SÍNDROME DOLOROSO PÉLVICO GINECOLÓGICO

Anamnesis: Datos del paciente, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares

Ginecológicos Edad de la menarquia y menopausia

FUR (Fecha del último periodo menstrual) si es una mujer premenopáusica. 
N- de días del ciclo y su regularidad
Carácter del flujo (duración, cantidad y coágulos)
Dismenorrea: características, duración, frecuencia, atenuantes
Sangrado intermenstrual y si presenta dolor
Síntomas premenstruales

Obstétricos N- de embarazos
N- de abortos (provocados o espontáneos)
N- de partos
N- de hijos vivos
Tipos de parto (vaginal espontaneo o cesárea)

Anticoncepción Método actual (tiempo de uso, constancia de uso, efectos satisfacción)

Métodos previos (tipos, duración, efectos colaterales, motivo de abandono)

Sexualidad Dispareunia
Dificultades, preocupaciones, problemas
N- de parejas sexuales
Libido
Infecciones de transmisión sexual

Orden del examen pélvico-ginecologico

Inspección
1. Genitales externos: labios menores y mayores, meato urinario, carúnculas himeneales, clítoris e introito
2. Vagina y Cuello uterino: Se introduce un especulo de Pederson o de Graves en la vagina en pacientes
sexualmente activas con las hojas cerradas en sentido oblicuo, luego de su inserción completa se coloca en
posición horizontal y se abren las hojas hasta exponer el cuello uterino
El especulo NO debe lubricarse si se va a realizar un frotis o materiales de cultivo. Seleccionar especulo de
tamaño adecuado.
En vagina (presencia de sangre, secreciones si es para toma de muestra y características de la mucosa)
En cuello (presencia de sangre, secreciones y lesiones)

Palpación:
Bimanual: se realiza al colocar dos dedos hacia la pared posterior hasta tocar
el cuello uterino en busca de anomalías estructurales, e hipersensibilidad de
vagina y cuello
Con la mano que esta sobre hipogastrio hacer presión y coordinar ambas
manos para identificar: posición, tamaño, forma, simetría del cuerpo uterino
Lateralizar ambas manos hacia las fosas iliacas para palpar anexos

Bimanual recto-vaginal: inserta el dedo índice en la vagina y dedo medio en el

recto permitiendo hacer el examen de la parte alta de la pelvis (ubicación, forma,
fijación, tamaño y complejidad del útero, anexos, cuello uterino y fondos de
saco anterior y posterior).
En mujeres con himen intacto se le hace palpación rectoabdominal
Dolor pélvico 

CICLICO

AGUDO CRONICO

Dolor cíclico puede ser: 

 Dismenorrea primaria: no asociada a patologías pélvicas.
Inicio: 1-2 años posmenarquia
Ciclos ovulatorios
Aparece 4 h desde el comienzo de la menstruación con cese a las 24-48h A: horas antes o simultáneamente
Ocasional o constante en cada ciclo con la menstruación
-Fisiopatología L: hipogastrio
Acido araquidónico que aumenta la producción de prostaglandina F 2a ocasionando un I: muslos y región sacra
aumento de la contracción uterina y con ello hay más dolor, esto incrementa en la C: cólico
fase lútea cuando empieza el pico LH, la concentración de progesterona, luego la I: mayor 1º y 2º día
caída de la misma (síntomas neurovegetativos) C: síntomas neurovegetativos por
-Síntomas: el dolor puede durar 48h a 72h, se puede acompañar de dolor lumbosacro, la PGF2a
náuseas y vómitos
-Signos: hipersensibilidad a la palpación
-Diagnóstico: antecedentes y examen ginecológico normal

 Dismenorrea secundaria: Asociada a patologías pélvicas especificas

Inicio más tardío (>20 años)
Ciclos ovulatorios o anovulatorios
La causa más frecuente es la endometriosis, EPI, uso de DIU, miomas y pólipos endometriales

DOLOR PELVICO-GINECOLOGICO AGUDO

En fosas iliacas

Embarazo ectópico
Es un embarazo que se desarrolla fuera de la matriz (útero), a menudo se encuentran a lo largo de las trompas de
Falopio y en el ovario. Rara vez puede ocurrir implantación primaria en otros órganos o superficies abdominales. Es
fundamental tener un alto índice de sospecha y realizar el diagnóstico temprano, por lo general utilizando análisis
sensibles para β-hCG y ecografía a fin de reducir la morbilidad y mortalidad maternas. 
Los embarazos ectópicos en etapas iniciales pueden tratarse médicamente con metotrexato; los embarazos ectópicos
avanzados y las mujeres con inestabilidad se tratan con laparoscopia o laparotomía. Las trompas de Falopio deben ser
extirpadas (salpingectomía) si ocurre rotura del oviducto o si existe un hemoperitoneo grande.

Factores de riesgo: edad > 35 años, haber tenido múltiples compañeros sexuales y fecundación in vitro

Síntomas al comienzo  Sangrado vaginal anormal (metrorragia)

 El dolor puede ser sordo, agudo o de tipo cólico en la parte inferior del
abdomen
 Amenorrea (Ausencia de períodos) 
 Sensibilidad en las mamas

Síntomas al presentar
ruptura y sangra
 Dolor agudo, súbito e intenso en la parte inferior del abdomen
 Si la mujer tiene una pérdida de sangre importante, puede desmayarse, sudar o
sentirse mareada. Estos síntomas pueden indicar que ha perdido tanta sangre
que tiene la presión arterial peligrosamente baja (choque o shock). Puede
desarrollar peritonitis (inflamación de la membrana que recubre la cavidad
abdominal).

Signos  hipersensibilidad abdominal

  con la aparición de hemoperitoneo son prominentes a hipersensibilidad de
rebote
 al examen pélvico suele revelar hipersensibilidad leve al mover el cuello
uterino
 fiebre y leucocitosis
 el valor de hematocrito a menudo revela anemia progresiva

Exámenes clínicos  ultrasonido

 prueba de embarazo
 culdocentesis: procedimiento médico que implica la extracción de líquido
anormal de la bolsa de Douglas a través de una aguja.
 ecografía transvaginal

Quiste ovárico roto

Los quistes ováricos más frecuentes son los quistes funcionales. El dolor que acompaña a la rotura del folículo ovárico
se denomina mittleschmerz
El dolor es leve o moderado y desaparece solo. Sin fiebre
Exámenes clínicos: Prueba de embarazo, biometría hemática y ultrasonografía o culdocentesis

El mittelschmerz, o dolor de la mitad del ciclo, ocurre aproximadamente catorce días antes del próximo ciclo
menstrual. Los síntomas pueden incluir un dolor sordo, de tipo cólico o punzante y repentino, que suele ser moderado,
pero, en algunos casos poco frecuentes, puede ser más intenso. Suele durar de unos pocos minutos a algunas horas,
pero puede prolongarse hasta uno o dos días

Torsión de los anexos

Torsión del pedículo vascular de: ovario, trompa de Falopio y quiste paratubario
Signos: hipersensibilidad localizada de rebote en los cuadrantes inferiores. Presencia de una gran tumoración pélvica
al examen físico
Síntomas: dolor súbito e intenso en la zona pélvica. El dolor se acompaña a veces de naúseas y vómitos. Fiebre y
leucositosis. Antes del dolor intenso, la mujer puede sentir de forma intermitente retortijones durante varios días o
incluso durante semanas.

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP o EPI), también conocida por sus siglas en inglés (PID, pelvic
inflammatory disease)
Es un término generalmente utilizado para referirse a un síndrome clínico que engloba la patología infecciosa que
afecta la parte superior del tracto genital femenino. Habitualmente se le considera como el resultado de una infección
endocérvix que puede llegar a influir en varias localizaciones como el endometrio (endometritis); trompas de Falopio
(salpingitis); ovarios (ooforitis); miometrio (miometritis), peritoneo pélvico (pelviperitonitis) y serosa uterina y
ligamentos anchos (parametritis)
 
A menudo afecta órganos públicos contiguos dando origen a peritonitis, abscesos tuboováricos y en ocasiones
perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: es una inflamación de la cápsula hepática, como complicación de una
enfermedad inflamatoria pélvica, cuyo agente etiológico más frecuente es la C. trachomatis). 
 
La PID es más a menudo una infección ascendente de transmisión sexual causada por N. gonorrhoeae, por C.
trachomatis o por ambas, pero se han implicado diversos microorganismos, lo que incluye flora vaginal normal como
Vaginosis bacteriana (VB) Se recomienda la detección para infección simultánea por VIH. 
 
Factores de riesgo:
comportamiento sexual factores socioeconómicos maniobras instrumentales
y demográficos
•Existe una clara relación entre la •Edad inferior a 25 años •Colocación de dispositivos intrauterinos
EIP y las enfermedades de •Nivel educativo (DIU)
transmisión sexual (ETS) •Nivel socioeconómico. •Histerosalpingografía (radiografía especial en
•Historia de vaginitis o cervicitis: la que se usa un tinte para observar el útero
•Múltiples compañeros sexuales (matriz) y las trompas de Falopio) o
•Coito durante la menstruación histeroscopía (introducir una lente
•Frecuencia de relaciones sexuales. (histeroscopio) a través del cuello del útero
 para visualizar la cavidad uterina.)
•Punción-aspiración de ovocitos en
fertilización

Complicaciones: Las secuelas a largo plazo pueden incluir infertilidad, dolor pélvico bajo crónico e incremento en el
riesgo de embarazo ectópico
 
Los artículos revisados coinciden que las manifestaciones clínicas de la EIP pueden ser inespecífica, existiendo una
gran variedad en la forma de presentarse, desde un cuadro asintomático hasta cuadros graves de pelvis-peritonitis
potencialmente letales. A continuación, se señalan los indicios y síntomas más frecuentes encontrados en la literatura
consultada
 Dolor abdominal o hipogástrico: se localiza en hipogástrio, generalmente bilateral y su intensidad varía desde
estar ausente (EIP ausente) a ser muy intenso en cuadros con un componente peritoneal importante. Aumenta
con el coito (dispareunia), la exploración clínica, los cambios de posición y las maniobras de Valsalva.
 Dolor pélvico agudo: Se refiere a dolor con una relación específica al ciclo menstrual. Consiste en
dismenorrea primaria (no hay causa aparente) o secundaria, pero también incluye dolor pélvico atípico, dolor
que comienza dos semanas antes de la menstruación, siendo una variación de la dismenorrea secundaria
 Aumento del flujo vaginal o flujo de características anormales: Cambia de color, cantidad y aspecto; puede
volverse blanquecino y grumoso asociado a prurito producido por Cándida albicans, espumoso con burbujas y
mal olor producido por Trichomonas vaginalis; o puede ser gris y con mal olor producido por Gardnerella
vaginalis, microorganismos que casi siempre se encuentran asociados a EIP
 Sangrado irregular
Otros síntomas son: 
 Náuseas y vómitos
 disuria (ardor al orinar)

Signos: hipersensibilidad al mover el cuello uterino y ambos anexos. Leucositosis

Diagnostico
Debido a la diversidad de complicaciones que se producen al corto y largo plazo es necesario tener un diagnóstico
precoz y certero de la EIP, para lograr un tratamiento oportuno. El diagnóstico de la EIP es fundamentalmente clínico.
Para realizar un diagnóstico se debe tomar en cuenta: criterios, grado evolutivo de la enfermedad, diagnóstico
complementario y diferencial.
La presencia de tres criterios mayores y al menos uno de los criterios menores indica una alta probabilidad de EIP.

La EIP se clasifica de acuerdo al grado evolutivo de la enfermedad, en la sintomatología y en los datos recogidos en la
exploración:
 Estadio I: Salpingitis aguda sin peritonitis. Se produce una infección e inflamación ascendente de las trompas
uterinas, con edema. El objetivo en este estadio es tratar la infección
 Estadio II: Salpingitis aguda con peritonitis. Se produce debido a un proceso evolutivo de la EIP que no ha
recibido tratamiento. El objetivo de este estadio es conservar la fertilidad
 Estadio III: Salpingitis con absceso tuboovárico (ATO). La progresión de la infección e inflamación
determinan destrucción de las estructuras anatómicas normales, con la formación de una masa inflamatoria
que involucra tanto al ovario como a la tuba uterina. El objetivo del tratamiento en este estadio es conservar el
ovario
 Estadio IV: Rotura de absceso tuboovárico. Estadio de gran mortalidad, sobre todo cuando el diagnóstico es
tardío. Se debe sospechar por un cambio en el cuadro clínico de una paciente cursando una EPI. Generalmente
el examen físico es poco concluyente, pudiendo encontrarse abdomen levemente distendido, reducción de
ruidos hidroaéreos y signos de irritación peritoneal, como aumento de la resistencia muscular con eventual
Blumberg. El objetivo en este estadio es salvar la vida de la paciente

Complementarios:
 Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. Si
el resultado es negativo no descarta EIP
 Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de endometrio.
 Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RMN, con líquido en trompas de Falopio que se
pueden encontrar asociada en algunos casos líquido libre peritoneal, masas tubo-ováricas o estudios Doppler
que sugieren EIP (hiperemia).
 Hallazgos en laparoscopia concordantes con EIP. Se considera que sus hallazgos son definitivos.
  Estudios analíticos serológicos para descartar ETS como sífilis, VIH y VHB, previa información y
consentimiento de la paciente.

Salpingooforitis aguda
Inflamación de las trompas de Falopio.  Originada tras una infección bacteriana por Chlamydia trachomatis o
Neisseria gonorrhoeae. Otras causas son las bacterias que pueden alcanzar el tracto genital superior por
procedimientos médicos, como la colocación de un dispositivo intrauterino (DIU) o cualquier prueba invasiva que sea
capaz de arrastrar los microorganismos de la flora vaginal. Algunos ejemplos de estas técnicas son el parto, los
abortos, la biopsia de endometrio, la histerosalpingografía y la histeroscopia.
También puede transmitirse por vía hematógena, como en el caso de la tuberculosis. Si la infección es causada por
Mycobacterium tuberculosis, hablamos de salpingitis tuberculosa
Síntomas:
 Dolor abdominal inferior o fosa iliaca derecha 
 Hemorragia uterina anormal y flujo vaginal anormal. 
 Dispareunia (dolor al tener relaciones sexuales)
 dismenorrea (dolor en los ciclos menstruales)
 Sangrados menstruales irregulares
 Fiebre. 
 Náuseas y vómitos.
Signos:
hipersensibilidad al mover el cuello uterino y ambos anexos. Leucositosis

Absceso tuboovarico
Secuelas de la salpingitis aguda. Suelen ser bilaterales
Signos y síntomas semejantes a los de salpingitis aguda
Es una emergencia quirúrgica

DOLOR PELVICO-GINECOLOGICO CRONICO (> 6meses de duración)

Endometriosis 
Es la presencia de glándulas endometriales y estroma fuera del útero. Se puede ubicar en frecuencia en peritoneo
pélvico, ovaros, fondos de saco, ligamento útero-sacro, entre otros
Es en especial prevalente en pacientes que sufren de dolor pélvico crónico (80%) e infertilidad (20 a 50%).
Mientras que la endometriosis puede ser totalmente asintomática, más a menudo las mujeres cursan con síntomas que
varían desde dispareunia leve, dolor en la espalda a nivel sacro y dismenorrea progresiva a dolor pélvico crónico
constante debilitante con exacerbaciones agudas al momento de la menstruación. Las manifestaciones menos comunes
incluyen dolor al defecar, hematoquezia y hematuria si existe afección intestinal, vesical o ambas
Signos: a la palpación nódulos blandos en el fondo de saco vaginal posterior. Dolor a la movilización del útero
La endometriosis también causa aumento en las concentraciones séricas del antígeno 125 (CA-125). El diagnóstico
definitivo por lo general requiere laparoscopia y visualización de los implantes endometriósicos patognomónicos
(Petequiales, rojas, aterciopeladas que pueden estar elevadas y en ocasiones fruncidas, dando un aspecto de “pólvora”)
No se realiza biopsia sistemática, pero debe obtenerse, si existen dudas diagnósticas

Leiomioma uterino
Tumores más frecuentes de útero: benigno y delimitados
nombres alternativos: leiofibromioma, miofibromas, miomas, fibromas
Un leiomioma típico es multinodular firme, de tamaño variable, producen un agrandamiento asimétrico del útero
pueden ser asintomáticos
sintomáticos:
 sangrado intermenstrual, prolongado, abundante o
sinusorragia
 compresión PALM
 dolor Pólipos
 distorsión abdominal Adenomiosis
 crecimiento rápido Leiomioma
Malignidad
COEIN
Coagulopatia
Ováricos
Endometrial
Iatrogenica