CALCIO

CA 8,3 normal
Ca ionico 5

Calciferol o vitamina D3: sustrato

Calciferol o calcidiol: mide la reserva

Calcitriol: metabolito activo

Deficiencia: <20 ng/mL

Insuficiencia: 20,1- 29,9

Suficiencia: >30

Factores de riesgo

Patologías: obesidad, trastornos metabólicos, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal,

enfermedad renal

Fármacos: anticonvulsivantes, glucocorticoides, ketoconazol, colestiramina, antirretrovirales

Otros: menopausia, raza negra, adulto mayor

Dosis:

8000 UI

Min 600 UI niños

Normal 2000- 4000 Ux día- 60000- 80000 x mes

Ratiferol (ampolla bebible) 40000U x c/15 dias o c/mes

Nuctis (gotas) 13- 15 gotas

Hiperparatiroidismo (patología más frecuente de Metabolismo de Ca):

1 adenoma hipopituario, neoplasia endocrina multiple, NEM1, sx Welmer

Mas adenomas hipopituarios: MEN, la mayoría benigno, hiperplasia primaria

Pacientes diagnósticados por screening, no tienen síntomas

Paciente con HTA, Renal (litiasis) y con osteopenia: HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

Ca: 12,8

P: 1,3

PTH: 225

Vitamina D3 baja

Mg normal

Ca en orina >300 (criterio para cirugía)

Tratamiento: no aprobado por FDA pero trata osteopororsis: Raloxifeno (modulador selectivo de receptores de
estrógeno), alendronato; aprobado por FDA: cinacalcet hiperparatiroidismo terciario

Tiazidas (TTO de HTA), litio: puede causar hipercalcemia leve

Diasgnostico: ecografía de cuello, centellograma o ganmagrafia con sestamibi

Osteomalacia: Pseudofractura de looser

diarrea y diabetes
Glucagón hormona que tiende a producir hiperglucemia

SINDROME CARCINOIDE
- Se puede presentar como:
- Tumor carcinoide: Tiene cel Kucheskis (no se como se escribe)
- Síndrome carcinoide: Puede producir secreción de serotonina, calcitonina, Cortisol, GH, ACTH,
CRF etc…
- Son Malignos
- Localización:
✓ Pulmón: Sibilancias, broncoespasmo y flushing rubicundez facial con sudoración del cuello,
eritrodermia
Hallazgo por un cuadro asmático que no cede o que se encuentre un tumor

✓ Tubo digestivo (más frecuente en el apéndice): Diarrea dolor abdominal y flushing

Hallazgo: quirúrgico aparentemente apendiciti

Laboratorio
- Ácido indolacético en orina de 24h. esto para DX

Metabolismo del Calcio

Se debe pensar en:
- Ligado a Mg
- Ligado a Fosforo: FG 23 sustancia libre en el riñón que es fosaturico
- Regulado por PTH
- Mecanismo de acción por Vit D
- Calcitonina, pero tiene muy poco valor en el metabolismo
- Ubicación del calcio → Hueso. problemas huesos
 - Riñón: vit D y calcio, px con IR comienza a presentar hipocalcemia
- Intestino: Vit D sx de malabsorción
- Acidosis (hipocalcemia) y alcalosis (hipercalcemia) alteran el calcio
- Albuminas séricas Regla de tres, cuando pierdo proteínas disminuye el calcio, porque esta unido. Si
pierdo 1g de albuminas = 0,8 mEq de Calcio.
- Hiperparatiroidismo primario: Ca alto, P bajo, PTH alta.
- Patologías relacionadas: hiper , hipo, osteoporosis, osteomalacia raquitismo

Hipercalcemia >10,3
- Determinar la causa
- Aguadas: Cuadro de emergencia endocrina.
Crisis aguda de hipercalcecimia >15 con riesgo de muerte (Px con tumores, canceres,
carcinomapartiroideo )
- Crónicas:

Laboratorio pedir Ca, Mg, P:

- Ca alto, P bajo → problema en la paratiroides→PTH alto→ Puede cursar con Vit D nomal o bajo
y Mg normal o bajo
 - Ca alto, P alto→ hiperparatiroidismo terciario →problema en el riñon, insuficiencia renal
terminal→ urea y creatinina retenida, acidosis
- Ca bajo →hiperparatiroidismo 2rio→ PTH alta
- Ca total
- Ca iónico VN:5,1
- Mg normal o bajo cuando hay hipercalcemia→ No representa un problema
- Vit D
- PTH
- Función renal- Albuminas
- Hiperparatiroidismo: Se debe Pedir calcio urinario→Hipercalciuria > 300mg
- Niño con Ca alto, P bajo, PTH alto → Calcio urinario bajo →*Hipercalcemia hipocalciurica
familiar (enf benigna, solo se corrige el calcio )

Causas
- La primera causa de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo 1rio.,
- 2da causa hipercalcemia tumoral → Paraneoplasico Cancer de pulmón, colon,lindfomas,
leucemias, cáncer de colon, próstata etc
- Enf. Granulomatosis: Sacoidosis
- Infecciosos: TB
- Endocrinopatias
- Addison
- Hiperaldosteronismo
- Feocromocitoma
- DM
- IR
- Granulomas de la línea media.

HIPOCALCEMIA <8,5
- Descartar si fue sometido a una cirugía del tiroides. 1ra causa es quirúrgica
- P alto, Ca bajo→ buscar síndrome de mala absorción
- P alto, PTH no tengo→ Hipopartiroidismo 1rio
- Se puede clasificar
• Dependiente de PTH: normal o alto → IR crónica en Estadio 3 o 4 o Deficiencia de vit D
• No dependiente de PTH: Pseudohipoparatiroidismo (problema genético, tine el 2y 3 dedo pequeño
osteodistrofia) Pseudopseudohipoparatiroidismo con normocalcemia

Sábado 6/2/2021
CALCIO
 P. Fosforo (gingiri gongo uno sube otro baja )
 Mg (calcio bajo y no sube es porque tiene hipomagnesemia)
 PTH en hipocalcemia:
- Aumenta la reabsorción de Ca
- Conversion de la vit D en el intestino
 Vit D. Calcitriol
 Calcitonina
 Riñón: túbulos contorneados distal colector
  Intestino: Reabsorción con ayuda de la vit D
 Hueso: donde más se encuentra
 Relacionado con la ALBUMINA. hipoalbuminemia disminuye el Ca ( Perdida de albumina de 1gr = 0,8 Ca,
ej: Cirroticos, nefróticos). VN albumina: 4,5
 Acidosis: hipocalcemia: hiperparatiroidismo 3ria y 2rio entonces hace que suba el Ca
 Alcalosis: Bajan el calcio

Laboratorio
 Ca total:  Vit D
 Ca iónico  Proteínas totales y parciales
 Fosforo  Albumina
 Magnesio  Globulinas
 PTH  bicarbonato
 Ca orina

hipocalcemia
 Se libera PTH→ sensor de Calcio en el hueso→ reabsorción estimulante los osteocitos y osteoblastos
 Riñón: PTH→ vit D → aumenta la reabsorción Ca
 Ca transportador Albumina
 Tiene efectos:
- sobre la contractibilidad del miocardio y muscular
-Metabolismo intermedio
▪ FPG 23: Sustancia fosfaturia por excelencia al ser estimulada por la PTH provoca eliminación de P y
reabsorción de Ca
-Relacionado con problemas cardiológicos y estrés

magnesio en la sangre es de 1.7 a 2.2 mg/dL

(de 0.85 a 1.10 mmol/L).

PTH 50-70 VN.

La causa mas frecuente es la CIRUGIA cuando le sacan la tiroides por cancer o bocio
El pseudohipo calcio bajo con pth alta
El pseudopseudohipotiroidismo el calcio esta normal y PTH alta
Px con calcio bajo <8

• Síntomas clínicos
• Parestesia
• Tetania
• Convulsiones
• Hipotensión o hioertension arterial
• Coma
• Alteraciones EKG
• Signos extrapiramidades
Laboratorio
- PTH: no produce Hipoparatiroidismo 1rio se presenta en los niños con trastorno de la dentición, Sx
Giogi problema en la producción de anticuerpo
En adultos: Quirúrgico le sacaron la glándula.
- PTH normal o aumentada:
 Si es por deficiencia congenito: Speudohiperpartioidismo (resistencia a la hormona tiroidea): calcio
bajo, PTH alta y su problema esta en el riñón tienen una característica clínica que es la distrofia de
Albrit
 Adquirida
- Dependientes de PTH
 No producen }pth
 Que alteran el PTH
- No dependientes PTH
No dependientes de la vit D y fosforo

hipocalcemia
CALCIO BAJO:

• P → Alto → PTH baja (hipoparatiroidismo 1rio) alto (hipoparatiroidismo 2rio, ej IR, alteración de a
la vit D )
• Mg → dism → reponer
• Albumina→ 1gr de perdida de albumina= 0,8 de ca
• Función Renal
• Vit D → baja (problema en el riñon)
• Como tratamiento: AGUDO → gluconato de Ca IV diluido en dextrosa c/8h en bolo o en infusión de
dextrosa 200 con 8 ampollas de Ca CRONICO→ Ca oral

Hipercalcemia
CALCIO ALTO:
• Pedir Clinica: Astemia, Debilidad, contracciones musculares, convulsiones, hiperglicemia, hta,
osteoporosis, 70% asintomáticos
• Mg
 P baja , pth alta, Ca alto → hiperparatiroidismo 1rio
 Ca bajo, P alta o normal, PTH muy alto → hiperpara 2rio;

 ca alto PTH normal → busco lesiones cancerosas mieloma multiple a la cabeza, Ca solidos,
linfoma y leucemia;
• PTH
• Vit D
• Calcio urinario
• Albuminas
• Globulinas
• Ver si esta cirrótico

Ca alto, P bajo PTH alto → hiperparatiroidismo 1rio

Ca alto, fosforo normal, PTH normal o baja → hipercalcemia tumoral
Tiene HIPERCALEMIA y no pierde calcio por la orina→ Hipercalcemia hipocalciurica familiar
idiopática se presenta en los niños y es de buen pronostico, no necesita tto
HIPERCALCEMIA

• Hiperparatiroidismo 1rio
- Osteoporosis
- Litiasis renal
- HTA
- Osteodistrofia renal
- Tumor verde en lo huesos o tumor gris
Se clasifican en:
▪ Clinico
▪ Subclinico o
 Hiperpara hipercalcemico
 Hiperpara normocalcemico
Manifestaciones:
- Adinamia
- Convulsiones
 - Letargia
- Nefrocalcinosis
DX
- PTH alta
- Ca alto
- P bajo
- PTH, Ca ,P alto todo → Hiperpara terciario característico de IR
Gammagrafia con sestamibi → GOLD
TTO Quirurgico
- Adenoma : Qx
- Hiperplasia: investigar autoinmunidad pluriglandular
- Px con hipercalcemia que no cede se realiza:
- Solución salina
- Diureticos
• Hipercalcemia hipocalciuria familiar idiopática
En niños hipercalciuria
No necesita tto
• Hiperglicemia maligna
Hipercalcemia con P y PTH normal
Buscar mieloma
Albumina y globulina muy alta

OSTEOPOROSIS
Se gana masa ósea a los 30 años
 La densitometría ósea → Gold estándar A través de:
• T-score
Sirve con Dx en adultos
• Z-score
Sirve para el Dx en jóvenes, niños
Se pide en la columna y en la articula coxofemoral
 El hueso desarrolla hasta los 30 años que es el pico de masa ósea
Factores de riesgo en osteoporosis
o Blanca
o Pequeña
o Obesidad
o Amenorrea
o Usar corticoides, levotiroxina
o Delgadez extrema
o Dieta extrema
o Anorexia nerviosa
o Tumores hipofisarios
o Cushing, acromegalia
o Cáncer
o Asma
o Enfermedades del tejido conectivo
La mayoría son asintomáticos o se presentan cuando ya tienen una fractura

Sábado 13
 OSTEOPOROSIS
Tratamiento
• Medidas dietéticas:
si tiene sobre peso bajar
tomar calcio entre 1.200- 1.500mg todos los días especialmente carbonato de c
evitar caída si es anciano
• Drogas bifosfonatos (más utilizados) en caso de osteoposorosis T-score -2,5
Actúa: Sobre el RANK (se administra solamente cada 6 meses)
Complicaciones→Reflujo gastroesofágico severo
Indicaciones: → Tomar 1h antes del desayuno y no volver acostar por el reflujo

Pueden ser:
Orales: Alendronato y Ibandronato
Inyectados: Solendronato,Ibandronato, pamidronato
-Alendronato cada semana (mejor estudio ha demostrado)
-Soledronato cada año
-Denusumab (actúa sobre los anticuerpos monoclonales) cada 6 meses
-ibandronato oral cada mes y Subcutáneo o IV cada 3 meses (más usado aquí)
- pamidronato: Cada 6 meses y se utiliza en las crisis

A veces se hace una combinación para mejor respuesta: Ej. Soledronato+ Denusumab ;
Alendronato+Denusumab

-Radelato de estroncio ya no se utiliza

-Tireparatide es muy cara y no tiene buenos efectos
La densitometría ósea → Gold estándar, se pide en la columna lumbar y en l articulación coxofemoral
RESUMEN DEL VIDEO
 CUELLO DEL FEMUR puede quedar postrado

VERTEBRAS

En la pubertad donde se empieza a producir andrógenos y estrógenos se nutre más el hueso hasta alcanzar un
pico de mineral ósea a los 30 años, a partir de los 35 años empieza a bajar la densidad ósea sobre todo en las
mujeres tras la menopausia porque disminuye la producción estrógenos

cuando la talla disminuye nos indica que las vertebras ya no

tienen la misma densidad
 Realizar un estudio de densitometría ósea principal en
pelvis y columna
-1.0 a -2.5 es osteopenia solo se da tto si tengo factores de
riesgo

después se produce la osteoporosis

 Diabetes Mellitus
• Epidemia más grande del ultimo siglo
• Enfermedad que causa cardiopatías 2.5 veces que en las personas normales
• Causa más frecuente en el mundo de:
- Ceguera
- Neuropatias perifericas
- IR
- Disfunción Sexual
- Amputación no traumática
- IC
- HTA
- Infarto de miocardio
- cardiomiopatías dilatadas
- Cirrosis hepática
- Neoplasias
- En la etapa adulta: Demencia
- Tuberculosis multidrogo resistente
• Ligando el factor genético
• Ligando principal la insulina que provoca las complicaciones
• Cuando comemos elevamos los HC→ sacaridos→intestino se produce una glucosilasa alfa intestinal
para formar los monosacáridos→se absorbe→ se trnaforman en glucosa y otros en triglicéridos → lo
que eleva el glucagón→hiperglicemia
Glucagon aumentado→ las células B páncreas producen insulina (dura entre 60-120 min)
Trastornos del Calcio, Fósforo y Magnesio
MARTA ALBALATE RAMÓN1, PATRICIA DE SEQUERA ORTIZ1, ELISA IZQUIERDO GARCÍA2,
MARIANO RODRÍGUEZ PORTILLO3
1. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
2. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
3. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
Enlaces de Interés

Caso Clínico: Hipercalcemia. Intoxicación por vitamina D

Fecha actualización: 2021/01/03

TEXTO COMPLETO

ÍNDICE
Introducción

Alteraciones de la concentración del calcio sérico:

Hipocalcemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Hipercalcemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Alteraciones de la concentración del fósforo sérico:

Hipofosfatemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento
 Hiperfosfatemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Alteraciones de la concentración de magnesio

Hipomagnesemia

Etiología

Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

Hipermagnesemia

Etiología

Clínica y Diagnóstico

Tratamiento

INTRODUCCIÓN
El calcio (Ca), el fósforo (P) y el magnesio (Mg) son elementos esenciales en muchos procesos
biológicos, por lo que el mantenimiento de su homeostasis es esencial para la supervivencia [1].

Antes de pasar a ver cada elemento, conviene recordar que la regulación de la homeostasis del Ca y
P depende clásicamente de la acción de tres hormonas, llamadas "hormonas calciotropas": la
hormona paratiroidea (PTH), la 1,25 vitamina D o calcitriol (CTR) y la calcitonina (CT), que actúan
sobre todo en tres lugares: intestino, hueso y riñón, y a las que se han unido recientemente las
fosfatoninas, que se comentarán más detalladamente.

PTH: hormona polipeptídica que se secreta por las glándulas paratiroides en respuesta a varios
estímulos, siendo el principal el descenso del Ca plasmático, que es detectado por el receptor sensor
de Ca (CaRS). La PTH secretada aumenta la calcemia mediante tres mecanismos: a) aumento de la
reabsorción ósea, b) aumento de la absorción intestinal al aumentar el CTR y c) aumento de la
reabsorción tubular de Ca en los túbulos distal y colector. En el riñón tiene una acción fosfatúrica,
ya que disminuye la reabsorción tubular de P. La secreción de PTH también está regulada a su vez
por: 1) el CTR, que inhibe la síntesis de PTH y 2) el P, de forma que la hiperfosforemia la estimula.

CTR: es la forma activa de la vitamina D, y ejerce su acción uniéndose al receptor de la vitamina D

(VDR). El VDR se encuentra en muchos tejidos, los implicados en la homeostasis del metabolismo
fosfocálcico son:

El intestino: estimula la absorción de Ca y P.

En el riñón: aumenta la absorción tubular de Ca y P.

En el hueso: favorece la resorción ósea, aumentando la calcemia y fosforemia.

En las glándulas paratiroideas, como se ha explicado antes, el CTR actúa sobre el VDR
disminuyendo la síntesis de PTH.

La formación de CTR se estimula por la PTH e inhibe por FGF-23 y posiblemente por la
hiperfosfatemia.

CT: hormona polipeptídica sintetizada por las células C tiroideas. Inhibe la reabsorción ósea
osteoclástica y como consecuencia de ello, disminuye el Ca sérico.

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF-23): Se trata de una fosfatonina, término que recoge a
los factores inhibidores de la reabsorción renal de fosfato y reguladores del CTR. El FGF-23 es una
de ellas, junto a sFRP-4, FGF-7 y la fosfoglucoproteína de la matriz extracelular (MEPE). El FGF23
es un proteína secretada y producida por los osteocitos y osteoblastos que forma parte del eje hueso-
riñón; actúa como factor fosfatúrico, inhibe el CTR y regula la síntesis y secreción de PTH. Sus
acciones se realizan por el extremo C-terminal y que se une a receptor FGFR1-Klotho La proteína
klotho que actúa como correceptor aumentado la afinidad de FGF-23 por su receptor FGF-R. El
complejo FGFR1 -klotho se encuentra en el túbulo renal, glándula paratiroidea y plexo coroideo.

Las acciones biológicas tienen lugar en varios órganos (Figura 1):

1) Inhibe la expresión de cotransportadores Na/P tipo II del túbulo proximal disminuyendo la

reabsorción tubular de P y favoreciendo su eliminación.

2) Disminuye el CTR, suprimiendo la actividad de la 1-hidroxilasa y aumentando la degradación

estimulando la 24-hidroxilasa.

3) Sobre la glándula paratiroidea disminuye la PTH.

En su regulación el P oral, PTH, CTR y Ca estimulan la síntesis de FGF23.

En la ERC, la concentración plasmática de FGF-23 está aumentada con el fin de aumentar la

fosfaturia, pero con ello se suprime la síntesis de CTR. Existe resistencia de la PTH al efecto
supresor por FGF-23 mediado por una disminución de kloto en la glándula paratiroidea. Así FGF-23
es un factor central en la patogénesis del hiperparatiroidismo secundario.

La sFRP-4, MEPE y FGF-7 se expresan de manera abundante en tumores asociados a pérdida renal
de fosfato y osteomalacia, aunque MEPE no se ha encontrado modifique la vitamina D.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN DEL CALCIO

SÉRICO
El Ca es uno de los elementos más abundantes en nuestro organismo [2] [3]. Un adulto tiene 1,4 kg
de Ca y el 99% se encuentra en el hueso. Desempeña un papel fundamental en numerosos procesos
vitales como la función neuromuscular, la contractilidad cardiaca, la coagulación de la sangre, la
mineralización del hueso y distintas acciones hormonales.

La concentración de Ca plasmático se sitúa entre 8,9 y 10,3 mg/dl; sin embargo, dentro de la célula
la concentración de Ca es 10000 veces menor. El 40% del Ca plasmático está unido a proteínas,
principalmente albúmina (por cada 1 g/l de descenso de albúmina, el Ca sérico total disminuye 0,8
mg/dl), por lo que en situaciones de disminución de las mismas debe ser corregido (Calculadora on-
line). Del resto, el 6% está unido a fosfatos, citrato y bicarbonato y el 54% es Ca iónico. El Ca iónico
normal se sitúa entre 4,6-5,1 mg/dl.

Los cambios en el pH modifican el Ca iónico. Los hidrogeniones desplazan el Ca de la albúmina, de

forma que una disminución del pH de 0,1 aumenta aproximadamente 0,1 meq/l la concentración de
Ca iónico, mientras que la alcalosis disminuye el Ca libre aumentando la unión de Ca a la albúmina.
La concentración de Ca iónico puede corregirse en situaciones de alteración del equilibrio ácido-
base mediante la siguiente fórmula [4]:

Ca iónico = Ca medido x [1-0,53 x (7,40 - pH medido)]

El balance de Ca normal se mantiene gracias a la acción integrada de las hormonas "calciotropas" en

los órganos implicados en la regulación del mismo: el intestino, el hueso y el riñón. Es la calcemia
por sí misma la que estimula el CaRS de la glándula paratiroides inhibiendo la secreción de PTH y en
el asa de Henle aumentando la excreción renal de Ca. Cuando, por el contrario, el Ca desciende
aumenta la secreción de PTH que estimula la reabsorción de Ca en túbulo distal renal y la actividad
del enzima 1¿-hidroxilasa renal, lo que incrementa la formación de CTR. El CTR favorece el
transporte intestinal y renal de Ca. También ambas aumentan la movilización del Ca óseo. Estos
efectos de la PTH y CTR restablecen la concentración de Ca. En presencia de hipercalcemia se
produce una serie de fenómenos inversa.

Intestino: Una dieta normal contiene 1 g de Ca/día, en condiciones normales se absorben 0,2-0,3 g,
y 0,7-0,8 g se eliminan en las heces, es decir, solo el 25% del Ca ingerido se absorbe. La absorción
de Ca puede ser trans o paracelular y tiene lugar en el duodeno y yeyuno. La vía transcelular es a
través del canal de calcio TRPV6, canal de calcio que controla la absorción de calcio en los epitelios
del intestino y el riñón. El CTR es la hormona más importante que controla la absorción (activando el
canal), aunque otras hormonas como estrógenos, prolactina, hormona del crecimiento (GH) y PTH
también estimulan la absorción, junto a la cantidad de Ca en la dieta [5].

Hueso: El Ca intercambiable del hueso contribuye a mantener la homeostasis extracelular. La PTH

aumenta la liberación de Ca del hueso mientras la CT la disminuye, pero en humanos influye poco.
Metabolitos de la vitamina D tienen una acción permisiva en el hueso sobre el efecto calcémico de la
PTH.

Riñón: Tiene un papel fundamental en la regulación inmediata de la calcemia, y a más largo plazo,
donde también intervienen el hueso y el intestino. El Ca plasmático no unido a proteínas se filtra y el
70% se reabsorbe en el túbulo proximal mediante procesos paracelulares ligados a la reabsorción de
Na, existiendo un componente importante que es la claudina 2 [6]. La tasa de reabsorción de Ca se
regula por la volemia, de forma que, si hay hipovolemia, aumenta la reabsorción. Un 20-25% del Ca
filtrado se reabsorbe en la rama ascendente gruesa de Henle principalmente por vía paracelular (por
el potencial transepitelial luz-positivo), en la que intervienen las claudinas 16 y 19. La estimulación
del receptor de Ca de la membrana basolateral disminuye la permeabilidad. En el túbulo distal (TD)
se reabsorbe un 5-10% del Ca filtrado en un proceso transcelular y activo, con regulación hormonal
(PTH, CTR, CT) y mediado por canales, proteínas y bombas específicas. Los mediadores del
transporte son TRPV5 y TRPV6 apicales, que captan Ca desde la luz hasta el interior de la célula [7]
[8]. Los diuréticos de asa aumentan las pérdidas urinarias de calcio, por disminución de la absorción
de NaCl y el reciclaje de potasio que altera el gradiente que impulsa la reabsorción de Ca. Los
diuréticos tiazídicos, por el contrario, causan hipocalciuria porque la disminución del volumen del
líquido extracelular secundariamente aumenta la reabsorción de Na y de Ca en el túbulo proximal
renal. Otras situaciones como la acidosis y la alcalosis metabólica disminuyen o aumentan la
reabsorción de Ca en el túbulo distal, con cambios en TRPV5. Así la acidosis también se asocia a
hipercalciuria y, si es prolongada, produce con frecuencia pérdida ósea y osteoporosis [9].

Proteínas novedosas asociadas al control renal del Ca son el klotho (cuyo papel en la excreción renal
de calcio está por aclarar) y la esclerostina. La esclerostina es una glucoproteína derivada del
osteocito que influye en la masa ósea y mediante una alteración en la síntesis de CTR, en la
reabsorción renal de calcio: la ausencia de esclerostina se asocia a descenso de la excreción
fraccional de calcio [10].

HIPOCALCEMIA
La hipocalcemia se define por una concentración sérica de Ca total por debajo del límite inferior de
la normalidad (<8,5 mg/dl ó 2,1 mmol/l) y en el caso del Ca iónico <4,6 mg/dl o 1,15 mmol/l.

Antes de diagnosticar una hipocalcemia debemos asegurarnos de la existencia de cifras normales de

albúmina, ya que el descenso de 1 g/dl de albúmina se acompaña de un descenso de 0,8 mg/dl de Ca.
Para asegurarnos, corregiremos el Ca para la albúmina (calculadora on-line), y si es posible,
debemos medir el Ca iónico.

Ya se han comentado previamente los mecanismos de regulación de la homeostasis del Ca. A modo
de resumen, cuando disminuye el Ca iónico, de forma casi inmediata se produce un aumento de la
secreción de PTH que restaurará la calcemia por tres mecanismos: a) disminución de la excreción
urinaria de Ca, por aumento de la reabsorción de Ca en el túbulo distal; b) aumento de la absorción
intestinal de Ca mediada por un aumento en la producción de CTR y c) aumento de la resorción
ósea.

Etiología
La causa más frecuente de disminución de la concentración plasmática de Ca total es la
hipoalbuminemia.

Según el mecanismo fisiopatológico podemos dividir las causas de la hipocalcemia en dos grandes
grupos: las causadas por una secreción de PTH insuficiente para normalizar el Ca sérico
(hipoparatiroidismo) y en las que existe una producción normal o elevada de PTH (Tabla 1).

Disminución de la producción o actividad de la PTH

Es distintivo de esta situación la asociación de hipocalcemia e hiperfosfatemia. Aunque la
hipocalcemia estimula la producción de CTR, puede no estar elevado porque la elevación de P y el
descenso de PTH actúan disminuyendo su síntesis.

Hipoparatiroidismo

La secreción de PTH está disminuida debido a la destrucción de la glándula paratiroidea

(postquirúrgica, autoinmune), a un desarrollo anómalo o a una alteración en la producción y
secreción de PTH. Podemos resumir las causas de hipoparatiroidismo en hereditarias o adquiridas.
Hereditario

Se han descrito al menos cuatro mutaciones diferentes que afectan a los genes de la PTH o a los
genes responsables del desarrollo de las glándulas paratiroideas, ligados a X o de herencia
autosómica recesiva. Todos están presentes en el periodo neonatal y cursan con hipocalcemia
severa. El hipoparatiroidismo hereditario puede ser aislado, sin afectación de otros órganos, o
formar parte de un síndrome congénito complejo, como es el caso del S. de DiGeorge, que cursa
además con anomalías cardiacas, faciales y desarrollo anormal del timo. Otras formas alteran la
regulación de la secreción de PTH con mutaciones que modifican la conversión de prepoPTH en
PTH, o mutaciones en el receptor del sensor de Ca (CaRS). Las mutaciones que ¿activan¿ el
receptor disminuyen su set-point y la PTH no se libera a las calcemias habituales. Es un
hipoparatiroidismo autosómico dominante que puede ser asintomático y diagnosticarse en
adultos

Adquirido [11]

Quirúrgico: Es la causa más frecuente. Se produce por la extirpación o daño inadvertido de las
paratiroides durante la cirugía de tiroides, por la extirpación de excesiva cantidad de tejido
paratiroideo en la cirugía del hiperparatiroidismo o en cirugías radicales de tumores de cabeza
y cuello. En enfermos con hiperparatiroidismo secundario y primario con osteítis fibrosa, la
disminución de los niveles de PTH después de la paratiroidectomía puede producir hipocalcemia
incluso con concentraciones normales de PTH. En estos casos la hipocalcemia es debida a que la
cantidad de Ca que está siendo incorporada al hueso es mayor de la que se absorbe por el
intestino.

Radiación de las paratiroides tras tratamiento con yodo radiactivo.

Autoinmune: Se produce por la destrucción de las glándulas paratiroideas mediado por

mecanismo autoinmune. Aparece en el síndrome autoinmune poliglandular tipo I asociado a
candidiasis mucocutánea e insuficiencia suprarrenal.

Infiltración de las paratiroides: la hemosiderosis o hemocromatosis son causa infrecuente de

hipoparatiroidismo, al igual que la posible afectación de las paratiroides por metástasis
generalizadas.

Alteraciones del Mg [12]: La hipomagnesemia severa crónica (< 1mg/dl) produce un defecto
de funcional de la secreción de PTH y una disminución de la respuesta del hueso a la acción de
la PTH, mediado por una depleción intracelular de Mg. Esto puede parecer paradójico ya que en
sujetos normales una disminución aguda del Mg estimula la secreción de PTH. La reposición de
Mg corrige el problema con rapidez.

Aumento de la producción o actividad de la PTH

En estos casos la PTH está aumentada en respuesta a la hipocalcemia, en un intento de movilizar el
Ca desde el riñón y el hueso y aumentar la producción de CTR.

Déficit de vitamina D [13]

La disminución de la producción o acción de la vitamina D es una causa frecuente de hipocalcemia

que se acompaña de hipofosforemia. Algunos factores predisponentes al déficit nutricional de
vitamina D son: prematuridad, fases de rápido crecimiento óseo, falta de exposición a luz,
malabsorción o cirugía intestinal y enfermedad hepatobiliar. Además de hipocalcemia, la deficiencia
crónica de vitamina D produce raquitismo en niños, y osteomalacia y reducción de la densidad ósea
en adultos.

Diferentes estados de malabsorción producen deficiencia de vitamina D e hipocalcemia:

gastrectomía con gastroyeyunostomía, by-pass duodenal, eliminación de grasa en la dieta,
enfermedad hepatobiliar, insuficiencia pancreática, esprue, resección intestinal para tratamiento de
obesidad, enfermedad de Crohn y diarrea crónica. En estas situaciones puede producirse
hipomagnesemia que empeore la hipocalcemia.

En el síndrome nefrótico [14] existen perdidas de la proteína sérica que transporta la vitamina D. La
disminución de la hidroxilación tanto hepática (25-hidroxilación) como renal (1-hidroxilación)
produce disminución de 25(OH) vitamina D y de CTR. La insuficiencia renal [15] es el ejemplo
clásico de déficit de CTR.

Resistencia a la acción de la vitamina D

Raquitismo dependiente de vitamina D [16]: se trata de dos síndromes poco frecuentes de

herencia autosómica recesiva. En el tipo I existe un defecto en la actividad de la enzima 1¿-
hidroxilasa en el riñón responsable de la conversión de 25(OH) vitamina D en CTR. Además de
hipocalcemia existe pérdida renal de P con hipofosfatemia, hiperparatiroidismo y raquitismo con
elevación de la fosfatasa alcalina. Estos enfermos necesitan tratamiento con CTR. El tipo II consiste
en un defecto del receptor de vitamina D, los niveles de CTR son elevados, pero no ejercen su acción
sobre las células diana.

Resistencia a la acción de la acción de la PTH

Pseudohipoparatiroidismo [17] [18]: Es una enfermedad hereditaria que se caracteriza por

hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH elevada. Descrito por primera vez por Albright en un grupo de
pacientes que además de las alteraciones mencionadas presentaban defectos esqueléticos. Consiste
en un defecto de la unión de la PTH a su receptor y/o defecto en la proteína G del receptor que
impide la transmisión de las señales intracelulares. Estos enfermos tienen estatura baja, cara
redonda y anomalías esqueléticas (braquidactilia). Se han descrito varios subtipos, cada uno con sus
propias características.

Pérdida de calcio de la circulación:

Hiperfosfatemia severa [19] [20]: la hipocalcemia se produce porque precipita el Ca,

fundamentalmente en el hueso y también en tejidos extraóseos, y porque se inhibe la producción de
CTR. Esto puede observarse en situaciones de destrucción celular importante, como la rabdomiólisis
y el tratamiento de ciertas enfermedades malignas linfoproliferativas, en la insuficiencia renal o si se
produce un aporte masivo de fósforo (administración oral o enemas).

Pancreatitis: induce hipocalcemia por precipitación de Ca en las áreas de necrosis.

Otras causas
Alcoholismo crónico [21]: Es de origen multifactorial: CTR descendido, hipomagnesemia,
hipoalbuminemia, malabsorción intestinal, alcalosis y pancreatitis aguda. Además, la
intoxicación aguda de alcohol disminuye la secreción de PTH.

Hipocalcemia del neonato [22]: Se atribuye a retraso de desarrollo de las paratiroides,

aunque también suelen influir otros factores como hipoalbuminemia, hipomagnesemia,
 hiperfosfatemia o deficiencia de vitamina D.

Fármacos: además de los fármacos detallados en la tabla 1, también los que inducen
hipomagnesemia (tabla 12) pueden causar hipocalcemia. La trasfusión de sangre tratada con
citrato es una causa infrecuente de hipocalcemia, aunque se ha descrito en trasfusiones
masivas. Los fármacos anticonvulsivantes [23] pueden producir hipocalcemia al aumentar la
capacidad de la célula hepática de convertir los metabolitos activos de la vitamina D en
inactivos. El denosumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre RANKL inhibiendo la
diferenciación del osteoclasto, lo que puede producir hipocalcemia a pacientes en situaciones
predisponentes (con PTH elevada).

Clínica
Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia son muy variadas, desde la ausencia completa de
síntomas y detección en un análisis rutinario, hasta situaciones que pueden comprometer la vida. La
severidad de los síntomas está en relación con el grado de hipocalcemia y la rapidez con que se
produjo [24].

Neuromuscular y sistema nervioso central [25] [26]: Las manifestaciones clínicas son
consecuencia de la irritabilidad neuromuscular que causa la hipocalcemia: parestesias, tetania,
signos de Chvostek (contracción de músculos faciales en respuesta a la percusión del nervio facial
con los dedos) y de Trouseau (espasmo carpopedal después de mantener inflado el manguito de
presión arterial durante tres minutos por encima de la presión sistólica). Aunque estos dos signos no
son específicos revelan la existencia de una tetania latente. La tetania es infrecuente con Ca
ionizado superior a 4,3 mg/dl (1,1 mmol/l), que generalmente se corresponden con concentraciones
de Ca total de 7 ó 7,5 mg/dl (1,8 a 1,9 mmol/l). En casos de hipocalcemia extrema puede producirse
espasmo laríngeo. Otros síntomas son: debilidad de musculatura proximal, aumento de la presión
intracraneal con papiledema, convulsiones, manifestaciones extrapiramidales, depresión, ansiedad,
inestabilidad emocional, confusión y psicosis.

Cardiovascular [27]: La hipocalcemia severa puede afectar la contracción del músculo cardíaco y
producir insuficiencia cardiaca congestiva. Además, en situación de hipocalcemia la digoxina es
menos efectiva. El calcio es determinante en la duración del potencial de acción, de modo que la
duración del segmento ST es inversamente proporcional a la concentración de calcio en plasma.

En presencia de hipocalcemia, en el electrocardiograma podemos encontrar que el segmento ST y el

intervalo QT están prolongados, siendo estos cambios habitualmente las únicas alteraciones y menos
frecuentes los cambios de la onda T, que son inespecíficos. No hay que olvidar que puede existir
hipocalcemia grave sin cambios electrocardiográficos (Figura 2).

Gastrointestinal: dolor abdominal (retortijones).

Otra sintomatología: En niños con hipoparatiroidismo se puede observar hipoplasia dental,

cataratas bilaterales, piel seca, y eczema.

Diagnóstico
Primero es necesario confirmar que se trata de una hipocalcemia verdadera, es decir, descartar una
bajada espuria por hipoalbuminemia, mediante la corrección del Ca para la albúmina (calculadora
on-line), y tras considerar las posibles modificaciones del Ca iónico si existen alteraciones en el
equilibrio ácido base. Posteriormente se realizará una buena historia clínica y exploración física
buscando datos que apunten hacia la etiología (Tabla 1).

Si el diagnóstico no es obvio por la historia y exploración, o si requiere confirmación, se deben

realizar otras determinaciones analíticas: Creatinina, P y Mg séricos, PTH, 25(OH) vitamina D, CTR,
fosfatasa alcalina, amilasa y excreción urinaria de Ca y Mg.

La PTH es la determinación que orientará el diagnóstico diferencial (Figura 2), pero para
interpretarla correctamente las medidas del Ca y PTH deben ser simultáneas. La hipocalcemia es el
estímulo más potente para la secreción de PTH, por lo tanto, una baja concentración de PTH o
incluso normal, apoya el diagnóstico de hipoparatiroidismo.

La hipomagnesemia es una causa frecuente de hipocalcemia. Cifras de Mg inferiores a 1 mg/dl (0,8

mEq/l) sugieren que ésta sea la causa de la hipocalcemia. El P si está elevado, sugiere
hipoparatiroidismo, mientras que cifras bajas apoyarán el diagnóstico de hiperparatiroidismo
secundario. La determinación de 25(OH) vitamina D y CTR sirven para confirmar el déficit de
vitamina D como causa de la hipocalcemia. La (Tabla 2) recoge un resumen de los datos bioquímicos
para diagnóstico.

De las otras determinaciones que pueden ayudar en el diagnóstico de hipocalcemia, la fosfatasa

alcalina se eleva en el hiperparatiroidismo 2º y metástasis osteoblásticas; la amilasa se encuentra
elevada en las pancreatitis y el Ca en orina disminuye en el hipoparatiroidismo.

Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la hipocalcemia y de la presencia o ausencia de síntomas,
de forma que podemos distinguir un tratamiento agudo y otro crónico [28]. La (Tabla 3) incluye los
compuestos de Ca, vitamina D y Mg más utilizados.

Agudo: si existen síntomas de hipocalcemia se debe administrar Ca intravenoso: gluconato cálcico o

cloruro cálcico al 10%, este último tiene mayor concentración de Ca, pero si se utiliza debe
infundirse a través de una vía central porque produce irritación en la pared venosa. Por ello,
habitualmente se utilizan una/dos ampollas de gluconato cálcico al 10% (90-180 mg) diluidas en 50
ml de glucosa al 5% o salino 0,9% (no mezclar nunca con bicarbonato porque precipita) durante un
periodo de al menos 10 minutos con el fin de evitar arritmias, sobre todo si el enfermo está
tratándose con digoxina. Después mantener la infusión de Ca 1-2 mg/Kg/hora monitorizando el Ca
sérico cada 6 h. La idea es hacer desaparecer los síntomas más que corregir totalmente la
hipocalcemia. Es necesario reponer Mg en los casos de hipomagnesemia. En casos de hipocalcemia
en enfermos con fracaso renal agudo (FRA) debido a rabdomiolisis es necesario ser cauto en la
corrección de la hipocalcemia ya que el Ca administrado se deposita en el tejido muscular lesionado
y cuando recupera función renal puede aparecer hipercalcemia debida a la movilización del Ca que
previamente se había depositado.

Crónico [29]: Se basa en corregir la causa que lo produce, p. ej., la hipomagnesemia o el déficit de
vitamina D. El tratamiento principal para la disfunción paratiroidea primaria o la resistencia a la
acción de la PTH son los suplementos de Ca y vitamina D. El tratamiento con teriparatida
(rhPTH(1-34) ) es útil para disminuir la dosis de Ca y vitamina D y puede ser útil en la prevención de
los efectos a largo plazo del hipoparatiroidismo [30].

Debe incrementarse el Ca hasta concentraciones en el rango bajo de la normalidad (9 mg/dl) para

prevenir hipercalciuria y el peligro de nefrolitiasis y nefrocalcinosis.

El Ca oral se inicia con dosis de 1000 mg de Ca elemento al día y después se ajusta en función de la
respuesta. Se pueden utilizar distintos compuestos de Ca (Tabla 3) y hay que recordar que la
cantidad de Ca elemental depende de la sal: 40% en carbonato, 36% en cloruro, 12% en lactato y 8%
en gluconato. Si el paciente presentase hipomagnesemia se puede utilizar la asociación de acetato
cálcico con carbonato de Mg.

Existen diferentes compuestos de vitamina D (Tabla 3). La mayoría de ellos tardan en normalizar el
Ca y su efecto no desaparece hasta semanas después de haber cesado su administración. El CTR
oral actúa en días y su efecto calcémico desaparece después de 3-6 días. Se puede empezar con una
dosis de 0,5 mcg de CTR diariamente, medir el Ca sérico después de varios días y aumentar la dosis
si es necesario, rara vez se requieren dosis mayores de 1,5-2 mcg /día. La excreción de Ca en orina
debe medirse cada 4-6 meses y no debe superar 250 mg/24 h. Si existe hipercalciuria a pesar de
calcemias bajas conviene utilizar tiazidas que disminuyen la excreción renal de Ca. De los fármacos
comentados, el paricalcitol autorizado en la prevención y el tratamiento del hiperparatiroidismo
secundario a la enfermedad renal crónica (ERC) se comenta con detalle en otro capítulo
(Alteraciones del metabolismo mineral).

La 25(OH) vitamina D, en sus distintas formas de vitamina D nativa, se utiliza si es deficitaria.

Aunque no existe una pauta universal, se puede iniciar el tratamiento con 400-800 U /día ó 16.000 U
(2-4 semanas) [31] [32].

HIPERCALCEMIA
La hipercalcemia se define por una concentración sérica de Ca total por encima del límite superior
de la normalidad (>10,5 mg/dl ó 2,6 mmol/l) y en el caso del Ca iónico >5,6 mg/dl ó 1,30 mmol/l.

La hipercalcemia es un problema clínico relativamente frecuente, se detecta en un 0,05-0,6% de la

población general, y en el 0,6-3,6% de los enfermos hospitalizados.

Etiología
Se produce como consecuencia de un exceso de resorción ósea, una absorción intestinal aumentada
o una disminución de la excreción renal de Ca [34]. La causa más frecuente de hipercalcemia en la
población general es el hiperparatiroidismo primario (54%) y en enfermos hospitalizados los tumores
(50%). La suma de ambas patologías origina más del 90% de las hipercalcemias (Tabla 4).

Aumento de la resorción ósea

Hiperparatiroidismo primario [34] [35]: El exceso de PTH produce un aumento de la resorción

ósea activando los osteoclastos. Pero además de liberar Ca del hueso y disminuir la excreción renal
la PTH aumenta la producción renal de CTR, que aumenta la absorción intestinal de Ca. Suele cursar
con hipercalcemias ligeras o moderadas (Ca plasmático < 11 mg/dl ó 2,75 mmol/L, e incluso con
cifras de Ca en el límite superior de la normalidad e hipercalcemia intermitente. La fosforemia es
baja.

El 85 % de los enfermos con hiperparatiroidismo primario tienen adenoma, el 15 % hiperplasia y el 1

% carcinoma. El hiperparatiroidismo primario se puede asociar a otras alteraciones endocrinas
(enfermedades hereditarias autosómico dominante): adenomatosis endocrina múltiple (MEA) que se
dividen en: tipo 1, asociado a tumores pituitario y pancreáticos y tipo II, asociado a feocromocitoma
y carcinoma medular de tiroides. El hiperparatiroidismo primario se da con frecuencia en enfermos
que han recibido radioterapia a nivel del cuello.
Tumores [36] [37] [38]: Un 10-20% de los enfermos con tumores tienen hipercalcemia.
Habitualmente presentan cifras de Ca superiores a 13 mg/dl (3,25 mmol/L). Los cánceres de pulmón,
cabeza, cuello, esófago, mama y riñón son los más frecuentemente implicados, seguidos de las
neoplasias hematopoyéticas, sobre todo el mieloma.

La hipercalcemia puede producirse por mecanismos distintos. Los principales son: a) invasión
directa (metástasis- resorción ósea) y b) factores humorales liberados por células tumorales como el
péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP), factores de crecimiento tumoral o
activadores de osteoclastos, prostaglandinas, CTR, factor ¿ de necrosis tumoral e incluso PTH. El
factor patogénico más común es el PTHrP, que actúa sobre los mismos receptores de la PTH nativa y
que puede cuantificarse mediante radioimmunoensayo especifico, siendo más frecuente en tumores
de cabeza, cuello, esófago, cérvix, pulmón, riñón, ovario y endometrio. Los que tienen una acción
local que producen activadores del osteoclasto suelen ser mielomas o linfomas (IL-1¿, IL-1ß, IL-6 y
TNF-¿). Entre los tumores que secretan directamente PTH podemos encontrar el de ovario.
Finalmente, los linfomas pueden causar hipercalcemia produciendo CTR.

Inmovilización: El mecanismo no es totalmente conocido, parece ser que los osteoblastos se

activan con la presión-ejercicio físico y por tanto la velocidad de resorción ósea en el reposo es
mayor que la de formación de hueso.

Hipertiroidismo [39]: Hasta el 20% de los pacientes hipertiroideos presentan cifras elevadas de
calcemia, sin llegar a ser llamativas ni producir síntomas en la mayoría de los casos. Esta elevación
se debe fundamentalmente al aumento de la resorción ósea que produce el hipertiroidismo,
posiblemente mediada por la T3 y T4.

Intoxicación por vitamina A o de su análogo [40], el ácido cis-retinoico.

Postransplante renal: Puede observarse si mantienen niveles elevados de PTH.

Aumento de la absorción intestinal de calcio

Intoxicación exógena por vitamina D [41]: Tanto el aumento de 25(OH) vitamina D como CTR
pueden producir hipercalcemia aumentando la absorción intestinal de Ca y la resorción ósea.

Granulomatosis: Los macrófagos del granuloma contienen la enzima 1-hidroxilasa que convierte la
25(OH) vitamina D en CTR que causa hipercalcemia. Las enfermedades granulomatosas que más
frecuentemente se asocian a hipercalcemia son la sarcoidosis y la tuberculosis.

Síndrome de leche y alcalinos [42]: Debido a la ingesta de gran cantidad de Ca (>5g/día) y

alcalinos; esta circunstancia puede ocurrir en enfermos con úlcera péptica.

Acromegalia: Niveles elevados de hormona del crecimiento estimulan la producción de CTR.

Disminución de la eliminación renal de Ca por mutaciones del CaRS

Hipercalcemia-hipocalciuria familiar [43]: es una enfermedad hereditaria autosómica dominante

que consiste en una mutación del CaRS renal y de las paratiroides, que identifica la calcemia normal
o elevada como baja. En estos enfermos existe un aumento de la reabsorción tubular de Ca y un
defecto de inhibición de la secreción de PTH en situación de hipercalcemia. Se suele encontrar un
calcio urinario bajo con Ca plasmático alto-normal y PTH normal o moderadamente elevada. La
excreción fraccional de Ca es mayor que la del hiperparatiroidismo primario.

Hiperparatiroidismo severo del neonato: es la forma homocigótica de la hipercalcemia-

hipocalciúrica familiar. El recién nacido presenta hiperparatiroidismo severo que requiere
paratiroidectomía.

Fármacos [44] [45] [46]

Diuréticos tiazídicos: producen un aumento de la reabsorción de Ca en el túbulo renal, y como

consecuencia tienen un efecto hipocalciúrico. Por ello son útiles en el tratamiento de la
hipercalciuria.

Litio: En presencia de litemias elevadas se necesitan concentraciones más altas de Ca para inhibir
la secreción de PTH.

Metabolitos de la vitamina D: 25 (OH) vitamina D, CTR y otras formas de vitamina D activa. La

publicación reciente de varios estudios observacionales que sugieren que la vitamina D puede tener
efectos beneficiosos extraóseos [47] [48] [49] como disminución de la mortalidad, riesgo
cardiovascular e infecciones, conlleva un aumento de la administración de vitamina D, y con ello
mayor riesgo de hipercalcemia [50].

Otras

Rabdomiólisis y recuperación del FRA: Puede producirse hipercalcemia como consecuencia de la

movilización del Ca previamente depositado en tejidos blandos; especialmente en la recuperación
del FRA 2º a rabdomiólisis y sobre todo si han recibido Ca durante el periodo del FRA.

Feocromocitoma: El exceso de catecolaminas estimulan la secreción de PTH y aumentan

directamente la resorción ósea. Además, enfermos con feocromocitoma pueden producir el PTHrP.

Clínica
El espectro de síntomas es amplio, desde estar asintomático hasta producir coma con peligro
inminente de muerte. En general depende de la rapidez con la cual se ha incrementado el Ca sérico
y del grado de hipercalcemia.

Sistema nervioso central: Los síntomas más frecuentes son la ansiedad, depresión, alteraciones
del comportamiento y de la memoria. También pueden producirse alteraciones más severas como
disartria, confusión, convulsiones, letargia e incluso coma.

Sistema nervioso periférico: debilidad muscular y disminución de los reflejos osteotendinosos.

Aparato gastrointestinal: las más frecuentes son el estreñimiento, las náuseas y los vómitos
consecuencia de la disminución de motilidad intestinal. La pancreatitis se observa con relativa
frecuencia en las hipercalcemias agudas, debido al depósito de Ca en los conductos pancreáticos.

Cardiovascular: En la hipercalcemia, el segmento ST está acortado o ausente y la duración del

intervalo QT corregido (QTc) está disminuida, siendo inversamente proporcional a la concentración
sérica de calcio Cuando la hipercalcemia es muy grave, la onda T parece surgir justo al final del
QRS. En hipercalcemias graves pueden aparecer ondas de Osborn (onda J) (Figura 2). Las arritmias
cardiacas son poco frecuentes, aunque se han descrito fibrilación ventricular y bloqueos AV. Puede
producirse hipertensión arterial porque aumenta el tono de la musculatura lisa del vaso. Si la
hipercalcemia es crónica se pueden producir calcificaciones valvulares, al igual que en pulmón y
arterias.
Renal y alteraciones electrolíticas: La manifestación renal más importante es la poliuria,
consecuencia de la disminución de la capacidad de concentración de la orina en el túbulo distal. La
hipercalcemia aumenta las pérdidas renales de sodio y agua, produciendo disminución del volumen
extracelular, que a su vez puede disminuir el filtrado glomerular (FG). El riñón ajusta la eliminación
de Ca urinario a la concentración plasmática, de forma que en la hipercalcemia severa la filtración
glomerular de Ca supera la reabsorción tubular y se produce hipercalciuria.

El Ca también disminuye el FG directamente porque disminuye el flujo sanguíneo renal y el

coeficiente de filtración glomerular. Es importante tener presente que cuando el FG disminuye, se
filtra menos Ca y aumenta más el Ca plasmático.

La hipercalcemia puede provocar otros trastornos:

Consecuencias de la poliuria: alcalosis metabólica por contracción (por pérdida de volumen),

hipopotasemia e hipomagnesemia.

Acidosis metabólica por bicarbonaturia en el hiperparatiroidismo.

De forma aguda puede producir focos de necrosis tubular.

De forma crónica: nefrocalcinosis, litiasis renal, diabetes insípida nefrogénica en más del 20 %
de los pacientes, acidosis tubular renal tipo 1 o distal.

Insuficiencia renal dependiendo de su severidad y duración. En la mayoría de los casos se trata

de un FRA funcional en el que la disminución del FG está mediado por la vasoconstricción y
contracción de volumen inducidos por la natriuresis. En las formas crónicas puede existir ERC
por nefrocalcinosis, por ejemplo, en la sarcoidosis.

Otros efectos:

Calcificaciones metastásicas: Queratopatía, síndrome de ojo rojo, calcificación conjuntival,

calcificación vascular y pulmonar, prurito.

El hiperparatiroidismo produce osteítis fibrosa y anemia. También se pueden observar artralgias

y condrocalcinosis.

Diagnóstico
El diagnóstico clínico es difícil ya que la sintomatología es generalmente poco específica y con
frecuencia se realiza de forma casual, en un análisis sanguíneo de rutina o motivado por la clínica de
la enfermedad causal. Si se trata de una única determinación sin síntomas sugerentes de
hipercalcemia, antes de iniciar el diagnóstico etiológico debe confirmarse el resultado, descartando
una pseudohipercalcemia en la que el Ca ionizado es normal, pero la cifra de Ca total está
aumentada debido a un aumento de las proteínas. Por lo tanto, si la albúmina no es normal, se debe
corregir el Ca (calculadora on-line).

Como en toda alteración electrolítica es importante en primer lugar conocer la cronología, para ello
deben revisarse los análisis previos si están disponibles y realizar una buena historia clínica que
recoja antecedentes que nos sugieran una etiología y los tratamientos recibidos ya que los fármacos
son causa frecuente de hipercalcemia. Por ello realizaremos una anamnesis cuidadosa preguntando
por la medicación que toma (tanto los fármacos prescritos como los que no lo son), ya que no es
infrecuente el uso oculto o subrepticio de Ca o suplementos vitamínicos.
Una vez descartados los fármacos, el objetivo del diagnóstico diferencial es identificar si la
hipercalcemia está mediada por la PTH, por lo que el siguiente paso es medir la PTH circulante
(Figura 3). Si la PTH está elevada, muy probablemente se trate de un hiperparatiroidismo primario.
Si la PTH está disminuida y no se ha llegado al diagnóstico con la historia clínica, deben medirse los
metabolitos de la vitamina D, 25(OH) vitamina D y CTR para descartar intoxicación. Aunque la
concentración de 25(OH) vitamina D a partir de la cual se desarrolla hipercalcemia no está definida,
la mayoría de los autores consideran intoxicación concentraciones superiores a 150 ng/ml. El CTR
puede estar elevado por la administración exógena o bien por producción extrarrenal en
enfermedades granulomatosas o linfomas. La otra causa de hipercalcemia con PTH normal es que
exista PTHrp, producido por un tumor o, si también es normal, habrá que realizar otras
determinaciones como un proteinograma para descartar un mieloma, o TSH y vitamina A para
descartar hipertiroidismo e intoxicación por vitamina A respectivamente. La (Tabla 5) recoge un
resumen de elementos diagnósticos útiles.

La excreción urinaria de Ca puede orientar al diagnóstico (calculadora on-line). Estará aumentada o

normal en el hiperparatiroidismo y en la hipercalcemia tumoral, mientras que existen tres
situaciones en las que está disminuida: a) síndrome leche alcalinos, b) diuréticos tiazídicos, y c)
hipercalcemia hipocalciuria familiar.

Finalmente, el P plasmático puede ser de ayuda ya que suele ser bajo en el hiperparatiroidismo
primario o por PTHrp, y normal o elevado en las enfermedades granulomatosas, intoxicación por
vitamina D, inmovilización, síndrome alcalino, tirotoxicosis o metástasis.

Tratamiento
El tratamiento inicial dependerá de la concentración de Ca y de la sintomatología, teniendo en
mente que lo fundamental es un tratamiento específico de la enfermedad de base. Se incluirán unas
medidas generales, dirigidas a: reducir el aporte oral o parenteral de Ca y la absorción intestinal,
aumentar la eliminación renal y la captación en el hueso inhibiendo la reabsorción ósea, o eliminarlo
del espacio extracelular mediante otras medidas si es necesario. El tratamiento de la hipercalcemia
aguda grave se resume en la (Tabla 5).

Aumentar la excreción renal de calcio

Es necesario corregir la deshidratación, restaurar el volumen extracelular y aumentar la excreción

urinaria de Ca mediante hidratación salina y diuresis forzada con diuréticos de asa [51] [52]. La
hipercalcemia produce perdida de Na y disminución del volumen extracelular. Por lo tanto hay que
reponer volumen y asegurarse de que el volumen extracelular no está disminuido para que la
filtración de Ca sea óptima . La infusión de suero salino fisiológico debe ser el primer paso en el
tratamiento de la hipercalcemia (0,5-1 l/hora y después reducir a 0,3 l/h). Es obligatorio monitorizar
el volumen infundido y la diuresis; durante las primeras 24 horas debe conseguirse un balance
positivo de 1,5-2,5 l. Recordar que el sodio urinario puede que no sea un buen indicador del grado
de depleción de volumen extracelular, ya que, debido a la hipercalcemia existe una disminución de la
reabsorción tubular de sodio y sólo en los casos extremos de depleción de volumen extracelular se
observará una disminución de la fracción de excreción de sodio (calculadora on-line). Una vez se
instaure una diuresis adecuada hay que mantener una infusión de salino 250 ml/h vigilando que
exista una diuresis y evitando la sobrecarga de volumen.

Los diuréticos de asa (furosemida o torasemida) producen un aumento de la excreción renal de Ca;
nunca se deben utilizar tiazidas ya que, como se ha comentado previamente, disminuyen la
excreción renal de Ca. Los diuréticos deben utilizarse sobre todo si la hipercalcemia es grave y
existe peligro de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca. No debemos iniciar la
administración de diuréticos antes de reponer el volumen extracelular ya que los diuréticos lo
disminuyen más, empeorándose la hipercalcemia. Siempre que se utilicen diuréticos es necesario
mantener un registro cuidadoso de las perdidas urinarias de sodio y agua, y reemplazar estas
pérdidas periódicamente. Es necesario monitorizar los electrolitos, y reponer potasio y Mg si
descienden.

Disminuir la salida de Ca del hueso

Bifosfonatos iv [53] [54]: los más utilizados son el pamidronato y el zoledronato, las dosis y forma
de administración se detallan en la (Tabla 6). El Ca debe descender progresivamente en 24-48 horas
y mantenerse bajo durante 10-15 días; puede llegar a producir hipocalcemia, hipomagnesemia e
hipofosfatemia y, por lo tanto, estos iones deben medirse diariamente. Es bastante efectivo en el
tratamiento de la hipercalcemia inducida por enfermedades malignas. Otros bifosfonatos con
diferente potencia y periodo de acción, como el clodronato también se pueden utilizar en el
tratamiento de la hipercalcemia. El zoledrónico se considera de elección en las hipercalcemias
tumorales.

La administración de calcitonina puede ayudar en las formas agudas junto al salino al inducir una
reducción del Ca en 12-48 h, mientras el bifosfonato aparecerá su efecto partir del 2º día.

Denosumab: inhibe la reabsorción ósea y se puede usar en pacientes refractarios al tratamiento

con bifosfonatos, o en los que tienen una enfermedad renal avanzada y quieran evitarse los
bifosfonatos. La dosis habitual con 120 mg s.c. que puede repetirse a la semana. En algunos casos
raros de hipercalcemia maligna los AINES pueden ser útiles [55] [56].

Disminuir la absorción intestinal de Ca

Glucocorticoides: Están indicados en la hipercalcemia secundaria a intoxicación por vitamina D,

sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemias y mieloma múltiple. Se utilizan dosis altas
(prednisona: 40-200 mg/día).

Otras medidas terapéuticas

Diálisis [57]: En situaciones de hipercalcemia asociada a fracaso renal que no responden a la

infusión de suero salino es necesario extraer el Ca mediante técnicas de depuración extrarrenal,
hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP).

El cinacalcet (calcimimético, agonista del receptor de Ca) es un fármaco específico utilizado en el

hiperparatiroidismo primario, que reduce la concentración de PTH y normaliza el Ca, aunque la
paratiroidectomía sigue siendo la solución más definitiva y de menor coste [58] [59].

Estrategia recomendada para el tratamiento de la hipercalcemia:

* Si Ca < 12 mg/dl: No es necesario un tratamiento urgente. Se deben suspender fármacos

causantes, el aporte de Ca y facilitar la movilización, además de evitar la disminución del volumen
extracelular y mantener el estado de hidratación. Se puede lograr mediante infusión de salino y en
raras ocasiones se precisan dosis bajas de furosemida.

* Si Ca > 12 mg/dl: Se precisa un tratamiento más agresivo, sobre todo si es sintomática. En primer
lugar, hay que restaurar el volumen extracelular y mantener la diuresis mediante infusión de salino
y furosemida (es necesario monitorizar estado de hidratación). Siempre que existan síntomas de
hipercalcemia está justificado utilizar calcitonina para que descienda el Ca a corto plazo e iniciar
tratamiento con bifosfonatos. Usar esteroides si se sospecha aumento de absorción intestinal de Ca.
En manuales antiguos se recomendaba infundir P para disminuir el Ca hecho que ahora se sabe
NUNCA debe realizarse.

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN DEL

FÓSFORO SÉRICO HOMEOSTASIS DEL FÓSFORO
Distribución de fósforo
El fosfato (P) es un anión crucial en la estructura y metabolismo celular. Dentro de la célula regula
numerosos procesos enzimáticos y es un componente esencial de los ácidos nucleicos y las
membranas fosfolipídicas. El 85% está en el hueso (en forma de hidroxiapatita), y menos del 1% está
circulante en una proporción 4:1 de HPO42- y H2PO4- a un pH de 7.4. Esta mezcla de aniones es lo
que se conoce como fosfato sérico (Pi) cuya concentración normal en plasma es de 3 a 4,5 mg/dl
(0,75-1,45 mmol/l). No obstante, estos valores se modifican en función de una serie de parámetros:
a) edad (es más alto en niños que en adultos), b) momento del día (concentraciones más bajas cerca
de mediodía), c) estación del año, d) dieta, e) hormonas y f) otras condiciones físicas, como el pH (la
ingesta de carbohidratos o el aporte de soluciones con glucosa en sujetos en ayunas puede disminuir
la fosfatemia al inducir la entrada de P a la célula) [60] [61].

Manejo del fósforo

Elementos reguladores

El sistema endocrino PTH-vitamina D y las fosfatoninas son responsables del control de la

homeostasis del fosfato: p. ej., el descenso de la fosfatemia disminuye la secreción de PTH, FGF23 y
la excreción renal de fosfato, mientras aumenta la actividad de la 1¿-hidroxilasa renal, la síntesis de
CTR y la absorción de fosfato en el intestino y en el riñón.

Balance

Una dieta normal aporta aproximadamente 1 gr de P al día, ya que es un elemento contenido en

múltiples alimentos (Figura 4). El 65% se absorbe principalmente por el yeyuno incluso en ausencia
de vitamina D, pero si hay CTR se activarán los cotransportadores Na/Pi (NPT2b) y se absorberá
hasta un 85-90 [62]. Los cationes como Ca, Mg o Al se unen al P en el tracto gastrointestinal
limitando su absorción y por esto son fármacos ligantes de uso común en la ERC. En grandes dosis,
la niacina, puede producir hipofosfatemia porque disminuye la actividad de la bomba y la absorción
de P [63].

Posteriormente el P absorbido se excretará por el riñón, que tiene un papel fundamental en el

control de la homeostasis del P. El P no ligado se filtra libremente, con una fracción de excreción de
fosfato (FEP) del 5-20 % del filtrado, que llega al 50% en estadios avanzados de ERC donde menos
nefronas funcionantes deben excretar una porción mayor del P filtrado. El túbulo proximal es el área
donde se regula la reabsorción mediante cambios en la expresión apical de cotransportadores Na/Pi
(NPT2a y NPT2c) [64]. Su actividad está bajo la influencia de:

a) la PTH que disminuye la reabsorción tubular de P (RTP) actuando sobre los

cotransportadores,

b) el FGF23, que producido por los osteocitos también tiene un efecto fosfatúrico potente y que
 ahora se sabe es fundamental en la homeostasis del P

c) la fosfatemia, de modo que la hiperfosfatemia disminuye la actividad del cotransportador y la

hipofosfatemia la aumenta. En animales se ha comprobado que el P de la dieta influye
directamente en la excreción urinaria (independiente de los cambios hormonales, de la
concentración plasmática y de la carga filtrada): disminuye si la dieta es rica en P.

Otras sustancias reguladoras son la insulina (reduce el P plasmático), GH (disminuye la excreción de

P), IGF-1, hormonar tiroidea, dopamina, FRP-4 y FGF-7.

La forma de determinación clínica común de la fosfaturia es la RTP (calculadora on-line) que es

superior al 80% y la FEP:

RTP= [1 ¿ (PoxCrs)/(PsxCro)]x 100

FEP = (PoxCrs)/(PsxCro)1

Por último, el hueso, mantiene un intercambio permanente con el medio que lo rodea como se
esquematiza en la (Figura 4).

HIPOFOSFATEMIA
La hipofosfatemia se define por una concentración anormalmente baja de Pi en suero o plasma, lo
que no siempre implica una verdadera depleción corporal de P. Si la concentración sérica está entre
1-2,5 mg/dl se considera hipofosfatemia moderada, que no es infrecuente en el paciente
hospitalizado y normalmente no produce signos ni síntomas. Estos sí aparecen en presencia de
hipofosfatemia severa, con concentraciones de Pi inferiores a 1 mg/dl.

La incidencia de hipofosfatemia en enfermos hospitalizados varía en los distintos trabajos, y en

función del valor utilizado para su definición, alcanzando hasta al 5% de los pacientes hospitalizados
si se considera una concentración inferior a 2,5 mg/dl, y siendo mucho menos frecuente la
hipofosfatemia severa (0,1-0,2%). En determinados grupos de riesgo como alcohólicos o sépticos la
prevalencia puede llegar al 30% e incluso 80%, respectivamente [65]. Su presencia se asocia a
mayor mortalidad tanto en ingresados como en pacientes en diálisis.

Etiología
Fisiopatológicamente se pueden considerar 3 causas de hipofosfatemia: la disminución de la
absorción intestinal, el aumento de las pérdidas urinarias y el paso de Pi desde el espacio extra al
intracelular (Tabla 7).

Aunque hay una larga lista de causas genéticas, en general son raras y casi todas las formas severas
son adquiridas y en muchos casos multifactoriales.

Disminución de la absorción intestinal de P

La baja ingesta aislada rara vez es la causa de hipofosfatemia, gracias a la rápida adaptación renal
que en estas circunstancias reabsorberá prácticamente el 100% del P filtrado. Puede ser un factor
desencadenante si existe una depleción crónica o cuando se combina con diarrea u otras causas.

El déficit de vitamina D, disminuye la absorción intestinal de Ca y P. La hipocalcemia inducirá

hiperparatiroidismo secundario que producirá fosfaturia y mayor hipofosfatemia.
Fundamentalmente los antiácidos disminuyen la absorción de P al formar sales insolubles y pueden
provocar hipofosfatemia en su uso prolongado, o en población ERCA si son pacientes con mala
nutrición. También pueden inducir hipofosfatemia, aunque es menos frecuente, los bloqueantes de la
bomba de protones (IBP) o anti-H2.

En la malabsorción intestinal se agrava la hipofosfatemia por pérdidas renales, ya que el déficit de

absorción de Ca acompañante da lugar a un hiperparatiroidismo secundario.

La intoxicación aguda por alcohol y el alcoholismo crónico producen hipofosfatemia con gran
frecuencia[66]. En este caso los mecanismos responsables de la misma son múltiples: a) la
disminución de absorción intestinal por baja ingesta, diarrea y uso de antiácidos; b) el
desplazamiento de P al espacio intracelular, por la administración de glucosa y la alcalosis
respiratoria y c) el alcohol "per sé" y la hipomagnesemia que disminuyen la resorción tubular de P.

Desplazamiento del P del espacio extracelular al intracelular

La estimulación de la glucolisis aumenta la formación de compuestos fosforilados en el hígado y el

músculo esquelético. La fuente de fósforo es el Pi del líquido extracelular, por lo que el P sérico
baja.

a) Alcalosis respiratoria: el aumento del pH intracelular estimula la glicolisis [67]. Esta situación
puede ser especialmente grave en alcohólicos con abstinencia y según algunos trabajos es la causa
más frecuente de hipofosfatemia en pacientes hospitalizados.

b) Aumento de secreción de insulina: En sujetos normales la administración de insulina o

glucosa disminuye mínimamente la fosfatemia. Sin embargo, si hay una depleción subyacente de P
se puede inducir una hipofosfatemia severa. Esto puede ocurrir en la cetoacidosis diabética, donde
la fosfatemia puede ser inicialmente normal, pero cuando se corrige el trastorno mediante la
administración de insulina y se rellena el espacio extracelular, puede producirse un paso masivo de
fosfato al espacio intracelular que produzca hipofosfatemia [68]. También en la hiperglucemia no
cetósica puede ocurrir, ya que se produce una depleción de P previa por la orina (diuresis osmótica
por la hiperglucemia).

El mismo mecanismo es el que se encuentra en la realimentación del enfermo malnutrido o en

hiperalimentados [69]. Por ejemplo, la nutrición parenteral total puede producir el paso de Pi a las
células mediado por insulina, sobre todo si no se aporta P.

c) El crecimiento celular rápido: como una crisis blástica, es otra situación en la que los
requerimientos de P intracelular aumentan y puede producirse hipofosfatemia [70].

d) Aumento de la mineralización ósea (síndrome del hueso hambriento): después de la

paratiroidectomía en pacientes con osteítis fibrosa se aumenta la incorporación de P al hueso. Este
fenómeno también ocurre con el cinacalcet.

Aumento de pérdidas renales de P

La hipofosfatemia debe inducir un aumento de la reabsorción renal de P. Si hay una excreción

aumentada quiere decir que existe un defecto renal bien por hiperparatiroidismo o por un defecto en
el transporte del P.

a) Hiperparatiroidismo. La PTH aumenta la FEP y los pacientes con hiperparatiroidismo primario

típicamente presentan hipercalcemia e hipofosforemia. Esta es una patología bastante común, en la
que el grado de hipofosfatemia dependerá de la movilización de P que se produzca desde el hueso.
Se puede encontrar un hiperparatiroidismo secundario con función renal normal en pacientes con
defectos gastrointestinales en los que exista una malabsorción de Ca o con déficit de vitamina D,
como se ha dicho previamente. En este grupo pueden existir concentraciones bajas de Ca y P, siendo
la hipocalcemia la responsable del hiperparatiroidismo.

b) Alteraciones en la función tubular. La hipofosfatemia se produce por defecto de la

reabsorción tubular de P que puede ser aislado o asociado a otros defectos en el trasporte tubular.

En el síndrome de Fanconi se puede encontrar fosfaturia junto a otras alteraciones tubulares como:
glucosuria, aminoaciduria, hipouricemia y acidosis tubular renal [71] (ver capítulo específico) El
raquitismo hereditario hipofosfatémico con hipercalciuria es una enfermedad hereditaria
autonómica recesiva, en la que existe una alteración en el cotransportador NPT2c, la elevación
compensadora de CTR inducirá hipercalciuria [72].

c) Aumento de producción de fosfatoninas [73]

El raquitismo hipofosfatemico ligado al cromosoma X se caracteriza porque existe hipofosfatemia,

fosfaturia y disminución de la absorción intestinal de Ca y P con concentraciones bajas de CTR (que
debería estar elevado por la hipofosfatemia). Existe una alteración en el gen denominado PHEX que
codifica una endopeptidasa que degrada a las fosfatoninas. El defecto de este gen permite que se
eleven las concentraciones de FGF23. La forma heredada dominante provoca formas aberrantes de
FGF23 que no se pueden degradar y la forma recesiva las mutaciones del gen que codifica DMP1 se
cree modifican la secreción de FGF23 por el hueso.

En la osteomalacia oncogénica se produce un aumento de la FEP y un defecto de la síntesis de CTR

mediado por el aumento de FGF23, SFRP-4, FGF-7 o MEPE producidos por el tumor [74]. Suelen ser
tumores de origen mesenquimal, como hemangiopericitomas, fibromas o angiosarcomas. Se curan
con la resección del tumor.

d) Trasplante renal. Puede aparecer hipofosfatemia leve o moderada hasta en el 90% de los
trasplantados. Entre las causas están: la existencia de hiperparatiroidismo previo, el exceso de
FGF-23, el déficit de vitamina D o por la propia inmunosupresión [75].

e) Fármacos: Hay una larga lista de fármacos inductores de fosfaturia (Tabla 7). También la
expansión de volumen puede originarla.

Aunque académicamente se han separado 3 grandes grupos, es frecuente la coexistencia de varios

factores como ocurre en la diabetes, alcohólicos, en pacientes con cirugías del tracto
gastrointestinal, o en los que se administra glucosa, sépticos [76] o trasplantados renales.

Finalmente añadir que la hipofosfatemia puede aparecer en pacientes con tratamiento renal
sustitutivo con hemodiálisis en terapias continuas o intermitentes [77].

Clínica
Los signos y síntomas se producen por el descenso del 2-3 difosfoglicerato (2,3-DPG) del eritrocito
que produce un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la reducción del
adenosintrifosfato (ATP) intracelular necesario para el funcionamiento de la célula [78]. Las
manifestaciones dependen de la severidad, cronicidad y la concentración plasmática, habitualmente
inferior a 1 mg/dl. Es en el alcoholismo crónico, la realimentación, síndromes por pérdidas urinarias
o por antiácidos cuando suelen dar síntomas.
Dichas manifestaciones clínicas, que aparecen enumeradas en la (Tabla 8), pueden afectar a:

Sistema nervioso central: Se diferencia del delirium tremens porque no tienen alucinaciones.
Puede dar lugar a un enlentecimiento difuso en el electroencefalograma.

Hematológico: la disminución del 2,3 DPG y el ATP produce rigidez e incluso puede provocar
hemólisis, aunque más comúnmente está producida por el estrés que produce en la célula la acidosis
metabólica o la infección.

Musculares: puede aparecer mialgia, debilidad, miopatía e incluso puede provocar rabdomiólisis,
más frecuente en aquellos que tienen una hipofosfatemia aguda sobreimpuesta a una depleción
crónica. La insuficiencia cardiaca y respiratoria son consecuencia de la alteración muscular. Así en
UCI la debilidad de músculo respiratorio producida por la hipofosfatemia puede dificultar la
extubación.

Óseos: Se asocia con raquitismo en niños y osteomalacia en adultos.

Diagnóstico
Lo primero que hay que descartar primero es una pseudohipofosfatemia como ocurre por
interferencia con manitol, mieloma, bilirrubina o leucemia aguda. Luego la causa más probable suele
identificarse rápidamente por la historia clínica (alcoholismo, anorexia, cetoacidosis diabética¿).
Cuando este diagnóstico no parece claro de forma inmediata es útil determinar la excreción urinaria
de P (Figura 5) [79]. Si las pérdidas urinarias son elevadas, la respuesta renal es anómala y entonces
habrá que identificar si existe un hiperparatiroidismo, un defecto tubular o alguna alteración en la
vitamina D. La concentración de FGF23 no es una determinación habitual en los laboratorios clínicos
[80].

Tratamiento
El manejo correcto requiere identificar aquellas situaciones que predispongan a la hipofosforemia y
una vez establecida tratar las causas y aportar suplementos de P si es necesario.

Prevención

Hay varias situaciones en las se puede desarrollar hipofosfatemia (Tabla 9):

a) Inicio de nutrición parenteral: se debe añadir 300 mg de fosfato por cada 1.000 Kcal;

b) Aporte de una gran cantidad de antiácidos (ligantes de P)

c) Los alcohólicos desarrollan frecuentemente hipofosfatemia, hipokalemia e hipomagnesemia. Si

tienen función renal normal, se deben administrar suplementos que incluyan fosfato potásico,
cloruro potásico y sulfato magnésico. Las concentraciones de estos iones deben monitorizarse con
frecuencia.

d) Los enfermos con cetoacidosis diabética no suelen recibir suplementos de P para prevenir la
hipofosfatemia; sin embargo, se debe administrar P si la concentración de P sérico es inferior a 1,5-2
mg/dl, sobre todo si existe peligro de sepsis o insuficiencia respiratoria.

Tratamiento
Los signos y síntomas son difíciles de detectar por su inespecificidad. Antes de iniciar el tratamiento
es importante recordar que una concentración de P baja puede no reflejar una depleción
intracelular, aunque en general se considera que concentraciones por debajo de 1 mg/dl deben
recibir suplemento de P. La hipofosfatemia leve secundaria a redistribución es transitoria y no
requiere tratamiento.

Si fosfatemia > 1 mg/dl en adultos y a 2 mg/dl en niños, además de tratar la causa, se deberían dar
suplementos orales. La vía intravenosa debe utilizarse en los casos de hipofosfatemia grave con
peligro de muerte, insuficiencia respiratoria, convulsiones, coma o cuando no pueden recibir
medicación oral.

La leche es una buena fuente de P que contiene 1 g (33 mmol) por litro, teniendo en cuenta que los
pacientes con problemas de malabsorción pueden tolerar mejor la leche desnatada. Los preparados
comerciales aparecen recogidos en la (Tabla 10). La dosis inicial de P oral debe ser 2 a 3 g/día
(fosfato sódico o potásico) repartido en 3-4 dosis e incrementar si es necesario, pero puede causar
diarrea. Es importante tener en cuenta que la dosis debe disminuirse en los que tengan ERC, que es
necesario ir ajustando la dosis en función de la respuesta y que los suplementos contienen Na y K
que será preciso ajustar según necesidades.

Si la hipofosforemia es severa y precisa aporte intravenoso, la dosis es empírica y lo importante es

administrarlo con cautela [81]. No se debe dar con Ca. Se puede comenzar la administración,
dependiendo del resto de los iones, en forma de fosfato monosódico o monopotásico a dosis de 2,5-5
mg/kg de peso dependiendo de la severidad. Se administra diluido en 500 ml de suero hiposalino
0,45% durante 6 horas, repitiendo si es necesario. También pueden administrarse 10 mg/kg en 12 h
en casos extremos. Se debe detener la infusión cuando el P sérico sea mayor de 1,5 mg/dl. Es
absolutamente necesario monitorizar el P plasmático para evitar la hiperfosfatemia que puede
causar hipocalcemia, calcificación de tejidos, insuficiencia renal, hipotensión y muerte.

Un problema fundamental son las patologías asociadas a pérdidas urinarias de P. En estas se han
utilizado suplementos de P, CTR, cinacalcet y dipiridamol en tratamiento empíricos, así el
dipiridamol p. ej. que se ha mostrado útil al aumentar la reabsorción de P en algunos estudios, por lo
que algunos autores sugieren probarlo en pacientes sintomáticos [82] [83].

HIPERFOSFATEMIA
La hiperfosfatemia se define por una concentración de P sérico superior a 5 mg/dl en adultos y a 6
mg/dl en niños.

Etiología
Las causas en función del mecanismo fisiopatológico se clasifican en 3 grupos (Tabla 11):
disminución de la excreción de P, aumento del aporte y redistribución entre los espacios intra y
extracelular. No hay que olvidar que existe una pseudohiperfosfatemia debida a la hemólisis que se
produce en la muestra tras la extracción y que también la hiperlipemia, la paraproteinemia, la
anfotericina B liposomal y la hiperbilirrubinemia pueden interferir con la medición del P y medirse
valores falsamente elevados [84].

Aumento de la carga exógena

En los últimos años se han comunicado múltiples casos de hiperfosforemia inducida por enemas que
presentan una nefropatía por fosfato [85]. Los factores de riesgo de la misma son: edad avanzada,
mujeres, enfermedad renal previa, depleción de volumen, ulceraciones de la mucosa digestiva,
obstrucción o íleo intestinal, uso de bloqueantes del sistema renina-angiotensina o anti-inflamatorios
no esteroideos. En estos grupos deberían considerarse terapias alternativas.

Además del aporte exógeno hay que tener en cuenta que la administración de vitamina D o sus
metabolitos pueden originar o facilitar la hiperfosfatemia.

Disminución de la eliminación renal

La hiperfosfatemia se suele observar cuando el FG desciende por debajo de 20 ml/min, ya que, con
formas más leves, existe un aumento en la FEP. El aumento del FGF23 puede ser clave para
mantener la fosfaturia y controlar la fosfatemia en la ERC.

Pueden existir defectos primarios de la excreción de P como el pseudohipoparatiroidismo, donde hay

resistencia a la acción de la PTH, o en la calcinosis tumoral familiar. Esta última se debe a un
defecto genético en relación al FGF23 con herencia autosómica recesiva [86] [87].

Redistribución de fósforo

Se produce por liberación del P intracelular que pasa al espacio extracelular generalmente asociado
a situaciones que aumentan el catabolismo o que producen destrucción de tejido. Destacar de todos
ellos el síndrome de lisis tumoral que induce una serie de anomalías metabólicas que incluyen
hiperuricemia, hiperpotasemia e hiperfosfatemia. Suele aparecer de 3 a 7 días después de iniciarse
la quimioterapia. Son esenciales las medidas preventivas sobre todo la expansión de volumen y los
ligantes del P. Una vez producida puede ser necesario realizar hemodiálisis [88] [89].

Clínica
Un aumento rápido del P produce precipitación de sales de fosfato cálcico en tejidos blandos e
hipocalcemia, de modo que los síntomas que aparecen en pacientes con una carga aguda de P son
los de hipocalcemia. La tetania es rara a no ser que exista algún trastorno del pH acompañante que
disminuya el Ca iónico, o bien en fases iniciales de un síndrome de lisis tumoral severo o
rabdomiólisis.

La hiperfosfatemia mantenida causa calcificaciones de los vasos de pequeño y mediano calibre, en

corazón (arterias y válvulas), tejidos blandos (piel, córnea, periarticulares) o pequeñas arterias
donde causan calcifilaxia.

Finalmente, un aumento crónico del P produce hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia

renal.

Diagnóstico
El diagnóstico de la causa de hiperfosforemia es fundamentalmente clínico. Una vez detectada la
primera aproximación diagnóstica es medir la función renal, ya que la ER aguda o crónica es la
causa más frecuente. Si la función renal es normal habría que determinar si existe alguna causa que
impida su eliminación, o si existe un aporte exógeno o alguna causa que pueda inducir redistribución
(Figura 6).

Tratamiento
Ya se ha comentado previamente en los apartados correspondientes la importancia de la prevención
en cuanto a la administración de enemas y en el síndrome de lisis tumoral.

En el tratamiento de la hiperfosfatemia aguda debe intentarse aumentar la eliminación de P

mediante la expansión de volumen o con hemodiálisis si hay una elevación severa o fracaso renal
asociado.

El tratamiento crónico, habitual en pacientes con ERC avanzada, requiere tanto una restricción del
aporte de la dieta como el uso de ligantes de P [90].

ALTERACIONES DE LA CONCENTRACIÓN DEL

MAGNESIO SÉRICO
El Mg es el segundo catión intracelular más abundante tras el potasio. Está implicado en múltiples
procesos metabólicos (función mitocondrial, procesos inflamatorios, inmunológicos y actividad
neuronal, neuromuscular y vasomotora) formando parte del ADN y la síntesis proteica [91].

Un adulto normal posee unos 20-30 g de Mg en depósito de los que aproximadamente el 60% se
encuentran en el hueso y el 27-39% en el compartimento intracelular. Únicamente el 30% de estos
depósitos está en forma libre o en una reserva fácilmente intercambiable. En el espacio extracelular
sólo se encuentra el 1%, y por ese motivo la concentración plasmática en muchas ocasiones no
refleja el estado real de los depósitos en el organismo [92].

La concentración normal de Mg en plasma es de 1,8-2,4 mg/dl (0,75-1 mmol/l). El 30% está unido a
proteínas y el 70% es difusible. La concentración de Mg libre dentro de la célula es 1,2 mg/dl
(0,4-0,6 mmol/l) y está en equilibrio con el Mg unido a ATP y a otros compuestos orgánicos
intracelulares; a su vez, el Mg intracelular está en equilibrio con el extracelular.

La homeostasis del Mg viene determinada por el balance entre la absorción intestinal y la

eliminación renal (Figura 7), controlada fundamentalmente por su propia concentración plasmática,
ya que, a diferencia del calcio y el fosfato, no se han identificado hormonas ni moléculas que alteren
el transporte intestinal de magnesio ni la excreción renal de magnesio en respuesta a cambios en el
equilibrio de magnesio [93].

La ingesta normal de Mg es de unos 200-300 mg al día, y se recomienda que en las embarazadas y

niños sea algo mayor. El 40% del Mg ingerido se absorbe en intestino delgado, fundamentalmente
en yeyuno e íleon. El 90% se produce por difusión pasiva y el resto por un transportador el canal de
Mg TRPM6/7. Varios factores influyen en su absorción: una alta ingesta de P o fitatos la inhiben
igual que la aldosterona o la CT, mientras que la hipomagnesemia, la vitamina D, la hormona de
crecimiento y la vitamina B6 probablemente la aumentan.

El Mg se elimina vía renal, ya que las pérdidas digestivas y por el sudor son pequeñas en
circunstancias normales [94]. Se filtra por el glomérulo la porción ultrafiltrable (75%) y la mayor
parte se reabsorbe en el túbulo: el 25% por el túbulo proximal (se desconocen los mecanismos y se
supone que la mayoría es paracelular), el 65 % por el asa de Henle y el 5% en túbulo distal. Así se
excreta aproximadamente el 5% del Mg filtrado. El transporte en el asa de Henle es pasivo por vía
paracelular, donde la claudina 16 y 19 tienen un papel fundamental (similar al Ca). En el túbulo
distal se reabsorbe vía transcelular por un canal similar al intestinal: TMRP6[95]. Las mutaciones de
los genes TRPM6, HNF1 y PCBD1 se asocian a aumento de las pérdidas urinarias de magnesio y a
hipomagnesemia. El transporte tubular se modula por la concentración de Ca y Mg en plasma y el
volumen extracelular. Cuando la concentración plasmática de Mg disminuye, aumenta la reabsorción
tubular y disminuye su eliminación renal (hasta 12-24 mg al día); por el contrario, la excreción renal
de Mg aumenta cuando su concentración plasmática es mayor de 2 mg/dl. La expansión de volumen,
los diuréticos de asa y tiazidas, la diuresis salina y de agua y la aldosterona disminuyen la
reabsorción tubular de Mg [96].

HIPOMAGNESEMIA
El déficit de Mg viene definido por la disminución del Mg corporal total, que suele reflejarse en una
concentración plasmática baja. Existe una alta incidencia de hipomagnesemia que va del 11 al 60%
si se consideran pacientes hospitalizados o en unidades de cuidados intensivos, respectivamente [97]
[98]. En estos últimos se ha asociado a una mayor mortalidad.

Etiología
Las causas incluyen tanto la falta de aporte como un aumento de las pérdidas (pérdidas intestinales,
renales o por la piel). Mucho más raro es que exista un secuestro en el compartimento óseo (Tabla
12) [99].

Movimiento de Mg al interior de la célula

Puede observarse tras una paratiroidectomía de un hiperparatiroidismo severo. Más raramente se

produce durante la alimentación de un enfermo malnutrido [100].

Disminución del aporte vía intestinal

Puede producirse por una disminución de la ingesta en casos de malnutrición severa, ya que el
mecanismo de conservación renal es muy eficiente. Un estudio clásico en población norteamericana
mostró que la ingesta habitual de Mg era menor de la recomendada. [101]. La hipomagnesemia de
este origen se produce sobre todo en alcohólicos (hasta un 20-25% de los alcohólicos tienen
deficiencia de Mg) y en alimentaciones parenterales no suplementadas [102].

En general la depleción de Mg se produce más frecuentemente por diarrea que por vómitos ya que
las secreciones del tracto superior contienen 1 mEq/l vs 15 Eq/l en el tracto inferior. Así la diarrea
aguda o crónica, la malabsorción [103] (enfermedad celiaca, enfermedad de Whipple, la enfermedad
inflamatoria¿), la resección intestinal (fundamentalmente distal o tras cirugía bariátrica) o la
esteatorrea pueden causar hipomagnesemia. Esta última tiene un papel muy importante ya que la
severidad de la hipomagnesemia se correlaciona con la grasa fecal. Como se ha citado, más
raramente las pérdidas del tracto superior (fístulas biliares o pancreáticas, aspiración nasogástrica
prolongada) inducen hipomagnesemia [104].

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden inducir hipomagnesemia en algunos pacientes
[105], sobre todo tras el uso prolongado. En la población que reciben conjuntamente diuréticos e IBP
la prevalencia de hipomagnesemia es mayor que la que sólo recibe diuréticos (15.6 versus 11%). Se
cree que el mecanismo es la inhibición de TRPM6/7 por parte de los IBP, con una respuesta renal
adecuada.

Puede existir un defecto selectivo en la absorción de Mg: es la hipomagnesemia intestinal primaria.

Se trata de una enfermedad hereditaria que aparece en el periodo neonatal y que se transmite por
herencia recesiva ligada a X o autosómica recesiva induciendo mutaciones en el gen TRPM6 que
también afecta a la reabsorción tubular [106] [107] [108].

Pérdidas cutáneas
La hipomagnesemia puede aparecer tras un ejercicio extenuante, como en los corredores de
maratón en los que se atribuye a las pérdidas por sudor y a un desplazamiento transitorio a las
células [109]. En los quemados las pérdidas cutáneas pueden ser mayores a 1 gr/día [110].

Pérdidas renales

La pérdida renal de Mg puede producirse por trastornos hereditarios o adquiridos y puede afectar al
asa de Henle o al túbulo distal.

Hipercalcemia: puede inducir hipomagnesemia por competición en el transporte, pero también por
su efecto sobre el CaRs de la membrana basolateral ya que su unión inhibe ROMK y dificulta la
reabsorción paracelular de Mg, además de actuar directamente sobre las claudinas.

Nefrotóxicos: los fármacos productores de hipomagnesemia (además de los diuréticos) son

múltiples. Entre ellos destacan fármacos relativamente nuevos como los anticuerpos monoclonales
bloqueantes del receptor de factor de crecimiento epidérmico (EGF) (cetuximab y panitumumab)
que en tratamientos superiores a 6 meses inducen hipomagnesemia en el 50% de los pacientes
[111]. Estudios recientes muestran que estos fármacos antagonizarían por vías intermedias la
función del canal de Mg TRPM6. [112] Entre los fármacos clásicos resaltar el cisplatino que induce
hipomagnesemia en el 100% de los tratados con dosis mayores a 50 mg/m2 [113]. La
hipermagnesiuria inducida por este fármaco, junto a la anfotericina B, se acompañan de
hipocalciuria, por lo que la calcemia suele estar preservada.

Formas genéticas [114]

Síndrome de Bartter: Se inhibe el cotransportador NaKCl. Aparece hipomagnesemia en el Bartter

tipo 3, que se debe a cambios en el canal del Cl, sin que esté claro por qué no aparece en los otros
tipos.

Las mutaciones de los genes CLDN16 y CLDN19 heredadas de forma recesiva provocan
hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis (FHHN). Los que tienen mutación en la
claudina 16 se diferencian por anomalías oculares severas.

El síndrome de Gitelman es la forma más frecuente de hipomagnesemia hereditaria. Está causada

por mutaciones recesivas en el gen del cotransportador NaCl sensible a tiazida (SLC12A3) y del
CLCNKB gene que codifica el canal ClK. Se diagnostica en adultos y se caracteriza porque cursa con
hipocalciuria y en todos ellos existe hipomagnesemia con magnesiuria, similar a la acción de una
tiazida [115].

Alteraciones autosómicas recesivas del gen de TRPM6 inducen hipomagnesemia con hipocalcemia
secundaria (problema de absorción intestinal citado)

Mutaciones en el gen KCNJ10 gene, que codifica el canal de K (Kir4.1), produce EAST (epilepsy,
ataxia, sensory deafness, and tubulopathy) y SeSAME (seizures, sensorineural deafness, ataxia,
mental retardation, and electrolyte imbalance). Clínicamente es similar al Gitelman.

La hipomagnesemia aislada con hipocalciuria se ha relacionado con mutaciones en la Na-K-ATPasa

(gen FXYD2), en el factor hepático nuclear 1B (regula la transcripción de FXYD2), el gen del EGF
(estimula TRPM6), del canal de Kv1.1 y del gen CNNM2. [116] [117].

Clínica
La hipomagnesemia se acompaña frecuentemente de hipocalcemia e hipopotasemia por lo que
cuando se combinan todas estas alteraciones es difícil saber si la hipomagnesemia es la única
responsable de los síntomas [118] [119].

Los principales signos y síntomas son neuromusculares, cardiacos y del sistema nervioso central y
aparecen recogidos en la (Tabla 13).

De los signos recogidos hay que destacar que el nistagmo vertical es un signo raro pero útil ya que
en ausencia de daño estructural nervioso las únicas causas son la encefalopatía de Wernicke y la
hipomagnesemia severa [120].

Es frecuente la aparición de extrasístoles auriculares y ventriculares, así como la fibrilación

auricular. También favorece la cardiotoxicidad de la digoxina. Es importante recordar su asociación
a arritmias ventriculares sobre todo en situaciones de isquemia y cirugía cardiaca.

La relación entre Mg y K sigue todavía poco aclarada, pero se considera que la hipomagnesemia
produce hipopotasemia. Se sabe que si existe depleción de Mg la administración de K no corrige la
hipopotasemia hasta que se reponga el Mg y se cree que es porque está bloqueado el canal ROMK
[121]. En cuanto a la hipocalcemia está producida por la inhibición de la secreción de PTH, la baja
1,25 vitamina D circulante y la resistencia generada a la acción de ambas [122]:

Diagnóstico
El Mg no es una determinación de rutina, por lo que deben identificarse aquellos pacientes que
tengan riesgo de padecerla (alcohólicos, diuréticos, diarrea crónica, IBP¿) o los que presenten
síntomas [123] [124].

La forma más simple de evaluar la deficiencia de Mg es a través de la medición de la concentración

plasmática de Mg. Tras el valorar la concentración plasmática de Mg se debe determinar la
magnesuria y la fracción excretada de Mg [125].

FEMg = (Mgo x Crp)x100/( 0,7 x Mgp x Cro)%

La excreción renal de Mg debería estar disminuida cuando hay hipomagnesemia, así que su medida
nos ayuda a diferenciar las pérdidas de origen renal. De modo que:

Si la magnesiuria es menor a 10 mg/día o la fracción excretada de Mg es menor del 2%: la respuesta

renal es correcta y la hipomagnesemia se debe a redistribución, a disminución de ingesta o a
pérdidas gastrointestinales o por la piel.

Si la magnesiuria es de 10 a 30 mg/día o la fracción excretada de Mg es mayor al 2% nos indica que

la hipomagnesemia se debe a pérdidas renales.

Para diferenciar la causa de pérdida renal, estudiar la eliminación urinaria de Ca puede ser de
ayuda:

(1) Si hay hipercalciuria sugiere un defecto en el asa de Henle por diuréticos de asa,
nefrotóxicos, Bartter o FHHN

(2) Si hay hipocalciuria, el defecto suele ser del túbulo distal y debido a tiazidas, síndrome de
Gitelman o mutación de NaKATPasa.

(3) Si la eliminación de calcio es normal podemos encontrarnos con una pérdida aislada de Mg
 por mutación o inhibición de EFG (cetuximab) o mutaciones de TRPM6.

Un punto importante es que, puede existir una fuerte sospecha clínica de hipomagnesemia con
magnesemia normal, sobre todo en aquellos con hipopotasemia refractaria o hipocalcemia no
explicada. Esto ocurre porque no se puede determinar la fracción libre ¿activa¿ y también porque
exista una deficiencia de Mg intracelular con Mg plasmático normal.. Esto es lo que se denomina
deficiencia funcional de Mg. Aunque hay formas teóricas de medida viendo la respuesta renal a la
administración de Mg, los resultados son variables y lo habitual es administrar Mg a estos pacientes
[126].

Tratamiento [127] Prevención

La primera medida terapéutica es la prevención. Los sujetos más susceptibles son: enfermos con
diarrea crónica, nutrición parenteral, tratamiento diurético, mujeres embarazadas o en periodo de
lactancia y niños. Se recomienda una ingesta diaria de Mg de 420 mg en hombres y 320 mg en
mujeres. Si no hay una ingesta suficiente podría administrarse diariamente un suplemento oral,
teniendo en cuenta que se absorbe una media del 33% de lo ingerido. En el caso de la nutrición
parenteral suplementarla con unos 10 mEq/día

Tratamiento

El manejo de la hipomagnesemia depende de su gravedad. Si hay un déficit sintomático hay que

administrar Mg, no estando claro la importancia de tratar deficiencias asintomáticas, aunque
deberían tratarse todas aquellas que sean severas (Mg < 1,4 mg/dl) o los que tengan hipocalcemia o
hipopotasemia.

Si existe hipomagnesemia sin síntomas se puede dar Mg oral. Las diferentes presentaciones
comercializadas en España aparecen recogidas en la (Tabla 14), aunque se conoce poco cuál es su
biodisponibilidad o eficacia. Todas ellas producen diarrea y por lo que la dosis máxima tolerada
suelen ser 300 mg/día. En pacientes que tienen unas pérdidas inapropiadas de Mg, los diuréticos
ahorradores de potasio que bloquean el canal de sodio en el túbulo distal pueden ser útiles, como la
amilorida o el triamterene [128]. Estos fármacos son útiles en pacientes refractarios al tratamiento
oral o en aquellos en que requieren dosis muy elevadas de Mg. En España, la amilorida sola no está
comercializada, pero puede conseguirse a través de medicamentos extranjeros. En cuanto a las
recomendaciones dietéticas, se puede decir en general que todos aquellos alimentos ricos en potasio
también lo son en Mg.

En las formas graves o en pacientes hospitalizados se administra de forma intravenosa porque es

eficaz, barato y bien tolerado. La forma habitual es el sulfato de Mg. La dosis inicial dependerá de la
urgencia de la situación clínica [129]. Si nos encontramos con un paciente convulsionando o con una
arritmia se deben dar de 1 a 2 g (8 a 16 meq [4 a 8 mmol]) en 2-4 minutos. Lo habitual es
administrar una ampolla de sulfato de Mg (12 mEq) seguido de una perfusión en 20 minutos de
0,16-1,62 mEq de Mg elemento/minuto. En el resto de los casos una administración más lenta es
segura. Además, hay que tener en cuenta que el Mg administrado se equilibra lentamente con el
espacio intracelular pudiéndose perder en orina hasta el 50% del Mg administrado, de modo que
una administración lenta y continuada puede disminuir las pérdidas urinarias y ser mucho más
eficaz para reponer el espacio intracelular.

Aunque el déficit no se puede deducir de la concentración sérica, se asume un déficit de 1-2 mEq/kg
de peso que puede reemplazarse de múltiples formas. Una de ellas podría ser administrar 60 mEq en
las primeras 24 horas (5 ampollas de sulfato de Mg) y luego en los días siguientes 36-48 mEq/día
(3-4 ampollas), manteniéndolo entre 3-7 días. Es necesario tener en cuenta que deben hacerse
controles diarios y que debe seguir administrándose 1 ó 2 días después de que el Mg plasmático se
normalice para rellenar los depósitos intracelulares. En los pacientes con ERC el déficit debe
sustituirse con la mitad de lo expuesto y con controles más frecuentes.

El efecto secundario fundamental es la inducción de hipermagnesemia (ver después). Monitorizar los

reflejos puede ser útil para detectar una sobredosificación. También puede inducir una disminución
aguda del Ca iónico y precipitar tetania y la última desventaja teórica es que puede inducir
kaliuresis.

Los IBP deberían ser sustituidos por inhibidores antiH2 si es posible. Si no lo es podría usarse
pantoprazol que es menos potente combinado con suplementos orales de Mg [130].

HIPERMAGNESEMIA
La hipermagnesemia es un trastorno muy poco frecuente ya que el riñón tiene una gran capacidad
de excreción de Mg. Una vez se excede el umbral de reabsorción todo el exceso es eliminado en la
orina, de modo que la magnesemia está condicionada por el FG. De este modo la hipermagnesemia
ocurre en dos situaciones: cuando hay una disminución del FG o si existe un enorme exceso de
aporte.

Etiología
La causa principal es la enfermedad renal. Las cifras de Mg tienden a aumentar cuando el FG cae
por debajo de 20 ml/min y se suelen mantener concentraciones en torno a 2,5 mg/dl, sólo
aumentando de forma significativa si el paciente recibe al mismo tiempo antiácidos u otros aportes
[131].

La administración intravenosa excesiva se encuentra en embarazadas que reciben Mg para la

preeclampsia, desarrollando síntomas ellas y su recién nacido. Los que toman grandes cantidades de
antiácidos o laxantes con Mg sobre todo si tienen ERC concomitante o una enfermedad inflamatoria
intestinal, obstrucción o perforación que pudiera aumentar la absorción [132] también pueden
presentar hipermagnesemia.

Se ha descrito en otras circunstancias (Figura 8) pero el mecanismo es desconocido.

Clínica y Diagnóstico
Es una situación seria y potencialmente mortal. Cuando se produce de forma progresiva no suele
acompañarse de síntomas [133]. Estos aparecen cuando la concentración de Mg es superior a 4-6
mg/dl y pueden ser:

Mg plasmático de 4 a 6 mEq/L (4.8 a 7.2 mg/dl): Nausea, enrojecimiento, cefalea, letargia,

mareo, disminución de reflejos tendinosos.

Mg plasmático de 6 a10 mEq/L (7.2 a 12 mg/dl): Somnolencia, hipocalcemia, ausencia de

reflejos, hipotensión y cambios electrocardiográficos.

Mg plasmático >10 mEq/L (12 mg/dl) ¿ Parálisis muscular que conduce a cuadriplejia, apnea,
bloqueo y parada cardiaca.

El diagnóstico se basa en los hallazgos del laboratorio y en la historia clínica.

Tratamiento
Igual que en la hipomagnesemia es fundamental la prevención, así los pacientes con ERC no
deberían recibir suplementos de Mg o bien, recibir una monitorización estrecha en el caso de
hacerlo.

Una vez se presenta la hipermagnesemia, si es moderada y la función renal buena sólo precisan la
suspensión de la fuente de aporte.

Si hay sintomatología se puede producir un antagonismo temporal del efecto del Mg mediante la
administración de Ca intravenoso (cloruro cálcico infundido por una vía central en 2-5 minutos o
gluconato cálcico por vía periférica). Al mismo tiempo hay que aumentar la eliminación renal de Mg
mediante el aporte de volumen y la administración de furosemida.

En los pacientes con ERC la única forma de eliminar el Mg es mediante diálisis, que es
extremadamente eficaz ya que consigue aclaramientos de hasta 100 ml/min [134]. Hay que tener en
cuenta al decidir la concentración de Mg en el líquido de diálisis (suele ser entre 0,6 a 1,2 mg/dl)
que si es igual a la concentración de Mg sérica total tendremos una ganancia de Mg, ya que existirá
un gradiente positivo porque la fracción ultrafiltrable en plasma es el 70% del total.

Si existe peligro de parada cardiorrespiratoria hay que intubar al enfermo y poner marcapasos si es
necesario mientras que se extrae el exceso de Mg. Todas estas medidas aparecen resumidas en la
(Tabla 15).

TABLAS

Tabla 2. Estudio bioquímico de la hipocalcemia. N: normal, Ca: calcio; P: fósforo; Mg: magnesio; 25-
D: 25-hidroxicolecalciferol, CTR: 1,25-vitamina D, Cr: creatinina, CaRs: receptor de calcio
 Tabla 4. Etiología de la hipercalcemia. PTH: hormona paratiroidea; MEN: neoplasia endocrina
múltiple; PTHrp: péptido relacionado con la hormona paratiroidea. * Causas más frecuentes de
hipercalcemia. **La hipercalcemia por litio suele estar mediada por la PTH.

Tabla 5. Elementos de diagnóstico diferencial. PTH: hormona paratiroidea, HPTH:

hiperparatiroidismo secuncario, FHH; hipercalcemia familiar hipercalciúrica, 25OH: 25 OH vitamina
D, Ca/Cr: Calcio/creatinina
Tabla 6. Tratamiento de la hipercalcemia aguda grave. Ca: calcio; Cr: creatinina; K: potasio; Mg:
magnesio; iv: intravenosa; im: intramuscular; sc: subcutánea; IR: insuficiencia renal; vo: vía oral.
 Tabla 7. Causas de hipofosfatemia

Tabla 8. Clínica de hipofosfatemia

Tabla 9. Factores de riesgo de hipofosforemia

Tabla 11. Causas de hiperfosforemia

Tabla 12. Causas de hipomagnesemia. NTA: necrosis tubular agua, FGE: factor de crecimiento
epidérmico
Tabla 13. Síntomas clínicos de hipomagnesemia

Tabla 15. Tratamiento de la hipermagnesemia

 Tabla 1. Etiología de la hipocalcemia. PTH: hormona paratiroidea; CaSR: receptor del sensor de
calcio; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; ID: intestino delgado; ERC: enfermedad renal
crónica. PTX; paratiroidectomía. * Causas más frecuentes de hipercalcemia. **La hipomagnesemia
puede producir hipocalcemia con PTH baja, normal o alta. ***: también descrito en tratamiento con
cinacalcet
Tabla 3. Fármacos más utilizados en el tratamiento de la hipocalcemia. * También en asociación
acetato cálcico (0,11 gr de Ca elemento) con carbonato de Mg (235 mg)

Tabla 10. Suplementos farmacológicos de fósforo. (Abreviaturas: FM: fórmula magistral).

Equivalencias de P elemento: 1 mmol=2mEq=31 mg

Tabla 14. Tratamiento de la hipomagnesemia. FM: fórmula magistral. Equivalencias: 1 mmol=2

mEq=24 mg de Mg elemento
IMÁGENES

Figura 1.

Figura 2.
Figura 3.

Figura 4.
Figura 6.

Figura 5.

Figura 7.
 Figura 8.

Figura 9.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kestenbaum B, Houillier P. Disorders of Calcium, Phosphate, and Magnesium

Metabolism.Comprehensive Clinical Nephrology. 6th Ed 2019: 124-141.e1. [Pubmed]

2. Takashi Y, Fukumoto S. FGF23 beyond Phosphotropic Hormone. Trends Endocrinol Metab.

2018;29:755-767.

3. Peacock M. Calcium metabolism in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:S23-30
[Pubmed]

4.
https://www-uptodate-com.m-hil.a17.csinet.es/contents/relation-between-total-and-ionized-serum-calcium-
concentrations?search=calcio%20albumina&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=d
efault&display_rank=

5. Hoenderop JG, and Bindels RJ: Epithelial Ca . J Am Soc Nephrol 2005; 16:15-26 [Pubmed]

6. Yu A.S., Cheng M.H., and Coalson R.D.: Calcium inhibits paracellular sodium conductance through
claudin-2 by competitive binding. J Biol Chem 2010; 285: 37060-37069. [Pubmed]

7. van de Graaf S.F., Hoenderop J.G., and Bindels R.J.: Regulation of TRPV5 and TRPV6 by associated
proteins. Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290: F1295-F1302. [Pubmed]

8. Gong Y., and Hou J.: Claudin-14 underlies Ca + +-sensing receptor-mediated Ca + + metabolism via
NFAT-microRNA-based mechanisms. J Am Soc Nephrol 2014; 25:745-760. [Pubmed]

9. Lemann J., Bushinsky D.A., and Hamm L.L.: Bone buffering of acid and base in humans. Am J Physiol
Renal Physiol 2003; 285: F811-F832. [Pubmed]

10. Kumar R, Vallon V: Reduced renal calcium excretion in the absence of sclerostin expression: evidence
for a novel calcium-regulating bone kidney axis. J Am Soc Nephrol 25:2159-2168, 2014. [Pubmed]

11. Torer N, Torun D, Torer N, Micozkadioglu H, Noyan T, Ozdemir FN, et al. Transplantation
Proceedings 2009;41: 3642-3646 [Pubmed]

12. Yamamoto M, Yamaguchi T, Yamauchi M, Yano S, Sugimoto T. Acute-onset hypomagnesemia-induced

hypocalcemia caused by the refractoriness of bones and renal tubules to parathyroid hormone. J Bone
Miner Metab 2011;752-5. [Pubmed]

13. Pramyothin P, Holick MF. Vitamin D supplementation: guidelines and evidence for subclinical
deficiency. Curr Opin Gastroenterol 2012;28:139-50. [Pubmed]

14. Massry SG, Goldstein DA. Calcium metabolism in patients with nephrotic syndrome. A state with
vitamin D deficiency. Am J Clin Nutr 1978;31:1572-80. [Pubmed]

15. Cunningham J, Locatelli F, Rodriguez M. Secondary hyperparathyroidism: pathogenesis, disease

progression, and therapeutic options. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:913-921. [Pubmed]

16. Malloy PJ, Feldman D. Vitamin D resistance. Am J Med 1999; 106:355-70. [Pubmed]

17. Brandi ML. Genetics of hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism. J Endocrinol Invest

2011;34:27-34. [Pubmed]

18. Bastepe M, Jüppner H. Pseudohypoparathyroidism: new insights into an old disease. Endocrinol
Metab Clin North Am 2000;3:569-89. [Pubmed]

19. Sutters M, Gaboury CL, Bennett WM. Severe hyperphosphatemia and hypocalcemia: a dilemma in
patient management. J Am Soc Nephrol 1996;7:2056-61. [Pubmed]

20. Marraffa JM, Hui A, Stork CM. Severe hyperphosphatemia and hypocalcemia following the rectal
administration of a phosphate-containing Fleet pediatric enema. Pediatr Emerg Care 2004;20:453-6.
[Pubmed]

21. Yanagawa Y, Suzuki C, Imamura T. Recovery of paralysis in association with an improvement of

hypomagnesemia due to alcoholism. Am J Emerg Med 2011;29:242. [Pubmed]

22. Teaema FH, Al Ansari K. Nineteen cases of symptomatic neonatal hypocalcemia secondary to vitamin
D deficiency: a 2-year study. J Trop Pediatr 2010;56:108-10. [Pubmed]

23. Ali FE, Al-Bustan MA, Al-Busairi WA, Al-Mulla FA. Loss of seizure control due to anticonvulsant-
induced hypocalcemia. Ann Pharmacother 2004;38:1002-5. [Pubmed]

24. Reber PM, Heath III H. Hipocalcemic emergencies. Med Clin North Am 1995;1:93-106. [Pubmed]

25. Cooper MS, Gittoes NJ. Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ 2008; 336:1298-1302.
[Pubmed]

26. Thakker, RV. Hypocalcemia: Pathogenesis, differential diagnosis, and management. American Society
of Bone and Mineral Research, sixth edition. 2006; 35:213. [Pubmed]

27. Kazmi AS, Wall BM. Reversible congestive heart failure related to profound hypocalcemia secondary
to hypoparathyroidism. Am J Med Sci 2007; 333:226-229. [Pubmed]

28. Winer KK, Wen Ko C, Reynolds JC, Dowdy K, Keil M, Peterson D, et al. Long-term treatment of
hypoparathyroidism: a randomised controlled study comparing parathyroid hormone (1-34) versus
calcitriol and calcium. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(9):4214-20. [Pubmed]

29. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al. Guidelines for
preventing and treating vitamin d deficiency and insufficiency revisited. J Clin Endocrinol Metab
2012;97:1153-8. [Pubmed]

30. Khan AA, Koch C, Van Uum SHM, Baillargeon JP, Bollerslev J, Brandi ML,Marcocci C, Rejnmark L,
Rizzoli R, Shrayyef MZ, Thakker RV, Yildiz BO, Clarke B. Standards of Care for Hypoparathyroidism in
Adults. Eur J Endocrinol 2018 Dec 1.pii: EJE-18-0609.R1. doi: 10.1530/EJE-18-0609. [Pubmed]

31. Pilz S, März W, Cashman KD, Kiely ME, Whiting SJ, Holick MF, Grant WB,Pludowski P, Hiligsmann
M, Trummer C, Schwetz V, Lerchbaum E, Pandis M,Tomaschitz A, Grübler MR, Gaksch M, Verheyen N,
Hollis BW, Rejnmark L, Karras SN,Hahn A, Bischoff-Ferrari HA, Reichrath J, Jorde R, Elmadfa I, Vieth R,
Scragg R, Calvo MS, van Schoor NM, Bouillon R, Lips P, Itkonen ST, Martineau AR,Lamberg-Allardt C,
Zittermann A. Rationale and Plan for Vitamin D Food Fortification: A Review and Guidance Paper. Front
Endocrinol (Lausanne). 2018;9:373. [Pubmed]

32. Pilz S, Trummer C, Pandis M, Schwetz V, Aberer F, Grübler M, Verheyen N,Tomaschitz A, März W.
Vitamin D: Current Guidelines and Future Outlook. Anticancer Res 2018;38:1145-1151. [Pubmed]

33. Bilezikian J: Etiologies and therapy of hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin North Am 18:389, 1989.
[Pubmed]

34. Miedlich S, Krohn K, Paschke R. Update on genetic and clinical aspects of primary
hyperparathyroidism. Clin Endocrinol 2003;59:539-54. [Pubmed]

35. Hobbs MR, Heath III H. Familial hyperparathyroid syndromes. En: Favus MJ, editor. Primer on the
metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999; p. 192-5. [Pubmed]

36. Deftos LJ. Hypercalcemia in malignant and inflammatory diseases. Endocrinol Metab Clin North Am
2002;2:141-58.

37. Kremer R, Shustik C, Tabak T, et al. Parathyroid-hormone-related peptide in hematologic

malignancies. Am J Med 1996; 100:406-411. [Pubmed]

38. Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005;
352:373-379. [Pubmed]

39. Alikhan Z, Singh A. Hyperthyroidism manifested as hypercalcemia. South Med J 1996; 89:997-998.
[Pubmed]

40. Bhalla K, Ennis DM, Ennis ED. Hypercalcemia caused by iatrogenic hypervitaminosis A. J Am Diet
Assoc 2005; 105:119-121. [Pubmed]

41. Kimball S, Vieth R. Self-prescribed high-dose vitamin D3: effects on biochemical parameters in two
men. Ann Clin Biochem 2008; 45:106-110.

42. Felsenfeld AJ, Levine BS. Milk alkali syndrome and the dynamics of calcium homeostasis. Clin J Am
Soc Nephrol 2006;1:641-654. [Pubmed]

43. Brown EM. Familial hypocalciuric hypercalcemia and other disorders with resistance to extracelular
calcium. Endocrinol Metabolism Clin North Am 2000;3:503-22. [Pubmed]

44. Grieff M, Bushinsky DA. Diuretics and disorders of calcium homeostasis. Semin Nephrol 2011
;31:535-541. [Pubmed]

45. Ruppe MD. Medications that affects calcium. Endocr Pract 2011; 17:26-30. [Pubmed]
46. Wermers RA, Kearns AE, Jenkins GD, Melton LJ 3rd. Incidence and clinical spectrum of thiazide-
associated hypercalcemia. Am J Med 2007;120:911 [Pubmed]

47. Ginde AA, Scragg R, Schwartz RS, Camargo CA Jr. Prospective study of serum 25-hydroxyvitamin D
level, cardiovascular disease mortality, and all-cause mortality in older U.S. adults. J Am Geriatr Soc 2009
57:1595-603. [Pubmed]

48. Thomas GN, O Hartaigh B, Bosch JA, Pilz S, Loerbroks A, Kleber ME, et al. Vitamin D Levels Predict
All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality in Subjects With the Metabolic Syndrome: The
Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health (LURIC) study. Diabetes Care 2012;35:1158-64. [Pubmed]

49. Semba RD, Houston DK, Bandinelli S, Sun K, Cherubini A, Cappola AR, et al. Relationship of 25-
hydroxyvitamin D with all-cause and cardiovascular disease mortality in older community-dwelling adults.
Eur J Clin Nutr 2010;64:203-9. [Pubmed]

50. Malihi Z, Wu Z, Stewart AW, Lawes CM, Scragg R. Hypercalcemia, hypercalciuria, and kidney stones
in long-term studies of vitamin D supplementation: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin
Nutr 2016;104(4):1039-1051. [Pubmed]

51. Bilezikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992; 326:1196-1203. [Pubmed]

52. Robey RB, Lash JP, Arruda JA. Does furosemide have a role in the management of hypercalcemia?
Ann Intern Med 2009;150:146-147. [Pubmed]

53. Fleish H: Biphosphonates: Pharmacology and use in the treatment of tumor-induced hypercalcemia
and metastatic bone disease. Drugs 42:919, 1991. [Pubmed]

54. Carano A, Teitelbaum SL, Konsek JD, et al. Bisphosphonates directly inhibit the bone resorption
activity of isolated avian osteoclasts in vitro. J Clin Invest 1990; 85:456-461. [Pubmed]

55. Thosani S, and Hu MI: Denosumab: a new agent in the management of hypercalcemia of malignancy.
Future Oncol 2015; 11: pp. 2865-2871. [Pubmed]

56. Hu MI, Glezerman IG, Leboulleux S, Insogna K, Gucalp R, Misiorowski W, Yu B,Zorsky P, Tosi D,
Bessudo A, Jaccard A, Tonini G, Ying W, Braun A, Jain RK.Denosumab for treatment of hypercalcemia of
malignancy. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3144-52. [Pubmed]

57. Koo WS, Jeon DS, Ahn SJ, et al. Calcium-free hemodialysis for the management of hypercalcemia.
Nephron 1996; 72:424-428. [Pubmed]

58. Khan A, Bilezikian J, Bone H, et al. Cinacalcet normalizes serum calcium in a double-blind
randomized, placebo-controlled study in patients with primary hyperparathyroidism with
contraindications to surgery. Eur J Endocrinol 2015; 172:527. [Pubmed]

59. Marcocci C, Bollerslev J, Khan AA, Shoback DM. Medical management of primary
hyperparathyroidism: proceedings of the fourth International Workshop on the Management of
Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99:3607. [Pubmed]

60. Ruppe M, Jan de Beur. Disorders of phosphate homeostasis. En: Rosen C. Primer of the metabolic
bone diseases and disorders or mineral metabolism. 7th.Ed. Washington: American Society for Bone and
Mineral Research 2008: 317-24

61. Smogorzewski, M, Rude RK, Yu A. Disorders of Calcium, Magnesium, and Phosphate Balance. En:
Brenner & Rectors¿s. The Kidney 9th Ed. Elsevier. [Pubmed]

62. Prié D, Beck L, Urena P, Friedlander G: Recent findings in phosphate homeostasis. Curr Opin Nephrol
Hypertens 2005; 14:318-324. [Pubmed]

63. Fouque D, Vervloet M, Ketteler M. Targeting Gastrointestinal Transport Proteins to Control

Hyperphosphatemia in Chronic Kidney Disease. Drugs 2018;78:1171-1186. [Pubmed]

64. Blaine J, Weinman EJ, Cunningham R. The regulation of renal phosphate transport. Adv Chronic
Kidney Dis 2011;18:77-84. [Pubmed]

65. Gaabeek A, Meinders AE. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment. Am J Med
2005; 118:1094. [Pubmed]

66. Knochel J.P.: Hypophosphatemia in the alcoholic. Arch Intern Med 1980; 140:613-615 [Pubmed]

67. Mostellar M.E., Tuttle Jr. E.P.: Effects of alkalosis on plasma concentration and urinary excretion of
inorganic phosphate in man. J Clin Invest 1964; 43:138-149. [Pubmed]

68. Atchley D.W., Loeb R.F., Richards D.W., Benedict EM, Driscoll ME. On diabetic acidosis: a detailed
study of electrolyte balances following the withdrawal and reestablishment of insulin therapy. J Clin
Invest 1933; 12:297-326. [Pubmed]

69. Marik P.E., Bedigian M.K.: Refeeding hypophosphatemia in critically ill patients in an intensive care
unit. A prospective study. Arch Surg 1996; 131:1043-1047. [Pubmed]

70. Zamkoff K.W., Kirshner J.J.: Marked hypophosphatemia associated with acute myelomonocytic
leukemia. Indirect evidence of phosphorus uptake by leukemic cells. Arch Intern
Med 1980; 140:1523-1524 [Pubmed]

71. Bökenkamp A, Ludwig M. Disorders of the renal proximal tubule. Nephron Physiol 2011;118:1-6.
[Pubmed]

72. Bergwitz C., Roslin N.M., Tieder M., Loredo-Osti JC, Bastepe M, Abu-Zahra H,et al: SLC34A3
mutations in patients with hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria predict a key role for
the sodium-phosphate cotransporter NaPi-IIc in maintaining phosphate homeostasis. Am J Hum
Genet 2006; 78:179-192 [Pubmed]

73. Bergwitz C, Jüppner H. FGF23 and syndromes of abnormal renal phosphate handling. Adv Exp Med
Biol. 2012;728:41- 64 [Pubmed]

74. Jan de Beur S.M.: Tumor-induced osteomalacia. JAMA 2005; 294:1260-1267

75. Sakhaee K.: Post-renal transplantation hypophosphatemia. Pediatr Nephrol 2010; 25:213-220.
[Pubmed]

76. Barak V., Schwartz A., Kalickman I., Nisman B, Gurman G, Shoenfeld Y. Prevalence of
hypophosphatemia in sepsis and infection: the role of cytokines. Am J Med 1998; 104:40-47. [Pubmed]

77. Broman M, Carlsson O, Friberg H, et al. Phosphate-containing dialysis solution prevents

hypophosphatemia during continuous renal replacement therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:39.
[Pubmed]

78. Massry S.G., Fadda G.Z., Perna A.F., Kiersztejn M, Smogorzewski M. : Mechanism of organ
dysfunction in phosphate depletion: a critical role for a rise in cytosolic calcium. Miner Electrolyte
Metab 1992; 18:133-140 [Pubmed]

79. Barth J.H., Jones R.G., Payne R.B.: Calculation of renal tubular reabsorption of phosphate: the
algorithm performs better than the nomogram. Ann Clin Biochem 2000; 37:79-81 [Pubmed]

80. Bacchetta J, Salusky IB. Evaluation of hypophosphatemia: lessons from patients with genetic
disorders. Am J Kidney Dis 2012;59:152-9. [Pubmed]

81. Vannatta J.B., Andress D.L., Whang R., Papper S: High-dose intravenous phosphorus therapy for
severe complicated hypophosphatemia. South Med J 1983; 76:1424-1426 [Pubmed]

82.
https://www-uptodate-com.m-hil.a17.csinet.es/contents/evaluation-and-treatment-of-hypophosphatemia?t
opicRef=847&source=related_link

83. Felsenfeld AJ, Levine BS. Approach to treatment of hypophosphatemia. Am J Kidney Dis
2012;60:655-61. [Pubmed]

84. Larner A.J.: Pseudohyperphosphatemia. Clin Biochem 1995; 28:391-393. [Pubmed]

85. Markowitz G.S., Perazella M.A.: Acute phosphate nephropathy. Kidney Int 2009; 76:1027-1034.
[Pubmed]

86. Wang J, Vogt B, Sethi SK, Sampson MG, Vega-Warner V, Otto EA, Raina R. A Case of
Hyperphosphatemia and Elevated Fibroblast Growth Factor 23: A Brief Review of Hyperphosphatemia
and Fibroblast Growth Factor 23 Pathway. Kidney Int Rep 2017;2:1238-1242. [Pubmed]

87. Chakhtoura M, Ramnitz MS, Khoury N, Nemer G, Shabb N, Abchee A, Berberi A,Hourani M, Collins
M, Ichikawa S, El Hajj Fuleihan G. Hyperphosphatemic familial tumoral calcinosis secondary to fibroblast
growth factor 23 (FGF23) mutation: areport of two affected families and review of the literature.
Osteoporos Int 2018 Jun 20. doi: 10.1007/s00198-018-4574-x. [Pubmed]

88. Abu-Alfa A.K., Younes A.: Tumor lysis syndrome and acute kidney injury: evaluation, prevention, and
management. Am J Kidney Dis 2010; 55(suppl. 3):S1-S13 [Pubmed]

89. Williams SM, Killeen AA. Tumor Lysis Syndrome. Arch Pathol Lab Med 2018. doi:
10.5858/arpa.2017-0278-RS

90. Carfagna F, Del Vecchio L, Pontoriero G, Locatelli F. Current and potential treatment options for
hyperphosphatemia. Expert Opin Drug Saf 2018;17:597-607. [Pubmed]

91. . Rude RK. Magnesium depletion and hypermagnesemia. En: Rosen C. Primer of the metabolic bone
diseases and disorders or mineral metabolism. 7th.Ed. Washington: American Society for Bone and
Mineral Research 2008: 325-29

92. Kestenbaum B, Drüeke T. Disorders of Calcium, Phosphate, and Magnesium Metabolism. En Floege
J,Johnson R and Feehally J. Comprehensibe Clincal Nephrology. 4th Ed.Ed. Elsevier [Pubmed]

93. de Francisco A, Rodríguez M. Magnesio y enfermedad renal crónica. Nefrologia 2013;33:389-99

[Pubmed]

94. Rude R.K.: Magnesium disorders. In: Kokko J.P., Tannen R.L., ed. Fluids and Electrolytes
Philadelphia: Saunders; 1996:421-445.

95. van der Wijst J, Hoenderop JG, Bindels RJ. Epithelial Mg2+ channel TRPM6:insight into the molecular
regulation. Magnes Res 2009;22:127-32. [Pubmed]

96. Schmitz C., Deason F., and Perraud A.L.: Molecular components of vertebrate Mg2 + -homeostasis
regulation. Magnes Res 2007; 20:6-18. [Pubmed]

97. Wong E.T., Rude R.K., Singer F.R., Shaw ST. A high prevalence of hypomagnesemia and
hypermagnesemia in hospitalized patients. Am J Clin Pathol 1983; 79:348-352. [Pubmed]

98. Tong G.M., Rude R.K.: Magnesium deficiency in critical illness. J Intensive Care Med 2005; 20:3-17.
[Pubmed]

99. Agus ZS. Mechanisms and causes of hypomagnesemia. Curr Opin Nephrol Hypertens
2016;25:301-317.

100. Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North Am 2009;56:1201-10. [Pubmed]

101. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes of the Food and
Nutrition Board of the Institute of Medicine : Dietary reference intakes for calcium, phosphorus,
magnesium, vitamin D and fluoride. Washington, DC, National Academies Press, 1997. [Pubmed]

102. Romani A.M.: Magnesium homeostasis and alcohol consumption. Magnes Res 2008; 21:197-204
[Pubmed]

103. Booth C.C., Babouris N., Hanna S., MacIntyre I. Incidence of hypomagnesaemia in intestinal
malabsorption. Br Med J 1963; 2:141-144. [Pubmed]

104. Thorén L.: Magnesium deficiency in gastrointestinal fluid loss. Acta Chir Scand
Suppl 1963; 306:1-65. [Pubmed]

105. Cundy T., Dissanayake A.: Severe hypomagnesaemia in long-term users of proton-pump
inhibitors. Clin Endocrinol (Oxf) 2008; 69:338-341 [Pubmed]

106. Danziger J, William JH, Scott DJ, et al. Proton-pump inhibitor use is associated with low serum
magnesium concentrations. Kidney Int 2013; 83:692. [Pubmed]

107. William JH, Danziger J. Magnesium deficiency and proton-pump inhibitor use: a clinical review. J
Clin Pharmacol 2016; 56:660¿668. [Pubmed]

108. Schlingmann KP, Sassen MC, Weber S, et al. Novel TRPM6 mutations in 21 families with primary
hypomagnesemia and secondary hypocalcemia. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3061. [Pubmed]

109. Nielsen F.H., Lukaski H.C.: Update on the relationship between magnesium and exercise. Magnes
Res 2006; 19:180-189 [Pubmed]

110. Berger M.M., Rothen C., Cavadini C.,Chiolero RL. Exudative mineral losses after serious burns: a
clue to the alterations of magnesium and phosphate metabolism. Am J Clin Nutr 1997; 65:1473-1481.
[Pubmed]

111. Tejpar S., Piessevaux H., Claes K., Piront P, Hoenderop JG, Verslype C, Van Cutsem E. Magnesium
wasting associated with epidermal-growth-factor receptor¿targeting antibodies in colorectal cancer: a
prospective study. Lancet Oncol 2007; 8:387-394. [Pubmed]

112. Thebault S., Alexander R.T., Tiel Groenestege W.M., Hoenderop JG, Bindels RJ. EGF increases
TRPM6 activity and surface expression. J Am Soc Nephrol 2009; 20:78-85. [Pubmed]

113. Lajer H., Kristensen M., Hansen H.H., Christensen S, Jonassen T, Daugaard G. Magnesium and
potassium homeostasis during cisplatin treatment. Cancer Chemother Pharmacol 2005; 55:231-236
[Pubmed]

114. Naderi A.S., Reilly R.F.: Jr. Hereditary etiologies of hypomagnesemia. Nat Clin Pract
Nephrol 2008; 4:80-89. [Pubmed]

115. Seyberth HW, Schlingmann KP. Bartter- and Gitelman-like syndromes: salt-losing tubulopathies with
loop or DCT defects. Pediatr Nephrol 2011;26:1789-802. [Pubmed]

116. Wolf MT. Inherited and acquired disorders of magnesium homeostasis. Curr Opin Pediatr
2017;29:187-198. [Pubmed]

117. Konrad M, Schlingmann KP. Inherited disorders of renal hypomagnesaemia. Nephrol Dial Transplant
2014; 29 (supl 4):iv63-71. [Pubmed]

118. Agus Z.S.: Hypomagnesemia. J Am Soc Nephrol 1999; 10:1616-1622. [Pubmed]

119. Kingston M., Al-Siba¿i M., Skooge W.: Clinical manifestations of hypomagnesemia. Crit Care
Med 1986; 14:950-954. [Pubmed]

120. Saul R.F., Selhorst J.B.: Downbeat nystagmus with magnesium depletion. Arch
Neurol 1981; 38:650-652. [Pubmed]

121. Huang C.L., Kuo E.: Mechanism of hypokalemia in magnesium deficiency. J Am Soc
Nephrol 2007; 18:2649-2652 [Pubmed]

122. Rude R.K., Oldham S.B., Singer F.R.: Functional hypoparathyroidism and parathyroid hormone end-
organ resistance in human magnesium deficiency. Clin Endocrinol (Oxf) 1976; 5:209-224 [Pubmed]

123. Dimke H, Monnens L, Hoenderop JG, Bindels RJ. Evaluation of hypomagnesemia: lessons from
disorders of tubular transport. Am J Kidney Dis 2013;62:377-383.
124. Ayuk J, Gittoes NJ. How should hypomagnesaemia be investigated and treated? Clin Endocrinol
2011; 75:743-746. [Pubmed]

125. Elisaf M., Panteli K., Theodorou J., Siamopoulos KC Fractional excretion of magnesium in normal
subjects and in patients with hypomagnesemia. Magnes Res 1997; 10:315-320. [Pubmed]

126. Arnaud M.J.: Update on the assessment of magnesium status. Br J Nutr 2008; 99(suppl 3):S24-S36
[Pubmed]

127. Ayuk J, Gittoes NJ. Treatment of hypomagnesemia. Am J Kidney Dis 2014;63:691-695. [Pubmed]

128. Bundy J.T., Connito D., Mahoney M.D., Pontier PJ: Treatment of idiopathic renal magnesium wasting
with amiloride. Am J Nephrol 1995; 15:75-77. [Pubmed]

129. Oster J.R., Epstein M.: Management of magnesium depletion. Am J Nephrol 1988; 8:349-354.
[Pubmed]

130. Mackay JD, Bladon PT. Hypomagnesaemia due to proton pump inhibitor therapy: a clinical case
series. QJM 2010;103:387-395. [Pubmed]

131. Coburn J.W., Popovtzer M.M., Massry S.G., Kleeman CR. The physicochemical state and renal
handling of divalent ions in chronic renal failure. Arch Intern Med 1969; 124:302-311 [Pubmed]

132. Onishi S., Yoshino S.: Cathartic-induced fatal hypermagnesemia in the elderly. Intern
Med 2006; 45:207-210. [Pubmed]

133. Touyz R.M.: Magnesium in clinical medicine. Front Biosci 2004; 9:1278-1293. [Pubmed]

134. Kelber J., Slatopolsky E., Delmez J.A.: Acute effects of different concentrations of dialysate
magnesium during high-efficiency dialysis. Am J Kid Dis 1994; 24:453-460. [Pubmed]
 8. ​METABOLISMO​ ​DEL​ ​CALCIO

· Ca​: 8,5 - 10​.​5 mg/dL

· P​: 2,5 - 4,5 mg/dL (0,80 - 1,5 mmol/L)
· PTH​: 10 a 55 pg/ml

· Neoplasias​: M de mama, mieloma, epidermoides

↓
(PTHrp), leucemias (1,25 OH VD)

N​↓​/↓ PTH
· HiperPTH 1ª​: adenoma, MEN
· Litio
↑
· HiperCa hipocalciúrica familiar · Asintomático
C
· HiperPTH 3ª (IRC) · Aguda​: FRA, QT acortado, arritmias ventriculares, obnubilación
a
progresiva, coma
↑
· Crónicas​: calcificaciones, nefrolitiasis, nefropatía intersticial, IRC
· Recambio óseo aumentado​: ↑ vitamina A,
↓
hiperTD, encamamiento
N​↑​/
VD
↑
P
· Relacionado con vitamina D​: intoxicación VD,
↑
granulomatosas, hiperCa idiopática infantil

· Déficit/resistencia VD​: desnutrición,

N​↓​/↓ malaborción, raquitismo u osteomalacia,
· ↑ excitabilidad (tetania)​: parestesias, hiperreflexia, espasmos,
anticomiciales
Trousseau (espasmo carpopedal)​, ​Chvostek (contracción de músculos
C faciales al golpear el nervio facial)​, espasmo laríngeo
a · QT alargado, inversión T
· HipoPTH adquirido​: CX, SPGA 1
↓ ↓ · Convulsiones
· HipoPTH congénito​: DiGeorge
N​↑​/ · Demencia y trastornos extrapiramidales: calcificación GGBB
PTH
↑ · Cataratas, calcificaciones SC

↑ · PseudohipoPTH​: tipo Ia + frc

 HiperCa hipocalciúrica familiar
hiperPTH 1ª hiperCa neoplásica hiperPTH 2ª
HiperCa benigna familiar
· ​Causa + frc de hiperCa extrahospitalaria · AD (cd 3) · ​IRC: ​retención P y ↓ calcitriol (riñón jodido) ​ ​ estímulo
· ​Causa + frc en hospitalizados
· ​♀ · Mutación receptor del Ca de continuado paratiroides ​ ​ hiperplasia ​ ​ hipersecreción PTH
ETX · 2º causa + frc en población
· ​85%: adenoma​, ​15% hiperplasia​, ​1% carcinoma paratiroides y túbulo renal ​ · Osteomalacia
· < 1 a de hiperCa
· 80% esporádicos, 20 % sd. hereditarios insensibilidad a la calcemia · Pseudohipoparatiroidismo (R a PTH)
Mayoría asintomáticos​: dx previo

Ósea (grandes tumores, PTH altos):​ ​osteoporosis hueso cortical

- Silente, dolor local o fracturas patológicas

- Osteítis fibrosa quística​ (+ grave, poco frc): ​tumores pardos ​en · Pérdida peso, fatiga, debilidad…
· Mayoría asintomáticos · Dolor óseo, ​calificaciones​ ectópicas y prurito
huesos largos
CLX · Hª familiar hiperCa (niños y
- Osteopenia​: generalizada o circunscrita (​cráneo sal y pimienta​) · Mal px: suele relacionarse con
paratiroidectomías no curativas) · ​HPS + IR​ ​ ​ o
​ steodistrofía renal ​(vértebras en jersey de rugby)
- Resorción subperióstica​ (zona radial de las falanges medias de tumor subyacente oculto
las manos) ​o global​ (clavícula)

Renal (tumores pequeños, PTH baja):​ ​nefrolitiasis​ ​y nefrocalcinosis

(IR)
N/↓
↑
Ca ↑ ↑ (Ca óseo va ↓​ ​su disponibilidad y el P es hipocalcemiante)
(osteólisis tumoral)
(si muy grave ​↑​ por superar R ósea)
↓
PTH ↑ N/↑ ↑
(inhibida por Ca)
↑
P ↓ ↓/↑
(por retención renal)
VD N/↑ N N/↓ ↓

· ​Calciuria orina Ca 24h: <100mg​ ​

- Bicarbonaturia ​ ​ acidosis metabólica
hiperCa
Otro - ↑ Ca-uria (hiperfiltración renal),
· ​Ca/Cr orina <0,01 · ​PTHrP ↑​ (​ epidermoides)
s - ↑ P-uria + ↓ reabsorción
· ​Mg-uria ↓ ​ ​ hiperMg
- ↑ AMPc-uria
· ​PTHi ↑

Algoritmo página siguiente

· ↓P dieta
LOCALIZACIÓN · Antiácidos no absorbibles con Ca (carbonato cálcico) o quelantes
No corrige hiperCa tras CX · Control del tumor del P (sevelámero)
TX - preQX​: ​ECO cervical + gamma Tc-sestamibi​, No tx médico: la mayoría son · Tx convencional: casos graves y · Vit.D (calcitriol, α.calcifediol, paricalcitol) ​ ​ inhibición PTH
SPECT-TC/RM/arteriografía cervical (recidivas) asintomáticos agudos · IRC y hemodiálisis: cinacalcet ​ ​↓ PTH, Ca, P circulantes
- Intraoperatoria​: sondas con isótopos radiactivos, ECO o · Cx: hiperCa grave, enfermedad ósea progresiva, prurito que no
determinación PTH para constatar resección exitosa responde, calcificaciones extraesqueléticas, miopatía sintomática
● Sd. hueso hambriento​:
- Después de la cirugía el calcio sérico disminuye en 24h, normalizándose a los 3-5d.
- Puede aparecer ​hipoCa posoperatoria grave ​en caso de osteítis fibrosa quística (hueso hambriento) por depósito de
Ca en el hueso tras una paratiroidectomía o lesión de todas las glándulas paratiroideas.
- Tx: suplementos Ca VO (leve) o IV (signos Trousseau y Chvostek +, síntomas o Ca < 8)
- Siempre es necesario monitorizar los niveles de Mg, ya que el déficit de Mg puede alterar la secreción de PTH.

● Algoritmo tx del HPP en concreto:

● DD​:​ Ca unido a proteínas ​ ​ pedir calcio ionizado (libre) o corregir con fórmula respecto a la albúmina (Ca-0,8 x (4-Alb)).
Tener en cuenta la clínica y al cronicidad (> 1a no será un tumor maligno). ​Lo primero a realizar es la calcemia + PTH

● Tratamiento en general de la hiperCa​:

1. Asintomática o paucisintomática​ (< 12)
- Corrección hidroelectrolítica + reposición volumen
- ↓ ingesta Ca (en hipervitaminosis D y sarcoidosis se absorbe mas)
- Tx factor desencadenante
2. Sintomática o > 14​: además de lo anterior…
- Suero salino isotónico IV​: medida inicial más importante
- Selección del tx:
· IR o cardíaca​: ​diuréticos de asa (furosemida)
· Control del calcio a corto plazo​: ​calcitonina SC o IM
· Control del calcio a largo plazo (bifosfonatos)​: ​ácido zolendrónico IV​, pamidronato disódico, clodronato
disódico, alendronato VO)
· GC​: hiperCa tumoral osteolítica, intoxicación por vit. D y enfermedades granulomatosas
· IR + hiperCa refractaria o complicaciones potencialmente letales​: diálisis
· Nitrato de galio, mitramicina​: poco uso
TX hipoCA:

▪ Vit. D (calcitriol, elección si IR o hipoPTH) o metabolitos (colecalciferol, ergocalciferol, calcifediol)

▪ Suplementos de Ca​: 2-3 g/d
▪ Diuréticos tiazídicos​: ↓ calciuria, protege de nefrolitiasis

● HipoMg:
▪ HipoMg leve ​ ​ estímulo PTH
▪ HipoMg grave ​ ​ impide liberación PTH ​ ​ HipoCa grave
▪ El restablecimiento del Mg normaliza el Ca ​ ​ descartar hipoMg ante hipoPTH siempre
▪ Mecanismos:
- Alteración secreción de PTH
- ↓ respuesta periférica a PTH
▪ Tipos: primaria (defectos absorción hereditarios) o secundaria (alcohol, malabsorción intestinal, NPT sin Mg,
enfermedades intestinales y renales adquiridas, diuréticos…)
▪ Tx: Mg IV + Mg VO varios días
 ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años
Tema 6
Metabolismo del calcio
Autores: Francisco Javier Teigell Munoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). ¡nigo Gredilla-
Zubiría, H. Ouironsalud A Coruña (La Coruña).
Enfoque MIR
Es un tema cada vez más preguntado en el MIR, con una media de 2
preguntas por año recientemente. Dentro del mismo, es de destacar
el diagnóstico diferencial de los tipos de hipercalcemia y el estudio y
tratamiento del hiperparatiroidismo primario. finalmente, no dejes
de estudiar la fisiología de la vitamina D que se ha preguntado en
varias ocasiones.
6,1, Metabolismo fosfocálcico
Calcio
El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: unido a
proteínas (a l bú ~~..,p~.QcJR.a.Jn'.!.en~, ~n fOJr¡lQ..,de iones libres
(calcio iónico) y lQrhi~t~I~IIJ eal\Mch .i!ltf§3pP
el único fisiopatológicamente activo. La proporción de calciO
iónico se modif ica según la concentración de proteínas plasmá-
ticas (en caso de hipoalbuminemia existe un calcio total bajo
pero con una fracción libre normal) y según el pH (la alcalosis
provoca descenso del calcio iónico, y la acidosis aumento del
mismo). El calcio se absorbe en el intestino delgado proximal,
bajo la influencia de la vitamina O activa. Los requerimientos
diarios están entre 800-1200 mgidía.
;:::=~--J
Nervio laríngeo
recurrente izquierdo
Figura 1. Para tiroides. Tomada de Master Ev06 e Fondo editorial Marbán.
65
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO !!
y más de 113 millikes ÚNICO Celular - Whatsapp 992698650
Parathormona (PTH)
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mantener
la calcemia en límites normales. Para ello:
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción tubular
renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la ,-hidroxilación
de la 25-hidroxi-vitamina O. Provoca, por tanto, hipercalcemía
e hipofosforemia en caso de hiperparatiroidismo primario.
Regulación: la hipocalcemla aumenta su liberación, y la hiper-
calcemia la disminuye.
Calcitonina
Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o células C.
funciones: inhibe la resorción ósea , provocando hipo-
calcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demostrado
q 99~6'9~~(1)n portante en la homeostasis del calcio.
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia.
Vitamina O
La vitamina O se obtiene de la síntesis cutánea por exposición
a la luz solar y de la dieta: O2 (ergocalciferol: vegetales) y 0 3
(colecalciferol : animales).
Para activarse, la vitamina O debe sufrir una hidroxilación a
nivel hepático y otra a nivel rena l.
Vitamina O -+ 25(OH) O (hidroxilación hepática: calcidiol) -+
1,25(OH)z O (hidroxilación rena l): metabolito activo (calcitriol)
Acciones: la vitamina O activa facilita la absorción intestinal
de calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de calcio
. Por tanto, aumenta los niveles plasmáticos de calcio y
de fósforo. Además, estimula la calcificación ósea a través del
aumento de producción de osteocalcina y osteopondina.
t bl 1 n la p g n s gUlente)
6.2. Hipercalcemia
Calcio plasmático corregido por proteínas > 10,4 mgidl.
Etiología
• Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de
hipercalcemia en población general)
Los adenomas son más frecuentes que las hiperplasias,
excepto en los trastornos familiares (aislados o en el contexto
de MEN) .
• Tumores malignos (causa más frecuente de hipercalcemia
en pacientes hospitalizados)
Por destrucción ósea (mieloma múltiple, cáncer de mama),
 ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650

Manual AMIR· Endocrinología

RIÑÓN DIGESTIVO HUESO EFECTO GLOBAL

Reabsorción Ca
Hipercalcemia
PTH Excreción P Efecto indirecto Resorción
Hipofosforemia
T síntesis vitamina D
I
Reabsorción Ca Absor¿'n Ca Hipercalcemia
VITAMINA D Resorción
Reabsorción P Absorción P Hiperfosforemia

Excreción Ca Hipocalcemia
CALClTONINA ! resorción
Excreción P Hipofosforemia

Tabla 1. Regulación hormonal del (aleio.

por aumento de los niveles de 1.25(OHh D (Iinfomas). por

PTH-like (carcinoma epidermoide de pulmón. riñón y aparato
urogenital). En estos casos. el tratamiento debe ir dirigido al
control del tumor y. si fuera necesario. asociar también el
tratamiento médico de la hipercalcemia.
• Hipercalcemia hipocalciúrica fam iliar (herencia autosó-
mica dominante por mutación del receptor sensor de calcio
CaSR).
Hipercalcemia leve asintomática e hipocalciuria con niveles
de PTH inapropiadamente normales o incluso algo elevados.
No se recomienda tratamiento (ni médico ni paratiroidecto-
mía). dado que suele ser asintomática y además el tratamien-
to no corrige la hipercalcemia. Presentan tfpicamente una
excreción baja de calcio en orina en relación con creatinina
(cociente entre aclaramientos de CalCr 0.02)
• Fármacos.
Litio. tiazidas (los diuréticos de asa producen hipocalcemia).
vitamina A. ácido retinoico. estrógenos y antiestrógenos
usados en tratamiento del cáncer de mama. aminofilina i.v...
• IntOXicación por vitamina D.
• Sarcoidosis (por aumento de 1.25(OH)2 D a nivel del granu-
loma sa rcoidótico) y otras enfermedades granuloma-
tosas. como TBC. lepra. histoplasmosis. coccidiomicosis. can-
didiasis. enfermedad por arañazo del gato. silicosis. beriliosis.
enfermedad de Wegener.
• Síndrome de leche y alcalinos.
Por ingesta excesiva de calcio y antiácidos absorbibles como
la leche o el carbonato de calcio. Cursa con hiperca lcemia.
alcalosis e insuficiencia renal. Desde la aparición de los inhi-
bidores de la bomba de protones es muy poco frecuente.
• Hipercalcemia idiopát ica de la infancia (síndrome de
Williams).
Malformaciones congénitas múltiples (estenosis aórtica
supravalvular. retraso mental y ca ra de duende). asociadas a
hipercalcemia por hipersensibilidad anóma la a la vitamina D.
• Asociadas a un aumento de recambio óseo.
Hipertiroidismo. inmovilización.
• Hiperparatiroidismo terciario.
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras
un tiempo más o menos prolongado de estimulación en el
hiperparatiroidismo secundario. pudiendo apa recer hipercal-
cemia.
Causas endocrinol6gicas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario. hipertiroidismo. insuficiencia
suprarrenal. feocromocitoma y vipoma . La acromegalia provo-
ca hipercalciuria sin hipercalcemia.
HPP NEOPLASIA
INICIO Insidioso Agudo
SINTOMAS No De la neoplasia
CALCIO t t
FÓSFORO l l ot
PTH tt !!
Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
Clínica
La clínica depende del tiempo de evolución y la gravedad de
la hipercalcemia. En casos leves suele ser asin tomática . Puede
producir astenia. depresión. confusion mental. anorexia. náu-
seas y vómitos. estreñimiento. diabetes insípida nefrogénica.
acortamiento del QT (con riesgo de arritmias). La crisis hipercal-
cémica cursa con deshidratación. insuficiencia renal. arritmias
vent ricu lares. obnubilación progresiva y coma. La hipercalce-
mia crónica produce calcificaciones metastásticas. nefrolitiasis.
nefropatía intersticial. e insuficiencia renal crónica.
Depende de la instauración aguda o crónica:
• Asintomático (hallazgo casual).
• Crisis hipercalcémica con insuficiencia renal. acortamiento
del intervalo QT. arritmias ventriculares. obnubilación pro-
gresiva y coma.
• Formas crón icas.
Calcificaciones metastásicas. nefrolitiasis. nefropatía intersti-
cial e insuficiencia renal crónica .
Tratam iento
• Hipercalcemia aguda
La primera medida es la rehidratación vigorosa con suero
salino fisiológico. y posteriormente furosemida (aumenta
la excreción renal de calcio). Los bisfosfonatos (de elección
zoledronato iv. el más rá pido en actuar) son el siguiente
escalón. especialmente en el hiperparatiroidismo y las hiper-
calcemias malignas (disminuyen la movilización de cálcio
óseo). La calcitonina contribuye a controlar la hipercalcemia
aguda grave. pero pierde su efecto a los pocos días por
taquifilaxia. Los corticoides tienen un comienzo de acción
tardío (días). pero sin útiles en la hipercalcemia tumoral o por
sobreactivación de la vitamina D.
• Hipercalcemia crónica .
Tratamiento etiológico y asegurar una adecuada hidra tación.

66
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO !!
 ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650
Tema 6 . Metabolismo del calcio

Hiperparatiroidismo l .·
(hiperparatiroidismo 3.· Hipercalcemia Carcinoma secretor
hipocalciúrica familiar Vitamina D
si hiperfosforemia PTHrp
e insuficiencia renal)

Origen óseo
• Intoxicación vitamina D - Metástasis liticas
• Enlermedades granulomatosas - Hipertiroidismo
- Lintoma - Intoxicación vitamina A
- Mieloma múltiple

Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia . Adaptado d~: ACP Medicine, J.' Edición, 2007.

Recuerda __ . de Howship) y fibrosis, resorción subperióstica de falanges

El tratamiento de la hipercalcemia aguda grave incluye:
1. SS fisiológico.
2. Furosemida.
3. Bisfosfonatos (zoledronato; tiempo de inicio 18 h).
4. Calcitonina (24 h).
5. Corticoides (3-5 días).
6.3. Hiperparatiroidismo primario
Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las
neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años.
Etiología
o Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente
o Hiperplasia de paratiroides: 15-20%.
La mayorfa hereditarios: MEN 1 Y MEN 2A.
o Adenoma para tiroideo doble o múltiple: poco frecuente.
o Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente.
Se debe sospechar si hay datos locales de infiltración o hiper-
calcemia extrema
Clínica
Hiperparatiroidismo primario clásico
(Actualmente poco frecuente)
o Afectación renal.
Nefrolitiasis (Cálculos de oxalato cálcico y de fosfato cálcico) y
nefrocalcinosis (produciendo DIN e insuficiencia renal a largo
plazo).
o Afectación ósea.
Osteftis fibrosa quística (disminución del número de tra bé-
culas, aumento de osteoclastos gigantes multinucleares en
las zonas festoneadas de la superficie del hueso (lagunas
y cráneo en sal y pimienta). La afectación renal y la ósea no
suelen aparecer a la vez.
o Manifestaciones neuromusculares.
Debilidad muscular proximal.
o Manifestaciones neuropsiquiátricas.
Alteración de la capacidad de concentración, depresión.
o Manifestaciones gastrointestinales.
Dolor abdominal, vómitos, pancreatitis. úlcera duodenal (en
los casos de MEN 1 relacionado con gastrinoma: sfndrome
de Zollinger-Ellison).
o Manifestaciones reuma tológicas.
Pseudogota, condrocalcinosis.
o Queratopatla en banda.
(Ver fIgura 3 en I p g na s gui nt )
Hiperparatiroidismo actual
o Asintomático (forma más frecuente de presentación actual-
mente)
o Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos.
o Litiasis renal.
Síntoma más frecuente.
o HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hiperin-
sulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como astenia y
dificul tad para la concentración.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioqufmico,
y se realiza ante una hipercdlcemia con niveles de PTH eleva-
dos o en ellfmite alto de la normalidad (anormalmente
normal). Es habitual la hipofosfatemia, aunque ocasionalmente
es normal. Es frecuente encontrar hipercalciuria, aunque no es
necesaria. Si existen dudas diagnósticas con la hipercalcemia
hipocalciúrica fa miliar puede realizarse un cociente calcio/crea-
tinina en orina « 0,0 1 en hipercalcemia hipocalciúrica familiar
y >0,02 en hiperparatiroidismo primario).

67
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO !!
 ÚNICO Facebook: goo.gVWQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años
Manual AMIR · Endocri nolog ía
Figura 3. Hiperparatiroidismo clásico. A. Cráneo en sal y pimienta. B. Resorción
subperi6stica de las falanges (flechas). Tomada de Pedrosa, Diagnóstico por
Imagen. Tomo 4. Musculoesquelético. Marbán.
localización
Los estudios de localización preoperatoria NO son necesarios
para el diagnóstico de HPP, ni para determinar su manejo
. Lo más útil es la revisión de las glándulas por un ciruja-
no experto (" el único estudio de localización necesario es
localizar a un cirujano experto").
En caso de recidiva o persistencia de enfermedad tras la ciru-
gía. se requieren estudios de localización (búsqueda de ade-
nomas ectópicos o de una quinta glándula). También son muy
útiles cuando se plantea de entrada una cirugía mínimamente
invasiva:
• Ecografía de cuello.
• Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio-MIBI
(sestam ibi).
• TC de 4 dimensiones (4D-Cn. Útil en glándulas de localiza-
ción mediastfnica.
68
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO !!
y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650
• Técnicas invasivas.
Arteriografía o cateterismo venoso selectivo del plexo veno-
so tiroideo o de las zonas adyacentes, con obtención de
muestras para PTH. Útiles si no se localiza con las pruebas
anteriores.
Tratamiento
Cirugía
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glandular
varía la técnica quirúrgica .
• Técnicas quirúrgicas.
Adenoma .
Se extirpa la glándula patológica tras explorar las demás.
para descartar la existencia de más de una glándula afecta.
Hiperplasia .
Paratiroidectomía subtotal (extirpación completa de tres
glándulas y parcial de la cuarta) o paratiroidectomía total
con trasplante de una porción de una de las glándulas a
los músculos del antebrazo o al esternocleidomastoideo.
• Indicaciones
Pacientes menores de 50 años.
Pacientes mayores de 50 años con :
• Presencia de clínica : litiasis renal, dolores ó h s...
• Antecedente de algún episodio de hi¡:¡
• Elevación del ca lcio sérico más de
del límite superior del valor norm
• Disminución del aclaramient<:l~ eatinina en más de
un 30 % o <60 ml/min. hl~
• Reducción de la masa óse~ más de 2,5 desviaciones
típicas por debajo de I ~alores normales de t-score.
• Dificultad para el seg~ iento médico.
• Enfermedad de .Q~e que complica el manejo.
• Voluntad expre~'Itlel paciente.
la calciuria ma~Qe 400 mg/24 horas asintomática genera
debate como ~e rio quirúrgico aislado, pero algunos exper-
tos la re~ dan para evitar complicaciones renales .
• Com IC clones .
,Las...,;¡ r' cipa les complicaciones son la hipocalcemia y la
A~" del nervio recurrente laríngeo. Las causas de hipo-
~cemia pueden ser varias:
- Hipoparatiroidismo transitorio por isquemia y manipula-
ción de las glándulas.
Mejora con calcio i.v. a dosis bajas y se corrige general-
men te en 48-72 horas.
Hipoparatiroidismo posquirúrgico persistente.
Propio de las cirugías totales o subtotales de la hiperplasia
paratiroidea . Obliga a tratamiento con calcio y vitamina D
de por vida.
- "Hueso hambriento "
En los hiperparatiroidismos de larga evolución con mar-
cada desmineralización ósea, el hueso sufre una rápida
mineralización tras la cirugía que consume casi todo el
calcio de la sangre. La hipocalcemia es máxima hacia el
7.° día y suele durar unas dos semanas. Puede prevenirse
con administración preoperatoria de vitamina D (mejora la
mineralización antes de la ci rugía, para que tras la misma
ocurra más lentamente).
Tratamiento médico
• Medidas generales.
Hidratación adecuada, evitar los diuréticos y la inmovili-
zación prolongada, evitar excesos de calcio en la dieta.
Monitorización de calcemia, función renal, y densidad óseas.
Vigilar aparición de síntomas.
 ÚNICO Facebook: goo.gl/\VQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celulac · Whatsapp 992698650
Tema 6 . Metabolismo del calcio
• Bifosfonatos.
En pacientes con osteoporosis (t-score inferior a -2,5) que
rechacen la cirugra o tengan contraindicación, el uso de
bisfosfonatos mejora la densidad ósea, pero no modifica la
calcemia .
• Calcimiméticos (cinacalcet).
Indicados si hipercalcemia importante y rechaza/contrain-
dicación de la cirugla. Corrigen la hipercalcemia sin influir
sobre la densidad ósea .
• Estrógenos.
Útiles en la mujer posmenopáusica .
Recuerda ...
La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y
urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calciol).
Otros hiperparatiroidismos
Hiperparatiroidismo secundario
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación que
predisponga a hipocalcemia, que puede originar las altera-
ciones óseas caracterlsticas del hiperparatiroidismo. La causa
más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la retención
de fósforo provoca un descenso del calcio para mantener el
producto calcio-fósforo, y aumenta de forma compensadora la
PTH), también ocurre en la osteoma lacia . Cursa por tanto con
los efectos óseos del hiperparatiroidismo pero con calcio bajo o
corregido (no es una causa de hipercalcemia), y con tendencia
a la hiperfosfatemia por la insuficiencia renal crónica . Se trata
con restricción del fósforo en la dieta, quelantes del fósforo y
calcitriol . Slndrome de lisis tumoral. rabdomiolisis, insuficiencia renal
Hiperparatiroidismo terciario
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras un
tiempo más o menos prolongado de estimulación en el hiper-
paratiroidismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia
grave, prurito, calcificaciones de partes blandas y dolores
óseos. En casos refractarios puede estar indicada la paratiroi-
dectomla quirúrgica.
HP 1.° I HP 2.° (IRC) I HP 3.° (IRC)
PTH r 1
CALCIO r ¡IN
FÓSFORO ¡ l/N
HP: hiperparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crónica.
Tabla 3. Hiperparatiroidismos.
6.4. Hipocalcemia
Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl.
Eti ología
Se clasifica en función de los niveles de PTH.
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestca página, USAN OTRO CELUlAR ii Adquiera material COMPLETO!!
Con PTH baj a (h ipoparatiroidismos)
Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
• Hipoparatiroidismo congénito.
Agenesia paratiroidea aislada o srndrome de DiGeorge (age-
nesia del timo y de las paratiroides por falta de diferenciación
del tercer y cuarto arcos branquiales).
• Hipoparatiroidismo adquirido.
Postquirúrgico (el más frecuente, tras cirugía de tiroides o
paratiroides); hipoparatirodismo autoinmune (aislado o en
un síndrome poliglandular autoinmune), postradiaClón cervi-
cal, por infiltración del tejido para tiroideo en enfermedades
infiltrativas (Wilson. hemocromatosis ... ).
• Hipomagnesemia .
Induce resistencia a la acción de la PTH y disminuye su secre-
ción . Frecuente en alcoholismo y desnutrición. Muchas veces
asocia hipopotasemia . La hipocalcemia no se corregirá
sin normalizar primero 105 niveles de magnesio
Con PTH elevada (h iperparatiroidismo secundario)
• Alteraciones de la vitamina O (generalmente cursan con
hipofosfatemia).
Por deficiencia (malabsorción, malnutrición, baja exposición
solar, raquitismo vitamina-O dependiente); por escasa acti-
vación (enfermedad renal crónica) o resistencia (raquitismo
vitamina O- resistente).
• Pseudohipoparatiroidismo.
Resistencia a la acción de la PTH, con aumento de sus niveles.
• Fármacos.
Ouelantes del calcio. bisfosfonatos, antiepilépticos ...
• Hiperfosfatemia aguda .
aguda .
• Otros.
Pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas (mama, prós-
tata), síndrome de hueso hambriento, acidosis metabólica,
alcalosis respiratoria.
Clínica
Oepende de la velocidad de instauración. desde asintomática
hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los síntomas neu-
romusculares y neurológicos.
• Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania).
Parestesias dista les y periorales, hiperreflexia, espasmos mus-
1 cu lares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal: mano en
comadrón), signo de Chvostek (contracción de los músculos
r faciales al golpear el nervio facial), espasmo larlngeo.
• Alargamiento del intervalo OT e inversión de onda T.
l/N • Convulsiones .
• Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación de
105 ganglios de la base .
• Cataratas, calcificaciones subcutáneas.
(ver tlgu a P 9ma s gUI nte)
Diagnóstico
Los niveles de protelnas u albúmina sérica, o el calcio iónico
confirman que se trata de una verdadera hipocalcemia. Los
niveles de PTH, fósforo sérico y vitamina O orientan la etiolo-
grao Se debe descartar hipomagnesemia. especialmente si hay
hipopotasemia asociada .
sr9 I nt I
69
 ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁs de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular· Whatsapp 992698650
Manual AMIR· Endocrinología

Tratamiento
• Hipocalcemia aguda sintomática.
Gluconato cálcico i.v.
• Hipocalcemia crónica.
Suplementos orales de calcio y vitamina D, ocasionalmente
con 1,25 (OH)2 vitamina D (hipoparatiroidismo, enfermedad
renal).

6.5. Pseudohipoparatiroidismo

Trastorno heredita rio con signos y sfntomas de hipoparatirol-

dismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resistencia
periférica a la PTH, que está elevada.

Tipos
PTH -+ proteína Gs - AMPc nefrogén ico -+ eliminación renal
de fosfa to (fosfaturia) y reabsorción de calcio.

cAMP

( Hiperreflexia ) ( Signo de Chvostek )

f igura 6. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.

Pseudoh ipoparatiroidismo lA
El más frecuente.
• Defecto proteína Gs.
• Anomalfas somáticas.
( Convulsiones )
Osteodistrofia hereditaria de Albright (talla baja, facies
redondeada, obesidad, pterigium colli, acortamien to del 4.°_
5.° metacarpianos).
Figura 4. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia. Tomada de DTM,
• 1 Ca, l' PO, t PTH. Respuesta a PTH: no t AM Pc, no fosfaturia.
Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.

• Hipoparatiroidismo congénito
• Hlpoparatiroidismo adquirido
- Hipoma9nesemia (hipo-
paratiroldismo funcional)

- Pseudohipoparatiroidismo
Vitamina O • Hiperparatiroidismo 2.· a IRC
• Hiperfosfatemia aguda

Ineficiencia de vitamina D
• Malabsorción intestinal
- Raquitismo vitamina O·dependiente
tipo 2
Deficit de vitamina D
• Deficit nutricional, baja soleación,
alcoholismo
- Metabolismo inadecuado
(anticonvulsivos, raquitismo vitamina
O-dependiente tipo 1)

Figura 5. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.

70
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO !!
 ÚNICO Facebook: goo.gl/WQQPm4 Tenemos MÁS de 9 años y más de 113 millikes ÚNICO Celular · Whatsapp 992698650
Tema 6 . Metabolismo del calcio

Pseudohipoparatiroid ismo lB Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo

• Incapacidad de srntesis de AM Pc nefrogénico tras PTH. Presencia del fenotipo característico sin anormalidades bioqui-
• No alteraciones somáticas. micas (calcemia y fosfa temia normales).
• ¡ Ca, ¡PO, i PTH. Respuesta a PTH: no T AMPc, no fosfaturia.

Pseudohipoparatiroidismo 11 Tratamiento
• Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque si se produce Igual que el del hipoparatiroidismo.
un aumento de AMPc tras infusión de PTH.
• No alteraciones somáticas.
• ¡ Ca, t PO, i PTH. Respuesta a PTH: t AMPc, no fosfaturia .

HIPOCa DÉFICIT t AMPc URINA- RESPUESTA

HIPERPO
PTH MORFOLOG[A 1 PROTE[NA G RIO TRAS PTH FOSFATÚRICA

HIPO PTH Sí ! N No + +

PHPIA sr t Alterada sr - -
PHPIB Si i N No - -
PHP 11 Sí 1 N No + -
PPHP No Normal Alterada Si + +

Tabla 4. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.

71
NO SE CONFUNDA con ESTAFADORES que IMITAN nuestra página, USAN OTRO CELULAR ii Adquiera material COMPLETO!!
 Trastornos
del metabolismo
del calcio
,

El número de prelJuntls sobre este tema ha aumentldo en las últimas

coo\'O(atrnias Se debe prestar es~ 1 atenciónal diagnóstko ytratamiento
de la hi¡¡ercalcemia ya los criterios quirúrgicos del hi¡¡erparatiroidismo pri mo rio
asintom.ltko. Tam bién es recomendable estudiar eldiagnóstico diferencial de la
hipocalcemia.

RECUERDA
La causa más frecuente de hipercalcemia en la población
Hipercalcemia general es el hiperparatiroidismo primario por adenoma de
paratiroides, V en el paciente hospitalizado las neoplasias
ma lignas.

Etiología
RECUERDA
La hipercalcemia es re lativamente frecuente y puede producirse por un El litio puede producir distintas patologías endocrinas, como
aumento del reca mbio (resorción) óseo, una excesiva absorción de calcio a d iabetes insípida nefrogén ica, hipotiroidismo e hiperca lce -
nivel gastrointestina l, o una disminución de la excreción renal de calcio. En mia por secreción de PTH.

algunas etiologías se combinan varios de los mecan ismos anteriores (Tabla

82). Las causas más comunes son el hiperparatiroidismo primario (causa más Clínica
frecuente en el medio ambulatorio) y las enfermedades ma lignas (causa más
fre cuente e n el med io hospita lario), que explican e l 90% de los casos. La hipercalcemia, independienteme nte de su causa, produce cansancio,
depresión, confusión mental, anorexia, náuseas y vóm itos, estreñimiento,
Tabla 82 hipotonía, leta rgia, defectos reversibles del tú bulo renal, d iabetes insípida
• Hiperparatiroidismo primario (adenoma, hiperplasia. carcinoma) nefrogén ica (deshidratación), alteraciones electrocardiográficas (acorta-
• Hiperparatiroidismo terdario miento QT) y, a veces, arritmias card íacas. La hipercalcemia persistente,
• Tratamiento con litio asociada a niveles normales o altos de fosfatos, puede producir ca lcifi cación
• Hipercalcemia hipocalciúrica familia r en vasos, articulaciones, córnea, riñón Suele existir hipercalcemia sinto-
mática con niveles de ca lcio entre 11,5-12,5 mg/dl; la hipe rcalcemia grave
Hipercalcemia tumoral: (> 15 mg/dl) constituye una urgencia médica. A contin uación, se desarrolla-
• Mediada por PlHrP: carcinoma epidermoide rán algunas de las caus as más frecuentes de hipercalcem ia.
• Osteólisis: mama, mieloma ___
• Paraneoplásica por vitamina O: linfumas Hiperparatiroidismo primario
Exceso de vitamina O:
• Intoxicación por vitamina O Etiología
• Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis ___ ) El hiperparatiroid ismo prima rio (HPP) es la causa más f recuente de hiper-
• Síndrome de Williams (hipercalcemia de la infanda) calcemia en el medio ambu latorio. La prevalencia en población adulta
es > 1%. Pu ede aparecer en cualquier edad y sexo, pero se diagnostica
Medicaciones:
más frecue nte mente en mujeres mayores de 50 años. Está causado por
• Tiazidas (pro<lucen hipercakemia sólo en padentes con HPP)
un adenoma paratiro ideo único o múltiple en un 85% de los casos, mien-
• litio tras que la hiperp lasia se encuentra en un 10-1 5% de los casos, y el carci-
• Exceso de vitamina Ay retinoides noma de paratiroides en menos del 1%. La mayoría de los HPP se presentan
• Teofilinas de forma esporádica. Entre un 1-5% se asocia a t rastornos hereditarios
• Teriparatida (ME N-1, MEN-2A, hiperparatiroid ismo fami liar V síndrome de hiperparati-
Endocrinopatías: ro id ismo-tumor mand ibular).
• Hipertiroidismo
• Fe<lcromocitoma Clínica
• Insuficiencia suprarrenal
La mayoría de los casos diagnosticad os en la act ual idad son asintomáticos,
Miscelánea:
descubriéndose la hiperca lcemia como un hal lazgo ana lítico incidental. Existe
• Inmovilización prolongada
HTA en el 50-70% de los pacien tes. Aun que controvertido, la prevalenc ia de
• Nutrición parenteral
úlcera péptica y gastritis están aumentadas. Puede existir pancreatitis aguda
• Síndrome de leche-alcalinos (intoxicadón por carbooato de caldo) y co lelitiasis. Sin embargo, de m anera clara, los dos grupos más representa -
Causas de hipercalcemia tivo s de manifestaciones clín icas son los siguientes :

111
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 08 ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN

• Enfermedad ósea. La forma más grave (osteítis fibrosa qu ística) es actual- RECUERDA
mente poco frecuente. Se caracteriza por la aparic ión de quistes óseos en En la actua lidad, la mayoría de los hiperparatiroid ismos
los huesos largos o "tumores pardos". Otros cambios son osteopenia (que primarios se d iagnostican antes de que comiencen a pro-
puede ser generalizada o circunscrita [cráneo en sa l y pimienta]) y fenóme- ducir sintomato logía, como hipercalcemia en una ana lítica
rutinaria.
nos de resorción subperióstica (zona radial de la fa lange media de los dedos
de la mano) o global (clavícula). la resorc ión ósea afecta de manera más
importante al hueso cortica l que al esponjoso (Figura 72). La afectación ósea Diagnóstico
puede ser silente o producir dolor local e, incluso, fracturas patológicas.
Diagnóstico bioquímico

• El paciente presentará hipercalcemia acompañada de PTH elevada (o

inadecuadamente normal en presencia de hipercalcem ia) o niveles de
calcio en el lím ite superio r de la normalidad acompañados de PTH ele-
vada (hiperparatiroidismo normocalcémico) (Figura 74).
• Puede existir hipofosfatemia (menos frecuente si existe afectación rena l)
y acidosis metabólica (por eliminación de bicarbonato a nive l re nal).
• Los niveles de 25(OH)0, serán normales (o bajos si existe un déficit de
vitamina O) y los nive les de 1,2S(OHJ, vitamina D, serán normales o
altos (activación de la hidroxilación rena l por efecto de la PTH).
• Ex iste hipercalciuria por hiperfiltración renal de calcio. El índice calcio!
creatinina en orina es > 0,02 ves un parámetro de gran ayuda para dife-
renciar el HPP de la hiperc alcem ia hipocalciúrica famili ar.

Diagnóstico de localización
Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primario
No es obl igatoria la realización de ninguna prueba de imagen previa a la
cirugía, ya que la exp loración bilatera l del cue llo bajo anestesia genera l
(abordaje quirúrgico clásico) por un cirujano experto tiene mejor sensibili-
dad que cualquiera de las pruebas de imagen. Sin embargo, la localización
previa a la cirugía con pruebas de imagen permite la realizac ión de una
cirugía mín imamente invasiva, con reducción del tiempo quirúrg ico y, más
recientemente, el abordaje unilateral con anestesia local. las pruebas de
imagen sólo deben solicit arse s i el paciente cumple criterios quirúrgicos:
• Ecografía cervical y gammagrafía con Tc-sestamibi. En la actualidad,
la combinación de ambas técn icas ofrece la mayor rentabilidad diag-
nóstica.
• Otras técnicas, como SPECT-TC, RM o arteriografía cervical con cate-
terismo venoso selectivo, se reservan para la local ización de ade-
nomas en pacientes ya intervenidos con recidiva o persistencia de
enfermedad.
• Localización intraoperatoria. Introducción de sondas con isótopos
radiactivos intraoperatoriamente, ecografía intraoperatoria o determi·

~~~;¡::~~: eL hiperparatiroidismo primario nación intraoperatoria de PTH para constatar la resección con éxito son
otras opciones en esta patología.

• Afectación renal. Puede existir nefrolitia-

sis (cá lculos de oxa lato y fosfato cálcico) y PTH • Hiperp3riltiroidismo primilrio
nefrocalcinos is (por depósitos de crista les por ildenomil. hiperplasia
cálcicos que, a la rgo plazo, puede producir PTH ocardnoma
elevada • Hipercaltemia hipocaltilirica
insuficiencia renal y trastornos de la concen-
familiar
trac ión urinaria) (Figura 73). • Litio
60 pg/ml • Hiperparatiroid ismo terciario en IRC
Característicamente, la enfermedad ósea y la
enfermedad renal producidas por el HPP no se
20 pg/ml
dan a la vez. Hipocalcemla
por hipop3'atiroidismo:
Los pacientes de l primer grupo tienden a pre- PTH postiroidecto mía.
baja autoinmunitaria.
sentar tumores mayores y niveles de PTH más hipomagnesemia grave
altos, mientras que los pacientes con nefrolitiasis
suelen tener adenomas más pequeños, meno res
L_--'H
C"'pO<
:::o"='o'm
""''--_ -.JI"I--''o.os·c'='cm
'''''e/do'_I,,1___cH
e'=
' o"e'o'e"='em
c'=
' ___JI Calcio
niveles de PTH y una duración más larga de la
enfermedad. Relación calcio-PTH en las alteraciones del metabolismo del calcio (IRC: insuficiencia renal crónica)

112
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio

Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
La cirugía es el único tratamiento curativo del HPP. Es el trat amiento de elec-
ción en pacientes con HPP sintomáticos o con compl icaciones (Tabla 83). Si
con las técnicas de imagen se ha podido localizar un adenoma, podrá rea-
lizarse una paratiroidectomía mínimamente invasiva. En ese caso, se reco-
m ienda la determinación de PTH intraoperatoria con el objetivo de confirmar
la extirpación del adenoma (la vida media de la PTH es sólo de 4 minutos y un
descenso en los niveles de PTH circu lantes de más de un SO% confirmaría la
extirpación correcta). Si las pruebas de imagen no son concluyentes, se rea -
lizará la exploración bilateral del cuello bajo anestesia general para localizar
las 4 glándulas paratiroides y extirpar aquélla o aquéllas que se consideren
patológicas. En caso de hiperplasia se suele real izar una paratirodectom ía
tota l con implante posterior de una de ellas en los músculos del antebrazo o
esternocleidomastoideo.
Tabla 83
HPP: indicadones de drugfa
Indicaciones en padentes asintomáticos:
• Edadmenorde50años
• Caldo plasmático ~ 11,5 mg/dl
• Complicaciones renales:
PTH en un paciente con HPP de larga evolución y osteítis fibrosa quística
(MIR 11-12, 90).
• lesión del nervio laríngeo recurrente V hemorragia. Complicaciones
comunes con la cirugía de tiroides.
Tratamiento médico (Figura 75)
En los pacientes de más de 50 años asintomáticos, con mín ima elevación
del calc io, con función renal norma l y masa ósea prácticamente norma les,
puede estar justificada la v igilancia. A estos pacientes se les debe recomen -
dar una hidratación abundante para minimizar el r iesgo de nefrolitiasis, una
ingesta moderada en ca lcio (1.000 mg/día), mantener un aporte suficiente
de vitam ina D (400 -1000 UI/día) para consegu ir niveles de 25(OH)vitamina
D, mayores de 20 ng/ml y evitar situaciones que puedan agravar la hiperca l-
cemia (tratamiento con litio o tiazidas, depleción de volumen, inactividad).
En aquellos pacientes con osteoporosis y alto riesgo quirúrgico se puede
emplear bisfosfonatos (de preferencia, alendronato). Los estrógenos aumen -
tan la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, no obstante, no
se consideran como terapia de primera elección, debido al escaso efecto
para el contro l de la hiperca lcemia y los efectos secundarios asociados.
En los pacientes con hiperca lcemia ~ 11,5 mg/d l con alto riesgo quirúrgico
por comorbilidades acompañantes, o bien en aquél los que rehúsen la cirugía

Aclaramiento de creatinina < 60 ml/min es posible utilizar un calcim imético (cinoca/cet), que incrementa la afinidad
- Calciuria en orina de 24 horas> 400 mg/día del calcio circulante por su receptor, produciendo un descenso sign ificativo
- Nefrolitiasis o nefrocalcinosis (RX, ecografía oTC) de los niveles de calcio y PTH. Otra ind icación es el tratamiento previo a la
cirugía de paratiroides en pacientes con hipercalcemia grave y de la hiperca l-
• Complicaciones6seas:
Osteoporosis (T-score en columna, cuello femora l o radio distal por debajo de 2,5 OS) cemia refractaria del carcinoma paratiroideo. 5us principa les efectos secun-
- Fracturas vertebrales en pruebas de imagen darios son las molestias gastrointestinales V la hipocalcemia.

Cualquier hiperparatiroidismo primario que presente signos osíntomas relacionados con la

Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
hipt'rcakemia presenta indicación quirúrgka
Indicaciones de cirugia en el hiperparatiroidismo primario asintomático La hipercalcemia hipocalciúrica famil iar (HHF) o hiperca lcemia ben igna fami-
(Workshop, 2014) (MtR 07-08, 67)
liar es un trastorno he redit ario con herencia autosómica dominante (cromo-
soma 3) que se confunde con frecuenc ia con el HPP. Se debe a una mutación
Las comp licaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser: en el receptor sensor de calcio de las paratiroides y del túbulo renal que les
• Hiperparatiroidismo persistente (1 -20%).
Dependerá de que se trate de un adenoma
aislado, adenomas múltiples o hiperplasia y Hiperparatiro idismo primario
de la experiencia del cirujano. as in tomáteco
• Hipocalcemia postoperatoria transitoria o ¡
permanente (1 -20%). Después de la cirugía,
¿Cump le el paCiente Criterios
el ca lcio sérico suele disminuir en un plazo de CIrugía?
de 24 horas (la hipocalcemia trans itoria
puede ser un indicador de buen resu ltado ¡ ¡
de la cirugía), normal izándose a los 3-5 días. No Si
En el hipoparatiroid ismo posquirúrgico se
observa hipocalcemia e hiperfosfatemia.
¡ ¡ ¡
El tratamiento, cuando es leve, requiere • Hidratación ~de<uada
• Aporte~ ~decu~do5 de c~lcio Riesgo quirúrg ico Riesgo quirúrgico
suplementación ora l con calcio y vitamina inaceptable aceptable
y vit~mina O
D. El tratam iento parentera l con calc io es
necesario cuando aparece hipoca lcemia
¡ ¡
• Hidratadón ade<uada Pruebas de localización (el resultado
sintomática, signos de Trousseau y Chvostek
• Aportes adecuados de calcio Ilegativo IlO excluye la cirugía)
positivos y ca lcio inferior a 8 mg/dl. Siempre y vitamina O • Primera línea: ecografia
es necesario monitorizar los niveles de mag- • Bifosfonatos si presenta y gammagrafia sestamibi
osteoporosis • Segunda linea: SPECT-TC
nesio, ya que su déficit puede afect ar a la
• Cinacalcet si presenta calcio yRM
secreción de PTH . > 11.5mg/dl
• Síndrome del hueso hambriento. Se pro- ¡
duce hipocalcemia grave e hipofosfatemia Paratiroídectomía
debido al depósito de calcio y fósforo en el
hueso tras la normalización de los niveles de "A,"";'"""d",~""'" .,., ,h";PC,""p""""""',"old"";_,m
,,,,o"p",;"m",~""'o,,--_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

113
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 08 ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN

confiere una insensibi lidad a la ca lcemia. El cuadro se sospecha con historia
familiar de hipercalcemia, presencia de hiperca lcemia en niños y paratiroi-
dectomías no curativas. La HHF puede simular un HPP, pero en este caso no
est á indicado el tratam iento méd ico ni quirúrgico.
Las características bioquímicas de este cuadro son hiperca lcemia leve acom-
pañada de PTH ligeramente elevada (o inadecuadamente normal en presen-
cia de hipercalcemia), junto a e)(creción urinaria de calcio baja (índ ice (afer
en orina < 0,01 Y calc io en orina de 24 h < 100 mg). Los niveles de PTH son,
a igualdad de hipercalcemia, menores que en el HPP (MIR 13-14, 100). No
es recomendable la cirugía ni tampoco el tratam iento médico para reduc ir el
calcio, ya que la mayoría son asintomáticos y las medidas anteriore s no sue-
len corregir la hipercalcemia, a no ser que se produzca hipoparatiroidismo
posqu irúrgico.
Hipercalcemia neoplásica
La hipercalcemia ocurre en el 20-30% de las neoplasias. Es la causa más
frecuente de hipercalcem ia en el medio hospitalario. Los tumo res que más
frecuentemente se asocian a hipercalcemia son el carcinoma de mama, pul-
món y el mieloma múltiple. Su patogenia es multifactorial, se re laciona con la
enfermedad maligna subyacente y, cuando se desarrolla, suele ser un signo
de ma l pronóstico en enfermedades avanzadas. Como en otros trastornos, la
inmovilización y la deshidratación pueden contribuir al desarrollo y empeo-
ramiento de la hipercalcem ia.
RECUERDA
La hipercalcemia tumoral es un signo de mal pronóstico
y suele aparecer en enfermedades neoplásicas avanzadas.
Sa lvo producción ectópica de PTH, lo que es ext remada·
mente raro, cursa con niveles de PTH suprim idos.
Fisiopatología
Los mecanismos impl icados en la aparición de la hipercalcem ia tumoral son:
• Destrucción ósea local. Los tumores sólidos (sobre todo, el cáncer de
mama) producen hiperca lcemia por destrucción osteolítica mediada
por productos tumorales secretados de forma local. El m ieloma múltiple
y otras enfermedades malignas hematológicas que invaden la médu la
ósea también producen destrucción ósea por mediadores diferentes a
los tumores sólidos.
• Mediación humoral. La PTHrP parece ser la responsable de la hipercalce-
mia asociada a tumores epidermoides (son los que más frecuentemente
se asocian a hipercalcem ia) de pu lmón, riñón y aparato genitourinario y
algunos tumores mamarios. Algunos linfomas, sobre todo los de cé lulas
B, muestran niveles aumentados de 1,2S(OH),D" que pueden ocasionar
hiperca lcemia.
• Producción ectépica de PTH por algunos tumores (extremadamente raro).
Diagnóstico
El d iagnóstico de la hipercalcemia secundaria a un tumor no es d ifícil, por-
que, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados con el tumor (pér-
d ida de peso, fatiga, debilidad) se man ifiestan antes del descubrimiento de la
hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son hipercalcem ia
con niveles de PTH bajos o indetectables (la hipercalcem ia inhibe la secre-
ción de PTH), concentraciones normales o bajas de 25(OH)D, (excepto si se
produce por el tumor) y niveles de PTHrp elevados (si es el caso). El trata -
m iento de la hipercalcemia paraneoplásica va d irig ido al control del tumor. El
tratamiento convencional de la hipercalcemia se puede apl icar en los casos
más graves y agudos.
Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
Debido a que el calcio est á unido a proteínas plasmáticas (fundamental-
mente albúmina), la concentración de calc io tota l puede verse alterada por
trastornos que modifiquen los niveles de proteínas, no reflejando de forma
adecuada el calcio ionizado (calcio libre).
Por ello, ante un cuadro clínico de hipercalcem ia siempre se debe utilizar
fórmulas de corrección. El diagnóstico diferencia l de la hipercalcem ia (Figura
76) se debe establecer, en primer lugar, de acuerdo a cr iterios clínicos. Los
aspectos clínicos más importantes son:
• Presencia o ausencia de síntomas. En la hipercalcemia asociada a cán-
cer suelen existir síntomas del cáncer y de la hipercalcem ia; el HPP cursa
con hipercalcemia asintomática en más del 90% de los casos.
• Datos de cronicidad. Si la hiperca lcemia dura más de 1 año, habitual-
mente se puede descartar un tumor maligno como causa.

Hlpercalcemla
Calcio corregido = caldo total + (0,8 x [4-albúmlnall

¡
Evaluación dfnlca
Determinación de PTH

I ¡ I
P1H baja « 20 pg/ml) P1H normal/alta P1H elevada

¡ ¡ ¡
25 (OH)D, Calciuria
Fósforo en plasma
Cociente CafCr en orina

I I I I I I
25 (OH)D, elevada: 25 (OH)D, baj a: Calcuria Calcuria Fósforo bajo: Fósforo allo:
, Intoxicación , Neoplasias < lOOmgldfa > 200 mg/dfa , Hiperparatiroidismo , Hiperparatiroidismo
vitamina D , Intoxicación e fndice CAfCr < 0,01: e fndice CA/Cr > 0,02: primario terciario por IRC
, Enfermedad vitamina A , Hipercalcemia , Hiperparatiroidismo , Litio
granulomatosa , Hipertiroidismo hipocalciúrica primario probable
fam iliar

Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia

114
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio

• El diagnóstico definitivo de la causa de hiperca lcemia se realizará, no
obstante, de acuerdo con los datos de laboratorio (MIR 15-16, 88).
Tratamiento médico
• Hipercalcemia leve. Los pacientes con hipercalcem ia asintomática o
paucis intomática (calcio < 12 mgJdl) no requieren tratamiento inme-
diato. Se debe dar recomendac iones para evitar situaciones que agraven
la hipercalcemia: evitar la deshidratación, inmovilización prolongada,
aportes excesivos de ca lcio (> 1.000 mg/d ía) y fármacos que empeoran
la h ipercalcemia (litio o tiazidas).
• Hipercalcemia moderada. los pacientes asintomáticos o moderada -
mente sintomáticos con cifras de calcio entre 12-14 mg/d l pueden no
requer ir trat amiento inmed iato. Se deben dar las mismas recomenda -
ciones que en los del grupo anterior. Si es sintomática, estos pacientes
requer irán hidratación Lv. y tratamiento con bisfosfonatos. En los casos
de h iperparatiroidismo primario se pueden utilizar ca lcimiméticos.
• Hipercalcemia grave. Pacientes con calcemia > 14 mgJdl o h ipercal -
cem ia sintomática requieren tratamiento inmediato. Norma lmente
precisa la instauración de medidas con distinto mecan ismo hipocalce-
miante (Tabla 84):
la administración de suero salino isotónico es la medida inicial más
importante pa ra tratar la deshidratación asociada a la hipercalce-
mia (M IR 08-mi, 65). En pacientes con insuficiencia renal o car-
díaca asociada puede ser de util idad el empleo de diuréticos de asa
(furosemida IV) siempre asociados a la sueroterapia. En ausencia
de estas comp li caciones su utilización no se recomienda por poten -
ciales complicac iones asociadas.
la adm inist rac ión de calc itonina de salmón subcut ánea o intramus-
cular puede ayudar a controlar la h ipercalcemia a corto plazo. Su
empleo junto con la sueroterapia suele conseguir el control de la
hipercalcemia en 12-48 horas.
Los bisf osfonatos intravenosos (ácido zoledrón ico y pamidronato)
(MIR 07-08, 135) se pueden utilizar para el control de la hipercalce-
m ia a largo p lazo. Su efecto aparece a los 2-4 días.
Denosumab subcutáneo puede uti lizarse en casos refractarios al
tratam iento con bisfosfonatos.
En h ipercalcemias muy graves (calcio de 18-20 mg/d l) con cl ínica
neurológica asociada, o en la h ipercalcemia complicada con fa llo
renal, estaría ind icada la hemodiá lisis.
Existe una serie de cons ideraciones del tratam iento de la h ipercalcemia en
relac ión a la patología que la produce:
• El hiperparatiroidismo primario produce típicamente una hipercalcem ia
moderada « 12 mg/d l) y su tratamiento se d irige a la corrección de la
causa y el control de sus complicaciones.
• Los tumores ma li gnos producen típicamente hipercalcemias más graves
(> 14 mg/dl) y sintomáticas. Una vez controlado el proceso agudo, muchos
pacientes precisarán la adm inistración periódica de b isfosfonatos Lv.
• En los pacientes con linfomas, sarcoidosis u otras enfermedades granu-
lomatosas con aumento de síntesis de calcitriol es de utilidad la admin is-
tración de corticoides para el contro l de la hipercalcem ia.
• La hipercalcem ia en la hiperca lcemia hipocalciúrica fami liar suele ser
leve y asintomática, no precisando tratamiento en la mayoría de los
casos.
RECUERDA
la sueroterapia intravenosa es la medida más importante y
urgente en el manejo de la hipercalcemia grave.
la administración de glucocorticoides est á ind icada en las
h ipercalcemias de origen tumora l (metástasis líticas) y por
exceso de vitam ina D. No es útil su administración en las
secundarias a hiperparatiroid ismo primario o dependiente
de PTHrp (carcinoma epidermoide).

Tabla 84

Comienzo
Tratamiento Duradón Mecanismo deactuadón Observadnnes
deacd6n

Suero salino isotónico Lv. Horas Durante infusión • Corrige la deshidratación • Siempre es necesaria
• Aumento de pérd idas urinarias • Acción rápida
de calcio

Furosemida acompañada Horas Durante infusión Aumento de las pérdidas urinarias • No usar de forma rutinaria
de suero sal ino isotónico de calcio • Empleo en IC e IR
• Vigilar electrólitos y depleción de volu men

Calcitonina (i.m, s.c.) 4-6 horas 48 horas • Aumento de las pérdidas urinarias • Acción rápida, indicado en hi ~rcalcemia grave
de calcio y sintomática junto a sueroterapia y bisfosfonatos
• Disminuye reso rción ósea • Taquifilaxia

Bifosfonatos (LV.): 24-72 horas 2-4semanas Disminuye resorción ósea al inhibir • Alteraciones del fosfato
ácido lolei:lrónico o pamidronato la acción del oste<ldasto • Fiebre (20%)
• Precaución en IRC (valorar denosumab en ese caso)

Denosumab s.e. 4-'Odías 4-15 semanas Inhibe la resorción ósea vía inhibición No se elimina vía renal (seguro en IRC)
de RANKl

Glucocorticoides (LV., v.o.) 2-5 días Días, semanas • Acción antiinflamatoria y control • No efectivos cuando depende de PTH o PTHrp
del tumor de base (mieloma, linfoma) • Útil en hipercalcemia tumora l (metástasis líticas)
• Disminuye la absorción intestinal o exceso de vitamina O
de calcio

Calcimiméticos 2-3 días Durante el trata miento Agon ista del receptor de calcio • Indicado en la hi~rcalcemia del HPp' carcinoma
(disminuye calcio y PTH) de parat iroides e hiperparatiroidismo se<undario a IRC

Hemodiálisis Horas Durante su uso Ext raer calcio dializado • Indicado en hipercalcemia grave (18-20 mgJdl)
y sintomática o hipercalcem ia con IR asociada
Trat amiento mé di co de la hiperca lcemia

115
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 o
• o
Hipocalcemia
Etiología
La hipoca lcemia crónica es mucho menos frecuente que la hipercalcemia.
Las causas de hipocalcem ia incluyen problemas con la PTH, v itam ina D y pro-
blemas que con llevan la d isminución del calcio jónico en sangre por depósito
en e l espacio vascu lar o en los tejidos (Tabla 85).
Tabla 85
Hipocalcemia: etiologra
• PlH baja (hipoparatiroidismo):
Hipoparatiroidismo hereditario (síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1
Ysíndrome de OiGeorgl'1 oadquirido (tiroide<tomía)
Hipomagnesemia primaria o5I'cundaria (déficit nutricianales, malabsordón
intestinal, enfermedades renales, uso de diuréticos)
• PlHelevada (hiperparatiroidismo se<undalio en respue5ta a la hipocalcemia):
Déficit de vitamina O: escasa exposición 501ar, bajo aporte dietético, malab50rción
inte5tinal, anticonvulsiv05
Raquitismo dependiente de vitamina Dtipo I (alteración de la hidroxilación renal)
o tipo 11 (defecto del receptor de vitamina D)
Resi5tencia a la PTH (pseudohipoparatiroidismo)
Enfermedad renal crónica
• Pérdida de calcio de la circuladón (hiperfosfatemia, lisis tumo ral, pancreatitis aguda,
alcalosis respi ratoria, sep5is o enfennedad severa aguda)
Fánnac05: inhibidore5 de la resorción ósea (bisfosfonatos, denosu mab, cakitonina),
calcimiméticos (cinacaket), quelantes del caldo (EDTA, citrato, fosfato), fosca rn et
(formación de complejos con el calcio)
Causas de hipocalcemia
Manifestaciones clinicas
Los síntomas neuromusculares y neurológicos constituyen las manifestaciones
más frecuentes de la hipocalcemia crónica y comprenden espasmos carpopeda-
les, espasmos musculares, parestesias periorales y, en los casos más extremos,
espasmos laríngeos yconvulsiones. Se ha descrito la posibilidad de parada ca rdio--
rrespiratoria y el aumento de la presión intracraneal con papiledema. Las altera-
ciones intelectuales crónicas consisten en irritabilidad, trastornos de la memoria,
depresión y psicosis. El intervalo QT del ECG se prolonga y la onda T se invierte,
a diferencia de la hipercalcemia. Pueden aparecer arritmias por disminución de
la eficacia de los digitálicos. Se aprecian espasmos intestinales y malabsorción
crónica. Los signos de Trousseau y de Chvostek sirven para confi rmar una teta-
nia latente. La manifestación ocula r más común en la hipocalcemia crónica es e l
desarrollo de cataratas. Otra característica de la hipocalcemia crónica es la calcifi-
cación de los tejidos blandos, de los ganglios basales y la exostosis.
Hipoparatiroidismo (T.bl. 86'
Tabla 86
La causa más frecuente de hipoparatiroidismo en
el adulto es el posquirúrgico, pudiendo ser tran-
sitorio (dura d ías, semanas o meses) o perma-
nente. Otras causas de hipoparatiroidismo son: Hi po-PTH
• Destrucción autoinmunitaria de las para·
tiroides. Suele estar asociada al síndrome
SHPla
pluriglandular autoinmunitario tipo 1 (can- SHPl b
d id iasis mucocutánea de repetición, hipo- SHPII
paratiroidismo e insuficiencia suprarrenal) o
ser una destrucción autoinmunitaria a islada
SSHP
de las paratiroides. Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo
http://www.librosdemedicinagratis.site/
Genéticas. Síndrome de DiGeorge (aplasia!h ipoplasia de paratiroides,
junto con aplasia tímica, a lteraciones cardíacas y facies característica),
hipoparatiroidismo autosómico recesivo, síndrome HDR (hipoparatiroi-
dismo asociado a sordera neurosensoria l y disp lasia renal), síndrome de
Kenny-Caffney tipo 1 (hipoparatiroidismo, retraso menta l, fac ies dismór-
fica y retraso de crecimiento), mutaciones en el receptor de l calcio y
enfermedades mitocondriales, entre otras.
o Infiltración de las paratiroides. Procesos inflamatorios, metástasis, depó-
sitos de hierro (hemocromatosis) y de cobre (enfermedad de Wilson).
o Posterior al tratamiento ablativo con radioyodo.
o Síndrome del hueso hambriento.
o Infección por VIH y sepsis por gramnegativos.
Las características ana líticas del hipoparatiroidismo incluyen hipocalcemia con
niveles bajos de PTH, hiperfosfatemia (está d ism inuida la eliminación renal de
fósforo) e hipoca lciuria (el fi ltrado renal de calcio está disminu ido). Existe ten-
dencia a la alca losis metabólica por falta de eliminación rena l de bicarbonato.
Pseudohipoparatiroidismo (T.bl.86'
El térm ino pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para describir varios
trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano d iana
a la acción de la PTH. Existen dos formas principales de este trastorno, los
tipos SHP tipo I (la y lb) Y el SHP tipo 11 (Figura 77). El test de infusión de PTH
(test de Ellsworth-Howard) permite diferenciar los diferentes tipos de SHP;
en este test se mide e l aumento en la eliminación renal de AMPc y fosfato en
respuesta al estimu lo con PTH.
• • AMPc
¡
SHPla SHPlb SHPII
Alteraciones en la via de acción de la PTH en el SHP
Pseudohipoparatiroidismo tipo la
Es la forma más frecuente de SHP. Este trastorno se caracteriza por la pre-
sencia de anomalías somáticas características conocidas como osteodistrofia
hered itaria de Albright que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesi-
dad, pseudopterigium colli y acortamiento del 4.2 y 5.2 metacarpiano (Figura
78). Se debe a un defecto genético que afecta a l gen que codifica la proteína
Gs. Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infrecuente
que se asocien otros defectos hormonales: hipotiroid ismo por resistencia a
TSH, amenorrea por resistencia a GnRH, diabetes insípida nefrogénica por
res istencia a ADH.
Si Baja + + No
Si Alta sr
Si Alta No
Si Alta + No
No Nonnal + + Si
116
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 08. Trastornos del metabolismo del calcio

En el pseudopseudohipoparatiroidismo (SSHP) los pacientes presentan la misma RECUERDA

alteración genética pero, al tratarse de una enfermedad con impronta genética, La hipomagnesemia leve estimula la secreción de PTH,
la alteración a nivel del metabolismo del calcio no se manifiesta si la enfermedad mientras que la grave y mantenida impide la liberación de
se ha heredado por vía paterna (los pacientes presentan el fenotipo caracterís- PTH y produce resistenc ia a su acción.
tico y pueden presentar alteraciones en estos otros recepto res hormonales).
Las causas más frecuentes de hipomagnesemia grave y mantenida son el
alcohol ismo crónico con ingesta nutricional pobre, los síndromes de ma lab-
sorción intestinal y la util ización de nutrición parenteral sin aporte de mag-
nesio. El tratam iento consiste en la adm inistración de magnesio por vía
intravenosa en los déficits graves o con hipocalcemia grave, junto con suple-
mentos orales de magnesio.

Diagnóstico
La hipocalcem ia crónica ocurre en pocos trastornos, generalmente por
ausencia o res istencia a la PTH (hipoparatiroid ismo y SHP). La hipocalcem ia
de inicio reciente en un adulto sugiere déficits nutricionales, enfermedades
renales o alteraciones intestinales que provocan ineficacia de la v itamina
D. El diagnóstico bioquím ico de la hipoca lcemia inicialmente se basa en los
niveles de calcio y fósforo (Figura 79 V Tabla 87).

Acortamiento del 4. 0 y 5. 0 metacarpianos tipico de la osteodistrofia

hereditaria de Albright Caldo bajo
Confirmar hlpcxalcemla

Pseudohipoparatiroidismo tipo lb I
Niveles de fósforo

Las manifestaciones bioquímicas son similares al tipo la, pero carecen de las
características somáticas asociadas con la osteod istrofia. El defecto bioqu í-
¡ ¡
Normallbajo Alto
mico de este proceso no se conoce, las determ inaciones de proteína G son Medir 25(OH)D, Medir PTH
normales, pero e)(iste también una incapacidad para sintetizar AMPc nef ro-
gén ico en respuesta a PTH. ¡ ¡ ¡ ¡
Baja Normal Alta Baja
Déficit Medir SHP HipoPn-l
Pseudohipoparatiroidismo tipo 11 de vitamina D 1,2S(OH1,D, IRe fase inidal Hipomagnesemia
I
Este trastorno es bast ante raro. Los pacientes no present an tampoco las ¡ ¡
características somáticas del morfotipo Albright; tienen hipocalcem ia con Baja Alta
hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de Raq tipo I Raq tipo 11
AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúr ica tras la infusión de PTH, lo que
ind ica que el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia
más allá de la producción de AMPc.
En aquellos pacientes con niveles bajos de ambos electrólitos, en lo primero
Hipomagnesemia que se debe pensar es en un déficit de v itamina O (tratamiento anticon-
vulsivo, malabsorción intestinal, malnut rición), que se confirmará determi-
La hipomagnesemia grave y mantenida se asocia a hipocalcemia grave. El nando sus niveles.
restablecimiento de los niveles de magnesio es imprescind ible para conse-
guir la normalización de los niveles de calcio. Existen dos mecan ismos por En los pacientes con niveles de calcio bajo con fósforo elevado se debe deter-
los que la hipomagnesemia puede producir hipocalcem ia: alteración de la minar inicialmente la concentración de PTH. Si ésta se encuentra elevada,
secreción de PTH y d isminución de la respuesta periférica a ésta. se estará ante una insuficiencia rena l o un SHP, que se diferenciarán por el

Tabla 87
Caldo I Fósforo Magnesio 25{OH)D ',2510HI
Hipoparat iroidi smo -1, t -1, N N N/-I, N
Hipomagnesemia -1, t lN -I,IN -1, N N N
Pseu doh ipo pa ratiraidismo -1, t t N N N N
Insufidencia renal crónica -I,/N t t N/t N/-I, -1, t
Déficit de vitamina D -I,/N N/-I, t N -1, N N
Raquitismo tipo I -1, -1, t N N -1, N
Raquitismo tipo 11 -1, -1, t N N t N
Características analíticas diferenciales

117
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 08 ENDOCRINOLOGíA, METABOLISMO Y NUTRICiÓN

cont exto cl ínico. Si la PTH se encuentra disminuida, el diagnóstico será un Tratamiento

h ipoparati ra id ismo.
El t ratamiento crónico del h ipoparatiroidismo (h ered itario o posqu irú r-
RECUERDA gico) y de l SHP se basa en el uso de supl e ment os de calcio (2 -3 g de
La osteomalacia (raqu itismo en la infancia) es un defecto de calcio e lement al por día) y 1,25(OH},D, (e l défic it d e PTH imp ide la acti -
m ineralización de la matriz ósea debida habitualmente a un vación de l a 2S(OH} D, y es necesario utilizar e l meta bolito act ivo). Otro
déficit severo de vitam ina D. Presenta ca lcio y fósforo plas-
grupo de fá r macos uti lizados son los diu rét icos t iazíd icos, que re d ucen
máticos dism inuidos con elevación de fosfatasa alcalina (con
la elim inac ión urina ri a de calcio, permitien do disminu ir la dosis de ca l-
GGT normal) e hiperparatiroidismo secundario. Clínicamente
c io y vitamina D; este trat amie nto protege de la formac ión d e cálcu los
produce dolor óseo importante en lonas de presión como las
ren ales.
rodillas o tobillos. Factores de riesgo para este déficit serán
edad avanzada, inadecuada exposición solar e ingesta, ma-
labsorción intestina l y uso de anticonvulsivos o corticoides.
.1 MIR 15·16, 88
La osteoporosis es la causa más frecuente de fracturas pa-
.1 MIR 13·14, 100
tológ icas (habitualmente indolora hasta que se produce la
.1 MIR 11·12, 90
fractura) y puede ser una man ifestación clín ica de mú ltip les .1 MIR 08-(19, 65
patologías del sistema endocrino (hiperparatiroidismo, hiper- .1 MIR 07'()8, 67, 135
tiro idismo, hipercortisolismo, hipogonadismo).

Ideasclave
.1 Las ca usas de la hipercalcemia son m últiples, sin embargo, el 90% de
los pacie ntes presentan un hiperparatiroi dismo primario por adenoma
parati roid eo (causa más f re cue nte en el med io am bulatorio) o una hi-
perca lcemia tum oral (cau sa más frecuente en el medio hospita lario).
.1 Lo s tum ores pueden pro ducir hiperca lcemia por osteólisis (mama, m ie-
loma), secreción de PTHrP (carcinomas epidermoides), o por exceso de
v itamin a D (Iinfomas y enfermedades granulomatosas).
.1 Ante un pacien te con hipercalcemia, la primera prueba a solicitar es la
determinac ió n de PTH intacta, para descartar un hi perparatiro id ismo
primario.
m i/minI, hipercalciuria, existencia de osteoporosis en columna lumbar,
cadera, cabeza femoral o rad io, o una fractura previa por fra gilidad.
.1 La medida más im portante para el tratamiento de la hipercalcemia gra-
ve es la administración de suero sali no .
.1 La causa más f recu en te de hipoparatiroid ismo es el posquirúrg ico.
.1 Ante la presencia de una hipocalcemia con fósforo bajo, se debe so spe-
cha r la existencia de un défi cit de vit amina D. Si el fósforo se encuent ra
elevado, se debe solicita r la PTH intacta, para distingu ir entre un hipo-
paratiroi dismo o un pseudohipoparatiroid ism o.

.1 Cualquier paciente con signos (p. ej., nefrolitiasis) o síntomas de hiper- .1 La hipom agnesemia gra ve y ma ntenida se asocia a un descen so en la se-
calcemia pres enta indicación quirúrgica. Las ind icaci ones de cir ugía en creció n de PTH intacta que co nlleva la aparición de hipoca lcemia. Para
el hiperparatiroid ismo primario asintom áti co son: edad < 50 años, calcio corregir la hipocalcemia, es f undamental la adm inistració n inicia l de
sérico> 11, 5 mg/dl, disminución del acla ramiento de creatinina « 60 magnesio intravenos o, en los casos m ás graves, o suplementos orales.

Casosclínicos
Varón de 58 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de Mujer de 65 años que es der ivada desde atención primaria por hipercalce-
5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiazida que en estudio mia de 12 mg/dl. En el estudio analítico solicitado posterior mente se objeti -
de cólicos nefríticos de repetic ión presenta el siguiente estudio bioquími - va calcio 11,8 mg/dl, fósforo 2,1 mg/dl, 25(OH)D, 20 ng / ml y deter minación
co: calcio plasmático, 11,9 mg/dl; fósforo plasmático, 1, 6 mg/dl; creati nina de PTH 165 pg/m l. Entre los antecedentes personales de la paciente destaca
sérica, 1,2 mg/ dl; EFG, 66 ml/min/l, 73 m'; albúmina, 4,6 g/ di; PTHi, 185 una osteoporosis en
pg/ml; 25(OH)D" 19 ng/ml; calciuria, 290 mg / 24 horas; índice Ca/Cr en columna lumbar por
orina 24 horas, 0,031. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? lo que está reci bien-
do tratamiento con D
1) Hiperca lcemia secundaria al empleo de tiazidas. alendronato. Res-
2) Hiperca lcemia hipoca lciúr ica famil iar. pecto al resultado de
3) Hiperparatiroidismo 3.2 en insuficiencia renal. la técnica de imagen
4) Hiperparatiroidismo l.2. que se solicita a con-
tinuación, qué no
"",,,,,, , ."
RC:4 haría:

Ante los antecedentes personales, clín ica y bioquímica del paciente, ¿cuá l 1) La cirugía de elección en una cirugía mínimamente invasiva.
es el tratamiento de elecc ión? 2) Podría cons iderarse el tratamiento con cinaca lcet previo a la cirugía para
el contro l de los niveles de calcio.
1) Cirugía. 3) Se debe recomendar una abundante ingesta hídrica.
2) Repos ición de niveles de v itamina D y bisfosfonatos. 4) Podríamos cons iderar otras pruebas de imagen como la ecografía cerv i-
3) Cinacalcet. cal y la SPECT-TC.
4) Hidratación abundante y vig ilancia.
Re: l
RC: 1

118
http://www.librosdemedicinagratis.site/
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. B edic ión 08. Trastornos del metabolismo del calcio

Casosclínicos
Paciente de 45 años que acu de al servicio de Urgencias consu ltando por 1) Calcio V fósforo dism inuido con niveles de PTH d isminuidos V 25· 0H-v ita -
parestesias periorales V espasmos musculares. Ante la exploración ce r- mina D disminuida, hipocalciuria V acidosis metabólica.
vical que presenta, ¿cuál sería la etiología más probable de su sintoma- 2) Calcio d isminuido V fósforo aumentado con niveles de PTH dism inuidos,
tología? 25-0 H·vit amina D normal V 1,25-(OH),-v itamina D dism inu ida, hiperca l-
ciur ia V tendencia a la alca losis metabólica.
1) Hipomagnesemia en el contex- 3 ) Calcio disminuido V fósforo V PTH aumentada, ca lciuria aumentada V ten -
to de alcoholismo crónico. dencia a la alcalosis metabólica.
2) Hipocalcemia secundaria a dé- 4 ) Calcio disminuido, fósforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria V
ficit de vitamina D. acidosis metabólica.
3) Hipocalcemia en el contexto de
pseudoh ipopa ratiroidismo tipo RC:2
lb.
4) Hipocalcemia por hipoparati - ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente?
ro idismo l." posquirú rgico.
1) Ergocalciferol más suplementos de calcio.
RC:4 2) PTH recombinante más suplementos de calcio.
3 ) Cin acalcet m ás suplementos de calcio.
Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica sanguí- 4 ) Calcitriol, suplementos de ca lcio V diuréticos tiazídicos en caso de hiper-
nea. ¿Cuál sería e l perfil bioquímico V ho rm onal que presentaría la pa- ca lciuria.
ciente?
RC:4

119
http://www.librosdemedicinagratis.site/