Fármacos

Antirretrovirales

Universidad Privada Maria Serrana

Miembros del Grupo
Ana Júlia Coelho

Angela Raiane de Lima Mendes

Gustavo Geronymo

João Paulo de Araujo Lima Mendes

Mileide Santos

Mirian Carminatti
Introducción
● 1980 - Año en que el Boletín Epidemiológico informa del primer caso de SIDA en Brasil y la primera muerte, paciente masculino y la forma
de infección sexual.

● 1981 Primeros casos de neumonía por Pneumocytis Carini y sarcoma de Kaposi, un cáncer raro en la California(causado por la disminución
del sistema inmunológico), publican noticias sobre estos dos casos que luego se llaman: GRID – Enfermedad de infección relacionada con
gays, pronto llamada cáncer gay por la prensa.

● 1987 - Primer fármaco a desarrollar = AZT (zidovudina)

● 1987 - 1996 = terapia mona/dual - muchos efectos adversos muchos efectos adversos, muchas píldoras, difícil acceso a los medicamentos, alta
replicación.

● 1996-2007 = surge los inhibidores de la proteasa , terapia con 3 fármacos, aumento de la expectativa e calidad de vida.

● Dias actual = surge los inhibidores de la integrasa, combinación de pastillas con una sola dosis, mayor eficacia, aumento de la barrera de
resistencia viral.

● 1996/7 = S U S d i s p o s i ci ó n u n i v e rs al . T o d o s t i e n e n acce s o a l o s an t i re t ro v i ral e s

Fisiopatología
Introducción
Los retrovirus son virus de ARN que tienen una
enzima llamada transcriptasa inversa que produce
una copia del ADN del genoma del ARN. Este ADN
se integra en el ADN cromosómico del huésped, y
luego el virus se replica a partir de la copia de ADN
"pro-viral" integrada. Los huéspedes permanecen
crónicamente infectados. Se pueden dividir en SIETE
GÉNEROS: lentivirus (VIH-1 y VIH-2), spumavirus,
retrovirus tipo B, retrovirus tipo C de mamíferos,
retrovirus tipo C de aves, retrovirus tipo D y BLV-
HTLV (virus linfotrópico bovino y humano).
Generalidades Caracteristicas
● Familia Retroviral,
● Virus ARN,
● Virus con cápside,
● Dentro de esta cápside viral se encuentra el genoma viral que consta
de dos cadenas simples de ARN y las enzimas necesarias para los
primeros eventos de replicación viral (transcriptasa inversa, integrasa y
proteasa),
● Se puede dividir en siete géneros, pero el VIH-1 está asociado con la
mayor parte de la pandemia mundial del SIDA.

● Mecanismo de ação

● La infección por VIH comienza cuando el virus ingresa a células como

los linfocitos T CD4+, los macrófagos y las células dendríticas.
● Interacción del complejo de lipoglucoproteínas de la envoltura viral,
gp120 y gp41, con su receptor celular CCR5 o CXCR4, lo que resulta en
la fusión de la envoltura viral con la membrana celular, ingresando así
al citoplasma de la célula.
● El ARN viral se convierte en el citoplasma en ADN viral por la
transcriptasa inversa.
● El ADN viral de doble cadena formado se transporta al núcleo y luego
se integra por la integrasa (provirus)
● Las proteínas estructurales virales producidas, son clivadas por la
proteasa para formar: cápside, proteínas de superficie, ARN viral,
transcriptasa inversa
● Por exocitosis invadirá otras células
Evolución de la Enfermedad
Según el Ministerio de Salud (Brasil), y OMS (Organización mundial de la
Salud) se recomienda el inicio inmediato de la terapia antirretroviral (TARV)
para todas las personas que viven con VIH (PVVIH), independientemente de su
etapa clínica y/o inmunológica. Algunas situaciones requieren mayor urgencia
para el inicio del TARV, debido a un impacto importante en la reducción de la
mortalidad, la transmisión vertical y el tratamiento de comorbilidades graves
como:

*Mujeres embarazadas,

*Tuberculosis activa,

*Coinfección por VHB y VHC,

*Alto riesgo cardiovascular.

 Epidemiología

38,4 millones [33,9 millones – 43,8

millones] de personas en el
mundo vivían con el VIH en 2021.

A finales de diciembre de 2021, 28,7 millones

40,1 millones [33,6 millones – 48,6 de personas accedían a la terapia
millones] de personas han muerto de antirretroviral. En 2010, ese número fue de
enfermedades relacionadas con el SIDA 7,8 millones.
desde que comenzó la epidemia.

Fuente: unaids.org.br/estatisticas/
 01
Inhibidores de nucleósidos y
nucleótidos de transcriptasa
inversa (INTR)
 INHIBIDORES DE NUCLEÓSIDOS Y
NUCLEÓTIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA (INTR)

Los INTR se consideran el marco de la terapia

antirretroviral (TARV) y en la mayoría de los casos,
muchas veces, se utilizan en asociación con otras
clases de agentes, tales como IMNTR, IP o
inhibidor de la integrasa.

• Previene la infección aguda de células susceptibles. Ejemplo: linfocitos T CD4

• No afecta a las células ya infectadas
• Se incorpora al ADN viral y previene la extensión.
 Abacavir (ABC) Didanosina
• Reacciones de hipersensibilidad
(ddI)
• Exantema • Pancreatite
• náuseas
• neuropatia sensitiva distal
• Vómitos
periférica

• Neurite óptica(exames
#Lamivudina oftalmológicos periódicos)

• Usado contra el virus de la

hepatitis B (coinfectados por VIH y Emtricitabina
VHB)

• Recomendado en mujeres
• Usado contra el virus de la
embarazadas hepatitis B (coinfectados por
VIH y VHB)
• Dolor de cabeza, mareos, insomnio,
fatiga, sequedad de boca y • Contraindicado para mujeres
molestias gastrointestinales.. embarazadas, niños,
Estavudina pacientes con insuficiencia
renal o hepática
• Pancreatite
#Tenofovir
• Lipodistrofia • Se utiliza en el tratamiento de
pacientes con infección por
Zidovudina(AZT) VHB
• Insuficiencia renal agudo
• primer agente antirretroviral • Osteopenia
• Interaciones medicamentosas,
aumento sérico: fenitoína,
metadona, fluconazol, ácido
valproico y lamivudina,
• Mielosupresión = anemia
macrocítica, neutropenia,
 02
Inhibidores no nucleósidos de
la transcriptasa inversa
(INNTR)
INHIBIDORES NO
NUCLEÓSIDOS DE LA
TRANSCRIPTASA INVERSA
(INNTR)

INNTR está directamente

conectado a la transcriptasa
inversa del VIH-1, lo que resulta
en la inhibición alostérica del
ARN y la actividad de la ADN-
polimerasa dependiente del ADN.
A diferencia del INTR, los INNTR
no compiten con los nucleósidos
trifosfatos ni requieren
fosforilación por su actividad.
Delavirdina
La delavirdina (LvD) ha reducido la
biodisponibilidad mediante antiácidos y
bloqueadores H2. Tiene una vida media de unas 6
horas. Tiene como efecto secundario, en
aproximadamente el 38% de los pacientes, la
erupción cutánea, que generalmente aparece durante
las primeras 1 a 3 semanas de terapia.
Nevirapina
La biodisponibilidad de nevirapina (NVP)
no depende de la presencia de alimentos,
y tiene una vida media en suero alrededor
de 25 a 30 horas. Se metaboliza por la
isoforma CYP3A y se excreta
principalmente en la orina.

Efavirenz
Efavirenz (EFZ) tiene una larga vida media
de 40 a 55 horas, por lo que debe
administrarse una vez al día. Este
medicamento tiene su biodisponibilidad
aumentada si se ingiere después de una
comida alta en grasas, por esta razón, para
evitar la toxicidad, se recomienda ingerir
efavirenz con el estómago vacío.
Rilpivirina
Se recomienda el uso de rilpivirina (RPV)
para pacientes sin tratamiento previo, con
un nivel de carga viral del VIH ≤100.000
copias/ml y exclusivamente en asociación
con al menos otros dos agentes
antirretrovirales.

Etravirina
La etravirina (ETR) se creó para combatir las
cepas de VIH que desarrollaron resistencia al
INNTR de primera generación (nevirapina,
efavirenz y delavirdina) debido a mutaciones
(K103N e Y181C), y se recomienda para
pacientes previamente tratados pero que
mostraron resistencia a otros INNTR
 03
INIBIDORES DE PROTEASE (IP)
INIBIDORES DE PROTEASE (IP)

Como se indicó anteriormente, la

proteasa del VIH es responsable
de la escisión de las
poliproteínas traducidas
inmaduras, produciendo las
proteínas estructurales finales
del duramen del visión maduro.
Los inhibidores de la proteasa
(IP) previenen la escisión post-
traducción de la poliproteína
Gag-Pol y el procesamiento de
proteínas virales en
conformaciones funcionales. Por
lo tanto, el resultado es la
producción de partículas virales
inmaduras y no infecciosas. A
diferencia del INTR, la IP no
requiere activación intracelular.
Atazanavir
Atazanavir (ATV) es un azapéptido IP que se
puede administrar una vez al día. Requiere un
medio ácido para su absorción y exhibe
solubilidad acuosa dependiente del pH, debe
tomarse con las comidas, y está recomendando
el no uso de agentes reductores de ácido en al
menos 12 horas antes de su administración. El
uso concomitante de inhibidores de la bomba
de protones está contraindicado. Atazanavir es
capaz de penetrar en los fluidos
cerebroespinales y seminales.
Indinavir
El indinavir (IDV) requiere un ambiente
ácido para una máxima solubilidad, por
lo que debe consumirse con el estómago
vacío o con una comida pequeña baja en
grasas y proteínas, de modo que tenga
la máxima absorción (60 a 65%).
Lopinavir
Actualmente, lopinavir (LPV) solo se
formula en combinación con ritonavir, ya
que ritonavir aumenta la exposición a
lopinavir.
Darunavir
Darunavir (DRV) ha sido aprobado
para su uso coadministrado con
ritonavir. Debe administrarse
asociado a las comidas para mejorar
su biodisponibilidad y es
metabolizado principalmente por el
hígado. Sus principales efectos
secundarios son diarrea, náuseas,
dolor de cabeza y exantenos.
Fosamprenavir
Fosamprenavir (FPV) es un
profármaco de amprenavir,
rápidamente hidrolizado por enzimas
del epitelio intestinal. Fue un sustituto
de amprenavir debido a su reducido
número de tabletas diarias requeridas.
Fosamprenavir se administra con
mayor frecuencia en combinación con
dosis pequeñas de ritonavir
Saquinavir
Tipranavir (PVT) es una IP más reciente y
está indicado en pacientes previamente
tratados con resistencia a otra IP. Se utiliza
en combinación con ritonavir para obtener
niveles séricos efectivos. A pesar de su
pequeña biodisponibilidad, esto puede
aumentar cuando el medicamento se
ingiere con una comida alta en grasas.

Otros Fármacos
Lopinavir
Ritonavir
 04
INIBIDORES DE FUSÃO E
ENTRADA
INHIBIDORES DE FUSIÓN Y ENTRAD

La entrada del VIH-1 en

las células huésped es
compleja, y cada paso
tiene un posible objetivo
de inhibición.
Enfuvirtida Maraviroque
La enfuvirtida (T-20) es un Maraviroque (MVQ) está
péptido sintético, un inhibidor de indicado, en combinación con
la fusión, que bloquea la entrada otros antirretrovirales, en
pacientes adultos ya tratados,
del VIH en la célula. Se une a la suelo infectado por VIH-1
subunidad gp41, evitando los trópico para CCR5 detectable,
cambios de conformación que han mostrado resistencia
necesarios para la fusión de a otros agentes
membranas virales y celulares. Se antirretrovirales.
ofrece en combinación con otros
agentes antirretrovirales en
pacientes que ya han recibido
tratamiento, y puede
administrarse mediante inyección
subcutánea, además de ser el
único agente antirretroviral
parenteral.
 05
NHIBIDOR DE LA INTEGRASA DE
RANSFERENCIA DE FILAMENTOS
(IINTF)
INHIBIDORES DE LA INTEGRASA DE
TRANSFERENCIA DE FILAMENTOS
(IINTF)
Los IINF se unen a la
integrasa, una enzima viral
esencial para la replicación
del VIH-1 y el VIH-2. A través
de este enlace, estos
medicamentos inician la
integración del ADN del VIH
en los cromosomas de las
células huésped. Estos
agentes tienden a ser bien
tolerados y tienen como
efectos secundarios más
comunes dolor de cabeza y
efectos gastrointestinales.
***Dolutegravir
Dolutegravir (DTG) se puede ingerir
con o sin alimentos y debe tomarse 2
horas antes o 6 horas después del uso
de ANTIÁCIDOS catiónicos o laxantes,
SUCRALFATO, SUPLEMENTOS
ORALES de HIERRO, suplementos
orales de calcio o taponamientos.
Elvitegravir *
Nuevo fármaco en
investigación
El uso de elvitegravir (EVG) requiere
el uso de un fármaco adicional como
potenciador, como COBICISTAT
(intensificador farmacocinético que
inhibe el CYP3A4 y ciertas proteínas
de transporte intestinal) o ritonavir,
por lo que solo está disponible
asociado con cobicistat, o tenofovir
Raltegravir
La biodisponibilidad de raltegravir
(ADR), un análogo de la
PIRIMIDINONA, no parece
depender de la presencia de
alimentos. El fármaco no interactúa
con el sistema del citocromo P450,
pero es metabolizado por
glicuronidación por UGT1A1, por lo
tanto, los inductores o inhibidores
de ugt1a1 pueden modificar los
niveles séricos de raltegravir, como
en el uso concomitante de
rifampicina, lo que disminuye
sustancialmente las
concentraciones de este
antirretroviral.
**RIFAMPICINA inhibe
RALTEGRAVIR
Utilizado principalmente en
PROFILAXIS PEDIÁTRICA –
02-12 años
Dolutegravir (DTG)

2018 - Estudio PRELIMINAR (los bebés nacieron con defectos del tubo
neural) Espina bífida

426 mujeres que quedaron embarazadas mientras tomaban TGD

2019 - La OMS recomienda su uso principal TTO 1ª y 2ª línea en todas las

poblaciones * Incluidas las mujeres embarazadas

+ Efectivo
+ Fácil de tomar
- Efectos secundarios

Alta barrera genética contra la resistencia a los medicamentos.

Fonte: https://www.rets.epsjv.fiocruz.br/noticias/oms-recomenda-medicamento-para-hiv-para-todas-populacoes
Esquema de uso:

• Adultos

Pacientes que viven con VIH-1 sin resistencia a los inhibidores de la integrasa
50 mg una vez al día

Pacientes que viven con VIH-1 con resistencia a los inhibidores de la integrasa
(documentado con sospecha clínica)
50 mg dos veces al día

• Niños

No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia para recomendar Dolutegravir sódico
a niños menores de 12 años de edad o menores de 40 kg

• Anciano

Los datos disponibles sobre el uso de Dolutegravir sódico en pacientes de 65 años son limitados.
Efectos adversos: Metabolización Enzimas
*Cefalea UGT1A1 y CYP3A
*Insomnio
*Aumento de peso

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
***RABDOMIÓLISE – Raro Fenitoína,
Ruptura de células musculares
Fenobarbital,
Carbamazepina.

AUMENTA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA

Hace que sea difícil eliminar estos productos farmacéuticos

Dofetilida - antiarrítmico

Metformina – hipoglicemiante
Futuro del tratamiento

Inyecciones a largo plazo Vida media prolongada 2/3 meses

Caboteglavir ( Inhibidor de la Integrase)

+
Rilpivirina (Inhibidor de la transcriptasa inversa no nucleósido)
* Disponible en el mercado de USA

Sigue siendo muy caro: U$47.500,00/Año

Resumen
general
01 Inhibidores de nucleósidos y nucleótidos de
transcriptasa inversa (INTR)
02 Inhibidores no nucleósidos de la
transcriptasa inversa (INNTR)
 Didanosina (ddI) ● Delavirdina
 Lamivudina
● Efavirenz
 Emtricitabina
 Estavudina ● Etravirina
 Tenofovir ● Nevirapina
 Zidovudina
● Rilpivirina

03 Inhibidores de la
proteasa (IP ● Lopinavir
04 Inhibidores de la fusión y la entrada
● Atazanavir ● Nelfinavir
● Darunavir ● Ritonavir ● Enfuvirtida
● Fosamprenavir ● Saquinavir ● Maraviroque
● Indinavir ● Tipranavir

05 Inhibidores de la integrasa de
transferencia de filamentos (IINTF)
● Dolutegravir
● Elvitegravir
● Raltegravir
PrEP (Profilaxis previa a la exposición)

Qué es la PrEP VIH?

La PROFILAXIS previa a la exposición al VIH es un nuevo método de prevención de la infección por el VIH.
Consiste en tomar un comprimido diario que permite que el cuerpo esté preparado para afrontar un posible
contacto con el VIH, es decir, el individuo se prepara antes de tener una relación sexual en riesgo de contraer el
VIH.

INTR
Cómo funciona la PrEP?
La PrEP es la combinación de dos medicamentos (tenofovir + entricitabina) que bloquean algunas "vías" que el
VIH utiliza para infectar el cuerpo. Si toma PrEP diariamente, el medicamento puede evitar que el VIH se
establezca y se propague en su cuerpo.

Pero ATENCION: La PrEP solo hace efecto si toma el medicamento todos los días. De lo contrario, es posible que
no haya suficiente concentración de las sustancias activas en el torrente sanguíneo para bloquear el virus.
 ¿Qué tan pronto comienza a surtir efecto la PrEP?
Después de usar el medicamento, 7 días para el coito anal y 20 días de uso para el coito vaginal.

IMPORTANTE: La PrEP no protege de otras infecciones de transmisión sexual (como la sífilis, la clamidia y la gonorrea)
y, por lo tanto, debe combinarse con otras estrategias de prevención.

Quién puede usar PrEP?

La PrEP no es para todos. Está indicado para aquellos que tienen un mayor riesgo de entrar en contacto con el VIH.

Usted debe considerar el uso de PrEP si:

- Trabajadoras sexuales
- A menudo deja de usar condones en sus relaciones sexuales (annais o vaginal);
- Alta procura por PEP

Fuente: https://www.gov.br/aids/pt-br/assuntos/prevencao-combinada/prep-profilaxia-pre-exposicao/prep-profilaxia-pre-exposicao AGOSTO DE 2022

La elección del régimen antirretroviral.
Varios esquemas son posibles teniendo en cuenta los aspectos individuales de cada paciente, que se define
cuidadosamente en la evaluación médica. Aquí sigue el esquema preferido de elección para hombres y mujeres,
excepto por la presencia de situaciones especiales que se escapan del enfoque de este artículo.

A partir de 12 años: INTR

1 comprimido coformulado de TENOFOVIR/LAMIVUDINA (TDF/3TC) 300 mg/300 mg +

1 comprimido de DOLUTEGRAVIR (DTG) 50 mg al día.
II

El esquema debe durar 28 días, siempre teniendo en cuenta la voluntad y cooperación del paciente.

Utiliza INNTR - Nevirapina (NVP) Solución oral 10mg/mL

- Calculado según IG mg/kg/dosis

Fuente: Ministério da Saúde (BR). Conitec. Protocolo clínico y guías terapéuticas para la profilaxis de riesgo posterior a la exposición (PEP) a la infección

VIH, ITS y Hepatitis Virales. Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos. 2021. Disponible en: http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20210826_Relatorio_603_PCDT_PEP_ATV.pdf
CONDUCTAS EN MUJERES EMBARAZADAS VIH POSITIVO

La genotipagen previa al tratamiento está indicado para todas las mujeres embarazadas
infectadas por el VIH con el fin de guiar el régimen terapéutico.

Recolectar tres pruebas de carga viral (VIH) durante el embarazo:

• En la primera consulta para establecer la magnitud de la viremia;
• De dos a cuatro semanas después del inicio del TARV para evaluar la respuesta;
• A partir de la semana 34°, para indicación de la vía de parto.

Inmediatamente después del parto se debe ofrecer a la puerpera, Cabergolina 1,0 mg, por vía
oral, para la inhibición de la lactancia.
ESQUEMA DE DOSIFICACIÓN DE AZT SEGÚN VIA DE PARTO

Dosis de ataque AZT (2mg/kg) en la primera hora

Dosis de mantenimiento (1mg/kg/hora) en infusión continua

Es importante usar AZT (zidovudina) durante al menos 3 horas antes del parto para que
haya efectividad en la prevención de la transmisión vertical.

En el parto vaginal, el AZT debe realizarse al comienzo del trabajo de parto hasta el
pinzamiento del cordón umbilical

El parto vaginal no es aconsejable en el trabajo de parto prolongado > 6 horas, en este

caso se opta por una cesárea

No se requiere profiláctica EV con AZT en mujeres embarazadas que tienen VIH con
carga viral indetectable después de las 34° semanas de gestación y que están en TARV
con buena adhesión.
Una mujer de 28 años reportó pérdida de peso de 8 kg en dos años y aumento del tamaño de los
ganglios en la región cervical. Buscó un centro de salud donde se le indicó que realizara una
prueba rápida de VIH. Se realizaron dos pruebas rápidas diferentes reactivas para el VIH.

• Cuándo comenzar el tratamiento?

Inicio inmediato si es posible el mismo día!

• Qué objetivos del tratamiento?

6 Meses ↓ o carga viral negativa
↑ Esperanza de vida del paciente
↓ Reducir la transmisión del VIH I = I ( Indetectable es igual a intransferible )

• Qué medicamento usar?

Concenso brasileño dice: Uso a partir de 12 años

1° línea: 1cp (Tenofovir 300mg, lamivudina300mg) + 1cp dolutegravir 50mg 1x a dia

2° Línea: 1cp (tenofovir, lamivudina) + 1cp efavirez

Embarazadas
(TDF)Tenofovir + (3TC) Lamivudina + (DTG) Dolutegravir
-> TBC sin criterios de gravedad:

3 en 1 (INTR Tenofovir 300mg+Lamivudina 300mg + INNTR Efavirenz 600mg) 1CP/dia

->TBC con criterios de gravedad: (Presencia de infección oportunista, necesidad de hospitalización, enfermedad
grave o diseminada)

1CP 1x /dia (INTR Tenofovir 300mg+Lamivudina 300mg) + IINTF Raltegravir 1CP 400mg 1x /dia

-> Contraindicação do tenofovir por nefropatía

1CP INTR Abacavir 300mg 12/12h + 1CP Lamivudina 150mg 12/12h + 1CP IINTF Dolutegravir 50mg 1x
ao dia
Gracias a todos por
su atención!