Metabolismo Mineral

Dra. Maritza Atkinson

 Metabolismo Ca+ - P+

 Calcio-fosforo:
-fundamental para la mineralización ósea,función
neuromuscular y homeostasis mineral normal.
-mecanismos feedback entre: Ca+, P+, PTH, VitD
-adulto normal contiene aprox: 1 kg de calcio (99% hueso y
1% tej. blandos y liq. Extracelular: Ca+ intercambiable)
-Ca´+ intercambiable(1%):-50% Ca+iónico (activo).
-50% Ca+ ligado (alb.,complejos)
 Metabolismo Ca+ - P+

 Participan en homeostasis del Ca+:

-Intestino delgado.: absorciónCa+ pasiva y activa (VitD)

-Riñon : a > concentración Ca+ > filtración (dep o no de PTH)

-Paratiroides:-a< concentración Ca+ iónico > secreción PTH >

sintesis de Vit D activa (1,25OH2D3 en TP renal)
-Hueso : > liberación de Ca+ en respuesta a PTH y VitD
activa aumento Ca+ iónico.
 Metabolismo Ca+ - P+

 Frente a deprivación de Ca+:

 > absorción intestinal de calcio.

 >resorción ósea.(PTH) osteopenia progresiva.
 > reabsorción tubular de Calcio
 < absorción tubular de fosfato
 < excresión urinaria de calcio
 Metabolismo Ca+ - P+

 Frente a sobrecarga de calcio:

 Supresión PTH.
 Inhibición síntesis renal de 1 ,25 OH2D3.
 Disminución transporte activo de Ca+.
 > excresión urinaria de Ca
 < excresión urinaria de fosfato.
 < resorción ósea.
 Hormona Paratiroidea

 Secretada por glandulas paratiroides:4

 Prohormona que se transforma en PTHi (84aa)
 Secreción estimulada o inhibida por calcio íónico.
 V1/2 :4 min; Clerance hepático y renal (metab. Inactivos)
 Organos efectores:-Hueso: estimula liberación Ca+ - P+.
-Riñón:- activa reabsorción de Ca+.
-inhibe reabsorción de fosfatos.
-estimula síntesis de1,25OH2D3
 Vit D
 Hormona esteroidal.
 Precursores en vegetales y piel (VitD3).
 En hígado: hidroxilación 25 (calcidiol)y en riñon
hidroxilación 1 para transformarse en Vit D activa(calcitriol)
 Organos efectores:- intestino ( absorción intest.de Ca+)
-hueso.
-riñón.

Calcitonina
 -péptido secretado por celulas parafoliculares del tiroides.
 -su secreción esestimulada por hipercalcemia
 -disminuye resorción ósea, disminuye niveles de Ca+ y P+
 Hipercalcemia

 Calcemia normal: 8,5 – 10,5 mg/dl

 Hipercalcemia : Ca+ > 10,5 mg/dl
(corrección con albúmina:
Ca* Total (mg/dl) + (4 – albúmina(mg/dl) )x0,8.
 > frecuencia de Dg, por > pesquisa de laboratorio.
 Patogenia: combinación de resorción ósea + absorción
intestinal aumentada y secreción urinaria disminuida
 Hipercalcemia

 Ppl causa extrahospitalaria: Hiperparatiroidismo

1ario. 90%
 Ppl causa intrahospitalaria: Hipercalcemia
Tumoral
 Otras:hipertiroidismo,
Intoxicación por droga(VitD,Tiazidas,litio),
Enf. Granulomatosa,
Insuf.SSRR,feocromocitoma.
 Hipercalcemia

 Estudio:
1.-Antec. Clínicos: ¿hallazgo?.
¿existe enf. de base que la explique?
2.-Laboratorio: -Calcemia corregida , fosfemia, FA (fracción
ósea).
-PTHi : -N o aumentada ¿HPT?
-Suprimida ¿TU?, ¿intoxVitD?
 Hiperparatiroidismo 1ario

 Producción autónoma de PTH por paratiroides.

 1/1000/hbtes/año ; 3a – 6ta década.
 esporádico o asociado a NEM.
 Generalmente una glándula afectada.
 Causas:- Adenoma 80%
- Hiperplasia 18-20%
- Ca paratiroides 2%
 Hiperparatiroidismo 1ario

 Clínica:
- muchos casos asintomáticos (50%).
- Cuadro Clásico : 2-15%:
- Rx:-desmineralización generalizada
-resorción perióstica (falanges)
-quistes óseos
-TU pardos( mandíbula,huesos largos,costillas)
-fracturas
-cráneo: “sal y pimienta”
 Hiperparatiroidismo 1ario
Clínica:
-Riñón:-nefrolitiasis (25%),nefrocalcinosis, IR,poliuria.

-G.I.:- anorexia, náuseas, vómitos,dolor, enf. Ulcerosa

péptica,pancreatitis.

- SNC:-irritabilidad, depresión.

-Neuromuscular:debilidad, fatigabilidad.

-Cardiovascular: HTA
 Hiperparatiroidismo 1ario

 Diagnóstico:
 Laboratorio:- Hipercalcemia (corregida y repetida).
(Ca+:10,5-11,5 mg/dl ¿HPT 1ario?
Ca+ >13 mg/dl ¿2aria a TU? ).
-Fósforo , FA (fracción ósea)
- PTH i : aumentada.
-Hipercalciuria
 Localización:- Sestamibi Tc99. (s)90%
- Eco.
- PTH intraoperatoria
 Hiperparatiroidismo 1ario
 Tratamiento:
- enfoque de Tto ha cambiado con cambio de presentación
(asintomático).
- Falta de evidencia de progresión de enf. en mayoría de casos
asintomáticos.
Cirugía:
-Unico Tto que permite curación (>90%).
-Indicaciones:
 Ca+ > 11,5 mg/dl (>1mg sobre límite N).
 Hipercalciuria > 400 mg/día.
 DMO
 Edad < 50 años
 Disminucion clearance creatinina 30%
 HPTclínico :nefrolitiasis,,Enf.Osea,Problemas de seguimiento.
 Hiperparatiroidismo 1ario

 Cirugía:- paratiroidectomía única o múltiple+autotransplante

- complicaciones: 1-4%.
- Sindr. de hueso hambriento
 Seguimiento médico:
- cada 6 meses: clínico, calcemia . Anual: creatinina,DO

 Tto Médico:
1. Mantener hidratación adecuada.
2. Ingesta de calcio : normal (800 mg/día).
3. TRH en mujer postmenopáusica ?
4. Bifosfonatos
 Hipercalcemia Maligna

 2aria a TU.
 Generalmente cuando TU está avanzado.
 Mal pronóstico: muerte a 6 meses.
 Causas:
1.-Hipercalcemia osteolítica local: Ca mama, MM.
-MTT. Liberación citoquinas: estimulación resorción
ósea.
2.-Hipercalcemia Humoral Maligna: por PTH rp
Ej: Ca pulmón,cabeza-cuello,esófago,CaCU, piel, mama
vesical, linfoma
 Hipercalcemia Maligna

 Tratamiento:
 Hipercalcemia grave(ca+ >14 mg/dl):
1.- Tto de la causa: si procede.
2.-Hidratación profusa .SF 2-4 Lt/día
3.-Furosemida ev post inicio hidratación
4.-Bifosfonatos ev: Pamidronato, inicio lento ,pero
prolongado. Ac. Zoledrónico
5.-Calcitonina: respuesta rápida de corta duración (Ej:puff)
6.-Glucocorticoides ev: pplmente en intox. VitD.
 Hipercalcemia por intoxicación con Vit D

 Generalmente iatrogénica
 Clínica: náuseas, vómitos, debilidad
 Laboratorio: PTH suprimida, Vit D .
 Tto: hidratación, corticoides (inhibe acción VitD en hueso
e intestino

Hipercalcemia por enf. Granulomatosa

 Vit D activa en macrófagos sarcoideos
 Ej: TBC, infecciones por hongos, pneumocistis
 Laboratorio: VitD , PTH suprimida ¿PTHrp?
 Hipocalcemia
 Def: Ca+ corregido < 8,5 mg/dl.
 Causas:-Déficit PTH.
-Disminución de Vit D.
-Sindrome de Hueso hambriento
-Otras: enfermedades graves,drogas,pancreatitis, Mg
 Déficit de PTH:
- congénito: Sindr. De Di George(falta desarrollo paratiroide)
- Adquirido: -Hipoparatiroidismo post Qg
- - hipoparatiroidismo idiopático
- -Enf. Infiltrativas
- -Secreción alterada de PTH: ej:acalosis respirat.
• Resistencia a la PTH: “pseudohipoparatiroidismo”
 Hipocalcemia

 Déficit de Vit D:
-Déficit: por dieta, SMA, falta de exposición solar.
-Pérdida de Vit D: alteración circulación enterohepática
-Enf. Hepática: alteración. 25 hidroxilación.
-Insuficiencia Renal:alteración 1 hidroxilación.
-Raquitismo dep de Vit D tipo1 o tipo2(resist. a VitD)

 Deficit de Magnesio
 Hipocalcemia

 Clínica:
-neuromuscular:-parestesias,calambres,hiperreflexia.
-Signo de Trousseau: espasmo carpopedal.
-Signo de Chvostek (irritabilidad 5° par)
-convulsiones.
-oculares:-cataratas (hipocalcemia crónica).
-cardiovasc:-prolongación QT,
-Insuf. Cardíaca.
-hipotensión
-hueso:-calcificaciones de tejidos blandos (en hipoparatiroidismo)
 Hipocalcemia

 Tratamiento:
-Gluconato o cloruro de calcio ev:- Ca+ < 7,5 mg/dl o sintomático
-Calcio oral:- 1-3 gr/día de calcio elemental.
-carbonato,citrato.
-Vit D:-mejora la absorción de calcio.
-no es necesario uso de hormona activa.
 hiperfosfemia

 Causas:
- alteración excreción: -Insuf. Renal
- -hipoparatiroidismo.
- -calcinosis tumoral
- -Bifosfonatos, heparina.
- Aumento Fosfato extracel:-administración exógena.
- -lisis celular
- -hipercatabolismo.
- -acidosis
- Tratamiento:-expansión de volumen (en Insuf.Renal)
- -hidróxido de aluminio, Diálisis
 Hipofosfemia

 Causas: genaralmente en enf. Agudas y graves

- Disminución reabsorción tubular:-PHT 1ario, 2ario,PHTrp
-hipocalcemia
-acidosis tubular
-drogas.acetazolamida
- Uso de hidróxido de aluminio
- Cambios intracelulares agudos:-glucosa ev,alcalosis,sepsis,
-proliferación celular rápida
- Formación acelerada de calcio:-post Cgía paratiroides
- Tratamiento fosfato ev, oral
Osteoporosis

Dra. Maritza Atkinson

 Osteoporosis (OP)

• Enfermedad metabólica ósea más frecuente

• 20% de mujeres menopausicas.

• 1/8 mujeres ancianas tendrá fracturas osteoporóticas.

• Definición: Enfermedad caracterizada por

una masa ósea disminuída y alteraciones de
la microarquitectura del tejido óseo, lo que
conduce a un aumento de la fragilidad osea y
aumento del riesgo de fractura. (NIH 1993)
 Osteoporosis

 Existe una alteración de la remodelación ósea que

determina una perdida de masa ósea.

 Proceso asintomático, cuya importancia médica es la

predisposición a fracturas (fragilidad).

 La “Masa ósea” es el mejor índice de predisposición a

fracturas (Criterio OMS, WHO 1994)
(Fundamento del uso de la D. O.)
 Osteoporosis

 La osteoporosis no predispone a todas las fracturas por

igual.

 Más típicas: Vertebra, Cadera, Muñeca.

 El tener una fractura osteoporótica aumenta la mortalidad

6 a 7 veces.
 Osteoporosis

 Factores de Riesgo:
 Osteoporosis es multifactorial:
– Genéticos.
– Ambientales.
– Envejecimiento.
– Menopausia.
 Osteoporosis
 Edad: Osteoporosis es mas frecuente en la último 1/3 de vida

 Sexo: Mujeres > Hombres.

 Familiares: > riesgo hijas de madres osteoporóticas.

 Factores hormonales: t´ de exposición a hormonas sexuales (>

Incidencia de OP en menopausia precóz o hipogonadismo,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo)
 Otras enfermedades: SMA, AR, Mieloma.

 Drogas: Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes

 Osteoporosis

 Clasificación: Osteoporósis primaria

Osteoporósis secundaria

 1.- Primaria:
– OP por envejecimiento.(> fracturas de caderas y
muñecas)
– OP post menopausica. (> fracturas de vertebras y
muñecas)
– OP Idiopático.
 Osteoporosis

 2.- Secundaria:
– inflamaciones crónicas: AR, EII.
– hipogonadismo: Amenorrea del deportista.
Hipopituitarismo.
Genéticos; S. Turner, S. Klinefelter
– malabsorción: Enf. Celíaca, Gastrectomía.
– endocrinopatías: Hiperparatiroidismo,
Hipertiroidismo, hipercortisolismo, PRL.
– Enf. Genéticas del tej. Conectivo: S. Marfán,
O. Imperfecta.
– Otras: Anorexia nervosa, Hipercalciuria, OP del embarazo,
 Osteoporosis

 Clínica:
– Fractura por aplastamiento vertebral; es la más frecuente
(generalmente entre T6 y lumbares)
– Fractura de cadera; Femur proximal; > morbimortalidad
en ancianos. Tratamiento generalmente Quirúrgico;
complicaciones post operatorias: 5 – 20%.
– Fractura de Colles: Caída con mano estirada (> en mujeres
> 40 años) generalmente sin compliaciones.
– Fracturas en hombres: Caderas y vertebras; a > edad. (1/3
de la incidencia de mujeres). Buscar causas secundarias.
 Osteoporosis

 OP inducida por glucocorticoides

– Causa más frecuente de OP secundarias.
– Riesgo de fractura aparece precozmente.
– Existe aumento de resorción osea (Por disminución en
absorción Ca++ y Vit D; HPT secundaria) y
disminución formación osea.
– Hay hipercalciuria e hiperfosfemia. > frecuencia de
fractura costal, cabeza femoral o humeral o vertebral.
– Tratamiento: Preventivo; bifosfonatos; PTH
 Osteoporosis

 Diagnóstico:
– OMS: OP debe diagnosticarse antes de que se produzca
la fractura, determinando la D.M.O.
– Pesquisa: -Mujer post menopausica > 65 años.
-Mujer post menopausica < 65 años
con factores de riesgo.
-Todo paciente con fracturas “por
fragilidad”
– Método: -Densitometría osea.
– Laboratorio básico: Ca+, P+, FA, Calciuria
 Osteoporosis

 Densitometría Osea
T-score T-score T-score
> de –1,0 -1 a –2,5 < -2,5
Riesgo Alto
Riesgo Bajo Evaluar causa secundarias

 Observación No
 Recomendación: Recomendación: Si
- Ca, Vit D - Ca, Vit D Tto causas 2°
- Ejercicios - Ejercicios
- DMO c/2-5 años - Tto antiresortivo
- DMO c/ 1-2 años
(marcadores oseos)
 Osteoporosis

 Tratamiento:
– Fundamental: Prevención
1. Suplemento Calcio (1-2 gr/día) + Vit D.
Calcio: Lacteos; Carbonato de Calcio, Citrato de Calcio
Vit D: 400 – 2000 U/día
2. Ejercicios, estilos de vida, prevención de caídas.
Rol del ejercicio aún no definido.
Suspender tabaco y alcohol.
3. Tratamiento hormonal sustitutivo:
En mujer post menopausica informar y evaluar riesgo v/s beneficio uso TRH.
Eg: Disminuye resorción osea y aumenta masa osea, efecto disminuye con el
tiempo.
WHI: disminuye riesgo de fractura con TRH (Eg+Pg)
 Osteoporosis

 Bifosfonatos:
– Análogo del pirofosfato que inhibe la resorción osea
(aumenta M.O. en columna y cadera)
– Beneficios continuados en pacientes tratados hasta 7 años.
– Problema: Mala absorción y tolerancia oral. (requiere
estomago vacío, producen irritación esofagica).
– Dosificación semanal disminuye efectos colaterales.
 Alendronato 35mg/ sem Prevención
70 mg/ sem Tratamiento
 Risedronato
 Ibandronato: oral mensual !
 Osteoporosis

 Calcitonina:
– Inhibe resorción osea, aumenta masa osea.
– Propiedades analgésicas.
– Administración SC o Nasal.
– < eficacia que bifosfonatos.
 Moduladores selectivos de los receptores de EG:
– Acción semejante a EG en huesos, pero antagónica en
glandula mamaria.
– Disminuyen perdida osea.
– Leve aumento riesgo T.E.
– Ej: Tamoxifeno, Raloxifeno.
 Osteoporosis

 PTH:
– Vía subcutanea, dosis baja intermitente.
– Aumenta Masa Osea.
– Indicaciones: Pacientes que continuan con perdida osea
ofracturas a pesar de tratamiento (bifisfonatos o TR-H)
– OP por corticoides.
 Testosterona:
– Util en hombres OP hipogonádicos.

 En estudio Ac. Zaledrónico, Lasoxifeno, Valenato de Estroncio.