AIDS Society 29 AUG 2017 DOI: 10.7448/IAS.20.7.21755 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.7448/IAS.20.7.21755/full#F0002
 Componentes del Sistema de GCL

• Todos los programas de tamizaje de VIH

necesitan un sistema de gestión de calidad
para reducir el riesgo de errores y para
ayudar a identificar y corregir errores.
– El diagnóstico erróneo puede ocurrir en
cualquier entorno e
independientemente de si los técnicos
de laboratorio están capacitados para
realizan las pruebas diagnósticas.
• Permite eliminar errores de manejo
de muestras y pacientes.
• Recomendaciones:
 Usar una nueva muestra de sangre
 Idealmente, que sea analizada por
otro laboratorista
 Usar el mismo algoritmo diagnóstico
 Retestear en el sitio que iniciará TAR
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/179870/1/9789241508926_eng.pdf. 
Gracias