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Perforación de visera hueca y fistulas abdominales 1

Yency Peralta

Perforación de Víscera hueca y


Fistulas Abdominales
En la cavidad abdominal existen normalmente tres tipos de vísceras huecas: el
tubo digestivo-desde el estómago al recto; la vesícula biliar y la vejiga urinaria.
Ocasionalmente éstas vísceras huecas del tubo digestivo se "perforan
libremente" a la cavidad peritoneal en forma "espontánea", por alguna razón.

Posibles causas de perforación espontánea de las vísceras huecas del tubo


digestivo:
 A) Ulceras Pépticas
 Gastroduodenales
 En un Divertículo de Meckel
 B) Inflamaciones Agudas

 Apendicitis
 Enterítis Tifoidica
 Diverticulitis Intestinal
 Colecistitis Gangrenosa
 Colitis Ulcerativa
 Enteritis Regional

 C) Granulomas Intestinales

 Amebomas
 Tuberculomas
 Eosinifílicos
 Por Enfermedad de Crohn

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Yency Peralta
 D) Neoplasias Gastrointestinales
 Hernia de Richer

Las causas más frecuentes son:


• Ulceras pépticas duodenal o gástrica.
• Ulceraciones tifodicas del íleon
• Diverticulitis aguda del colon.

Fisiopatología de la perforación de visera hueca


Hay salida del contenido del segmento del tubo digestivo afectado a la cavidad
peritoneal con la consecuencia lógica de ello, que es la "peritonitis de tipo
mixto", por la quemadura e inflamación agudas del peritoneo provocadas por
ciertas sustancias químicas y la contaminación bacteriana, respectivamente.

Según su nivel anatómico y grado de contaminación las perforaciones


pueden ser:
 ALTAS o gastroduodenales: “Ricas” Ej: Ulceras pépticas
 MEDIAS oyeyunoileales: “Millonarias” Ej: Perforaciones tifódicas
 BAJAS o colónicas: “Multimillonarias” Ej: Diverticulitis aguda

Cuadro clínico de la perforación visceral


 El DOLOR ABDOMINAL es el sintoma cardinal
 Suele haber vómito, seguido de inicio de dolor
 Distensión abdominal, incapacidad para expulsar flatos y estreñimiento
 La fiebre, taquicardia, disminución de la presión del pulso, oliguria y
taquipnea son signos de hipovolemia y sepsis.
 Descenso de la presión sanguínea
 El dolor intenso a la palpación
 Sensibilidad de rebote en el área de inflamación
 Rigidez en caso de peritonitis generalizada
 El dolor se agrava con cualquier movimiento, incluidos los estornudos y
la tos
 No hay ruidos intestinales en caso de íleon adinámico por inflamación
 Los ruidos pueden ser hiperactivos en la obstrucción temprana, y
desaparecer cuando la obstrucción no es reciente
 Si se ha acumulado aire libre, es factible que no haya matidez hepática a
la percusión.
 Hallazgos Radiológicos: Las placas torácicas detectan aire libre por
debajo del diafragma (Neumoperitoneo).
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Perforaciones Por Ulceras Pépticas Gastroduodenales


La perforación es la segunda complicación más común de la ulcera péptica, el
uso de AINES se relaciona con la enfermedad ulcerosa péptica perforada, las
úlceras duodenales posteriores por lo general penetran en el páncreas en vez
de perforar libremente el peritoneo, y ocasionan pancreatitis, las úlceras
anteriores suelen perforar hacia la cavidad peritoneal.
La peritonitis química surge en las primeras 6-8 horas, a causa del efecto que
surten el ácido gástrico y la pepsina en el peritoneo, las perforaciones de
úlceras gástricas o duodenales son más comunes con las úlceras benignas que
con las malignas.

Hallazgos del Interrogatorio: es importante investigar en el paciente


antecedentes importantes como; Antecedente de úlcera perforada, Uso de
antiácidos, Uso de AINEs Antecedente de dolor, investigando intensidad,
caracter, localización, predominio de horario, atenuantes y excacerbantes,
Antecedentes de SDA, hallazgos del Examen Físico: buscar Signos de irritación
peritoneal. El manejo de esta complicación de ulceras pépticas
gastroduodenales es quirúrgico. En algunos casos puede manejarse
conservadoramente dependiendo del estado general del paciente.

Perforaciones Tifoidicas
Generalidades: Enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce también
con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella typhi, La fiebre
tifoidea se observa más en edad escolar y adolescente, es excepcional en
lactantes y poco frecuente en preescolares, El bacilo causante se ingiere con
agua y alimentos contaminados, frecuente en países en vías de desarrollo,
entre el 1 y 10% de los pacientes presentan hemorragia intestinal grave y del
0.5 al 3% sufre perforación intestinal, las perforaciones se producen
típicamente en el íleon distal.
La sospecha de perforación tifódica se hace en base:
 Cuadro actual o reciente de Fiebre Tifoidea
 Signos de irritación peritoneal
 Hallazgos radiológicos
La peritonitis producida por perforación de visera hueca es de tipo
mixta ( bacteriana y química) si no es operado el paciente muere. Las
perforaciones de estomago o duodeno queden manejarse de manera
conservadora y no operarse por que el tipo de bacterias presentes en
estos casos no son tan virulentas. Lo elemental de este tema es
aprender a diagnosticar sindromicamente la peritonitis aguda
generalizada y luego en base a los datos de la historia clínica
sospechar la causa de la peritonitis.
Las 5 causas mas frecuentes de peritonitis aguda generalizada son:
1. Apendicitis
2. Pancreatitis
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3. Enfermedad pélvica inflamatoria aguda e Ileos
isquemiantes que se perforan por isquemia (mujeres)
4. Oclusiones de trasplante y trombosis mesentérica
( hombres)
5. Perforación de vicera hueca

Diagnostico: perdida de la matidez hepática normal a la percusión


(Signo De Jovert )(neumoperitoneo), y rayos x de abdomen de pie
( gas libre subdiafragmatico )

Las 5 causas mas frecuentes de perforación de vicera hueca son:


ulcera péptica gastroduodenal, fiebre tifoidea, diverticulitis aguda,
neoplasias gastrointestinales ( ca colon y estomago), hernia de
ritcher.

Fistulas abdominales
Se define como una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas,
esta comunicación puede ser interna o externa.
Clasificación de las fistulas externas dependiendo de la cantidad de liquido que
drenan pueden ser: de alto debito (500ml/24 hrs), moderado debito (200-
500ml/24hrs) y bajo debito (menos de 200ml/24hrs).

Etiología de las fistulas enterocutaneas o externas.


➢ 75-85% Post operatorio: Lesión intestinal, enterotomía inadvertida, fuga
anastomotica.
➢ 15-25% espontáneamente: diverticulitis, trauma radioterapia, isquemia
intestinal, neoplasia colorrectal.
Según un estudio realizado por Martínez en 2007, se encontró que la
localización de las fistulas abdominales más frecuentes son: Intestino delgado
90 (51,7%), Yeyuno 48, Íleon 42, Colon 50 (28,7%), Otras 34 (19,55%).
El tratamiento de las fistulas abdominales de alto debito (mas de 500ml/24hrs)
se basa en: Resucitación agresiva, Control de la fístula/protección de la piel,
Soporte nutricional, Caracterización de la fístula (radiología, biopsia), Vigilancia
de la sepsis, Cirugía definitiva.

El manejo inicial de las fistulas abdominales incluye:


 Identificar las fístulas
 Identificación de la sepsis y su origen
 Drenaje de los posibles abscesos
 Restitución de líquidos
 Antibiótico terapia
 Soporte nutricional (enteral o parenteral)
 Control del debito de la fístula
 Cuidado de la piel
Estabilidad metabólica
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 Balance de fluidos con cuantificación del debito
 Alto debito frecuente hiponatremia, deshidratación, perdidas de cloro,
potasio y bicarbonato
 Paciente estable introducir líquidos orales, hasta 1 litro/día
 Inhibidores de motilidad Loperidina 40mg/dia o Codeina 30mg/dia
Somatostatina y análogos: disminuyen las secreciones de jugo gástrico,
pancreático y biliar.
 Control del debito de las fístulas
 Vida media 1 – 3 min. 250 bolo iv stat
Octreotido: análogo de la somotostatina
 Vida media 90- 120 min SC 100

Presentación clínica de las fistulas:


• Fístulas entero cutáneas yatrógenas se manifiesta entre el 5to y 10mo
día del postoperatorio.
• Fiebre, Leucocitosis, Íleo prolongado
• Hipersensibilidad abdominal e infección de la herida.
• Diagnostico es obvio cuando se elimina material entérico a través de la
herida abdominal o de los drenes que existen.
• Complicaciones: Problemas cutaneos (ulceración de la piel o celulitis),
Problemas vasculares (hemorragia masiva), Problemas respiratorios
(derrames pleurales con dificultad respiratoria),Sepsis abdominal no
controlada (bacteriemia, abscesos hepáticos, esplénicos y endocarditis).

Métodos diagnosticos
• Fistulografía
• Radiografía de tránsito de tubo digestivo
• Colon por enema
• Endoscopia Colonoscopia y sigmoidoscopia
• USG
• TAC