PERITONITIS AGUDA

• PERITONITIS AGUDA Inflamación de la cavidad

peritoneal.
• La peritonitis aguda es o bien primaria, una rara
enfermedad en la cual el peritoneo se infecta por vía
hematógena, o bien secundaria a muchas causas, la más
frecuente de las cuales es una perforación del tracto GI.
El peritoneo mismo es notablemente resistente a la
infección y, a no ser que una contaminación continúe a
partir de una fuente incontrolada, tiende a curar sin
tratamiento.
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• ETIOLOGÍA: Las causas más graves de peritonitis son

la perforación de una víscera en la cavidad peritoneal
(esófago intraabdominal, estómago, duodeno, intestino,
apéndice, colon, recto, vesícula biliar o árbol biliar,
vejiga urinaria), traumatismos, sangre intraperitoneal
infectada, cuerpos extraños, obstrucción intestinal
estrangulada, pancreatitis, enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP) y accidentes vasculares (trombosis o
embolia mesentérica).
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• En las mujeres sexualmente activas la EIP es secundaria

a varios agentes; los más frecuentes son gonococos y
clamidias. Muchos agentes pueden invadir la pelvis
secundariamente a un aborto séptico o a un dispositivo
intrauterino; la mayor parte de los microorganismos
infectan simultáneamente las trompas de Falopio y
conducen a abscesos intraperitoneales.
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• La sangre peritoneal de cualquier origen (traumatismo,

cirugía, embarazo ectópico) puede infectarse y producir
una peritonitis. Las derivaciones peritoneosistémicas, al
igual que otros drenajes peritoneales de larga duración,
tienden a infectarse y dar peritonitis. Los drenajes de
todo tipo pueden proporcionar una puerta de entrada
para las bacterias hacia la cavidad peritoneal.
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• El bario introducido en la cavidad peritoneal por medio

de un enema a través de un divertículo perforado puede
conducir a peritonitis aguda y después crónica debido a
la combinación de bario e infección. La peritonitis
meconial puede producirse por perforación del intestino
in utero. La ascitis, secundaria a cirrosis hepática, puede
llegar a infectarse espontáneamente.
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• SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES: sínto-

mas de peritonitis dependen de la virulencia y la exten-
sión de la infección. Un paciente que se encuentraba
bien, la aparición brusca de dolor abdominal es o bien
localizada, si el proceso está limitado por una víscera o el
epiplón, o bien generalizada, si está afectada toda cavi-
dad. En peritonitis grave generalizada hay dolor a la
palpación en todo el abdomen con vómitos y fiebre alta.
El peristaltismo está abolido. (Una vieja regla clínica: un
abdomen en silencio exige una laparotomía.)
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• Si la peritonitis no se trata con rapidez y eficacia se

produce rápidamente un fracaso multisistémico. La
pérdida de líquidos hacia la cavidad peritoneal y el
intestino conduce a una deshidratación grave y a
alteraciones electrolíticas. La cara del enfermo adquiere
el aspecto de máscara típico de la facies hipocrática y la
muerte sigue a los pocos días. También aparece con
rapidez el síndrome de distrés respiratorio del adulto.
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• Siguen posteriormente insuficiencia renal, insuficiencia

hepática y coagulación intravascular diseminada. Si el
paciente sobrevive a uno o más de esos síndromes, la
inanición se convierte en una consideración importante.
A no ser que la infección se resuelva con prontitud, es
preciso mantener la alimentación con NPT; con este fin
se pasa una línea venosa central desde la vena subclavia
hacia la vena cava superior.
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• Se producen abscesos intraperitoneales en la pelvis, los

espacios subfrénicos, los canales pericólicos derecho o
izquierdo y el espacio subhepático y entre las asas
intestinales. Es preciso buscar los abscesos mediante la
exploración clínica, la ecografía (eficaz en los abscesos
pélvicos o subhepáticos), TC (muy eficaz en las
colecciones subfrénicas) y a veces mediante laparotomía.
A menudo es posible el drenaje con catéter percutáneo
guiado por la ecografía y la TC.
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• La formación de adherencias o bandas es una

complicación tardía y causa comúnmente una
obstrucción posterior, posiblemente ya en pocas
semanas, o tan tarde como en varios años. Para prevenir
esta complicación no existe una profilaxis específica
(excepto la asepsia y el lavado de los guantes antes de la
cirugía).
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• DIAGNÓSTICO: Deben tomarse radiografías

abdominales simples en posiciones supina y erecta. La
presencia de gas debajo del diafragma indica una
perforación del tracto GI. La posibilidad de una
peritonitis primaria puede parecer a veces lo
suficientemente alta para justificar la aspiración y la
tinción de Gram del líquido peritoneal. La laparotomía
es la medida diagnóstica más importante.
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• TRATAMIENTO: Es importante decidir lo antes posible

si debe llevarse a cabo una laparotomía exploradora de
urgencia en un paciente con peritonitis de comienzo
agudo. La operación inmediata está indicada casi
siempre en pacientes con peritonitis originada por
apendicitis, úlcera péptica perforada o diverticulitis y
por un neumoperitoneo (demostrado en una radiografía
abdominal en bipedestación).
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• Son excepciones la pancreatitis aguda y la EIP; sin

embargo, los pacientes con lesión pancreática
traumática por impacto de un volante necesitan una
exploración para tratar cualquier desgarro del conducto
principal. En las mujeres con EIP en las que el
diagnóstico no es seguro, la laparoscopia es una opción,
pero puede ser necesaria una exploración para descartar
la apendicitis o para tratar un absceso tuboovárico o
una salpingitis.
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• El tratamiento de la peritonitis consiste basicamente en

el tratamiento de la enfermedad subyacente. El mismo
incluye antibióticos, intubación y SNG, ARM y repo-
sición de líquidos y electrólitos. Es discutible el régimen
de antibióticos más eficaz que hay que administrar antes
de disponer de los resultados de los cultivos. Cefalospo-
rinas de 3º generación son eficaces y tal vez las más
seguras. Una combinación de gentamicina y clindami-
cina es eficaz, pero debe adecuarse a la función renal si
está reducida.
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• TIPOS ESPECÍFICOS DE PERITONITIS AGUDA: La

perforación del esófago abdominal puede producirse por
accidentes yatrogénicos (por un esofagoscopio, un
dilatador de balón o una bujía) por encima o por debajo
del diafragma. El vómito violento con el estómago lleno
puede causar rotura esofágica (síndrome de Boerhaave),
que es el tipo más grave de lesión emética.
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• El dolor en el cuadrante superior izquierdo, torácico

izquierdo o en el hombro después de cualquiera de esos
incidentes debe alertar al médico para solicitar un
tránsito inmediato con bario o diatrizoato de meglumina
(Gastrografin). Si se observa una perforación, la
operación inmediata es imprescindible debido a que la
mortalidad por peritonitis o empiema aumenta
rápidamente con el retraso.
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Perforación de una úlcera gástrica o duodenal puede cau-

sar los casos más graves de peritonitis; la mortalidad es
casi del 20%. Puede haber una historia de enfermedad
ulcerosa péptica, pero en alrededor de un 33% de los casos
el primer síntoma es un ataque brusco de dolor epigástrico
intenso. Un paciente examinado poco después del inicio
puede estar relativamente libre de dolor y presentar sólo
leve dolor a la presión y peristaltismo disminuido o
ausente. No obstante, a las pocas horas aparecen vómitos,
dolor a la presión y espasmo, sea en el epigastrio o en la
totalidad del abdomen.
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• Una Rx abdominal de pie tomada 6 h después de la

perforación muestra aire debajo de uno o ambos lados
del diafragma en alrededor del 50% de los casos; con el
paso del tiempo este signo se hace más frecuente. Cuanto
antes se realice la operación, mayor es la probabilidad
de éxito. La decisión de realizar un cierre simple de la
perforación o una operación definitiva para la
enfermedad ulcerosa (vagotomía con resección gástrica o
piloroplastia) depende de la historia (enfermedad
ulcerosa) y del estado del paciente.
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• La perforación intestinal puede originarse por

obstrucción con estrangulación y por un divertículo de
Meckel perforado. Hay que basar el diagnóstico de
peritonitis en los síntomas clínicos de dolor abdominal
grave, dolor a la palpación y ausencia de peristaltismo.
Las Rx son de poca utilidad, salvo para el aire libre bajo
el diafragma, porque puede no haber hallazgos
anormales. La gangrena y la perforación pueden
presentarse en 6 h, por lo que la exploración tiene que
realizarse de manera expeditiva.
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• La perforación del apéndice puede presentarse a cual-

quier edad, pero es la causa más frecuente de peritonitis
en niños y adultos jóvenes. Debido al escaso desarrollo
del epiplón en los niños, es probable que la peritonitis
sea generalizada; en los adultos es más frecuente la
peritonitis local y la formación de un absceso. El dolor a
la presión en el cuadrante inferior derecho o sobre todo
el abdomen indica la extensión de la inflamación.
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• Antes de la operación debe intentarse reducir en lo

posible la fiebre alta de los niños. En los adultos, las
opciones de antibióticos son ceftriaxona + metronidazol
o ceftriaxona + clindamicina o un aminoglucido +
metronidazol o un aminoglucido + clindamicina; las
opciones son iguales en los niños con el apropiado ajuste
de las dosis a la edad y a la estatura. Se coloca una sonda
nasogástrica y se mide la diuresis.
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• El estado de los líquidos se mantiene mediante la

reposición suficiente de líquidos y electrólitos i.v. En los
casos avanzados el estado del paciente puede no mejorar
durante varias horas. Si se ha formado un absceso o una
masa inflamatoria, la operación debe limitarse al
drenaje del absceso; siempre que sea posible, debe
extirparse asimismo el apéndice.
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• La perforación del colon es causada por obstrucción,

diverticulitis, enfermedad inflamatoria o megacolon
tóxico. La perforación es a veces espontánea. En presencia
de una obstrucción del colon puede producirse perforación
del ciego; esta catástrofe es inminente si el ciego es 13 cm
de diámetro. La diverticulitis perforada del sigma o del
colon ascendente es la causa más frecuente de peritonitis
por perforación del colon.
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• Los pacientes que reciben prednisona son susceptibles a

padecer ese tipo de perforaciones, que pueden ser
prácticamente silenciosas en otras partes del colon.
Otros fármacos inmunosupresores (las citotoxinas)
pueden aumentar también el peligro de perforación.
Otras enfermedades que llevan a perforación son la
colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y cualquier
causa de megacolon tóxico. La resección del colon suele
estar indicada siempre cuando la peritonitis está
causada por cualquiera de estas enfermedades.
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• Enterocolitis necrotizante aguda afecta a recién nacidos;

en alrededor de un 25% de los casos, la laparotomía es
imperiosa por la perforación intestinal y la peritonitis.
• Las lesiones vasculares del intestino o el colon pueden
conducir a gangrena y a peritonitis. Por lo general está
afectado el territorio mesentérico superior, pero el área
irrigada por la arteria mesentérica inferior puede estar
desvitalizada por la sección de esta arteria durante la
resección de un aneurisma aórtico.
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• Antecedente de angor abdominal semanas o meses que

precede a un comienzo agudo de peritonitis sugiere una
oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior o
sus ramas en asociación con enfermedad aterosclerótica.
Otra posibilidad es una historia de arritmia auricular
reciente, IM o endocarditis que sugieren fuertemente
una embolización de la arteria mesentérica inferior y su
isquemia intestinal resultante. El rasgo distintivo de
estas enfermedades es que la intensidad del dolor supera
con mucho al de los síntomas físicos en los estadios
tempranos de la evolución.
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• El recuento de leucocitos puede aumentar a 20.000 o

30.000/ml. La trombosis venosa mesentérica se asocia
con policitemia vera, hepatopatía grave y consumo de
anticonceptivos, pero puede ser idiopática. La
arteriografía identificará la naturaleza venosa.
• La isquemia intestinal no oclusiva es la necrosis, parcial
o total, del espesor del intestino en ausencia de oclusión
vascular orgánica evidente.
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• Puede ser causada por shock prolongado o por una

derivación cardiopulmonar, durante los cuales el flujo
sanguíneo mesentérico disminuye. Cuando se considera
este diagnóstico es preciso realizar una arteriografía. La
demostración de una lesión vascular orgánica llevará a
una operación, mientras que un espasmo difuso puede
responder al tratamiento vasodilatador. La necrosis
intestinal transmural y la peritonitis tienen que tratarse
mediante resección intestinal. La tasa de mortalidad
asociada con todas estas lesiones es muy alta.
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• Perforación de la vesícula biliar o del árbol biliar. La

colecistitis aguda puede conducir a perforación de la
vesícula biliar, lo que lleva a la formación de un absceso
local, y a veces a peritonitis generalizada. La operación
debe incluir una colecistectomía. La causa más frecuente
de peritonitis biliar procedente de los conductos biliares
es la lesión yatrogénica durante la colecistectomía.
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• La peritonitis aguda primaria da dolor abdominal difu-

so, fiebre e íleo con vómitos y diarrea o estreñimiento.
La peritonitis neumocócica, aunque es rara, es la causa
más frecuente de este trastorno, que se presenta sobre
todo en niñas pequeñas; uno de los orígenes parece estar
en la entrada de bacterias a través de la vagina. No
obstante, un 25% de casos se presentan en varones, por
lo que la septicemia tiene que ser otro origen posible.
Otros microorganismos (estreptococos, estafilococos)
pueden producir peritonitis aguda primaria; la mayoría
de los casos se asocian con septicemia.
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• Si se sospecha la enfermedad, debe realizarse una

punción abdominal. Si se encuentran neumococos,
estafilococos o estreptococos debe iniciarse en seguida el
tratamiento antibiótico i.v. adecuado. Si no puede
encontrarse líquido o si el frotis muestra una mezcla de
cocos grampositivos y bacilos gramnegativos, es
imprescindible una laparotomía.
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• Pancreatitis puede originar un exudado que al principio

es retroperitoneal, pero afecta pronto a la cavidad
peritoneal. Es una peritonitis química, con un alto nivel
inicial de amilasa en el exudado; más tarde puede
presentarse contaminación con microorganismos del
tracto GI. Si el diagnóstico parece seguro y no ha
existido un traumatismo como factor, la operación suele
evitarse y reservarse para las complicaciones de
necrosis, absceso o seudoquiste pancreático. Sin
embargo, la falta de mejoría del paciente puede ser una
indicación para una operación más temprana.
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• PERITONITIS CRÓNICA Las causas de peritonitis

crónica son las reinfecciones (ataques repetidos de EPI),
algunas infecciones postoperatorias (talco, peritonitis
por almidón) y las infecciones crónicas. La tuberculosis
es la principal causa de peritonitis crónica.
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• PERITONITIS POSTOPERATORIA: La peritonitis

postoperatoria tiene numerosas causas. La lesión
operatoria de una víscera (árbol biliar, uréter, vejiga,
tracto GI) requiere una corrección quirúrgica. La
dehiscencia de una anastomosis es un problema grave
que también requiere una pronta reoperación. Los
cuerpos extraños retenidos (una gasa) pueden causar
graves adherencias inflamatorias y fibrosis que persisten
hasta que la gasa se elimina quirúrgicamente o,
excepcionalmente, en forma espontánea.
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• El talco o el almidón utilizado para los guantes puede

producir una reacción granulomatosa peculiar que se
manifiesta con un íleo postoperatorio prolongado, dolor
a la presión y fiebre. En general evoluciona espontánea-
mente y se resuelve en pocas semanas. Esta reacción
suele diagnosticarse en una laparotomía secundaria,
para excluir otras complicaciones. El almidón puede
identificarse bajo la luz reflejada por la presencia de
gránulos con la imagen de la cruz de Malta. Los
fármacos antiinflamatorios (indometazina, prednisona)
pueden acortar la convalecencia.
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• Pueden presentarse peritonitis fúngicas, habitualmente po

Candida, especialmente en el postoperatorio de pacientes
que han tenido peritonitis persistente tratada con
antibióticos. La peritonitis por candidiasis puede tratarse
con anfotericina B i.v., pero el pronóstico es grave.
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• La diálisis peritoneal se complica frecuentemente con

peritonitis; el líquido eluyente turbio puede indicar su
presencia. Los catéteres permanentes o las derivaciones
utilizadas para la ascitis pueden conducir a invasión
bacteriana, especialmente por Staphylococcus
epidermidis y Staphylococcus aureus. El tratamiento se
realiza con antibióticos, en función de las pruebas de
cultivo y antibiogramas, con retirada de las
derivaciones, si es imprescindible, o hemodiálisis como
último recurso.