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A HIPERTENSIÓN ARTERIAL
R A
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A C
M O
I L
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G
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I
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O O
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos tiazídicos son la base del
tratamiento antihipertensivo
No superados en disminuir complicaciones
cadiovasculares de la hipertensión
Terapia inicial en la mayoría
Medicaciones “especiales” para comorbilidades
La mayoría de los pacientes necesita 2 drogas
Variables Fisiológicas y Acción
IECAS
Inhibe a la enzima convertidora de angiotensina
–y degradadora de Bradiquinina– (ACE)
Disminuyendo la cantidad de AngiotensinaII
Aumentando la cantidad de Bradikinina
IECA II
3 Grupos:
Con Sulfhidrilo: Captopril
Con Fosfonil: Fosinopril
Con Carboxilo:Enalapril, Lisinopril,
Benazepril, Ramipril)
IECA III
Tienen en común Difieren entre sí en:
Eficacia Potencia
Indicaciones Droga / Prodroga
Contraindicaciones Cinética
Eventos adversos
Droga A BD Cmax T1/2 E Dosis
(mg)
Captopril Buena 75% 1h 2h R:50% 6,25 a
Rápida original 300
A c/Alim – 50% t.i.d
MI
Enalapril (P) Buena 60% 3 a 4h 11h S/camb 2,5 a
Rápida ios 40 bid
Lisinopril Lenta, 6a 6 a8h 12h S/camb 5 a 40
variable 60% bid
Benazepril Rápido 37% 1 a 2h 11h Ryh 5 a 80
(P) Variable (Lung) bid
Fosinopril (P) Lento 36% 3h 11,5h HyR 10 a
80 bid
Ramipril (P) Bien - 60% 3h Trifási Renal 1.5 a
Rápido ca 20
IECA V
Disminuye TA sin alterar Fc
Respuesta postural normal
Muy buena asociación con diuréticos
Los diuréticos hacen la TA dependiente de renina
IECA dimsinuyen EA de los diuréticos (Alcalosis,
hipokalemia)
Inicio de acción 4 a 6 horas!!!!!!!!
AINE Disminuyen respuesta anti HTA
IECAS VI
Al administrar IECAS
Suspender aportes de K+
Empezar con Cr<2 y K<5
Disminuir diuréticos
Sit or Lie
Bajas dosis
Redeterminar a las dos semanas
Monitoreos: Riñón, K+ y TA
Titular hasta máxima dosis tolerada
Los pacientes de alto riesgo deberían ser
hospitalizados para comenzar tratamiento con
IECA (NYHA IV, TAS<100mmHg, fc>100 en
reposo, Na+<130, Pacientes bajo otro tratamiento
vasodilatador, EPOC, Cor pulmonale)
IECAS VII
EA
Hipotensión: Susceptibles alta ARP
Tos: Ojo!!! 5 a 20% entre 1w y 6M. Desaparece
4 días luego de suspender
Hiperkalemia: Riesgo si β bloqueantes, Aporte
K, ahorradores de K, AINES
Insuficiencia renal: Monorreno, EBR, ICC grave,
ICC altas dosis diuréticos
Teratogénesis
Edema angioneurótico
Neutropenia
IECA VIII
BENEFICIOS
Insuficiencia cardíaca
Nefropatía diabética
Renovascular
Enfermedad coronaria
Disfunción endotelial
ARB´s
Bloqueantes del receptor AT1. (Receptor
1 de Angiotensina II)
Este receptor sería responsable de las
acciones deletéreas de la AngII en la ICC
Las acciones beneficiosas de los ARB´s
estarían mediadas por bloquear el AT1,
pero también, por dejar libre el AT2.
ARB´s II
Misma eficacia que IECA
Se duda por no poseer el efecto de
aumentar la Bradiquinina
Se valora la importancia de inhibir toda la
Angiotensina II, inclusive la no producida
por ECA
LOSARTAN Metabolito activo (EXP3174):gran T1/2
(50 a 100mg) (P) Eliminación renal
VALSARTAN Muy potente
(80 a 320mg) Alteración BD por alimentos
Eliminación renal 30% y biliar 70%
IRBESARTAN Gran VD, posee mucho tiempo de acción
(150 a 300mg) Eliminación renal 20% y hepática 80%
CANDESARTAN Es un éster
CILEXETIL 4 a 16 Eliminación renal 60% y hepática 40%
(P)
TELMISARTAN Vida media larga. 1 vez por día
(40 a 80mg) Eliminación por heces 98%
Aumenta digoxina, disminuye Warfarina
EPROSARTAN BD alterada por alimentos
(400 a 800mg) Eliminación biliar 90% y renal 10%
ARB´s IV
Presentan menos angioedema
No efecto de primera dosis
HTA rebote
IRA
Aumento de AU
Aumento de transaminasas
No presenta tos!!!!!!!!!!!
Una droga contra la hipertensión también
reduce el riesgo de contraer diabetes
ESTUDIO VALUE!!!!!!!!!
Mejora morbimortalidad de
HTA en pacientes diabéticos,
estadisticamente
significativo.
Comparado con amlodipina.
Reduce el riesgo de DBT
β Bloqueantes en HTA
Ideal: El inicio de acción
Acción larga comienza a las 4 a 6
Cardioselectivo horas de una única
Efectivo a dosis dosis.
standard El efecto se debe
Farmacocnética esperar en 1 a 2
simple. semanas
ATENOLOL Perfil de 1 a dos
METOPROLOL veces por día,
PROPANOLOL dependiendo el
fámaco
β Bloqueantes II
Compuesto Act. Simp.I Es.Mmb Liposolubil. BD oral T1/2
Propranolol 0 ++ 3.65 25 3-5
Nadolol 0 0 0.7 35 10-20
Timolol 0 0 2.1 50 3-5
Pindolol ++ +/- 1.75 75 3-4
Labetalol - +/- - 20 4-6
Metoprolol 0 +/- 2.15 40 3-4
Atenolol 0 0 0.23 50 5-8
Esmolol 0 0 - - 0.13
Acebutolol + + 1.9 40 2-4
No será posible ni deseable alcanzar valores de fc de “betabloqueo” en
los pacientes que toman beta bloqueantes de acción VD. Ya la
disminución de la postcarga alcanza para disminuir el consumo de O2
No han sido testeadas estas drogas en la isquemia miocárdica
β Bloqueantes III
Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas
Los fármacos sin ISA, la disminuyen más rápido
Disminuye la postcarga (Disminuye Rp)
Efectos centrales con dimsminución de liberación de Adrenalina
Efectos de bloqueo presináptico beta 2
Inhibiendo SRAA e inhibiendo actividad de Angiotensina
Bloqueo adicional alfa adrenérgico para algunos fármacos
A dosis más altas: actividad no dependiente de renina
Alteración a nivel central de la regulación del SNAS
Cambio en actividad de Baroreceptores
Alteración en funciones de neuronas adrenérgicas periféricas
Aumento de síntesis de PGi2
β Bloqueantes IV
Beneficios
Enfermedad coronaria
ICC crónico (Carvedilol, Metoprolol,
Bisoprolol)
Temblor escencial
Hipertiroidismo
Glaucoma CUIDADO
CONTRA-
INDICACIONES
Bloqueantes Cálcicos
Droga VD Inhibición del Uso
NSA
DHP +++ - HTA
Diltiazem ++ ++ ISQUEMIA
Verapamil + +++ Arritmias
Inhiben canales de Calcio tipo L inhibiendo la activación
del calcio intracelular de 3 formas
Inhibiendo canales de Ca2+ voltaje dependiente
Inhibiendo al Ca2+ como segundo mensajero
Inhibiendo a los canales de Ca2+ asociados a receptores
Bloqueantes cálcicos II
Inhibien la contracción del las CML arteriolar
Diltiazem y verapamilÆ efecto cronotrópico
atenuado
Cinética:
A: buena. 1er paso. Efectos entre media y 1 hora
luego de dosis por VO (Más largo en Amlo, Felo e
Isradipina)
D: Alta unión a proteínas. Cinética Orden 0.
Metabolismo hepático. Disminuir dosis en IH
Bloqueantes cálcicos III
Eventos adversos
DHP: Por VDÆ Desvanecimiento, edemas,
cefaleas, rubor, estreñimiento, RGE
BAV: No asociar no DHP con beta bloqueantes
1) DE ASA:
FUROSEMIDA
2) RAMA
ASCENDETE:
TIAZIDAS
3) T. COLECTOR:
Ahorradores
Acetazolamida
Inhibidor de la anhidrasa carónica en TCP
Aumento de la secreción de HCO3-
Inhibición de la acidez titulable y amoniaco
×pH urinario
Acidosis metabólica
× secreción de Na
Disminución de VFG (desencadena RTG)
Disminuye la producción de Humor Acuoso
Buena cinética (A: casi 100%, T1/2: 6 a 9 horas,
E: Renal
Acetazolamida
Infrecuentes
Son sulfas
Depresión de MO
Toxicidad cutánea
Reacciones alérgicas
Somnolencia y parestesias
Alcalinización de la orina:
Disminución de excreción de bases
Desviación del amoníaco de origen renal
(AmetHC, EPOC Grave)
DIURÉTICOS
De Asa
Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ácido
etacrínco. Son sulfas
Son los inhibidores del simporte Na – K – 2Cl-
de la rama ascendente gruesa.
Diuréticos de LIMITE ALTO
Son eficaces porque:
25% de la carga de solutos se absorbe por esta
bomba
Los segmentos posteriores no poseen la capacidad
de resorción para rescatar el líquido perdido
DIURÉTICOS DE ASA
Efectos
Aumentan la excreción urinaria de NA+ y Cl-
Furo: inhibición débil de la AC
Aumentan la excreción de K+
Aumentan la excreción de acidez titulable
Aumentan la excreción de AU (agudo)
Impiden la capacidad medular para concentrar orina
Aumentan flujo sanguíneo hacia corteza
Liberan renina
Furosemida endovenosa aumenta la capacitencia
venosa sistémica
A altas dosis inhiben simporte en otros tejidos, p.ej
oídos
FUROSEMIDA
Cinética
A: Variable por vía oral
D: Alta unión a proteínas. Para actuar se
secreta por el sistema secretor de ácidos al
túbulo renal.
T1/2: Corta (0,3 a 3,4h)-Torsemida hasta 6h)
E: Intacta por orina en un 60%
FUROSEMIDA
EA
Hiponatremia y/o deshidratación
Alcalosis metabólica
Hipokalemia
Hipomagnesemia e hipocalcemia
Ototoxicidad a altas dosis
Aumento de Ácido úrico, gluceemia y LDL,
con disminución de HDL
DIURÉTICOS
Tiazidas
Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona,
Indapamida, Metolazona: Sulfas; ácidos
Inhiben el simporte Na+ - Cl- en TCD
Moderadamente eficaces (eliminan 5% de la
carga filtrada)
Excepto indapamida o metolazona son
ineficaces cuando el ClCr<40 o 30ml/min
TIAZIDAS
efectos
Aumentan la eliminación de sodio
Aumentan la eliminación de potasio
Aumentan la eliminación de acidez titulable
Cronicamente disminuyen la eliminación de Ca
Aumentan levemente la eliminación de Mg++
Atenúan la capacidad renal de eliminar orina
diluida
No afectan el flujo. Puede bajar VFG por
aumento de la resisencia intratubular
TIAZIDAS
Cinética
A: En general buena (HCTZ:65-75%,
Indapamida ~ 100%, ClorT 60% y MTLZ 70%)
La vida media es muy variable: desde 2,5H
para la HCTZ, hasta 44h para la ClorT
E: HCTZ: Renal; ClorT: 65% R - 10% bilis -
resto?; Indapamida: Metabolismo y MTLZ: 80%
renal, 10% Hepático, 10% se metaboliza)
TIAZIDAS
EA
Deshidratación – Hipotensión
Hiponatremia
Hipokalemia
Alcalosis metabólica
Aumento del calcio
Aumento del AU
Reducen la tolerancia a la glucosa
Aumentan los lípidos LDL y TAG, reducen HDL
Impotencia sexual
Ahorradores de K+
Amiloride y Triamtirene
Inhiben antiporte de Na+ - K+ en túbulos
distales y colectores.
Dimsinuye la tasa de excreción de K, Ca, Mg
yH
A es menos potente, tiene menor absorción
oral, una vida media más larga (21hs) y
eliminación renal
T es más potente, mayor A (h/75%), T1/2 de
4,2 horas y E con MTB activo.
Ahorradores de K+
EA
Hiperkalemia
Megaloblastosis
Fotosensibilidad
Reducción de tolerancia a la glucosa
SNC, TGI.
Frecuentes:
A: N – V, diarrea, cefalea
T: N – V, calambres en MMII, desvanecimiento
Espironolactona
Diurético NO muy potente. Ahorrador de K
Antagonista de la ALDOSTERONA
¡Único diurético que no necesita estar en
la luz tubular para actuar!
Estudio RALES avalando su uso en
pacientes ICC crónica CF: III – IV
Mejora la sobrevida
Sobre el remodelado
Sobre la producción de arritmias
Espironolactona II
Se absorbe entre un 60 y 70%
Tiene metabolismo hepático, del primer
paso, con circulación enterohepática.
Se metaboliza a CANRENONA (T1/2=
16hs), prolongando la acción y
permitiendo dosificar 1 vez por día!
Metabolito con eliminación renal
Espironolactona III
EA
Hiperkalemia, los pacientes de riesgo son:
Dosis mayores a 50mg
IECA altas dosis
IRA (Creatinina > 1,6mg%)
K > 4,2 de base
Acidosis metabólica en cirrosis
Ginecomastia
TGI: CI en úlceras
Espironolactona IV
Beneficios
No provocan depleción de K: menos
arritmias
Antialdosterónico: menos arritmias e
impiden remodelamiento
Meta de TA no alcanzada
140/90 o 130/80 (DBT o IRC)
Drogas de inicio
Meta no alcanzada
Optimizar dosis, cambios. Especialista
Comorbilidades y tratamientos
Angina crónica estable Beta bloqueantes o CCB´s de AP
PostIAM IECA, betabloquenates, espironolactona
SCA IECA, beta bloqueantes.
ICC IECA, beta bloqueantes.
Diabetes IECA/ARB´s especial(Todos)
Enfermedad renal IECA, ARB´s
crónica
Enfermedad IECA - Tiazidas
cerebrovascular
Embarazo Alfa metil dopa/Beta bloqueantes, VD
Consideraciones
Falla de tratamiento
Mal técnica de ACO
diagnóstico Esteroides
Sobrecarga de volumen Ciclosporina/Tacrolimus
Dieta con sodio
Eritropiyetina
Tolerancia a drogas
Terapia diurética
“Herbal remedies”
inadecuada OBESIDAD
Falta de adherencia EXCESO DE ALCOHOL
Dosis inadecuadas CAUSAS IDENTIFICABLES
AINES
Drogas ilícitas
Simpaticomiméticos
6 Conceptos de conclusión