UNIDAD V

VALORACIN NEUROLGICA
L.E.O. Mara Jess Lpez Verdugo

La exploracin neurolgica tiene un esquema claro en el que hay que tener en cuenta, de forma secuenciada y ordenada, los siguientes aspectos: Anlisis del Desarrollo Psicomotor
Anlisis del desarrollo de la coordinacin Exploracin General

Exploracin Neuroortopdica

Exploracin Neurocognitiva

Valoracin Inicial
Realizar anamnesis cuidadosa Realizar valoracin fsica especfica Exploracin fsica del lactante Observar velocidad de movs., temblores, fasciculaciones, tics o movs, anormales

Valoracin Inicial

Observar marcha Observar secreciones anormales por orificios corporales Valorar presencia de heridas

Valorar nivel de consciencia Buscar evidencia de incremento de presin IC

Valoracin Continua
Vigilar Signos Vitales

Movimientos oculares
Funcin Motora

Valoracin Inicial

Realizar anamnesis cuidadosa

Anamnesis
? Antecedentes heredofamiliares de trastornos genticos con manifestaciones neurolgicas (Sx Turette, Hiperactividad, Parkinson, etc)

Anamnesis
? Historia clnica: con atencin especial a indicios con respecto a la causa de la disfuncin (lesiones, enf. Febriles, exposicin animales o insectos, ingestin sustancias neurotxicas, inhalacin compuestos qumicos, enfermedades previas o antecedentes de diabetes mellitus)

Anamnesis
? Alteraciones sbitas o progresivas en el movimiento (ataxia, convulsiones) o en la capacidad mental ? Cefalea, nuseas, vmito, diplopa, incontinencia rectal o vesical en un nio previamente continente

? Conducta poco comn la cual suele incluir tipo y frecuencia

Realizar valoracin fsca con atencin especial a:

Exploracin fsica
VALORACIN NEUROLGICA Estado mental
Observar la conducta, estado de nimo, estado afectivo, orientacin general con el entorno, Se valora la fuerza, tono y desarrollo musculares (Denver II) Pruebas de funcionamiento cerebeloso: Prueba dedo-nariz: Con los brazos en extensin se pide al nio que toque su nariz con el dedo ndice

Funcionamiento motor

Exploracin fsica
Reflejos Osteotendinosos (profundos)
Bicipital: Sostener el brazo del nio en flexin parcial a nivel de codo sobre mano del explorador, con el pulgar apoyado en la fosa antecubital; se golpea la punta del dedo con el martillo de reflejos

Tricipital: Se selecciona el brazo a nivel del codo y se apoya la palma en la mano del explorador; se golpea el tendn del trceps (extensin del brazo) Procedimiento alterno: Si el nio se encuentra en decbito dorsal, se apoya el brazo sobre el trax y se golpea el tendn del triceps

Exploracin fsica
Braquiorradial: Se apoya el antebrazo sobre el regazo o el abdomen con el brazo en flexin a nivel de codo y la palma e la mano hacia a bajo; se golpea sobre el brazo casi 2,5 cm proximal a la mueca (flexin del antebrazo y supinacin de la palma) Rotuliano: Se sienta al nio al borde de la mesa de exploracin o sentado en el regazo del padre, con las extremidades en flexin a nivel de las rodillas, colgando sin apoyo se golpea el tendn rotuliano, justo por debajo de la rtula. (extensin parcial de la pierna)

Exploracin fsica
Reflejo de Aquiles: Misma tcnica del anterior , apoyar el pie en la mano del explorador y golpear el tendn de Aquiles Signo de Kerning: En decbito dorsal, flexin de las piernas a nivel de caderas y rodillas, se busca dolor o resistencia (ausencia de dolor o resistencia; con dolor o resistencia: irritacin menngea) Signo de Brudzinski: Con el nio en decbito dorsal se flexiona la cabeza; se observa dolor o flexin involuntaria a nivel de caderas y rodillas (ausencia de dolor o movimientos asociados)

Exploracin fsica
VALORACIN PARES CRANEALES

Par Craneal

Distribucin o Funcin

Prueba

I. Olfatorio (S) Mucosa olfatoria de Nio con ojos cerrados se la cavidad nasal pide identifique olores II. ptico (S) III. culo Motor (M) Conos y bastones de la retina, nervio ptico Msculos extraoculares del ojo Percepcin de luz, agudeza visual, visin perifrica, visin de los colores Se pide al nio que siga un objeto o fuente luminosa con la vista en las seis posiciones cardinales de la mirada

Exploracin fsica
VALORACIN PARES CRANEALES Par Craneal
IV. Pattico (M,S) V. Trigmino (M,S)
Distribucin o Funcin

Prueba

Oblicuo superior Pedir al nio que mire hacia (SO) mueve el ojo abajo y dentro hacia abajo y afuera Msculos de masticacin Pedir al nio que cierre con fuerza la mandbula y se intenta abrir con resistencia; se valora simetra y fuerza Con ojos cerrados se observa si puede detectar el tacto ligero en mandbula y maxilar

Sensibilidad cara, mucosa nasal, bucal y cuero cabelludo

Exploracin fsica
VALORACIN PARES CRANEALES

Par Craneal

Distribucin o Funcin

Prueba

Recto externo, mueve Se pide al nio mire en direccin VI. Motor Ocular Externo los ojos en direccin temporal temporal (M)

VII. Facial (M,S)

Msculos de la expresin facial

Se pide que sonra, haga caras graciosas o muestre los dientes para valorar simetra de la expresin Dos tercios anteriores Identificacin de sabores dulces de la lengua (S) o salados, colocar cada sabor en cara anterior y partes externas Cavidad nasal y de la lengua glndula lagrimal, No se valora salival o lingual y submandibulares

Exploracin fsica
VALORACIN PARES CRANEALES Par Craneal Distribucin o Funcin Prueba
VIII.Auditivo o vestbulo coclear (S) IX. Glosofarngeo (M.S) X. Vago (M,S)
Odo interno Audicin, equilibrio Faringe, lengua Tercio posterior de lengua (S) Msculos laringe, faringe, algunos rganos del tubo digestivo, fibras sensoriales de la base de la lengua, corazn, pulmn Valorar agudeza auditiva, prdida de equilibrio, presencia de vrtigo Estimulacin de faringe con abatelenguas: reflejo nauseoso Valora sabores cidos o amargos en segmento posterior de lengua Buscar disfona, reflejo nauseoso y deglucin. Verificar posicin de vula en la lnea media, al estimularse con abatelenguas debe desviarse hacia arriba y el lado estimulado

Exploracin fsica
VALORACIN PARES CRANEALES

Par Craneal

Distribucin o Funcin

Prueba
Se pide al nio elevar los hombros mientras se aplica presin suave; con las manos apoyadas en los hombros, se pide girar la cabeza contra resistencia: valora simetra y fuerza
Pedir mover lengua en todas direcciones, pedir que saque lengua hasta donde sea posible, se buscan desviaciones de la lnea media Valora fuerza colocando abatelenguas y pedir que lo desplace

XI. Accesorio o Msculos Espinal (M) esternocleidomastoideo y trapecio

XII. Hipogloso (M)

Msculos de la lengua

Exploracin fsica

Valoracin del Desarrollo

Exploracin fsica del lactante

Tamao y forma de la cabeza Actividad espontnea y actividad postural refleja Actividad sensorial Actitud: postura anormal en flexin, extensin extrema, opisttonos, hipotona Simetra en el movimiento Simetra en el movimiento de las extremidades Temblor excesivo o fasciculaciones excesivas Alteraciones del ciclo respiratorio - Apnea prolongada - Respiracin atxica - Movimiento torcico paradjico - Hiperventilacin

Exploracin fsica del lactante

Textura de piel y cabello Caractersticas faciales distintivas Presencia de llanto de tono alto Movimientos oculares anormales Incapacidad para succionar o deglutir Chasquido de los labios Contracciones simtricas de msculos faciales Bostezo (puede indicar afeccin de pares craneales Actividad muscular y coordinacin Nivel de desarrollo

Observar velocidad de movimientos y la presencia y ubicacin de temblores fasciculaciones, tics u otros movimientos anormales

Observar marcha (por ejemplo ataxia, espasticidad, rigidez)

Observar presencia de secreciones anormales por cualquiera de los orificios corporales (sangre, pus, LCR, etc)

Valorar presencia de heridas (caractersticas, ubicacin, longitud, profundidad)

Valorar nivel de consciencia

Consciencia Plena: Despierto y alerta, orientado en tiempo, lugar y persona
Confusin: Alteracin de la toma de decisiones Desorientacin: Confusin respecto a tiempo y lugar, disminucin del nivel de consciencia

Letargo: Movimientos espontneos limitados, lenguaje farfullante, somnolencia, se quedas dormido con rapidez
Obnubilacin: Se despierta con la estimulacin Estupor: Permanece en sueo profundo, slo respuesta a estmulo vigoroso y repetido, responde con respuesta motora simple o quejidos a estmulos, respuesta lenta Coma: No hay respuesta motora o verbal a estmulos nocivos o dolorosos, no postura de descerebracin Estado Vegetativo: Prdida permanente de la funcin cortical cerebral; ojos siguen objetos por reflejo o por ruidos fuertes; cuatro extremidades espsticas, puede alejarse de estmulo doloroso, manos empuadas, a veces gesticulaciones, se pueden deglutir ciertos alimentos, pueden gemir o llorar pero no emiten palabras

Buscar evidencia de incremento en la Presin Intra Craneal

Buscar evidencia de incremento en la Presin Intra Craneal

Lactantes
Fontanela tensa o con protusin; Incremento dimetro falta de pulsaciones normales frontooccipital

Separacin de suturas craneales Signo de olla rajada Irritabilidad Llanto tono alto

Distensin venas del cuero cabelludo Cambio en la alimentacin Llora cuando se le molesta Signo del sol naciente

Buscar evidencia de incremento en la Presin Intra Craneal

Escolares
Cefalea Nusea Vmito en proyectil

Diplopa, visin borrosa

Convulsiones

Buscar evidencia de incremento en la Presin Intra Craneal

Cambios de la Personalidad y Conducta

Irritabilidad, inquietud Indiferencia, somnolencia, falta de inters Mayor tendencia a dormir Prdida de la memoria si hay incremento notable de la presin Bajo desempeo escolar Incapacidad para obedecer rdenes simples Disminucin de la actividad Progresin a letargofsica y motora somnolencia

Buscar evidencia de incremento en la Presin Intra Craneal

Signos Tardos
Disminucin de la respuesta motora a rdenes Disminucin de la respuesta sensorial a estmulo doloroso Alteracin en el tamao y reactividad de pupilas En ocasiones postura de descerebracin o decorticacin Respiracin de CheyneStokes Papiledema

Disminucin del estado de alerta Coma

Colaborar con ciertos procedimientos diagnsticos (puncin lumbar, puncin ventricular, el lector de encefalografa, radiografas, resonancia magntica nuclear, tomografa computarizada, gammagrafa cerebral, ecoencefalografa, ecografa, angiografa, qumica sangunea, gases en sangre, glucosa, etc

Valoracin Continua
Vigilar Signos Vitales, en especial cambios en:

Temperatura, pulso, presin arterial Respiracin: regular o irregular; superficial o profunda; patrn de respiracin; olor del aliento

Valoracin Continua

Movimientos Oculares
Posicin de los globos oculares: divergencia, desviacin conjugada de la mirada, estrabismo Movimientos oculares: parlisis extraocular, nistagmus, mirada fija Tamao de las pupilas dilatadas, puntiformes, asimtricas Reaccin pupilar: lenta, ausente, diferente

Maniobra de ojos de mueca (slo si se ha descartado lesin de columna vertebral cervical)

Valoracin Continua

Funcin Motora
Movimientos voluntarios de las extremidades (voluntarios o aleatorios) Cambios en el tono muscular Cambios en la posicin del cuerpo, de la cabeza o ambos Temblor, fasciculaciones Actividad convulsiva (generalizadas o parciales

Signos de irritacin menngea (rigidez cervical u opisttonos)

Valoracin Continua

Funcin Motora
Paresia: descortizacin, descerebracin, lateralizacin de la funcin Llanto y lenguaje: presente o ausente, conversa o sufre confusin, monoslabos, ininteligible, tono alto en llanto Nivel de consciencia Vigilar dispositivos de medicin de Presin IC
Vigilar PVC Vigilar consumo y eliminacin de lquidos Peso diario o segn indicacin Cefalea: presencia o ausencia; tipo o ubicacin En lactantes: - Medir dimetro frontooccipital - Valorar estado de fontanela: tamao y tensin

Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

Escala cuyo objetivo es medir el nivel de conciencia de un nio cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo crneoenceflico (TCE)

Escala de coma de Glasgow

Paciente en coma: se define a un paciente en coma como aquel que no tiene apertura palpebral, no obedece rdenes y no puede pronunciar palabras; por lo tanto todos los pacientes con una Escala de Coma de Glasgow de menos de 8 puntos y la mayora con un puntaje de 8 estn en coma.

Escala de coma de Glasgow

La importancia de esta clasificacin radica en que permite monitorizar la evolucin del nio con traumatismo, intercambiar informacin entre los profesionales que lo atienden de una manera rpida y concisa, y orientar el enfoque inicial del nio, a la vez que relaciona las puntuaciones ms altas con un mejor pronstico.

Escala de coma de Glasgow

Severidad del Traumatismo

Trauma Severo Trauma Moderado Trauma Leve
Escala de Coma de Glasgow menor o igual a 8 Escala de Coma de Glasgow entre 9 y 12 puntos Escala de Coma de Glasgow entre 13 y 15 puntos.

Escala de Morray
Escala que evala la severidad de la alteracin neurolgica

La evaluacin del nio comatoso requiere un enfoque organizado del examen neurolgico, centrado en la definicin del grado de disfuncin cortical y del tallo enceflico Como sucede con la funcin cortical, la del tronco enceflico debe ser evaluada en forma rpida y organizada.

Escala de Morray
Funcin Cortical 0-6
- Movimientos espontneos: 6
- Movimientos al hablarle: 5

Funcin troncoenceflica 0-3

- Reflejos pupilares
- Reflejos corneales

- Localiza estmulo doloroso: 4 - Reflejos oculovestibulares - Sin movimientos determinados: 3 - Postura decorticacin: 2
- Reflejos oculoceflicos Normales: 3 Disminuidos: 2 Ausentes: 1 Ausentes y apnea: 0

- Postura descerebracin: 1