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Metabolismo del Calcio y Fsforo

GENERALIDADES.
Funciones del Calcio:
1) Intracelular:
- Contraccin de msculos y corazn.
- Transmisin sinptica y otras funciones del SNC.
- Transduccin de seales celulares.
- Estabilidad del umbral de membranas celulares.
- Secrecin hormonal.
- Exocitosis.
- Coagulacin y agregacin plaquetaria.
2) Extracelular:
- Mineralizacin sea.
El Calcio es fundamental para la vida. El 99% del Calcio total se encuentra en el esqueleto (hueso)
que es el gran depsito o "reserva" de calcio. El resto se encuentra en el plasma y en el
intracelular. El intracelular tiene una concentracin 10.000 veces menor que en el plasma.
Los valores normales de calcemia van entre 8,5 a 10,4 mg/dL, el 40% est unido a la albumina, el
15%formando complejos con citrato, fosfato o sulfato, 45%: circula libre. Este 45 % es el calcio
inico, el calcio importante, activo, el que realiza las funciones intra y extra celulares.
Si existe una hipoalbuminemia disminuye la calcemia, pero el Ca inico se mantiene normal. Por
esto, en pacientes con hipoalbuminemia hay que sacar el Ca corregido: (4-Alb) x 8,8 + Calcemia.
Adems, hay otras condiciones que pueden variar el Calcio en el plasma:
- pH plasmtico: La alcalosis aumenta la afinidad del Calcio por la albumina (disminucin del
calcio inico) pudiendo haber signos y sntomas de hipocalcemia. Esto es raro, ocurre
especialmente en pacientes graves, en UCI. Lo ideal en estos casos es medir en vez del Ca
total, el Ca inico (Normal 4,5 a 5,6 mg/dL). Es ms caro y engorroso por eso no lo pedimos
siempre.
Homeostasis del Calcio.
El calcio es un ion activo que no se encuentra a un nivel fijo en el plasma. Aprox. nosotros
consumimos 1 gr de calcio por la dieta, una pequea parte de este se absorbe (350mg) a nivel
intestinal, pero tambin existe una excrecin del calcio por las heces debido a secrecin gstrica
e intestinal (150mg).
A nivel del rin, todo el calcio del plasma es filtrado y reabsorbido en un 98% en los tbulos
proximales. A nivel seo existe un intercambio por el proceso de reabsorcin y formacin osea, por
lo que hay un intercambio de 500mg/da. Todos estos procesos hacen que la calcemia se
mantenga en un nivel normal.
Foto de la Homeostasis del Calcio.

Hormonas involucradas en la regulacin del Calcio.


- PTH (la ms importante).
- Vitamina D.
- Calcitonina: muy poca importancia en los humanos.
Regulacin de la calcemia
-

PTH: Principal hormona encargada de aumentar la calcemia. Se produce por las glndulas
paratiroides, por lo general son 4, ubicadas detrs de la tiroides. stas tienen un sensor de
calcio, que es un receptor de membrana. Frente a disminucin de la calcemia, aumenta la
secrecin de PTH. Su efecto neto es aumenta la calcemia y disminuir la fosfemia
mediante:
o Aumenta la resorcin sea.
o Aumentar la reabsorcin de Ca a nivel renal y aumenta la excrecin renal de fosforo.
o Aumenta la hidroxilacin de la vitamina D a nivel renal, para ser activada y as poder
aumenta la absorcin intestinal de Ca y fosfato.

Vitamina D: Es un hormona que producimos en la piel por accin de los rayos UV. Se produce
inactiva y para activarse tiene que hidroxilarse dos veces. La primera hidroxilacin ocurre a
nivel del hgado, transformando en 25-hidroxivitamina D, pero an es inactiva. La segunda
hidroxilacin ocurre a nivel renal donde la enzima 1 alfa hidroxilasa es activada por la PTH,
transformando la 25HVitD en 1,25 hidroxivitamina D o calcitriol (activa). Este proceso es el
paso limitante, la 1 hidroxilacin. Las funciones de la vitamina D activa son:
o Aumenta la absorcin de Ca y P a nivel intestinal.
o Aumenta un poco la resorcin sea.
o Su funcin general es mantener la concentracin de Calcio y P en niveles normales.
Calcitonina: En verdad no tiene mucha importancia. Es producida por las clulas parafoliculares
de la tiroides. Tiene un escaso rol en ser humano:
o Leve rol hipocalcemiante inhibiendo la resorcin sea.
o En clnica se usa:
Como marcador tumoral de Cncer medular de tiroides (cncer poco frecuente).
Farmacolgicamente como analgsico de fracturas vertebrales.

HIPERCALCEMIA.
Es el aumento de la calcemia por sobre 10,5 mg/dL. Tiene tres grados:
1. Leve: 10,5 a 12 mg/dL.
2. Moderada: 12 a 14 mg/dL.
3. Grave: > 14 mg/dL.
Los sntomas y signos son muy variados y dependen de la severidad y velocidad de instalacin. Si
el paciente tiene una hipercalcemia leve de 10.6, 10.11 u 11, lo ms probable es que este
asintomtico que es lo ms comn en la prctica. Si el Ca est muy alto (de 18 o ms), lo ms
probable es que el paciente es muy grave, con muchos sntomas incluso riesgo de muerte (menos
frecuente). Segn la velocidad de instauracin, la sintomatologa del paciente ya que es una
hipercalcemia insidiosa el paciente puede adaptarse, no presentando muchos sntomas, pero en
cambio si la hipercalcemia es leve pero de instauracin rpida, ser muy florido.

Clnica:
1) General (ms importante):
- CEG.
- Astenia.
- Depresin.
2) Gastrointestinales:
- Anorexia Nauseas Vmitos.
- Constipacin (es muy severa).
- Aumento de incidencia de lceras ppticas (se cree por aumento de la produccin de
gastrina).
- Asociada a pancreatitis (menos frecuente).
3) Neurolgicos:
- Compromiso de conciencia: Es el nico ELP junto al Na que puede producir compromiso
de conciencia (siempre sospechar).
i. Cualitativo: deterioro de memoria, psicosis, delirium.
ii. Cuantitativo: sopor a coma.
- Hipertona (por alteracin del potencial de las membranas celulares).
- Debilidad muscular.
4) Renal:
- Poliuria: diabetes inspida nefrognica (puede causar deshidratacin).
- Litiasis renal por hipercalciuria.
- Nefrocalcinosis (calcificacin del parnquima renal).
- Insuficiencia renal (en casos crnicos/graves).
5) Cardiacas:
- Bradicardia (por alteracin del umbral de la membrana).
- Bloqueos cardiacos.
- Acortamiento del QT.
- Hipertensin, especialmente en formas crnicas de hipercalcemia leve.
Causas
Las causas ms importantes de hipercalcemia son:
1. Hiperparatiroidismo primario: Se ve en pacientes ambulatorios, de intensidad leve
(generalmente) a severa.
2. Cncer (hipercalcemia asociada a malignidad): Se ve generalmente en pacientes
hospitalizados, paciente enflaquecido, de leve a severa, pero se presenta generalmente
con hipercalcemia severa. PTH Baja.
El principal examen que nos ayudar a diferenciar entre estas dos causas es la PTH, si la PTH est
alta o inapropiadamente normal pensamos en un hiperparatiroidismo primario, en cambio si est
baja pensamos en cncer.
I.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.
Es el aumento de la secrecin de PTH por las glndulas paratiroideas. Principalmente ocurre
porque una de las glndulas desarrolla autonoma y comienza a secretar PTH sin relacin a la
calcemia plasmtica.
Causas:
- Adenoma paratiroideo (la causa ms frecuente): Es 1 sola glndula autnoma.
- Hiperplasia paratiroidea (las 4 glndulas se vuelven autnomas y se ponen a producir PTH
sin estmulo).
- Carcinoma paratiroideo (muy raro).

Esta enfermedad puede en general ocurrir a cualquier edad, desde nio hasta adultos mayores
pero es ms frecuente en mujeres, especialmente postmenopusica mayor a 60 aos.
Tambin existen formas familiares, como el hiperparatiroidismo primario familiar y el NEM 1 y 2
que es una enfermedad rara, familiar, llamada neoplasia endocrina mltiple. Es muy importante
preguntar por si alguien de la familia ha tenido o tiene hiperparatiroidismo ya que estos pacientes
con NEM adems de presentar hiperparatiroidismo tienen el riesgo de desarrollar cnceres
endocrinos.
En conclusin, lejos lo ms frecuente es que sea un cuadro espordico, en mujeres, generalmente
postmenopusicas y que sea por un adenoma nico.
El adenoma comienza a producir PTH de forma descontrolada provocando a nivel del hueso una
salida de Ca y P del hueso por aumento de resorcin sea, si esto perdura en el tiempo va a
producir osteoporosis y si sigue por an ms tiempo se produce enfermedad sea metablica,
donde hay fracturas patolgicas, quistes, etc.
A nivel renal, el aumento de la calcemia va a provocar una hipercalciuria por aumento de la
filtracin, la reabsorcin de calcio tambin aumenta pero los tbulos no pueden reabsorber tanto
calcio producindose finalmente la hipercalciuria. Esto llevar a un aumento del riesgo de litiasis
renal, nefrocalcinosis e insuficiencia renal.
A nivel del intestino va a haber un aumento en la produccin de la vitamina D activa y un aumento
de la absorcin de calcio y fosforo obtenido de la dieta. Se produce un aumento de la calcemia y
una disminucin de la fosfemia. El efecto de la PTH sobre la excrecin de fosforo a nivel renal
manda sobre otros.
Antiguamente el diagnstico de hiperparatiroidismo primario era tardo y el paciente presentaba
toda la sintomatologa:
- Sntomas y signos de hipercalcemia.
- Hipercalcemia moderada a severa.
- Litiasis renal a repeticin.
- Insuficiencia renal.
- Fracturas en hueso patolgico.
Hoy, el hiperparatiroidismo es un hallazgo en examen mdico de rutina, generalmente es
asintomtico.
Diagnstico
- Hipercalcemia (repetir).
- Fosforo normal o bajo (generalmente).
- PTH alta o inapropiadamente normal para el nivel de la calcemia.
Despus del diagnostico bioqumico con lo cual est confirmado el hiperparatiroidismo, se busca la
causa con imgenes.
Imgenes:

Ecografa cervical: Pedirle al radilogo si existe alguna imagen sugerente de un adenoma


de la paratiroides (ndulo hipoecognico).
- Cintigrama paratiroideo con sestamibi: Ac se ve una hiperfuncionalidad de una de las
glndulas paratiroides.
En general se piden los dos, uno para confirmacin anatmica y el otro para confirmacin
funcional.
Tratamiento:
- Extirpacin del adenoma paratiroideo:
o Siempre se realiza en pacientes sintomticos.
o No siempre en pacientes asintomticos y aqu se hace seguimiento del paciente ya
que pueden mantener esta hipercalcemia por mucho tiempo asintomtica. Las
indicaciones quirrgicas de estos pacientes son:
Edad < 50 a.
Osteoporosis.
Clearance creatinina < 60 ml/min.
Calcemia total ms de 1 mg del lmite alto del valor normal (11,5 mg/dL).
Imposibilidad de seguimiento.
II.

HIPERCALCEMIA DEL CNCER


Es un problema frecuente, hasta el 10 % de los pacientes con cncer en algn momento de su
evolucin hacen hipercalcemia. Generalmente el cncer ya es evidente y ya est diagnosticado,
rara vez es la primera manifestacin del cncer. La mayora de las hipercalcemias son graves (15
o 16 mg/dl) y tienen mal pronstico, 50% mortalidad a los 6 meses.
Siempre primero descartar hiperparatiroidismo primario. Se ha visto que la incidencia de
hiperparatiroidismo primario es ms frecuente en pacientes con cncer, no se sabe por qu. Por lo
tanto siempre hacer un PTH y si sta est alta o inapropiadamente normal es un
hiperparatiroidismo primario y se trata como tal, si est baja lo ms probable es que sea cncer.
Mecanismos de produccin:
1) Hipercalcemia humoral del cncer: es el mecanismo ms frecuente, donde el tumor secreta
una hormona muy parecida a la PTH, la PTHrp (pptido relacionado a PTH). Tiene la misma
afinidad por el receptor de PTH, es como, entre comillas, un HPT Primario:
a. Existe una hipercalcemia con fsforo normal o bajo e hipercalciuria.
b. PTH baja.
c. En examen de la PTH no mide la PTHrp, y si uno lo sospechara habra que pedirla
fuera de Chile.
d. Los principales canceres que lo producen son: Cncer de pulmn, cncer renal,
cncer de mama.
2) Metstasis osteolticas: Tambin es frecuente, el tumor comienza a producir en el hueso
una serie de hormonas, citoquinas, etc.:
a. Tumor produce localmente citoquinas (IL1, IL6, TNFa y RANKL) que activa a los
osteoclastos estimulando la resorcin sea.

b. El cncer que ms frecuente produce lesiones seas es el mieloma mltiple. La


hipercalcemia es muy frecuente en este cncer.
c. Otros tumores que tambin producen lesiones seas son el cncer de prstata,
mama, etc.
3) Produccin tumoral de calcitriol: Generalmente son tumores hematolgicos que presentan
la 1 alfa hidroxilasa activando a la vitamina D. El fosfato est alto.
a. Ms frecuente es el Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin.
b. Menos frecuente en caso de leucemias.
c. Niveles de vitamina D activada (1,25) altos (tampoco se mide en chile).
Un cncer puede tener ms de un mecanismo de hipercalcemia. Estas causas que revisamos son
las ms comunes pero hay otras, que se dividen en relacin de la hipercalcemia si es PTH
dependiente o independiente:
A. PTH dependiente:
a. Hiperparatiroidismo Primario.
b. Hipercalcemia hipocalciurica familiar: generalmente son pacientes que tienen el
antecedente familiar (autosmica dominante) que produce hipercalcemia leve
asintomtica por alteracin gentica del receptor sensorial de Ca en las
paratiroides.
c. Hiperparatiroidismo Terciario: ocurre en pacientes con IRC de larga data. Hay una
imposibilidad del rin de activar la vitamina D, por lo que se produce una
hipocalcemia que produce un aumento de la PTH. Luego de muchos aos una de
estas glndulas comienza a tener autonoma y genera una hipercalcemia.
B. PTH independientes:
a. Hipercalcemia tumoral.
b. Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis, Enfermedad de Wegener, TBC.
c. Intoxicacin por vitamina D (muy raro).
d. Frmacos: Hidroclorotiazida (suspender aunque tenga hipercalcemia leve), litio,
intoxicacin por vitamina A.
e. Otras:
i. Hipertiroidismo: produce aumento en la resorcin sea.
ii. Nutricin parenteral: aumento de la entrega de Ca en las bolsas.
El examen ms importante es el PTH.
PTH 15-60 valor normal.
El seguimiento del paciente es con calcemia cada 6 meses.
MANEJO AGUDO DE HIPERCALCEMIA.
-

ABC: lo ms importante.
Hospitalizarla en la UPC. Monitorizarla.
Hidratacin EV: lo ms importante para el tratamiento de hipercalcemia ya que el sodio
aumenta la excrecin renal de calcio (solamente suero fisiolgico).
Con precaucin en ancianos: Controlar diuresis con sonda Foley, mantener la diuresis ms
alta posible, con cuidado de la funcin renal. Ojo que de por s estos pacientes tienen

poliuria, entonces, para que tengan un balance hdrico positivo hay que darles mucha
hidratacin.
Tratamiento farmacolgico:
- Bifosfonatos endovenosos: Producen una disminucin de la resorcin sea. Solamente
se pueden dar en pacientes con funcin renal conservada, clearance de creatinina > 30
ml/min.
o cido zolendrnico o Zolendronato: Es el ms efectivo y caro. El efecto dura
mas o menos un mes.
o Pamindronato: efecto que dura menos (15-20 d), no es tan efectivo.
o Ibandronatoen EV caso de insuficiencia renal: poco efectivo pero es el nico usable
en insuficiencia renal.
- Furosemida: Aumenta la excrecin renal de calcio. Slo usar en caso en que el paciente
este bien hidratado o en congestin pulmonar, ya que uso con VEC bajo puede empeorar la
hipercalcemia y la deshidratacin.
- Corticoides: Rol especial en hipercalcemia tumoral, especialmente en mieloma mltiple.
- Calcitonina: rol marginal, en general no se usa. Es cara y poco disponible, produce
taquifilaxis a los pocos das.
- Considerar dilisis en :
o Insuficiencia renal anrica.
o Insuficiencia cardiaca congestiva.
o Fracaso a tratamiento.
o Arritmias malignas.
HIPOCALCEMIA.
Es la disminucin de la calcemia total corregida < 8,5 mg/dL. Es menos frecuente que la
hipercalcemia, generalmente se ve en pacientes hospitalizados o en UPC. Sus sntomas y signos
dependen de la severidad y velocidad de instalacin (muy importante):
- Hipocalcemia leve aguda: Pacientes muy sintomtica.
- Hipocalcemia severa crnica: asintomticos o con pocos sntomas.
Sntomas y signos
- Neuromusculares (ms importantes):
o Hiperexcitabilidad muscular: signo de Trosseau (le tomo la presin y le dejo el
manguito inflado por ms de 3 min por sobre su presin sistlica y se produce una
contraccin dolorosa de la mano) y Chevostek (con las manos estimulamos el nervio
facial y se produce una contraccin de los msculos de la cara, presente hasta en
un 5% de la poblacin normal).
o Parestesias en manos y boca.
o En su grado ms extremo, tetania: contracciones musculares involuntarias dolorosas
de las manos, puede haber espasmos larngeos si es muy grave.
o La alcalosis respiratoria produce una disminucin del calcio inico, por lo tanto los
pacientes con hipocalcemia e hiperventilando va a ser critico. En estos casos se les
producen estas contracciones de las manos.
- Calcificacin de los ganglios de la base (si la hipocalcemia es crnica): Alteraciones del
movimiento (parecido al Parkinson).

Cardiaco:
o Prolongacin del intervalo QT: Arritmias.
o Insuficiencia cardiaca refractaria.
Ocular:
o Cataratas subcapsulares (hipocalcemia crnica): Sospechar especialmente en
pacientes jvenes con cataratas.

Causas
Se dividen en relacin a la PTH. En hipocalcemia debera estar alta la PTH en condiciones
normales: Si la PTH esta baja es un Hipoparatiroidismo (el problema est en las paratiroides). En
este caso el Ca esta bajo y el fosfato alto por disminucin de la excrecin urinaria.
La ms frecuente es la postquirrgica, son pacientes operados de la tiroides o con
hiperparatiroidismo previo que quedaron con dao en las paratiroides post quirrgico. Siempre
preguntar antecedentes de ciruga cervical.
Otras
-

causas:
Post radioterapia cervical.
Dao autoinmune: sndrome poliglandular o aislada (sta ultima ms frecuente).
Alteraciones genticas.
Infiltracin: Sarcoidosis, metstasis (raro porque tendra que afectar a las 4 paratiroides).
Hipomagnesemia (produce alteracin funcional, cuando hay una hipomagnesemia severa
no se puede producir PTH).
Sd. Del hueso hambriento: Se produce post reseccin de adenoma paratiroideo
(hiperparatiroidismo), donde el hueso est muy descalcificado por mucho tiempo entonces
cuando censa una disminucin de la PTH capta todo el Ca y P disminuyendo sus
concentraciones plasmticas. Difciles de manejar.
Hiperparatiroidismo secundario (las paratiroides estn SANAS y PTH alta):
o Dficit de vitamina D.
o IRC crnica, hay una atrofia del parnquima renal con prdida de 1-a-hidroxilasa, por
lo tanto no se activa vitamina D provocando una hipocalcemia.
Malabsorcin intestinal.
Dao heptico crnico.
Resistencia a PTH y/o vitamina D (nios con raquitismo).
Miscelneas: Enfermedad grave, pancreatitis por acumulacin del calcio debido a la
necrosis de la grasa, hiperfosfatemia severa ya que aumenta su conjugacin con el calcio
disminuyendo el calcio inico (rabdomiolisis, Sd. de lisis tumoral).

MANEJO HIPOCALCEMIA.
Hipocalcemia severa sintomtica hay que hospitalizar en UPC para monitorizacin de aporte de Ca
EV (es complicado, siempre administrarlo en una unidad donde haya monitorizacin) esto porque
al suministrar Ca EV se puede producir asistolia si lo damos muy rpido.
-

ECG continuo.
Calcio EV:

Gluconato de Ca: 1 bolo de 2 ampollas al 10%, diluida en 100 mL en suero


glucosado 5% LENTAMENTE (10-20 MIN).
o Infusin de Ca en Bomba 1 mg/kg/h, control de calcemia para ajustar dosis cada 4-6
h.
o Paralelamente inicio calcitriol oral y Ca oral para poder sacarle la bomba (500 mg 2
comprimidos 5 veces al da y calcitriol 0,5 mcg/12h).
El objetivo es llevarlos a una calcemia de 7.8 - 8 mg/dL ya que llevarlo a la normalidad es
muy difcil y fosfemia de 4,5 mg/dL.
Si un paciente no tiene PTH no hay hidroxilacin renal de vitamina D, por lo que tenemos
que darle calcitriol (ya que no se podra activar la vitamina D).
o

MENSAJES CLAVES:
1. Siempre en hipoalbuminemia corregir el calcio.
2. Las principales causas de hipercalcemia son el Hiperparatiroidismo primario y Cncer.
3. Las causas ms frecuentes de hipocalcemia son el hipoparatiroidismo postquirrgico y el
secundario a IRC.
4. Siempre medir la PTH.
5. La hipercalcemia e hipocalcemia severa son muy graves y pueden ser fatales.