PERITONITIS

DOCENTE: Dr. GONZALO TORREZ ORTIZ

ESTUDIANTE: JAIME PÉREZ ARCE
GRUPO: 1B
 DEFINICION
• CONSTITUYE UNA DE LAS MÁS IMPORTANTES EN CIRUGÍA
GENERAL

• EL PERITONEO TIENE MECANISMOS DEFENSIVOS CONTRA LA

INFECCIÓN EPIPLON MAYOR, TOPOGRAFÍA DE ESPACIOS Y EXUDACIÓN DE
FIBRINA.
• La inervacion del peritoneo PARIETAL esta
probisto de nervios aferentes somáticas de
los 6 últimos intercostales que son muy
sensibles a toda clase de estímulos: desde
un dolor localizado.

• La inervacion del peritoneo visceral es

relativamente insensible y sólo se registra
cuando los estímulos son muy intensos.
Este dolor es vago y sordo y se localizan en
la parte media del abdomen
 Fisiologia
• El peritoneo es una membrana
deslizadora y constantemente
secreta y absorbe líquido seroso.

• Es una membrana muy

permeable

• La desorción y absorción se
produce mayormente en el
abdomen superior
 ETIOLOGIA
1. Puede producirse por:

• Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal por infección aguda como por ejem las
apendicitis, colecistitis, etc
• Por perforación aguda debido a cuadros infecciosos o traumáticos, estrangulación o infarto
intestinal
2. Presencias de sustancias químicas irritantes.
3. Presencia de cuerpos extraños
4. Presencia de sustancias raras endógenas o exógenas, escapes anastomoticos, contaminación
con sangre u orina.
• LA INVACION DE GÉRMENES PUEDE LLEGAR
A PRODUCIRSE POR TRES VÍAS:

1. VÍA DIRECTA O LOCALpor ruptura de viscera

hueca, ruptura de proceso séptico, e invasión de la
serosa.

2. VIA SANGUÍNEA

3. VÍA LINFÁTICA

4. POR VÍA CANALICULAR

5. POR DIFUSIÓN DE GÉRMENES ATRAVEZ DE

LA PARED INTESTINAL.
 HN PERITONITIS

• AGENTE: gérmenes de la cavidad abdominal, infecciones agudas,

sustancias químicas, irritantes, cuerpos extraños y sustancias endógenas y
exógenas.

• HUÉSPED: pacientes con diálisis peritoneal, intervenidos quirúrgicamente,

cirrosis, inmunocomprometidos, niños con síndrome necrotica.

• AMBIENTE: ambiente hospitalario o vivienda propia.

• PERIODO PATOGENICO

• El desarrollo del agente en la cual invaden por las tres vías

• Los cambios anatomopatológicos

 SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Ascitis, edema,

• Palidez

• Sudoración

• Taquicardia

• Taquipnea

• Rubicundez

• Fiebre y leucocitosis

• Ictericia

• Náuseas y vomitos

• Diarrea-estreñimiento
 COMPLICACIONES
• Hipovolemia

• Disvalance hidroelectrolitica

• Shock séptico

• Obstrucción intestinal

• Insuficiencia respiratoria

• Insuficiencia renal

• Infecciones de herida quirúrgica

• Abscesos de pared abdominal

 CLASIFICACION DE LA
PERITONITIS
La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:
1. POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes

2. POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:    

Sépticas
Asépticas

3. POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Pueden ser:

PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).

4. POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:    

Agudas
Crónicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se
localizan en un determinado espacio a consecuencia de inflamación de una víscera
abdominal, por ejemplo: Fosa Ilíaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad peritoneal
provienen de una localización específica inicialmente circunscrita.
Peritonitis Sépticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias
supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las más comunes son: por bacilos
coliformes aeróbicos gram negativos (Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides
fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo
).
Peritonitis Asépticas.- Se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la
introducción en la cavidad peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo,
polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gástrico o
jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no está infectado, tarde o temprano
ocurre invasión bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna infecciosa.

Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no existe una lesión iniciadora discernible dentro de la
cavidad abdominal. Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya que los organismos infectantes,
que habitualmente son estreptococos o neumococos, llegan al peritoneo de algún foco distante por medio del torrente
circulatorio, por los canales linfáticos o a través del tracto genital femenino.

Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi cualquier patología abdominal ya sea traumática,
infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica. La peritonitis postquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de mucha
gravedad. Generalmente son polimicrobianas.

Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su nombre lo
dice, agudos: infecciosos, perforación de víscera hueca, estrangulación o infarto intestinal que se producen en un tiempo
corto y evolución rápida.

Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su forma de
presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por cuerpos
extraños, etc.
 CLASIFICACIONES DE LAS
LESIONES CÁUSALES
1. PERITONITIS PRIMARIA

• Poco frecuente se observa en paciente con ascitis

• La peritonitis bacteriana espontánea: en px cirróticos y raro por IC,

linfedema, nefropatia lúdica

• La peritonitis tuberculosa, las secundarias a infecciones del tracto genital

femenino, así como las diálisis peritoneal, se consideran dentro del grupo
de peritonitis primaria
Su frecuencia está en verdadera declinación y es mucho más frecuente en la edad pediátrica que en la adulta.

Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis primaria:

    1.    En lactantes y niños pequeños aparentemente normales.

    2.    Asociada a síndrome nefrótico (característicamente en niños).
    3.    En cirrosis (alcohólica o postnecrótica, reportándose un 6% y un 18%
           habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el germen más
           común).
    4.    En huéspedes inmunocomprometidos.
    5.    En la Perihepatitis Gonocócica en la mujer.
 PERITONITIS SECUNDARIA
A.    Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal.
    -    Apendicitis.
    -    Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia
         gástrica.
    -    Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes).

B.    Inflamación o lesión intestinal.

    -    Perforaciones traumáticas.
    -    Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera
         tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.
    -    Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo,
         intususcepción, etc.
C.
Lesiones del tracto biliar y del páncreas.
    -    Colecistitis supurativas.
    -    Necrosis pancreática aguda.
    -    Peritonitis biliar.
    -    Perforación de absceso hepático.

D.    Lesiones de órganos genitales femeninos:

    -    Salpingitis gonorreica.
    -    Aborto séptico.
    -    Sepsis puerperal.

E.    Post-quirúrgicas:
   -    Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.
    -    Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención.
    -    Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal.
    -    Contaminación quirúrgica del peritoneo.
    -    Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc.
 PERITONITIS TERCIARIA
La peritonitis terciaria (también conocida como peritonitis recurrente) es la
inflamación del peritoneo que persiste por 48 horas después de una cirugía
que se ha realizado con éxito en condiciones quirúrgicas adecuadas.
La peritonitis terciaria suele ser la consecuencia más tardía y grave de una
infección nosocomial intraabdominal.
Los pacientes que adquieren peritonitis terciaria suelen ingresan en la UCI
debido a la naturaleza crítica y potencialmente mortal de la afección, que
puede conducir a una falla multiorgánica.
A pesar del tratamiento su tasa de mortalidad es del 60%.
Los signos y síntomas de la peritonitis terciaria incluyen fiebre,
hipotensión y dolor abdominal. El diagnóstico de la afección suele ser
difícil y el tratamiento debe iniciar lo antes posible.
 CLÍNICA
• SINTOMATOLOGÍA

A. Dolor Abdominal.- Es el síntoma más importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser súbito o gradual. Varía según el
agente causal, así, por ejemplo, en la peritonitis de causa química (pancreatitis) es muy intenso y en algunos casos el dolor es bastante
sordo dependiendo de lo que esté irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor también puede ser difícil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.

B)    Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no líquidos o alimentos. Al inicio
son por acto reflejo luego son tóxicos por el íleo paralítico.

C)    Hipo

D)    Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Puede existir diarrea o Estreñimiento.

E)    Anorexia

F)    Sed
 FÍSICOS
ucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluación repetida por los mismos médicos cuando no se ha logrado un diagn

con cuadros peritoneales en el examen general

aspecto.- El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de gatillo

hoque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión, Presión Veno
hematocrito disminuido y presencia de ácido láctico aumentado y bicarbonato disminuido

e ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su caída es de grave significación. Y en casos

ncia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando

Pueden ser rápidas y superficiales (Taquip-nea). De tipo torácico por inmovilidad de los músculos abdomin

de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y luego seca

 DIAGNOSTICO

-    Una HISTORIA CLÍNICA exhaustiva.

-    Una EXPLORACIÓN FÍSICA minuciosa.
-    Los EXÁMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
-    Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS más
indicados.

La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:

-    el dolor abdominal,

-    la contractura muscular, y
-    los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa.
 TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es posible evitar el comienzo de

una peritonitis aguda secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma depurada.

Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria consiste en:

1)    Diagnóstico temprano de las lesiones causales.

2)    Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3)    Eliminación temprana de las causas probables.
4)    Cirugía depurada.
En todos los casos anteriores la intervención quirúrgica no es muchas veces lo
indicado sino el tratamiento conservador o médico, como tratamiento único o
previo al quirúrgico definitivo.

En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervención

quirúrgica es lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que
generalmente es lo más tempranamente posible dedicando el tiempo previo al
mejoramiento de las condiciones del paciente

asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirúrgico a realizar

interconsultando con el clínico, el anestesiólogo y la unidad de cuidados intensivos si
fuera necesarios.
 MEDIDAS QUIRÚRGICAS

Medidas Específicas.-

Comprende medidas como:

Eliminación del foco séptico.
Aspiración del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
EN GENERAL SE DEBE ESTABLECER DRENAJE EN LOS SIGUIENTES CASOS:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patología perforada con colección circundante
(absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico, etc.)
Cuando no se pueda extirpar una víscera necrótica completamente (Colecistectomía de
Vesícula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)
Cuando se realice una sutura de una perforación del tubo digestivo u otra víscera hueca y el
cierre no parezca ser seguro (Cierre primario en úlcera perforada o perforación intestinal
en donde el tejido no esté en las mejores condiciones, cierre de rotura de vejiga
intraperitoneal, etc.).
Cuando queda un lecho friable o seminecrótico luego de la extirpación de una víscera
inflamada.
 MEDIDAS DE SOSTÉN

• Intubación nasogástrica
Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).
Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo
cualquier anomalía sanguínea existente.
Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxígeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el
diagnóstico.
 MEDIDAS POST-QUIRÚRGICAS

• Intubación nasogástrica
Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos).
Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia).
Corrección de deficiencias de electrolitos séricos.
Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomalía
sanguínea existente.
Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxígeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.