PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
DEFINICIÓN
Un divertículo es una protuberancia en forma de saco que se genera en la pared del colon. La diverticulosis
es la presencia de divertículos a lo largo del tubo digestivo que puede ser asintomática o sintomática. Dentro
de la diverticulosis encontramos la Enfermedad Diverticular, que es una diverticulosis significativa y
sintomática, y su espectro está compuesto por cuatro patologías fundamentales:

• Hemorragia diverticular: Hematoquecia indolora debido a debilidad segmentaria de los vasos rectos
asociada a un divertículo.
• Diverticulitis: Es la inflamación del divertículo, pudiendo ser aguda o crónica y puede complicarse
con absceso, fístula, perforación u obstrucción.
• Colitis segmentaria asociada a divertículos: Inflamación de la mucosa interdiverticular sin afectar los
orificios diverticulares.
• Enfermedad diverticular no complicada sintomática: Dolor abdominal persistente atribuido a los
divertículos en ausencia de colitis o diverticulitis manifiesta.

EPIDEMIOLOGÍA
• La diverticulosis tiene prevalencia preferente en mayores de 60 años, y el 98% de estos pacientes
presentan los divertículos en el colon sigmoides. En asiáticos la prevalencia de la diverticulosis es del
lado derecho.
• El sangrado diverticular ocurre en el 5-15% de los pacientes con diverticulosis. Representa el 30-50%
de los casos de sangrado rectal masivo. El colon derecho es la fuente de hemorragia en el 50-90% de
los casos, debido a que tienen cuellos y cúpulas más anchos por lo que tienen mayor exposición de
los vasos rectos.
• La diverticulitis solo se desarrolla en el 10% de los pacientes con diverticulosis. La edad promedio de
ingreso por diverticulitis aguda es de 63 años.

FACTORES DE RIESGO
• Alta ingesta de carnes rojas (RR-1,35).
• Baja fibra dietética (RR 3,32).
• Falta de actividad física vigorosa (RR 2,56).
• IMC mayor o igual a 25 (RR 1,56).
• Tabaquismo (RR 1,89).

Todos estos factores de riesgo son modificables, por lo que dentro del manejo de la enfermedad diverticular
se encuentra corregirlos o evitarlos.

1
PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

DIVERTICULITIS

FISIOPATOLOGÍA
En la diverticulosis la razón por la que se producen los divertículos es porque en la pared del tracto digestivo
existen puntos de debilidad, dado que es en estos puntos donde los vasos rectos penetran la capa de músculo
circular del colon, por lo tanto, no habrá músculo que impida la formación de la protuberancia. Además, para
que los divertículos se formen debe haber mucha presión, lo que se explica por al Ley de Laplace, la cual dice
que la presión que va a tener cierta zona de un tubo va a ser directamente proporcional a la tensión que se le
esté siendo aplicada e inversamente proporcional al radio del tubo. En el tracto gastrointestinal el segmento
con menor diámetro y mayor presión es el colon sigmoides (4 cm), por lo que acá es donde más se forman los
divertículos.

• Divertículo falso: Herniación de la mucosa o submucosa a través de la capa muscular cubierta solo
por serosa.
• Divertículo verdadero: Herniación de todas las capas de la pared intestinal incluyendo las capas
musculares, por ejemplo, el Divertículo de Meckel (ocurre cuando la unión del intestino y el cordón
umbilical no se cierra completamente durante la evolución causando que se forme un divertículo en
el intestino delgado) y Divertículo de Zenker (divertículo esofágico localizado en la unión entre la
faringe y el esófago, provocado por una incoordinación en el paso del alimento y la relajación del
músculo cricofaríngeo).

Una vez se ha formado el divertículo estos se pueden obstruir, por ejemplo, por fecalitos, o pueden erosionar
su pared por aumento de la presión intraluminal. Esto lleva a que el divertículo se inflame, necrose o perfore.
Dentro de las complicaciones encontramos:

• Absceso localizado.
• Fístula.
• Obstrucción.
• Peritonitis.

CLÍNICA
• Dolor abdominal: generalmente en fosa iliaca izquierda, pero también puede doler en la región
suprapúbica cuando existe un colon sigmoide inflamado redundante. También puede doler la FID en
caso de que sea una diverticulitis cecal.
• Signos de irritación peritoneal: presente en complicaciones de diverticulitis.
• Náuseas u vómitos: hacen pensar en íleo u obstrucción intestinal.
• Inestabilidad hemodinámica: perforación y peritonitis.
• Masa palpable: en caso de inflamación pericolónica o absceso peridiverticular.
• Síntomas urinarios: por irritación por continuidad de la vejiga.
• Fiebre de bajo grado.
• Antecedente de cambio en el hábito intestinal: estreñimiento (50%), diarrea (25-35%).
• Tacto rectal: masa o sensibilidad a la palpación en caso de absceso sigmoideo distal.

2
PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS

Aproximadamente 1 de 4 pacientes va a presentar complicaciones agudas o crónicas asociadas a la
diverticulitis.

ABSCESO OBSTRUCCIÓN FÍSTULA PERFORACIÓN

Diverticulitis sencilla sin Dolor abdominal, Colovesical: neumaturia, Distensión abdominal,

mejoría del dolor
abdominal, o fiebre
persistente a pesar de 3
días de tratamiento ATB.
náuseas y vómitos, fecaluria, disuria. signos de irritación
distensión abdominal, Colovaginal: paso vaginal peritoneal, defensa
estreñimiento, de heces o flatos. voluntaria e
timpanismo a la involuntaria, ausencia
percusión, de RHA.
hiperreactividad o *1/5 pacientes muere.
hipoactividad en RHA.

LABORATORIO
Son útiles para apoyar el diagnóstico.

• PCR elevada.
• Hemograma con leucocitosis leve.
• Sedimento urinario: piuria leve.
• UC con flora colónica en caso de fístula colovesical.

IMAGENOLOGÍA

TAC
S 94%; E 99%.

DIVERTICULITIS
• Engrosamiento localizado de la pared intestinal mayor a 4 mm.
• Aumento de la densidad de los tejidos blandos en la grasa pericolónica secundario a inflamación.
• Divertículos.

ABSCESO
• Acumulación de líquido rodeada por cambios inflamatorios.
• Centro de la colección con aire, niveles hidroaéreos o tejidos con baja atenuación que representan
restos necróticos.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• Asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos en proximidades de un área con inflamación
pericolónica.

FÍSTULA
• Acumulación de aire extracolónico fuera del intestino de la pared abdominal.

3
PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA + LABORATORIOS CLÍNICOS + HALLAZGOS IMAGENOLÓGICOS.

Evitar la colonoscopía en situaciones agudas debido al riesgo de perforación o exacerbación de la inflamación

existente. Se recomienda después de la resolución completa de los síntomas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Síndrome de intestino irritable.
• Cáncer colorrectal.
• Apendicitis aguda.
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
• Colitis infecciosa.
• Colitis isquémica.
• Ginecológicos y urinarios.

CLASIFICACIÓN HINCHEY MODIFICADA

HINCHEY DESCRIPCIÓN
0 Diverticulitis clínica leve.
Ia Pared colónica engrosada / Inflamación pericólica confinada.
Ib Absceso pericólico pequeño confinado (< 5 cm).
II Absceso pélvico, intraabdominal distante o retroperitoneal.
III Peritonitis purulenta generalizada.
IV Peritonitis fecaloidea.

TRATAMIENTO

¿CUÁNDO HOSPITALIZAR ?
Si no cumple con ninguno de los siguientes criterios el tratamiento es ambulatorio:

• TAC con diverticulitis complicada.

• TAC con diverticulitis no complicada pero el paciente tiene 1 o más de los siguientes:
a) Sepsis.
b) Microperforación o flemón.
c) Inmunosupresión.
d) Fiebre alta mayor a 39°C.
e) Leucocitosis significativa.
f) Dolor abdominal severo.
g) Edad mayor a 70 años.
h) Comorbilidades significativas.
i) Intolerancia a la vía oral.
j) Mala red de apoyo.
k) Tratamiento ambulatorio fallido.

4
PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. ATB oral por 7-10 días:
• Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas + Metronidazol 500 mg c/8 horas.
2. Dieta:
• Líquidos claros hasta reevaluación en 2-3 días, posteriormente dieta blanda o regular.
3. Si no mejora:
• Repetir TAC para descartar complicación.
• Considerar hospitalizar.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO
1. ATB intravenosos:
• Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas + Metronidazol 500 mg c/8 horas.
• Piperacilina Tazobactam 4 gr c/6 horas.
2. Líquidos:
• RL o SF 0,9% a 1 cc/kg/hora.
3. Analgésicos:
• PCT 500 mg VO c/8 horas.
• Metamizol 1 gr c/8 horas.
4. Dieta:
• Nada vía oral, o dieta líquida.

Si el paciente mejora de forma sostenible puede ser dado de alta. Si no mejora en 2-3 días debe realizarse un
nuevo TAC.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LAS COMPLICACIONES

PERFORACIÓN.

• Perforación franca en Hinchey III o IV: Aire libre debajo del diafragma con o sin extravasación de
contraste o líquido, o peritonitis bacteriana. Manejo quirúrgico de emergencia.
• Microperforación: Pequeña cantidad de burbujas de aire, sin contraste oral fuera del colon en TAC.
Terapia ATB de diverticulitis no complicada.

ABSCESO

• Menor a 4 cm: ATB, seguimiento con TAC 2-3 días después.

• Mayor a 4 cm: Drenaje percutáneo guiado por TAC + ATB.

OBSTRUCCIÓN Y FÍSTULA
• Resección quirúrgica del segmento implicado.

CRITERIOS PARA EL ALTA

• Normalización de signos vitales.
• Resolución de dolor abdominal intenso.

5
PANCREATITIS AGUDA MEDICINA INTERNA – GASTROENTEROLOGÍA

• Resolución de leucocitosis significativa.

• Tolerancia a la vía oral.

Se continua ATB para completar ciclo de 10-14 días con cita de control en 1 semana, más orden de
colonoscopía para todos los pacientes después de la resolución completa de los síntomas de diverticulitis (6-
8 semanas después), para evaluar la extensión de la enfermedad diverticular y excluir CA de colon
concomitante.