CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ANGINA DE PECHO ESTABLE - DIAGNÓSTICO Y MANEJO

Dr. Bolívar Domínguez Rivera, MSPC, FACC

Cardiólogo Intervencionista

E-mail: drbolivar@hotmail.com
Cardiopatía Isquémica
Angina de pecho estable

La angina de pecho fue descrita en 1,768 por William

Heberden en una presentación en el Royal College of
Physicians de Londres, publicada en 1,772.
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Angina de pecho estable

Definición:
 Angor : Dolor torácico opresivo secundario a una isquemia
miocárdica por desequilibrio entre el aporte de O2 por débito
coronario y las demandas del miocardio .
( FC x PAS = Consumo O2).

 Determinantes del consumo miocárdico de

oxígeno:
 FC
 Contractilidad
 Estrés de la pared en sístole
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Clasificación de la Angina de Pecho:
1. Angina Estable
2. Angina Inestable
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Angina de pecho estable

Definición
 Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico,
atribuible a isquemia miocárdica transitoria(1).
 Síndrome clínico caracterizado por molestia en el pecho,
mandíbula, hombros, espalda o brazos(2).
 Desencadenada por el ejercicio o el estrés emocional,
comida copiosa, el frío
 Duración < 15 min.
 Se alivia con el reposo o con NTG.

1. Sociedad Española de Cardiología

2. Sociedad Europea de Cardiologia
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Angina de pecho estable

Clasificación Clínica
Angina Típica (definitiva)
 Malestar retroesternal con características y duración, que es
 Provocada por el ejercicio y el estrés emocional
 Se alivia con el reposo o NTG
Angina Atípica (probable)
 Cumple con 2 criterios de los anteriores
Dolor Precordial No Cardiaco
 Cumple con una o ninguna de las características

JACC 1983; 1: 444-55

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Angina de pecho estable

Definición – cont.
 Término reservado para los casos en que el síndrome
puede ser atribuido a isquemia miocárdica.
 La angina estable es, por definición, aquella angina de
esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrón
de presentación en los últimos 60 días.
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Presentación Clínica
 Asintomática: isquemia silente
 Sintomática:
 Angina
 Arritmias (palpitaciones, síncopes)
 Insuficiencia cardíaca
 Muerte súbita
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Fase Asintomática
 Puede haber aterosclerosis coronaria extensa
en pacientes asintomáticos
 El primer síntoma puede ser:
 Infarto del miocardio
 Insuficiencia cardíaca
 Muerte súbita
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Presentación:
 Atípica :
Síndrome X (arterias coronarias normales con
alteración de la reserva coronaria vasodilatadora)

Isquemia miocárdica silenciosa (infradesnivel del

segmento ST, horizontal, > 1mm, transitorio, en el ECG,
Holter o ergometría, sin angor).
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Angina de pecho estable

Fisio-anatomo-patología
 Enfermedad ateromatosa coronaria obstructiva
(>95% de los casos):
Complejo proceso inflamatorio infiltrativo - proliferación celular -
remodelamiento – disfunción endotelial –> placa evolutiva.
>75 % lesiones excéntricas.
 Causas raras (<5% de los casos) sin ateromatosis
coronaria:
Enfermedad vaso espástica - disfunción endotelial - arteritis
coronarias - enf. de Kawasaki - enf. del colágeno vascular -
miocardiopatías - cocaína - HTA severa
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Causas de Cardiopatía Isquémica

 Aterosclerosis: > 95%

1.
 Otras causas:
 Espasmo coronario
 Embolismo coronario
 Anomalías congénitas coronarias
 Enfermedad microvascular
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 Mortalidad anual: 2-3%

 Infartos no fatales: 2-3%
 Prevalencia:
 En USA 6.4 millones de personas tienen angina
 Aumento de la prevalencia de angina debido a:
• Disminución de la tasa de mortalidad por infarto agudo del
miocardio
• Envejecimiento de la población
 Incidencia:
 En USA cada año se diagnostican 400,000 nuevos casos.
 Se espera que aumente en un 50% en las próximas 3 décadas.
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Angina de pecho estable

Envejecimiento de la Población en USA

(>65)

(>85)
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Angina de pecho estable

Objetivos del diagnóstico y evaluación (1)

 Confirmar la presencia de isquemia en pacientes con
sospecha de angina estable.
 Identificación o exclusión de condiciones asociadas o factores
precipitantes.
 Estratificar el riesgo
 Planear opciones terapéuticas
 Evaluar la eficacia del tratamiento.

1. Sociedad Europea de Cardiologia

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Angina de pecho estable

Historia y Examen Físico

 Obtener una descripción detallada de los síntomas para
caracterizar el dolor precordial o malestar.
 5 características deben ser consideradas:
1. Localización
2. Característica del dolor o malestar
3. Duración del malestar
4. Factores precipitantes
5. Factores que alivian el dolor
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Diagnóstico de la Angina
 El principal método para diagnosticar la

angina es un buen interrogatorio.

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Diagnóstico de la Angina
 Laboratorios:
Hemoglobina
 Glicemia
 HbA1c
 Perfil lipídico: CT, triglicéridos, LDL y HDL
 PCR us
 Rayos X de Tórax.
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Diagnóstico de la Angina
Electrocardiograma
 El ECG en reposo puede ser normal y sin signos de
isquemia en aproximadamente un 50% de los
pacientes con sospecha de angina.
 Puede haber ondas Q de necrosis antiguas que traducen
la existencia de una cardiopatía coronaria de base.
 Son frecuentes otras alteraciones más inespecíficas,
como un HVI o la presencia de BR, que reflejan la
existencia de otras enfermedades.
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Angina de pecho estable
Diagnóstico de la Angina
Electrocardiograma
 Alteraciones en la repolarización: ST o ST,
seudonormalización de las ondas T) durante una crisis
de dolor es altamente sugestiva de isquemia miocárdica.
 Las alteraciones basales de la repolarización sin dolor
torácico acompañante no son diagnósticas de angina.
 El ECG fuera de las crisis de dolor precordial tiene un
valor predictivo limitado para el diagnóstico de angina.
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Angina de pecho estable
Diagnóstico de la Angina
Ergometria: 1ª línea si hay sospecha o EC confirmada:
 Sensibilidad 66%
 Especificidad 77%
 Infra ST >1mm descendente con angor (muy
sospechoso).
 Valor pronóstico según el nivel de esfuerzo (7 Mets)
  PA FC.
 Menos específico: inversión onda T - supra ST - QRS
 No interpretable en caso de BCRI
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Diagnóstico de la Angina

Ecocardiograma TT:
 Evaluar la FE
 Movilidad segmentaria y global: cardiomiopatías
y anomalías valvulares asociadas
 Evaluación y determinación del daño isquémico
en el SCA.
 No es de 1ª línea para el diagnostico del dolor
torácico (AHA/ACC).
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Diagnóstico de la Angina
Ecoestres (Ejercicio - Dobutamina)
 Primera línea si sospecha o EC confirmada
 Sensibilidad > 80% Especificidad 90% ( mono o pluritroncular:
DA-Cx-CD)
 En pacientes con riesgo intermedio en quienes la ergometría no
es posible o dudosa.
 Estratificación de riesgo en pacientes revascularizados
 Valor pronóstico (dilatación VI -  FE - nº segmentos)
 No utilizar en pacientes con BCRI.
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Diagnóstico de la Angina
SPECT :
 Segunda línea
 Sensibilidad y Especificidad >90%
 Complementaria de la Coronariografía
 Perfusion y función miocárdica - territorio isquémico - FE -
Estrés Farmacológico.
 En pacientes en quienes la ergometría no es posible o dudosa
 Indicado en pacientes con BCRI, Infartos previos, control y
estratificación de riesgo en pacientes revascularizados
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Diagnóstico de la Angina
Coronariografía
 “Gold standar” para diagnóstico + de enfermedad coronaria
 Anatomía coronaria
 Número de vasos afectos y localización de las lesiones
(pronóstico)
 Severidad de las lesiones (lesiones Tipo A - B - C )
 Colaterales
 Flujo TIMI
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Diagnóstico de la Angina
Coronariografía
 Estratificación del riesgo y táctica de revascularización
 Esta indicada como 1ª línea diagnostica en:
• Muerte súbita o paro cardiorrespiratorio recuperado

• EC sospechada pero ninguno de los otros estudios es

diagnóstico

• Arritmias ventriculares severas (TV-FV)

• Pacientes con ocupaciones de alto riesgo.

Cardiopatía Isquémica
Angina de pecho estable
Pronóstico del Angor Estable
Angor estable con buena reserva coronaria
 Ergometría positiva. >85% FMT
 Mas de 10 Mets
 Reversibilidad rápida de la isquemia en la recuperación:
pequeño territorio, monotroncular o enfermedad de
vasos secundarios.
 Buen pronóstico: < 2% de mortalidad anual
 Pero la aparición de eventos agudos no fatales es
imprevisible…
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Angina de pecho estable
Pronóstico del Angor Estable
Angor con mala reserva coronaria
 Enfermedad pluritroncular y/o TCI
 FE <45%
 Ergometría positiva: <7Mets
 Persistencia del infradesnivel del ST de 2mm en la
recuperación-
 Gran territorio isquémico
 Pluritroncular,  PA
 Mal pronóstico, alta mortalidad cardiaca: >10% anual
Clasificación funcional
Sociedad Canadiense CV
(CCS) - 1975 Circulation
I Angor para esfuerzos fiscos
violentos o rápidos o
prolongados o deportivos
II Angor para caminata rápida
o en pendiente o después de
una comida o al frío/viento
estres emotivo o al despertar
III Angor a la marcha en
terreno plano - 2 cuadras o
subida de escalera de1 piso
a paso normal
IV Angor de mínimo esfuerzo o
en reposo
NY Heart Association (NYHA)
1964 Commitee of de NYHA
I Ausencia de angor para
una actividad física habitual
II Angor para una actividad
física habitual
III Angor para una actividad
física inferior a la habitual
IV Angor para el mínimo esfuerzo
físico o en reposo
Cardiopatía Isquémica
Angina de pecho estable

Objetivo del Tratamiento

Reducir los síntomas de la

Prevenir los eventos
angina - la frecuencia de
cardiacos mayores (IAM -
eventos isquémicos y
Muerte) y “prolongar” la vida.
“mejorar” la vida.

Gibbons et al. 2002

ACC/AHA Practice Guidelines
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Angina de pecho estable

Objetivos del tratamiento

 Mejorar el pronóstico previniendo el infarto del
miocardio y la muerte
 Reduciendo la progresión de la placa
 Estabilizando la placa
 Previniendo la trombosis si ocurre disfunción
endotelial o ruptura de la placa.
 Minimizar o eliminar los síntomas


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Tratamiento
 Modificaciones de estilo de vida

 Medicación para mejorar el pronostico cardiovascular

 Medicación para reducir los síntomas de la enfermedad

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Tratamiento
Modificaciones en el estilo de vida
 Reducción de peso (IMC<25)
 Actividad física regular
 Dejar de fumar
 Dieta especifica ( DM - dislipidémicos)
 Limitar la ingesta de alcohol
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Angina de pecho estable

Tratamiento
Medicación para mejorar el pronostico cardiovascular
 IECA y ARAII
 Estatina,
 Antiagregantes plaquetarios
 Trimetazidine, Ranolazine e Ivabradina
Cardiopatía Isquémica
Angina de pecho estable

Tratamiento
Medicación para reducir los síntomas de la enfermedad
 Betabloqueantes
 Calcio angonistas de AP y dihidropiridinicos de 3ª
generación
 Inhibidores de canales de potasio (ivabradine).

 Nitratos
Tratamiento médico farmacológico

 Aspirina o Tienopiridinicos
 Betabloqueadores a dosis suficiente (Atenolol -
Metoprolol - Bisoprolol - Carvedilol).
 Calcio Antagonistas (verapamilo - amlodipina -
felodipina)
 Estatina (Sinvastatina - Atorvastatina - Rosuvastatina)
 I-ECAs (Enalapril - Ramipril - Perindopril)
 ARA II (Candesartan - Valsartan - Telmisartan)
 Nitratros de liberación prolongada 12hs/24hs
 Trimetazidina, Ivabradina
Tratamiento de Revascularización

Angioplastia Revascularización
coronaria Miocárdica
percutanea (PTCA) quirúrgica (CABG)

Gibbons et al. 2002

ACC/AHA Practice Guidelines
“Si quieres cambiar al mundo,
cámbiate a ti mismo”.
INFARTO
AGUDO DE
MIOCARDIO

WALTER SULLCA
C.
2016
 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

CAUSAS MENOS FRECUENTES:

Embolias provenientes de cavidades cardiacas.
Arteritis como la sífilis.
Síndrome de Takayasu.
Aneurisma disecante de la Aorta que compromete el ostium de las
coronarias.
Anomalías congénitas (Puente muscular sobre la arteria), origen
anómalo de una coronaria.
CRITERIOS DE REPERFUCIÓN
MIOCARDICA.
 Mejora del dolor.
 Mejora de las imágenes electrocardiográficas
 Elevación precoz de las enzimas cardicas.
 Aparición de arritmias pasajeras.
 Mejora de la contracción segmentaria del área
afectada.
COMPLICACIONES

ELECTRICAS.
Fibrilación ventricular.
Fibrilación auricular.
Bloqueo A – V de tercer grado
COMPLICACIONES

MECANICAS
Insuficiencia mitral
Ruptura de tabique interventricular
Ruptura de cuerdas y musculos papilares.
Taponamiento cardiaco