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CARDIOLOGA

A BASE DE PREGUNTAS 3

Ramn Flores Valdeiglesias

SICA:

IAMSTE, IAMSTNE, ANGINA INESTABLE CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA

IMA
Epidemiologa RENIMA
995 pacientes 2006
-Con antecedente coronario 34.8% . AE: 14.5% . AI: 9.4% -IMASTE: 53.1% -Dolor torcico tpico: 84% -CKMB + : 82.7% -Troponina : 84%

-Sexo: varn -Edad predominante: 60 -80 a. -FR: HTA(60.7%) dislipidemia (41.1%)

SINDROME ISQUMICO CORONARIO AGUDO

Sin elevacin del ST


Angina Inestable IMASTNE IMA no Q

Con elevacin del ST


IMASTE IMA Q

Circulacin coronaria

IAM: circulacin coronaria

En el infarto agudo de miocardio. Cul es la arteria ms frecuentemente comprometida? a. Circunfleja b. Descendente anterior interventricular c. Descendente posterior interventricular d. Marginal izquierda e. Porcin proximal de la circunfleja

FISIOPA TOLOGA
ATEROMA

1 El LDL es
transportado a travs del endotelio.

2 El LDL es retenido
en la pared arterial

El LDL sufre oxidacin par parte de sustancias secretadas por la pared arterial

ATEROMA
3 La adherencia de
monocitos y la formacin de la clula espumosa ocurren como resultado, en primer lugar de la accin de molculas de adhesin tipo VCAM1, expresadas en la pared arterial.

El LDL oxidado no es identificado por parte del receptor heptico normal de LDL y se favorece su captacin por parte del receptor barredor de lipoprotenas oxidadas, presente slo en el macrfago.

ATEROMA
4 Las clulas
espumosas se originan por la acumulacin reiterada y sin freno de lipoprotenas de baja densidad oxidadas en el interior de los macrfagos.

ATEROMA

Formacin de las clulas espumosas. La oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad introduce cambios en la estructura de estas molculas, de manera que se acumulan en el interior de los macrfagos

Los macrfagos activados producen enzimas proteolticas capaces de degradar la cpsula fibrosa, adelgazarla, debilitarla y romperla

ATEROMA

La placa aterosclertica se desarrolla hacia la adventicia, al inicio. A medida que aumenta de tamao, comienza a extenderse hacia la luz arterial.

DIAGNSTICO CLNICO
ANGINA TPICA
Dolor retroesternal opresivo c/irradiacin caracterstica + sntomas vegetativos

ANGINA ATPICA
Dolor extra-torcico

EQUIVALENTE DE ANGINA
Disnea

1/3 de pacientes con IM presentan dolor atpico o isquemia silente: DM,adultos mayores

IAM: dolor torcico

Seale la alternativa verdadera ante un paciente con dolor torcico que llega a emergencia: a)Es un probable sndrome coronario y hay que tratarlo como tal hasta que se demuestre lo contrario. b)Los problemas esofgicos son tan infrecuentes que se deben descartar de plano. c)Si hay costocondritis, se debe descartar que sea un sndrome coronario. d)Si es menor de 50 aos, lo ms probable es que se trate de un ataque de pnico.

FACTORES DE RIESGO
Muy alto riesgo
LDL ideal <70 mg/d

EAC ms EAC ms

Equivalente de EAC: DM FRC principal >=1 Tabaquismo, hiperglicemia, HTA, HDL < 40, historia familiar de enfermedad coronaria temprana, dislipidemia aterognica severa

SICA

Tto hipolipemiante Si LDL > 70mg/dl

FACTORES DE RIESGO
Alto riesgo
EAC
Equivalente EAC:
.DM .Aneurisma artico .Sd metablico (con triada lipdica) .Riesgo a padecer eventos coronarios a 10 aos >20% (Score de Framinham >15ptos en H y > 20 ptos en M) Tto hipolipemiante Si LDL > 100mg/dl

LDL ideal <100 mg/d

FACTORES DE RIESGO
Moderado riesgo >= 2 FR
(riesgo coronario a 10 a <= 20 % Score Framingham <=15ptos en H)

LDL ideal < 130 mg/dl

Tto hipolipemiante Si LDL >= 160mg/dl

FACTORES DE RIESGO
Bajo riesgo
LDL ideal < 160 mg/dl Tto hipolipemiante Si LDL >=190mg/dl

<= 1 FR

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

Varn de 50 aos con hipercolesterolemia, fumador e hipertenso y con un hermano que present infarto de miocardio a los 45 aos. AL iniciar tratamiento la meta a alcanzar para el colesterol LDL en mg/dl:
A.-< B.-< C.-< D.-< E.-< 100 160 130 115 100

IAM: F de riesgo e hipercolesterolemia

En que pacientes el riesgo coronario es equivalente al de aquellos que ya han sufrido un evento coronario previo?
A.- Con sindrome metablico B.- Con dislipidemia C.- Con elevacin de homocisteina en sangre D.- Diabetes mellitus tipo 2 E.- Con colesterol HDL muy bajo

DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO
Epicardio

Zona normal
-

ISQUEMIA SUBENDO CARDICA


La repolarizacin sigue la direccin habitual pero est retardada.

Zona de isquemia
Endocardio

Zona normal La onda T de superficie es ms + amplia y simtrica.

DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO

ISQUEMIA SUBEPI CARDICA

Zona normal
+

Epicardio

El vector de Endocardio repolariza cin est + invertido. Se registra una onda T invertida en el EKG.

Zona de isquemia
-

Zona normal

DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO

Zona sana

LESION SUBENDO CARDICA

Compromete las

LESION

Zona sana

capas ms internas y vulnerables del miocardio. Desplaza el segmento ST hacia abajo.

DIAGNSTICO ELECTROCARDIOGRFICO

LESION SUBEPI CARDICA


Compromete todo el espesor de la pared ventricular o el subepicardio. Desplaza el segmento ST hacia arriba.

Zona sana
LESION

Zona sana

CARA INFERIOR

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CARA SEPTAL

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Infarto subendocrdico

CARA ANTERIOR

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Infarto subendocrdico

CARA ANTERIOR

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Infarto subendocrdico A-lateral

LATERAL ALTO CARA LATERAL

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IAM: criterio enzimtico Mioglobina Troponina I oT CK-MB Tiempo de deteccin 1-2 h Sensibili dad mxima 4-8 h Duracin 12-24 h
Es el ms precoz. Muy sensible y poco especfico

2-4 h 8-12 h 5-10 d


.Ms especfica .Ms sensible

4-5 h 8-12 h 2-4 d


Es especfico de necrosis miocrdica pero menos sensible que Troponina

IAM: criterio electrocardiogrfico

Los cambios electro- cardiogrficos del infarto agudo de miocardio de cara inferior se observa preferentemente en las derivaciones:
a.b.c.d.e.DIII AVR V4-6 DI AVL V5-6 DI AVF V1-2 DII AVL V5-6 DII DIII - AVF

Terapia fibrinolitica:
Clase I: 1. En ausencia de contraindicaciones terapia fibrinolitica debera administrarse a pacientes con STEMI con sntomas pico dentro de las previas 12 horas y con elevacin del ST mayor de 0.1mv en al menos 2 derivaciones precordiales contiguas o en al menos 2 derivaciones de extremidades adyacentes. (Nivel de evidencia A). 2. En ausencia de contraindicaciones terapia fibrinolitica debera administrarse a pacientes con STEMI con sntomas pico dentro de las previas 12 horas y con nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama izquierda. (Nivel de evidencia A).

ANALGSICOS Clase I: El sulfato de morfina (2 a 4mg IV con incrementos de 2 a 8 mg Iv repartidos en 5 a 15 minutos de intervalo) es el analgsico de eleccin para el dolor asociado con STEMI ( nivel de evidencia C).

ACIDOACETILSALICLICO Clase I: La aspirina debera ser masticada por pacientes quienes no han tomado aspirina antes de la presentacin de STEMI. La dosis inicial debera ser: 162mg (nivel de evidencia A) a 325mg(nivel de evidencia C). Aunque algunas pruebas han usado aspirina de cubierta entrica para dosis inicial, ms rpida absorcin bucal ocurre con frmulas de cubierta no entrica de aspirina.

IAM: diagnstico y tratamiento

Varn de 56 aos, presenta dolor retroestemal sbito e intenso de 6 horas de evolucin. El EKG revela onda Q y segmento ST elevado en DII, DIII, AVF Cul es el diagnstico y que frmaco usara?
A.- Tromboembolismo pulmonar / heparina. B.- Infarto agudo de miocardio / heparina. C.- Pleurodinea / antiinflamatorios no esteroideos. D.- Trombosis pulmonar / tromboltico. E.- Infarto agudo de miocardio / tromboltico.

IAM: diagnstico y tratamiento


Varn de 48 aos con antecedente de hipertensin arterial y tabaquismo .Presenta en forma brusca dolor torcico intenso ,disnea y sudoracin profusa. Al examen fsico: PAS: 130/80mmHg FC:98 lpm FR: 28 rpm. RC de baja intensidad y arritmia completa. EKG: FA con respuesta ventricular alta, supradesnivel del ST y ondas Q en DI y AVL. Radiografa de trax: normal. Cul es el diagnstico probable?
A.B.C.D.E.Infarto de miocardio lateral alto Infarto de miocardio lateral anterior extenso Angina inestable. Infarto de miocardio de la cara anterior Cardiopata hipertensiva

IAM: complicaciones

Cules la causa ms frecuente de shock cardiognico? a) b) c) d) e) lnsuficiencia mitral aguda. lnsuficiencia artica aguda. Embolia Pulmonar. Rotura del tabique interventricular. lnfarto agudo de miocrdio.

Cardiopata isqumica

ANGINA ESTABLE:Clasificacin Clase II


LEVE limitacin (> 2 cuadras > 1 piso)

Clase III
SEVERA limitacin (1 2 cuadras 1 piso)

Clase I
La actividad fsica normal no produce angina (al ejercicio extenuamte)

Clase IV
Incapacidad (en reposo)

ANGINA
1. Seale la respuesta correcta en relacin al dolor torcico por ISQUEMIA MIOCRDICA :
a. La angina de pecho es un dolor de localizacin retroesternal opresivo e irradiado al precordio, al cuello y a la regin maxilar b. La angina inestable se presenta durante el ejercicio y calma con el reposo c. La angina de pecho se diferencia del infarto al miocardio por presentar sntomas neurovegetativo como diaforesis ,palidez y taquicardia d. La angina de pecho estable suele durar ms de 30 minutos e. Todas son correctas

EAC
Sobre cardiopatia isqumica, marque lo verdadero:
a.La angina estable CF III es cuando se presenta al caminar 5 cuadras b.La angina estable es por ruptura de placa ateromatosa y obstruccin aguda c.El diagnstico de sindrome coronario agudo (SCA), no es clinico, requiere de exmenes auxiliares para identificarlo d.Las troponinas aparecen a las 4 a 6 hrs de iniciado el evento y desaparecen a las 48 a 72 hrs e.En la angina inestable no hay elevacin enzimtica

Gracias.............