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1. Pulso.
Los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria, producidos por la onda de presión debida a la cantidad de sangre
que sale del ventrículo izquierdo a la ahora en la sístole.
Palpar donde 1 arteria superficial sea comprimida contra una superficie dura.
Palpar simultáneamente los dos pulsos radiales, si uno de los dos es débil estando situado correctamente, se debe concluir que
existe compresión u obstrucción de la arteria axilar, humeral o radial.
Ej: obstrucción de la aorta, subclavia, es un pulso disminuido y retardado en pulso IZQ.
Aneurisma tronco braquiocefálico disminuido y retardo de pulso DER.
SIMETRICO: pulsos de la misma amplitud.
ASIMETRICO: Un pulso más débil que el otro. (notificar en HC cuál es el más débil)
ARTERIOESLEROSIS= estado de la arteria como en “tráquea de pollo”.
Frecuencia: Numero de pulsaciones por minuto (VN Adulto: 60-90 ppm)
VARIA: sexo, edad, actividad física, estado emocional.
La frecuencia es mayor en mujeres.
Pulso incontable cuando este es mayor a 180 ppm
Taquicardia: >100/min. En caso de Fibrilación auricular es necesario diferenciar bien el pulso (“taquiesfigmia”) con la FC
(“taquicardia”)
1. Taquicardia sinusal: Comienzo y terminación graduales(no súbito) y no pasa su frecuencia de 160/min. Observado
en: fiebre, shock, hipertiroidismo, falla cardiaca, esfuerzos y emociones, neurosis cardiacas.
2. Taquicardia paroxística: Ataques recurrentes por estimulación de focos ectópicos. Estos ataques inician y terminan
en forma súbita y su frecuencia puede llegar hasta 250/min. Según la localización del foco ectópico la taquicardia
paroxística puede ser:
o Auricular: Ondas de pulso yugular no sufren modificaciones
o Conexional: Aurículas y ventrículos se contraen simultáneamente Ondas “a” gigantes en el pulso yugular.
o Ventricular: Contracción simultanea de aurículas y ventrículos pero las ondas “a” son grandes e
intermitentes
Bradicardia: < 60/ min
1. Bradicardia sinusal: Por depresión del automatismo sinusal. Frecuencia oscila entre 40-60/min (No llega <40).
Observado en: Hipertensión endocraneana, impregnación digitalica e ictericia obstructiva (por elevación de sales
biliares en la sangre). Frecuente que los atletas presenten bradicardia sinusal.
2. Bradicardia por bloqueo A-V cmpleto: Pulso regular y lento entre 30-35/min que no se modifica con el ejercicio
ni con la administración de atropina (Anticolinergico). Los fenómenos asociados son:
o Frecuencia pulso venoso > pulso arterial
o Completa disociación A-V con contracción independiente. Al coincidir Aurículas y Ventrículo, se
auscultara un primer ruido muy intenso (“ruido en cañonazo”) y se verá onda “a” gigante en pulso yugular
o Cuando frecuencia < 20/min Episodios de isquemia cerebral manifestado en estados sincopales con
algunas convulsiones a veces (Síndrome de Stoke-Adams)
Ritmo: Normalmente las pulsaciones suceden rítmicamente. Separadas por intervalos de tiempo.
Arritmia respiratoria (normal) la frecuencia aumenta al final de la inspiración y al final de la espiración.
Pulso completamente arrítmico: En casos de Fibrilación Auricular Numero de pulsaciones radiales por minuto es
inferior al número de sístoles cardiacas auscultadas debido a que no causan una onda pulsátil capaz de llenar la periferia
(“déficit de pulso” >10=fibrilación auricular)
Extrasistole: pulsación anticipada seguida de una pausa más larga que la que separa dos pulsaciones normales (se da por
contracción prematura de los ventrículos). Estas tienden a disminuir cuando se acelera el corazón ( en la FA no pasa eso)
Pulso bigeminado o bigeminismo: Agrupación de pulsaciones en pares, cada par separado del siguiente por una pausa
más larga.
Causas: por sucesión regular de extrasístoles (Extrasístole justo después de una sístole normal) y Debido a Bloqueos A-V
incompletos
Pueden haber ritmos trigeminados: por aparición de extrasístole cada dos sístoles normales.
Amplitud: Es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos.
La amplitud del pulso esta en relación con la tensión diferencial, también llamada presión de pulso.
Pulso débil: amplitud disminuida.
Pulso intenso: amplitud aumentada.
Aumento de la amplitud del pulso
1. “Pulso saltón”: Pulso muy amplio en insuficiencia aortica
2. Ateromatosis: Aumento Diastólica y Sistólica normal
3. Circulación hiperquinética: Hipertiroidismo, anemia, fiebre, ansiedad
4. Sangre escapa rápido del Sist. Arterial: DAP y Fistulas arteriovenosas
Disminución de la amplitud de pulso (“pulso parvus”)
1. En situaciones con hipotensión arterial (Shock, falla cardiaca pericarditis constrictiva, estenosis mitral)
2. Pulso filiforme: amplitud pequeña, apenas perceptible. (shock- premortem)
3. Pulso paradójico: En pacientes con derrames pericárdicos: durante la inspiración hay una disminución de la
amplitud de pulso tan marcada que el pulso desaparece Confirmar con Presión Arterial
TENSION ARTERIAL:
La presión tiene cambios en el ciclo cardiaco.
La presión más alta se da en sístole (VI eyecta sangre aorta)= PRESION SISTOLICA O MAXIMA.
La presión más baja es la diástole. =PRESION DIASTOLICA O PRESION MINIMA.
Volumen de eyección sistólico rige valores de presión sistólica.
Resistencia periférica regula valores de la diastólica.
PRESION DE PULSO O PRESION DIFERENCIAL: Diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.
Hay método de medición directos (cateterismo) indirectos (tensiómetro)
Manómetro de mercurio o de aneroide+ manguito+pera.
TECNICA:
Colocar el manguito 2 cm encima del pliegue del codo.
Inflar hasta superar la presión sanguínea y tape la luz de la arteria humeral. ( desaparece el pulso radial)
Aumentar un poco la presión para superar este punto.
Permitir la salida del aire.
la presión sanguínea venza la presión del aire. 1 ruido o pequeñas pulsaciones = presión sistólica.
METODO AUSCULTATORIO:
con disminución de presión de aire, se oye sonidos ritmados con los sonidos del corazón.
1 ruido presión sistólica o máxima.
Disminuye presión y cambio en la calidad e intensidad del ruido. ( 1 aumenta intensidad- soplante- secos-desaparecen)
Ultimo ruido presión diastólica.
HIATO AUSCULTATORIO: Los sonidos de la presión máxima desaparecen de manera brusca, luego reaparecen cuando cae la
presión de aire. Ej: 1 ruido 200 mmhg, desaparece en 170mmhg, reaparece en 150mmhg) hipertensos.
METODO PALPATORIO
Insuflar manguito, hasta desaparece pulso radial.
Comienzo de percibir pulso= sístole.
No se aprecia presión diastólica.
RECOMENDACIONES
Pte. Sentado o de cubito dorsal.
Brazo a la altura del corazón y apoyado en una superficie plana.
Brazo y antebrazo descubierto
Colocar 2cm por encima del pliegue del codo.
Fonendoscopio sobre la arteria humeral. Y el maguito no ajustado
Reposo de 10-15min
Aconsejable tomar presión en ambos brazos, si el pulso radial es asimétrico.( aneurisma aórticos)
Normal entre un brazo y otro haber diferencia tensional que no exceda de 10mm.
Tensión más alta en extremidades inferiores. Si hay inversión (mayor presión en sup) hacer palpación de pulsos femorales, si están
ausentes o disminuidos = coartación de la aorta.
CIFRAS NORMALES:
Las cifras tensionales normales son más bajas en mujeres que en hombres.
> 40 años tienen leve aumento de presión sistólica por arterioesclerosis. Ej: 50 años 150mmhg sístole= normal.
Ptes. >60 años normal presión sistólica 160 mmhg. Cifras más altas son anormales a cualquier edad.
Presión mínima o diastólica entre 85-100mmhg = sospecha de anormalidad. > 100mmgh anormales.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Diagnosticar cuando, después de 2-3 intervenciones en condiciones de reposo, llega a la conclusión de que las cifras tensionales se
hallan por encima de las normales.
Enfermedad hipertensiva: cuando la hipertensión permanente ocasiona daño en los órganos de choque de la HTA
(corazón, riñon, cerebro, retina)
Hipertensión sistémica (HTS)
o Hipertensión sistólica: Por disminución de la elasticidad arterial, estado hiperdinamico en la circulación.
o Hipertensión diastólica: Necesariamente acompañada de un aumento de la sistólica: si esto no ocurre (falla
cardiaca) corazón no tiene fuerza de reserva para adaptarse a la elevación de la presión diastólica.
HIPOTENSION ARTERIAL Y SHOCK:
Hipotensión: 100 y 110mmgh.
Hipotensión crónica: Hipotensión crónica es en ocasiones el resultado de la acentuada disminución del gasto cardiaco (ptes con
hipovolemia consecutiva a una depresión de sodio)
Otra causas: malnutrición, caquexia, presencia en cama, Esclerosis múltiple, neuropatías periféricas
Hipotensión ortostática: Interfieren con la vasoconstricción que normalmente ocurre como respuesta a la caída tensional cuando el
paciente pasa a la posición decúbito a la posición erecta
HPA crónica: astenia, mareos, lipotimias.
SHOCK: Estado agudo de acentuada depresión de los procesos vitales debido a la reducción generalizada y progresiva de la perfusión tisular.
EL SHOCK SIN TTO CONDUCE A LA MUERTE EN CORTO TIEMPO
Si la hipotensión es muy acentuada y prolongada, se alterara pronto la perfusión tisular y el paciente entrará en shock.
No siempre un pte hipotenso esta con shock.
RESPIRACION
Frecuencia respiratoria normal: 12-16/min
Taquipnea o polipnea: frecuencia respiratoria rápida. Causas: Enfermedades pulmonares agudas, falla cardiaca, enfe de
la pleura, anemia, fiebre, emociones fuertes. Perdida de distensibilidad pulmonar.
Bradipnea: frecuencia respiratoria lenta o respiraciones amplias. Hipoventilacion: bradipnea asociada con respiraciones
superficiales, asociada a depresión del centro respiratorio de origen neurológico o toxico.
Hiperpnea o hiperventilación: respiración que se hace con movimientos más profundos (mayor amplitud) que lo normal.
Puede estar o no acompañada de polipnea. Para estos ptes no es fácil respirar de prisa.
La respiración de Kussmaul se caracteriza por ser profunda y forzada; este patrón respiratorio está asociado con acidosis
metabólica severa, y particularmente con cetoacidosis diabética, pero también con insuficiencia renal. Es una forma de
hiperventilación que colabora con la reducción de dióxido de carbono en la sangre. La respiración llega a ser gradualmente profunda,
ralentiza, forzada y jadeante.
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud
de la respiración va aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a
un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y
algunas lesiones del sistema nervioso central.
Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea. Cuando
la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan
en lesiones graves del sistema nervioso central.
Suspiro: es un movimiento de gran amplitud, que se constituye en mecanismo útil de expansión pulmonar que ayuda a prevenir la
atelectasia. Son frecuentes en ptes ancianos o deprimidos.
RESPIRACION HIPOCRATICA: es una forma de hipoventilación. FR menor de 10 al min y con cada respiración el pte inclina la
cabeza hacia atrás al tiempo que la mandíbula cae, haciendo un boqueo. Fenómeno pre mortem. (Moribundo)
EMPLEO DE MUSCULOS ACCESORIOS: Intercostales (elevan costillas) más diafragma= expande cavidad torácica y crea la
presión negativa par que el aire entre a los pulmones. En casos de enfer, como enfisemas se requieres de músculos accesorios
(esternocleidomastoideo)
. TEMPERATURA
Equilibrio entre la generación y la pérdida de calor
Centro termorregulador: Hipotálamo que funciona a manera de termostato
Temperatura Aumentada: Vasodilatación, hiperventilación y sudoración que promueve la perdida de calor
Temperatura decaída: Aumento del metabolismo y contracciones musculares espasmódicas (escalofríos) que promueve la
ganancia de calor.
Hipertermia: se da por la reducción de perdida de calor.
o Interferencia con la sudoración por deshidratación
En insolación (Golpe de calor) Hipermetabolismo y disminución de la sudoración
Fiebre o cambio en el termostato hipotalámico. Es una rta fisiológica a diversos estímulos ej- bacterias, virus.
o Por procesos que suponen la destrucción de tejido
o Ag pirógenos externos estimulan a Ag pirógenos internos (IL-1) la cual es producida por monocitos o macrófagos.
Se asocian a rtas de la fase aguda, por que actúa sobre los centros de la temperatura y sobre los linfocitos B y T.
en hipotálamo la IL-1 induce síntesis de prostaglandina E2.
o IL-1 PGE Elevación del nivel de ajuste térmico del termostato del hipotálamo. Cuerpo lo interpreta como una
temperatura muy baja Pte siente frio y empieza a generar calor
La fiebre en ancianos puede producir desorientación y confusión, en niños convulsiones se les da antipiréticos
que inhiben la síntesis de prostaglandinas E2.
o TNF Produce anorexia junto con la IL-1 y aumenta la perdida de masa corporal Caquexia Observada en los
febriles prolongados
FIEBRE VS. HIPERTERMIA
Fiebre
Una elevación de la temperatura debido a una subida en el punto de regulación del termostato hipotalámico. Se activan neuronas del
centro vasomotor e inicia vasoconstricción percibida en manos y pies. La sangre periférica a órganos internos hace que disminuya la
perdida de calor por la piel, aparece escalofríos y aumenta la producción de calor por los músculos.
Puede haber daño hipotalámico asociado a temperaturas subnormales.
Hipertermia
Ella se caracteriza por una elevación descontrolada de la temperatura corporal junto con un nivel normal de ajuste del termostato
hipotalámico. Sus causas son:
Golpe de calor: Asociado y no asociado al ejercicio ( ancianos)
Inducida por drogas: Anfetaminas, cocaína, antidepresivos tricíclicos, LSD
Sx Neuroepiléptico maligno: Fluoxetina, dibenzodiazepinas, metoclopramida
Hipertermia maligna: Anestésicos inhalados, succinilcolina
Endocrinopatias: Tirotoxicosis, feocromocitoma
AL EXAMEN FISICO: PIEL CALIENTE PERO SECA
Dx de hipertermia:
Causas o circunstancias que la preceden.
Ineficacia de la drogas.
Piel caliente pero seca
PIROGENOS:
1. Exógenos
La mayoría son microorganismos o sus toxinas; la más conocida es la exotoxina liberada por los bacilos gram (-)
Toxina Staphylococcus aureus (shock toxico)
Toxinas del Streptococcus (shock toxico)
2. Endógenos: moléculas producidas por leucocitos
Citoquinas pirógenas: IL-1, IL-6, TNF e IFN
3. PGE2: producidas por monocitos, neutrófilos, linfocitos.
PGE2 producido en periferia se asocia a dolores no específicos ( mialgias. Artralgias)
Es la causante del aumento del nivel del punto de regulación del termostato hipotalámico
Da origen al AMPc el cual es un NT encargado de elevar el nivel de ajuste.
MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA
La temperatura debe medirse en la boca o en el recto porque en la axila es menos exacta
El termómetro debe dejarse en estos sitios aproximadamente 2 minutos
Según localización
o Axila: 36,5
o Boca: 37,2
o Recto 37,5
La temperatura varía según el sitio en el que se tome y las horas del dia en la que se tome.
La T es más elevada en las cavidades o pliegues. Mejor toma en recto, boca, ingle.
En procesos abdominopélvicos (Apendicitis, abscesos pararrectales, pelviperitonitis) La temperatura rectal sobrepasa en
mas de un grado a la temperatura bucal Disociación de estas dos T°
Según intensidad de la temperatura, la fiebre se clasifica en:
o Febrícula: no pasa de 38°
o Fiebre moderada: Oscila entre 38-39°
o Fiebre alta: cuando la temperatura sube de 39°
Según la forma de la curva térmica
o Fiebre continua: Oscilación de la T° de un grado sin que esta llegue a su nivel normal
Fiebre tifoidea
o Fiebre remitente: Oscilaciones diarias mayores de un grado pero el descenso no llega a su nivel normal
o Fiebre intermitente: La temperatura desciende hasta su nivel normal, para luego volver a ascender
o Fiebre recurrente: Episodios febriles que alternan con periodos de temperatura normales los cuales se extienden
por días o semanas
o Fiebre ondulante: Períodos de fiebre continua que va descendiendo paulatinamente hasta lo normal (En
Bruselosis y en algunos casos de Enf de Hodgkin)
Accesos febriles: Fuerte escalofrío, elevación térmica acentuada por breve tiempo e intensa sudoración El mejor ejemplo de
fiebre intermitente
o Paludismo (Accesos palúdicos)
o Septicemias
o Sepsis local
Neumonía neumocococica: Fiebre alta precedida de un fuerte escalofrió, después de una semana cae de forma brusca.
SEMIOLOGIA GENERAL
La semiología general se obtiene mediante la anamnesis y la inspección del pte.
Características físicas: talla, peso, cantidad y distribución de la masa, tejido, muscular, nutrición, estructura ósea,
características de la piel y faneras, simetría del cuerpo, maduración sexual, facies.
Características funcionales: posición, postura, lenguaje, estado de conciencia, tono emocional.
DATOS SALIENTES DE LA ANAMNESIS:
Los datos de la anamnesis en relación con la semiología general son muy numerosos, debido a las numerosas enfermedades que
genera cambios en la apariencia general. (talla, peso, facies…)
Preguntar peso en diferentes edades, edad de menarquia, pubertad.
Es importante saber los antecedentes generales familiares para asociar algunas características como talla y peso a procesos
genéticos y hereditarios.( crecimiento)
Hormonas determinan el habito corporal.
Ej: hna de crecimiento y la hna tiroidea =crecimiento.
Andrógenos acelera crecimiento de matriz ósea y acelera el cierre epificiario de los huesos largos. (epífisis madura y cierra, cesa el
crecimiento). Y determina la maduración sexual.
Aumentos de andrógenos en edad temprana= el crecimiento se detiene.
Deficiencia de andrógenos antes de pubertad= crecimiento excesivo huesos largos.
Después de la pubertad la deficiencia de andrógenos es menos notoria (atrofia testicular, disminución de
la libido sexual).
La nutrición afecta el crecimiento y dsllo. Cualquier enfermedad crónica afecta la nutrición, peso bajo y perdida de reserva= caquexia.
Cardiopatías congénitas cianosantes, retardo en crecimiento por carencia de oxígeno.
SIMETRIA CORPORAL Y PROPORCIONES ESQUELETICAS
El cuerpo humano es simétrico. Mitades iguales.
La asimetría es bastante evidente. Identificar si la simetría se debe a: atrofia, hipertrofia o deformidad.
Medico se debe fijar en dos relaciones:
La longitud de los brazos extendidos (envergadura). Deben ser iguales.
Las distancias de la sínfisis púbica al piso y al vertex(coronilla). Eunucos la distancia del pubis al piso es
mayor, que la del pubis al vertex. En niños menos de 10 años el tronco es mas largo que las piernas.
1. ESTATURA
1.1. AUMENTO DE LA ESTATURA:
GIGANTISMO: exceso de hna de crecimiento de la hipófisis antes del cierre epifisiario.
o Individuos altos y corpulentos pero los demás aspectos normales.
ACROMEGALIA: cuando hay exceso de hna. de crecimiento posterior al cierre epifisiario. No aumento de la talla.
o El crecimiento óseo se produce solo en huesos planos.
o Manos, pies y huesos del cráneo agrandadas. Cambios de facies.
INSUFICIENCIA TESTICULAR (EUNUCOIDISMO): Se presenta de diferente manera según aparezca antes o después de la
pubertad. Postpuberal talla normal.
o Eunucos prepuberales tienen talla elevada, brazos y piernas desproporcionadamente largos, genitales pequeños,
ausencia de vello púbico, voz feminoide, personalidad inmadura.
SX. DE KLINOFELTER: Trisomía del cromosoma Y (XXY)
o Hombres de elevada estatura.
o Hipogonadismo.
o Retardo mental.
o Conducta antisocial.
o Ginecomastia.
o Estériles a consecuencia de azoospermia.
o
1.2. DISMINUCION DE LA ESTATURA ( ENANISMO):
La mala nutrición y las enf crónicas dificultan el crecimiento. Ej: nefropatías crónicas (enanismo renal)
ENANISMO PITUITARIO: debido a la deficiencia de hna. De crecimiento.
o Estatura pequeña. Pero las proporciones son normales.
o “adultos en miniatura”
o Dsllo. Sexual detenido.
o Piel se envejece y arruga prematuramente. (envejecimiento precoz)
ENANISMO HIPOTIROIDIANO: Deficiencia de la hna. Tiroidea en la infancia, detiene el crecimiento y deja al pte con un facies
infantil. Si la deficiencia es tardia los cambios físicos son mas sutiles. Cuando la deficiencia es congénita genera CRETINISMO.
Deficiencia temprana.
o Piel seca y fría
o Embotamiento mental.
o Facies agotadas.
o Macroglosia.
o Puente de la nariz aplanado.
Sx. TURNER: Monosomia del cromosoma X.
o Mujeres de corta estatura
o Hipogonadismo.
o Tórax ancho con pezones separados.
o Dedos cortos con uñas estrechas.
o Cuello alado.
o Infértiles
o No retraso mental.
ACONDROPLASIA: Se debe a una alteración del cartílago epifisiario que impide el crecimiento de los 4 miembros.
o Tronco normal.
o Lordosis lumbar.
o Cabeza de tamaño normal o grande.
2. TIPO CONSTITUCIONAL
Constitución: conjunto de caracteres morfológicos, funcionales y psíquicos( heredados o adquiridos) que determina la personalidad
y la manera como cada individuo reacción al medio que lo rodea
Fenotipo: características visibles. Es consecuencia del genotipo.
Paratipo: caracteres adquiridos por acción del medio ambiente.( influencia familiar, social, educativa, religiosa..)
Hay tres tipos constitucionales: DiGiovani
o El Longilíneo, en el que la talla de la persona es mayor que la envergadura. Predomina el tórax sobre el abdomen y el ángulo
epigástrico es agudo. Ej: Don quijote.
o El Normolíneo, en el que la talla es igual que la envergadura y el ángulo epigástrico es recto.
o El Brevilineo, en el que la envergadura es, mayor que la talla y el ángulo epigástrico es obtuso. En aquellos hay mayor desarrollo
abdominal. Ej: Sancho panza.
4 tipos constitucionales: Kretschmer.
o El Leptosómico, que corresponde al longilíneo,
tienen un SNC excitable por lo que son de temperamento inquieto y reaccionan con rapidez.
Personalidad con tendencia a esquizofrenia.
Predispuestos a padecer TBC pulmonar, hipertiroidismo, ulcera péptica y jaqueca.
o El Atletico, de esqueleto y músculos bien dsllado, correspondería al normolineo.
Predisposición a psicosis maniacodepresiva, enfermedades metabólicas (diabetes, gota, obesidad) cardiopatía
coronaria, HPA, EPOC y a la artropatía degenerativa.
o El Displasico, = mal conformado. Individuos con anomalías morfológicas grandes.
Son el resultado de trastornos endocrinos o de anomalías del desarrollo.
Se distinguen 3 variedades: gigantes eunocoides, eunocoides obesos e hipoplasico infantiles.
Presentan otras anomalías criptorquidia, deformación del pabellón auricular, polidactilia, ceguera congénita,
estrabismo, labio leporino, retraso mental.
En este tipo se encuentra el mayor número de epilépticos.
4. LENGUAJE
Afasia: persona que ha perdido la capacidad de entender el lenguaje o de expresar verbalmente sus ideas
5. PIEL
Necesario precisar COLOR, TEXTURA, TEMPERATURA de la piel
Ictericia: cuando los pigmentos biliares aumentan en la sangre y la piel y mucosas (escleras, paladar, región sublingual)
toma un color amarillo.
Anemias: piel y mucosas se tornan pálidas.
Policitemia: piel se torna rubicunda.
Insuficiencia suprarrenal: piel toma tinte bronceado.
Hipoxia: la piel y las mucosas toman un color violáceo, que se denomina Cianosis, la cual se aprecia mejor en las orejas,
nariz, labios y uñas. La cianosis se debe enfe. Cardiacas congénitas, pulmonares crónicas, falla cardiaca.
TEMPERATURA: La mejor manera de apreciar la Temperatura es palpándola con el dorso de la mano o de los dedos. En
hipotiroidismo o shock la piel esta fría. El hipertiroidismo y estados febriles la piel esta caliente.
TEXTURA: erupciones o rash cutáneo.
6. FACIES
La apariencia general de la cara ( la denominan facies).
La inspección de la cara comienza desde el saludo.
Cuando la cara tiene color anormal se debe decir, tiene color pálido, cianótico o ictérico.
MIXEDEMA ( HIPOTIROIDISMO)
Cara abotagada.
Parpados como edematosos.
Labios y lengua agrandados.
Piel seca y áspera tiene un color de cera.
CRETINISMO: causado por insuficiencia tiroidea congénita.
Labios gruesos.
Macroglosia, obliga a estar fuera de la boca todo el tiempo.
Parpados engrosados.
Frente arrugada.
Cabello seco y quebradizo.
Puente de la nariz hundido.
Retraso mental.
HIPERTIROIDISMO:
Prominencia acentuada de los globos oculares. (exoftalmos o bocio exoftalmos) asustado o asombrado. Se ve en la
enfermedad de Graves.
Presencia de bocio usualmente pequeño y de danza carotidea por excitación cardiovascular.
ACROMEGALICO: debida por excesiva producción de hna de crecimiento por la hipófisis anterior después de la pubertad.
Agrandamiento del cráneo y del maxilar inferior que conduce a prognatismo.
Hipertrofia de los labios, nariz y las orejas.
Crecimiento de las manos y los pies.
SX. DE CUSHING: Ocasionado por hiperfunción cortico-suprarrenal. Consecutivo a tumores o a hiperplasia de las suprarrenales.
Cara de luna llena. (carrillos prominentes)
Boca de pescado.
Piel de apariencia pletórica y con presencia de acné.
Enfermedad de Cushing: consecutiva a hipersecreción hipofisaria de ACTH
Cushing iatrogénico: secundario a la administración de corticoesteroides.
Sx. Paraneoplásico de Cushing: asociado a carcinoma broncogenico.
FACIES LEONINA: asociado a lepra.
Infiltración subcutánea de la frente, las mejillas, barbilla, lo que unido al aplastamiento y ensanchamiento de la nariz
realmente recuerda la cara de un león.
FACIES HIPOCRATICA: aspecto de un pte moribundo con un grao acentuado de deshidratación.
Nariz afilada, ojos y sienes hundidos.
Orejas frías y contraídas.
Color plomizo ceniciento.
7. ACTITUD EN EL LECHO
Obligado: cuando una dolencia lo obliga a tomar una posición determinada para obtener alivio.
Indiferente: cuando libremente puede cambiar de decúbito sin sentir molestias. Según la superficie sobre la cual repose el cuerpo, el
decúbito puede ser dorsal, ventral, lateral izq o derecho.
Algunas dolencias determinan actitudes como:
La Ortopnea: en casos de falla cardiaca IZQ.
Posición del tórax inclinado hacia adelante en las pericarditis con derrame.
Posición en gatillo de fusil que consiste en un decúbito lateral con extensión del cuello, flexión de las piernas sobre los
muslos y de estos sobre el abdomen. Se observa en meningitis agudas.
El opistótonos, pte con el tronco arqueado hacia arriba teniendo solamente como puntos de apoyo la parte posterior de la
cabeza y los talones retraídos. Ej: meningitis y tétano.
Peritonitis agudas, pte de cubito dorsal, quieto y oponiéndose a que lo muevan o cambien de posición.
En los dolores unilaterales obligan al pte a reposar del lado sano. En enfer que comprometen la capacidad
funcional obligan a reposar siempre que no haya dolor.
8. ESTADO NUTRICIONAL
Peso del pte.
Precisar si había aumentado o disminuido de peso.
El peso ideal es función de la estatura, edad, sexo y la estructura osea.
ESTRUCTURA OSEA:
Medir el perímetro de la muñeca a la altura de la articulación radio-cubital.
Perímetro: < 14 cm se considera de estructura pequeña.
Perímetro >16.5 cm se considera de estructura grande.
Los que tengan un perímetro entre 14 y 16.5cm pueden ser de estructura pequeña, mediana o grande según su estatura.
Peso ideal en la tabla de Geigy.
Sin tabla: peso ideal = talla en cm -100
Niños hasta 14 años: peso ideal= edad en años x 3+3.
AUMENTO DE PESO:
Obesidad: si el peso del pte está por encima del 20% de su peso ideal. Hacer dx. Diferencial con edema.
La obesidad más frecuente es la exógena, o por sobrealimentación. La obesidad es generalizada y la grasa se distribuye de manera
uniforme.
Obesidad endógena o secundaria: dada por enfermedades internas, generalmente enf. Endocrinnas. Ej: Cushing.
OBESIDAD SECUNDARIA:
ENFERMEDAD DE CUSHING: hiperfunción cortico suprarrenal.
La grasa se localiza en la cintura pélvica y escapular. (obesidad centrípeta)
Cara de luna llena y boca de pescado.
DESORDENES HIPOTALAMICOS:
El más conocido el Sx. De Froelich de los jóvenes= obesidad e hipogonadismo asociado a veces a diabetes
insípida y retardo mental.
Hipófisis anterior normal.
Tumor en hipófisis que altere el hipotálamo, ptes pueden presentar alteraciones visuales.
INSULINOMAS: Tumores secretantes de insulina.
Hiperinsulinemia = hipoglicemia, y estos ptes aumentan la dieta calórica= obesos.
HIPOTIROIDISMO:
Obesos porque están disminuidas sus necesidades calóricas.
CLINICA DE LA DESNUTRICION:
Adultos pierden peso, niños dejan de crecer.
Piel pálida, laxa y seca.
Pelo fino, seco, quebradizo y fácil de arrancar.
Extremidades frías y cianóticas.
La grasa subcutánea y la turgencia de la piel disminuyen.
Edemas.
Temperatura del cuerpo subnormal.
Pulso es lento y la TA es baja.
Abdo. Distendido.
Debilidad, impotencia, amenorrea, apatía, depresión.
Susceptibles a infecciones y no presentan fiebre.
Niños:
Malnutrición proteica. Kwashiorkor o marasmo.
9. ESTADO EMOCIONAL
Estado emocional se basa en la comunicación No verbal (actitudes, expresión facial.)
La voz, posición de los labios, dirección de la mirada, expresión de los ojos, ceño fruncido.
DEPRESION:
Pte se mueve poco.
No mantiene contacto visual, cabizbajo.
Carece de espontaneidad en sus palabras y gestos.
Llora y suspira con frecuencia.
Bajo autoestima
Son ptes que difícilmente se dejan manejar.
ANSIEDAD:
No pueden estar quietos.
Se muerden las uñas y se exaltan sin motivo real.
Miran con recelo, como si estuvieran buscando algo o para defenderse de alguna amenaza.
Su hablar es atropellado.
Mantienen aprestadas entre si las manos.
Son compulsivos.
Ríen con una risa nerviosa.
Transpira en las axilas y las palmas de las manos.
Hipocondriacos.
ENOJADO O IRACUNDO
Se mueven poco
Mantienen la mirada fija.
No tienen sentido del humor.
Contestan con frases cortas
Piden explicación para todo.
Ira global.
SEDUCTOR. Pte de cualquier sexo que intenta llamar a atención y ganarse el afecto del médico.
Temen no recibir atención.
Son inmaduros o histéricos.
Usan frases aduladoras.
Hacen preguntas sobre la interesante vida del profesional.
SILENCIOSO
No tienen confianza en sí mismos.
Viven preocupados de su propia imagen
Son tímidos.
Fácilmente se sienten apenados
HABLADOR
Quieren dominar la entrevista.
Largas rtas.
PARANOIDE
Piensan que algo oculto se planea contra ellos.
INSACIABLE
Nunca se muestra satisfecho.
Siempre tiene preguntas.
Cree que las rtas no son bien respondidas
Ansiosos
COMPLACIENTE
Todo lo que el conteste debe dejar al médico complacido. Y si llega a contestar algo que el médico no aprueba, abandone el médico.
DEPENDIENTE
Difícil de vivir sin la ayuda de los demás sin un soporte físico y emocional.
Si el apoyo disminuye se sienten ofendidos.
Temen que sus enfermedades los deje solos.
MASOQUISTA
Sienten complacencia en el auto-sacrificio y sufrimiento.
Se adaptan bien a la enfermedad.
No les parece bien mejorarse o alentarse.
Ptes que frustran los esfuerzos del médico.
CABEZA
DATOS DE LA ANAMNESIS:
AUSCULTACION: SOPLOS
Síndrome de Sturge-Weber: angiomas intracraneales, asocian a nevos cutáneos en la cara que se ven como manchas color vino.
Fisuras arteriovenosas, malformaciones vasculares, tumores +++ vascularizados.
CABELLO:
Abundancia, textura, e implantación capilar.
Observar si cuero cabelludo es asiento de heridas, cicatrices, inflamación o tumoración.
Alopecia: clavicie bilateral y simétrica, inicia cundo pte llega a la edad adulta.
Caída del cabello +/- rápida y extensa: Intoxicación por talio, sífilis 2, LES.
Hipotiroidismo: cabello áspero, seco y quebradizo.
TRAUMATISMOS CRANEALES:
Buscar heridas en cuero cabelludo, búsqueda de fracturas (hundimientos) se asocia a dolor a la palpacion. Fractura conminuta
crepitación osea al palpar. Fractura de senos frontales, hat crepitación subcuanea (signo de enfisema)
Perdida de conocimento
Traumatismos en la región de la escama del temporal dan origen a hematomas epidurales.
Fracturas de la roca y de la base del creaneo, se acompañan de salida de sangre o de líquido cefalorraquídeo por la nariz y
oídos y presencia de equimosis detrás de las orejas( signo de battle) o de equimosis periorbiculares en 1 o ambos ojos (ojos de
mapache)
EXAMEN CARA
Edematosa, motilidad (VII par), piel, acné, nevos vasculares, xantomas o xantelasmas (pequeñas tumoraciones planas, levantadas
de color amarillo por acumulo de material lipídico, localizadas en parpados frecuentes en diabetes e hiperlipidemias)
COLOR Y PIGMETACION:
o Cloasma: pigmentación carmelita +/- simétrico en la frente, mejillas. Común en mujers gestantes.
o Ictericia: color amarillo de la piel y mucosas, por aumento de la bilirrubina en sangre.
o Cianosis: color morado azuloso por aumento de la Hb reducida en la sagre por hipoxia.
o Vitíligo: ausencia de la pigmentación de la piel. Parches.
o Palidez: cutáneo-mucosa anemia.
o Color bornceado: enfermedad de Adison. (isuficiencia suprerrenal)
OJOS
DOLOR OCULAR:
4 procesos principales ocasionan dolor ocular: inflamación, aumento de la presión intraocular, disfunción del cuerpo ciliar y trastornos
de refracción.
La iritis y iridociclitis: inflamación del iris y cuerpo ciliar. Son doloras ocasionan inflamación de los ojos.
Conjuntivitis: produce dolor raspante.
Glaucoma: aumento de la presión intraocular por obstrucción de la vía de salida del humor acuoso. Cuando la presión se
aumente bruscamente (glaucoma agudo) se asocia a náuseas y vomito.
Exulceraciones de la córnea: abrasiones. Dolorosas y acompañan o no de inflamación.
Neuritis óptica: dolor al mover el ojo.
Dolor al parpadeo: cuerpo extraño o abrasión de la córnea.
Fotofobia: intolerancia a la luz ocasiona dolor. Luz lleva a contracción de mus. Ciliar.
Hipermetropía y astigmatismo (defectos de refracción, curvatura de la córnea) dolor y cefalea.
PERDIDA DE LA VISIÓN:
Ambliopía: disminución de la visión cuando ella no se acompaña de lesiones visibles en el ojo ni de defectos de refracción.
Causas: neuritis retrobulbar, tumores del nervio óptico, histeria, intoxicaciones (alcohol metílico)
Amaurosis: pérdida completa de la visión (ceguera) no asociada con lesiones visibles en el ojo.
Amaurosis fugaz: pérdida súbita y transitoria pérdida de la visión. Asociada a accidentes isquémicos transitorios. (AIT)
Causas: mismas causad que la ambliopía pero en estados más avanzados.
NOTA: preguntar si la perdida de la visión fue súbita o gradual? Se acompañó de dolor?
Pérdida gradual de la visión: se presenta en Glaucoma crónico simple y en Catarata.
Pérdida repentina no acompañada de dolor: oclusión vascular y de desprendimiento de retina.
Perdida repentina + dolor: glaucoma agudo.
Escotoma: zona circunscrita de perdida de la visión dentro de los campos visuales.
Hemianopsia: ceguera de una mitad del campo visual.
Diplopía o visión doble: se presenta cuando por alteración de la musculatura ocular las imágenes que se forman en las dos retinas
no coinciden.
Causas: enfer. De orbita, alteración de los pares III,IV y VI (diabetes o miastenia gravis).
DEFECTOS DE REFRACCION: asociada a defecto en la forma ocular o critalino los rayos no se focalizan sobre un punto de la retina. Visión
borrosa.
MIOPIA:
la forma del globo es larga. O poder retráctil del cristalino es fuerte.
Esto hace que los rayos confluyan por delante de la retina.
Hereditario.
Pte. No ve con nitidez objeto lejano.
HIPERMETROPIA:
Globo ocular corto.
Los rayos confluyen en un foco por detrás de la retina.
Pte no ve objetos cercanos.
Hereditaria.
Secundaria: ausencia del cristalino, glaucoma, desprendimiento de reitna, tumores retroculares.
PRESBIOPIA (PRESBICIA)
Consecuencia del envejecimiento.
Cristalino se endurece y va perdiendo capacidad de acomodarse a la visión de objetos cercanos.
Manifiesta a los >40 años.
Pte. Aleja objeto para verlo con más nitidez.
ASTIGMATISMO:
Curvatura de la córnea no es simétrica. (similar a un huevo)
Los rayos enfocan en puntos diferentes.
Puede ocurrir en los miopes o hipermétropes.
Otros: uveítis, opacidades de córnea y de cristalino.
Brusca disminución unilateral de la visión ocurre en la oclusión de la arteria o de la vena central de la retina y en la neuritis retorbulbar.
Desprendimiento de retina chispas + “cortina” frente los ojos.
PARPADOS:
Observar ángulos interno y externos. Cantus.
o Mongolismo: pliegue extra de piel sobre estos ángulos.
o Edema palpebral de enfermedades renales,
o eritematoeescamosas base alérgica,
o orzuelos: infección de glándulas sebáceas por staphylococo, signos de inflamación, recurrentes en diabéticos.
o signo de rumaña, edema palpebral (parálisis del tercer par)
o Ectropión: placa tarsal pierde elasticidad eversión del parpado. Parte Interna queda expuesta. Asociado a envejecimiento.
o Entropión.
o Chalazion o quiste meibomiano: engrosamiento inflamatorio crónico de una de las glándulas de meibomio. Crecimiento
lento, tumoración dura, poco dolorosa, no adherida a piel si a la placa tarsal.
o Xantelasmas: pequeñas maculas o tumoraciones planas de color amarillo ubicadas en la región interna del parpado sup.
Frecuentes en diabetes e hiperlipidemias por colecciones de material lipídico.
o Lagoftalmos: cuando los parpados cerrados no cubren todo el globo ocular. La cornea puede secarse y queda expuestas
a infecciones. Se asocia a parálisis del VII par.
o Ausencia de pestañas. Causas: blefaritis (inflamación del borde palpebral por irritaciones ambientales, polvo, luz, humo).
Conjuntivitis
CONJUNTIVA Y CORNEA:
Conjuntiva: membrana transparente recubre la cara interna de los parpados y la parte anterior del globo ocular hasta el limbo. Se divide en
conjuntiva palpebral y conjuntiva bulbar.
Conjuntiva bulbar se examina separando los parpados y pidiendo a ptes que mueva los ojos hacia arriba, abajo y a los lados. Es
normal ver vasos, lo cuales cuando se dilatan generan enrojecimiento ocular.
Conjuntiva palpebral: solo se ve si se hace inversión del parpado. Parpado inferior- halar piel, mientras pte mira hacia arriba.
Parpado arriba- pide a pte que mire hacia abajo sin hacer intento de cerrar los ojos, entre el pulgar y el índice se toman las pestañas
y se tira suavemente el parpado hacia abajo y hacia adelante como alejándolo del globo ocular. Con un baja lenguas se empuja
hacia abajo el borde superior de la lámina tarsal, aplicar presión 1 cm arriba de este borde, al tiempo se tiran las pestañas hacia
arriba da eversión del parpado. Con los dedos mantener eversión. Finalizar pedir a pte que mire hacia arriba y el parpado vuelve a su
posición. Se utiliza para visualizar y extraer objetos extraños.
COLOR: pálido=anemia. Cianótico= anoxia. Amarillo=ictericia. Rojo=inflamaciones.
ENFERMEDADES:
Conjuntivitis: causada por estreptococo, neumococo, gonococo, puede ser contagiosa. clamidia trachomatis causa tracoma:
conjuntivitis crónica lleva a pérdida de vista.
Pterigio: repliegue de membrana de forma triangular, se extiende más frecuente de angulo nasal, invade la córnea.
Pinguecula: engrosamiento amarillento de la conjuntiva, localizado más común en el lado nasal, NO invade la córnea.
Déficit de vit A: manchas de Bitot, placas secas de color plateado en conjuntiva bulbar.
Epifora: aumento de la secreción lagrimal, no relacionada con el llanto, oclusión del conducto lacrimal o irritación conjuntival.
Síndrome de Mickulics: lagrimas disminuyen por lesión de glandula lacrimal.
Síndrome de Sjogren.
CORNEA:
Estructura ricamente inervada pero avascular.
Fácil lesiones- ulceraciones= para identificarlas se coloca contra la conjuntiva del parpado inferior la punta de una tirita de papel filtro
con fluoresceína, esta sustancia impregna cualquier ulceración.
Arco senil: depósito de sustancias lipoideas que se sitúa en el borde de la córnea y forma un anillo color lechoso. Normal: ancianos.
Ptes jovenes: hiperlipoproteinemia
Enfermedad de Wilson: anillo dorado por depósito de cobre.
Queratitis: hiperemia alrededor del limbo corneal. Pueden o no ser ulcerosas.
Ulcerosas: infecciones piógenas y pueden perforar la córnea.
No ulcerosas: hacen parte de la triada de Hutchinson (queratitis, sordera, dientes de Hutchinson)
Queratitis deja secuelas como opacidades. Tenues: Nébulas. +acentuadas: Máculas. Densas o blancas: leucoma.
Herpes simple o herpes zoster.
Algunas se asocian a conjuntivitis: queratoconjuntivitis
Hipopion: presencia de pus en la cámara anterior, principalmente cuando hay perforación de la córnea.
Queratocono: cornea crónica: protrusión de la córnea a causa de su adelgazamiento atrófico, se aprecia con el pte de perfil.
Acompañado de trastornos visuales.
UVEITIS:
Conjunto formado por el iris, coroides y cuerpo ciliar.
cámara anterior se acumulan restos tisulares, que se ven como puntos tisulares que se observan a la luz.
Pupila irregular por cicatrización o adherencias entre cornea y cristalino= deforma iris.
Uveítis anterior o irido ciclitis: se afecta el iris y los cuerpos ciliares.
CRISTALINO:
Afaquia: ausencia de cristalino.
Catarata: opacidad del cristalino. Opacidad ligera- mirando tangencialmente pupila. Avanzado: pupila totalmente opaca. Mas común
senil >50 años. Otras causa: diabetes, hipoparatiroidismo, traumas oculares irradiación.
Luxación: congénita, síndrome de Marfan, acentuada miopía.
TENSION O PRESION INTRAOCULAR: aumento de presión altera fibras nerviosas y se puede perder la visión. La medición se puede hacer
con un aparato llamado tonómetro.
Nunca usar un solo dedo.
Use los dos dedos índices con suavidad. Uno mantiene el globo ocular en posición contra la gras y el otro aprecia presión intraocular.
No presionar la córnea.
Se debe presionar la esclerótica y decirle al pte que dirija la mirada hacia abajo.
GLAUCOMA:
aumento de la presión intraocular.
la PIO representa la producción de humor acuoso y de su drenaje por el canal de schlem.
Glaucoma de ángulo cerrado: problemas de drenaje. Favorece su aparición aplanamiento de la cámara anterior, en estas
circunstancias, la pupila se dilata y el iris se contraído comprime el canal de schlem y bloquea el drenaje.
Glaucoma de ángulo abierto o glaucoma crónico: debido a problema de reabsorción del humor acuoso y transcurre de manera
asintomática, compromete visión a largo plazo. La presión permanece normal durante el día pero se eleva en las noches.
CONJUNTIVITIS:
Hiperemia superficial.
Pupila normal.
Secreción seropurulenta o purulenta.
Hay rasquiña.
No alteración visual.
GLAUCOMA AGUDO:
Disminución de la visión.
Hiperemia superficial y profunda.
Pupila dilatada.
Secreción lacrimal (epifora)
Dolor ocular fuerte, extensión hasta hemicraneo correspondiente
Nausea y vomito.
UVEITIS (IRIDOCICLITIS)
Hiperemia profunda.
Pupila miótica.
Coroiditis.
Secreción lacrimal.
Dolor neurálgico sobre el ojo y alrededores de la orbita.
Sensación de mosca volantes y alteración de la visión.
QUERATITIS:
Hiperemia profunda.
Pupila normal o miótica.
Secreción de lágrimas.
Dolor provocado por la luz. Que ocaciona blefaroespasmo.
Sensación de cuerpo extraño.
Visio puede ser normal o un poco disminuida.
Traumas?
Personas de su entorno la presentan?
Ha tenido receitemente vomitos o tos?
Ha tenido dolor en el ojo?
Ha tenido secreción? Acuosa? Purulenta?
Amanece con los parpado pegados?
FONDO DE OJO:
Oftalmoscopio:
# negros dioptrías positivas (se enfocan lugares cercanos, más cerca # más altos). Cornea, cámara anterior, cristalino.
# rojos dioptrías negativas.(se enfocan lugares más lejanos)
Miope: se necesita una lente de foco más largo, girar disco de lentes en contra de las manecillas del reloj hacia lentes de # rojo.
Hipermétrope: lente de foco más corto girar disco en sentido de las manecillas del reloj o lentes de # negros.
TECNICA:
Explicar al pte el proceso.
Realizar examen en un cuarto oscuro.
Pte sentado.
Dirigir la mirada a un punto en frente de él o como si estuviera viendo un objeto lejano.
Conservar ambos ojos abiertos.
El ojo derecho del pte, se explora con el ojo derecho del médico, oftalmoscopio con la mano derecha. Y viceversa.
Medico sostiene oftalmoscopio a 20-30 cm por delante del ojo del pte.
Por la hendidura oftalmológica se dirige la mirada hacia la pupila. Debe verse de color rojo o anaranjado. (reflejo retiniano)
Si no hay reflejo puede se que uno de los medios transparentes del ojo se ha opacado o mala técnica.
Una vez visto el reflejo, el examinador coloca su mano libre sobre la región anterior de la cabeza del pte. Con el pulgar de esa mano
mantiene abierto el parpado sup.
HALLAZGOS NORMALES: ordenado.
PAPILA: disco ligeramente ovalado, color rosado, con pequeña depresión en el centro de la cual emergen los vasos, los bordes
de la paila deben ser claros.
VASOS RETINIANOS (ARTERIAS Y VENAS)
Bifurcaciones que inician en la pupila o más arriba, las arterias son de color rojo claro y tienen reflejo, son más angostas que las
venas. Las venas son de color rojo oscuro no tienen reflejo alguno.
LA SUPERFICIE RETINIANA:
Hemorragias o exudados.
LA MACULA:
Situada a una distancia de dos discos del lado temporal del polo inferior de la papila.
Mancha roja opaca más oscura que el resto de la retina. Con un pequeño punto brillante en su centro.
El área de la macula es avascular.
Zona de la retina con más agudeza visual.
Sin la pupila dilatada hay que pedirle a pte que mira la luz del oftalmoscopio.
El examen de la macula siempre se daja para el final.
HALLAZGOS ANORMALES:
Presencia de una papila más pálida. Indica atrofia del nervio óptico.
Acentuación de la excavación fisiológica de la papila. Glaucoma.
Edema de papila- papiledema: borramiento de los bordes, elevación del disco papilar e ingurgitación venosa. Casusas:
hipertensión arterial maligna, hipertensión endocraneana (tumores), trombosis de senos venosos.
Cambios arteriolares y cruces arteriovenosos positivos. Arterioesclerosis: arterias gruesas brillantes y de color cobrizo
(arterias en hilo de cobre) mas gruesa el reflejo es blanco (arterias en hilo de plata) cruces arteriovenosos.
Hemorragias y exudados: forma de llama, manchas de contorno redondeado. Exudados son manchas blanquecinas de
diferente tamaño. Causas: aumento de la presión local de la presión venosa. Hemorragia + exudado= nefropatías graves,
colagenosis, diabetes, HPA maligna.
La hemorragia temprana de la diabetes son puntiformes o arracimadas parecidas a microaneurismas.
Hemorragia preretiniana: se asocia a hemorragia intracraneana.
Elevaciones de retina (masas tumorales) oscuras=melanoma, blancas=metástasis. Transparente=desprendimiento
retiniano.
GRADOS DE RETINOPATIA:
El grado de compromiso retiniano tiene que ver con la severida de la enfermedad.
I: Engrosamiento y tortuosidad de las arteriolas. Aumento de reflejo, arterias en hilo de plata y en hilo de cobre.
II: ANTERIOR + constriccion de las venas al cruzarse con las arterias.
I+II =arterioesclerosis, puede o no esta asociada de hipertensión.
III:ANTERIOR+ exudados y hemorragias en forma de llama.
IV: ANTERIOR+ papiledema.
OJOS
Datos de anamnesis
Dolor ocular
Cuatro principales procesos que ocasionan dolor de ojo:
- Aumento de la presión intraocular.
- Inflamación.
- Disfunción del cuerpo ciliar.
- Trastornos de refracción (hipermetropía y astigmatismo pudiendo producir cefale)
Iritis o iridociclitis: inflamación del iris y de cuerpo ciliar (son dolorosas)
Conjuntivitis: inflamación de la conjuntivas (dolor raspante o escozor)
Glaucoma: aumento de la presión intraocular debido a obstrucción de la via de salida del humor acuoso.
- Glaucoma agudo : presión se eleva bruscamente se dolor fuerte acompañado de nausea y vomito
Dolor al mover el ojo se presenta cuando hay neuritis óptica.
Pequeñas abrasiones o exulceraciones de la cornea
Fotofobia: intolerancia a la luz el cual en algunos casos pueden ocasionar dolor ocular; normalmente si la luz es muy brillante produce molestia
y aun dolor (la luz obliga a los músculos a de cuerpo ciliar a contraerse pudiendo ser dolorosa)
Tipo de dolor Causa posibles
Parpados
Se deben observar los cantus que son los ángulos interno y externo que se forman por la unión los parpados superiores e inferior, el
mongolismo o síndrome de Down se observa un pliegue de piel extra.
En el examen de los parpados ofrece interés de edema palpebral de las enfermedades renales, lesiones eritematoescamosas de base
alérgica, inflamación, signo de romaña (conjuntivitis, edema preorbitario y adenopatía preauricular), ptosis (por parálisis del tercer par), perdida
de elasticidad de la placa tarsal y puede presentarse la eversión (ectropión) o la eversión (entropión).
El chalazión o quiste meibomiano: resulta del engrosamiento inflamatorio crónico de las glándulas de Meibomio, desarrollo lento, duro, poco
doloroso y adherido la placa tarsal
Xantelasmas: son pequeñas maculas o tumoraciones planas de color amarillento que se sitúa de preferencia en la región interne de los
parpados superiores (formaciones debidas a colecciones circunscrita de material lipídico son frecuentes en las hiperlipidemias y en la
diabetes)
Lagoftalmos: cuando los parpados cerrados no cubren completamente el globo ocular.
Conjuntiva
Es la membrana transparente que recubre la cara interna de los parpados y la parte anterior del globo ocular hasta el limbo cornéanos
Se le pide el favor al paciente que mueva los ojos de arriba, abajo y a los lados; pueden verse pequeños vasos son visibles debajo de la
conjuntiva, los cuales, puede dilatarse y ocasionar distintas clases de enrojecimiento ocular.
La conjuntiva no palpebral si visualiza cuando se produce una eversión del parpado; la del parpado inferior se visualiza halando suavemente
hacia abajo el reborde inferior de la órbita, la eversión del parpado superior requiere de un método más elaborado se le pide a l paciente que
mire hacia abajo sin hacer el intento de cerrar los ojos; entre el pulgar y el índice se toman las pestaña y se retira suavemente el parpado
hacia abajo y adelante; con un baja lenguas o un aplicador se empuja hacia abajo el borde superior de la lámina tarsal .
Es importante observar el color de la conjuntiva ocular: pálido en la anemia, cianótico, amarillo en la ictericia, rojo intenso en las inflamaciones
y mancha de Bitot.
Conjuntivitis es especialmente causada por microorganismo (estrepto, neumo, gonococo) y puede ser contagiosa.
Pterigio: a un repliegue membranoso de forma triangular que se extiende desde cualquiera de los ángulos oculares hasta la córnea
invadiéndola.
Pinguecula: es un engrosamiento amarillento de la conjuntiva, localizada de preferencia en el lado nasal y no invade la cornea
Epifora: aumento de la secreción lagrimal.
- Oclusión del conducto lacrimal o irritación conjuntival
- Síndrome de mickulics
Cornea
Pueden presentar opacidades en relación con traumas, infección, quemaduras, etc.
Puede ser examinada directamente con el oftalmoscopio, es colocando suavemente contra la conjuntiva del parpado inferior la punta de una
tirita de papel de filtrada de fluoresceína y impregna cualquier ulceración corneana dándole un aspecto brillante de fácil identificación.
En el interior de la córnea pueden depositarse algunas sustancias lipoideas que se situan al borde de la córnea formando una anillo
pericorneano de color lechoso llamado arco senil, por lo general se ve en personas mayores pero cuando se ve en personas jóvenes indica la
presencia de prolactinemia.
Queratopatia en banda es debida a depósitos de calcio en la córnea y se presenta en estados de hipercalcemia de larga duración
usualmente en el hiperparatiroidismo.
Queratitis: hiperemia alrededor del limbo corneal, pueden no ser o ser ulcerosas estas últimas se deben por lo general a infecciones piógenas
y pueden llegar a perforar la córnea; las no ulcerosas son de etiología luética y ellas hacen parte de la triada de Hutchinson. Las queratitis
suelen dejar como secuelas opacidades corneales cuando son tenues se llaman nébula, cuando son acentuadas se llaman maculas y si son
blancas de llaman leucoma.
La queratitis se acompañan de conjuntivitis, el hipopion es la presencia de pus en la cámara anterior
Queratocono: consiste en la protrusión de la córnea a causa de su adelgazamiento atrófico ¸se aprecia colocando al paciente de perfil
acompañado con trastornos visuales
Uveítis
La úvea o tracto uveal es el conjunto formado por el iris, la coroides y el cuerpo ciliar.
La uveítis se define como la inflamación de la úvea, cuando esto sucede, en la cámara anterior se acumulan restos tisulares los que se ven
como pequeños puntos luminosos que reflejan la luz, esto puede generar pupila irregular ya que debido a la cicatrización se forman
adherencias (sinequias) entre la córnea y el cristalino deformando el iris.
Cuando solo se afecta la coroides se denomina uveítis posterior. Cuando se afecta el iris y los cuerpos ciliares es uveítis anterior, también
llamada iridociclitis
Cristalino
Afaquia: es la ausencia de cristalino.
Catarata: es la opacidad del cristalino; existen dos tipos de catarata ligera y avanzada, la ligera se aprecia tangencialmente la pupila y en la
avanzada la pupila se ve totalmente opaca con color blanquecino o grisáceo. La forma más común es la catarata senil; otras causas son
diabetes, hipoparatiroidismo, trauma e irradiación.
Luxación del cristalino, la causa puede ser de dos tipos congénita (Síndrome de Marfán) o adquirida (miopía, coroiditis o trauma de ojo).
Glaucoma
El glaucoma es el aumento de la presión intraocular PIO, existen dos tipos de glaucoma agudo o crónico:
Agudo o de ángulo cerrado: se debe a problemas de drenaje, el aplanamiento de la cámara anterior favorece su aparición
Crónico o de ángulo abierto: se debe a un problema de reabsorción del humor acuoso, trascurre de forma asintomática comprometiendo la
visión a largo plazo. En este tipo de glaucoma se eleva la presión en la noche.
Ojo rojo
Ojo rojo o hiperémico tiene dos tipos de causas, leves y graves.
Causas leves: son por alergias a cosméticos, factores ambientales, estas mejoran al retirar el agente causal.
Causas graves: es importante determinar si es hiperemia superficial o profunda
Otro criterio que permite determinar la causa del ojo rojo es el estado de la pupila, el tipo de secreción, la clase de dolor, la tensión intraocular
y trastornos de la visión. Así se pueden distinguir diferentes entidades:
Conjuntivitis: hiperemia superficial, visión normal, dolor tipo escozor, a veces es bilateral, el vómito está ausente, cornea usualmente clara,
pupila normal, secreción seropurulenta o acuosa y es autolimitada.
Glaucoma agudo: disminución de la visión, hiperemia superficial y profunda, pupila dilatada, cornea empañada, epifora, dolor ocular muy fuerte
que puede extenderse al hemicráneo náuseas y vomito.
Uveítis: hiperemia profunda, pupila miótica, coroiditis, epifora, dolor neurálgico sobre el ojo y alrededor de la órbita, sensación de moscas
volantes y alteración de la visión.
Queratitis: hiperemia profunda, pupila normal o miótica, epifora, dolor especialmente provocado por la luz que ocasiona blefaroespasmo,
sensación de cuerpo extraño, visión normal o disminuida
Sordera:
- Sordera de conducción: interferencia o bloqueo del sonido que del oído externo llega al interno.
o Causas: enfermedades del oído externo y oído medio(otoesclerosis 25-50 años)
o Bloqueo por canal por presencia de cerumen, cuerpos extraños (niños entre 2-5 años) infecciones (4-15 años),
anomalías congénitas.
ANAMNESIS:
Anosmia: perdida del olfato. Fisiología en ancianos. + perdida del gusto
Anosmia bilateral: debida a lesiones inflamatorias o degenerativas de la mucosa nasal.
Anosmia unilateral: signo de enfermedad neurológica.
Rinorrea: aumento de la secreción mucosa por irritación de las fosas. Obstrucción nasal o escurrimeinto post nasal.
Rinorrea clara: alergia o infección viral.
Rinorrea purulenta: infección bacteriana de las fosas nasales o de los senos paranasales.
La mucosa nasal es rica en plasmocitos secretores de IgA e IgE asociados a alergias.
La secreción de mucosa contribuye a humificar y calentar el aire inspirado. Si la mucosa esta seca la respiración de aire frio se torna
dolorosa.
Rinitis: inflamación de la mucosa nasal.
Rinitis alérgica: desencadenada por un alérgeno (polen, caspa, polvo, hongos)
Síntomas: obstrucción nasal, estornudos frecuentes, prurito nasal y ocular, y descarga de líquido seroso o como H2O.
Rinitis no alérgica o rinitis Vasomotora: no ocasionada por los alérgenos, relacionada con situaciones de estrés.
Obstrucción nasal: se asocia a manifestaciones extranasales. Lagrimeo por obstrucción del conducto nasolagrimal, síntomas de
sinusitis por obstrucción del drenaje de los senos paranasales. Sensación de dolor o de oídos tapados, por obstrucción de la trompa
de Eustaquio.
Dolor alrededor de las fosas nasales = Sinusitis.
Sinusitis aguda: fiebre, cefalea, descarga nasal purulenta, malestar, congestión nasal, y a veces tos. Dolor de cbeza en posición
declive (agachar cabeza hacia adelante)
Sinusitis maxilar: dolor hacia atrás del ojo y cerca del 2 premolar y del 1 y 2 molar. (“dolor de muelas”)
Sinusitis frontal: se localiza cerca de las arcadas superciliares.
Sinusitis etmoidal: dolor periorbital.
Sinusitis esfenoidal: dolor en el vertex del cráneo.
Epistaxis: hemorragia nasal, indoloro. Traumas, infección de vías respiraciones altas, irritación local, HPA, o síndrome hemorrágico.
Hongos (mucormicosis).
Si la descarga nasal es maloliente= neoplasias malignas, sinusitis o presencia de cuerpos extraños.
Fractura de la base del cráneo con ruptura de la lámina cribiforme produce salida de LCR por las fosas nasales, ptes
presentan meningitis a repetición.
EXPLORACION:
Observar el dorso y de la base, orientación del tabique y el estado de la mucosa, integridad del tabique y cornete inferior.
Silla de montar: dorso ancho y cóncavo. Sífilis congénita, cretinismo y mongolismo
Rinoscopia: integridad y estado de la mucosa.
Usar un especulo nasal o espejo frontal.
Inclinar cabeza del pte a unos 45 grados. Con el dedo pulgar levantar el lóbulo de la nariz e introducir el especulo
Pared lateral se visualiza cornete inferior y cornete medio. En medio de estos está el meato medio.
Sulcus olfatorio hendidura entre el cornete medio y el septum nasal.
El cornete sup no se puede visualizar.
Septum: buscar desviaciones (obstrucción y dificultad respiratoria), perforaciones (traumas, irritación crónica, sífilis o lepra)
Cornetes hipertrofiados, pólipos nasales (alergias, masa color rosado y móviles)
Mucosa Congestiva: estados inflamatorios.
Mucosa con Coagulos: epistaxis reciente.
Mucosa con Exudado mucopurulento: infecciones de la fosa nasal, o de los senos paranasales.
Mucosa enrojecida y humedad: infección viral.
Mucosa con color rosado pálido: proceso alérgico.
Descarga purulenta x Meato medio= sinusitis maxilar.
SENOS PARANASALES:
Ejercer presión sobre los senos frontales y maxilares (dolor)
Examen se puede hacer trasluminacion, pte en cuarto oscuro colocar luz brillante en la boca. Los senos maxilares y frontales
normales son transparentes y se iluminan de forma simétrica (aire). Mismo proceso con senos frontales, pero colocar la luz en el
borde orbitario superior cerca al ángulo interno del ojo.
Si hay pus o sangre en un seno se ve opaco.
Anosmia: Perdida del olfato. Es un fenómeno fisiológico en los ancianos. Especialmente es bilateral cuando es por lesiones inflamatorias o
degenerativas de la mucosa nasal. La anosmia unilateral es un signo importante de enfermedad neurológica. Los pacientes con perdida de
olfato suelen aquejarse de también de la perdida del gusto.
Rinorrea: Es la irritación de las fosas nasales que produce un aumento de la secreción mucosa. El paciente suele aquejarse de obstrucción
nasal y de escurrimiento post-nasal. Una rinorrea clara sugiere alergia o infección viral; una rinorrea purulenta indica infección bacteriana de
las fosas nasales o de los senos paranasales. En caso de que la mucosa este seca la respiración de aire frio puede tornarse dolorosa.
Hay pacientes que dicen sufrir de resfriados frecuentes; antes de aceptar ese diagnostico hay que pensar que estos pacientes suelen llamar
resfriados a lo que son episodios de sinusitis o rinitis.
Sinusitis: Es la inflamación de los senos paranasales que ocurre con una infección a raíz de un virus, una bacteria o un hongo. El dolor en los
alrededores de las fosas nasales traduce sinusitis. Los síntomas de la sinusitis aguda son: fiebre, cefalea, descarga nasal purulenta, malestar,
congestión nasal y a veces tos. El dolor se acentúa al poner la cabeza en posición declive. El dolor de la sinusitis maxilar se percibe mas bien
hacia atrás del ojo y cerca del segundo premolar y de los molares primero y segundo (los pacientes suelen consultar por dolor de muelas). El
dolor de la sinusitis frontal se localiza cerca de las arcadas superciliares; el de la etmoidal usualmente es dolor orbital: el dolor de la sinusitis
esfenoidal es bastante difuso pero algunos pacientes lo experimentan en el vértex del cráneo. Los dolores no suelen aliviarse con la
descongestión nasal.
Rinitis: Es la inflamación de la mucosa nasal. Puede ser: A. Alérgica, cuando es desencadenada por un alérgeno inhalante como polen, caspa
de animales, hongos o polvo casero; sus principales síntomas son la obstrucción nasal, frecuentes estornudos, prurito nasal y/o ocular y la
descarga nasal de liquido seroso, casi como agua. B. No Alérgica, cuando no es ocasionada por alérgenos.: tal como es la llamada Rinitis
vasomotora la cual está mas bien relacionada con situaciones de estrés.
La obstrucción nasal puede causar manifestaciones extranasales como la el excesivo lagrimeo por obstrucción del conducto nasolagrimal;
síntomas de sinusitis por obstrucción del drenaje de los senos paranasales y sensación de dolor o de “oídos tapados” cuando se obstruye la
trompa de Eustaquio.
Epistaxis: Hemorragia nasal. Es usualmente indoloro. Puede darse por pequeños traumas, infección de las vías respiratorias altas o irritación
local; también hay que pensar en hipertensión arterial o en síndrome hemorrágico. La infección por hongos también produce secreción
sanguinolenta. Si la descarga nasal es mal oliente hay que pensar en neoplasias malignas, sinusitis o en la presencia de cuerpos extraños.
EXPLORACIÓN
Observar la configuración del dorso y de la base, la orientación del tabique y por medio de la rinoscopia el estado de la mucosa, la integridad
del tabique y el estado del cornete inferior.
Dorso ancho y cóncavo puede ser característico de manifestaciones heredosifilis, cretinismo y mongolismo.
Rinoscopia:
• Integridad del estado de la mucosa:
Congestiva= inflamación
Coágulos=epistaxis recientes
Exudados mucopurulentos=infecciones fosas nasales y senos paranasales
Se usa un especulo nasal y un espejo frontal como fuente de iluminación. Se debe inclinar la cabeza del paciente ya que las fosas nasales
forman un ángulo recto con la cara, posteriormente usando el dedo pulgar se levanta un poco el lóbulo de la nariz y luego se introduce el
especulo sin desviarlo para ningún lado.
Mirando hacia la pared lateral se visualiza la extremidad anterior del cornete inferior y un poco por encima la del cornete medio; entre estos
dos cornetes se aprecia el meato medio. Si vemos una descarga purulenta por el meato medio debe hacernos pensar en sinusitis maxilar.
Ademas se debe explorar el Sulcus olfatorio que se encuentra entre el cornete medio y el septum nasal para ver si hay masas, úlceras o
pólipos.
Una mucosa enrojecida y humedad sugiere irritación (usualmente por infección viral).
Si el color es rosado palido hay que pensar en procesos alérgicos.
En cuanto al septum hay que mirar si esta desviado o si tiene perforaciones.
SENOS PARANASALES
Se debe ejercer presión moderada sobre los senos frontales y maxilares para ver si hay dolor. El examen de los senos puede completarse a
travez de la transiluminación. Este se realiza en un cuarto oscuro, colocando una luz brillante en la boca; los senos maxilares y frontales
normales son trasparentes y se iluminan de forma simétrica, pero si alguno contiene pus o sangre se vera opaco.
BOCA
DOLOR:
Dolor de muela, diente, garganta.
Cáncer de lengua y glositis causa de dolor. Glositis aftosa, y la secundaria a la lengua lisa que se observa en los esprues y
la anemia perniciosa (ardor)
Trismus: espasmo de los músculos masticatorios que impide abrir la boca (tétano)
Perdida de gusto + perdida del olfato.
Perdida del gusto unilateral: lesión del nervio facial, por encima de la cuerda del tímpano.
Xerostomía: sequedad en la boca. Sindroma de sjogren xerostomía + xeroftalmia. (artritis reumaoidea y LES)
Ronquera (disfonía): síntoma que se acompaña de infecciones en vías respiratorias altas, se asocia a dolor laríngeo. Si no
hay dolor es sospecha de cáncer de laringe o pulmón.
Halitosis: mal aliento, origen en boca, laringe o árbol traqueo-bronquial. Causa: caries, mala higiene. Se cree que es
producida por azufres volátiles que se eliminan al respirar, son sustancias producidas por gram negativos anaerobios que
se encuentran en el dorso de la lengua, cavidades periodontales.
Si hay halitosis con la cavidad oral sana= enfe sistémica (diabetes, uremia, cirrosis hepática o cáncer)
Cuando las cuerdas vocales se engruesan se adquiere un tono bajo. Mixedema y acromegalia.
EXPLORACION: examinar la boca de afuera hacia adentro.
Los labios, mucosa, encías, dientes, paladar, lengua y glándulas salivares.
LABIOS: simetría. La comisura labia se desvía en parálisis del VII par. Labio sup hendido en el labio leporino. Color (pálido,
cianosis, ictericia). Edema labial por edema angioneurotico. Detectar herpes, aftas, fisuras, ulceras, tumores,
pigmentaciones (insu. Suprarrenal y poliposis en intestino delgado).
MUCOSA: observar carrillos, palidez, cianosis, manchas, petequias, aftas. Signo de koplic= puntos blanquecinos
rodeados de una areola rojiza (sarampión).
ENCIAS: aftas, tumores, manchas, muguet, intoxicación por metales pesados plomo o bismuto (en el borde alveolar se
observa línea pardo-grisacea) hipertrofia (leucemia y consumo de fenilhidantoina), paracoccidiodomicosis ulceras en el
borde alveolodentario) enfe. Hemorrágicas, piorreasv(diabéticos), abscesos.
DIENTES: # de dientes, caries, deformación dentaria (Hutchinson= sífilis congénita) dentición caduca (dientes de
leche) dentición permanente (comienza 6 años termina a los 12, muela cordal aparece a os 20 años). Anodoncia (parcial
o completa).
Causa de dentición tardía: generales: desnutrición, raquitismo, deficiencias endocrinas. Locales: engrosamiento de encías,
quistes.
Dentición incompleta: perdida de los dientes por caries avanzadas, criptodoncia (dientes retenidos). Microdoncia
(raquitismo, hipopituitarismo) macrodoncia (acromegalia). Hipoplasia del esmalte (hipofosfatasia juvenil, déficit de Ca, vit
D).
CARIES DENTAL:
Destrucción progresiva del esmalte y dentina. Si porgresa infecta pulpa dentaria ( dolor con las bebidas frias
pulpitis inicio. Pulpitis avanzada calor o presión causan dolor), puede continuar hasta el ligamento periodontal
causando dolor a la masticación, causa de abscesos periapicales.
La periodontitis: inicia con gingivitis, se extiende hasta ligamento periodontal, abscesos, piorrea, movilidad del
diente y perdida. Causa: falta de higiene.(down, diabetes)
Gingivitis aguda necrosante ulcerosa (infección de vicent).
Bacteremias posterior a extracción dental pueden ser causa de endocarditis subaguda.
PALADAR: forma, fisuras, enantemas, aftas. Color ictericia, el velo del paladar puede ser aimetrico en paralisis de X par.
Torus palatinus: protuberancia en del hueso (congénito)
LENGUA: macroglosia (cromegalia, mixedema y cretinismo) microglosia: hipopituitarismo. Color: palidez,cianosis, ictericia,
eritematosa (anemias)+ lengua lisa o papilas atrofiadas. Enfermedad de Adison: manchas en la lengua. Lengua saburral:
acumulación entre las papilas filiformes de cel epiteliales, moco restos alimenticios, bacterias y hongos. Aumenta en el ayuno y
disminuye al comer, aumenta en ptes anoréxicos. Lengua napiforme (similar a mapa) lengua fisurada, escrotal, lengua de loro
(estados avanzado de deshidratación, lengua tostada y seca). Temblor: hipertiroidismo o parkinson. Paralisis del VII lengua pierde
asimetría y la punta se desvía al lado lesionado. Aftas, placas, ulceras.
PISO DE LA BOCA: palpación bimanual colocando dedo índice dentro de la boca del pte y la otra mano en la comisura labial
manteniendo la boca abierta. Permite palpar glándulas submaxilares, neoplasias.
CANCER DE LA BOCA:
Ca de células escamosas más frecuente.
Se presentan el labio inferior.
Invaden la lengua invadiendo tercio posterior en los bordes laterales.
Ca de labio exposición a luz solar, tabaco alcohol.
Leucoplasia: lesión blanquesina pre maligna.
Todas las lesiones ulcerosas que no sanen en un plazo de 15-20 días deben considerase malignas.
LESIONES PIGMENTADAS DE LA UCOSA ORAL:
Los nevus: son formaciones localizadas
Pigmentación melaninica: son difusas.
Melanoma maligno: se presenta en cualquier parte de la boca. Es color negro o marron, puede ser plano o elevado, se extiende o
invade.
Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal): pigmentaciones negro azuladas en encías y mucosa yugal.
Síndrome de Peutz-jeghers: lesiones puntiformes color marron oscuro+ poliposis intestinal
Pigmentación por metales
Lengua negra vellosa: es una elongación de las papilas fungiforme y toman una coloración negra.
ESTOMATITIS:
Inflamación de la mucosa oral. El: estomatitis candidiastica (muguet).
Estomatitis ulcerosa: aparición de ulceras en cualquier sitio de la mucosa. Secundaria a infe. Bacetrianas o virales.
ESTOMATITIS HERPETICA:
Virus herpes simple.
Afecta niños, fiebre, adenopatía cervical y estomatitis ulcerosa. De 10-16 dias de duración.
El virus es latente en los ganglios nerviosos y se reactiva en procesos de inmunosupresión.
Labio= lesiones veisculosas dolorosas (fuego)
HERPANGINA:
Coxsackie.
Fiebre y dolor de garganta. Vesículas rodeadas de areola rojiza, localizada en el paladar blando.
Las vesículas se ulceran y cicatrizan a los días
Común en niños menores de 4 años.
ENFERMEDAD DE MANO-PIE-BOCA.
Coxsackie.
Fiebre, estomatitis, exantema en manos pies y boca
Vesículas orofaringeas se ulceran y son dolorosas.
Curación en 2-3 semanas.
HERPES ZOSTER:
Virus varicela zoster.
Vesículas en el cuerpo y en la cavidad oral, mejillas paladar y lengua.
PENFIGO:
Presencia de ampollas flácidas en la piel.
Ampollas en la cavidad oral con poca tendencia a curar.
SIDA:
VIH.
Gingivitis y estomatitis aguda, fiebre y adenopatías.
ESTOMATITIS DE VICENT:
Encías edematosas y dolorosas, luego se ulceran y se recubren de un exudado grisáceo, que al desprenderse deja una superficie
sangrante y de olor fétido.
Fiebre y adenopatías.
Las papilas gingivales se necrosan.
FARINGE
DOLOR: frecuente y de origen infeccioso.
Amigdalitis aguda: streptocco pyogenes, frecuente en niños y adolescentes.
Amigdalitis crónica: puede ser secundaria a un ataque agudo o de ataques recurrentes.
Disfagia: dificultad para la deglución. Sensación de detención del bolo alimenticio a cualquier nivel del conducto faríngeo esofágico.
Obstrucción mecánica: disfagia con los sólidos (carcinoma). Disfagia con los líquidos trastorno funcional( espasmo del cardias)
Odinofagia
OROFARINGE:
Se visualiza deprimiendo la base de la lengua con un bajalenguas.
Hiperemia= inflamación
Faringitis: mucosa enrojecida.
En la pared posterior de la faringe es normal encontrar levantamiento redondeado de tejido linfoide de color rojizo.
Los ptes con sinusitis o infe de las fosas nasales presentan escurrimiento de mucopus en la pared posterior del faringe.
Úvula: edematosa, por inflamación o por alergias. O desviada al lado sano en parálisis del X par o al lado contrario en absceso peri-
amigdalino.
Velo del paladar: lesiones vesiculosas o ulcerosas. Compromiso de motilidad por parálisis del par.
AMIGDALAS:
Son masa de tejido linfático, que alcanza el dsollo max a los 8-12 años, para luego involucionar, las amígdalas grandes es normal en
estas edades.
Faringoamigdalitis: infección viral o bacteriana. Inflamación de amígdalas y faringe.
Amigdalitis: viral o bacteriano + fiebre. Strptococo pyogenes. Exudado amigdalino blancoamarillento y amígdalas enrojecidas.
Otras efer. Que ocasionan exudados amigdalinos: mononucleosis, candidiasis, difteria, faringoamigdalitis por adenovirus.
Amigdaliis crónica: las amígdalas no están aumentadas de tamaño, puede ser atróficas, pero están congestivas.
Cáncer de amígdala: ulcera unilateral en forma de cráter+ adenopatías cervicales.
Toda hipertrofia en ptes de edad= proceso maligno.
GLANDULAS SALIVARES:
Parótida: entre pabellón auricular y rama ascendente del maxilar. tumefacta en parotiditis (paperas) o tumor parotídeo. El canal
parotídeo drena en la mucosa yugal (cara interna de la mejilla)
Submaxilares: parte post de la cara interna de rama horizontal del maxilar inferior por debajo del piso de la boca. Tumefacciones en
infecciones o tumores. Quística por obstrucción del conducto excretor.
Sublinguales: por encima del piso de la boca y a cada lado del frenillo de la lengua.
Xerostomía: sequedad de la boca, por insuficiencia de saliva. Por enfer inflamatoria de las glándulas. Ej: síndrome de Sjogren.
Boca- faringe:
Semiología clínica de la boca:
Dolor:
* Odinofagia: disfagia con deglución dolorosa del alimento
* Glosodinia: dolor que se localiza en la lengua
* Odontalgia: dolor de diente
Glositis: inflamación de la lengua
Trismus : espasmo de los músculos masticatorios que impiden abrir la boca
Ageusia: ausencia del sentido del gusto
Xerostomía: sequedad de la boca debida a una disfunción de la glándula salival
Sialorrea: presencia exagerada de saliva a causa de un aumento en la secreción
Halitosis: olor desagradable del aliento
Disfagia: dificultad para tragar o dificultad de deglutir, sensacion de detención del bolo alimenticio.
Piorrea: secreción de pus
Anodoncia: ausencia de todos o de casi todos los dientes
Microdoncia: dientes pequeños (pequeños)
Macrodoncia: dientes grandes
Gingivitis: inflación de las encías
Datos de la amnesis:
Odontalgia : es el fenómeno mas comun
Dolor de garganta o dolor en la faringe: fenómeno frecuente de etiología infecciosa
Glositis aftosa, lengua lisa que se observan en pacientes con anemia perniciosa
Trismus, se encuentra en pacientes con tétano y en inflamaciones agudas de la cavidad oral
Perdida unilateral del gusto es causada por la lesión del nervio facial, en cambio en las enfermedades sistémicas y las infecciosas se
encuentra una disminución bilateral del gusto y es acompañado con anorexia
Xerostomía: causado por la disminución de la saliva por lesiones a las glándulas salivares. Cuando se tiene un cuadro de xerostomía
y xeroftalmia( disminución de lagrimas) se hable de un ´Sicca syndrome ´´que se presenta en los pacientes con la enfermedad de
Sjogren, artritis reumatoidea y lupus sistémico
Halitosis: se puede originar de la boca, faringe, árbol traqueobronquial y es causado principalmente por las caries dentales y mala
higiene bucal. Existen algunos alientos que nos aproximan a patologías :
* Olor a manzana : cetoacidosis diabética
* Olor amoniacal: uremia
* Aliento pútrido: absceso pulmonar
* Fetor hepaticus: insuficiencia hepática avanzada
Disfonía+ dolor laríngeo transitoria: se presenta en enfermedades infecciosas de las vias respiratorias altas. Cuando no se asocia
con el dolor y es persistente la disfonía se puede pensar en un cáncer de laringe o de pulmón con compromiso del nervio laríngeo
recurrente
Exploración:
Se realiza de afuera hacia adentro: labios, mucosas, encías y dientes, paladar, lengua y glándulas salivares.
Labios:
o Se observan simetría.
o Cuando hay parálisis fácil se encuentra la comisura labial desviada
o Labio leporino: el labio superior esta hendido, enfermedad congenita que puede ser uní y bilateral
o Los labios se encuentran pálidos en anemias y cianóticos en estados de anoxia.
o En el edema angioneurótico el labio se encuentra aumentado de tamaño transitoriamente
o Se pueden detectar también aftas, herpes febriles, fisuras, ulceraciones, tumores efélides (pecas) y pigmentación asociadas a
insuficiencia suprarrenal y pólipos del intestino delgado
Mucosa yugal (carrillos)
o Estos nos pueden revelar palidez, cianosis, petequias, aftas y signo de Koplick (pequeños puntos blanquecinos rodeados de una
areola rojiza) relacionado con la fase prodrómica del sarampión.
Encías:
o Moniliasis: recubierta de una capa blanquecina
o Piorrea (exudado purulento) o abscesos por infecciones dentarias que se ven frecuentes en los diabéticos
o Se puede encontrar aftas, tumores, manchas pigmentarias parduzcas típicas de la enfermedad de Addison.
o En intoxicaciones crónica por metales pesados se encuentra en el borde alveolar una línea oscura pardo- grisácea
o Encías se hipertrofian en pacientes con leucemias monociticas y consumo crónico de fenilhidantoina
o En la blastomicosis suramericana: se encuentran ulceraciones en el borde alveolodentario
o En las enfermedad hemorragias se encuentras sangrado
Dientes:
o Se debe observar numero de dientes en relación con la edad del paciente, tamaño y el esmalte del diente.
o Los dentición caduca (dientes de leche) luego se convierten en la dentición permanente que comienza a los 6 años y termina a os 12
años, aunque la muela molar aparece a los 20 años.
o Se debe determinar focos sépticos(caries, abscesos) y deformaciones dentarias como dientes de Hutchinson característicos de la
heredosífilis ( dientes cortos en forma redondeada y muesca de borde libre)
o Anodoncia: se encuentra en pacientes con rubeola congenita o anquilosamiento de los dientes
o Dentición tardía: es causada por desnutrición, raquitismo, deficiencias endocrinas, engrosamiento de encías, posiciones defectuosas
en los dientes o presencia de quistes dentígenos.
o Dentición incompleta, es causada por la perdida de dientes por caries avanzada o criptodoncia (dientes retenidos)
o Cuando se encuentran microdoncia se sospecha de cuadros de raquitismo o de hipopituitarismo; en cambio cuando se encuentra
macrodoncia se sospecha de acromegalia.
o Hipoplasia del esmalta de los dientes se pueden manifestar desde manchas blancas hasta defectos en la superficie, pueden estar
dados por trastornos en el metabolismo del calcio y el fosfato como en pacientes que tengan raquitismo resistente a vitamina D,
hipoparatiroidismo y enfermedad celiaca. Nacimiento prematuro o fiebres muy altas pueden causar esta alteración el esmalte.
o Las caries ejercen una destrucción progresiva del esmalte externa, pulpa dentaria donde van a generar pulpitis donde el paciente le
causa dolor el consumo de bebidas frías y cuando son mas crónicas son sensibles al calor y a la presion. Si no es tratada la pulpitis
se puede extender hasta el ligamento periodontal causando dolor a la masticación o a la percusión
o Periodontitis: inicia con gingivitis y se extiende hasta el hueso alveolar subyacente y el ligamento periodontal. Es causado por la falta
de higiene bucal por acumulación de masas bacterianas, los pacientes don Sindrome de Down son susceptibles a esta enfermedad ,
diabéticos mellitus
Paladar:
o Se debe observar la forma, fisuras, aftas, lesiones.
o En el paladar se puede encontrar la coloración amarilla característica de la ictericia
o El velo del paladar se ve simétrico cuando hay una parálisis del X par
o El torus palatinus: protuberancia del hueso, no tiene significado patológico
Lengua y piso de la boca:
o Se debe observar el tamaño, color , estado de humedad y simetría.
* Macroglosia se encuentra en pacientes con acromegalia, mixedema y cretinismo
* Microglosia: se encuentra en pacientes con hipopituitarismo
o Es de importancia observar el estado de humedad: ya que esto indica el grado de hidratación del organismo
o El color también de debe observar, ya que se puede apreciar palidez o cianosis en su cara superior y la ictericia en su cara inferior,
cuando se encuentra enrojecida y lisa por perdida de las papilas linguales se sospecha de anemias megaloblasticas por carencia de
B12 o de acido fólico. En la enfermedad de Addison se encuentra manchas oscuras
o En el piso de la boca se debe hacer una palpación bimanual, ya que se puede encontrar neoplasias.
o Tipos de lengua que no tienen significado patológico:
Lengua saburral: esta dada por la acumulación entre las papilas filiformes, de células epiteliales: moco, restos de
alimentos, bacterias y hongos. Lo cual esto aumenta en el ayuno y disminuye con alimentos, se puede encontrar en
pacientes anoréxicos y alcohólicos
Legua napiforme: semeja un mapa
Legua fisurada
Lengua escrotal: semeja un escroto por la cantidad de fisuras
o Cuando la lengua es asimétrica por atrofia unilateral y la punta se desvía hacia el lado lesionado se habla de una parálisis del XII par
Faringe:
o Para observar la orofaringe se debe utilizar un baja lenguas, donde se encontrara vasos en la faringe, paladar o amígdalas y en la
mucosa de la pared posterior se ven pequeños levantamiento redondeados de tejido linfoide de color rojizo
o En la disfagia se debe indicar en que localizaciones se siente esa detención para así encontrar el nivel de obstrucción. Si el paciente
refiere que siente mayor dolor con comidas solidas se sospechas de obstrucción mecánica y cuando se siente mayor dolor con los
líquidos es causal de un trastorno funcional
o La amigdalitis aguda es causada por el estreptococo hemolitico y es la entidad mas frecuente en niños y adolescentes.
o En la faringitis se encuentra una mucosa enrojecida
o Sinusitis o infecciones de las fosas nasales se encuentra moco en la pared posterior
o Úvula se encuentra edematosa por procesos de inflamación o por procesos alérgicos, cuando se encuentra una lesión del X par se
encuentra la úvula desviada hacia el lado sano, en cambio cuando esta al lado contrario se sospecha de un absceso periamigdalino.
Amígdalas:
o Son masas de tejido linfático las cuales se desarrollan máximo hasta los 8-12 años para luego involucionar, lo cual las amígdalas
grandes es un fenómeno normal en ciertas edades
o La amigdalitis es el motivo de consulta mas frecuente, y pueden ser virales o bacterianas. Se caracterizan por presentar fiebres muy
altas, exudado amigdalino de color blancoamarillento (bacterianas)
o En el cáncer de la amígdala se ve ulceración unilateral en forma de cráter con rebordes levantados y adenopatías cervicales
Glándulas salivares:
o La parótida, esta ubicada entre el pabellón de la oreja y la rama ascendente del maxilar
o Las submaxilares ocupan la parte posterior de la cara interna del maxilar inferior por debajo del piso de la boca
o Las sublinguales se encuentran encima del piso de la boca a cada lado del frenillo de la lengua.
Patologías:
o Cáncer de boca:
El carcinoma de células escamosas es el tumor mas frecuente de la boca.
Se presenta principalmente en el labio inferior, y comienza a invadir la lengua en los dos tercios posteriores y en los bordes
laterales
Causas pueden ser exposición a la luz solar , el tabaco y el alcohol
La lesión mas importantes es a leucoplasia ( mancha blanca sobre la mucosa)
Todas las lesiones ulcerosas que no sanen en un plazo de 15-20 días se deben considerar potencialmente malignas y hay que practicarles un
biopsia
o Melanoma maligno
Su localización es difusa, y su pigmentación es marrón a negro
Puede ser plano o elevado y nodular
El pronostico es fatal cuando ya hay metástasis
o Enfermedad de Addison (insuficiencia suprarrenal)
Se presentan pigmentaciones negro-azuladas en las encías y mucosas yugal
o Sindrome de Peutz- Jerghers:
Lesiones puntiformes: tienen diferentes tamaños, son de color oscuro y se ubican en los labios y en la mucosa oral
o Estomatitis candidiasica:
Inflamación de la mucosa oral la cual es producida por la Candida Albicans
Se manifiesta por placas blanquecinas que recubren la lengua y la mucosa oral
o Estomatitis ulcerosa:
Ulceraciones que pueden ser únicas o múltiples en la mucosa oral
Causadas por infecciones bacterianas o virales, reacciones de tipo inmunológico
o Herpangina:
Comienza con fiebre y dolor de garganta
Se presentan vesículas rodeadas de areola rojiza, localizadas en el paladar blando y en los pilares del paladar
Predomina en niños menores de 4 años
o Glosopeda:
Sintomas y signos: fiebre, estomatitis y exantema vesicular en manos y pies
Se encuentra vesículas orofaringeas que se ulceran y generan dolor
CUELLO
DOLOR DE CUELLO:
posterolateral+ frecuente.
Mujer de mediana edad= cefalea tensional.
Persona <50 años=osteoartritis de columna cervical.
Dolor de faringoamigdalitis, es referido a región submandibular cerca al arco maxilar inferior.
Dolor de origen cardiaco (enf coronaria) se presenta en la región lateral del cuello y a la mandíbula.
Otros: adenopatías inflamatorias, neoplasias, miosistis, osteítis, subluxaciones, fracturas de vértebras cervicales, abscesos,
parotídeos, faríngeos o laríngeos, tiroiditis.
LOCALIZACION DEL DOLOR:
Nuca: cefalea tensional por tensión nerviosa.
Estructuras musculo-esqueleticas: dolor al mover el cuello
Parte anterior: tiroiditis.
Posterolateral del cuello, hombro y brazo: presencia de osteofitos en los agujeros de conjugación.
EDAD:
Niños: teratomas, linfoma de burkitt y quistes.
Adultos jóvenes: enf. De Hodgkin, bocio exoftálmico y simple, tiroiditis aguda, mononucleosis infe.
Adultos: linfomas y tiroiditis de Hashimoto.
Mayor de 50 años: carcinoma tiroidiano.
- Sincopes cuando el pte inclina o gira la cabeza= hipersensibilidad del bulbo carotideo.
- Voz ronca= infamcaion, tumor, neurológico de cuerdas vocales.
- Estridor= obstrucción de vías aéreas superiores.
TOPOGRAFIA DEL CUELLO:
Triangulo submadibular: borde maxilar inferior y los dos cuerpos del digastrico.
Triangulo cervical anterior: limitado lateral por mus. ECM y por arriba con el triangulo submandibular.
Triangulo suprecalvicular: entre clavicula e inserción del ECM
Triangulo cervical posterior: limitado por ECM y por trapecio.
Línea media del cuello desde muesca del cartílago tiroides a la horquilla supraesternal.
EXPLORACION:
Inspeccion: simetría, pulsaciones, limitación de mov, agrandamiento de estructuras (ganglio, tiroides), lesiones en la piel (escamas,
fistulas, micosis, cicatrices).
Cuello debe ser simétrico, cilíndrico, sin ningún tipo de masa.
Mirar posición de la cabeza y la manera que hace los movimientos cuando quiere mirar hacia los lados.
Determinar mov de flexion, extensión, inclinación y rotación.
Palpación: examinador al frente y por detrás del pte.
Al frente: una mano sobre el occipucio, para dar a la cabeza los mov necesarios. Con la otra mano se palpan las diferentes áreas,
usando las yemas de los dedos haciendo mov de rotación.
Con los dedos índice y medio palpar triangulo cervicales post, comenzando con la apófisis mastoides hasta el trapecio, aquí están
ganglios linfáticos que drenan el cuero cabelludo (inflamados en mononucleosis y rubeola)
Triangulo cervical anterior utilizando yema de los pulgares, cartílago tiroides al moverlo en sentido lateral se percibe una crepitación
palpable debido al roce con la columna cervical, si hay masa en el espacio retrofaringueo esa crepitación desaparece. Tráquea,
arterias carotideas y ganglios (normal no son palpables).
Por detrás del pte: permite palpar tiroides, ganglios submandibulares y explorar fosa supraclavicular adenopatías.
Los nódulos o masa se puede ver en la línea media de la cara anterior del cuello. Corresponden a quistes por restos del canal
tirogloso.
Masa laterales pueden corresponder a higromas quísticos (niños), quistes de la hendidura braquial (adultos cerca del ángulo
axilar por delante del ECM), aneurismas de la carótida si la masa es pulsátil, lipomas.
VASOS SANGUINEOS:
Pulsaciones enérgicas de las carótidas: ptes con insuficiencia aortica (pulso saltón) hipertensos o hipertiroidianos.
Aneurisma de la carótida produce masa pulsátil que se expande a todas las direcciones y que pulsa sincrónico con los latidos
del corazón.
aneurisma de la aorta torácica en contacto con el bronquio izq puede trasmitir pulsaciones a este el cual las trasmitirá a la
tráquea ocasionando el signo del tirón traqueal. Con los dedos pulgares en el triángulo anterior, pida al pte que haga mov de
deglución, con lo que asciende el cartílago tiroides, con los dedos sostener el cartílago en la posición elevada y percibir las
pulsaciones trasmitidas a la tráquea.
Palpación de la carótida: colocar la yema de los dedos índice y medio, sobre la cara lateral del cartílago tiroides tratar de
profundizar los dedos empujando suave hacia afuera el ECM. Usar mano derecha para palpar carotida izq y viceversa. La
palpación debe ser suave y NUNCA palpar ambas carótidas al tiempo para evitar estimulación de los senos carotideos
(bradicardia- paro cardiaco)
Inspeccionar las venas yugulares externas que pasan por parte media del ECM siguiendo una dirección desde el ángulo de la
mandíbula hasta parte media de la clavícula. Normal las venas yugulares están vacías(colapsadas) en posición semi-sentado,
si semi-sentado estan las venas distendidas (ingurgitación yugular) = falla cardiaca derecha o por obstrucción del retorno venoso
de la sangre que viene de la cabeza (tumor mediastino, trombosis venosa o pericarditis constrictiva)
Auscultar para identificar soplos.
TRAQUEA:
Palpar por encima de la horquilla supraesternal. Verificar que no esté desviada (aneurisma aórtico, tumor de mediastino o
agrandamiento unilateral de tiroides)
Voluminosa por colección de líquido o de aire en el espacio pleural, empujan el mediastino y por ende la tráquea hacia el
lado opuesto (derrames pleurales, neumotórax).
Las adherencias pleurales extensas, traccionan el mediastino y la tráquea hacia el lado afectado (fibrosis pulmonar
avanzada y atelectasia masiva del pulmón).
TIROIDES:
Constitución normolínea la glándula no debe ser visible ni palpable.
En personas delgadas puede ser palpable.
El agrandamiento de tiroides (bocio) se aprecia en la inspección, con frecuencia crece mas un lóbulo que otro.
Determinar tamaño, consistencia y movildad (libre o adherido) y carácter de su superficie (lisa o nodular). Bocio duro:
tiroiditis crónica (tiroiditis de Hashimoto). Si el pte no tiene síntomas de hipertiroidismo o Ca de tiroides = bocio simple
(coloide) pueden ser de gran tamaño, difusos (liso) o nodulares. Causa: deficiencia de yodo de la dieta.
Bocio de aparición súbita, no duro pero doloroso= tiroiditis aguda.
Ca de tiroides es duro y esta adherido a planos superficiales o profundos, superficie lisa o nodular.
Técnica:
Examinador detrás del pte, yema de los dedos de su mano derecha sobre el lugar donde está el lóbulo
derecho tiroidiano y viceversa. La tráquea queda separando los dedos de las manos del examinador. Se
ordena al pte que degluta se aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos. Además determinar tamaño,
contorno, superficie y consistencia de cada lóbulo.
NOTA: La glándula tiroides es la única estructura que se desplaza hacia arriba con la deglución.
Examinador detrás del pte colocar los dedos de mano izq bajo el borde interno del ECM del lado derecho, y
los dedos de su mano derecha sobre el borde externo del ECM del mismo lado, ejerciendo presión como si
quisiera meter los dedos debajo del musculo. Así se atrapa el lóbulo derecho con las dos manos, se pide a
pte que degluta.
Examinador frente al pte. Para examinar el lóbulo tiroidano derecho el examinador coloca el pulgar de su
mano derecha contra el lado izq del cartílago tiroides del pte y ejerce cierta presión tratando de desplazar la
laringe hacia la derecha. Al tiempo colocar mano izq a la derecha de la tráquea colocando el dedo pulgar
sobre el borde interno del musculo ECM y los dedos índice y medio sobre el borde externo de dicho musculo.
Similar se evalúa lóbulo izq, pero examinador usara pulgar izq para desplazar laringe hacia la izq y usara los
dedos de la mano derecha para palpar el el lóbulo tiroidiano izq.
Examinador al frente de pte, colocar las yemas de los dedos en el triangulo cervical anterior.
HIPERTIROIDIMO:
o TIPO I: enfermedad de graves. exoftalmos y bocio difuso poco duro o pequeño. (adelgazamiento, intolerancia al calor,
sudoración, palpitaciones, nerviosismo) signos (temblor, taquicardia, exoftalmos, bocio difuso, piel caliente y sudoración,
arritmias, ruido de soplo sistólico sobre el bocio.)
o TIPO II: bocio nodular hiperfuncionante en uno o varios de sus nódulos, no presenta exoftalmos (enfermedad de plummer).
o TIPO III: nodulo único hiperfuncionante.
HIPOTIROIDISMO:
o No es común presentar bocio. La causa más común de hipotiroidismo con bocio es la tiroiditis de Hashimoto
o Síntomas: embotamiento metal, lentitud, disminución de la atención y la memoria, tendencia al sueño, estreñimiento.
o Signos: hipoacusia, voz ronca, piel seca y gruesa fija, cabello seco y quebradio, uñas frágiles, cejas sin cola, mixedema.
GANGLIO LINFATICOS.
Los sitios donde los ganglios son más accesibles exploración son el cuello (fosas supraclaviculares, regiones laterales del cuello y en
la región sub-maxilar), axila, ingle. Especificar, tamaño, consistencia, forma, adherencia, y calcificaciones
Adenopatía: enfermedad del ganglio linfático.
Adenomegalia: agrandamiento del ganglio. (inspección. Palpación)
Adenitis: inflamación del ganglio.
Ganglio doloroso: asiento de inflamación, de origen infeccioso, pueden supurar.
Ganglios duros: ganglios cancerosos usualmente metástasis.
Linfangitis: inflamación de canales linfáticos, se ven como trazos o líneas rojizas que se dirigen hacia los ganglios satélites. A la
palpación estas lesiones son calientes y dolorosas.
Si se obstruyen los canales linfáticos aparece edema.
Enfermedad de Milroy: ausencia congénita de los canales linfáticos, predomina en las mujeres y se caracteriza por edemas.
Adenopatías cervicales:
Locales o regionales: los llamados ganglios satélites en los procesos infecciosos o malignos. Ganglio de Virchow ubicado en fosa supraclavicular izq =
metástasis de tumores malignos de vías digestivas altas.
Generalizadas: manifestaciones de diferentes enfe. Sistémicas. Las infecciones sistémicas, leucemias y linfomas comprometen sis linfático. (Anemia,
hemorragia) revisar cavidad oral, piel (petequias), percutir huesos planos, especial el esternón
TORAX Y PULMONES
Síntomas que señalan enfermedad toacopulmonar
- Tos
Húmeda: Secreciones (Neumonía, bronquitis crónica, EPOC)
No productiva: Secreciones muy viscosas que no generan expectoración
o Infecciones se puede propagar por aumento de secreciones
Productiva: Expectoración
Seca: no secreciones (Enfermedad pulmonar intersticial difusa –EPID, asma, neumonitis)
La tos puede ser
Aguda Crónica
- Infecciones por bacterias/virus - TBA pulmonar y micosis
- Neumonías - EPID- Enfermedad pulmonar intersticial difusa
- TEP - Bronquiectasias (sobre todo en la mañana)
- Asma aguda - Abscedo (expectoración fétida y con cierta posición)
- Edema agudo de pulmón
EXAMEN FÍSICO
Inspección
- Tórax normal : importante reconocer que el diámetro anteroposterior tiene menor medida que el diámetro trasverso
- Hallazgos anormales
Asimetrías
En primera medida: descartar Escoliosis
Causas
Obstrucción aguda de vías respiratorias superiores
o Tiraje acentuado
Disminución de la distensibilidad Fibrosis y Enfermedad pulmonar intersticial difusa- EPID
o Tirajes intercostales moderados
o En inspiración hacia las bases pulmonares
En un hemitórax Obstrucción de grandes bronquios de ese lado
Una parte del hemitórax Pequeños bronquios
Tipos de respiración
Tipo de respiración Características Encontrado en:
Cheyne-Stokes Presenta: Anoxia cerebral severa
- Fase de crescendo (aumento en la amplitud Falla cardiaca
de la respiración) Trombosis
- Fase de decrescendo (disminución en la Hemorragia cerebral
amplitud de la respiración)
- Apnea durante 20-30 segundos
Esto se repite de forma periódica
Biot o atáxica Respiración totalmente irregular Meningitis
Kussmaul Es una respiración caracterizada por tener un aumento Acidosis metabólica
en la frecuencia y en la amplitud de la respiración Cetoacidosis diabética
Uremia
Palpación
- Pared torácica
- Tráquea
Buscar enfisema subcutáneo: escape de aire por ruptura de la tráquea, bronquio o pulmón
- Medida de la expansión torácica índice de eficiencia respiratoria
Aumentado Enfisema pulmonar (EPOC)
- Pulmones hiperinflados
Disminución unilateral - Pleuresías
- Paquipleuritis
- Neumonías
- Cifoescoliosis
- Atelectasia
- Tumores
- TBC pulmonar
Disminución en uno de los vértices - TBC pulmonar
- Carcinoma de vértice pulmonar
- Vibraciones vocales (VV) o frémito vocal
Vibración de la laringe al hablar en voz alta: Bronquios Pared torácica vibra
“Diga 33”: Se colocan palmas sobre la pared del tórax, que siga repitiendo ese número
Más intenso: Bronquios de gran calibre cercanos a la pared torácica
Menos intenso: Estructuras que se alejan de los gruesos bronquios (Bases pulmonares)
Vibraciones vocales abolidas
o Obstáculo que ocluye la vía aérea superes (masa, secreción, tumor)
o Interposición de tejido o cuerpo
Derrame pleural
Engrosamiento pleural
Neumotórax
Vibraciones vocales aumentadas
o Bloque de tejido compacto que transmita mejor la vibración
Síndrome de condensación pulmonar (ej: neumonía)
Condiciones: el bronquio debe estar permeable, cerca de la pared torácica, y la condensación debe ser
de aproximadamente 3cm de diámetro
o Lesiones cavitarias
Cavernas tuberculosas, abscesos pulmonares
Condiciones: el bronquio debe estar cerca de la pared torácica, si es lejos no se podrá palpar
o Suplencia funcional : Partes sanas del pulmón hacen hiperfunción para compensar el déficit en otras partes
Aumento del frémito vocal
Aumenta en la intensidad del murmullo vesicular
Hiperresonancia a la percusión
o Frémito brónquico
Palpación en la superficie del tórax de una vibración producida por el paso de aire a través de un
grueso exudado colocado en un bronquio de calibre grueso o mediano
Palpación de un ronco o estertores de gruesas burbujas
En ambos tiempos respiratorios
Percusión
- Debe hacerse de forma comparativa
- Análisis de los sonidos: consistencia del órgano explorado determina la clase de sonido producido
- Tipos de sonidos
Hiperresonancia
Enfisema pulmonar: generalizada y en ambos pulmones
Neumotórax: todo un hemitórax
Quistes aéreos y cavernas tuberculosas: una parte del hemitórax
Timpanismo
Nunca se debe escuchar en el tórax A EXCEPCION del lado izquierdo, cara anterior, encima del reborde costal (por cámara de aire del
estómago) Área semilunar de Traube
Auscultación
Se realiza con la boca entreabierta, más rápido y profundo de lo normal. Se busca auscultar:
- Ruidos respiratorios
- Ruidos agregados
- Auscultación de la voz
- Sonidos anormales
Disminución o abolición del murmullo vesicular. Sus causas son:
Un cuerpo que se mal conductor entre el parénquima y el estetoscopio
o Derrame pleural
o Neumotórax
o Tumor
o Paquipleuritis
Obstrucción bronquial completa de un bronquio
Enfisema pulmonar
Respiración bronquial o soplo tubárico: se presenta un aumento de la espiración en relación con la inspiración, son sonidos i ntensos,
ásperos que se perciben cerca, hay una pause entre la inspiración y la espiración
Origen: desfiladero laringo-traqueal
Signo de condensación pulmonar: Se debe a que un bloque solido transmite mejor el ruido. Como condición el bronquio
debe estar permeable y no tan profundo
Se puede escuchar:
Soplo pleurítico: Se oye frecuentemente en el límite superior de los derrames pleurales pero es entonces modificada por
dicho derrame, adquiriendo características de lejanía, percibiéndose un sonido más débil, mas velado y con un timbre
aspirativo
o Consolidación o compresión pulmonar por debajo de un derrame
Soplo anfórico: El sonido es comparable al que se escucha al soplar sobre el borde de una botella vacía
o Neumotórax
Soplo cavernoso: cuando dentro del bloque de condensación existe una cavidad (casi siempre una caverna tuberculosa) de
cierto tamaño que sirva como caja de resonancia, la respiración bronquial se modifica adquiriendo un tono más bajo y un
timbre que da la sensación de oquedad
Tener en cuenta:
Los asmáticos los bronquíticos enfisematosos se les percibe una espiración prolongada pero sibilante debido al
broncoespasmo
Una cosa es una respiración fuerte (en cuanto a intensidad) y otra cosa es una respiración ruda (en cuento a timbre)
Respiración broncovesicular o respiración ruda: Es una respiración en la cual el tiempo de inspiración es igual al de la espiración, la
espiración se escucha con una tonalidad más elevada y ruda
Signo de Síndrome de condensación pulmonar incompleta
Ruidos agregados: Son ruidos superpuestos a los sonidos respiratorios
- Ruidos continuos: son ruidos que permanecen durante toda la respiración
Sibilancias Broncos
Tono agudo Tono grave
Estrechez del bronquio pequeño y/o bronquiolo Estrechez u obstrucción de un bronquio grande
Puede ser un bronquio grande comprimido, pero debe tener una
suficiente estrechez para producirlo
En: bronquitis crónica y asma bronquial
Estos ruidos agregados se escuchan mejor en la espiración, debido a que la compresión dinámica exagera la estrechez bronquial
- Ruidos discontinuos: Son ruidos de corta duración, semejante a una lluvia de sonidos. Esto es generado por:
1. formación de burbujas al paso del aire generado por el líquido alojado
2. Una distensión brusca de las pequeñas vías aéreas que han sido excesivamente colapsadas
Estertores de burbujas: se percibe como una lluvia de sonidos individuales, entremezclados generado por líquido en las vías aéreas
Estertores alveolares (pequeñas burbujas)
Son estertores finos de tonalidad elevada
Se presentan más al final de la espiración, no desaparecen con la tos
Se generan por congestión pulmonar a nivel de los alveolos
o Edema pulmonar secundario a falla cardiaca
o Neumonía, bronconeumonía
o Infarto de pulmón
o Tuberculosis exudativa
Estertores postusivos: se le pide al paciente que después de realizar la espiración, tosa y luego de esto volver a inhalar
Estertores bronquiolares (medianas burbujas)
Son estertores de tonalidad más baja, pero más fuerte y gruesa
Se asemejan a “soplar liquido en un pitillo fino”
Origen: bronquiolos y bronquios pequeños
o Bronconeumonías
o Fase resolutiva de las neumonías
o TBC
o Edema pulmonar
Se escuchan mejor hacia la mitad de la inspiración, se auscultad en los dos tiempos
Son poco influenciados por la tos
Estertores traqueobronquiales (de grandes burbujas)
Son estertores gruesos de tonalidad baja, grave
Origen: tráquea y bronquios de mediano y gran calibre
o Bronquitis
o Traqueobronquitis
o Cavidades intrapulmonares con pus, moco, sangre o cualquier fluido
Se escuchan mejor al comienzo de la inspiración
Desaparecen cuando el paciente ha tocido con fuerza
Estertores de fibrosis pulmonar (EPID- Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa)
Son crepitaciones o chasquidos producidos al distenderse bruscamente las vías aéreas pequeñas que se habían colapsado
anteriormente al final de la espiración
Son de tonalidad alta, más fuertes que los estertores alveolares
Los sonidos semejan “como quitar velcro”
Causas: Silicosis, asbestosis, colagenosis, conectivopatías
Frote pleural:
Es un sonido producido por el roce de las hojas de la Pleura inflamada Pleuresía fibrinosa o seca. Sus características son:
- Sonido raspante, superficial, que se encuentra en inspiración y espiración
- No es modificado por la tos, aumenta al presionar el tórax con el fonendo
- Se perciben más en la parte posterolateral de las bases pulmonares
Auscultación de la voz
Se coloca el fonendo sobre las áreas de auscultación pulmonar, pidiéndole al paciente de forma objetiva que diga 33 y que susurre el mismo número.
Normal:
- Resonancia vocal
Se percibe como un retumbo lejano, no se distinguen las silabas
Hay vibración de la laringe al momento de la fonación
En general, la voz susurrada no debe ser percibida
Anormal:
- Broncofonía
Se percibe con una intensidad mayor a la normal
Hay mayor claridad pero sin distinción nítida de las silabas
Se presenta en el Síndrome de condensación pulmonar
- Pectoriloquia
Las palabras son escuchadas de una forma nítida
Se distinguen las silabas
Pectoriloquia áfona: es aquella en la cual se identifica la voz susurrada (normalmente no se debería percibir)
Se presenta en el Síndrome de condensación pulmonar
- Egofonía
Tipo de broncofonía caracterizada por la emisión de una voz temblorosa y nasal que recuerda el balido de una cabra.
Se presenta al existir liquido en el espacio pleural, de forma concomitante con una condensación pulmonar
La transmisión de la voz será mayor que en un pulmón normal, pero menor que la que se produce por una condensación
Se presenta en: Derrame pleural y algunos casos de condensación pulmonar
Principales Síndromes
Síndrome de Condensación Pulmonar Síndrome de Neumotórax
Percusión: matidez Palpación: vibraciones vocales abolidas
Palpación: vibraciones vocales aumentadas Percusión: aumento en la resonancia, puede llegar al timpanismo
Auscultación: respiración bronquial Auscultación: soplo anfórico o silencio
Auscultación de la voz: broncofonía y pectoriloquia Auscultación de la voz: ausencia de resonancia vocal
Condiciones: Tipos de neumotórax
- El bronquio que posee la condensación debe ser - Neumotórax abierto
permeable - Neumotórax a tensión
- El bronquio comprometido debe tener un diámetro - Neumotórax espontaneo
superior a 3mm, si es menor la conducción del sonido será
menor
Encontrado en:
- Neumonías
- Infarto pulmonar
- Algunas formas de TBC
- Absceso pulmonar
- Cáncer de pulmón
Síndrome de Derrame Pleural Síndrome de Atelectasia Pulmonar
Inspección: espacios intercostales ensanchados (si el derrame es Inspección: aumento del diámetro anteroposterior
abundante) Palpación: vibraciones vocales abolidas
Percusión: matidez Percusión: matidez
Palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas Auscultación: silencio respiratorio
Auscultación: silencio vesicular o soplo pleurítico Auscultación de la voz: ausencia de la resonancia vocal
Auscultación de la voz: hay egofonía o silencio
Condiciones:
- Para que el síndrome aparezca de forma completa, el
derrame debe ser abundante
- Con derrames menores: no se produce ensanchamiento de
espacios intercostales y no habla silencio respiratorio sino
disminución de la intensidad
TORAX Y PULMONES
Síntomas de enfermedad toraco abdominal:
Tos Disnea
Expectoración Sibilancias
Hemoptisis Estridor
Dolor torácico
TOS: Respuesta fisiológica de irritación del árbol bronquial pleural o intersticio pulmonar.
Húmeda: con ruidos de movilización/arrastre de secreción ’pecho cargado’.
Seca: Sin movimiento de secreciones.
Tos húmeda no productiva: (secreciones viscosas) en pacientes deshidratados, debilitados – Disminuye la fuerza de expulsión, se acumularan
secreciones y habrá más infección.
TOS AGUDA
Infecciones bronquiales (bacterianas/virales)
Infecciones del parénquima pulmonar (neumonía)
TEP
Asma
Edema agudo del pulmón
TOS CRONICA
TBC y micosis
EPOC (ppalmente= bronquitis crónica por exposición a irritantes bronquiales)
EPID(sarcoidosis, silicosis, asbestosis)
Bronquiectasias (abundante expectoración matinal)
Absceso pulmonar( expectoración fétida)
Carcinoma pulmonar (↑en fumadores)
Compresión extrínseca de bronquios y pulmones (aneurisma aórtico, tumor mediastinico)
Falla cardiaca (=congestión pulmonar pasiva)
Clases de tos
-Seca: Infecciones virales, EPID, neoplasia, alergia, ansiedad
-Productiva, crónica o aguda: bronquiectasias, bronquitis crónica, TBC, absceso pulmonar, neumonía bacteriana.
-Sibilancias: Broncoespasmo, asma, falla cardiaca izquierda (a veces).
-Cornaje inspiratorio: Epiglotitis (crup)
-Con estridor: Obstrucción traqueal.
-Con acto de comer o beber: Fistula traqueo esofágica, esofagitis alta.
-Matinal: Tos de fumador, bronquiectasias.
-Nocturna: escurrimiento nasal posterior, Falla cardiaca izquierda.
-Húmeda sin expectoración: debilidad del paciente.
Tos refleja o nerviosa o psicógena: Tiene etiología diferente a las estructuras broncopulmonares (Laringitis, faringitis, esofagitis, otitis y pleuritis) se
acompañan de tos seca.
Expectoración:
× Proviene del árbol bronquial. Producto de la tos.
× Tipos: - Mucoso o blanquecino (irritación inespecífica)
- Mucoide acuoso (alergia y virosis)
- Purulenta (infección. (Si es crónico: bronquiectasias, bronquitis crónica, TBC)).
-Hemoptoico (Neumonía, infarto pulmonar, TBC, cáncer, bronquiectasia).
˃Con coágulos= TBC, carcinoma, estenosis mitral, infarto pulmonar.
×HEMOPTISIS: expectoración de sangre pura
® coexiste con: cosquilleo en garganta o región retroesternal, disnea (aveces)
® deseo de TOSER (la tos precede a la emisión de sangre)
® La sangre será espumosa o color rojo brillante
® Causas:
1. Enfermedades bronquiales = [bronquiectasia, bronquitis aguda y crónica, adenoma bronquial, cuerpo extraño]
2. Enfermedades pulmonares parenquimatosas= [TBC, absceso y micosis pulmonar, neumonía, trauma]
3. Enfermedades malignas= [cáncer primario y mttasico,]
4. Enfermedad vascular = [TEP, sx goodpasteur, infarto pulmonar, poliarteritis nodosa, fistulas arteriovenosas, hemosiderosis pulmonar idiopática,
granulomatosis de wegener]
5. Enfermedad cardiovascular [Falla ventricular izquierda, estenosis mitral,aneurisma aortico]
6. Trastorno sanguíneo [T. de coagulación, leucemia, anticoagulantes]
DOLOR PLEURAL
Disminución de la lubricación en superficie de las hojillas pleurales, se raspan y se irritan
Causas=
Células inflamatorias (neumonía)
Infec por coxaquie virus (Pleurodinia)
Colagenosis (LES)
Infarto pulmonar (Embolo)
Neumotórax espontaneo (Disnea dolor torácico)
DOLOR TORACICO
Dolor en punzada localizado en bases o lateral en tórax, se exacerba con la respiración y presión en zona afectada.
Causas=
o Pleuresías secas o LES
o Neumonía o Neumotórax
o Infarto pulmonar o Traumatismos
o Cardiopatía coronaria(angina, infarto)
DOLOR ESOFAGICO
Habrá ardor subesternal.
Causa más fcte:
Reflujo acido (por esfintergastroesofagico incompetente causado por HERNIA HIATAL)pirosis que se acentúa después de comer.
DISNEA
Respiración difícil
Causas- pulmonar, cardiaca, metabólica (acidosis), hematológica(anemia), emocional(hiperventilación)
Tipos: - Disnea cardiaca: empeora en decúbito (Ortopnea)
-Disnea pulmonar: Mejora acostado por enfisema.
Neumopatías = cor pulmonale
Anemias= cor anémico
SIBILANCIAS
Por de la luz bronquial; asociado a episodios de disnea sibilancia (hiperreactividad bronquial)
En: asma aguda, ejercicio en ambiente frio, bronquitis crónica.
VOMICA
Expulsión brusca de mucho pus por la boca de las vías respiratorias,
En: Absceso pulmonar, empiema pleural, absceso hepático perforado a pulmón (pus con aspecto a chocolate)
o Infantes y viejos = bronconeumonía
o Jóvenes = asma, traqueobronquitis viral
o Adultos = EPOC, TEP
o Ancianos = EPOC, carcinoma iatrogénico, EPID.
Hacinamiento y malnutrición: TBC
Ocupación:
Neumoconiosis (polvos minerales): silicosis, asbestosis, carbón =DISNEA CRONICA
Polvo orgánico: Caña de azúcar(Bagazosis), Algodón(Bisinosis) =ALVEOLITIS ALERGICA
Hábitos: Cigarrillo ˃ EPOC, cáncer
EXAMEN FISICO
Cara anterior:
Línea medio esternal
Líneas paraesternales (der- izq = por los bordes del esternón)
Líneas mamilares (pasan por pezones)
Línea medioclavicular Caras laterales:
Cara posterior: Línea axilar anterior
Línea medio espinal Línea axilar media
Líneas escapulares (der- izq) Línea axilar posterior
INSPECCION
CIANOSIS
Color morado azuloso de la piel y de las mucosas por el ↑de hg reducida (desoxigenada) en sangre arterial.
Se valora : Insuficiencia respiratoria y la circulatoria
Factores que determinan grado y tipo de cianosis:
1. El exceso de Hg reducida en sangre arterial cuando haya 5mg% o es el umbral de cianosis
2. La calidad de flujo sanguíneo en la piel (cianosis central y cianosis periférica)
3. La pigmentación y el espesor de la piel cuando la saturación arterial de O2 85%
Cianosis central
*mejora con oxigenoterapia (si no mejora con esto es por cardiopatía congénita circuito der˃izq); están manos y pies calientes.
*causa: neumopatias agudas (TEP, neumonía) y crónicas( EPOC, EPID)
Cianosis periférica
*mejora al aumentar la temperatura.
»Cianosis desde el nacimiento= por cardiopatías congénitas.
INSPECCION DE TÓRAX
Ver: estado de piel, desarrollo muscular, masas, deformaciones localizadas, simetría, respiración
Síntomas: *edema= edema de esclavina (en cara, cuello, brazos, tórax). *cianosis= distribuidos como en el edema *circulación colateral
cervicobraquial= con sx de la vena cava superior.
Piel torácica: -Nevos aracniformes (ptes con cirrosis hepática)
-Actinomicosis pulmonar (pústulaspusconglomerados del hongogránulos)
Ginecomastia: hipertrofia de glándula mamaria en el varón (fisiológica o patológica).
Decirle al paciente que respire al máximo con la boca abierta, y un poco mas rápido que lo normal; El tiempo de espiración forzada no debe ser
𝑝𝑡𝑒 𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑑𝑜
4sg,si es mayor (EPOC)
𝑓𝑜𝑛𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑒𝑛 𝑡𝑟𝑎𝑞𝑢𝑒𝑎
Medir perímetro torácico en inspiración y espiración máxima ( perímetro normal con ≠ de 5-7cm) (Perímetro anormal con ≠ menor de 4cm)
Inspiración movimiento activo (Inspiración forzada – si actúan músculos accesorios y esternocleidomastoideo)
Espiración movimiento pasivo, no interviene la musculatura voluntaria, solo hay retracción pulmonar
TORAX : NORMAL
Adulto ˃ forma elíptica
Niño ˃forma cilíndrica
:ANORMAL
-Asimetrías: derrames pleurales abundantes, tumores grandes (descartar escoliosis)
-Deformaciones: columna (cifosis,escoliosis,lordosis,cifoescoliosis).Esternón( deprimido o sobresaliente).Costillas(tórax en tonel o rosario raquilitico por
engrosamiento en uniones o depresión en gotera por vitamina D o niños con raquitismo).
Tórax en tonel: ensanchamiento anteroposterior del tórax (↑diámetro), horizontalizacion de las costillas; Causas: enfisema avanzado, cifosis en ancianos.
Tórax en quilla (Pectus carinatum): Aplanamiento transverso del tórax, esternón hacia adelante; Causas: usualmente por secuelas del raquitismo.
Tórax en embudo (Pectus exacavatum): Hundimiento marcado del esternón en zona inferior, si es acentuado comprime pulmón y corazón; Causas: secuela
de raquitismo,(en zapateros)
Tórax cifoescoliotico: Deformación por severas desviaciones de la columna alterando la función pulmonar, hay hipertensión en arteria pulmonar y
sobrecarga de ventrículo der produciendo pulmonale teratógeno
TIRAJE
Inspiración: se ensancha el tórax→ presión negativa → expansión pulmonar (vías aéreas permeables y pulmón elástico)
Tiraje costal: es evidencia de dificultad respiratoria
MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Causa: depresión del centro respiratorio.
Taquipnea o Polipnea: aumento de respiratoria. Causas: enf. Pulmonares parenquimatosas (neumonía) falla cardiaca. Fiebre se acompaña de polipnea .
Apnea: Cesación temporal de la respiración. Riesgo (paro respiratorio).
Disnea: ‘respiración difícil’. aveces se da con polipnea
Disnea de esfuerzo= en enfermos pulmonares crónicos, falla cardiaca, anémicos, obesos.
Tipos:
- Disnea inspiratoria: por obstrucción de vías áreas altas. Acompañado de tirajes de espacios intercostales y fosas supraclaviculares y de
cornaje (aveces bradipnea). Causas: Laringe-crup (inflamación u obstrucción del desfiladero laríngeo), Tráquea-tumores (compresión,
cuerpos extraños), bronquios ppales-tumor, adenopatía hiliar.
- Disnea espiratoria: Por estreches de luz en pequeños bronquios como asma bronquial, EPOC. Se acompaña de sibilancias (aveces polipnea).
Si se acentúa mucho la estreches y el mov. Espiratorio habrá Bradipnea.
- Disnea mixta: Acompañada de polipnea. Causas: en fases avanzadas del asma bronquial.
Ortopnea: Disnea que se agrava en decúbito y se alivia cuando el pte se incorpora. Manifestación típica de falla de ventrículo izquierdo en ptes
con asma bronquial aguda.
RESPIRACION DE CHEYNE STOKES periódica.
- En un periodo de tiempo las inspiraciones van aumentando y luego van disminuyendo progresivamente hasta un periodo de apnea hasta
por 10-20sg. Pueden producir anoxia cerebral severa. Causas: calla cardiaca, trombosis cerebral, hemorragia cerebral en sueño de ancianos.
RESPIRACION DE BIOT irregular
- Acentuada irregularidad en la frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones. Causas: meningitis, otras enfermedades del SNC.
RESPIRACION DE KUSSMAUL
- Causas: cetoacidosis diabética. Cuando se acentúa se forma disneica.
PALPACION
*Enfisema subcutáneo: al presionar tejidos se percibe crepitación y se extiende a áreas o – intensa.
*Neuralgia intercostal: Banda cutánea hipersensible con mucho dolor a la palpación en sitios de nervios o sus ramas o puntos valleix que son: vertebral
junto al raquis, lateral en línea medio axilar, esternal en borde esternal en la terminación del trayecto del nervio.
*Neuralgia del frénico: Puntos dolorosos→ entre el esternocleidom., 2-3 espacio intercostal superior, en línea paraesternal en 10 cartílago costal anterior o
en el 11.
Sensibilidad ósea se presiona con el dedo o se percute las costillas y el esternón (ostealgias/fracturas).
Expansión torácica= cuando disminuye es por:
Bilateral: enfisema por EPOC, pulmones hiperinflados, fibrosis, espondilitis anquilosante (mov. De costillas)
Unilateral: Pleuresias, paquipleuritis, atelectasias, tumores, neumonías, TBC, cifoescoliosis, fracturas costales.
Vibraciones vocales Ocasionado por la vibración de la laringe al hablar en voz alta que es conducida a través de bronquios y si son suficientes l legan a la
superficie pulmonar y hace vibrar las paredes torácicas.
*afonía: si la laringe no emite sonido, no habrá vibración vocal.
Las VV se buscan colocando la palma sobre la pared torácica y que el pte pronuncie “33” repetidamente, desplazándose la palma a otras zonas del tórax
explorándolas simétricamente.
Solo se coloca el borde cubital de la mano= en áreas de extensión.
1. Abolidas o disminuidas: por obstrucción de vías aéreas superiores que impidan la onda vibratoria o interposición de un tejido o cuerpo que
impida la transmisión vibratoria.
2. Aumentadas: Por condensación, lesiones cavitadas o abscesos pulmonares cercanos a pared torácica y al bronquio próximo PERMEABLE, por
suplencia funcional
3. Frémito bronquico: Vibración producida por el paso de aire a través de un grueso exudado colocado en bronquio de calibre grande o
mediano.
Palpación de un ronco o estertores de burbujas.
Desaparecen al hacer que con la tos se movilicen las secreciones que originan el ronco (el frote pleural no sufre modificación con tos).
PERCUSION
Se hace en ambos hemitorax para comparar sonidos. Primero se percuten las paredes anteriores, después posteriores, con el pte sentado, después laterales
levantando brazos del pte (de la axila hacia abajo).
HIPERRESONANCIA:
Característico en: Enfisema (bilateral). Neumotórax( 1hemitorax). Quistes aerovoluminosos y cavernas por TBC( una parte del hemitorax)
Suplencia funcional: cuando una zona no funciona la otra hará una hiperfunción por compensación llamándose también fenómeno de skoda o skodismo y
↑ el murmullo vesicular y del frémito vocal.
TIMPANISMO:
Solo habrá en tórax izquierdo anterior sobre el reborde costal por la presencia de la cámara de aire estomacal, es el “área semilunar de traube”.
Anormal→ por neumotórax a ↑tensión.
SUBMATIDEZ
Resonancia pulmonar disminuida por condensación pulmonar incompleta o engrosamiento pleural poco acentuado. Hay en áreas de vísceras macizas
vecinas al pulmón. Por edema subcutáneo.
MATIDEZ
Por consolidación o condensación pulmonar con predominio del medio solido que la cant. De aire. Cuando una capa liquida se interpone entre pulmón y
pared torácica (derrame pleural). Pleura engrosada (paquipleuritis) por pleuresía purulenta (empiema).
*LAS VIBRACIONES NO PENETRAN DE 4-5CM POR DEBAJO DE LA SUPERFICIE. Tiene que haber una lesión con mínimo 3cm de diam. para que haya
alteración del sonido percutorio.
BORDES PULMONARES
Cara anterior de hemitorax IZQ: comienza matidez cardiaca.
Cara anterior de hemitorax DER: comienza matidez hepática.
Submatidez: en 5 espacio intercostal
Matidez: en 6-7 espacio
Cara posterior de hemitorax: Sonoridad va hasta el límite inferior de los pulmones en el 10 espacio intercostal y 8 costilla en pared lateral
La sonoridad pulmonar debe llegar hasta la última costilla (11) y si no (derrame o condensación pulmonar).
RUIDO AGREGADO
- Ruidos que en un tórax normal no se deben oír
- Se dividen en 3:
1- RUIDO CONTINUO (RONCUS/SIBLANCIAS):
. Son prolongados y uniformes
. Se puede extender a toda o una parte de la inspiración y espiración o cubrir todo el ciclo.
. TONO AGUDO SIBILANCIAS
. TONO GRAVE RONCUS
. La sibilancia se puede comparar con un tono alto de un instrumento y los roncus con un individuo que ronca.
. Estos ruidos se deben al paso del aire por una via aérea estrecha. Broncoespasmo, edemas pared, compresión extrínseca, cuerpo extraño,
etc.
. Se oyen mejor en la espiración
. SE AFECTA BRONQUIO PEQUEÑO SIBILANCIA
. SE AFECTA BONRQUIO GRANDE RONCUS
3- FROTE PLEURAL:
. Se origina por el roce de la hoja pleural inflamada
. Ruido raspante superficial percibido en 2 tiempos respiratorios, no modificado por la tos, acentuado al presionar el tórax con el
estetoscopio
. La intensidad y el timbre son muy variables, se puede asociar al sonido que se produce al tapar una oreja y frotar las dorso mano
. Se ausculta en la porción posterolateral de la base pulmonar
. ESTA ACOMPAÑADO DE DOLOR A LA RESPIRACION
AUSCULTACIÓN DE VOZ
- Se pide al pte que pronuncie la palabra “33” y se auscultan las diferentes partes del tórax simétrica y ordenadamente
- Luego se pide que diga “33” pero de forma susurrada.
- RESONANCIA VOCAL:
. Es el sonido que se aprecia como un retumbo lejano en el que no se distinguen sílabas
. Es la expresión auditiva del fenómeno palpatorio FRÉMTO O VIBRACION VOCAL explicando así por qué se escucha mejor la resonancia vocal en
lugares más próximos a la vibración vocal.
. La voz susurrada no debe ser oída.
- BRONCOFONÍA:
. La voz es auscultada con una intensidad mayor a la normal y más claridad en las sílabas. SE ESCUCHA EN EL SX DE CONDENSACION PULMONAR
- PECTORILOQUIA:
. La voz es escuchada de forma nítida, distingüendo las sílabas, reconociendo con claridad las palabras.
. Si ocurre con la voz susurrada se llama PECTORILOQUIA AFONA (SX DE CONDENSACIÓN PULMONAR).
. Si ocurre en voz alta, es difícil diferenciarla con broncofonía.
- EGOFONÍA:
. Forma de broncofonía modificada, la voz es nasal y temblorosa, SE ESCUCHA EN DERRAME PLEURAL SIEMPRE Y CUANDO HAYA CONDENSACIÓN
SINDROME TORACO-PULMONAR
Sindrome: conjunto de signos y síntomas de una misma alteración fisiopatológica pero con diversa etiología.
1- SX DE CONDENSACIÓN PULMONAR:
- Hace referencia a un pulmón con menos aire, mucho más espeso y mucho más material. Sustitución de aire por material gaseoso como líquido.
- Percusión Matidez
- Palpación Frémito vocal AUMENTADO
- Auscultación Soplo tubárico (respiración bronquial), broncofonía, pectoriloquia
- Se debe escuchar y sentir todo lo nombrado anteriormente en la parte ínfero.posterior
- Para que haya Sx de Condensación se necesita:
+ Bronquio permeable para tener: vibración vocal, sonido respiratorio, broncofonía-pectoriloquia.
+ Sonido laringotraqueal presente
+ Condensación profundidad mayor a 3mm
2- SX DE DERRAME PLEURAL:
- Inspección Espacio intercostal ENSANCHADO
- Percusión Matidez
- Palpación Frémito vocal DISMINUIDO / ABOLIDO
- Auscultación Silencio respiratorio, soplo pleurítico, silencio vocal, egofonía
- El derrame debe ser abundante para tener ensanchamiento del espacio y silencio respiratorio
- Se borra el Espacio de Troube Fondo saco pleural
- Desplaza la matidez cardiaca a la derecha
3- SX NEUMOTÓRAX
- Palpación Frémito vocal ABOLIDO
- Percusión Timpanismo – Hipersonoridad
- Auscultación Silencio – soplo anfórico, ausencia resonancia vocal
4- SX ATELECTASIA PULMONAR
- Inspección Estrechez espacio intercostal
- Palpación Frémito vocal ABOLIDO
- Percusión Matidez
- Auscultación Ausencia-silencio respiratorio, ausencia resonancia vocal
- Has 3 tipos:
+ RN Pulmón no expansible
+ Compresión pulmonar
+ Obstrucción bronquio gran calibre
- Vibración vocal / resonancia vocal y ruido respiratorio se asocia a un fenómeno físico:
VV + RV disminuida= ruido respiratorio disminuido
VV + RV aumentado = con respiración bronquial
SINDROME MEDIASTÍNICO
- Signos causados por la compresión estructura mediastino:
+ Tumor mediastinico: teratoma, timoma
+ Linfoma Hodgkin y no Hodgkin
+ Ca pulmonar primario y metastásico
+ Aneurisma aórtico
+ Mediastinitis
+ Bocio Endotorácico
- Estructura comprimida y sx correspondiente:
+ Tráquea disnea, tos, estridor (sonido agudo)
+ Bronquios tos, disnea, atelectasia
+ Esófago disfagia
+ N. Frénico hipo, dolor hombro y diafragma
+ N. Laringeo inf disfonía
+ Tronco Simpático Sx Horner
+ V. Cava Superior Edema – cianosis cara
VALOR RELATIVO EXAMEN FÍSICO VS RAYOS X
- Solo en examen físico se escuchan estertores para decidir si es lesión activa o no activa
1. INSPECCION
Simetría: hace referencia el tamaño, en ocasiones puede haber uno mas grande que el otro.
Pezon: el mas común es la inversión del pezon, el cual es primer signo de un carcinoma maligno. También se puede encontrar un enrojecimiento con
erosión y ulceración.
Retracción de la piel: es uno de los hallazgos mas importantes y se caracteriza por hundimiento del pezon o piel. Es representativo de un tumor mali gno
pero a la vez se puede ver en necrosis grasas o inflamación. Para esto se revisa a la paciente primero sentada y después se le pide que suba los brazos por
encima de la cabeza para ver la elevación de ambos senos.
Apariencia superficial: a simple vista podemos encontrar anomalías como eritema cutáneo, edema manifestado con inflamación, los carcinomas
manifestados por piel de naranja.
Otra maniobra que se puede hacer es pedir a la paciente que junte las dos manos o ponerlas en la cintura inclinandose un poco haciendo fuerza.
Al palpar el paciente debe examinar textura y elasticidad, aumento de firmeza y perdida de plasticidad.
Si duele indica inflamación mas no tumoracion.
Como por ultimo paso se debe palpar la región axilar y supraclavicular en busca de adenopatias. En una masa se debe determinar:
Tamaño
Contorno o superficie
Consistencia
Movilidad
En una mujer de edad se palpa un seno fibroso, granuloso o nodular. Mientras que en una mujer joven se siente blando y homogéneo.
Durante el periodo menstrual los senos se palpan mas duros, tortuosos y doloroso.
Aparato respiratorio
1. inspección: se revisa si el paciente presenta: cianosis, dedos en palillo de tambor, uñas en vidrio de reloj, tiraje (obstrucción de vías aéreas
bajas ya que cuesta sacar el aire) o cronaje (obstrucción de vías aéreas altas)
2. Palpación: se evalúa la elasticidad lateral y anteroposterior, expansibilidad
el frémito vocal (examen comparativo, en las bases y axilas):
disminuida en neumotórax, hidrotórax
aumento en condensación (ley de los 4 (unida a un bronquio permeable de mínimo 4ml de diámetro, mínimo a 4cm de la
pared y con un diámetro mínimo de 4 cm)
3. Percusión: dedo pleximetro y un percutor no es de fuerza sino de sensación (vibración de aire) sonido claro pulmonar es lo normal se
siente en la pared, bajo las clavículas, bajo las axilas, en las bases, en el área interescapulares más que todo en la derecha por presencia de
bronquio fuente
Cara anterior
1. dos tercios superiores del esternón hay hipersonoridad
2. tercio inferior del esternón matidez por corazón,
3. epigastrio e hipocondrio izq. resonoridad de la cámara gástrica
Lado derecho del 6to al 8vo intercostales hay submatidez y de ahí para abajo empieza la matidez hepática. Submatidez (derecho, porque el
diafragma es curvo y el pulmón se mete en forma de lengüeta, entre el diafragma y la caja torácica y al percutir se siente la mezcla del mate y
el aire de la lengüeta) y matidez (no retumba el aire)
Sobre una costilla mate
El sonido claro pulmonar adelante (hipersonoridad) asma epoc
Timpanismo
4. Auscultación: la inspiración es un proceso activo en tanto que la expiración es pasivo
Normal:
Murmullo vesicular entrada de aire al alveolo
Respiración bronquica es normal si se escucha sobre la tráquea, (si se escucha en otro lado es un soplo bronquico/tubarico =
condensación
Anormal:
Respiración cavernosa: aire en una cavidad TBC (ápice) o en absceso pulmonar que se dreno
Respiración anforica (cavernosa en todo el hemitorax): fistula pleuro pulmonar por escape del aire que entra pasa al espacio pleural
(cavidad virtual con presión negativa) se equilibran presiones y se forma un neumotórax, (anforofonia)= neumotórax con fistula (bula
enfisematosa fistula bronco pleural) si el paciente tiene un solo derrame se forma la línea parabólica por separación de las hojas
pleurales y fistula (TBC) hace un hidroneumotorax este forma un nivel hidroaereo (línea recta) cuando se sacude al paciente se
escucha como se mueve el líquido. Si la fistula está por debajo del nivel hidroaereo (burbujas) retintín metálico
Egofonía (requiere que el paciente tenga un derrame pleural con o sin fistula, el pulmón se colapsa abajo y en la parte de arriba se
expande en forma compensatoria pero en un derrame considerable (en la base donde está el derrame se escucha vv abolida y
encima hay hiperresonante y broncofonía especial encima del derrame )= egofonía escodismo Hiperresonancia de un derrame
Broncofonía: vv aumentadas = condensaciones
Pectoriloquia: es de condensaciones grandes ley de los 4 (condensación grande) y susurrado (pectoriloquia áfona) condensación
aún más grande
Estertores
Alveolares: al final de la inspiración (crepitantes ) separación del alveolo
Bronquiales:
Roncos: obstrucción de vías aéreas altas (crup)+ cronaje+ niños por difteria (H. influenzae)
Sibilancias: asma Epoc (obstrucción de vías aéreas bajas) espiratorias + tórax en tonel + hiperinsuflacion
(diafragma aplanado)+ tiraje
Crujidos: inspiratorios TBC (cicatriz)
Patologías:
Derrame pleural: mate, frémito disminuido, El derrame y el hemotorax percute matidez del lado contrario sin que tenga nada por
desplazamiento del mediastino y compresión de estructuras contrarias, egofonía encima del derrame (anforofonia) y broncofonía
Condensación: mate, a la palpación (frémito aumentado (ley de los 4) y soplo bronquico)= neumonía en fase de condensación
(hepatización roja y gris). Neumonía no son estertores sino soplo tubarico cuando da estertores es al inicio y al final (licuefacción) y
son bronquiales y crepitantes, broncofonías
Neumotórax: hiperresonante, (frémito disminuido)
Asma/Epoc: Hiperresonancia+ Estertores bronquiales sibilancias+ tiraje
Notas:
Las células caliciformes no hay en los bronquiolos
Los alveolos se llenan de aire al final de la inspiración
Examen siempre comparativo
Frote pleural frotando cuero nuevo
Bronquítico crónico: anciano fumador en la mañana se escuchan estertores y desaparecen cuando el paciente las moviliza
Egofonía: derrame pleural se colapsan las bases y disminuye la voz
CORAZÓN Y GRANDES VASOS
DATOS SALIENTES DE LA ANAMNESIS
DOLOR TORACICO
Es una de las manifestaciones cardinales de la enfermedad cardiaca
NO OLVIDAR que también puede originarse de:
o Estructuras intratorácicas no cardiacas como:
Aorta
Arteria pulmonar
Árbol broncopulmonar
Pleura
Mediastino
Esófago
Diafragma
o Tejidos del cuello, de la columna y de la pared torácica
Piel
Músculo
Columna cervicodorsal
Articulaciones costocondrales
Glándulas mamarias
Nervios
Medula espinal
o Órganos subdiafragmáticos
Estómago
Duodeno
Páncreas
Vesícula biliar
o Dolor sin causa orgánica --> dolor funcional
El dolor torácico de origen cardiaco es resultado de:
o Enfermedad de las arterias coronarias
o Enfermedades valvulares que comprometan el flujo coronario
o Enfermedad del pericardio
ALICIA es clave para orientar el Dx
Cuando disminuye la perfusión de la sangre por las coronarias isquemia miocárdica. Principal causa ATEROMATOSIS CORONARIA
Cuando la isquemia es transitoria aparece la angina de pecho
Si la isquemia es duradera ocasiona estados de gravedad que pueden llegar al IAM
Dolor de la isquemia miocárdica es:
o Retroesternal
o Se propaga brazos, cuello , mandíbula
o En la AP aparece es circunstancias que aumenten el gasto cardíaco y se alivia con el reposo
o Si el dolor de AP se hace más frecuente y ya no cede a la nitroglicerina se piensa en un próximo IAM – vigilancia
o Valvulopatías ➔ válvula aortica
NOTA: La AP y el IAM prematuros (<40) – tienen un carácter definidamente familiar ➔ hiperlipidemias hereditarias
El Dx depende del sitio de ubicación del dolor
EXAMEN FISICO
Paciente cómodo y relajado
PRESION VENOSA Y PULSO YUGULAR
Actividad de la aurícula derecha se manifiesta en las venas yugulares debido a que entre estas venas y la aurícula no existe
obstáculo anatómico
Se manifiesta con el aumento de la presión venosa y el pulso yugular
PRESION VENOSA
Puede medirse directamente conectando un manómetro con una vena donde ➔ presión venosa normal es de 5 – 10 cm de agua
INDIRECTA puede ser estimada por las venas del cuello.
Posición decúbito supino en un plano completamente horizontal las venas yugulares se distienden y el observador las ve
ingurgitadas
En condiciones normales desaparecen si el individuo se sitúa en posición semisentada en un ángulo de 45°
Si a los 45° persiste la ingurgitación se dice que la presión venosa está aumentada
Si la presión está muy elevada la ingurgitación es notable cuando el paciente está sentado o de pie
Para apreciar la ingurgitación se debe:
o Alrededor del cuello y el tórax no haya ropa que ocasione constricción
o La cabeza del paciente puede estar descansando sobre una almohada pero el CUELLO DEBE ESTAR FLEXIONADO
o La presión venosa disminuye en el momento de la inspiración y aumenta en la espiración, si sucede lo contrario signo de
kussmaul sospechar de pericarditis constrictiva/cardiomiopatía restrictiva
o TECNICA
Paciente en posición semisentada
Se observa la vena yugular
Se mide la distancia vertical desde el ángulo de Louis hasta el límite superior de la columna de sangre dentro de
la vena y se le añaden 5cm
Aumento de la presión venosa a 45° se da por falla ventricular derecha
o Si no hay ingurgitación pero se sospecha falla cardiaca se hace la prueba del reflujo hepatoyugular
TECNICA
Se ejerce presión sostenida durante 15 – 30 segundos sobre el cuadrante superior derecho del
abdomen en dirección de abajo hacia arriba
Normalmente la presión venosa yugular no se altera con esta maniobra
Si hay falla cardiaca derecha aumenta la presión dentro de las yugulares lo que se traduce por
ingurgitación de esas venas
Al comprimir un hígado congestionado aumentara el retorno venoso hacia la aurícula derecha por ende
en las venas yugulares
Hay que cuidar que el paciente no suspenda la respiración o puje porque esto aumenta la ingurgitación
yugular
SEMIOLOGIA DEL PULSO YUGULAR
Las ondas de pulso venoso ➔ dependen de los cambios de la presión en la aurícula derecha y nada tiene que ver con el
ventrículo izquierdo
Son registradas gráficamente mediante el flebograma que presenta 3 ondas o deflexiones positivas y dos negativas ➔ sístole
auricular
El examinador debe buscar este pulso en los tejidos laxos de la base del cuello
o Ángulo que forma el ECM con la clavícula
o Si se proyecta tangencialmente sobre el cuello la luz de una linterna y se aprecia mejor el pulso NO CONFUNDIRLO
CON MOVIMIENTOS DE LA ARTERIA CAROTIDA
Pulso venoso yugular no es palpable
Amplitud del pulso yugular disminuye en el momento de la inspiración
Pulso yugular puede abolirse mediante una presión digital ligera ejercida sobre la zona de entrada de la vena
yugular en el tórax
o Ondas a prominentes son el reflejo de una contracción auricular fuerte ➔ aurícula se contrae contra una resistencia
anormal
Estenosis tricuspídea
> la resistencia al llenado ventricular por perdida de distensibilidad diastólica que acompaña a la hipertrofia
ventricular derecha ➔ hipertensión pulmonar y en la estenosis pulmonar
Aurícula se contrae en momentos en que la válvula tricúspide está cerrada ➔ se contraen las aurículas y los
ventrículos simultáneamente
Ondas gigantes aparecen en forma completamente regular ➔ taquicardia paroxística
Ondas gigantes aparecen en forma irregular bloqueo auriculoventricular completo ➔ taquicardia
paroxística ventricular y extrasistólica ventricular
EXAMEN FISICO DEL CORAZÓN Y GRANDES VASOS
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN
La inspección se realiza en decúbito dorsal
Mirar conformación general del tórax ➔ anormalidades
Tratar de descubrir si en la región precordial o en sus alrededores existen pulsaciones normales o anormales
o Las pulsaciones precordiales suelen verse con mayor claridad en la apnea postespiratoria ➔ corazón más próximo a la
parrilla costal
Respire hondo
Deje salir todo el aire
Manténgase así
La palpación se coloca primero toda la palma de la mano sobre la región precordial
Luego se ponen las yemas de los dedos es aquellos espacios intercostales donde se desea precisar mejor los hallazgos
o Tratar de determinar el sitio donde late el ápex ➔ se percibe como un golpe o pulsación
o Durante la sístole el ventrículo izquierdo rota hacia delante y hacia la derecha proyectando el ápex a la reja costal
o Latido o choque apexiano
o RECOMENDACIÓN: si con el paciente en decúbito dorsal no se percibe se pone el paciente en decúbito lateral
izquierdo o sentado e inclinado hacia delante
o Se debe ubicar entre el 4 o 5 espacio intercostal izquierdo en su intersección en la línea medioclavicular
o La ausencia ➔ enfisema pulmonar, dextrocardia, derrame pericárdico
o Hay crecimiento del ventrículo izquierdo el ápex se desplaza hacia afuera y abajo se puede encontrar en el 7 espacio
intercostal y en la línea axilar media
Hipertrofia: resultado de una sobrecarga de presión ➔ estenosis aortica, hipertensión arterial el ventrículo
hipertrofiado golpea vigorosamente contra la reja costal y produce ligeras desviaciones de la punta
Dilatación. Sobrecarga del volumen ➔ insuficiencia aortica, insuficiencia mitral hace descender y desviarse
hacia afuera el ápex cardiaco se siente como si una bola penetrara la mano
o Maniobras exploratorias ➔ crecimiento ventricular derecho
Búsqueda del latido paraesternal izquierdo
Pulsaciones subxifoidianas o epigástricas
Crecimientos biventriculares ➔ presencia de un latido paraesternal izquierdo
Aumento de la fuerza del latido cardiaco perceptible a la palpación ➔ entidades que producen eretismo
o Hipertiroidismo
o Anemia
o Estenosis mitral
o Taquicardia paroxística
o Neurosis cardiaca
Personas longilíneas ➔ pulsaciones gástricas normales, si son muy acentuadas ➔ aneurisma aórtico/insuficiencia aortica ➔
pulso saltón
Pulsación en el área de los primeros espacios intercostales derechas pueden indicar presencia de un arco aórtico ➔ tetralogía de
Fallot o dilatación aneurismática de la aorta ascendente
Hipertensión pulmonar ➔ pulsaciones de la pulmonar en el 2 espacio intercostal izquierdo
Retracción sistólica de la región del ápex ➔ pericarditis adhesiva
Ritmos de los tres tiempos y los galopes
Frémitos estremecimientos catáreos y thrills ➔ finas vibraciones “ronroneo de un gato” soplo cuando adquiere una intensidad alta
PERCUSIÓN DEL CORAZÓN
TECNICA
Se inicia en el hemitórax izquierdo de afuera hacia adentro partiendo de la línea axilar anterior siguiendo los espacios
intercostales (percusión convergente)
Luego se percute el hemitórax derecho sin necesidad de alejarse del borde esternal
Dedo plexímetro paralelo a las costillas
HALLAZGOS NORMALES
Objetivo. Delimitar el área cardiaca ➔ tamaño del corazón
Hombre la matidez no debe extenderse hacia la izquierda más allá de 10cm
HALLAZGOS ANORMALES
Matidez > 10cm ➔ agrandamiento cardiaco, derrame pericárdico
Disminución o desaparición de matidez ➔ enfisema pulmonar
AUSCULTACIÓN
GENERALIDADES
Hay que establecer su intensidad, tono y timbre
TECNICA
Se auscultan los diferentes focos :
o Foco aórtico: 2 espacio intercostal derecho paraesternal
o Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo paraesternal
o Foco mitral: 5 espacio intercostal izquierdo en su intersección con la línea medioclavicular
o Foco tricuspídeo: unión del apéndice xifoides y el esternón
o Foco aórtico accesorio: 3 espacio intercostal izquierdo a unos 2 cm del borde izquierdo del esternón
No confundir los focos anatómicos con los focos auscultatorios pues estos últimos no corresponden al sitio anatómico donde se
proyectan en la cara anterior del tórax las diferentes válvulas.
Los focos de auscultación cambian con las alteraciones de la anatomía y de la proyección superficial de las cámaras cardíacas
Se debe auscultar al paciente en decúbito dorsal, decúbito lateral, sentado
Se deben auscultar apneas post – inspiratorias y post – espiratorias
Factores que operan negativamente
o Obesidad
o Deformaciones esqueléticas
o Hiperinflamiento pulmonar ➔ enfisema
o Grosor del tejido mamario
o Déficit auditivo (medico)
o Falta de concentración
o Falta de conocimiento
RUIDOS CARDIACOS NORMALES
PRIMER RUIDO (R1)
De baja tonalidad
Es grave
Es sordo y ligeramente prolongado
Coincide con la contracción de los ventrículos - SISTOLE
Producido por el cierre de las válvulas auriculoventriculares
SEGUNDO RUIDO (R2)
Corto
Tonalidad alta
Cierre de las válvulas sigmoideas
Coincide con la distensión ventricular – DIASTOLE
En los focos mitral y tricuspídeo el primer ruido generalmente es más intenso y prolongado que el segundo
En los focos de la base (aórtico – pulmonar) es el segundo ruido el que se ausculta con mayor intensidad
En jóvenes delgados de tórax longilíneo los ruidos pueden ser bastante fuertes
Obesos de tórax brevilíneo los ruidos se auscultan más apagados
Los dos ruidos estas acompañados de dos silencios
o Entre el R1 y R2 se encuentra el pequeño silencio
o Entre R2 y R1 de la revolución cardíaca se encuentra el gran silencio
R1 + pequeño silencio = sístole ➔ a todo fenómeno que este en este tiempo se le califica de sistólico
R2 + gran silencio = fenómenos que se presenten en este tiempo se califican como diastólico
RECOMENDACIONES IMPORTANTES
Caracterizar la diferencia de los dos ruidos
Concentrarse en los ruidos
Usar maniobras de auscultación cuando el corazón se acelera los dos silencios son casi iguales
MODIFICACIONES DE LA INTENSIDAD DE LOS RUIDOS
PRIMER RUIDO
Un ruido se halla aumentado de intensidad se dice que esta reforzado
Un ruido se halla disminuido de intensidad se dice que esta velado
Factores que influyen en la intensidad del primer ruido:
o Posición de las hojillas de las válvulas auriculoventriculares en el momento que va a producirse la sístole ➔ posición
determinada P - R del ECG
o Presencia de enfermedad de las válvulas auriculoventriculares (+ mitral) disminuye la flexibilidad de sus valvas, las
endurece, las calcifica y las destruye
o Gasto cardiaco ➔ fuerza de contracción ventricular
o Cantidad de tejido adiposo, de aire, líquido interpuesta entre el corazón y el fonendoscopio
En la obesidad y el enfisema pulmonar lo más probable es que ambos ruidos se encuentren velados
REFORZAMIENTO DEL PRIMER RUIDO
Intervalo entre la contracción auricular y ventricular es muy corto (espacio P-R corto) ➔ válvulas auriculoventriculares se cierren a
partir de una posición muy abierta ➔ golpe de cierre con más fuerza.
Todas las taquicardias siempre que la fibra miocárdica no haya perdido fuerza de contracción
Ventrículos se contraen con mayor fuerza como ocurre en el hipertiroidismo
Estenosis mitral el reforzamiento es un signo importante ➔ escuchar los otros signos ➔ chasquido de apertura, retumbo
mesodiastólico
VELAMIENTO DEL PRIMER RUIDO
P-R largo conduce que las valvas se cierren desde una posición menos abierta ➔ bloqueo auriculoventricular de primer grado y
bradicardias acentuadas
Miocardio pierde fuerza de contracción ➔ cardiomiopatía, en algunos casos de IAM, cuando el corazón entra en falla
Estenosis mitral con valvas calcificadas
Insuficiencia mitral porque las valvas de la mitral han sido parcialmente destruidas. La insuficiencia mitral se traduce por un soplo
sistólico largo que puede enmascarar completamente el primer ruido
SEGUNDO RUIDO
El segundo ruido no es único sino que está constituido por un componente aórtico y un componente pulmonar que se perciben por
separado si se ausculta el paciente en un momento de apnea post - inspiratoria
Componente aórtico se transmite en toda la extensión del precordio y a veces el cuello
Componente pulmonar es menos fuerte y sólo se ausculta a lo largo de la parte superior del borde esternal izquierdo
REFORZAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
Foco aórtico es fenómeno que con frecuencia se encuentra en casos de hipertensión arterial sistémica
Reforzamiento del segundo ruido en el foco pulmonar es característico de hipertensión pulmonar
VELAMIENTO SEGUNDO RUIDO
Fenómeno que se ausculta en el foco aórtico es la estenosis aortica
Fenómeno que se ausculta en el foco pulmonar estenosis de la pulmonar
La haber estenosis sale poca sangre de la arteria respectiva y ello hace que la presión dentro del vaso se halle disminuida
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS
PRIMER RUIDO
Los ventrículos se contraen asincrónicamente primero se contrae el izquierdo y después el derecho ➔ cierre de la válvula mitral
preceda al de la tricúspide
o Causa de que el primer ruido se encuentre desdoblado en un buen número de personas normales sobre todo en el foco
tricuspídeo
Es poco amplio
En foco mitral generalmente se ausculta un primer ruido único debido a que el cierre de la tricúspide no suele
percibirse en el ápex
Cuando la diferencia entre los cierres mitral y tricuspídeo llega a ser de 0.04 segundos ➔ desdoblamiento amplio del primer ruido ➔
presencia de un bloqueo de rama derecho o izquierdo
DEL SEGUNDO RUIDO
Cierre de la sigmoidea aórtica precede al cierre de la pulmonar 0.02-0.04seg después de la espiración y de 0.04-0.06seg cuando el
paciente inspira
Encontrar R2 desdoblado en la inspiración es un fenómeno normal ➔ inspiración aumenta el retorno venoso hacía la aurícula
derecha y disminuye el que va hacía la aurícula izquierda
o Aumenta el caudal de sangre en el ventrículo derecho lo que hace que se prolongue el tiempo de eyección de este
ventrículo
o Al disminuir el caudal de sangre que llega al ventrículo izquierdo se acortará el tiempo de su eyección
o Se escucha muy bien en el foco pulmonar cuando el paciente respira tranquilamente
o Frecuente en niños y adolescentes
Desdoblamiento post-espiratorio anormal ocasionado por demora en el cierre de la pulmonar o aortica
Demora en el cierre pulmonar
o Prolongación del vaciamiento (eyección) del ventrículo derecho ➔ aumento del flujo de entrada a este ventrículo CIA
o Retardo de la contracción del ventrículo derecho ➔ bloqueo de la rama derecha
o En el bloqueo de la rama derecha el desdoblamiento que se oye en la apnea post-espiratoria se amplía en la apnea post-
inspiratoria en tanto en CIA no se aprecia ampliación del desdoblamiento después de la inspiración
o Hipertensión pulmonar desdoblamiento de R2 puede disminuir, ser normal o aumentar dependiendo de las causas de la
hipertensión
Demora del cierre aórtico
o Sístole ventricular izquierda esta anormalmente retardada ➔ bloqueo de rama izquierda
o Tiempo de eyección del ventrículo izquierdo esta prolongado➔ obstrucción del tracto de salida aórtico, falla ventricular
izquierda
En cualquiera de estas circunstancias se invertirá el orden de cierre de las válvulas
Cierre de la pulmonar se aproxima al del aórtica hasta que se fusionan y se escucha solo un ruido en la inspiración recibe el nombre
de desdoblamiento paradójico
RITMO DE TRES TIEMPOS
R3 Y GALOPE PROTODIASTÓLICO
o Se ubica después del segundo ruido en la fase del llenado ventricular
o Es de tonalidad baja
o Se aprecia mejor usando la campana del fonendoscopio
o Se ausculta en niños y jóvenes
o Tiene un componente patológico llamado galope protodiastólico o galope de llenado ventricular
o Signo importante de falla cardiaca ➔ habrá taquicardia produciendo cadencia típica de un caballo al galope
o Puede ser ocasionada por
Rápido llenado ventricular
Hipotonía del miocardio
Elevación del volumen ventricular residual al comienzo de la diástole o sea a la iniciación de la fase del llenado
rápido ventricular
o Rápido llenado ventricular se presenta cuando es grande el volumen de sangre que de la aurícula pasa al ventrículo como
ocurre en la regurgitación mitral ➔ buena cantidad de sangre se devuelve a la aurícula y luego debe pasar otra vez
rápidamente al ventrículo ocasionando el R3
o La diferenciación entre un R3 fisiológico y patológico no debe hacerse solo con la auscultación ➔ se debe tomar en cuenta
la edad y la presencia de otros signos de falla cardiaca
o Fisiológico ocurre en corazones que laten generalmente con una frecuencia normal
o Galope se presenta en corazones taquicárdicos
o Cuando el galope se ausculta en vecindades del ápex se denomina galope izquierdo y traduce falla ventricular izquierda
o Cuando se ausculta en el foco tricuspídeo se denomina galope derecho y traduce falla ventricular derecha se acentúa en la
inspiración
o El galope desaparece al mejorar la falla cardiaca
CUARTO RUIDO Y GALOPE PRESISTOLICO
Inmediatamente antes del primer ruido (final diástole) se ausculta otro ruido
Tonalidad baja
Causa es la distensión del ventrículo ocasionada por sístole auricular
Siempre aparece en corazones que sufren una sobrecarga que los torna taquicárdicos lo que hace que usualmente tenga cadencia
de galope ➔ galope presistólico o galope auricular
se ve en hipertensión arterial, estenosis aortica si es ventrículo izquierdo
hipertensión pulmonar, estenosis pulmonar su es ventrículo derecho
GALOPE DE SUMA
galope auricular y ventricular presenta un ritmo de 4 tiempos
si la frecuencia esta aumentada el tercer y cuarto ruido se fusionan dando lo que se denomina galope de suma
CHASQUIDO DE APERTURA
normalmente la apertura de las válvulas auriculoventriculares es silenciosa
Cuando estas válvulas de lesionan es frecuente que aparezca un ruido chasqueante seco de tonalidad elevada que se sitúa en la
primera parte de la diástole después del segundo ruido
Ocurre frecuentemente en la estenosis mitral
El chasquido se ausculta mejor en a la altura del cuarto o quinto espacio intercostal izquierdo entre el ápex y el esternón
Se escucha con más nitidez en decúbito lateral izquierdo cuanto más corto sea el chasquido de apertura más severa es la estenosis
mitral
o El intervalo es un reflejo de la presión reinante de la aurícula izquierda la cual es proporcional a la severidad de la
estenosis
o Más alta la presión auricular más corto el intervalo entre el 2 ruido y el chasquido
o La intensidad del chasquido depende de que la válvula conserve cierto grado de flexibilidad
No confundir con
o R3 es más tardío
o Desdoblamiento de segundo ruido es más precoz y se ausculta mejor en los focos de la base
CLICKS – CHASQUIDOS
Ruidos mesosistólicos secos
Alta tonalidad “dos bolas de cristal al golpearse”
Los que se oyen en los focos de las bases.
o Aparecen en la primera parte de la sístole
o Distensión brusca de uno de los grandes vasos cuando se hayan previamente dilatados
o Por el movimiento hacia arriba de unas válvulas sigmoideas deformadas y adheridas por sus bordes
o Se les conoce como click de eyección
o Deben ser diferenciadas de un desdoblamiento de primer ruido
o Click de eyección pulmonar se oye casi exclusivamente en la base ➔ traduce dilatación de la pulmonar o estenosis
pulmonar , se oye mejor durante la espiración
o Click aórtico se oye en la base pero se transmite bien al precordio y aun en el ápex se ausculta en casos de dilatación
aórtica y de estenosis aortica
Los que se oyen mejor en el ápex
o Dependen de una alteración estructural de la válvula mitral o de una elongación de las cuerdas tendinosas
o Se auscultan mejor por dentro del latido apexiano
o Se consideran casi patognomónicos del llamado síndrome del prolapso de la válvula mitral
GOLPE PERICARDICO
Ruido de alta tonalidad
Situado precozmente en la diástole
Aparece a menudo en los casos de pericarditis constrictiva
Debido al efecto restrictivo del pericardio engrosado que detiene bruscamente el llenado diastólico de los ventrículos
SOPLOS CADIACOS
Son sonidos anormales originados por vibraciones en el corazón o en las arterias
Son debidas por turbulencia de la corriente sanguínea
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
Cuando el fluido se desplaza de forma horizontal se dice que es laminar
Si el flujo se desplaza en direcciones y velocidades cambiantes se dice que es turbulento
o Es la causante de vibraciones que originan el soplo
o Se produce turbulencia si se estrecha, se dilata un segmento se interpone un cuerpo al paso de la corriente.
o Flujo excesivo ➔ aumento del caudal de sangre que pasa de una a otra de las cámaras del aparato cardiovascular
o Factores como la viscosidad y la velocidad de la sangre.
La turbulencia se produce con más facilidad cuanto menor sea la viscosidad de la sangre (anemias) y cuanto mayor sea la velocidad
de su flujo (fiebre, tirotoxicosis, ejercicio)
RELACIONES ANATOMOCLINICAS
Son los soplos orgánicos pueden presentarse en la sístole o diástole.
o Lesiones valvulares pueden:
Dificultar el flujo sanguíneo que avanza ➔ estenosis de la válvula correspondiente
Permitir que la sangre regurgite hacia atrás porque la válvula no ocluye el orificio ➔ insuficiencia de la válvula
o ESTENOSIS VALVULARES
Es aquella válvula que no puede abrirse bien en el momento del ciclo cardíaco en que debiera hacerlo.
Estenosis sigmoidea ➔ dificulta la apertura de la aortica o pulmonar en el momento de la sístole ➔ soplo sistólico
Estenosis auriculoventricular dificulta la apertura de la mitral o tricúspide en el momento de la diástole ➔ soplo
diastólico
o INSUFICIENCIAS VALVULARES
Es aquella que no cierra por completo en el momento del ciclo cardíaco en que debiera estar cerrada
Permite que la sangre regurgite de una cámara a otra
Insuficiencia sigmoidea ➔ regurgitación hacia los ventrículos en el momento de la diástole ➔ soplo diastólico
Insuficiencia auriculoventricular causa regurgitación hacia las aurículas en el momento de la sístole ➔ soplo
sistólico
SOPLO SISTOLICO SOPLO DIASTOLICO
INSUFICIENCIA A-V X
INSUFICIENCIA SIGMOIDEA X
ESTENOSIS A-V X
ESTENOSIS SIGMOIDEA X
FROTE PERICARDICO
Caracteriza a las pericarditis fibrinosas
Ruido rasposo similar al del frote pleural ➔ Intensidad de “chirrido de cuero nuevo”
Puede ser suave ➔ frote de seda
Se ausculta en toda la región precordial
Lleva el ritmo de los movimientos del corazón casi siempre es mesosistólico o mesodiastólico
No tiene relación con los movimientos respiratorios
Persiste durante la apnea
Nace y muere en su sitio no se propaga
Se intensifica al hacer presión con el fonendoscopio o en determinadas posiciones
Puede demorar pocas horas o días
ABDOMEN
DATOS DE LA ANAMNESIS:
DOLOR ABDOMINAL:
Origen en una visera hueca, órgano sólido, o peritoneo.
Visera hueca: asociado al almacenamiento y transporte de lo que ellas lleven. Origina dolo tipo cólico, o calambre, intermitente que
aparece cuando la onda contráctil aumenta la presión intraluminal. Asociado a desorden de colon e intestino delgado
Visera solida: parénquima insensible al dolor, pero las serosas que los rodean responde al dolor, distención o inflamación. Es un
dolor constante, no súbito, y al presionar visera se aumenta el dolor.
Serosa peritoneal: rica inervación, dolor por irritación o inflamación identificada por los signos de irritación peritoneal.
Dolor vesicula biliar: se localiza en hipocondrio derecho y se extiende a ángulo inferior de la escapula. Dolor crónico o agudo. Dolo
agudo= colico biliar, frecuente en mujeres multíparas desencadenado por comidas grasa + vomito, ictéricia y fiebre.
Ulcera péptica duodenal: epigastralgia (ardor o hambre) aparece 2h después de la comida alivia con ingesta de comida o antiácido,
no en ayunas y despierta al paciente en las noches.
Ulcera péptica gástrica: epigastralgia, menos alivio con la ingesta de alimentos o puede acentuar dolor. Hay nausea y vomito.
Síndrome pilórico: cuando ulcera obstruye piloro, dolor permanente no alivio con comida y vomito.
Intestino delgado: dolor colico en región periunbilical, peristaltismos dolorosas, vomito por oclusión completa y distención
abdominal.
Dolor de colon: región lateral, flancos o fosas, deseo de deposición o flatulencias.
Apendicitis aguda: dolor en epigastrio o periumbilical con irradiación a fosa iliaca derecha + nauseas + vomito+ fiebre. Visera se
rompe puede haber dolor abdominal difuso peritonitis.
Dolor hígado: hepatitis virales. Abscesos hepáticos. Hígado congestivo secundario a falla cardiaca derecha o trombosis de venas
hepáticas. Metastasis. Dolor en hipocondrio derecho.
Dolor páncreas: localizado en región medial o inferior del epigastrio, se preopaga al dorso se acentua en posición supina, y alivia
con el tronco hacia adelante.
Dolor bazo: dolo en hipocondrio izq, propagado a hombro izquierdo. (hemorragias,infartos)
Ictericia, vomito, nauseas, costipacion y diarrea.
VOMITO
Es un proceso benigno, autolimitado.
Se da por distención de una visera hueca, irritación de la mucosa, irritación de la serosa peritoneal, o SNC. O por medicamentos
como digitalicos, ABC, antitumorales.
Hematemesis: vomito con sangre. Ulcera péptica, varices esofágicas, ca gástrico.
Vomito fecaloide: se da por obstrucción inestinal. Olor pútrido: necrosis de un tumor gástrico o retención gástrica.
Vomito bilioso.
vomito agudo: dolor adominal, o jaqueca, vértigo o HPE, IAM, cetoacidosis diabética.
Vomito crónico: obstrucción pilórica, gastroparesia, seudo-oclusion intestinal, cirrosis, uremia.
Vomito en preyectil: vomito no precedido de nauseas. SNC.
Hiperémesis gravídica.
DIARREA:
Aumento en la cantidad y numero de deposiciones.
Causas: infección o inflamación del intestino, malabsorción (esteatorrea)
Diarrea + sangre= inflamación, infección, ca de colon o recto.
Diarrea+ sangre+ tenesmo rectal= disentería. Colitis ulcerosa amebiana o idiopática.
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL (HGI)
Hematemesis
Melenas: deposición con sangre digerida o sangre negra.
Causas: ulcera péptica, gastritis erosivas, ulceras gástricas agudas, varices esofágicas y neoplasias.
CIRROSIS:
Hepatomegalia inicial, atrofia del hígado en fases avanzadas y Sx. De Hipertensión portal.
SX DE HIPERTENSION PORTAL: Esplenomegalia, ascitis, circulación colateral (varices esofágicas)
Causas: alcoholismo, hepatitis viral (B) .
Íleo: imposibilidad del progreso del contenido intestinal. Obstrucion mecánica= ileo mecánica.
Parálisis= íleo paralitico.
Peritonitis: inflamación del peritoneo. Ruptura de visera hueca. Se presenta dolor espontaneo y a la palpación (sig. De irritación peritoneal:
contractura involuntaria de la pared y dolor al rebote) + ileo paralitico+ distensión abdominal.
CONSTIPACIÓN (ESTREÑIMIENTO):
deposiciones infrecuentes (una cada 3-4 dias) o escasa.
Constipación colonica: mov de materia fecal en el intestino y el llenamiento del recto es lento
Cosntipacion rectal o disquezia: llenamiento del recto normal pero hay demora del vaciamiento rectal.
Estreñimiento habitual: habitos defecatorios. Abuso de laxantes. Disminución del poder expulsivo (diafragma, musculos
abdominales, y el elevador del ano). Posicion para la defecación. Dieta.
Síntomas: sensación de peso en el hipogastrio, presión en el recto, flatulencias, anorexia, astenia, cefalea y mareos. Alivian
posterior a deposición. Puede ser asintomático hasta:
Que la masa fecal alcance el tamaño para generar reflejos.
Acción compresiva o irritativa las heces produzcan ulceración o excoriaciones del ano.
Uso incontrolado de laxantes o enemas.
EXAMEN FISICO
REGIONES ABDOMINALES:
Abdomen dividido en 9 áreas.
Epigastrio: lóbulo izq de hígado, porción horizontal del estómago, 1 porción del duodeno, aorta y parte de páncreas.
Hipocondrio dere: lóbulo derecho hígado, vesícula biliar, riñón derecho y suprarrenal dere.
Hipocondrio izq: bazo, ángulo esplénico, mitad sup riñón izq, cola del páncreas, suprarrenal izq.
Región umbilical: parte medial de colon transverso, ultimas porciones del duodeno, páncreas, yeyuno e íleon.
Flancos dere: colon ascendente, mitad inferior del riñón derecho.
Flanco izq: colon descendente y mitad inferior del riñón izq.
Hipogastrio: yeyuno, íleon, vejiga y útero.
Fosa iliaca dere: ciego, apéndice.
Fosa iliaca izq: colon sigmoide.
DOLOR ABDOMINAL:
Dolor subjetivo: refiere el pte.
Dolor objetivo: ubicación.
Punto cístico o punto vesicular: ubicado en la inserción del reborde costal derecho con el borde externo del musculo recto
abdominal. Causa: inflación de la vesicula biliar.
El puento de mac- burney: situado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une el ombligo con la
espina iliaca anterosuperior derecha. Causa: apendicitis.
Puntos ureterales:
o Superior o punto pieloureteral: situado en la intersección de una línea vertical que sube del punto medio de la arcada
inguinal y una horizontal que pasa por el ombligo.
o Medio: situado entre la unión del tercio externo y el tercio medio de una línea que una las dos espinas iliacas
anterosuperiores.
o Inferior o uretovesical: en la desembocadura del uréter en la vejiga, explorado por tacto rectal o vaginal. = pielonefritis y
pielouteritis.
Punto anexial: situado 3-4 travese de dedo por debajo del pnto ureteal medial. Causas: inflamación de las trompas y los ovarios.
EXAMEN: pte de cubito dorasal, cabeza sobre almohada, manos cruzadas sobre el torax. erecto( hernias)
INSPECCION:
ACTITUD:
Pancreatitis: pte en posición inclinada hacia adelante, con rodillas felxionadas, o acostado boca abajo.
Peritonitis: pte quieto, evita estimulos dolorosos y oposición al mov.
Dolor tipo colico: pte cambia de posición frecuentemente.
Psoitis o abscesos del psoas: miembro inferior flexionado y hay dolor al extenderlo.
PIEL
Ictericia, broceado (Addison), petequias, embarazo pigenta línea del ombligo al pubis (línea nigra), estrías (recietes, vascularizadas
y las natiguas blancas), cushing estrías en los flancos, hemorragias equimosis en flancos o en zona periumbilical (embarazo
ectópico, pancratitis). Cicatrices.
VENAS
Circulacion colateral: dilatación de las venas abdominales. Causas: obtruccion de la vena porta o de la cava inferior.
Buscar la dirección de la sangre. Obstrucción de la vena cava: venas dilatadas longitudinales y flujo dirigido hacia arriba.
Obstrucción de la porta: venas irradiadas a partir del ombligo en cabeza de medusa.
Dx diferencial en ptes con panículo abdominal escaso o con ancianos.
PARED ABDOMINAL:
Abdomen péndulo: pared abdominal cae hacia adelante en posición erecta.(embarazo, obesidad)
Abdomen plano. Normal en ptes jóvenes.
Abdomen excavado: desnuticion.
Abdomen globuloso: convejidad que pasa el plano horizontal, común en niños, frecuente en mujer. Abdomen distendido por
aumento de la presión intrabdominal o obesidad. Obesidad: ombligo estrecho y forma un pozo profundo. Distensión abdominal:
ombligo ancho y desplegado. (meteorismo, ascitis, tumores de ovario)
Contorno del abdomen: metiorismo, abdomen protuberante en el centro. Ascitis abdomen de Batracio acumulo de liq en los
declives y abombamiento de los flancos.
Distensión abdominal:
Epigastrio: tumor del estomago.
Hipocondrio derecho: hepatomegalia.
Hipocondrio izq: esplenomegalia.
Flancos: tumores de riñon o hidronefrosis.
Hipogastrio: distensión de la vejiga, embarazo, quites de ovarios.
Movimientos peristálticos
Movimientos respiratorios: sig de inflamación peritoneal mas común en hombres.
Vello pubiano: cirrosis el vello pubiano del hombre toma distribución feminoide.
PERCUSION
Normal: hiperresonante y timpánico (gas).
Examinador del lado derecho del pte. Golpea:
1. Epigastrio, hipocondrio izq, región periumbilical y flancos.
Meteorismo= timpanismo+ abdomen globuloso+ abundante gas.
2. Percutir forma desendente caras anteriores y lateral del tercio inferior del hemitorax izq.
Cara anterior: Área de timpanismo, área semilunar o de Traube: corresponde a la cámara de aire del estómago. 6
espacio intercostal por arriba, línea axilar anterior por el lado externo y reborde costal por debajo.
Cara lateral: resonancia pulmonar normal, por debajo del hemidiafragma izq hay sonido hiperresonante por angulo
esplénico del colon (gas). Matidez: esplenomegalia (sin derrame pleura o condensación pulmonar).
3. Pared anterior y lateral lado derecho: matidez hepática: parte de la base de apofisi xifoides, borde inferior de la 6 costilla y
llega al 7 espacio intercostal en el área entre la línea axilar anterior y línea medioclavicular. Submatidez inicia en le 5
espacio intercostal, por encima de la matidez hepática.
EXPLORACION DE MASAS:
Localización, tamaño, consistencia, sensibilidad. Masa fija o móvil. Las masas retroperitoneales no descienden, las masas en hígado,
estomago, riñon, bazo descienden con la inspiración.
PALPACION DE VESICULA:
Sig de Murphy: Pte. incapaz de realizar una inspiración profunda cuando dedos del examinador hacen presión sobre el punto
cístico. Genera dolor por que al inspirar desciende diafragama y a su vez la vesícula la cual choca con los dedos del examinador. El
dolor genera fenómeno reflejo de detención de la respiración. + gesto de dolor y detención de respiración. – gesto de dolor pero no
detiene respiracion.
Sig de courvoisier terrier: cuando l avesiculase hace palpable.
HERNIAS ABDOMINALES:
Salida del órgano contenido dentro de la cavidad abdominal.
HERNIAS EPIGASTRICAS:
o Son las que en el trayecto de la apófisis xifoides al ombligo protruyen a través de los musculos rectos del abdomen.
HERNIA UMBILICAL:
o Congénita (niños) o adquirida (mujeres)
o Asintomáticas.
HERNIA INGUINAL
o Frecuentes
o Hernias indirectas: pasan a través de los anillos inguinales y atraviesa en canal inguinal. Grandes y descienden al escroto.
escrotales
o Hernias directas: pasan a través de zona débil de la pared hasta el anillo inguinal externo. Son menor tamaño, no escroto y no
saco herniario.
o Pte de pie con piernas separdas, pedir al pte pujar, se introduce dedos índice o meñique a través de la pared escrotal en dirección
del canal inguinal. Llegar al anillo inguinal externo. Las hernias indirectas: empujan la punta del dedo del examinador. Hernia
directa: masa que empuja la parte lateral del dedo del examinador
o Hernias incompletas: hernia confinada al conducto inguinal.
o Hernia completa: pasan el anillo externo.
o Hernia incacerada: imposible reducir la hernia, su contenido no es reintegrado a la cavidad peritoneal.
o Hernia estrangulada: interrumpe la circulación de la visera del saco herniario.
HERNIA FEMORAL:
o Ubicada debajo de la arcada inguinal en el trinagulo de scarpa, por dentro de arterias y venas femorales.
o Abultamiento que aumenta de tamaño al pujar.
o Estrangulación (fiebre, taquicardia, leucocitosis) asociado perforación intestinal.
AUSCULTACION:
Si es un ileo mecanico el peristaltismo y los ruidos intestinales están aumentados.
Ileo paralitico el peristaltismo está ausentes.
ANCIANOS: disminucion de la motilidad, constipacion, disminucion en secrecion de enzimas y de moco protector, cambios en flora intestinal.
SINDROME ICTERICO
Ictericia
Hemolítica: destrucción de eritrocitos. Libera Hb . acompañadas de anemia, esplenomegalia.
Hepatocelular: daño de los hepatocitos. Aumenta en sagre bilirrubianas directa en indirecta. Causa: virus.
Obstructiva o colestasica: extrehepatica: obs completa de vías biliares extrahepaticas. Intrahepaticas:
hiperbilirrubinemia directa, elevación de fosfatasa alcalina, ligera elevación de transaminasa.
Abdomen II
Dolor a la palpación:
En este se debe buscar si al comprimir el abdomen el paciente manifiesta dolor, el medico debe estar pendiente de la expresión del
rostro del paciente
Cuando hay dolor abdominal a la palpación. contractura muscular, dolor al rebote se traduce a un enfermedad intraperitoneal
(peritonitis) , en cambio si solo se encuentra dolor a la palpación se podría pensar en una enfermedad intra-abdominal
Cuando se encuentra a la palpación profunda dolor en el epigastrio se puede pensar en una hernia epigástrica que se pone en
evidencia cuando el paciente puja o al levantar la cabeza para que la musculatura se contraiga.
Cuando el dolor es persistente a la presion se hablara de inflamación, el dolor por distención o por contracción de una víscera hueca
disminuyen de intensidad al sostener la presion
Maniobras que buscan identificar el dolor parietal:
Paciente en decúbito dorsal, debe levantar la cabeza o los pies para producir contracción de los músculos abdominales, haciendo
que la presion ejercida por el examinador no alcance a las estructuras intra-abdominales
Comprimir entre dos dedos un pliegue de la piel de tejido celular subcutáneo
Si el dolor persiste en el mismo sitio en uno o ambas maniobras se debe pensar en dolor parietal, la cual es una irritación de los nervios
espinales que se distribuyen en el área afectada y esta lesión puede ser dad por lesiones torácicas supra diafragmáticas, inflamación de los
nervios, compresión de las raíces nerviosas por artritis de la columna, lordosis, escoliosis
Signo de Blumberg:
Exploración del dolor al rebote
Con una o ambas manos se ejerce durante un corto tiempo una presion sobre la pared abdominal y se levante en forma rápida la
mano que presiona, cuando el signo es positivo cuando se manifiesta dolor agudo en el área comprometida. Si la inflamación es
severa la compresión se debe realizar en una zona distinta al área dolorosa.
Este signo es indicativo de inflamación peritoneal parietal
Exploración de masas intra- abdominales:
Con la palpación se pueden localizar masas:
* Inflamatorias :
* Neoplásicas- tumores: tumores que se encuentran en el hígado, estomago, colon transverso, bazo, riñon descienden en el
momento de la inspiración, en cambio las masas retroperitoneales no descienden. Masas que se encuentran en la aorta
transmitente pulsaciones. Las masas fecaloma (acumulo de materia fecal) desaparecen después de una evacuación o un
enema de limpieza
Se debe definir la localización, tamaño, consistencia, sensibilidad, forma de sus contornos, características de su superficie, movilidad de la
masa, pulsátil, descienden con los movimientos respiratorios.
Signos de Murphy:
Signo característico de hipersensibilidad de la vesícula
Este se basa en que el paciente no logra hacer una inspiración profunda cuando los dedos del examinador hacen presion en el
hipocondrio derecho sobre el punto cístico, esto esta dado ya que al inspirar el diafragma empuja hacia abajo el hígado y por ende a
la vesícula biliar, haciendo que ella vaya a chocar los dedos del examinador y el dolor por la vesícula inflamada hace que el reflejo
detenga la respiración
Palpación de apéndice:
Apendicitis aguda: dolor en el punto de McBurney(unión del tercio externo con los dos tercios internos de la recta que une el ombligo
con la espina iliaca anterosuperior derecha)
Apendicitis perforadas se puede palpar una masa dolorosa, adherida a los planos profundos yy fácilmente perceptible al tacto rectal-
Signos de apendicitis:
Signo de rovsing: se busca presionando con las manos en forma sostenida la fosa iliaca izquierda con la intención de desplazar los
gases hacia el colon ascendente y el ciego, se manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha, en cambio en la diverticulitis se encuentra
dolor en la fosa iliaca izquierda
Signo del psoas iliaco: el paciente trata de flexionar el muslo contra la resistencia que le opone la mano del medico, al hacer esto se
despierta dolor en la fosa iliaca derecha indica un proceso inflamatorio que afecta el psoas
Signo del obturado: se flexiona el muslo del paciente en ángulo recto y luego tomando la rodilla con una mano y el tobillo con la otra
se hace rotar con suavidad la articulación de la cadera primero hacia dentro y luego hacia afuera
Signos de dolor al rebote y de contractura de la pared
Hernias epigástricas:
Protruyen a través de un sitio débil de la pared abdominal entre los dos musculo rectos del abdomen
Una pequeña hernia en la parte media del epigastrio solo contiene una porción de grasa o un fragmento de epiplón puede ser causa
de Epigastralgia
Hernia umbilical:
Puede ser congenita o adquirida, se presenta en niños, mujeres obesas. Son asintomáticas y su tamaño variable
Hernias inguinales:
Mas frecuentes
Estas pueden ser:
* Directas: pasan a través de una zona débil de la pared en esa región y de ahí al anillo inguinal externo. Son de menor
tamaño, no penetran en el escroto y no suelen tener saco herniario
* Indirectas: pasan a través de los anillos inguinales interno y externo. Atraviesan el canal inguinal. Son grandes y
descienden al escroto
Exploración: paciente se coloca de pie con las piernas separadas, el examinar al frente del paciente pide que puje para ver si al
hacerlo se forman prominencias que indiquen la presencia de hernias. Luego se debe introducir los dedos (índice o meñique) a
través de la pared escrotal en dirección del canal inguinal para llegar al anillo inguinal externo para apreciar que sea pequeño y
apretado, el paciente debe volver a toser o pujar. Cuando se encuentra una hernia indirecta se palpa como una masa redondeada
que empuja la punta del dedo del examinador, la hernia directa se percibe como una masa que empuja la parte lateral del dedo pues
esta sale a través de la pared abdominal.
Las hernias confinadas al conducto inguinal se llaman incompletas, las que traspasan el anillo externo se llaman completas. Cuando
es imposible reducir la hernia ya que su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad peritoneal se habla de una hernia
incarcerada, pero si interrumpe la circulación sanguina en el saco herniario es una hernia estrangulada donde se puede producir
necrosis de las vísceras estas pueden producir obstrucción intestinal
Hernia femoral:
Se ubica debajo de la arcada inguinal en el triangulo de Scarpa, se encuentra como un pequeño abultamiento que aumenta de
tamaño al hacer pujar al paciente
Examen de auscultación:
Se debe aprecias el peristaltismo intestinal por los ruidos intestinales y soplos de origen vascular
Información limitada y poco uso, se debe primero auscultar antes de percutir o palpar para que no modifiquen los fenómenos
auscultatorios
El íleo mecánico el peristaltismo estarán aumentados de frecuencia e intensidad, y progresivamente desaparecerá
Íleo paralitico el peristaltismo estará ausente, una de las causas es una peritonitis
Se debe auscultar por lo menos dos minutos
Soplos por estenos de la arteria renal por hipertension arterial se encuentran el lo flancos
En los ancianos hay modificaciones de las funciones digestivas: motilidad generando constipación, función de secreción y absorción se
afectan en menor grado. Cambios en la flora intestinal generando dispepsia. El hígado va disminuyendo su tamaño con la edad, también el
flujo sanguíneo por disminución del GC, el páncreas sufre cabios funcionales por disminución del vaciamiento gástrico, la percepción dolorosa
se altera manifestándose con dolor ligero o asintomáticos, se pueden palpar mas fácil las vísceras por disminución del tejido conectivo. Es
importante estar pendiente de sintomatología con cáncer digestivo( disfagia, dispepsia, anorexia, vomito, hematemesis, perdida de peso)
Sindrome de hipertension portal:
Cuando las raíces de la vena porta que son la vena esplénica, mesentérica superior y la inferior se obstruye se encontrara un
síndrome de hipertension portal que se manifiesta con:
* Esplenomegalia: es moderada, no palpable
* Circulación colateral : el sistema porta esta comunicado con el sistema de las cavas. Cuando hay hipertension portal la
sangre se desvía tomando el camino de las anastomosis porto cavas generando varices esofágicas que se pueden romper.
También se puede presentar cabeza de medusa por dilatación de las venas porta accesorias
* Ascitis : se va a presentar en pacientes con cirrosis y hipoalbuminemia
Clasificación:
* Pre-hepática: obstrucción se localiza en el tronco de la porta o ven esplénica
* Hepática: obstrucción es debida a procesos que compromete el tejido hepático
* Post- hepática: obstrucción de venas supra hepáticas
Sindrome ictérico:
Color amarillo de la piel y mucosas por aumento de la bilirrubina en la sangre. La cifra normal es de 0,5 a 1 mg/dl, y la ictericia
aparece cuando la cifra aumenta a 3 mg
Clasificación:
* Ictericia hemolítica: aumento en la destrucción de lo hematíes lo que deja en libertad una mayor cantidad de Hb de la cual
se deriva la bilirrubina . Es por esto que esta ictericia se acompaña de anemia hemolítica y esplenomegalia, la ictérica es
leve.
* Ictericia hepatocelular: daño en los hepatocitos, el hígado no es capaz de excretar la bilirrubina hacia las vias biliares.
Aumenta tanto la directa e indirecta predominando la directa. La ictérica es notorio, es causada por virus, drogas o
sustancias químicas
* Ictericia obstructivas o colestasica: puede ser intra o extrahepatica, son por causas mecánicas o funcionales.
Sialorrea: Excesiva producción de saliva se ve principalmente por cuerpos extraños implantados que generan obstrucción que no permita el
paso de saliva y no se pueda manejar bien las secreciones, en general cualquier cosa que produzca obstrucción de las vías gástricas altas
Xerostomía: Sequedad de la mucosa oral principalmente se da en deshidratación, principalmente en niños es de los primeros signos
precoces de deshidratación, también se da por Sx. De Sjörgen que por característica produce sequedad de las mucosas, es de carácter
autoinmune
Pirosis: Sensación de dolor o quemazón en el esófago a nivel retro esternal (Heartburn) la principal entidad es la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (cuando el reflujo genera síntomas o signos)
Regurgitación: Sensación de que se devuelve la comida o el ácido, también es retro esternal, también es un síntoma típico de la enfermedad
por reflujo gastroesofágico. Se diferencia del vomito en que no hay expulsión del contenido gástrico acá solo es la sensación
Melanemesis: Es vomito con sangre digerida, se llama coloquialmente “vomito en cuncho de café”, se da por cáncer de estomago, ulceras
gástricas, ulcera duodenal
Hematemesis: Presencia de sangre fresca en el vomito o con pintas de sangre roja fresca, se da por las mismas causas y una muy
importante que son las varices esofágicas es una causa típica, es un sangrado muy torrencial
Melenas: Deposición negra como el carbón, tiene olor característico que no existe sino en las melenas, se necesitan 50 cc
Dispepsia: Cualquier malestar en el hemiabdomen superior tiene muchas causas, definitivamente NO ES:
Pirosis
Regurgitación
Disfagia
Hematoquezia: Sangre fresca por el ano, puede ir acompañada o no de heces. (Es roja y fresca)
Hemorroides, ulceras del recto, ca rectal o de colon, ruptura anal. Todo lo que sea abajo del ángulo de Treitz.
Puede ser de vías digestivas altas, que no se alcance a digerir. Varices esofágicas, ulcera duodenal. Tendría que ser 1-2 lt.
El habito intestinal normal esta entre 3 veces por día y 3 veces por semana.
¿ Hay pujo normal? (sin sufrimiento y satisfactorio)
Tenesmo: Sensación de evacuación incompleta
Estreñimiento: Si el numero es menor, disminución en la motilidad intestinal generando disminución en la frecuencia de las deposiciones, se
acompaña de pujo o tenesmo para poder dar el dx, puede ser primario es en el 90% de los casos y le da a mujeres 9/10 por razones socio
culturales, el secundario es cuando ya existe una causa clínica patológica:
Cáncer
Malos hábitos alimenticios (entidad socio cultural)
Medicamentos (síndrome de intestino irritable)
Diabetes
Pólipos
Hipotiroidismo
SX. NEFRÓTICO: Es una entidad básica en nefro. Hay que entenderla muy bien, se refiere a una lesión la mayoría de las veces de
origen glomerular, caracterizada por una perdida de la integridad de la membrana que separa el espacio intravascular del espacio urinario
(endotelio fenestrado + membrana basal con sus 7 capas + podocitos o células endoteliales) alteración de alguna de las 3 capas
básicas.
o Excreción de mas de 3,5 gr en 24 horas de proteínas (lo normal son 150 mg/día en proteínas TOTALES) lo que conlleva a otra
parte del componente del Sx. Nefrótico la hipoalbuminemia perdiendo la capacidad oncotica en los tejidos periféricos
produciendo edema
o Luego el hígado aumenta la producción de albumina, generando hiperlipidemia
o Sx nefrótico completo (los 3 componentes) consultan por edema sobre todo en los niños (parpados, escroto y pene), el
espacio vascular esta espichado generando una activación del eje renina-angiotensina-aldosterona (liberada por la AG II, la
ACTH y la Hiperkalemia) produciendo que se absorba sodio y agua en los túbulos generando que se aumenten los edemas
o Sx. Nefrótico incompleto
o Pacientes hipoperfundidos, con una hipotensión leve y edemas
SX. NEFRÍTICO: Es una lesión aguda muy grave del glomérulo, se da por glomerulopatia post-infecciosa (streptococcus) o lupus,
vasculitis, membrano proliferativa típica del adolescente
o Hematuria de origen renal, al estar tan inflamado el glomérulo cae la función renal y la creatinina sube (produciendo IR rápida)
o Al estar el px. Con la volemia aumentada las arterias están vasodilatadas, produciendo hipertensión arterial volumétrica
asociado a encefalopatía hipertensiva
o Puede haber proteinuria pro en rango no nefrótico
IRA: Cesación de la tasa de filtración glomerular secundaria a una enfermedad sistémica, se produce una necrosis tubular aguda, las
células se mueren y caen y tapan los túbulos, la filtración sigue pero no puede seguir generando el Feedback glomérulo tubular
IRC: Semiológicamente no tiene ni verga. Es una entidad patológica que se caracteriza por la pérdida de la tasa de filtración
glomerular o tasa de aclaramiento de manera progresiva y usualmente irreversible:
o La tasa de aclaramiento es diferente al flujo plasmático renal (600 ml por minuto), de esos 600 ml por minuto solamente las
sustancias que se filtran libremente y se eliminan son las que determinan la tasa de aclaramiento (120 cc/min, esta en un rango
de 90-130 y se pierde 1 mm por cada año)
o Entonces la IRC tiene su graduación:
I paciente con enfermedad renal, pero conserva su tasa de aclaramiento muy buena >90 cc/min
II empieza a caer tiene entre 69-90
IIIa-b entre 30-60
IV entre 15-30
V menor a 15cc/min comienzan a aparecer síntomas que conforman un Sx. Urémico, conjunto de signos y
síntomas derivados de una IRC avanzada caracterizado por una cantidad de manifestaciones que no se escapa
ningún órgano o sistema dado por la acumulación de las toxinas urémicas de los productos de desecho renal:
SNC:
o Puede llegar hasta el coma
o Comienza en la corteza y a medida que se va haciendo mas grave afecta la médula:
Concentración
Memoria
Calculo
Patrón del sueño
Cambios de conciencia con obnubilación
Ojo rojo
Gástrico
o Halitosis urémica
o Gastritis
o Hipo (manifestación temprana de uremia)
o Hiporexia
o Vomito
Cardio
Pulmón
Hemato:
o Anemia
o Trastornos de las plaquetas, están normales pero no funcionan
Óseo:
o Osteostrofia renal, alteraciones de la PTH
Hormonal
o Amenorrea
o Infertilidad
o Disminución de la libido
Vejiga
Es muy propensa a infecciones urinarias y con mayor frecuencia de presentan en mujeres
Cistitis: inflamación vesical con síntomas de polaquiuria, disuria y tenesmo vesical que también recibe el nombre de síndrome de vejiga
irritable
La causa más común del dolor vesical es la infección, a veces el dolor no es percibido sobre la vejiga sino en la uretra distal, siendo este más
fuerte al final de la micción (Disuria terminal)
Poliuria: Es el aumento de la cantidad de orina, si es muy abundante también presentara polaquiuria que son las micciones muy frecuentes.
Los pacientes poliúricos aumentan su capacidad vesical y disminuyen la frecuencia de las micciones
Se presenta en DM, diabetes insípida, IRC y polidipsia psicógena
Polaquiuria: Es la frecuencia anormalmente elevada en las micciones.
Nocturia: Es la presencia de polaquiuria en la noche
En Infecciones agudas la polaquiuria es tan intensa que el deseo de orinar es casi constante y en cada micción se emiten solo unos
pocos mililitros de orina.
En la polaquiuria por tensión nerviosa es característico que la poliuria se presente en el dia y no en la noche o que solo aparezca por
unas horas
En la orina
Cuando hay ictericia por obstrucción la orina se torna oscura por la presencia de pigmentos biliares
Cuando hay ictericia hemolítica la orina se torna de un color encendido debido a la excreción de urobilinogeno
Hematuria: Es la presencia de sangre en la orina, puede ser microscópica o macroscópica
La hematuria macroscópica se puede clasificar en inicial, terminal o total según un examen que se realiza en el paciente a partir de la toma de
muestra de orina en tres vasos de forma sucesiva, esto sirve para determinar en qué lugar se encuentra la lesión:
Hematuria inicial: La sangre solo aparece en el primer vaso; la lesión se encuentra en la uretra anterior
Hematuria terminal: La sangre solo parece en el último vaso; la lesión se encuentra en la uretra posterior o vejiga.
Hematuria total: La sangre aparece en los tres vasos; la lesión se origina arriba de la vejiga (litiasis, tumores renales, TBC renal y
nefritis)
Insuficiencia renal crónica
El riñón pierde la capacidad de concentrar la orina, pasa por dos etapas:
1. IRC compensada: Para poder depurar la sangre, el riñón compensa su incapacidad de eliminar suficientes residuos aumentando la
diuresis (poliuria). Aun no hay aumento de nitrogenados en sangre.
2. IRC descompensada: El riñón ya no puede depurar la sangre, desaparece la poliuria y se elevan los nitrogenados en sangre
(Uremia).
Examen físico
La inspección del tracto urinario empieza por la palpación de los flancos para esto el paciente debe estar en posición supina con las rodillas un
poco recogidas y se busca asimetrías o prominencias, sobre todo en los flancos.
El medico situado al lado derecho del paciente debe colocar una de sus manos por debajo el paciente en la región costal y hacer fuerza hacia
arriba mientras que con la otra mano posicionada de forma transversal busca palpar el riñón; se le pide al paciente que inspire para que el
diafragma empuje el riñón para abajo, mientras el paciente inspira con la mano que esta sobre el flanco se hace presión hacia adelante y
arriba como buscando la región costal donde está la otra mano. Otra técnica es colocar al paciente en posición lateral ya que esta posición el
riñón baja y se dirige a la zona media. El riñón derecho por estar más abajo que el izquierdo es más fácilmente palpable sobre todo en
pacientes ¨de constitución asténica¨.
En ocasiones se provoca dolor debido a la presión a nivel del ángulo costo lumbar que es el ángulo donde la décima costilla se une los
músculos para espínales. En esta región el riñón es superficial y en el caso de alguna afección intrínseca del parénquima renal puede llegar a
producir molestias o dolor, hay que evitar confundir el dolor costo lumbar con un espasmo muscular el cual se siente duro y doloroso en toda la
región lumbar.
Uropatía obstructiva: Ocasiona un aumento de la presión hidrostática en el sistema colector del riñón (pelvis renal y cálices). El efecto en el
riñón va a depender de la localización del cálculo a mayor cercanía mayor efecto, si la obstrucción persiste por mucho el sistema pielocalicial
va hacer dilatación de las vías generando una hidronefrosis que se vuelve palpable en el examen bimanual. Si la presión retrograda continúa
se va a producir una obstrucción de la arteria renal que puede terminar en la atrofia lenta del parénquima renal.
Tumores Benignos: son raros en riñón y muy pequeños para ser palpados.
Tumores Malignos: El embrioma (tumor de Wilms) maligno es un tumor de niños jóvenes y se puede palpar en forma de masas en un lado o
los dos de la región lumbar.
El carcinoma de células renales (hipernefroma) es el tumor más común de riñón, se presenta más que todo en gente mayor y puede llegar a
ser palpable, cuando llega a vena renal o vena cava inferior puede producir dilatación venosa en la pared abdominal. Importante saber que la
vena espermática izquierda desemboca directamente en la vena renal y puede ser obstruida por un tumor que invada a la vena renal como el
carcinoma de células renales, esta obstrucción producirá un varicocele que no se descomprime cuando el paciente adopta la posición supina.
Cálculos renales:
Hay sensibilidad y dolor en el ángulo costo lumbar principalmente cuando tienen una pielonefritis asociada. Los cólicos renales agudos se
acompañan de distención abdominal y ausencia o disminución de los ruidos abdominales (íleo paralitico). Si el cálculo está en la porción
superior del uréter se irradiada a los testículos, si el cálculo está en la porción medial el dolor se va a sentir en el cuadrante abdominal inferior
algo parecido a la apendicitis del lado derecho o una diverticulitis en el lado izquierdo. Si el cálculo está en la porción inferior del uréter el dolor
se propaga a la vejiga, al escroto o la vulva. Si se aproxima a la vejiga aparece signo de irritación vesical.
GENITAL MASCULINO
PACIENTE DE PIE
1. Inspección: Es observa el vello pubiano, en hombres tiene una configuración triangular, con vértice hacia el ombligo.
2. Palpación: las regiones inguinales en busca de masas, ganglios, hernias.
3. Se le pide al pte que traccione el prepucio hacia atrás del glande que lleve el pene hacia el lado para inspeccionar el glande y el
cuerpo del pene por cada lado. Si hay quejas del pte hay que palpar en busca de zonas endurecidas o sensibles, y hay que
comprimir la uretra para exprimir las secreciones que contenga.
4. Inspeccionar el escroto y palpar los testículos.
Establecer si los testículos están descendidos o no.
Si no están los testículos dentro del escroto hay que palpar el canal inguinal, si llegan a estar ahí hay que intentar bajarlos
hacia el escroto. No se logra si son testículos ectópicos.
5. Palpación: tomar los testículos entre el dedo pulgar por un lado y los dedos índices y medio por el otro lado.
Determinar tamaño y que sean iguales los dos testículos.
El epidídimo: es una estructura en coma que hace prominencia en la superficie posterolateral de cada testículo, tiene una
superficie irregular.
El cordón espermático: contiene el canal deferente y el paquete vasculonervioso.
6. La trasluminación es un procedimiento útil en la diferenciación de masas intraescrotales. Realizar en un cuarto oscuro colocando una
luz en contra uno de los lados del escroto.
Si la masa es un tumor solido o acumulación de sangre (hematocele) la luz no atraviesa, y la trasluminación es negativa.
Si es debido a la acumulación de líquido poco denso (hidrocele) la trasluminación será positiva.
7. Explorar hernias inguinales.
HALLAZGOS COMUNES:
El vello pubiano desaparece cuando el hombre aumenta los estrógenos. Frecuente en cirrosis hepática.
El vello pubiano puede alojar al Pediculis pubis, parasito se adhiere a la raíz del vello produciendo prurito. Hay excoriciones.
La piel húmeda y caliente de la ingles y periné favorece infecciones micóticas, se manifiesta por prurito y dermatosis eritema-
escamosa.
Intertrigo: inflamación inguinal no especifica debida a la maceración del tejido. Se ve en las personas obesas desaseadas.
Adenopatías dolorosas inguinales unilaterales= ulceraciones o exulceraciones de la piel de pene, del escroto y de la extremidad
inferior ipsilateral.
Adenopatías poco dolorosas, duras y grandes buscar tumor.
Pene:
Tamaño anormal: relación con la edad. Pequeño en el infantilismo, grande en el virilismo. Debido por tx endocrinos.
Hipospadias: anomalía congénita donde el meato uretral se localiza más debajo de lo normal, en la cara inferior del pene.
Puede estar acompañada de escroto bífido, criptorquidia o hermafrodismo. Normalmente en hipospadias el pene se curva
hacia abajo.
Fimosis: tx de origen inflamatorio donde el prepucio no puede retraerse sobre el glande. Si forzándolo se logra la
retracción, el prepucio puede quedar detenido detrás de la corona del glande (parafimosis).
Balanitis: inflamación de glande. La mucosa se ve enrojecida + secreción purulenta. Asociado a falta de aseo.
Edema del pene y el escroto asociado a anasarca.
Secreción purulenta.
Presencia de ulceraciones:
o Chanco blando: (Haemophilus Ducrey) se acompaña de adenopatías inguinales que pueden supurar y abrirse en
el exterior. Doloroso.
o Chancro duro: (treponema pallidum) bordes de consistencia cartilaginosa, poco doloroso, acompañado de
adenopatías que nunca supuran.
o Carcinoma: usualmente localizado en el glande o en el prepucio. ulcera de contornos endurecidos, que va
creciendo lentamente, puede adquirir gran tamaño y convertirse en una masa sanguinolenta que da mtt a los
ganglios inguinales. Algunas veces apariencia de coliflor.
Erupciones: pápulas de la sarna, vesículas en herpes genital, dolorosas y desaparecen sin dejar cicatriz.
Orquitis: inflamación dl testículo. Puede ser de origen infeccioso gonococo o virus de las paperas.
Epidimitis aguda: abultamiento doloroso en el escroto, en fases iniciales se distingue del testículo. En estados avanzados
el epidídimo y el testículo forman un masa única (orquiepidimitis) .
Epidimitis crónica: causada por TBC.
Tumores: agrandamiento indoloro del testículo es sinónimo de tumor hasta que se demuestre lo contrario, la mayoría de
tumores son malignos.
o Tumor + ginecomastia = tumor que produce gonadotrofinas coriónicas.
o Mtt en testículo ectópico = tumor en el testículo ectópico.
GENITAL FEMENINO
ANAMNESIS:
o Edad de menarquia, regularidad y duración de los periodo menstruales, intervalo entre mentruaciones, dismenorrea.
o # de toallas en el dia.
o Métodos de planificación.
o Menopausia: edad, sudores u oleadas de calor.
o Historia obstétrica: # de embarazos, abortos, prematuros, partos complicados.
Leucorrea: presencia de flujo vaginal. Maloliente = trichomonas, gonococo o monilia.
Sangrado intermenstrual o postcoito. En pacientes que consumen píldoras anticonceptivas la aparición de sangrado
intermenstrual se debe a interrupción de toma. En ptes que no toman anticonceptivos traduce presencia de patología uterina
(fibromas o tumores). La causa más común se sangrado post coito es una lesión del cuello uterino o cérvix: cervicitis crónica o ca de
cérvix.
Amenorrea: ausencia de la menstruación. Causa: embarazo.
Prolapso uterino. + incontinencia de esfuerzos.
EXAMEN FISICO:
Tranquilice a la pte. Anuncie momento de realizar examen. Usar fuente de luz.
Colocar a la pte con los talones en los estribos y rodillas inclinadas hacia afuera.
Inspeccionar el vello pubiano, periné y genitales externos, para buscar inflamación, ulceras que sugieran enfermedad venérea,
nódulos de color azul compatibles con endometriosis.
Separa labios mayores inspeccionar clítoris (irritación, ulceración o agrandamiento). Meato uretral (irritación, secreciones o prolapso)
para evaluar prolapso pedir a la pte que puje (uretrocistocecle. Rectocele)
Examen con especulo: paredes vaginales deben ser húmedas y corrugadas. En el cérvix se observa el ostium indica si pte es
multípara o nulípara.
Palpar las glándulas de bartholin, localizadas dentro de los grandes labios. Son sitios de infecciones o retención.
Las glándulas de skene son periuretales, sus salidas están debajo de la uretra. Se examinan exprimiendo suave la uretra.
Tacto vaginal: introducir dedo en la vagina, haciendo presión sobre la pared poste, si hay relajación introduzca el dedo índice.
Colocar la otra mano sobre la pared del hemiabdomen inferior con los dedos dirigidos hacia el ombligo. Mover la mano hacia abajo
mientras dedos presionan hacia el fondo intentando atrapar las estructuras pélvicas. El cérvix tiene una estructura similar a la del
lóbulo de la nariz, durante el embarazo es más blando, como el lóbulo de la oreja. Mover el cérvix, esto no debe generar dolor.
Con la mano que está en el abdomen empuje el útero hacia abajo, para que entre en contacto con los dedos y así establecer su
tamaño, posición, forma y consistencia. Hay que buscar masas y determinar si son móviles, duras o fluctuantes.
La palpación termina con el examen rectovaginal, introduciendo el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto.
HALLAZGOS:
INSPECCION
Simetría: en ocasiones se encuentra normalmente pequeñas diferencias de tamaño
o Marcado crecimiento de uno de ellos: inflamación, formación quística, tumor o anomalía congénita
Apariencia superficial
o Eritema cutáneo: asociado con inflamación o proceso neoplásico (carcinoma inflamatorio)
o Edema: inflamación o neoplasia
o Edema cutáneo por bloqueo linfático: aumento de espesor de la piel la cual presenta poros agrandados “piel de naranja”
Pezón:
o Inversión del pezón: signo sospechoso de malignidad
o La enfermedad de Paget enrojecimiento, engrosamiento, erosión y ulceración del pezón y la areola
Retracción de la piel: grados variables de hundimiento de cualquier parte de la superficie del pezón y es uno de los hallazgos más
importantes de la exploración
o Necrosis grasa
o Consecuencia de un proceso inflamatorio
o Tumor maligno
Despues de haber sido inspeccionada sentada, se le pide que levante los brazos por encima de la cabeza con lo cual se producirá una
elevación igual de ambos senos.
o Si hay una lesión que ocasione acortamiento de alguno de los ligamentos suspensores se producirá una retracción que
variara desde una pequeña depresión hasta un total apanamiento de un segmento
PALPACION
Explorando los cuatro cuadrantes del seno y usando la cara palmar de los dedos a los que se imprime movimientos rotatorios o de vaivén
o Iniciar con palpación superficial y luego profunda. El examinador que palpe con suavidad obtiene mejor información que el
que tenga la mano pesada
o Palpación con la paciente en posición supina, luego sentada con los brazos a los lados, después con los brazos levantados
por encima de la cabeza
o Explorar el pezón para ver si hay masas o induraciones
o Palparse región supraclavicular y axilar en busca de adenopatías
Hallazgos
o Aumento de la firmeza y perdida de la plasticidad infiltración de estos tejidos la cual puede ser de tipo inflamatorio o
neoplásico
o Dolor a la presión indica inflamación sea aguda o crónica. Las lesiones malignas rara vez son dolorosas
o Masa subcutánea en región areolar: quiste sebáceo, si es más profundo: papiloma intraductal la compresión hace Salir
del pezón con frecuencia exudado serosanguinolento
Si se palpa una masa, aparte de su localización hay que determinar:
o Tamaño
o Contorno y superficie
Tumores benignos: contorno liso y regular
Tumores malignos: contorno irregular
o Consistencia
Blanda, fluctuante, firme, dura, muy dura,
Tumor maligno: consistencia dura unida a una superficie irregular
o Movilidad:
Lesiones benignas: movibles en su comienzo
Lesiones malignas: son movibles, pero a medida que avanzan, se van adhiriendo más y más a las estructuras
vecinas
Las lesiones inflamatorias pueden estar parcialmente fijas
Diferenciación de las masas del seno
SINDROME HEMORRAGICO
Sangrado en la piel, cavidades internas o hacia el exterior ocasionado por alteraciones en el mecanismo de la hemostasis
Hemostasis proceso que actúa para detener una hemorragia requiere de:
o Vasos sanguíneos normales
o Mecanismo de coagulación normal
Puede ser ocasionado por
o Vasculopatía
o Plaquetopatía
o Coagulopatía
Algunas formas se manifiestan por el Sindrome purpúrico condición caracterizada por múltiples hemorragias capilares de la piel y de
las mucosas que se manifiestan por petequias y equimosis
COAGULOPATIAS
o HEMOFILIA
Trastorno hereditario
La transmiten las mujeres a los varones
Hemorragias que aparecen después de traumatismo o pequeñas cirugías
Casos severos se manifiestan en edades tempranas
Casos moderados en edades niñez y adolescencia
Existen dos clases
A deficiencia del factor VIII
B deficiencia de factor IX raras
o DEFICIENCIA DE LOS FACTORES DE VITAMINA K DEPENDIENTES
Son los factores IX, X, VII y protrombina
Lo causa
Insuficiencia hepática
Ictericia obstructiva
Mala absorción intestinal
Administración de anticoagulantes cumarínicos
En la deficiencia de factores de la via común (X, V y protrombina) hay prolongación de tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) y el tiempo de protrombina (TP)
En la deficiencia del factor VII hay prolongación de TP
Deficiencia del factor V prolonga TP y el TPT pero no corrige con vitamina k
El factor IX prolonga TPT y corrige con vitamina k
Enfermedad de Von Willebrand esta disminuido el factor VIII como el factor VW
PLAQUETOPATIAS
o Destrucción de las plaquetas, déficit de la producción o aumento del consumo
o DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA
Se hace por procesos inmunológicos y se divide en idiopática y secundaria
PURPURA TROMBOCITOPENICA IDEOPATICA (PTI)
o Aguda
Mas frecuente en niños
Se acompaña de fiebre
Manifestaciones petequias, equimosis, hemorragias
Autolimitada
Remisión espontanea al cabo de 4 – 6 sem
o Crónica
Mas frecuente en adultos
Predomina en las mujeres
Aparición insidiosa de un Sx purpúrico y larga historia de hemorragias
Curso es ondulante
PURPURA TROMBOCITOPENICA SECUNDARIA
o LES
o Leucemias
o Anemias mieloptisicas
o Aplasias medulares
o Medicamentos
o COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (cid)
A la circulación entran sustancias procoagulantes o a que la sangre se pone en contacto con superficies anormales lo
cual da lugar a que simultáneamente se activen el proceso de coagulación y el de fibrinólisis lo que hace que
aparezcan en abundancia productos de desintegración del fibrinógeno
Al tiempo que hay formación de trombos se presenta también un síndrome hemorrágico
VASCULOPATIAS
o Los defectos vasculares ocasionan purpura no acompañada de hemorragias significativas ni de disminución de plaquetas
o PURPURA ALERGICA – ENFERMEDAD DE SCHONLEIN-HENOCH
Prototipo de las purpuras vasculares consiste en una reacción de tipo inmunológico que afecta los capilares la piel y
las mucosas
Mas de niños y jóvenes
Comienzo brusco con fiebre y brote purpurico que afecta extremidades inferiores, nalgas y con menos frecuencia
tronco
Se asocia con una urticaria porque es pruriginosa
Con frecuencia se acompaña de poliartritis y dolores abdominales
o Otras valvulopatias
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
Escorbuto
Las que acompañan Sx de Cushing
Amiloidosis
Secundaria a drogas
Infecciosas
EXTREMIDADES
MIENBROS SUPERIORES:
MANO
Fenómeno de Raynaund:
Constricción de pequeñas arterias.
Cambio de color, palidez, cianosis, rubor.
Llamado como “fenómeno del dedo muerto”
Clínica: entumecimiento, parestesias y dedos fríos.
Enf. De Raynaud:
Colagenosis: LES, AR.
Manos expuestas a vibraciones.
Crioglutinas y crioglobulinas.
Enf. Arteriales obliterativas.
1. TAMAÑO:
Oclusión venosa: mano fría y cianótica.
Oclusión arterial: mano fría y palida.
AR: mano caliente y seca.
Hipertiroidismo: mano caliente y sudorosa.
Mixedema: mano pequeña, dedos cortos, piel amarilla y fría.
Acromegalia: grandes.
Marfan: aracnodactilia.
2. COLOR Y TROFISMO:
Cirrosis hepática: eritema en la eminencia tenar e hipotenar.
Dermatitis: lesiones en el dorso de la mano.
Micosis: lesiones en pliegues interdigitales.
Acrocianosis: frialdad, común en mujeres, se exacerba todo el día, cianosis en la porción distal.
Eritromelalgia: enrojecimiento brisco y doloroso por vasodilatación paroxística, común en hombres, y en épocas calurosas.
3. UÑAS:
4. INFECCIONES:
Panadizos: infección en los dedos.
Flemones: infección en la palma de la mano, dolorosa, borra concavidad de la mano, localizado debajo de aponeurosis.
Tenosinovitis: aguda, edema de dedo= “dedo en salchicha”
5. POSICIONES Y DEFORMIDADES:
Mano de simio. MEDIANO
Garra del mediano.
Garra del cubital o mano de cura.
Mano caída: parálisis extensores inervados por radial.
Hemiplejia: motoneurona.
Tetania: contractura de los músculos distales de manos y pies, flexión de muñeca, palma se ahueca= mano de partero.
6. PROCESO ARTICULAR:
Artritis: edema, dolor, calor, rubor.
LES Y AR: dedos fusiformes, es decir con abultamiento en la parte medial, pueden llevar a anquilosis: perdida del juego
articular.
Desviación cubital de los dedos
Pulgar en silla de montar
Dedos en cuello de cisne
Dedos en botonera
Dedo en gatillo.
Artropatía degenerativa:
Nodulos de Herberben: en articulacione interfalangicas distales, duros, dolorosos, son como una arveja.
Nódulos de Bouchard: articulaciones interfalangicas proximales, Dx diferencial con dedos fusiformes.
Tofos gotosos:
conglomerados de uratos monosódicos en cartílagos.
Al inicio son pequeños, duros no localizados.
En sitios donde la piel es delgada se ven de coloración blanca.
7. HIPOCRATISMO DIGITAL (DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR):
Asociado a enf respiratorias y criculatorias.
Se refiere al crecimiento o esponjamiento del lecho ungueal, hay cambio del flujo y vasodilatación, produciéndose edema
en las falanges distales.
Hipocratismo cianótico: hipoxia.
Hipocratismo no cianótico: asociado a enf. Digestiva sin disminución de la saturación de oxigeno.
SIGNOS:
o Angulo de Lovibond llega a 180°.
o Uña flotante.
o Uñas en vidrio de reloj.
o Dedos en palillo de tambor: hipertrofia de tejidos blandos.
o Uña adherida con poca firmesa.
Enfermedades: bronquiectasias, empiema pleural, TBC adulto, neoplasia, EPID, EPOC, cirrosis biliar, cor pulmonale,
cardiopatía congénita cianosante, endocarditis infecciosa, colitis ulcerosa.
8. CONTRACTURA ISQUEMICA DE VOLKMAN:
Acortamiento de músculos flexores del antebrazo, secundario a isquemia compresiva.
Mano en garra: desaparece en flexión, aparece en extensión.
9. MOV. ANORMALES:
Hipertiroidismo: temblor fino.
Parkinsonismo: temblor en reposo.
Esclerosis multiple: temblor con actividad.
Corea
Asterixis: aleteo.
10. NODULOS DE OSLER:
Nódulos en cabeza de alfiler.
Dolorosos en yemas de los dedos.
Endocarditis infecciosas subagudas.
GLOMANGIOMA:
Pequeño tubérculo en yemas de dedos y lechos ungeales.
Dolor paroxístico.
Espontaneo o inducido por el frio.
SX. DEL TUNEL CARPIANO:
Compresión del nervio mediano.
Túnel está compuesto por hueso del caropo y ligamento transverso.
SIGNOS:
Atrofia o debilidad muscular de eminencia tenar.
Hormigueos o parestesias.
Dolor en la cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y mitad radial del anular.
Signo de Tinel: parestesias y dolor al percutir el dedo mediano en muñeca.
Signo de Froment: pulgar pierde fuerza para mov de aducción, oposición y flexión.
MUÑECA
POLIARTRITIS:
Edema, dolor, limitación al movi.
Dorso de la muñeca tumor redondeado, duro y doloroso = GANGLION.
TENOSINOVITIS de DE QUERVAIN:
Engrosamiento por inflamación de las vainas tendinosas del abductor largo y, extensor corto del pulgar.
Dolor al movimiento cubital.
Dolor apófisis estiloides del radial.
BRAZO Y ANTEBRAZO:
Edema, dolor, eritema, tamaño (atrofias musculares, luxaciones, fracturas.
Bursitis del olecranon: tumor en forma de bolsa, gota y AR.
Epicodilitis lateral o externa: codo del jugador de tennis, dolor cara externa codo más irradiación a cara dorsal de antebrazo.
Epicondilitis medial interna: codo del jugador de Golf, dolor en epicondilo interno.
Ganglio troclear, que se puede palpar.
Sx de hombro mano: se da post infarto, es distrofia simpática refleja.
MIEMBROS INFERIORES
Descubrir los miembros inferiores, simetría (congénito, atrofia muscular, artropatías unilaterales, y edema)
Compara longitud con una cinta métrica en casos de sospecha de una extremidad mas corta, medir desde la espina iliaca antero-
superior hasta la punta del maléolo interno. Y medir el perímetro.
Acortamiento de un miembro: luxación congénita de cadera, TBC articular, necrosis séptica de la cabeza del femur, pseudoartrosis
de la tibia o femur, inactividad durante la fase de crecimiento.
TAMAÑO Y FORMA:
El volumen de pende del estado nutricional de la persona.
Obesidad exógena (por exceso de ingesta calórica) tienen las piernas obesas.
Obesida endógena (sx. Cushing) aumento del volumen disposición centrípeta, en el tronco, pero las piernas se ven delgadas.
Edema, aumenta el volumen de las piernas, se demuestra por una fóvea que forma al presionar con el dedo la región que se
sospecha que esta edematosa.
Características edema: duro, blando e intensidad.
Edema incipiente, el sitio de elección para buscarlo es la cara antero-interna de la tibia ya que allí el hueso forma un plano
superficial contra la cual se comprime el tejido celular subcutáneo para apreciar la formación de la fóvea.
Edema por falla cardiaca es bilateral y simétrico. Vespertino y desaparece en las mañanas antes de levantarse. (disnea,
hepatopatía dolorosa, ingurgitación yugular) o sig de cardiopatía (cardiomegalia, R1 velado, presencia de R3 o soplos
pansistólicos)
Edema renal (nefritis aguda o sx nefrótico). Es unilateral o bilateral (oclusión o compresión), matutino.
Edema varicoso se ve con frecuencia en obesos, como consecuencia de dificultad para el retorno venoso. Se acentúa
cuando el pte está mucho tiempo de pies. Unilateral, se acompaña de cambios cutáneos varicosos.
Linfedema por obstrucción del drenaje linfático. Edema duro, persistente, indoloro y no deja fóvea. (sx de milory,
extirpación de linfáticos). Edema acentuado la piel se acartona “piel de naranja” o elefantiasis.
VASOS SANGUINEOS:
Palpación de la arteria femoral(triangulo de Scarpa), poplítea (hueco poplíteo), tibial posterior( detrás del maléolo interno) y pedial
(dorso del pie entre 1 y 2 metatarsiano)
Pulso abolido en caso de insuficiencia arterial
ULCERAS:
Vasculares: arteriales
Arterioesclerosis obliterante (Ateromatosis) severa, acompañada de ulceras y gangrena, de los artejos de la parte distal
del pie, ulceraciones que aparecen después de traumatismos.
Ulceras hipertensivas o de Martorell: hipertensiones severas, ulcera circular de bordes netos, dolorosa, localizada en
tercio medio o en el inferior de la cara antero-externa de la pierna, los pulsos están presentes.
Tromboangeitis obliterante o enf de Buerger: hombres menores de 40, ulceras dolorosas, localizadas en artejos, talones
o en región pre-maleolar.
Venosos:
Síndrome postflebitico: ulceras grandes, poco dolorosas, localizadas en el tercio inferior de la cara interna de la pierna,
en región maleolar, se acompañan de edema y dermatitis ocre.
Varices: varices avansadas producen dermatitis ocre, ecema varicoso y ulceras pequeñas.
Infecciosas:
Leishmaniasica: localizada en tercio inferior de la pierna, antebrazos, comienza como papula eritematosa ulcera de
bordes netos, cortados a pico, fondo granulomatoso o recubierto de exudado seroso o sanguino-purulento, deja costra.
Esporotricosis: multiples nódulos subcutáneos que singuen trayectos de los linfáticos, se van ulcerando y cicatrizando.
Agente Sporotrichum Schenki
Sifiliticas en periodos terciarios. Lepromatosas.
Ulcera fagedenica tropical:
Ulcera crónica, progresiva de miembros inferiores, pueden ser profundas y destruir musculo, tendones o periostio.
Se encuentra en zonas tropicales.
Foram una vesicula papula que rompe a ulcera.
Ulcera de bordes no enduecidos, mal definicidos, con base de tejido necrótico.
Etiología, desnutrición, espiroquetas, bacilos fusiformes.
Ulceras de decúbito (escaras)
Aparecen por presión constante, sobre prominencias oseas de piel mal nutrida.
Localizado en regiones sacroiliacas y talones.
Pte encamado.
Anemias hemolíticas congénitas como eferocitosis hereditaria y drepanocitosis ulceras crónicas en las piernas.
MUSCULO Y PIERNA
Deformaciones
Por alteraciones oseas, traumáticas, metabólicas (fracturas, osteomalacia, enf de paget)
Tibia de sable consiste en la convejidad del borde anterior de la tibia. Causas periostiis sifilítica, raquitismo.
Piernas y muslo forman un angulo abierto hacia afuera.
Genu valgo angulo mas cerrado, hace que la rodillas se rocen cuando el pte camina.
Genu varo angulo abierto hacia adentro y hace que las rodilla se separen y se dirigan hacia afuera. Raquitismo y osteomalacia.
Genu recurvatum o rodilla encorvada aparece cuando el muslo y la pierna forman un ángulo abierto hacia adelante (artropatía de
charcot)
Eritema nudoso: nódulos subcutáneos dolorosos con enrojecimiento, son bilaterales, localizados en cara anterior de la pierna,
manifestaciones de lepra, TBC, sarcoidosis, enf reumáticas.
Livedo reticularis consiste en un moreteado de la piel de color rojo azuloso, predominio en sexo femenino, acompañado de
parestesias, dolor sordo, frialdad de piernas y pies, Úlceras ocasionales.
Cutis marmorata moteado se acentúa con el frio y desaparece con el calor.
Livedo reticularis idiopático moteado más acentuado que no se modifica con la temperatura.
Sintomático moteado persiste, se acompaña de otras enfermedades como la periarteritis nudosa, crioglobulinemia o LES.
Quiste poplíteo o de Baker hernia sinovial de contenido líquido, se palpa como masa blanda, renitente, bien delimitada, localizada
en región postero- interna o postero-externa del hueco poplíteo.
Higroma colección serosa de la bolsa supra-rotuliana, se manifiesta como masa de contenido líquido, no dolorosa.
ANATOMIA
Linfa
Capilares linfáticos
◦ Piel
◦ Epitelios
◦ Órganos parenquimatosos
La linfa es un ultrafiltrado del plasma
Vasos linfáticos
◦ Aferentes: Perforan la capsula del ganglio
◦ Eferente: Pueden dirigirse a otros vasos, o confluir todos en el conducto torácico y de ahí a la vena subclavia izquierda
Se filtran 2L/24h
Se encuentran diferentes sustancias: Interleuquinas, quimioquinas, CPA
Ganglio Linfático
Corteza
Área subcapsular (marginal)
Paracorteza
◦ Zona folicular linfocitos B
◦ Centro germinal
▫ Si: Folículo 1rio
▫ No: Folículo 2rio
Parafolicular
◦ Linfocitos T
Malla de fibras reticulares
◦ Liberación de quimioquinas (CCL2)
◦ Barrera selectiva
Medula
◦ Aspecto “Sinusoidal”
◦ Células reticuloblasticas Membrana basal Seno medular Vasos
La arteria y vena ganglionar sirven para transporte de las células del área folicular y parafolicular
Órganos linfáticos
1rios
◦ Medula ósea, Timo
◦ Producen células vírgenes
2rios
◦ Bazo
◦ Hígado
Moléculas
LT vírgenes
◦ Zona parafolicular
◦ CCR7
▫ CCL19
▫ CCL21
▫ Célula dendrítica
LB
◦ Zona folicular
◦ CXCR5
▫ CXCL13
Mecanismos de adenopatías
Proliferación policlonal Respuesta aguda
Proliferación monoclonal Transformación maligna
INTERROGATORIO
Exposición
Gatos Enfermedad por arañazo de gato
Garrapatas Enfermedad de Lyme
Hábitos sexuales
Medicamentos Alopurinol, captopril, penicilina, carbapenemicos, tmp/stx
Viaje a zonas endémicas
Síntomas B
Pérdida de peso en 6 meses (Diferenciar de TBC o linfoma)
Fiebre
Diaforesis nocturna
EXAMEN FISICO
Localización
Local: Infección, linfoma agresivo
General: Enfermedad sistémica
Tamaño
Diámetro >1cm
Consistencia
Gomosa: Linfoma, leucemia crónica
Blanda: Infecciones
Dura: Malignidad
ESTUDIOS
BAZO
ANATOMIA
Generalidades
Se encuentra en el hipocondrio izquierdo
Forma ovoide
IX y X costilla
Peso 150g
Normalmente no es palpable
Irrigado por la arteria esplénica
Actúa en la respuesta contra antígenos
Histología
Pulpa blanca
◦ Linfocitos
◦ Inmunidad adaptativa
Pulpa roja (Por fusión de los capilares venosos)
◦ Eritrocitos
◦ Drenaje, destrucción de células anormales, o que ya cumplieron su función (seniles)
LMC:
o Induce células anormales
o Los folículos se hipertrofian
Esplenomegalia
Dolor (por distensión de la capsula del bazo)
1er síntomas a nivel abdominal del cuadrante superior izquierdo
Moléculas
LT vírgenes
◦ Zona parafolicular
◦ CCR7
▫ CCL19
▫ CCL21
▫ Célula dendrítica
LB
◦ Zona folicular
◦ CXCR5
▫ CXCL13
HISTORIA CLINICA
Inspección
Asimetría abdominal Desplazan contralateralmente el ombligo
Circulación venosa
Palpación
Normal: No se palpa
Esplenoptosis
◦ Bazo descendido
◦ Debilitan ligamento que sostiene el bazo
Esplenomegalia
Consistencia
◦ Blanda: Fiebre tifoidea
◦ Duro: Leucemias, tumorales (1rios, mtt)
◦ Elástico: Abscesos, quistes
Movilidad
◦ Esplenomegalia: No se mueve
Sensibilidad
◦ Aumentada: Abscesos, sarcoma, obstrucción de la arteria esplénica
▫ En niños puede doler en casos de ejercicio extremo
Pulsatilidad
◦ Soplos vasculares: Insuficiencia aortica
Percusión
Supera reborde costal >7cm
Decúbito lateral derecho
Levante mm.ss izquierdo
Clasificación de Molloy
◦ I Desborda el borde costal
◦ II Línea imaginaria al ombligo
◦ III Desborda línea umbilical
◦ IV Altura del pubis
Esplenomegalia masiva Pasa línea media
Auscultación
Frote pleural Periesplenitis
Soplo sistólico Aneurisma arteria aórtica
ETIOLOGIA
ESTUDIOS
GANGLIOS LINFATICOS
Las regiones donde los ganglios son más accesibles a la exploración son el cuello, la axila y la ingle
ADENOPATIA enfermedad del ganglio linfático
ADENOMEGALIA agrandamiento del ganglio
En términos generales toda adenopatía traduce por adenomegalia si reviste caracteres inflamatorios se llama ADENITIS
Cuando un ganglio ha sido asiento de inflamación queda con una fibrosis residual que lo hace permanentemente palpable sin que sea
patológico
Ganglios dolorosos
Inflamación
Por infecciones por lo cual pueden supurar
Ganglios duros
Consistencia pétrea
Son cancerosos y usualmente metastásicos
No dolorosos
Los de la enfermedad de Hodgking tienen consistencia de caucho se entremezclan y funden unos con otros
Canales linfáticos también se afectan
Inflamados se ven como líneas rojizas más o menos paralelas que se dirigen hacia los ganglios satélites
◦ A la palpación se tocan calientes y dolorosas
Si son grandes aparecerá edema
Enfermedad de Milroy ausencia congénita de los canales linfáticos, predomina en las mujeres
Si el hallazgo es positivo toca mirar
Localización generalizadas, locales
Tamaño
Consistencia
Forma de ganglio
Si hay fluctuación
Fistulización
Tendencia a confluir
Adherencia planos
Presencia de calcificaciones
BAZO
Normalmente no es palpable
Cuando se hipertrofia pasa el reborde costal y se hace palpable
Lo que se percibe es su polo inferior
Si es severo se percibe el borde anterior con su muesca característica
Para examinar el bazo
Examinador al lado derecho
Colocar mano izquierda en la región pesterolateral de la base del hemitorax izquierdo
Mano derecha pared anterior del hemiabdomen con las yemas de los dedos
Si hay esplenomegalia el bazo es empujado hacia abajo por el diafragma durante la inspiración
Esplenomegalia I la que no pasa de la línea paralela al reborde costal
Esplenomegalia II la que pasa de esta línea sin llegar al ombligo
Esplenomegalia III la que llega al ombligo
Esplenomegalia IV la que va más allá del ombligo
Etiología
Inmunológica
Hematológica
Congestiva
Infiltrativo metabolico
GANGLIOS LINFATICOS
Las regiones donde los ganglios son más accesibles son el cuello, la axila y la ingle o también se puede palpar en la región epitróclear.
Adenopatía significa enfermedad del ganglio linfático y adenomegalia quiere decir agrandamiento del ganglio linfático, pero en términos
generales toda adenopatía cursa con adenomegalia. Si reviste caracteres inflamatorios se llama adenitis.
Cuando un ganglio se a inflamado previamente queda una fibrosis que lo hace permanentemente palpable sin que ello tenga significado
patológico.
Los ganglios dolorosos son asiento de inflamación muchas veces por infecciones en las cuales pueden supurar. Los ganglios duros de
consistencia pétrea son ganglios cancerosos, usualmente metastasicos. Los ganglios de la enfermedad de Hodgkin y otros linfomas tienen
consistencia de caucho y se entremezclan unos con otros.
Los canales linfáticos también se pueden ver afectados, si se inflaman (linfangitis) se ven como líneas rojizas más o menos paralelas que se
dirigen hacia los ganglios satélites, a la palpación estas lesiones se tocan calientes y dolorosas. Si se obstruyen los canales linfáticos grandes
aparecerá edema que puede ser más o menos doloroso. La enfermedad de Milroy consiste en la ausencia congénita de los canales linfáticos y
el edema en este caso afecta una o ambas piernas y es predominante en mujeres.
En cuanto al cuello hay que buscar la presencia de ganglios en fosas supraclaviculares, en las regiones laterales del cuello y en la región sub-
maxilar. En caso que el hallazgo sea positivo se debe precisar el tamaño la consistencia y la forma de los ganglios, además hay que describir
si hay fluctuación, fistulización, tendencia a confluir, adherencia a planos vecinos y presencia de calcificaciones.
Las adenopatías cervicales pueden ser:
Locales o regionales: en el caso de los ganglios satélites de procesos infecciosos o procesos malignos (ganglio de Virchow que se
ubica en la fosa supraclavicular izquierda y que representa una metástasis de un tumor maligno de las vías digestivas altas o de
algunas estructuras torácicas.)
Generalizada: manifestaciones de diversas enfermedades sistémicas. Las infecciones sistémicas, leucemias y los linfomas
comprometen el sistema linfático y estas dos últimas enfermedades hematopoyéticas pueden manifestarse con anemias, síndrome
hemorrágico, infecciones. Si se sospecha patología de esta clase hay que examinar:
cavidad oral para mirar sangrado o infección.
piel para ver si hay petequias o equimosis.
percutir huesos planos (esternón) para ver si hay dolor.
LINFEDEMA:
Acumulación anormal de linfa en los canales linfáticos de las extremidades, la linfa sale al espacio intersticial y se manifiesta como un edema
indoloro de consistencia dura y que no deja fóvea, suele comenzar en el pie o en el tobillo y extenderse hacia arriba, al principio desaparece
en la noche y al progresar se hace permanente debido a la fibrosis extendiéndose a la piel y a los tejidos subcutáneos.
En la fase inicial del linfedema la contextura y el color de la piel poco se modifican, pero en las fases avanzadas la piel se engruesa y toma un
color parduzco.
Otras características del linfedema es que cuando se presenta en miembros inferiores afecta piel y artejos y también cuando está avanzado no
responde al reposo en cama, elevación de las piernas ni la administración de diuréticos.
Tipos de linfedema (según etiología):
Infeccioso por infecciones que ocasiones trombosis de los vasos linfáticos.
Traumático secundario a lesiones directas, quemaduras, irradiación y cirugía.
Congénito que aparece poco después del nacimiento por mala formación de los vasos linfáticos.
Esencial (enfermedad de Milroy) que aparece en la pubertad y es mayor en mujeres.
Postrombotico por obstrucción venosa y linfática.
Maligno por la invasión u obstrucción directa de células tumorales.
ESPLENOMEGALIA
Introducción:
1. Graduación de la esplenomegalia:
Grado 1: Cuando el polo esplénico no pasa la línea intermedia entre el reborde costal y el ombligo.
Infecciones agudas o subagudas (Anemia hemolítica aguda, leucemia aguda).
Grado 2: Cuando el polo esplénico se sitúa en la línea intermedia y el ombligo.
Infecciones subagudas (Sarcoidosis, anemia hemolítica crónica, leucemia linfoide crónica, linfomas)
Grado 3: Cuando llega al ombligo.
Leucemia mieloide crónica, enf. de Gaucher, policitemia, tumores de bazo, metaplasia mieloide
Grado 4: Cuando sobrepasa el ombligo
Leucemia mieloide crónica, Kala-azar, enf. de Gaucher, quistes, enf. Hodgkin (ocasional)
-El bazo se agranda por hiperplasia reactiva (en infección/inflamación) o cuando hay proliferación de células extrañas
(leucemias/linfomas/macrófagos cargados de lípidos), en estos casos se acompaña de adenopatías.
-Esplenomegalia SIN adenopatías- por destrucción de eritrocitos (anemia hemolítica) o por congestión visceral debida a hipertensión portal
(esplenomegalia congestiva).
Sx de hiperesplenismo: esplenomegalia asociada a anemia, leuco y plaquetopenia todo unido a hiperplasia de medula ósea. El dx del
hiperesplenismo se confirma con la mejoría de la pancitopenia después de la esplenectomía.
Cuando la esplenomegalia se asocia a adenopatías, se hace dx por biopsia de ganglio linfático.
Esplenomegalia de difícil dx se debe hacer: escanigrama esplénico con tecnecio 99 o TAC, para visualizar tamaño y forma de bazo e
identificar tumores, absceso o masa.
Si se sospecha enf seria (e.g.linfoma) que no se ha podido dx se hace laparotomía+ biopsia de hígado + biopsia de ganglios abdominales y
esplenectomía ˃Cuando se usan estos, en orden de frecuencia a encontrar es : 1. Linfomas, 2.esplenomegalia congestiva, 3. Enf. Inflamatoria.
Clasificación de las esplenomegalias:
Tipo inmunológico inflamatorio:
o Infecciones: Malaria, endocarditis y mononucleosis infecciosa
o Colagenosis: LES, artritis reumatoide, Sx de Felty
o Sarcoidosis
Desordenes Hematológicos:
o Neoplásicos: Linfoma, leucemia, trastornos mieloproliferativos( policitemia vera, metaplasia mieloide).
o No neoplásicos: anemia hemolítica
Esplenomegalia congestiva:
o 2ria a hipertensión portal
SINTOMAS Y SIGNOS
1. Paludismo (Malaria)
-P. vivax ataca solo reticulocitos. Límite de parasitemia de 10-20.000mm3.
-P.Malariae ataca eritrocitos maduros. Parasitemia que no supera 20.000mm 3.
-P. Falciparum invade TODOS los eritrocitos. Parasitemia hasta de 500.000mm 3. Producen vasoespasmo local, ↑ de permeabilidad capilar y
de viscosidad sanguínea, aparece Sx CID inducido por la hemolisis. Todo esto produce obstrucción de capilares comprometiendo la perfusión
de órganos vitales.
Paludismo agudo:
a) P.vivax, P.Malariae, P. Ovale. Enfermedad inicia con varios días de fiebre continua, después accesos febriles o paroxismos con
escalofrió de 30min- 1h(4to día), después fiebre alta por 2-4h, sudoración, después la temperatura se normaliza y continua con
hipotermia. Frecuentemente bazo y aveces hígado son palpables.
b) P.Falcipaum. pocos pacientes hacen los accesos febriles típicos. Hacen fiebre continua, remitente o irregular. Esplenomegalia e
ictericia. Tto pronto y adecuado da mejoría rápida o sino la anemia se acentúa, habrá oclusión de capilares. Mortal.
Hemolisis mecánica
1. Hemolisis de la marcha
Hemolisis que se da después de largas caminatas con zapatos de suela dura.
2. Hemolisis de origen cardiaco
En pacientes con valvulopatias (especialmente aorticas o mitrales)o con prótesis valvulares acompañadas de turbulencia sanguínea
donde hay ruptura de hematíes. Hemolisis intravascular, ↑hg plasmática, haptoglobina, hemoglobinuria y hemosideruria. Habrán
esquistocitos (hematíes fragmentados).
3. Anemia hemolítica microangiopatica
Ocurre en variedad de enfermedades que tienen en común lesiones en la microcirculación con obstrucción parcial del flujo
eritrocitario. Fctemente hay compromiso de la vasculatura renal. Hay fragmentación de eritrocitos. Las enfermedades capaces de
producir esta enfermedad=
Purpura trombotica
trombocitopenica
Sx hemolítico urémico de niños
Glomerulonefritis aguda
Poliartritis nudosa
HTA maligna
Eclampsia
LES
PIEL
EXAMEN FISICO
Características generales de la piel
Turgor: Grado de hidratación
Se evalúa presionando una zona de la piel, que tan rápido vuelve a su posición normal
Piel seca y apergaminada
Deshidratación (severa)
◦ Ojos blandos y hundidos
◦ Falta de humedad en hueco axilar
Ancianos (perdida de la elasticidad)
Textura:
Seca
Fina
Aspera
Gruesa
Color: Dado por la melanina
Hemocromatosis: Bronceada
Argiria: Tinte pizarroso por intoxicación con plata
Ictericia: Tinte amarillo
LESIONES CUTANEAS
Distribución
Lesiones confinadas Factor local
Áreas húmedas entre pliegues de piel Infección por hongos (Intertrigo)
Áreas ricas en queratina (codos, rodillas, cuero cabelludo) Psoriasis
Depósitos de lípidos
Hiperlipidemias
Superficies tendinosas Xantomas
Región palpebral Xantelasma
Dishidrosis
Palmas plantas
Lesión vesiculoescamosas
Sífilis y fiebre petequial
Preferencia por las palmas
Purpura Extravasaciones de sangre
Petequias
Equimosis
Dermatitis por contacto (Dermatitis también se llama Eczema)
Lesiones cutáneas en áreas de presión
Lesiones cutáneas en dermatoma
Base neurológica
Herpes zoster Vesículas
Dolor neurálgico nervios abdominales o torácicos
LESIONES PRIMARIAS
Aparecen en piel previamente sana
Maculas:
Características
Manchas lisas, no palpables, diverso tamaño, color marrón, purpura o bronceado
Pigmentarias
Vasculares
Eritema: Enrojecimiento localizado por vasodilatación capilar, desaparece con vitropresión
Eritrodermia, pitiriasis rosada, sífilis, lupus, exposición al sol
Neoformación o proliferación vascular: Color rojo, desaparece parcialmente a vitropresión
Enfermedad de Sturge Weber: Hemangioma color vino en una hemicara y en las meninges
Hemorragias cutáneas: Petequias o equimosis
Pápulas:
Características
Pequeñas elevaciones de la epidermis <1cm, circunscrita y firme, palpable, desaparece sin dejar cicatriz
Patologías
Sífilis secundaria
Liquen plano
Verrugas virales
Molusco contagioso
Enfermedad de Darier
Comienzos del acné, psoriasis, varicela
Placas
Características
Elevaciones >1cm, más profundas, firmes
Coalescencia de pápulas
Patologías
Psoriasis
Queratosis actínica
Queratosis seborreica
Infiltraciones (Linfoma cutáneo)
Ronchas
Características
Zonas elevadas de edema cutáneo, rosadas, transitorias, acompañadas de prurito
Patologías
Urticaria
Picaduras
Edema angioneurótico
Nódulos
Características
Tuberosidades >0.5cm, firmes y circunscritas, ancladas profundamente a la dermis
Patologías
Eritema indurado
Eritema nodoso
Granulomas
Vesículas
Características
Pequeña elevación <0.5cm, llena de líquido seroso
Reemplazada por costra sin secuela
Patologías
Depresión central (vesícula umbilicada)
Herpes
Viruela
Varicela
Piel subyacente eritematosa
Herpes simple
Herpes zoster
Lesión eritematosa
Varicela
Impétigo
Dishidrosis
No eritematosa
Linfangiomas
Pústulas
Características
Vesículas con material purulento
Patologías
Impétigo
Foliculitis
Forúnculos
Ectima
Ampollas
Características
Vesícula >0.5cm
Patología
Pénfigo
Verrugas
Características
Excrecencias solidad
Apariencia coliflor
Localización dorso manos y rodillas
Patologías
Papovirus
Condilomas
Quistes
Características
Elevaciones encapsuladas, palpables, llenas de material liquido o semisólido
Patología
Quiste sebáceo
LESIONES SECUNDARIAS
Sobrevienen como complicación de las primarias
Escamas
Características
Acúmulos de células queratinizadas en forma de laminillas que desprenden fácilmente de color blanco, plateado o
bronceado
Patologías
Pitiriasis rosada
Eritrodermia
Psoriasis
Dermatitis seborreica
Ictiosis (Piel de pescado)
Costras
Características
Colección de sangre, suero o pus desecado que se adhiere a la piel
Hemáticas, melicéricas, purulentas
Patologías
Piodermitis
Eczema simple o infectado
Herpes
Pénfigo
Acné
Excoriación
Características
Perdida de la epidermis, que deja expuesta la dermis
Cura sin dejar cicatriz
Patología
Rasguño
Erosiones y exulceraciones
Características
Perdida de la epidermis secundaria a la ruptura de vesículas o pústulas
Patologías
Fases finales de varicela y viruela
Fisuras (grietas)
Características
Rotura lineal de la epidermis y la dermis sin pérdida de sustancia
Patologías
Queilosis
Pie de atleta
Grietas del pezón
Ulceras
Características
Perdida de epidermis y dermis, es cóncava, deja cicatriz
Patologías
Ulceras de decúbito
Ulceras varicosas
Leishmaniasis
Esporotricosis
TBC
Chancro sifilítico
Cicatriz
Características
Tejido fibroso que reemplaza la dermis lesionada
Queloide: Cicatriz elevada, irregular, sobrepasa límites de herida, se da por exceso de colágeno
Atrofia
Características
Adelgazamiento de la piel, perdida de marcas cutáneas y elasticidad
Patologías
Caquécticos
Ancianos
Liquenificación
Características
Engrosamiento de la epidermis, se vuelve rugosa e hiperpigmentada con aumento del cuadriculado de la piel
Patologías
Irritación
Fricción
Rascado crónico
TUMORES MALIGNOS
Carcinoma de células basales
Se localiza en la cara
Crecimiento lento
Nódulo que se extiende con centro deprimido
No hace metástasis
FR: Exposición al solo, piel clara
Carcinoma de células escamosas
Afecta zonas expuestas al sol
Crecimiento más rápido
Consistencia firme y color rojizo
Melanoma maligno
Se suelen desarrollar a partir de nevus
Cambios
Extensión del pigmento a partir de los bordes
Indentaciones o bordes irregulares
Diversos matices entremezclados
Cambio tamaño y grosor
Sarcoma de Kaposi
Se origina del endotelio vascular y cutáneo
Lesiones vasculares, blandas, color purpura, puede presentar pápulas, maculas, placas y nódulos
DESARROLLO PILOSO
Hipertricosis: Cantidad de vello exagerada
Lampiño: Vello escaso
Hirsutismo: Mujer con vello en las regiones propias del sexo masculino
Sx Cushing
Hiperplasia y adenomas suprarrenales
Se asocia a virilismo
Tumores ováricos
Asociado a virilismo
Sx Stein Leventhal (ovarios poliquísticos)
Obesidad y esterilidad
Iatrogénico: Uso corticoides o andrógenos, fenitoina, estreptomicina
Idiopático: Factor genético
UÑAS
Crecen cerca de 3mm por semana
Desarrollo
Endocrinopatías
Carencias nutricionales
Lecho ungeal
Pálido: Anemias
Cianótico: Hipoxia
Negro: Intoxicaciones por metales pesados (plomo, arsénico)
Convexidad
Aumento Uñas en vidrio de reloj: Hipocratismo
Excavación Coiloniquia o uña en cuchara: Anemias ferropénicas
Onicorrexis: Fragilidad excesiva de las uñas que hace que se rompan y fisuren espontáneamente
Paroniquia: Lesiones inflamatorias del tejido blando que rodea la uña.
Paroniquia moniliasica: Hinchazón roja y dolorosa del tejido que rodea la uña
Hemorragias “en astilla”: Porción distal, subungueales y se ven como líneas longitudinales de color rojo oscuro
Triquinosis
Endocarditis bacteriana
Leuconiquia: Uñas de color blanco lechoso
Tabes dorsal, siringomelia, neuritis
Insuficiencia arterial
Ancianos
Onicogrifosis: Uñas hipertróficas y deformadas como ganchos
Surco de Beau: Surco transversal en la región proximal de color blanquecino, por detención transitoria del crecimiento de la uña
IAM
Fiebre reumática
Línea de Mess: Estría transversal de 1-2mm de ancho y color blanco
Intoxicación por arsénico
Onicolisis: Separación de la parte distal de la uña del lecho ungeal
Onicofagia: Habito de mordisquearse las uñas
Telangiectasia periungueal: Pequeñas y sinuosas dilataciones vasculares situadas alrededor del borde de la uña. Lupus
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
Comprende las arterias, las venas y los linfáticos
Enfermedades arteriales del SVP pueden causar isquemia de las extremidades
o Paciente está en reposo la circulación colateral es capaz de proporcionar una adecuada circulación pero si el paciente hace
ejercicio aumenta la demanda de oxigeno y los vasos semiocluidos por las placas de ateorma no son capaces de perfundir
adecuadamente los tejidos generando la isquemia
o Las arterias más comprometidas por los ateromas
Femoropoplitiea
Aortoiliaca
Cerebrales
Renales
Sistema venoso contiene el 70% de volumen sanguíneo
o Dentro de las venas la sangre se encuentra a baja presión
o Cuando el individuo se pone de pie sube la presión venosa en los miembros inferiores
o A lo largo de los años se van dilatando porque sus paredes se debilitan y las venas son incapaces de cerrarse
adecuadamente y las válvulas se tornan ineficientes
Sangre refluya dentro de los canales venosos
Pte entre en un estado de insuficiencia venosa inclusive cin formación de varices
Disminuya el retorno venoso al corazón
Las enfermedades son
o ATEROSCLEROSIS O ATEROMATOSIS DE LAS GRANDES Y MEDIANAS ARTERIAS
Disminución de la luz arterial y su consecuencia isquemia crónica
Puede ser causa de aneurisma que especialmente afecta la aorta abdominal que da muy pocas manifestaciones y
la primera de estas es una ruptura cataclismica
Examen físico masa pulsatil
o ENFERMEDAD ARTERIAL MICROVASCULAR
Se presenta especialmente en DM2
Las lesiones de las arteriolas afectan la circulación cutánea y la de los nervios especialmente en las extremidades
inferiores
Neuropatía periférica es una secuela de la enfermedad se manifiesta con trastornos motores, sensitivos y del SNA
REVISIÓN DE ALGUNOS SINTOMAS QUE TIENEN QUE VER CON EL SVP
DOLOR
Puede aparecer por compromiso neurológico o por enfermedad de las arterias, venas o vasos linfáticos
El síntoma principal de la ateromatosis de las arterias periféricas es el dolor
Al caminar el pte se queja de dolor en la pantorrilla, el arco del pie, los muslos, las caderas o las nalgas
Claudicación intermitente que consiste en
o dolor de la pierna especialmente en la pantorrilla
o desencadenado por el ejercicio
o aliviado con el reposo
o el pte refiere dolor siempre que camina una determinada distancia y que si continua andando el dolor se hace intolerable y
que después de un descanso el dolor desaparece y el pte puede volver a caminar la misma distancia
permite hacer el Dx de insuficiencia arterial
si se vuelve severa el dolor aparece en reposo especialmente en las noches cuando la extremidad esta
“elevada” y entra en calor
o pte tiene que dormir con la pierna colgando de la cama presagio de la gangrena
dolor repentino seguido de frialdad y debilidad de la extremidad
o repentina oclusión de una arteria generalmente por un émbolo proveniente del corazón IAM o Estenosis Mitral
dolor es de la pantorrilla la obstruida probablemente es la arteria femoral
dolos es del muslo la obstrucción es de la iliaca externa
dolor es de la nalga la obstrucción es de la iliaca común o en la porción distal de la aorta
o síndrome de Leriche el dolor es de las 2 nalgas y el pte presenta impotencia
diabéticos sufren de arteriosclerosis acelerada claudicación intermitente temprana edad
o se afectan también pequeños vasos que no causan mucho dolor
o no es raro que les aparezcan ulceras y gangrena no precedida de dolor
ARTERIOESCLEROSIS: engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial
ARTERIAS DE MEDIANO CALIBRE pueden ser asiento de dos tipos de arterioesclerosis
ATEROMATOSIS: lesión básica es la placa ateromatosa constituida por el depósito de lípidos sobre el endotelio, ella es la que obstruye la luz de los
vasos
ESCLEROSIS DE LA MEDIA: calcificación de la túnica media, ella no produce obstrucción vascular y nada tiene que ver con el colesterol
aumentado en la sangre
EDEMA LOCALIZADO
puede deberse por obstrucción venosa o linfática
CAMBIOS CUTANEOS
en la INSUFICIENCIA ARTERIOSA CRONICA
o piel palida y fría
o tiene más valor y más fácil de identificar cuando es una sola pierna
o cambios tróficos piel adelgazada y brillante, ausencia de vello, hipertrofia de las uñas
en la INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
o piel un tanto eritematosa
o más caliente de la normal
o presenta excoriaciones
o fases avanzadas
cambios de estasis
pierna pesada y adolorida
piel hiperpigmentada
pierna tiende a hincharse
ocurren en el tercio inferior de la pierna en su cara anterointerna
edema más acentuado en la horas de la tarde
TROMBOEMBOLISMO
Formación de trombos es el resultado del estasis sanguíneo y de la hipercoagulabilidad
EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN
Comparar las extremidades
o Asimetría
o Tamaño
o Color
o Temperatura hiperpigmentación
o Ulceras
o Cianosis
o Edema
EXAMEN DE LOS PULSOS ARTERIALES
PULSO RADIAL
PALPACION DE LA AORTA ABDOMINAL
o Palpación profunda en la aorta media del abdomen
o Presencia de masa pulsátil y que tenga movimientos de expansión laterales patognomónico de aneurisma aórtico
o Aneurisma
Ruido semejante a un soplo en la mitad del abdomen y en el área femoral
Pte en decúbito dorsal línea media y unos 2cm por encima del ombligo
PULSO FEMORAL
o Por debajo de la arcada inguinal entre el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosuperior
o Disminuido o ausente auscultar si se percibe soplo obstrucción en la aorta terminal en la iliaca externa o femoral
NOTA puede ser también por coartación de la aorta
PULSO POPLITEO
PULSO TIBIAL POSTERIOR
o Entre el tendón del tibial posterior y el del flexor largo de los dedos
PULSO PEDIO
o Punto medio entre ambos maléolos a nivel del segundo metatarsiano
OTRAS PRUEBAS PARA EVALUAR LA INSUFICIENCIA ARTERIAL
CIRCULACIÓN DE LA MANO
Palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado anatómico de las paredes arteriales y mirar si los pulsos están normales
Si uno de los pulsos está disminuido o ausente hay que pensar que la respectiva arteria está ocluida
Si la oclusión es en la arteria radia o cubital puede evidenciarse con la PRUEBA DE ALLEN
PRUEBA DE ALLEN
si se va a probar la permeabilidad de la arteria cubital al paciente se le comprime la arteria radial al tiempo que se le hace cerrar la
mano con fuerza para “exprimir” la sangre, se le pide luego que abra rápidamente la mano sin hiperextenderla mientras se mantiene
la presión sobre la arteria radial en ese momento la mano se verá pálida y hay que observar con cuidado como retorna el color si la
cubital esta permeable la palidez será reemplazada rápidamente por el color rosado , si esta ocluida la palidez se mantiene por un
periodo más largo
si se va a probar la arteria radial se hace lo mismo pero se comprimirá la arteria cubital
otra forma de explorar insuficiencia arterial
o pte suba los brazos por encima de la cabeza pidiéndole que mueva enérgicamente sus dedos o que apriete las manos
cinco o seis veces si hay daño las palmas empalidecen de doma excesiva
si el daño arterial es generalizado la palidez es uniforme
si el daño arterial es parcelar la palidez será a parches
CIRCULACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES
pte sano que adopta posición supina con los pies a nivel del cuerpo debe tener sus pies de color normal , si no sufre de alguna
enfermedad vascular
algunas de las enfermedades vasculares producen palidez o al contrario excesivo rubor los cuales se acentúan en los cambios
posturales, se debe explorar
o elevar las piernas en ángulo de 90° si hay enfermedad oclusiva se tornan muy pálidos
o se tarda en ver 2 – 3 minutos ayuda a que el pte mueva enérgicamente el pie y los dedos
o puede ocurrir en ptes con pulsos palpables indicando oclusión de pequeños vasos
o empalidecimiento ocurrirá en forma tanto más rápida cuanto más severa sea la enfermedad arterial
luego se le pide al pte que ponga los pies en posición declive preferible haciéndolo sentar
o el color normal debe reaparecer en cuestión de 10 - 15 seg
o enfermedad oclusiva la reaparición del color se demora 40 - 60 seg
o hay que mirar también el llenado de las venas si se demora más de 15 seg hay un daño en la circulación
PRUEBA DE MOSER
o pte en posición de pies se le pide que se empine lo que más pueda y que lo repita por lo menos 40 veces en un tiempo aproximado
de 1 min
o si hay dolor ➔ insuficiencia arterial
PRUEBA DEL LLENADO CAPILAR
o hacer presión sobre el pulpejo de los artejos para desplazar la sangre y se torna palido
o al retirar la presión debe volver al color normal en 1 – 2 seg
o si es más demorado hay obstrucción arterial
CIRCULACIÓN VENOSA
o venas varices cuando se observan dilatadas, sinuosas y alargadas
o frecuente de mujeres adultas
o las varices antiguas
o si han producido edema crónico de la pierna
o cambios cutáneos
angiodermitis ocre
eczema crónico
ulceras varicosas
o hay dos sistemas venosos que se ven comprometidos
o vena safena interna o gran safena
va del maléolo interno a la ingle
desemboca en la vena femoral
o vena safena externa o pequeña safena
detrás del maléolo externo
va hasta el tercio inferior de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda
o ambos sistemas se comunican con las venas profundas mediante las venas perforantes
o venas perforantes en estado normal tienen válvulas que solo permiten que la sangre pase de afuera hacia adentro
o venas safenas solo tienen válvulas que permiten que la sangre circule hacia arriba
o cuando algunas de las válvulas se tornan incompetentes la sangre circula en sentido retrógrado y aparecen las varices
VARICES
INPECCIÓN
o Se inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie
o Se ven fácilmente
o Se necesita observación cuidadosa para establecer los efectos de la estasis venosa sobre la piel y el tejido subcutáneo en
la mitad inferior de la pierna y el tobillo
o Pigmentación de la piel
o Dermatitis localizada
o Induración
o Celulitis subcutánea
o Ulceraciones superficiales
o Signos de estados progresivos de insuficiencia venosa crónica
o Presencia de venas suprapubicas dilatadas constituye un buen indicio de una antigua flebitis de la cava o venas
ileofemorales
PALPACIÓN
o Útil para descubrir varicosidades ocultas y de las venas perforantes que se presentan como protuberancias venosas
visibles y palpables
o Edema unilateral con fóvea que no pueda ser explicado por causas sistémicas es una insuficiencia venosa profunda
o Para evaluar las válvulas se usa
PRUEBA DE TRENDELEMBURG
Pte acostado
Eleve la pierna afectada hasta que las venas colapsen completamente
Coloca torniquete en la parte media del muslo y se le pide al pte que se levante
Si las varices inferiores tienden a llenarse moderadamente de abajo hacia arriba se concluye que la
sangre fluye del sistema profundo al superficial o sea que las perforantes están incompetentes
Se le quita el torniquete si las válvulas de la safena están incompetentes se producirá un rápido y
marcado llenado de las venas de arriba hacia abajo
PRUEBA DE PERTHES
Torniquete en la parte superior del muslo suficientemente apretado como para comprimir la gran vena
safena e impedir el flujo de sangre hacia las venas superficiales
Se le ordena al pte que camine aprisa por unos minutos
Puede ocurrir
o Varices desaparezcan ➔ válvulas comunicantes son competentes y el sistema venoso
profundo es permeable
o Varices no desaparezcan ➔ válvulas comunicantes son incompetentes
o Varices más prominentes ➔ hay cierto dolor en la pierna válvulas incompetentes y que el
sistema profundo está obstruido
PRUEBA DEL REFLUJO EN LA PEQUEÑA SAFENA
Comprimir en el hueco poplíteo con el dedo pulgar
Se debe hacer después de que el paciente se ponga de pi y antes de haber soltado el torniquete que
está en el muslo
Para saber la fuente de reflujo se debe oprimir la gran vena safena cuando se prueba la pequeña y
viceversa
o Cuando una vena esta parcial o totalmente ocluida por un trombo se dice que hay flebotrombosis
o Si además las paredes de la vena están inflamadas se dice que hay tromboflebitis
o Tromboflebitis
Dolor
Edema
Dilatación de las venas superficiales
Presencia de cordón venoso sensible a la presión
Presencia de los síntomas depende si
la tromboflebitis es superficial o profunda
ubicación
tamaño de la vena trombosada
en las superficiales
no hay edema
es más fácil descubrir el cordón venoso inflamado
piel eritematosa
en las profundas
dolor espontáneo
dolor al presionar los músculos de la pantorrilla y al hacer dorsiflexión forzada del pie HOMANS
aumento del volumen del segmento del miembro
SIGNO DE LOWEMBERG
o Se enrolla el manguito del tensiómetro en la pierna
o Se infla lentamente
o Persona normal debe sentir molestia 150 mmHg
o Anormal que sienta molestia 50 mmHg
Si afecta la vena femoral
Dolor
Dilatación de las venas superficiales del muslo
Edema de la pierna lentamente progresivo
Si afecta la vena iliaca
Edema muslo masivo
Piel distendida color blanquecino FLEGMATIA ALBA DOLENS complicación post partum
o Se debe palpar
Arteria femoral ➔ triangulo de Scarpa
Poplítea ➔ hueco poplíteo
Tibial posterior ➔ detrás del maléolo interno
Pedia ➔ sobre dorso del pie
Se busca si hay presencia de pulsos
Si esta disminuido o abolido ➔ insuficiencia arterial
Se ocluyen en la ateromatosis, embolismo arterial y tromboangeitis obliterante
Si la oclusión ocurre por encima de la bufircación de la aorta los pulsos estarán ausentes en ambos miembros inferiores
SINDROME DE LERICHE
LINFEDEMA
Acumulación anormal de linfa en los canales linfáticos de las extremidades
Se manifiesta con un edema indoloro
Consistencia un tanto dura que no deja fóvea
Suele comenzar en el pie o tobillo y extenderse gradualmente hacia arriba
Al principio desaparece en la noche
Al progresar es permanente tal vez por la fibrosis a que da origen
Fibrosis de piel y tejido subcutáneo
Piel se engruesa
Color parduzco VERRUCOSIS LINFOSTÁTICA
Cuando se localiza en miembros inferiores ➔ afecta pie y artejos
Cuando está avanzado no responde al reposo en cama, a la elevación de las piernas ni a la administración de diuréticos
CAUSAS
o Infeccioso ➔ que causen trombosis de los vasos linfáticos
o Traumático ➔ lesiones directas
o Congénito ➔ mal desarrollo de los vasos linfáticos
o Esencial ➔ enfermedad de Milroy
o Postrombótico ➔ obstrucción venosa + linfática
o Maligno ➔ invasión directa
ECG
El papel de registro milimetrado es el que permite contar el ECG, un ECG corre a 25 milímetros por segundos, cada cuadrito equivale a 40
milisegundos o 0.04 segundos, en el papel milimetrado se escribe lo que se llama ganancia del equipo es decir si el paciente tiene el voltaje
muy bajo se aumenta la ganancia pero lo normal es calibrarlo a un centímetro de altura por un mili voltio, un centímetro : un mV por lo tanto
cada milimetro de altura equivale a 0.1 milivoltio lo que permite leer las fibrilaciones o los supra e infra niveles del ST, en las derivaciones
precordiales se utiliza 0.5 de ganancia estándar inicial.
Existen dos tipos de derivaciones las precordiales y las de extremidades.
Las de las extremidades dan un plano que se denomina extremidades (Frontales) y las precordiales son las horizontales básicamente es
cortar el corazón en plano frontal y horizontal. Las derivaciones bipolares estándar son las derivaciones cardiacas clásicas del ECG y son
descritas por Einthoven.
1. D1 o I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. Su vector esta en dirección 0°
2. D2 o II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. Su vector esta en dirección 60°
3. D3 o III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda. Su vector esta en dirección a 120°. D3 es negativo en el
lado izquierdo.
Las tres derivaciones bipolares forman el triángulo de Einthoven y la ley de Einthoven dice: D2: D1+D3. Básicamente la ley permite al médico
saber si los electrodos están bien colocados debido a que si la ley no se cumple el ECG está siendo mal realizado.
Las derivaciones monopolares de las extremidades registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de
Einthoven, con valor 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial de dicho electrodo.
V: Vector, R, L, F: Derecha, izquierda, pie. a: Amplificada.
aVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector es en dirección a -150°
aVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está relacionado en dirección a -30°
aVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector esta en dirección a 90°
Las derivaciones precordiales van en un plano horizontal:
Van a ir desde V1 a V6 y son derivaciones monopolares que registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del
mismo nombre.
En el ECG las derivaciones precordiales, los complejos QRS son negativos en V1 y V2 (tipo rS) y positivos desde V4 a V6 (tipo RS).
1. V1: Cuarto espacio para esternal derecho.
2. V2: Se coloca después de la V1, cuarto espacio para esternal izquierdo.
3. V3: En la mitad de V2 y 4. Primero se coloca ve 4
4. V4: Se coloca primero que V3. Quinto espacio intercostal línea medio clavicular
5. V5: Entre V4 y V6. V4 5 y 6 van a estar en la misma línea horizontal
6. V6: Casi en la axila sobre el tejido adiposo axilar. Línea medio axilar.
Tenemos dos nodos el sinosal y el AV. El sinosal dan la autoniamo y una frecuencia de despolarización entre 80 y 100 latidos por minutos
pero que puede llegar a 220 como frecuencia máxima, después del nodo sinosal vienen los tres ¨azes¨ internodales y un cuarto que va hacia la
aurícula izquierda y estos permiten la contracción auricular y se conectan con el nodo AV. El nodo AV no genera un impulso propio el permite
el paso del impulso y genera un retraso de la conducción que se ve en el electro como el segmento P. si por alguna razón el nodo sinosal deja
de funcionar el AV toma el control del sistema y genera unos ritmos nodales que se caracterizan por tener la ondas invertidas, también genera
un frecuencia más lenta entre 30 a 60 latidos por minutos. Cuando hay ritmo nodal las aurículas se despolarizan de forma retrograda.
La onda P corresponde a la despolarización de las aurículas y del nodo sinusal, el segmento ascendente de la onda P a la aurícula derecha, el
segmento descendente de la onda P a la aurícula izquierda, el intervalo PR corresponde a la despolarización del nodo AV y el intervalo PR es
todo el trabajo supra ventricular, el QRS la despolarización ventricular iniciando por la onda Q que representa el Septum , la onda R que
representa el la despolarización de las células de la punta del ventrículo y la onda S que representa la despolarización de las caras laterales
del ventrículo, la onda P debe medir máximo 2.5 mV de altura y máximo 120 mV de ancho, el PR debe ir entre 120 y 200 milisegundo (3 a 5
cuadritos), el QRS entre 90 a 110 o 120 mlisegundos máximo 3 cuadritos, si el PR se prolonga se llama PR prolongado, si el QRS se
ensancha hablamos de ritmos con QRS ensanchados o muy cortos mellidos, el intervalo (un intervalo es: suma de ondas más segmentos) QT
es la medida de la primera onda negativa hasta el final de T en el caso de existir U no se cuenta U, debe medir entre 360 a 390 milisegundos
es decir 9.5 o 10 cuadritos. La onda U es una onda de pos polarización en gente joven o deportistas y debe ser máximo un tercio de la onda T
y tener la misma polaridad para ser normal.
RITMO SINOSAL CONDICIONES:
1. Secuencia adecuada: P QRS T U
2. La onda deben estar bien escritas la onda P debe ser positiva, el PR debe ser normal, los QRS deben ser estrechos, los RR deben
ser regulares, las ondas T deben tener la misma polaridad que los QRS.
3. Frecuencia normal
Menor de 60 bradi
Normal: 60 a 100
Mayor de 100 taqui
4. La onda P debe ser positiva, tamaño normal y puede ser bifásica en v1. Bifascio: La onda P se ve sinusoidal.
5. El QRS no debe ser patológico es decir no hipertrofia u ondas patológicas
6. La progresión debe es normal es decir crecer de V1 a V5.
7. El ST de concordante con el QRS
8. Compararse con un electro previo y no haber cambiado mucho con el anterior si este era normal.
Aspectos patológicos:
Si se modifica el intervalo PR:
Si se hace muy corto hablamos de síndromes de pre-excitación.
Si se hace muy largo hablamos de bloqueos aurículo-ventriculares.
Los PR variables nos dicen si hay una disociación AV que es un bloqueo derecho o también un bloqueo de rama izquierda o derecha.
Onda P:
Cuando se ensancha se habla de crecimiento auricular izquierdo
Si pasa los 2.5 mV nos habla de crecimiento de la aurícula derecha.
Complejo QRS:
Cuando se ensancha se habla de hipertrofia ventricular o bloqueos de rama
Cuando el QRS se demora en subir y las ondas están pegadas se habla de pre-excitación
Si el bloqueo en la onda se ve en la mitad hablamos de bloqueo en la rama izquierda y si es la parte final hablamos de bloqueo en la rama
derecha.
Cuando el eje del QRS se desvía a la izquierda hablamos de hemibloqueos
Onda Q:
Mayor de 40 milisegundos habla de infartos es decir ondas Q muy anchas
Segmento ST:
Muy elevado pueden haber lesiones sub endocardicas
Onda T negativa
Isquemia o sobrecarga ventricular e infartos de miocardio
Para evaluar el ritmo se debe mirar que este la onda P que sea normal, que este antes del QRS, en bloqueos cardiacos la P puede estar
oculta o velada. Si el P está montado sobre el QRS se llama onda Delta que nos indica Wolf Parkinson White y si el PR está muy grande se
habla de bloqueos. Se revisa duración del QRS debe ser menor a 3 cuadritos si esta amas grande o mellado se dice que es de bloqueo de
rama porque se genera la R y R´ debido a que la R es la despolarización de la gran masa ventricular puede llegar primero la de un rama y
luego la de otra rama y aparece el mellado que es una onda R sobre una onda R a la segunda onda R se le llama onda R´ (R prima).
Ahora vamos a ver la frecuencia, usamos el conteo de cuadritos entre los R y R divididos por 300 nos da la frecuencia o el número de
cuadrados dividíos por 1500, si hay una ritmo irregular se debe contar el número de ciclos R y R que ocurren en 6 segundos se deben contar
30 cuadros grandes y multiplicamos por 10.
Calculo de 300 cuadritos:
EJEMPLO IRREGULARES: De la imagen de arriba se cuentan los QRS en los 6 segundos que son 11 y esos 11 se multiplican por 10: 11*10:
110lpm.
Para calcular el eje eléctrico se calcula en el plano frontal y se van a usar las derivaciones y los ángulos de cada uno. Ya mencionados. Se
usan aVF y D1 como referencia podemos saber el eje eléctrico si
El QRS en D1 y aVF es positivo el eje es normal
En D1 es positivo y en aVF negativo el eje esta desviado a la izquierda
En D1 es negativo y en aVF positivo el eje esta desviado a la derecha
En ambas es negativo el eje tiene una desviación extrema.
Calculos para buscar el eje cardiaco:
Buscamos la derivación con el QRS mas isobifasico, una vez localizado buscamos la derivación más perpendicular a esta, si es
predominantemente positiva el eje estará en su dirección, si es perpendicularmente negativa estará en dirección opuesta. EJEMPLO: Si D1 es
isobifasico miramos la derivación perpendicular a ella, aVR. Si aVR es negativa entonces el eje estará direccionado contrario a esta es decir
sea positivo en un eje 30°.
Como saber si la onda es Iso, posi o negativa:
Cuando el complejo QRS es positivo: La altura de la mayor onda positiva (R o R´) es mayor que la profundidad de la mayor onda negativa (Q o
S).
Cuando la onda es negativa: Cuando la onda más profunda (Q o S) es mayor que la mayor onda positiva(RoR´).
Cuando la onda es isobifasico: Cuando la onda mayor positiva (R o R´) es casi o igual de amplia que la mayor onda negativa (Q o S).
La onda P se debe terminar si está presente, si es picuda (alta) en casos de crecimientos ventriculares derechos o si esta mellada (mitral) en
el caso de crecimientos auriculares izquierdos.
En el QRS que debe ser máximo de tres cuadritos se deben primero buscar ondas Q patológicas son ondas Q con mas de 40 milisegundos de
ancha es decir un cuadrito de anchas, si sobre pasan mas de 1 o 2 milivoltios se considrean signo de infarto previo de miocardio, buscar
signos de disfunción ventricular izquierda o derecha y buscar si hay hipertrofia, si el voltalje del QRS es el adecuado o si son muy pequeños
decimos que son QRS atenuados o con microvoltaje, si la conducción es normal o esta prolongada.
La conducción se medice si es el QRS se ensancha por más de 120 milisegundos, si el QRS dura más de los 120 milisegundos es
una conducción prolongada que suelen ser generados por bloqueros intraventriculares completos o por hiperkalemias ya que este
ensancha el QRS.
Mirar cómo se propaga la onda R desde V2 a V5 y debe crecer normalmente, si la onda R empieza mayor en B2 o B3 puede ser por
problemas el ventrículo derecho o la zona posterior del corazón.
Recordad que no se mide desde V1 ya que esta puede ser negativa o positiva dependiendo de las personas.
Si la onda R no progresa desde V2 a V3 o desde V1 a V3 en el caso de ser siempre positiva las causas pueden ser: Necrosis antero-
septal antigua. EPOC, hipertrofia ventricular izquierda y muy raramente dextrocardia.
El ST representa el final y de la onda QRS y principio de T esto quiere decir: REPOLARIZACION VENTRICULAR. El segmento ST antes de la
onda T representa la zona refractaria absoluta del QRS de los ventrículos y sus alteraciones son relacionadas con isquemia del miocardio. La
derivación del ST se medide: La línea de base es el PR y la final de la onda T se va atrasar una línea entre esos dos puntos y si hay
elevaciones significativas se considera aquella en la calibración normal del ECG que es de 1 cm o 1 milivoltio de más de un milímetro.
Pasos de Infarto
-Cuando hay tejido isquémico la onda la onda se invierte
-Cuando hay lesión las ondas T adoptan forma de tienda de campaña
-Cuando hay tejido necrótico la Onda T y las ondas Q están invertidas.
El punto J desnivelado se ve en endocarditis o pericarditis.
El QRS debe ir aumentado de V2 a V5 como se mencionó antes. Las ondas T deben ser de las misma polaridad que los QRS, es decir si es
QRS es positivo la onda T debe ser igual, cuando la polaridad de la T es diferente se habla de inversión de la T ya que en QRS negativos es
normal una onda T negativa. La onda U es infrecuente es de POSPOLARIZACION O ONDAS DE FIBRAS DE PURKINJE una onda U debe
tener la misma polaridad de la onda T y no puede pasar de un tercio del tamaño de la onda T, cuando esta invertida es señal de isquemia de
las caras laterales. El intervalo QT debe estar de 360 a 390 milisegundos en algunos casos hasta 450 milisgundos es decir 9 y 11 cuadritos
máximo.
Formula de Basset que es el QT medido sobre la raíz cuadrada del intervalo RR medido en segundos QT: QT/raíz cuadrada RR. Si
el QT se prolonga la repolarización ventricular esta prolongada lo que favorece a las arritmias ventriculares y cuando se acorta se
habla de pre-excitación y los pacientes puede hacer fibrilación y muerte súbita. La medida debe ser menor de 440 milisegundos es
decir menos de 11 cuadritos.
CRECIMIENTOS VENTRICULARES
Crecimiento ventricular izquierdo o índice de Sokolow: La R en V5 mas la S en V1 no debe superar más de 25 milímetros o los 3.5 mV.
BLOQUEOS DE RAMA:
Se interpretan por dos signos el QRS mayor a 120 milisegundos (ensanchado) y mellado, y una RR’ la RR´ quiere decir que si el sistema de
conducción se hace igual a ambos ventrículos debe salir una sola onda R pero si un ventrículo se contrae primero y luego el otro el QRS se
mella. La rama que está bloqueada se mira por la derivación de los R mellados, Si hay bloqueo de rama porta hay QRS mellado en V1, V2 y
en V3 y AVF, se miran las zonas del corazón y se miran las caras en lado de las caras que es indicado por los QRS mellados es el lado de la
cara que tiene el bloqueo en este caso el lado derecho: Bloqueo de rama derecha. Si se bloquea D2, V4, V5, V5 el QRS es ancho y mellado
se mira un bloqueo de rama izquierda. Son más usuales los bloqueos de rama izquierda y se ve más en V5 y V6 cuando es un bloqueo
incompleto se suele solo ver D2 y muy poco QRS ancho. Se debe relacionar con los síntomas no cardiacos para tener un mejor diagnóstico.
Cardiopatía isquémica: La onda T en derivaciones precordiales V4, 5, 6 esta invertida y de D1, 2 también, este paciente tiene el lado izquierdo
y el septum por el D2.
Cuando hay lesión los infartos van progresando y cuando hay necrosis se eleva el ST.
Si se compromete v5 y v6: Cara lateral.
Cuando hay infarto y necrosis aparecen las ondas Q y el R se va a atenuar la onda Q va hacer más grande que R, no hay ondas R y se llama
onda Q de necrosis.
Para evaluar un ECG se mira primero el ritmo si es sinusoidal o no, segundo la frecuencia, tercero segmento PR y el intervalo QT, cuarto los
ejes eléctricos, quinto alteraciones en segmento ST y ultimo otras alteraciones electrocardiográficas.
La arritmia más común es la fibrilación auricular el cambio principal es de las ondas P ausentes y ondas muy finas llamadas f o F minúscula.
En cuando a los ritmos se debe distinguir los ritmos sinusoidales y los ritmos basales. Se llama de unión cuando la frecuencia es lenta y la
onda P esta invertida. Cuando hay ausencia de onda P pero si hay QRS es estrecho es nodal la frecuencia entre 90 y 100 latidos se llama
nodal acelerado, si es una frecuencia mayor a 100 en especial por encima de 150 es taquicardia de entrada nodal con onda P invisible. Los
ritmos ventriculares son ritmos de complejos anchos.
La taquicardia ventricular polimórfica son taquicardia con complejos anchos y tiene una morfología variable, tiene puntas torcidas
Los infartos coronarios pueden ser: infarto supra desnivel del ST que tienen isquemias agudas y los infra desnivel del ST.
SISTEMA LOCOMOTOR
Datos salientes de la anamnesis
Reumatismo: dolencias caracterizadas por dolor y/o rigidez de las articulaciones y/o de las estructuras para-articulares tales como
músculos, tendones, ligamentos, etc.
Puede ser articular cuando afecta las articulaciones, o no articular cuando afecta las estructuras para- articulares
Reumatismos articulares crónicos: inflamatorios (Artritis reumatoide) y no inflamatorio (Artrosis o Artropatía degenerativa u
Osteoartrosis)
Artralgia: dolor articular
Importante establecer si hay artritis (inflamación) articulación hinchada, caliente, puede estar enrojecida y dolorosa a la
palpación
Dolor al movimiento: en la Mayoría de los desórdenes reumatológicos
Dolor en reposo: sugiere grado de inflamación como ocurre en gota aguda o artritis séptica
Rigidez articular
Hacer preguntas que tienen que ver con su duración
A que horas se despierta y si en ese momento siente rigidez articular. Importante si esto es positivo, establecer por cuánto
tiempo se prolonga esa rigidez matinal; este fenómeno es muy característico de la AR siempre que se prolongue por lo
menos una hora
Después de un corto tiempo de actividad (2-3 horas) se sienten cansados
Notoria disminución de la fuerza para apretar la mano del examinador- fenómeno frecuente
No confundir cansancio con rigidez ni con adinamia (disminución de la fuerza)
En pacientes con OA: pueden tener rigidez matinal pero esta es de corta duración
Distrofias musculares o miopatías: debilidad muscular afecta los músculos proximales (cintura pélvica y escapular): mas notorio
cuando intenta subir escaleras o levantarse de la silla sin ayuda de los brazos
Mialgias agudas: se puede observar al comienzo de muchas entidades virales
Mialgias crónicas: en reumatismos no articulares
Edad y sexo
Infancia y juventud: Fiebre reumática, AR juvenil (enfermedad de Still), luxación congénita de la cadra, Sindrome de
Osgood.Schlater, necrosis aséptica de la cabeza femoral (enfermedad de Legg-Pethers)
Adultos jóvenes: Espondilitis anquilosante, Síndrome de Reiter, Poliarteritis nudosa, tendinitis
Adultos: AR, poliarteritis nudosa, Sx del túnel carpiano, Bursitis sobacromial, afecciones del manguito de los rotadores del hombro
Tercera edad: OA, Gota, Osteoporosis, ruptura del manguito rotador, mieloma multiple, otras neoplasias esqueléticas
Mujeres: LES
Hombres: Gota, Espondilitis anquilosantes, Síndrome de Reiter
EXAMEN FISICO
Comienza desde el momento en que el medico saluda al paciente, se inicia con la observación de su postura, marcha, manera de sentarse,
levantarse, desvestirse, etc. Para evitar incomodar al paciente, la evaluación del aparato locomotor se busca de manera sistémica, con la
observación y la palpación de forma mutua, métodos que se complementan mutuamente.
Empezar con extremidades inferiores y terminar con el examen de la columna vertebral, pero puede ir en sentido inverso
Comparar las regiones de un lado con las del otro para precisar su simetría y darse cuenta de las anormalidades
Evaluar también con estas maniobras la movilidad articular
Colocar al paciente en la forma mas confortable posible, desde el punto de vista físico y mental
Puntos a evaluar:
Dolor articular
Distinguir si se trata de dolor espontaneo, o de dolor al movimiento o a la palpación
Dolor palpatorio = “tenderness” - indicador más sensible de desórdenes reumatológicos
Localizar las áreas o puntos dolorosos a la presión para definir su la lesión es articular (bolsa serosa) o extra- articular (inserción
tendinosa, epífisis osea, tejido subcutáneo)
Dolor e la sinovitis: se extiende a área completa que ocupa la sinovial
Palpar con suavidad pero con firmeza para identificar los puntos de reparo anatómicos de cada articulación y las estructuras
aledañas
Dolor al movimiento en la sinovitis produce dolor con todos los movimientos de la articulación y que, en cambio, la inflamación de una
bolsa serosa o de una inserción tendinosa solo produce dolor con los movimientos que tienen que ver con esa bolsa o con ese
tendón
Dolor referido: dolor percibido en un sitio alejado del sitio de lesión
Tumefacción
Definición: Aumento del volumen de una articulación a expensas de sus partes blandas
Causas mas frecuentes: engrosamiento de la sinovial o la distención de la sinovial y de su capsula por acumulación de liquido dentro
de la articulación
Signo de inflamación articular que se percibe fácilmente en las articulaciones periférica y con cierta dificultad en el hombro. Intentar
distinguir entre
Engrosamiento de la sinovial: al palpar se tiene la sensación de que debajo de la piel existiera una capa de goma blanda
Inflamación de los tejidos blandos: s asocia con calor y rubor
Bursitis y/o tendinitis: localización del sitio doloroso
Derrame intra-articular: fluctuación, en es la rodilla donde con mas facilidad se reconoce la presencia de derrame
Aumento de calor local y enrojecimiento
Siempre indican inflamación de la articulación o de los tejidos vecinos, pero igual de difíciles de identificar que la tumefacción cuando
son las articulaciones profundas
Comparar articulaciones comprometidas con las simétricas del lado opuesto
Derrame intra-articula, inflamación y engrosamiento de la sinovial se ve en diversas clases de artritis, siendo la AR el ejemplo mas
conocido
Hipertrofia osea
Debida a excresencias (osteofitos) de los huesos que circundan a la articulación afectada
Se reconocen palpando los contornos óseos a través de las partes blandas
Propia de la OA: a ello se debe que las articulaciones estén aumentadas de tamaño, sin embargo no se les dice que están
tumefactas porque el aumento dl volumen no está a expensas de las partes blandas
Deformaciones
Hay dos tipos de deformaciones
Las ya mencionadas: Tumefacción e Hipertrofia ósea
Las debidas a que un miembro o parte de un miembro, o la columna vertebral, han perdido la alineación normal de sus
articulaciones- fenómeno casi siempre debido a luxaciones o subluxaciones articulares
Ejemplo: desviación cubital de los dedos, en AR
Compromiso musculo-tendinoso
Este compromiso es frecuente en las artropatías inflamatorias tipo AR
Sobreviene notoria debilidad muscular y luego una acentuada atrofia de los músculos vecinos de las articulaciones
enfermas
Otras veces, sobre todo en episodios agudos, se comprometen los tendones (tendosinovitis) se reconoce porque los signos
inflamatorios se extienden bastante más ala de la articulación propiamente dicha
Crepitaciones
Ellas se aprecian como un roce áspero (rasposo) al mover la articulación
Esta es una sensación a veces más táctil que auditiva y es ocasionada por el roce de dos superficies articulares despulidas
Son un signo de destrucción articular como se ve en la AR y con mas frecuencia en la OA (articulaciones se mueven con más
amplitud)
No debe confundirse con los ruidos que producen los ligamento o tendones al deslizarse sobre las superficies Oseas
Presencia de masas
Mirar nódulos subcutáneos, tofos, nódulos ganglionares, etc.
Movilidad anormal de las articulaciones
Cualquier movimiento articular más allá del normalmente previsto (más amplio), cualquiera que sea el plano que se realice este
movimiento
Ejemplo: movilidad anormal se da adelante en el examen de la rodilla
Limitación de la movilidad articular
Uno de los fenómenos más importantes de la exploración del aparato locomotor
Buscarse haciendo que el paciente mueva sus articulaciones de manera activa y luego movilizándolas de forma pasiva
Limitaciones de la movilidad activa: por lesiones extra-articulares que producen dolor y/o contractura de los músculos, dolor
tendinoso, paresia muscular por compromiso neurológico, etc.
Limitaciones de la movilidad pasiva: compromiso netamente articular
El movimiento articular (pasivo y activo) se evalúa sobre el arco imaginario a lo largo del cual se desplaza el segmento distal del
hueso adyacente a la articulación que se explora
Cuando una articulación a perdido totalmente su movilidad, se dice que esta “anquilosada”. La Anquilosis puede ser osea o fibrosa:
Definiciones
Valgo: angulación hacia afuera del segmento distal
Varo: angulación hacia adentro del segmento distal
Antecurvatum: angulación o curvatura que apunta hacia adelante (ej: pseudoartrosis de la tibia)
Recurvatum: angulación o curvatura que apunta hacia atrás ej: artropatía neurogénica: tabes, neuropatía diabética)
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
Exploración: colocar dedo índice inmediatamente por delante del trafo del oído y le ordena al paciente que abra y cierre la boca, se
percibirá el desplazamiendo del cóndilo mandibular
Observarse si hay dolor y darse cuenta del rango de movilidad, suavidad del movimiento y presencia de crepitaciones
El dolor es mas acentuado en las mañanas y después de la masticación
ARTICULACIONES DE LA MANO
Aparte de inspección y palpación, observar la piel si se encuentra atirantada, lisa, brillante, poco elástica y adherida a los planos
profundos posible Dx esclerosis sistémica progresiva (Escleroderma) – entidad frecuentemente asociada con artropatía
Palpar articulaciones IF (interfalangicas) para decidir si están hinchadas, calientes y dolorosas
Nódulos de Heberden (IF distal) típicos de la OA y otras deformaciones características de la AR
Dedo pulgar
Posición del comienzo: al lado del índice
Extensión: hacia atrás del plano de la palma (35°)
Flexión: hacia adelante y hacia abajo (70°)
Oposición: hacia adelante y hacia el centro hasta tocar el quinto dedo
Dedos restantes
Posición de comienzo: dedos unidos y extendidos en línea directa con el radio
Flexión IF distales, IF proximales, MCF (metacarpofalángicas)
Abducción y aducción: separar los dedos en forma de abanico
Fuerza: importante en exploración neurológica
ARTICULACION DE LA MUÑECA
Alteraciones especiales: síndrome del túnel carpiano, ganglión y la tenosinovitis de Quervain
Exploración: tomarla entre los dedos índices y pulgares para ver si hay dolor, hinchazón y calor.
Movilidad se examina comparativamente con el lado opuesto
Posición de comienzo: carpo extendido en línea continua con el antebrazo
Flexión palmar: hasta 90°
Extensión (dorsiflexión): hasta 70°
Desviación: radial (0-20°) cubital (Hasta 30°)
Otra entidad que deforma la muñeca es la bursitis: tumoración inicialmente blanda pero con el tiempo se torna dura y calcificada
ARTICULACION DE LA CADERA
Evaluar con el paciente decúbito, en posición de pies y caminando apreciar el modo de andar y observar la magnitud de la lordosis
lumbar
Mirar espinas iliacas anterosuperiores si se hallan o no al mismo nivel (mirar si hay o no basculación pélvica). Basculación pélvica
puede ser consecuencia
Deformidad fija de la cadera
Acortamiento del miembro inferior
Mirar si hay alteraciones en los ejes de la cabeza y cuello del fémur como:
1. Coxa vara: Horizontalización de la cabeza y el cuello femoral lo que hace que los muslos se vean muy unidos
2. Coxa valga: Angulo más abierto de la cabeza y cuello femoral lo que hace que los muslos se vean separados. En ambas
anomalías hay cojera y deformaciones secundarias de la columna
Causas de acortamiento de uno o ambos miembros inferiores
Luxación congénita de la cadera, TBC en la cadera, ausencia de uno o varios huesos del pie, pseudoartrosis de la tibia o el
fémur, necrosis aséptica de la cabeza femoral, amputación.
Tipos de marcha que con frecuencia se observan en las afecciones de la cadera
1. Marcha antálgica
2. Marcha de Trendelmburg: en vez de observarse una elevación de la cadera cuando se avanza, se observa una caida de la
pelvis hacia al lado sano cuando el peso del cuerpo recae sobre el lado enfermo
Insuficiencia del musculo abductor de la cadera y del glúteo medio. Debida a:
o Lesiones en el musculo como parálisis o distrofia
o Acortamiento de sus puntos de inserción: luxación congénita de la cadera, coxa vara, necrosis de la
cabeza de fémur, pseudoartrosis del cuello femoral
Movilidad de la cadera: paciente acostado sobre una superficie firme para observar si columna se pone en contacto en toda su
extensión con esa superficie, o si quede una luz entre la columna lumbar y la mesa del examen acentuada lordosis normal
El movimiento que más precozmente se ve limitado en el caso de la artritis de la cadera es el de rotación, ya sea interna o
externa, o ambas rotaciones a la vez, el segundo movimiento que sufre limitaciones es el de la abducción
ARTICULACIONES SACROILIACAS
Estas son articulaciones profundas, de muy escasa movilidad, y cubiertas casi en su totalidad por la cresta liaca y por las espinas
iliacas posterosuperiores y posteroinferior
Tienen importancia pos su participación constante en la espondilitis anquilosante y porque con cierta frecuencia son asiento de
infecciones (TBC y bruselosis)
No son afectadas por lesiones degenerativas tal vez por su escasa movilidad
Principal manifestación de enfermedad de estas articulaciones es el dolor en el cuadrante superiorinterno de la nalga
Único sitio de accedo a la articulación es un dedo por debajo de la espina iliaca posterosuperior
Maniobras para reforzar la sospecha de compromiso sacroiliaco: basados en la aparición del dolor en la región de a articulación al
someter a la pelvis a fuerzas de presión
Maniobra de apertura: paciente decúbito dorsal: manos sobre las espinas iliacas anteriores y hace fuerza hacia abajo y
hacia los lados como si intentara “abrir la pelvis”
Maniobra de cierre: con el paciente en la misma posición, el medico coloca sus manos sobre las espinas iliacas anteriores e
intenta hacer una aproximación forzada de las espinas
Con el paciente colocado decúbito lateral sobre el lado sano, el medico coloca sus manos sobre la cresta iliaca y ejerce una
presión relativamente fuerte hacia abajo
ARTICULACION DE LA RODILLA
Es una articulación tipo bisagra, que como amplios movimientos, solo permite el de flexión y extensión. igual a lo que ocurre en el
hombro, la estabilidad de la rodilla depende de los fuertes músculos y ligamentos que la rodean
Es la articulación que más a menudo se ve afectada por la OA, reumatismos inflamatorios (Fiebre reumática y AR)
La articulación de la rodilla es mantenida por los fuertes ligamentos laterales y por los ligamentos cruzados y laterales Todas estas
estructuras sufren con frecuencia lesiones ocasionando los llamados desarreglos internos de la rodilla los cuales, aunque son del
dominio de cirugía ortopédica, es necesario que el medico general los tenga en cuenta para no confundirlos con las artritis agudas
Mejor forma de inspeccionar las rodillas: paciente decúbito supino con las piernas extendidas.
Cuando hay engrosamiento sinovial o derrame intra-articular las depresiones normales de la rodilla tienden a desaparecer o inclusive
a verse reemplazadas por abultamientos
Derrames intra-sinoviales son comunes en la artritis y en los traumatismos de rodilla
Investigación de presencia de derrames
1. Paciente decúbito dorsal con la piernas extendida: manos sobre la rodilla, una encima y otra debajo de la rodilla dejando
libre el dedo índice Choque rotuliano o baloteo de la rótula : si hay liquido abundante al presionar con el dedo índice
hacia el fondo, se desplaza y golpea contra el fémur; al dejar de presionarse a asciende de nuevo
Otros Fenómenos que se pueden encontrar a la exploración de la rodilla
Desplazamiento de la rótula: más frecuente en mujeres adolescentes y se caracteriza por desplazamiento lateral de la
rótula cuando se flexiona la pierna o se contrae bruscamente el cuádriceps. Dolor en la cara interna de la rodilla, crujidos,
derrames a repetición, inestabilidad
Apofisitis del tubérculo tibial o enfermedad de Osgood-Schlatter: en persona muy joven, que después del ejercicio acusa
dolor a la tuberosidad de la tibia esta tuberosidad se encontrará agrandada y será dolorosa a la presión
Ascenso de la rótula en caso de ruptura del tendón rotuliano
Abultamientos por bursitis pre o infrarotulianas que especialmente se ven en personas que permanezcan mucho tiempo
arrodilladas
Atrofia del cuádriceps en casos de artritis o de lesión de los meniscos de larga duración
Dolor al presionar la rótula puede verse en casos de OA o de Condromalacia que es enfermedad propia de los jóvenes
(especialmente de mujeres) : cartílago de la cara posterior de la rótula se reblandece y erosiona
Dx: al presionar la rótula y desplazarla en sentido longitudinal y transversal, se presenta dolor y se perciben crepitaciones
Dolor a la presión sobre los ligamentos laterales interno y externo desgarro del ligamento respectivo o inflamación de una bolsa
situada por debajo del ligamento
Crepitación audible y/o palpable al extender la rodilla cambios artrósicos, desgarro de alguno de los meniscos o presencia de
fragmentos de cartílago dentro de la articulación
Bloqueos mecanismos
Extra-articulares
Intra-articulares: lesiones de los meniscos como causa mas frecuente pero también pueden ser ocasionadas por el
arrancamiento de una espina tibia o de un callo hipertrófico : en los casos de Osteocondritis o de OA
Prueba de estabilidad de la rodilla
Importante para reconocer desgarros de los ligamentos interno y externo
La rodilla debe estar totalmente extendida y el cuádriceps relajado
Para probar el ligamento externo
Una de las manos del examinador se coloca sobre la cara interna de la rodilla para impedir su desplazamiento, y
con la otra mano se coge la extremidad inferior de la tibia y se la lleva hacia adentro (aducción)
Para probar el ligamento interno
El examinador coloca una de las manos sobre la cara externa de la rodilla y con la otra se imprime a la tibia un
movimiento había afuera (abducción)
Si estas maniobras producen un desplazamiento de 10° o más, ya sea hacia adentro o hacia afuera, se
diagnostica ruptura o inestabilidad del ligamento explorado
Los ligamentos cruzados se investigan con el paciente sentado y sus rodillas flexionadas en un Angulo de 90°
Se hace presión sobre la pierna en sentido posteroanterior
o Si se logra llevar hacia adelante la tibia por debajo del fémur lesión en el ligamento cruzado anterior
o Si empujando la pierna en sentido AP se logra llevar la tibia hacia atrás por debajo del fémur lesión en
el ligamento cruzado posterior
CARACTERÍSTICAS AR OA
EDAD 10-80 45
RIGIDEZ MATINAL 1 hora o mas Menos de una hora
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Pequeñas de manos y pies Grandes de miembros inferiores
DISTRIBUCIÓN DEL COMPROMISO
ARTICULAR